第一篇：醫療風險防范和控制技能培訓記錄

醫療風險防范和控制技能培訓記錄

時間: 地點:四樓會議室 參加人員:全體醫務人員

內容:醫療風險和控制技能防范培訓 授課人: 目的:

1、作好醫患糾紛的防范工作;

2、正確應對醫患糾紛與風險;

3、規避醫療風險的策略與措施;

4、建立預警機制,降低醫療風險;

5、提升糾紛防范處理的技巧與藝術 培訓背景: 發生藥物不良反應怎么辦? 患者家屬在醫院鬧事怎么辦? 小兒喂藥不當發生窒息怎么辦? 非公安、司法機構要求復印病歷怎么辦? 醫療糾紛“私了”后患方又后悔怎么辦? 面對醫療風險,你該如何防范? 在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫療行為的全過程中,醫療風險無處不在,醫務人員、患者、衛生管理人員、患者家屬,涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者,但相對于其他高風險行業,國際醫療界對于醫療風險的研究與管理起步要晚得多,而且缺乏成熟經驗,風險一旦發生,將對醫院形象及醫務工作者信譽均可造成不良影響。古今中外,凡醫療活動都難免風險。在我國,六百萬之眾的衛生隊伍中80%的人,在從事臨床醫療和科研工作。目前對風險的防范缺網絡、缺數據、缺管理。我國醫療機構年診療人次超過20億,全國30萬個醫療機構(其中包括1.7萬家醫院)都在從事醫療服務,不同地區、不同

機構的醫療管理水平參差不齊,給整個體系帶來巨大風險。誰也無法推算他們每天會遭遇多少風險,然而,如何承載和化解醫療風險,卻關乎著這支隊伍和我們每個人的切身利益,關系事業的發展大計。培訓大綱: 《醫療風險防范培訓》課程內容如下: 課程導入:醫療風險防范的24字訣 權宜之計:眾人集資防不測 高額賠償:醫生頭頂懸利劍 事出有因:斷案亟待細尺度 強制保險:瀟灑行醫好靠山 風險砥礪:鐵杵成針功夫深 護佑天使:因勢利導占先機 分析:醫療風險防范培訓案例!解析:醫療風險防范內訓案例!案例:醫療風險防范課程案例分析!

一、縱論醫療風險

1、醫療風險的概念 廣義 狹義

2、醫療風險的特點(1)不可避免性(2)類型復雜性(3)危害嚴重性

3、醫療風險的起源(1)醫患雙方缺乏正確認識

(2)系統性因素導致風險發生(3)政府扮演風險管理主角

4、由醫方原因導致的風險(1)醫護人員風險防范意識缺乏(2)醫療技術和職業道德有待提高(3)醫院對醫療風險的管理機制落后(4)沒有建立高效持續的風險防范預警體系

5、醫療糾紛處理機制(1)自力救濟(2)社會救濟(3)公力救濟

案例:一位醫生眼中的醫療瑕疵!案例:術中打手機賠償患者五萬元 案例:推銷偽劣產品誰來承擔質量責任

二、常見的醫療風險

1、猝死

2、特殊體質

3、藥物的不良反應

4、無過錯輸血感染

5、醫療意外、并發癥

6、醫學對人體和疾病的認識了解的局限性 案例:潔凈手術室的風險管理

案例:不恰當實施保護措施醫院構成侵權 案例:某醫院醫療風險現狀分析及監管措施探討

三、醫療風險的防范

1、加強醫學倫理教育和增強法律觀念

2、加強風險管理

(1)正確認識醫療風險,規范醫療行為 案例:闌尾雖小,問題多 案例:結節不大,可要命(2)建立和健全相關制度

(3)完善病歷和有關資料保管歸檔的制度(4)尸體解剖(舉證責任倒置需要)

3、建立和完善醫療風險承擔機制(1)要投保

(2)強化醫務工作人員技術水平(3)提高服務質量

案例:與患者溝通僅有誠心不夠!案例:如何通過服務降低醫療風險?

四、醫患溝通的技巧

1、醫患溝通有兩類

2、醫患溝通七步走 首先,與自己溝通 其次,與立法者溝通 再次,與司法者溝通 第四,與法醫鑒定人溝通 第五,與行政部門溝通 第六,與輿論界和媒體溝通 最后,與廣大患者溝通!

3、醫患溝通遵循5個原則(1)誠實信用原則(2)尊重醫學的原則(3)合理和酌情原則(4)以事實為根據的原則(5)以法律為準繩的原則 案例:對患者意見別不屑一顧!案例:防范涉醫暴力醫院有責!

五、住院醫師的醫療風險管理措施

1、加強風險預控

2、注重證據意識的培養

3、進行系統的醫療風險防控教育

4、對規范化培訓過程進行全程監控

5、進行風險識別和應對的及時指導 案例:發現異常未告知醫院有責又賠償!案例:違反醫療告知程序胃部手術擅自切脾!

六、醫院醫療技術風險預警機制

1、建立預警機制的目的

2、醫療風險存在方面(1)醫療管理方面(2)醫務人員個人因素(3)設備因素

3、醫療風險預警的實施進程(1)風險識別

(2)風險估測(3)風險評價

4、醫療風險預警的體系建立(1)成立專職專家的督導組(2)設立醫療風險預警管理人員(3)加強全員的培訓力度(4)醫療器械的維護和保養(5)嚴格外科手術準入制度(6)嚴格執行入院告知制度(7)嚴格執行制度,加大處罰力度

(8)統一醫護操作標準,改進系統制度缺陷!

5、建立預警機制的四大目標(1)安全(2)實用(3)及時(4)平等

案例:進修醫生私自手術責任誰擔? 案例:非法行醫治聾女童被定罪賠償 案例:輸液忘去止血帶老人截肢后死亡

七、醫療風險管理的五大對策

1、實現醫療風險信息化管理

2、推行醫療責任保險,建立第三方調解機制

3、建立健全操作性強的臨床醫療風險管理措施

4、加強醫務人員法律、法規培訓及職業道德教育

5、完善醫療風險管理組織機構,規范醫療操作流程

八、醫療風險的應對方案

1、建立醫療安全目標責任制

2、開展醫療安全教育

3、加強醫療缺陷監控

4、嚴格實行技術準入和人員準入制度

5、加強對高風險科室(專業)及急診急救工作的管理

6、加強醫院感染管理

7、加強運行病歷環節質量管理

8、重視加強醫患溝通,重視社會溝通

9、加強醫院醫療服務信息化建設 分享:侵權責任法與醫療風險防范 討論:醫療風險防范經典案例討論!分組:醫療風險防范培訓案例學習指南 分析:醫療風險防范學習中的八大陷阱!

九、醫療風險防范培訓總結

為了提高醫務人員法律意識和質量意識，規范醫療行為，預防重大醫療過失行為、醫療事故的發生，改善服務態度，增強醫務人員對工作的責任感，預防醫療糾紛，杜絕醫療差錯及醫療事故，強化醫務人員執業風險防范意識與醫患溝通技巧。我院采取集中培訓與書面考試相結合的方式，共分三次對全體職工進行“醫療風險防范”培訓。

培訓重點強調了各臨床、醫技及相關科室，特別是重點科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，建立健全醫療規章制度，規范醫療行為，并從強化醫院、科室管理入手，通過大量具體的案例及本院近期發生的醫療事故（糾紛），分析醫療糾紛的現狀和產生的原因，指出醫療事故（糾紛）的具體表現、防范與處理和醫療糾紛案件的賠償和適用法律等，結合具體案例強調了容易發生醫療糾紛的原因。

一、主要問題概述及原因分析

1、責任心不強，工作不認真、技術水平不高，工作疏忽大意；醫生態度生硬或冷淡，引起病人不滿；或病人叫醫生，醫生不去看病人，看過病人后不做處理或無交代和解釋，或說病

人不是我管的，等管床醫生來了再說。

2、值班醫生對在值班過程中發生的的病情變化，不在病程記錄中及時記載。對危重、疑難、診斷不明確的患者，不請示匯報，擅自做主，自以為是，或礙于面子，不好意思請上級醫師會診，從而延誤病情，或觀察不仔細，失去了最佳的搶救時機，消極等待。

3、應急能力不強，對疾病的發生、發展過程不熟悉、預后估計不充分，病情交代不夠，患者及家屬對醫療知識把握有限，對病情發展不熟悉，有些危重患者病情變化比較快，假如沒有及時將病情向患者家屬交代，很容易引起患方誤解而出現糾紛。

4、不重視病人的主訴，三級查房過于形式：查房時，不查體，自以為是，過分相信自己，思路狹窄，不仔細檢查病人，不認真思考，不耐心解釋病情和回答病人疑問，經常出現誤診，或出現新的情況而束手無策。

5、交代病情無記載：病歷中反映不出上級醫師的水平，對疾病的分析如診斷、診斷依據、鑒別診斷、處理原則、預后判斷、及可能出現的嚴重后果、家屬的要求和意見在病歷中不能體現，不能很好地保護自己。

6、基礎知識、專業知識、基本技能不扎實，對疾病不熟悉、病情判斷失誤，詢問病史不詳，檢查過于簡單、粗糙，過分相信儀器或實驗室檢查結果。自己沒有認真分析病情，對病情沒有作出正確的判斷，使病情繼續發展，延誤疾病的診治，造成問題擴大或引起醫療糾紛。

7、違反技術操作規程：例如，注射操作失誤、內窺鏡檢查粗暴、手術違章操作，給患方造成了一定的不良后果。

8、違反規章制度：錯用藥物、錯報病情、擅離職守等，都是沒有很好地執行醫療中的各項規章制度的結果。

9、術前預備不充分，急于手術，對疑難、復雜手術不進行術前討論，對術中可能出現的情況估計不足。沒有嚴格執行告知制度，醫務人員對手術患者都能術前談話，但在手術過程中出現了一些術前沒有考慮到且有可能影響手術效果的問題時，部分醫務人員抱有僥幸心理，沒有及時將病情變化告知家屬，從而留下隱患或在手術臺上爭論，而患者有時是清楚的，輕易造成誤會，部分有創檢查時，醫務人員也沒能及時將檢查可能造成的并發癥告知家屬而引起糾紛。

10、搶救病人，應該專病專治，及時會診，會診無申請單或無記錄，會診后不關心會診結果或處理情況。

二、整改措施

事實上要妥善處理好各類醫患矛盾，維護好醫患雙方共同利益并非易事，只有了解醫患糾紛產生的原因，理順解決糾紛的途徑、程序，才能找到對策，處理好醫患關系，積極防范醫療風險，避免醫療糾紛的發生。根據存在問題，提出以下整改措施，以達到持續改進的目的。

1、明確各級各類醫師職責，實行科主任、醫療組長負責制；一級對一級負責，科主任、醫療組長為醫療安全的第一責任人，要求各位醫護人員認真負責地對待每一位病人。

2、嚴格執行各項要害性醫療制度：如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與治理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

3、加強醫患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解，不能盲目的治療，你自己心里有數而病人不理解，一旦出現效果不好，極易導致糾紛的發生。

4、嚴格手術分級治理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格執行大、中型手術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等，必要時可以請醫技科室一起參加。圍手術期治理措施到位，術前診斷、手術適應癥正確，術式選擇合理，患者預備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤，術中

意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等幾十告知家屬或代理人等。術后，術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察幾

十、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

5、麻醉安全治理，麻醉工作程序規范。術前麻醉充分，麻醉意外處理及時、正確、輸血正確、麻醉復蘇實施全程觀察等。

6、認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規范，嚴格按照《抗生素藥物臨床應用指導原則》，堅持抗生素藥物分級使用。

7、強化法制觀念，提高自我保護意識，醫生要有一種“如臨深淵，如履薄冰”的感覺。醫務人員的醫療文書、治療情況都有著法律作用，因此，必須加強法律學習，提高自我保護意識。

8、按照《病歷書寫規范》的要求，書寫醫療文件；病歷內容要真實完整、重點突出、條理清楚，不得隨意涂改，給自己提供證據，從而更好地保護自己。不能懶惰，病情交代了一定要在病歷上簽字，或注明，努力提高病歷書寫質量。

9、加強醫德醫風建設，樹立良好的為患者服務的思想，提高醫療水平。由于醫療事故使患者的生命和健康受到的侵害往往是無法彌補的，并給社會、醫療單位及當事諸方面帶來不良后果及沉重的經濟負擔。

通過培訓，提高了全院職工特別是醫務人員的醫療風險防范意識，加深了他們對《醫療風險防范》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《查對制度》等相關法律的認識，使全院職工了解醫療糾紛產生的原因，掌握醫療糾紛防范的措施和應對技巧等。

第二篇：醫療風險防范、控制和追溯機制

醫療風險防范、控制和追溯機制

為保護病人的合法權益及醫務人員的正當行醫權利和最大限度地減少醫療差錯事故，提高醫療質量，適應現代社會對于醫療服務的要求，推動醫療技術的發展，并根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》，制定醫療風險防范、控制和追溯機制。我院各醫療及相關醫技科室必須嚴格執行。防范機制

一、總則

1、醫療、醫技及相關科室必須圍繞醫療質量保障工作建立、完善并落實各項規章制度。

2、各種搶救器械設備要處于備用狀態，可隨時投人使用。根據資源共享、特殊急救設備共用的原則，醫務科有權根據臨床急救需要進行調配。3、全體醫務人員要有大局意識，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應相互配合。

4、嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫療道德的行為．

5、禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫療過程的話題． 6、嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。

7、任何情況下，進修及實習醫師均不得獨自參加各種會診。

二、加強對下列重點病人的關注與溝通： 1、低收入階層的患者。

2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3、自費患者。

4、在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者。5、預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。6、本人對治療期望值過高者。

7、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發生院內感染者。

9、病情復雜，可能發生糾紛者。

10、住院預交金不足者。11、已經產生醫療欠費者。12、需使用貴重自費藥品或材料者。13、由于交通事故有可能推諉責任者。14、經他人介紹者。

15、患者或家屬具有一定醫學知識者。16、艾滋病患者。

三、常規要求

1、已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。2、所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預計醫療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認可。

3、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，包括陽性結果及有鑒別診斷意義的陰性結果，應認真分析，所有資料需妥善保管。4、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預防性使用，只有主任醫師或科主任有權決定泰能與萬古霉素的使用；禁止將奎諾酮類藥物用于18 歲以下人群。

5、重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮各科院內感染監控小組的作用，對于已經發生的院內感染及時報卡，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。

6、輸血時必須進行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管七天后方可銷毀。

7、各醫技科室在關鍵部位，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30 分鐘內出具結果（個別檢查項目除外）。急診患者床旁X 線檢查10 分鐘到位，30 分鐘出報告。

8、藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

四、特殊要求

1、流產手術前必須進行B 超檢查，對疑似異位妊娠、不全流產更應提高警惕做相應檢查。

2、兒科對于顱內出血及早產兒必須向家屬交待今后生存質量問題。3、各手術科室必須嚴格按照診療常規，嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥，術前向患者（家屬）盡充分告知義務。

4、介人治療使用一次性貴重耗材，醫師護士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一份導管室保留。

5、凡我院新開展的手術和項目，必須書面向醫務科申報，批準后用于病人。

6、涉外醫療或邀請非本院醫師必須履行正當手續。

五、病歷書寫

嚴格按照《 醫療事故處理條例》、《 中華人民共和國執業醫師法》、《 病歷書寫規范》 的要求進行書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。

（一）住院病歷

1、病歷首頁的填寫必須按照衛生部有關規定及我院的實施細則進行填寫。病歷質控醫師以及病歷質控護士必須及時檢查病歷質量。

2、科主任對病歷終末質量負責，病房主治醫師對運行病歷質量負責。3、病歷書寫者必須認真對待病案室簽發的病歷返修通知單，及時對病歷進行完善。

4、住院病歷必須在24 小時之內完成，首次病程必須在8 小時內完成。5、主治醫師必須在48 小時內對新入院病人進行查房，并在病歷中體現查房意見。

6、急診病人入院3 天之內、門診入院病人7 天之內必須有主任查房，并在病歷中體現。

7、住院病歷的其他內容參照我院其他有關規定執行。8、主治醫師對終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。9、科主任或主任醫師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內完成。10、死亡病歷討論必須在一周之內完成。

11、手術后首次病程必須在手術后即時完成，手術記錄在術后24 小時由術者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術者應審閱記錄并簽字。’ 12、搶救記錄如未能及時書寫，須在搶救結束后6 小時內據實補記，并加以注明。

13、各種檢驗報告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

14、避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。

（二）門診病歷

包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。

1、保證“三次確診率”，對于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請專科專家會診。

2、處方書寫必須符合規定。

3、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。

4、節假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。

六、收治病人

1、病人實行急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫療糾紛。

2、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發點，不得以各自借口拒收病人。

3、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。4、病人在辦理住院手續時，須簽署委托書者，由受托人負責代理病人履行在院期間的知情權及選擇權。

七、三級查房及會診：

1、查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行“三級醫師查房制度”。

2、對于普通病人，住院醫師每日查房兩次，主治醫師每日查房一次，主任（副主任）醫師每周查房一次。

3、對于重點（危重）病人，必須及時查房和巡視。

4、杜絕重術前、術中，輕術后的現象，對于術后病人，主刀醫生應及時

查房巡視。

5、對于危重病人和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織全院會診。

6、各科必須保證對急診醫師以上的技術支持。7、急會診必須在10 分鐘內到位。

8、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫務科或院總值班的協調。

八、術前討論

1、中等以上住院擇期手術必須經過術前討論，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。

2、禁止以術前討論代替三級查房。

3、同一次住院、同一疾病的二次手術或兩科以上同時上臺的術前討論必要時要通知醫務科參加。

九、病人的知情同意內容如下：

l、目前的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、并發癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。

2、檢查治療有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。3、手術中需留臵體內材料。4、醫療費用的情況。

5、手術、麻醉及其他非護理性有創作性操作的實施。6、手術過程中發現與術前診斷不一致的病灶。7、術中需切除術前未向患者及家屬交代的器官組織時。8、分娩方式的選擇。

9、對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序對生殖功能影響者。

10、危重病人因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。11、輸血、造影、介人、氣管切開、化療等。12、新生兒顱內出血、早產兒今后生存質量。、其它需患者或家屬了解的內容均應有文字記以及患者或受權人簽字。

控制機制

一、發生醫療事故爭議時，啟動本機制。二、一旦發生醫療事故爭議，需立即通知上級醫生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫患關系辦公室（電話），夜間為總值班（電話），不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導致的醫療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

三、由醫患關系辦公室同科主任共同查找原因。

四、由醫務科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級別醫生。

五、科主任與醫患關系辦公室共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

六、由醫患關系辦公室根據患者或家屬的要求決定封存《 醫療事故處理條例》 所規定的病歷內容。

七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫患關系辦公室以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院指定相關部門保管。

八、如患者死亡，應盡全力動員尸解，病歷上應有記錄。

九、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

十、當事科室須在24 小時內就事實經過寫出書面報告上報至醫患關系辦公室，并根據要求拿出初步處理意見。

十一、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

十二、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。

追溯機制

為更好的減少風險，規避醫療糾紛，懲罰風險意識淡薄人員，制定如下風

險追溯機制。

一、事后及時查明緣由

風險消除后，相關人員（事發科室和醫患關系辦公室）應及時總結，分析原因，并提出具體整改措施。

二、及時追究主要責任人責任

根據當事人員的過錯程度，結合其平常表現（業務水平和相關技能掌握情況），確定其應承擔的具體責任。

三、科室必須全員討論總結

事發科室負責人應及時組織全科人員討論總結，找出根本原因，并提出下一步具體整改措施，防止類似事件再次發生。

四、定期督查措施落實情況

醫患關系辦公室應根據科室的整改計劃，逐一督導整改落實，杜絕風險的再次出現。

本機制自公布之日起試行，由醫務科負責解釋。本機制法律及部門規章依據： 1 ．《中華人民共和國執業醫師法》 2 ．國務院《醫療機構管理條例》 3.國務院《醫療事故處理條例》 4 ．衛生部《病歷書寫暫行規定》 5 ．衛生部《醫療機構病歷管理暫行規定》

第三篇：醫療風險防范培訓實施方案

醫療風險防范培訓實施方案

為保護病人的合法權益及醫務人員的正當行醫權利和最大限度地減少醫療差錯事故，提高醫療質量，適應現代社會對于醫療服務的要求，推動醫療技術的發展，并根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，防范醫療糾紛，創建平安醫院，構建和諧醫患關系，迎接等級醫院評審準備，真正實現持續質量改進，保障醫療安全。并結合我院實際情況，制定醫院醫療風險防范培訓實施方案。

一、指導思想

結合“創建平安醫院”活動，加大醫療服務安全教育培訓工作力度，強化醫療服務安全教育培訓管理，增強職工醫療服務安全素質和自我保護意識，使醫療服務安全教育培訓工作步入持續健康發展的軌道。

二、工作重點

1、為抓好全院的醫療安全，維護人民群眾和醫院職工的身體健康和生命安全，重點做好醫療服務安全教育培訓，培訓率達到100%，合格率達到100%.2、相關職能部門和臨床科室主要負責人繼續組織所轄部門和科室的員工進行醫療服務安全教育的培訓。

3、認真學習并嚴格執行《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》和醫療質量安全核心制度等相關法律法規和規章制度，把職工醫療服務安全教育培訓貫穿到基礎工作的每一個環節，同時加強培訓工作的監管。

三、工作措施

醫院一年至少組織一次全院職工對醫療風險防范相關知識的培訓及考核，全院各職能部門和臨床科室必須加強醫療服務安全教育培訓工作，要把培訓工作納入日常工作計劃中，加強組織領導，各職能部門和臨床科室負責人是本科室指定的專門負責人，要指定培訓計劃，明確培訓內容、方式和對象，確保此項工作落實到實處。

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XXXX年XXXX月

第四篇：醫療風險防范管理辦法

西安市胸科醫院 醫療風險防范管理辦法

為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監控醫療風險，提高醫務人員對醫療風險的防范意識和能力，保障醫療安全。依據相關衛生管理法律法規，聯系醫院實際，制訂本辦法。

一、醫療風險定義：

醫療風險指衛生技術人員在從事醫療活動的過程中存在的對患方或醫方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫療服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事情。對醫院是指在醫療服務過程中發生醫療失誤或過失導致的不安全事件的風險。

二、職責分工：

科室主任為預防、監控和處理醫療風險的第一責任人。科室質控小組全面負責醫療風險預防、風險評估、質量監控、風險處臵、缺陷整改等工作；對醫療風險作定期總結，跟蹤評價；醫務科是醫院醫療風險的管理機構，接受科室醫療風險的預警和報告，并作出相應反應。

三、醫療風險識別：

醫療風險識別是發現、確認并記錄已發生或可能發生醫療風險，一旦醫療風險得以識別，必須積極應對，防止損害進一步擴大。可能發生的主要風險列舉如下：

（一）臨床方面：⒈推諉、延誤救治；⒉未按規定知情告知，談話簽字不規范；⒊重點病人管理不到位；⒋入院一周內仍診斷不清，病情疑難由外院轉入的病人；⒌院內急會診未按時到達；⒍超權限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；⒎各種醫療意外；⒏非計劃再次手術；⒐重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；⒑病人身份識別錯誤或手術部門、方式錯誤；⒒麻醉、護理、手術和各種有創診療的嚴重并發癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

13、急救藥品、設備不能及時到位或失效；⒕無執業資格獨立從事診療活動。15.患者占床不出院，高額醫療費拖欠。

（二）醫院感染方面：⒈重大、特殊的醫院感染（傳染病院內擴散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染爆發；⒊消毒、隔離、預防違規。

（三）醫技方面：⒈出現“危急值”檢查結果；⒉醫學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；⒊醫用試劑或材料不合格，保管不當。

（四）設備藥械方面：⒈醫療儀器、設備運轉異常；⒉醫用器械使用不正確；⒊醫用耗材、內臵物不合格。4.處方、醫囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；5.嚴重的藥物不良反應；

6、藥物存放不當，效期已過。

（五）后勤保障方面：⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應急逃生通道不暢或設施失效；⒋其它不良事件。

二、醫療風險的處理：

（一）風險報告：醫療風險信息來源于醫務人員在診療過程中自我查找的按照醫院不良事件要求及時上報。醫院各職能部門在監查過程中發現的醫療風險，立即現場調查、核實，做好記錄，及時上報主管部門。

（二）風險分析評估

各科室、各職能部門應按照有關的規章制度、規范、標準和規定對上報或檢查掌握的醫療風險資料進行綜合分析及評估，嚴重的或帶有共性問題，提交相關醫院安全委員會或院務會討論、分析和定性。

三、風險處理

發生風險的當事人、科室和職能部門應根據崗位職責，有關規章制度和規定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風險：涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；組織積極有效救治，盡可能彌補已發生的過失，盡量減少風險帶來的損害；職能部門按相關制度進一步處理。

（二）醫院感染風險：各臨床科室及消毒供應室，將發生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。職能部門按相關制度進一步處理。

（三）醫技部門風險：各醫技科室檢出危急值立即通知有關醫師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫務科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫務科后立即查明原因，盡力糾正；職能部門按相關制度進一步處理。

（四）藥械部門風險：醫技、臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫療影響同時報告醫務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據不同后果按質量考核標準處理。臨床醫生、護士或科室發現嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處臵、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學室，并按《藥物不良反應報告與處臵規定》處理；藥房調劑人員，發現處方、醫囑錯誤，先不發藥，并通知醫生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理；職能部門按相關制度進一步處理。

（七）后勤保障風險

各科室發生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障；如造成不良后果報告總務科，并采取措施，制止事態發展，減少損失；職能部門按相關制度進一步處理。

四、醫療風險預防

醫療風險重在預防，全院職工必須樹立醫療風險防范意識，自覺參與風險監測和報告，一旦出現及時采取有效的控制措施，平時工作中應嚴格執行相關衛生管理法規和制度，總體要求如下：

（一）臨床、醫技科室及有關部門圍繞保障病人的醫療質量與安全，防范醫療風險建立各項規章制度。

（二）切實加強對下列重點患者的關注與溝通：孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者；病情復雜，預計手術等治療效果不佳，各種信息表明可能產生糾紛者；本人對治療期望值過高者；需使用貴重自費藥品和材料者；

（三）嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人，保證 “綠色通道”暢通

（四）嚴格醫務人員資格準入，特殊崗位持證上崗。

（五）加強圍手術期管理，認真落實手術資格準入、手術分級管理、手術安全核查制度。

（六）實施臨床路徑的單病種質控，執行臨床診療常規和技術準備，規范醫務人員診療行為。

（七）嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。

（八）切實保障患者的權益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。

（十）各診療環節認真做好核查。

（十一）各種救治設備、設施和器械要處于完好備用狀態，隨時可投入使用，特殊搶救設備，需要時服從醫務科、護理部統一調配。

（十二）全院各科室及醫務人員應竭盡全力相互配合、共同協作，積極應對醫療風險，保障病人安全。

西安市胸科醫院 投訴管理制度

為進一步加強投訴管理，保證各類投訴及時有效處理，現結合醫院工作實際，特制定投訴管理制度。

一、目的意義

患者的投訴對于醫院發現缺陷、堵塞漏洞、改進服務有著非常重要的意義。認真接待患者投拆，誠懇接受患者批評，妥善處理投訴糾紛是構建和諧醫患關系的重要舉措，是各科室義不容辭的責任。

二、投訴歸口管理的原則

實行“首接負責制，分管負責制”的投訴處理機制。各部門接到患者或其家屬投訴后，無論是否與本部門相關都必須熱情接待，盡力疏導。需要專門科室解決的，必須安排專人引領，禁止任何形式的推諉和回避。

三、患者投訴途徑與渠道

1、醫院投訴監督電話、醫院網站、院長信箱、電子郵件、信件，醫院公眾場所的意見箱，各科室意見箱、意見薄(本)、門診一站式服務中心。

2、執行院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理投訴。

3、各部門、各科室接待受理的投訴。

4、召開病員評議醫院行風座談會、病員訪問等形式，聽取病員及陪人意見。

5、聘請社會監督員，每年召開一次社會監督員代表座談會議，聽取意見及建議。

四、投訴歸口管理

1、醫療服務質量、醫療糾紛、醫德醫風投訴、行業作風投訴由醫務科受理。

2、護理服務質量投訴由護理部受理。

3、價格服務投訴由財務科受理。

4、窗口部門醫療服務質量、糾紛投訴由門診部受理。

5、藥品質量及藥事管理方面的投訴藥劑科受理。

6、醫療設備、醫用耗材質量投訴由設備科受理。

7、院內感染方面的投訴由感染辦受理。

8、醫保、新農合投訴由醫保辦受理。

9、后勤服務保障投訴由總務科受理。

10、節假日投訴電話由總值班受理。

五、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者(對象)、事實根據和具體要求。

3、投訴者應有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應報出真實姓名、聯系地址、通訊方式，受理科室應做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按國務院《信訪工作條例》和中紀委對匿名信處理規定等有關文件精神辦理。

六、投訴處理程序

1、各科室負責人是接待處理投訴的第一責任人，應建立群眾來信來訪投訴記錄登記本。一般投訴積極處理解決，直到患者滿意而歸；重大事項的投訴及時向分管領導和院領導匯報。

2、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

3、投訴內容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。

4、在調查核實案情時應有兩人隨行，要認真做好筆錄并讓調查人簽名蓋章。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據，以法律法規為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協議。

6、對投訴立案調查的投訴事件，受理部門應在30日內向投訴者作出書面答復，對疑難、復雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復要寫明以下內容：調查核實過程、事實證據、責任及處理意見。

7、對有重大影響、疑難、復雜的案件，實行集體會審，并征詢法律顧問的意見，對調解無效的案件，及時告知投訴人按法律程序處理。

8、投訴人無理取鬧，經勸阻、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，應及時告知相關部門處理。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關的資料，立卷歸檔，留檔備查。

五、處罰措施

有下列情形之一，造成嚴重后果的，按醫院有關規定進行嚴肅處理：

1、受理投訴部門應當作為而不作為，濫用職權，或使用法律法規錯誤或者違反法定程序，侵害投訴人合法權益的；

2、對收到或接到的投訴事項不按規定登記、對屬于職權范圍的投訴事項不受理的；

3、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；

4、推諉、敷衍、拖延投訴事項辦理或者未在規定期限內辦結投訴事項的；

5、將投訴人的材料或者有關情況，未經投訴人同意外泄，或轉給被投訴的人員或部門的；

6、辦案部門或人員在處理投訴事項過程中，作風粗暴，激化矛盾并造成嚴重后果的；

7、打擊報復投訴人，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

西安市胸科醫院 醫師定期考核制度

一、西安市胸科醫院醫師定期考核制度所稱醫師定期考核是指根據衛計委《醫師定期考核管理辦法》并按照醫師執業標準對醫師的業務水平、工作成績和職業道德進行的考核。

二、依法取得醫師資格，經注冊在我醫院執業的醫師，其定期考核適用本實施辦法。考核類別分為臨床、中醫（包括中醫、民族醫、中西醫結合）、口腔和公共衛生。

三、醫師定期考核原則上針對執業醫師考核，特殊情況下也可針對執業助理醫師考核。

四、醫師定期考核應當堅持客觀、科學、公平、公正、公開原則。

五、醫師定期考核，我院每年進行一次，衛計委每兩年一次。

六、醫院成立醫師定期考核委員會： 主 任 委員： 李向前 副主任委員：朱昌生 黨麗云

委 員：許 優 茍超倫 遲 旭 毛曉輝 竇權利

張毅軍 弓顯鳳 張 毅 杜蘇豐 趙 堅 廉娟文

雍文成 蔡署波

醫院醫師定期考核委員會下設辦公室，辦公室設在醫務科。

七、醫院醫師定期考核委員會負責醫院醫師定期考核的組織、實施和考核結果評定工作，并向市衛計委報告考核工作情況及醫師考核結果。

八、醫院醫師定期考核委員會負責貫徹執行衛計委《醫師定期考核管理辦法》、及省市衛計委的具體要求，負責擬定醫院醫師考核工作制度，對醫院醫師定期考核工作進行領導、組織及檢查，保證考核工作規范進行。醫院醫師定期考核辦公室（醫務科）執行醫院醫師定期考核委員會的指示和工作安排，負責協調醫院醫師定期考核工作。醫院各相關行政職能科室按照規定建立健全醫師定期考核制度，執行醫院醫師定期考核委員會的指示和工作安排，負責本部門的醫師定期考核工作。

九、醫師定期考核包括業務水平測評、工作成績和職業道德評定。

（一）、業務水平測評

1.業務水平包括：醫師對醫療衛生管理相關法律、法規、部門規章等的掌握情況，醫師應用本專業的基本理論、基礎知識、基本技能解決實際問題的能力，醫師學習和掌握新理論、新知識、新技術和新方法的能力，醫學文書的規范化書寫情況。

2.醫師對醫療衛生管理相關法律、法規、部門規章等的掌握情況和醫師應用本專業的基本理論、基礎知識、基本技能解決實際問題的能力由醫務科負責組織測評；醫學文書的規范化書寫情況由質控辦負責組織測評；學習和掌握新理論、新知識、新技術和新方法的能力由醫務科負責組織測評；傳染病防治的掌握情況由防保科負責組織測評；醫院感染管理和醫療廢物管理的掌握情況由控感科負責組織測評。

3.醫療衛生管理相關法律、法規及部門規章主要包括：《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療廢物管理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《處方管理辦法》、《醫師外出會診管理暫行規定》、《醫師定期考核管理辦法》、《放射診療管理規定》、《醫院感染管理辦法》、《醫療廣告管理辦法》、《醫院管理評價指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及《醫務人員醫德規范及實施辦法》等。

（二）工作成績評定

1.工作成績包括醫師執業過程中，遵守有關規定和要求，本完成工作的數量、質量和政府指令性工作的情況。

2.遵守有關規定和要求由人事科負責組織評定；完成工作（接診門診患者，管理住院患者，完成手術、麻醉或特殊檢查與治療，參與重大搶救，會診）的數量由醫師本人、財務科信息室及病案室提供；完成工作的質量由醫務科、質控辦、控感科、防保科、門診辦等部門按照各自的分工分別負責組織評定；完成政府指令性工作的情況由醫務科負責組織評定。

（三）職業道德評定

1.職業道德包括醫師執業中堅持救死扶傷，以病人為中心，以及醫德醫風、醫患關系、團結協作、依法執業狀況等。

2.執業中堅持救死扶傷，以病人為中心，依法執業狀況由醫務科負責組織評定；醫德醫風、醫患關系、團結協作由醫務科、質控科、科教科、門診辦等部門按照各自的分工分別負責組織評定。

十、考核程序

醫師定期考核程序分為一般程序與簡宜程序。符合下列條件的醫師定期考核執行簡宜程序： 1.具有5年以上執業經歷，考核周期內有良好行為記錄的； 2.具有12年以上執業經歷，在考核周期內無不良行為記錄的； 3.省衛計委規定的其他情形。簡宜程序：醫師本人書寫述職報告，醫院相關行政職能科室組織評議、簽署意見，醫院醫師定期考核委員會審核。

其余人員執行一般程序。一般程序：醫師本人書寫述職報告，相關行政科室按照各自的職責分工分別負責相應的測評（評定）工作，填報《西安市結核病醫院醫師定期考核表》報醫務科。

十一、考核結果：考核結果分為合格和不合格。工作成績、職業道德和業務水平中任何一項不能通過評定或測評的，即為不合格。考核結果將記入醫師《醫師執業證書》的“執業記錄”欄，并錄入醫師執業注冊信息庫。

醫師在考核周期內有下列情形之一的，醫院將認定為考核不合格： 1.在發生的醫療事故中負有完全或主要責任的； 2.未經批準，擅自在醫院以外的醫療、預防、保健機構進行執業活動的； 3.跨執業類別進行執業活動的； 4.代他人參加醫師資格考試的； 5.在醫療服務活動中索要患者及其親友財物或者牟取其他不正當利益的； 6.索要或者收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當利益的； 7.通過介紹病人到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫療器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虛假醫學證明文件，參與虛假醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷的； 9.未按照規定執行醫院感染控制任務，未有效實施消毒或者無害化處臵，造成疾病傳播、流行的； 10.故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料的； 11.從事疾病預防控制的醫師未依法履行傳染病監測、報告、調查、處理職責，造成嚴重后果的； 12.考核周期內，有一次以上醫德考評結果為醫德較差的； 13.無正當理由不參加考核，或者擾亂考核秩序的； 14.違反《執業醫師法》有關規定，被行政處罰的。

十二、處罰：對考核不合格的醫師，暫停執業活動3個月至6個月，并接受培訓和繼續醫學教育；暫停執業活動期滿，由醫院再次進行考核。對考核合格者，允許其繼續執業，但該醫師在本考核周期內不得評優和晉升；對考核繼續不合格的，注銷注冊，收回醫師執業證書。

十三、醫師認為醫院的考核人員與其有利害關系，可能影響考核客觀公正的，可以在考核前向醫院申請回避。理由正當的，醫院可予以同意。

十四、各相關科室可依據本實施辦法并結合本科室的工作情況，制定本科室的具體工作細則。

十五、本實施辦法自下發之日起執行。

西安市胸科醫院

醫療糾紛差錯、差錯及事故處罰辦法

一、概念

（一）、醫療糾紛（爭議）：指病人及家屬對醫務人員技術、服務、管理等方面的工作不滿，認為醫務人員在診療過程中有失誤（或差錯），對病人出現的傷殘、死亡以及診療延期或痛苦增多等情況，要求追究責任或賠償損失等，在未進行醫療事故技術鑒定之前統稱醫療糾紛。

（二）、醫療差錯：指在診療活動中，醫務人員雖有失職行為或技術過失，但未給患者造成死亡、殘廢、或組織器官損傷導致功能障礙的不良后果。分為嚴重醫療差錯和一般醫療差錯。嚴重醫療差錯是指由于醫務人員的失職行為或技術過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。一般醫療差錯是指醫務人員雖有失職行為或技術過失，但未給患者造成痛苦。

（三）、醫療事故：指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，由于過失造成患者人身損害的事故。

根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級： 一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者重度殘疾、器官組織損害導致嚴重功能障礙。

三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。

四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。醫療差錯及事故的直接（主要）責任人，是指其行為與患者的不良結果之間有直接的關系，并對不良后果起決定作用的人員。由復雜原因或多環節因素而產生的醫療差錯及事故，根據相關人員在造成不良結果過程中所起的作用，確定其所負責任。

二、醫療差錯及事故的處罰

（一）由責任原因引起者，對直接責任人按下述規定處罰。

1、一級醫療事故：全院通報批評；當事醫生暫停1年執業活動；給予行政記大過。

2、二級醫療事故：全院通報批評；當事醫生暫停半年執業活動；給予行政記過。

3、三級醫療事故：全院通報批評；當事醫生暫停3個月執業活動；給予行政警告。

4、四級醫療事故：全院通報批評；當事醫生暫停1月執業活動。

5、嚴重醫療差錯：全院通報批評；當年不得晉升專業技術職務。

6、一般醫療差錯：全院通報批評。

7、對極端不負責任，致使患者死亡、殘廢或器官功能障礙，情節特別惡劣，需依法追究其刑事責任的，報請有關部門依法處理。

（二）、由技術原因引起的醫療差錯及事故（院重大業務除外），按責任原因引起的醫療差錯及事故處罰規定低一等級進行處罰，但一般可免予行政處分。對情節嚴重的（指行為人技術過失為醫療差錯及事故發生的主要因素，但其中責任因素仍占有不可忽視的地位或差錯及事故發生后推托責任的）也應酌情給予行政處分。

（三）、對發生醫療差錯或事故的科室（院重大業務除外），因此而發生的醫療欠費及對患者的補償的處理。

由直接責任人、科室和醫院三方承擔。累計費用小于10000元的，責任人承擔20%；10000-50000元的，責任人承擔20%~15%；50000-100000元的，責任人承擔15%~10%；100000元以上的，責任人承擔10%~7%。其余部分科室承擔60%（從科室獎金中扣除），醫院承擔40%。

本辦法適用于臨床醫療、醫技人員。進修人員發生嚴重醫療差錯或醫療事故，退回原單位，并按相應醫療差錯或事故等級提出處理意見通知所在單位，并追究帶教老師及科室的責任，按相關規定處罰。合同制及返聘醫務人員發生醫療差錯或事故，按相應規定處罰；發生嚴重醫療差錯事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。

西安市胸科醫院醫德考評制度

為進一步加強我院醫德建設，提高醫務人員職業道德素質和技術服務水平，依據國家相關法律，法規和規章，規定制定我院的醫德考評制度。

１、各科室必須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。每月由科室組織全科人員學習醫德醫風的相關資料及先進事跡，每季度安排全科人員參加由醫院組織的醫德醫風相關培訓。

２、各科室認真貫徹執行衛計委頒發的《醫務人員醫德規范》《醫務人員九不準》等各類醫德醫風相關規定或要求，對違反《醫德規范》及“九不準”的個人要進行嚴肅處理，科主任牽頭帶領全科人員學習九不準，知曉率達到100%。

３、醫院根據醫德規范，建立醫德考核與評價制度，制定醫德考核標準及辦法，建立醫務人員醫德檔案，并將醫德考評的結果與崗位競聘，職稱晉升掛鉤。

4、各科室成立以科主任為組長由3-5人組成的醫德考評小組，每個科室固定專人負責科室醫德考評工作的具體工作，每的科室醫德考評結果要及時上報醫務科。

5、醫德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。

６、醫德考核成績優秀者，應給予表彰和獎勵；對醫德考核成績差者，應進行批評教育；對于嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，按照相關規定嚴肅處理。

西安市胸科醫院 2018年1月5日

西安市胸科醫院

流浪乞討患者救治管理制度

為進一步做好我院的流浪乞討患者救治管理工作，維護我院的正常診療秩序，保障社會公益性救助，根據《西安市衛生局關于切實做好城市流浪乞討人員中危重病人醫療救治工作的通知》特制訂本管理制度

一、組織機構：醫院成立流浪乞討患者救治管理辦公室，辦公室設在醫務科，組長：許優，組員：曹紀鴻

二、救助對象：“生活無著落的流浪乞討患者”是指是因自身無力解決食宿，無親友投靠，又不享受最低生活保障或者農村五保供養，正在流浪乞討度日的人員。

三、救治流程：我院救治對象主要通過西安市急救中心、救助管理站及其他醫院轉診三條渠道來院。

1、急救中心送入：

①應督促出診120醫師填寫，《院前院內交接記錄單》（黃單子），內容包括：詳細的發現地點，出診救護車車牌號，出診醫師及護理人員的姓名等信息。

②督促110出警警官填寫《110出警單》（藍單子）。

③接診醫師填寫《醫院流浪乞討病人危重病人醫療救治登記表》，查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫生、護士簽字。

④以上2張表格在病人收治2天內交醫務科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護士長保管，復印件交醫務科保管。

⑤由主管護師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標準13元。

2、救助站送入：

①救助站出具《西安市流浪乞討人員危重病人救治介紹信》，主管醫師按要求填寫。

③接診醫師查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫生、護士簽字將詳細情況填寫《醫院流浪乞討病人危重病人醫療救治登記表》，④以上2張表格在病人收治2天內交醫務科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護士長保管，復印件交醫務科保管。⑤由主管護師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標準13元。

3、其他醫院轉診：

必須經過醫務科，并由醫務科登記上報民政局后方可轉入我院。

四、流浪乞討患者的救治要求

①、通知醫務科為患者拍照（上班時間）。

②、要求合理檢查，合理用藥，合理治療，以最合理的費用完成對流浪乞討患者的治療。

③、救治費用到達3000元時或住院天數到達30天，必須馬上上報醫務科專干。

五、流浪乞討患者的轉歸：

1、患者自行離院：主管醫師完善病歷，由患者簽字表述離院意愿，隨身物品證件清點后交還患者。

2、患者要求返回救助站：由醫務科聯系救助站，確定方式及時間后，通知臨床科室。

3、患者轉診其他醫院：由醫務科聯系確定方式及時間后，通知臨床科室。

4、患者死亡。

六、流浪乞討危重患者死亡處理流程：

1、收住科室通知醫務科（非工作時間通知總值班）。醫師完善病歷，填寫《死亡醫學證明書》（死亡時間精確到分鐘），并交醫務科。患者隨身物品封存，證件交出警110警官。

2、流浪乞討患者收住科室通知保衛科報110出警，110出警后，流浪乞討患者收住科室醫師配合警官做好筆錄。出警單交醫務科。

3、護理人員對尸體必須按照規范要求進行處理，保證遺容整潔，醫務科（非工作時間總值班）為死亡患者拍照，照片交醫務科登記存檔。

4、殯儀館運尸車達到后，由值班醫師通知保衛科，由保衛科安排人員幫助殯儀館人員搬運尸體。

七、工作要求

1、流浪乞討患者人員成分復雜，實施救治政策性強、工作難度大、各科室要充分認識流浪乞討患者救治工作的重要性，切實增強責任，各司其職、緊密配合共同做號流浪乞討患者的救治工作。

2、各臨床科室不得以任何借口推脫，拒收流浪乞討患者，由于推脫，拒收造成的一切不良后果由相關人員負責。

3、請各臨床科室必須嚴格按照流程處臵流浪乞討患者，保證各項手續單據齊全。

西安市胸科醫院 2018年1月5日

第五篇：醫療風險防范管理辦法

寧波象山港婦產醫院.醫療風險防范管理方案

為了及時有效地識別、評估、分析、處理和監控醫療風險，提高醫務人員對醫療風險的防范意識和能力，保障醫療安全。依據相關衛生管理法律法規，聯系醫院實際，制訂本方案。

一、醫療風險識別與監測范圍

（一）臨床可能遇到情況

1、邊緣性疾病或涉及兩個及以上專業（科室）疾病者；

2、一日內因同一癥狀來診兩次以上或近期因同一癥狀反復來診者；

3、兩個及以上專業（科室）醫生會診意見不一致者；

4、不配合檢查或診療者；

5、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；

6、家屬在治療方案的選擇上不一致；

7、對醫務人員不信任或已有不滿情緒者；

8、本人或家屬對治療期望值過高或過于要求積極治療者；

9、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者；

10、病情復雜，可能發生糾紛者；

11、住院預交金不足者，已經產生醫療欠費者；

12、需使用貴重自費藥品或材料者，或醫療費用個人負擔較多者；

13、由于交通事故有可能推諉責任者；

14、診療過程中病情加重、可能或已經出現并發癥或出現新的問題；

15、入院一周內仍診斷不清或治療效果不佳；

16、病情疑難、危重、急癥及其他高風險病人；或上述病人行特殊檢查和處理及轉診時。

17、預計治療效果不佳或預后難以預料者；

18、酗酒者；

19、無法提供詳實病史；

20、過于挑剔者、偏執型人格、艾滋病、精神病、有自殺傾向患者。

（二）臨床工作中存在缺陷時

1、院內急會診未按時到達；

2、出現各種醫療意外時；

3、麻醉、護理、手術和各種有創診療的嚴重并發癥；

4、非計劃再次手術；

5、重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；

6、病人身份識別錯誤；

7、出現輸液反應或藥物不良反應；

8、使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

9、急救藥品不能及時到位或失效；

10、發現前任醫生診療有缺陷。

（三）醫院感染

1、重大、特殊的醫院感染（傳染病院內擴散）；

2、多重或泛耐藥菌株感染；

3、違反消毒、隔離、預防規定。

（四）醫技部門

1、“危急值（像）范圍”檢查結果；

2、醫學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；

3、醫用試劑或材料不合格，保管不當。

4、各項指征與檢查結果不一致、報告單信息錯誤或不準確，報告結果漏誤診。

（五）藥劑

1、處方、醫囑（劑量、劑型、濃度、用法、配伍、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；

2、嚴重的藥物不良反應；

3、藥物存放不當，效期已過。

（六）儀器、設備、器械

1、醫療儀器、設備運轉異常；

2、醫用器械使用不正確；

3、醫用耗材、內置物不合格。

4、對一次性用品、低值易耗品、儀器設備使用前和使用中發現存在問題或隱患的。

（七）醫患矛盾

1、醫療損害爭議；

2、醫療質量投訴、醫療糾紛；

3、患者滿意率明顯下降；

4、患者占床不出院，高額醫療費拖欠。

（八）后期保障

1、供電、供氣、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、應急逃生通道不暢或設施失效；

4、其它不良事件如網絡故障等。

二、醫療風險報告與分析評估

（一）風險報告

醫療風險信息來源于醫務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫院各職能部門對醫療風險因素監查，院領導查房以及患者反饋等方面。各科室、各崗位、各醫務人員對發現存在的醫療風險情況，應高度重視，及時采取措施規避或化解醫療風險，必要時及時報告科室領導或相關職能部門或/和分管領導或總值班（節假日、雙休日）。

（二）風險分析評估

各科室、各職能部門對上報或檢查掌握的醫療風險資料進行評估，進一步了解事情因由，出現醫療風險的性質和根源，分析可能出現的后果及如何化解。嚴重的或帶有共性問題，及時報告分管院領導，必要時提交醫院管理委員會討論，通報提醒其他科室。

三、風險處理

即時適當的干預與處理是醫療風險防范管理的重要環節，直接影響風險控制的作用和成效，發生風險的當事人、科室和職能部門應根據崗位職責，有關規章制度和規定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和采取必要防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風險 涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長應及時掌握情況，必要時及時向醫務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；按首次負責制等相關制度和規定處理；積極組織有效救治，盡量減少風險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應手續和告知；及時調整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫療質量控制實施方案”標準予以考核處理。

（二）醫院感染風險

各臨床科室及消毒供應室，將發生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌 藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

（三）醫技部門風險

各醫技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫務科按危急值報告制度考核。出現標本缺失、試劑缺陷、檢驗數值與臨床表現不符等情況，應及時上報醫務科，立即查明原因，盡力糾正，有關科室按 “醫技科室工作質量考核標準”予以考核。

（四）藥劑風險

臨床醫生、護士或科室發現嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報醫務科，并按《藥物不良反應報告與處置規定》處理；藥房調劑人員，發現處方、醫囑錯誤，先不發藥，并通知醫生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理，按“藥劑科質控標準”考核。

（五）儀器、設備、耗材 醫技

臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫療影響應同時報告醫務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換。

（六）醫患矛盾

全院各科出現醫療投訴、醫療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設法安撫患方情緒并及時上報醫務科。醫務科應及時到達科室，了解緣由，盡量控制事態發展，做好投訴接待處理工作。對病人滿意度明顯下降的科室，醫務科應會同科室負責人積極分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障風險

各科室發生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告辦公室，并采取措施，制止事態發展，減少損失。

四、醫療風險防范和監控

1、增強風險意識，立足防范為主

醫院對新員工要進行崗前培訓。醫務科每年至少兩次對員工進行“醫療風險與醫療安全”警示教育。科室應每季度進行醫療安全工作分析。

2、切實做好醫療核心制度落實工作。

醫務科有針對性的對“首診負責制、圍手術期管理制度、會診制度、急診工作制度、危急重癥搶救制度、告知制度”等制度進行檢查。凡近日三次來診門診不能確診者或一天來診兩次病情未見好轉者，均應予以特別關注（互留聯系方式）或予以住院留觀。對急危重癥予以及時報告，對入院治療三日仍診斷不明或治療效果不佳者及時會診。

切實保障患者的權益，做好知情同意告知工作。溝通時強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

3、做好醫療文件書寫：要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡特殊治療均需簽署知情同意書。

4、監控環節質量，側重風險點

切實做好“重點病人”管理與溝通，做好交接班及節假日、夜班等薄弱環節管理工作。加強圍手術期管理，認真落實手術資格準入、手術分級管理、手術安全核查制度。嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。

五、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險具體管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀通報、分析、總結和改進。

4、醫院每月“醫療質量總結會”上要結合發生的問題及實際案例對存在的醫療風險進行通報、討論、分析并提出改進意見。

5、科室每季度例會中，對醫療質量與安全中存在的問題進行討論分析，提出整改要求。

6、院長每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施幫助進行分析、提出整改意見，直至完善，及時將有關情況在醫療質量會議上予以通報醫院。

8、醫務科組織“醫療質量與安全管理委員會”每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫療風險管理重點并制定工作方案。

六、醫療風險應急處理預案

1、發生醫療事故爭議時，啟動本預案。

2、一旦發生醫療事故爭議，需立即通知上級醫生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫務科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導致的醫療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

3、由醫務科會同科主任共同查找原因。

4、科主任與醫務科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

5、必要時由醫務科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級別醫生。

6、由醫務科根據患者或家屬的要求決定封存《 侵權責任法》 所規定的病歷內容。

7、疑似輸液、輸血、注射、藥物、植入物(或折斷)引起的不良反應，醫務科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院指定相關部門保管。

8、如患者死亡，應盡全力動員尸解，病歷上應有記錄。

9、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

10、當事科室須在24 小時內就事實經過寫出書面報告上報至醫務科，并根據要求拿出初步處理意見。

11、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。

寧波象山港婦產醫院

2015/12/12