第一篇：醫療風險防范、控制制度及工作流程（xiexiebang推薦）

醫療風險防范、控制制度及工作流程

一 總 則 為提高醫療質量，保障醫療安全，防范醫療糾紛，創建平安醫院，構建和諧醫患關系，依據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫院投訴管理辦法（試行）》、《病歷書寫基本規范》等法律、法規，結合本院實際，制定本制度。強化以事前防范為主，做到防患于未然。堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”理念，重視患者安全，不斷改善服務條件，優化服務流程，轉變服務作風，加強業務培訓，不斷提高醫療服務水平和能力，努力為患者提供優質安全的醫療服務。落實院長負責制，健全醫療質量管理體系，建立規范管理和持續改進的長效機制，建立科學的醫療質量監控體系和評價方法，加強監督管理，保證責任落實到部門和個人，積極做好醫療風險防范與控制工作。醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。醫務人員應當樹立敬業精神，遵守職業道德，增強責任心，關心、愛護、尊重患者，加強醫患溝通，保護患者隱私；努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。醫療安全管理委員會每季進行各項制度檢查，進行醫療安全情況分析，總結經驗教訓，提出整改措施，制定并完善醫療風險防范措施，預防醫療事故的發生，減輕醫療事故的損害。定期召開防范醫療事故及爭議工作會議，組織學習相關法律法規和各項規章制度，討論科室存在的醫療安全隱患，對存在問題提出整改措施并抓好落實。建立健全醫務人員違法違規行為公示和責任追究制度、醫療質量監控和評價制度、醫患溝通制度。加強治安管理，明確治安責任人，逐級落實內部治安保衛安全責任制，完善醫院內部安全防范機制，落實人防、技防、特防等安全防范措施。二 醫德醫風建設 加強對醫務人員的政治思想、醫德醫風、個人修養和職業道德建設，制訂落實行風教育、考核和責任追究制。牢固樹立為人民服務的宗旨，改善服務態度，轉變服務作風，改進服務流程，方便病人就醫，努力為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的醫療服務。2 醫務人員應當樹立堅定的政治信念、崇高的職業道德、主人翁的責任感和全心全意為人民服務的理念，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚；應當恪守醫生職業道德，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。切實改善醫務人員的服務態度，在言語舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上，廉潔行醫”的觀念，堅決抵制收受藥品回扣及開單提成、紅包等不正之風。4 醫務人員應當以整潔大方的儀表、良好的言語態度來面對患者，想方設法為患者提供方便； 應當了解患者的心理感受和感情需求，盡量滿足患者的需求，取得患者及家屬的配合和理解； 應當主動加強與病人的交流，耐心向病人交待和解釋病情，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

三 醫療質量監督管理 建立由院長為主任的醫療質量管理委員會，全面負責本院醫療質量管理。定期召開醫療質量和醫療安全會議，組織醫療質量評估，分析醫療分析問題，提出整改措施和責任追究建議，建立完善相關醫療質量和安全制度，并督促相關職 能部門抓好落實。設置醫療服務質量監控部門，配備專職人員，具體負責監督本單位醫療服務工作，檢查醫務人員執業情況，調查和處理醫療糾紛。建立相關專業的質量監控小組，負責各專業技術質量監督和管理，制定和完善相關 操作規范，定期組織業務培訓學習和檢查評比活動。建立由科主任和護士長為組長的醫療質量和醫療安全監督小組，負責本科室的醫療質量和醫療安全管理工作。定期組織醫療質量和醫療安全檢查，查找存在問題，提出整改意見，落實整改措施。

四 醫療風險防范、控制 1 告知與溝通

1.1 在醫療活動中，醫務人員應當及時將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者。告知要力求全面準確，避免因告知不足而導致醫療糾紛，但應當避免對患者產生不利后果。1.2 告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式。口頭告知適用于醫院診療程序等一般性情況的告知；書面告知適用于有告知義務的醫療管理、患者病情、診治措施及風險告知，書面告知必須要有患方簽字；見證告知適用于醫院有告知義務但患方拒絕在書面告知文書上簽字或無患方家屬而本人也無法簽字的告知，告知時必須要有第三者在場，并簽字證明。1.3 按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其他關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫院負責人或者被授權的負責人（醫務處負責人）簽字。1.4 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況者，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇書，并及時記錄。患者無近親屬或者近親屬無法簽署知情選擇書，由患者的法定代理人或者關系人簽署知情選擇書。

1.5 醫務人員在各個診治環節中應當積極與患方進行溝通，并解答其咨詢，解答應當熱情友善、耐心細致、通俗易懂、表達準確，重要的溝通應當記錄在病歷中，并請其簽名。1.6 手術及有創診療措施（包括各種組織器官穿刺活檢、內窺鏡和血管內的診治等），醫務人員應當將疾病的診斷、手術及麻醉方式和可能出現的風險充分告知患方，并請其簽字。1.7 手術過程中，需要改變手術方案、麻醉方式或切除患者組織器官等，醫務人員必須征求患者（方）同意并簽字后才能進行，但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性措施。

1.8 手術告知原則上由主刀醫師負責，特殊情況可以委派有相應資質的助手告知，但告知內容應當經主刀醫師審核同意。重大、疑難、多科合作、新開展手術必須由主刀醫師親自告知。1.9 科室對非手術診治（包括藥物治療及各種物理治療、自費藥品和治療方法使用等）的醫療措施及風險要實行告知制度，取得患方同意并簽字后，方可采取診治措施。但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性診治措施。

1.10 科室必須對危重、大型、疑難、復雜、高風險、毀損性、新開展的手術或操作進行術前討論，然后由主刀醫師進行第一次術前談話，填寫《新技術、新項目、重大疑難手術審批表》上報醫務處，醫務處備案并提交業務副院長或院長批準，并由醫務處組織人員進行第二次術前行政談話后實施。2 首診負責和值班交接班

2.1 第一次接診醫師或科室為首診醫師和科室，首診醫師和科室對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2.2 急危重患者需檢查、會診、住院或轉院，首診醫師應負責安排檢查、會診、聯系科室和轉診醫院，并聯系護送人員。2.3 救治急危重患者時，首診醫師有組織相關人員會診、收治科室等決定權，任何科室和個人應當配合，不得以任何理由推諉或拒絕。

2.4 下班前，首診醫師應將患者移交接班醫師，把患者病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

2.5 病區實行 24 小時值班制，值班醫護人員應當按時交接班；急危重病患者，必須做好床前交接班，病情和醫療措施交接應當詳細，交接后應當簽字并注明具體時間。2.6 值班醫護人員負責病區患者突發情況的臨時性醫療工作，并作好急危重患者病情觀察及醫療措施的記錄。在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示上級醫師，或報告醫院總值班或醫務處。

2.7 值班醫護人員不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。

2.8 值班醫護人員在病區早交班時，應當將急危重和新入院患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師交待清楚患者病情和待處理的問題。3 三級查房

3.1 實行主任（副主任）醫師、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

3.2 主任（副主任）醫師或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任（副主任）醫師查房每周至少 1 次；主治醫師查房每日至少 1 次。住院醫師對所管患者實行 24 小時負責制，實行早晚查房。

3.3 對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任（副主任）醫師臨時會診處置。

3.4 對新入院患者，住院醫師應立即查看患者，并在 8 小時內完成首次病程記錄，主治醫師應在 48 小時內查看患者，并提出處理意見，主任（副主任）醫師應在 72 小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。4 病例討論和會診 4.1 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。4.2 會診討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。

4.3 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。4.4 術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加，討論情況記入病歷。

4.5 對于疑難、復雜、重大手術或病情復雜須相關科室配合的，應提前 2-3 天邀請麻醉科及有關科室人員會診。4.6 死亡病例討論，一般情況下應在 1 周內組織討論；特殊病例（發生醫療糾紛的病例）應在 24 小時內進行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務處派人參加。

4.7 急診會診，可以電話或書面形式通知科主任或相關科室，在接到會診通知后，應在 10分鐘內趕到。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

4.8 科間會診，應邀科室應在 24 小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

4.9 全院會診，病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。會診時由醫務處或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務處長原則上應當參加并作總結歸納。主管醫師應當將會診意見摘要記入病程記錄。4.10 院外會診，邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，應按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》有關規定執行。5 危重病人搶救和報告

5.1 制定《危重病人管理制度》，加強重點病人的管理。加強臨床科室危重病人報告制度，及時向病人家屬發放病危通知書，涉及多科室協作的危急重病人搶救，由醫務處負責組織指揮，各科室及其醫務人員必須服從安排。

5.2 搶救危重病人時，醫務人員及科室主任在積極搶救的同時及時報告醫務處或總值班。發現醫療事故或過失行為時，醫務人員和科室主任應立即積極采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。同時應及時向醫務處報告，醫務處人員接到報告后立即進行調查、核實，將情況及時向分管院長報告，并向患者通報、解釋。6 認真執行醫療質量核心制度：《首診負責制度》 ；《三級醫師查房制度》 ；《病歷書寫規范與管理制度》 ；《疑難病例討論制度》；《死亡病例討論制度》；《術前討論制度》；《醫 生值 班 交 接班 制度 》；《查對制度》；《會診制度》等醫療質量核心制度，規范醫療執業行為。建立醫療技術分級管理制度和保障醫療技術臨床應用質量、安全的規章制度，對醫療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估，并提出持續改進措施。7.1 醫療技術臨床應用實行分類、分級管理。7.2 建立手術及有創操作分類管理及審批制度。

7.3 對手術和高風險有創操作實行醫療技術準入制度，不得開展未經審核批準的醫療技術。7.4 對手術和高風險有創操作人員資質實行準入制度，不經批準的人員不允許從事高風險的醫療技術工作；

7.5 嚴格執行新技術新業務準入制度，堅決杜絕不經批準的新技術新業務在臨床中使用； 8 認真執行手術安全核查、手術風險評估，為手術患者制定適宜的手術方案。9 護理部門要按護理工作制度實施科學的護理管理，按崗位質量控制要求進行有針對性的檢查，提高護理質量，確保護理安全。嚴格掌握藥品的適應癥，做到合理檢查，合理用藥，合理治療。認真落實“設備維修保管制度”和“醫療設備儀器的安全使用措施”，發現問題及時研究處理并向上級報告，保證設備儀器的功能完好，保障醫療安全。建立 24小時電工值班制度，保證二路供電。經常檢修備用電源設備，若遇停電，必須在 5 分鐘內啟動備用電源。五 醫療文書書寫與管理 醫務人員應當嚴格按照《病歷書寫基本規范》如實書寫病歷并妥善保管，病歷記錄做到對病情及醫療處理過程準確真實描述，字跡清楚，不隨意更改。有需要補充的內容也要注明原由。嚴禁偽造、銷毀病歷；臨床科室要完善運行病歷管理措施，嚴格交接班制度，防止失竊被盜。病案室應當加強檔案管理，依法為患方提供復印或者復制服務，建立完善復印復制登記制度，并在復印或者復制過的原始病歷資料上加蓋已復印標記；復印病歷時，對患方提出的異議和意見，應當及時報告和反饋。實習及試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過醫院有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。經醫院考核認定勝任本專業工作的進修醫務人員可以單獨書寫病歷。病歷確需修改的，應當在保持原有部分字跡清晰的情況下修改（錯字應當用雙線劃去）并簽名、寫明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。嚴禁醫務人員在有復印標記的原始病歷中修改各種記錄。因搶救病人未能及時書寫病歷，醫務人員應當在搶救結束后 6小時內據實補記。6 處方書寫和保管應嚴格執行《處方管理辦法》要求進行。7 醫務人員應當按照有關規定，認真書寫其他相關醫療文書，出具執業范圍內的相關醫學證明文件。開具相應輔助檢查申請單前，必須對患者進行物理檢查，正確完整填寫各類輔助檢查申請單，字跡清楚，檢查目的、部位明確。六 培訓與考核 醫院制訂相應的政策，鼓勵醫務人員自覺學習專業知識，精通業務，努力提高醫療質量和技術水平，尤其要加強重點科室醫務人員業務能力建設。落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》，建立醫師定期考核制度。每年組織 2次全院性法律、法規、部門規章、醫療糾紛預防與處置等相關內容的培訓，科室建立相應的學習制度，要求每月組織 1 次以上學習。學習和考核情況與科室和個人年度考核掛鉤。新進院的醫務人員必須參加醫療糾紛預防與處置基礎知識的培訓，考核合格后才能上崗。定期組織全院性醫療業務和技術培訓，不定期組織檢查、考試和競賽活動；各專業質控小組每季度要組織相關專業人員進行專業業務、技術操作規范等方面培訓，分析本專業醫療安全形勢，完善制度措施和操作規范，不斷提高醫療質量，確保醫療安全；科室要每周組織醫務人員業務培訓，醫務人員要加強在職學習，積極參加繼續醫學教育，牢固掌握“三基三嚴”基本理論和操作技術，不斷更新知識，掌握新技術，更好地為病人服務。

第二篇：手術部位識別標識制度、醫療風險防范、控制制度及工作流程

手術部位識別標示制度

為了解保手術患者的醫療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現識別差錯。特制定本制度。

一、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。

二、臨床醫生在醫療活動中要嚴格執行《術前討論制度》及《手術過程管理規范》。

三、經治醫師在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。

四、手術患者在離開病區到手術室前，經治醫生必須在即將手術的患者切口位置用記號筆對患者手術部位進行體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。

五、手術室工作人員在病區接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。

六、麻醉醫生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標示，并查對術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經治醫生標示清楚方可進行麻醉。

醫療風險防范、控制制度及工作流程

一

總

則

1、為提高醫療質量，保障醫療安全，防范醫療糾紛，創建平安醫院，構建和諧醫患關系，依據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫院投訴管理辦法（試行）》、《病歷書寫基本規范》等法律、法規，結合本院實際，制定本制度。

2、強化以事前防范為主，做到防患于未然。堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”理念，重視患者安全，不斷改善服務條件，優化服務流程，轉變服務作風，加強業務培訓，不斷提高醫療服務水平和能力，努力為患者提供優質安全的醫療服務。

3、落實院長負責制，健全醫療質量管理體系，建立規范管理和持續改進的長效機制，建立科學的醫療質量監控體系和評價方法，加強監督管理，保證責任落實到部門和個人，積極做好醫療風險防范與控制工作。

4、醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。醫務人員應當樹立敬業精神，遵守職業道德，增強責任心，關心、愛護、尊重患者，加強醫患溝通，保護患者隱私；努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。

5、醫療安全管理委員會每季進行各項制度檢查，進行醫療安全情況分析，總結經驗教訓，提出整改措施，制定并完善醫療風險防范措施，預防醫療事故的發生，減輕醫療事故的損害。

6、定期召開防范醫療事故及爭議工作會議，組織學習相關法律法規和各項規章制度，討論科室存在的醫療安全隱患，對存在問題提出整改措施并抓好落實。

建立健全醫務人員違法違規行為公示和責任追究制度、醫療質量監控和評價制度、醫患溝通制度。

7、加強治安管理，明確治安責任人，逐級落實內部治安保衛安全責任制，完善醫院內部安全防范機制，落實人防、技防、特防等安全防范措施。

第三篇：醫院醫療風險防范制度

醫院醫療風險防范制度

一、嚴格執行衛生法律法規、醫院管理核心制度、等有關法律文件，規范醫生的醫療行為，保障醫療質量、防止醫療差錯。

二、實施風險管理，成立醫院院長為組長的醫療醫療質量與醫療安全管理小組，對參與醫生的診療行為進行監督，對存在的風險進行排查。

三、定期或不定期在醫務人員中進行醫療安全、質量教育，提高醫務人員全心全意為患者服務的思想，增強醫療安全意識，保證醫療安全，嚴防差錯發生。

四、鼓勵全院職工及患者參與醫療風險管理，科室或個人若發現質量上的差錯或事故應主動及時的向醫療質量和醫療安全管理小組報告，領導小組根據情況展開調查，必要時提請醫院院辦公會討論。對患者發現的醫療風險，及時給予反饋及獎勵。

五、對醫療風險較大的疾病（手術），科室應先組織科室內部討論，如仍未排出風險的，如實將病情告知家屬，征得患方同意，申請全院會診或其他醫院會診，直到醫療風險的排出。

第四篇：醫療風險防范、控制和追溯機制

醫療風險防范、控制和追溯機制

為保護病人的合法權益及醫務人員的正當行醫權利和最大限度地減少醫療差錯事故，提高醫療質量，適應現代社會對于醫療服務的要求，推動醫療技術的發展，并根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》，制定醫療風險防范、控制和追溯機制。我院各醫療及相關醫技科室必須嚴格執行。防范機制

一、總則

1、醫療、醫技及相關科室必須圍繞醫療質量保障工作建立、完善并落實各項規章制度。

2、各種搶救器械設備要處于備用狀態，可隨時投人使用。根據資源共享、特殊急救設備共用的原則，醫務科有權根據臨床急救需要進行調配。3、全體醫務人員要有大局意識，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應相互配合。

4、嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫療道德的行為．

5、禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫療過程的話題． 6、嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。

7、任何情況下，進修及實習醫師均不得獨自參加各種會診。

二、加強對下列重點病人的關注與溝通： 1、低收入階層的患者。

2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3、自費患者。

4、在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者。5、預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。6、本人對治療期望值過高者。

7、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發生院內感染者。

9、病情復雜，可能發生糾紛者。

10、住院預交金不足者。11、已經產生醫療欠費者。12、需使用貴重自費藥品或材料者。13、由于交通事故有可能推諉責任者。14、經他人介紹者。

15、患者或家屬具有一定醫學知識者。16、艾滋病患者。

三、常規要求

1、已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。2、所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預計醫療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認可。

3、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，包括陽性結果及有鑒別診斷意義的陰性結果，應認真分析，所有資料需妥善保管。4、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預防性使用，只有主任醫師或科主任有權決定泰能與萬古霉素的使用；禁止將奎諾酮類藥物用于18 歲以下人群。

5、重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮各科院內感染監控小組的作用，對于已經發生的院內感染及時報卡，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。

6、輸血時必須進行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管七天后方可銷毀。

7、各醫技科室在關鍵部位，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30 分鐘內出具結果（個別檢查項目除外）。急診患者床旁X 線檢查10 分鐘到位，30 分鐘出報告。

8、藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

四、特殊要求

1、流產手術前必須進行B 超檢查，對疑似異位妊娠、不全流產更應提高警惕做相應檢查。

2、兒科對于顱內出血及早產兒必須向家屬交待今后生存質量問題。3、各手術科室必須嚴格按照診療常規，嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥，術前向患者（家屬）盡充分告知義務。

4、介人治療使用一次性貴重耗材，醫師護士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一份導管室保留。

5、凡我院新開展的手術和項目，必須書面向醫務科申報，批準后用于病人。

6、涉外醫療或邀請非本院醫師必須履行正當手續。

五、病歷書寫

嚴格按照《 醫療事故處理條例》、《 中華人民共和國執業醫師法》、《 病歷書寫規范》 的要求進行書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。

（一）住院病歷

1、病歷首頁的填寫必須按照衛生部有關規定及我院的實施細則進行填寫。病歷質控醫師以及病歷質控護士必須及時檢查病歷質量。

2、科主任對病歷終末質量負責，病房主治醫師對運行病歷質量負責。3、病歷書寫者必須認真對待病案室簽發的病歷返修通知單，及時對病歷進行完善。

4、住院病歷必須在24 小時之內完成，首次病程必須在8 小時內完成。5、主治醫師必須在48 小時內對新入院病人進行查房，并在病歷中體現查房意見。

6、急診病人入院3 天之內、門診入院病人7 天之內必須有主任查房，并在病歷中體現。

7、住院病歷的其他內容參照我院其他有關規定執行。8、主治醫師對終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。9、科主任或主任醫師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內完成。10、死亡病歷討論必須在一周之內完成。

11、手術后首次病程必須在手術后即時完成，手術記錄在術后24 小時由術者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術者應審閱記錄并簽字。’ 12、搶救記錄如未能及時書寫，須在搶救結束后6 小時內據實補記，并加以注明。

13、各種檢驗報告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

14、避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。

（二）門診病歷

包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。

1、保證“三次確診率”，對于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請專科專家會診。

2、處方書寫必須符合規定。

3、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。

4、節假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。

六、收治病人

1、病人實行急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫療糾紛。

2、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發點，不得以各自借口拒收病人。

3、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。4、病人在辦理住院手續時，須簽署委托書者，由受托人負責代理病人履行在院期間的知情權及選擇權。

七、三級查房及會診：

1、查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行“三級醫師查房制度”。

2、對于普通病人，住院醫師每日查房兩次，主治醫師每日查房一次，主任（副主任）醫師每周查房一次。

3、對于重點（危重）病人，必須及時查房和巡視。

4、杜絕重術前、術中，輕術后的現象，對于術后病人，主刀醫生應及時

查房巡視。

5、對于危重病人和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織全院會診。

6、各科必須保證對急診醫師以上的技術支持。7、急會診必須在10 分鐘內到位。

8、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫務科或院總值班的協調。

八、術前討論

1、中等以上住院擇期手術必須經過術前討論，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。

2、禁止以術前討論代替三級查房。

3、同一次住院、同一疾病的二次手術或兩科以上同時上臺的術前討論必要時要通知醫務科參加。

九、病人的知情同意內容如下：

l、目前的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、并發癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。

2、檢查治療有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。3、手術中需留臵體內材料。4、醫療費用的情況。

5、手術、麻醉及其他非護理性有創作性操作的實施。6、手術過程中發現與術前診斷不一致的病灶。7、術中需切除術前未向患者及家屬交代的器官組織時。8、分娩方式的選擇。

9、對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序對生殖功能影響者。

10、危重病人因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。11、輸血、造影、介人、氣管切開、化療等。12、新生兒顱內出血、早產兒今后生存質量。、其它需患者或家屬了解的內容均應有文字記以及患者或受權人簽字。

控制機制

一、發生醫療事故爭議時，啟動本機制。二、一旦發生醫療事故爭議，需立即通知上級醫生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫患關系辦公室（電話），夜間為總值班（電話），不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導致的醫療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

三、由醫患關系辦公室同科主任共同查找原因。

四、由醫務科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級別醫生。

五、科主任與醫患關系辦公室共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

六、由醫患關系辦公室根據患者或家屬的要求決定封存《 醫療事故處理條例》 所規定的病歷內容。

七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫患關系辦公室以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院指定相關部門保管。

八、如患者死亡，應盡全力動員尸解，病歷上應有記錄。

九、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

十、當事科室須在24 小時內就事實經過寫出書面報告上報至醫患關系辦公室，并根據要求拿出初步處理意見。

十一、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

十二、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。

追溯機制

為更好的減少風險，規避醫療糾紛，懲罰風險意識淡薄人員，制定如下風

險追溯機制。

一、事后及時查明緣由

風險消除后，相關人員（事發科室和醫患關系辦公室）應及時總結，分析原因，并提出具體整改措施。

二、及時追究主要責任人責任

根據當事人員的過錯程度，結合其平常表現（業務水平和相關技能掌握情況），確定其應承擔的具體責任。

三、科室必須全員討論總結

事發科室負責人應及時組織全科人員討論總結，找出根本原因，并提出下一步具體整改措施，防止類似事件再次發生。

四、定期督查措施落實情況

醫患關系辦公室應根據科室的整改計劃，逐一督導整改落實，杜絕風險的再次出現。

本機制自公布之日起試行，由醫務科負責解釋。本機制法律及部門規章依據： 1 ．《中華人民共和國執業醫師法》 2 ．國務院《醫療機構管理條例》 3.國務院《醫療事故處理條例》 4 ．衛生部《病歷書寫暫行規定》 5 ．衛生部《醫療機構病歷管理暫行規定》

第五篇：醫療風險防范及應急預案

針灸科醫療風險防范及應急預案

一、目的

為維護患者和醫務人員的合法權益，保障醫療安全，最大限度地減少醫療差錯事故，根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例礙政策法規，特制定本預案。

二、防范預案

1、本科室醫護工作人員必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度。

2、各種搶救設備要處于良好狀態，保證隨時投入使用。

3、從維護全局出發，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道德的行為。

4、任何情況下，進修及實習醫師均不得獨立參加各種會診。

5、加強對下列重點患者的關注與溝通：（1）低收入階層的患者；

（2）孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者；（4）預計手術等治療效果不佳者；（5）本人對治療期望值過高者；（6）對交代病情中表示難以理解者；（7）有發生征兆或已發生院內感染者；

（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者；（9）住院預交金不足者；（10）已經產生醫療欠費者；

（11）需使用貴重自費藥品或材料者；（12）由于交通事故有可能推倭責任者；（13）患者選醫師診療者；（l4）特殊身份的患者。

6、對于已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

7、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分析，妥善保管。

8、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于8歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗生素，第三代頭抱類抗生素一般不得預防性使用。

9、重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、科感染監控人員的作用，對于已經發生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。

10、病歷書寫。嚴格按照《醫療事故處理條例人》、《中華人民共和國執業醫師法》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

住院病歷：

（1）首頁的填寫必須按照國家規定及《病歷書寫基本規范》（試行）要求進行填寫。各病區主治醫師必須及時檢查進修醫師、住院醫師病歷質量。

（2）科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫師對運行各環節病歷書寫和管理質量負責。

（3）各科室必須認真對待質控科簽發的不合格病歷通知書，3d內對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質控科。

（4）住院病歷必須在24小時之內完成。

（5）主治醫師必須在24小時內對新入院患者進行查房，并在病歷中體現查房意見。

（6）急診患者入院2天之內、門診患者入院3d之內必須有科主任或副主任醫師以上醫師查體，并在病歷中體現。

（7）住院病歷的其他內容參照《病歷書寫基本規范》（試行）執行。

（8）主治醫師對于終未病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

（9）科主任的終末病歷簽字必須在患者出院2周之內完成。（10）死亡病歷討論必須在2周之內完成。

（11）手術記錄必須在手術后24小時之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。（12）搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后6h內據實補記，并加以注明。

（13）各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

（14）杜絕患者及親屬未經許可，隨意接觸病歷現象。（15）禁止病房醫師私自借出和復印病歷。（16）保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷：

（1）必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。（2）處方必須符合相關規定。（3）門診病歷交由患者保管。

（4）門診醫護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

11、收治病人

（1）收治患者落實急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫療糾紛。

（2）對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發點，不得以種種借口拒收患者。

（3）凡具備空床的業務科室或病區不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

（4）患者在辦理住院手續時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權。

12、三級查房及會診

（1）三級查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行。

（2）對于普通患者，住院醫師每日查房2次，主治醫師每日查房1次，主任問主任醫師）每周查房1～2次。

（3）對于重點（危重）患者，必須及時查房和巡視。

（4）對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務處，組織院內會診，必要時請院外專家會診。

（5）收治14歲以下患者術前必須請兒科會診。

（6）各科急診值班醫師必須是高年資住院醫師以上的人員。（7）急會診必須在10min內到位。13．術前討論：（l）住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論（急診、搶救手術病例除外），病歷中要有詳細記錄，手術者必須參加。

（2）禁止以術前討論代替三級查房。16．患者的知情同意內容如下：

（1）疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫師、主治醫師及相應的科主任（或副主任醫師）。

（2）檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

（3）手術中需留置體內材料。（4）醫療費用中自付費用情況。

（5）手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。（6）手術過程中發現與術前診斷不一致病灶。

（7）術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。（8）危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。（9）輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療等。（10）其他需患者或家屬了解的內容。

上述第3～10條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。

三、應急預案

1、一旦發生醫療差錯事故，需立即通知上級醫師和科室主任，同時報告院醫政管理人員，白天為院醫務處，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2、由醫政職能部門組織科室負責人查找原因。

3、由醫政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫師。

4．科室主任與醫政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經治醫師和科室負責人力差錯、事故或糾紛第一責任人，其他任何醫務人員不得擅自參與處理。

5、醫政職能部門結合情況，是否封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷內容。

6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院保管。

7、如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。

8、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

9、當事科室須在24h內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫務處。

10、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。