第一篇：醫療質量與安全管理和持續改進工作總結 上交通知及（大全）

通知

各科室：

2月5號之前請將本科室上月的“醫療質量與安全管理和持續改進工作總結”以紙質版形式上交醫務科。以后每月均按以上要求上交，不再另行通知。附：總結內容要包括工作量、科室指標考核、醫療質量與安全管理存在的問題、持續改進的總結，要求用魚骨圖或柱狀圖顯示。（內容可參考所附的照片模板）

醫務科

2013年1月31日

第二篇：醫療質量安全管理與持續改進材料

貴

溪

市 人 民 醫 院

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醫療質量安全管理與持續改進

（一）、質量與安全管理組織：

1、科室質量與安全管理小組組織名單

2、科室質量與安全管理小組職責

3、科室質控員職責

4、科室醫療質量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質量與安全管理工作計劃并實施含業務學習、培訓計劃，上工作總結

6、科室質量與安全工作制度并落實

7、科室醫療質量與安全管理小組組織架構

8、ＸＸ科室醫療質量與安全指標（醫院制定）

9、XX科醫療質量與安全目標（科室自行制定）

10、醫療質量與安全管理考核標準

11、科室質量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）

12、質控小組每個月至少進行一次醫療質量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）

13、對本科室質量與安全指標進行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發癥與患者安全）三個結果質量為重點。住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期重返手術例數、麻醉指標、手術后并發癥與患者安全指標（2017年大部分數據已經能查出）（2）、單病種（特定病種）質量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫學等特殊科室的監測指標（4）、合理使用抗菌藥的監測指標（5）、醫院感染控制的監測指標

14、科室質量管理人員要接受質量管理培訓并能運用質量管理方法與工具進行質量改進（質量管理小組人員）

貴溪市人民醫院·質控科制

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6、科室應建立患者安全目標及實施措施（同上第24點）

（三）、醫療技術管理

1、醫療技術管理制度

2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告

3、醫療技術風險處置與損害處置預案

4、新技術、新項目準入制度

5、科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄

6、新技術、新項目事件登記、報告材料

7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）

8、專科技術項目完成情況（一般專科、重點專科技術項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫務科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質量管理與持續改進

1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄

2、每月對本科室單病種質量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進

3、專人負責上報單病種質量信息

4、院臨床路徑工作實施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實施效果評價及時調整病種、修訂文本、優化路徑記錄

13、實施臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫護人員對臨床路徑實施情況

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8、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程

9、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程

10、定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術質量評價（非計劃再次手術與手術并發癥的監測、分析、反饋、改進）

12、把“非計劃再次手術”作為手術醫師資格評價再評價，授權再授權的重要依據

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

8、醫院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫師臨床使用抗菌藥物統計分析、評價

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

14、藥物不良反應登記表

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第三篇：醫療質量安全管理與持續改進

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

1、質量管理體系：質量與安全管理委員會、質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2、《醫療質量與安全和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。

3、科室管理：①科室質量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續改進。

4、質量管理組織： ①醫療質量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統一領導，質量與安全管理委員會并協調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發揮功能。④用案例表明質量與安全委員會發揮統領作用。

5、管理組織充分發揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。

6、質量管理部門 ①根據總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫療質量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環節、薄弱環節檢查評估（每季一次）。④分析質量評價工作的結果。⑤有關部門質量管理協調機制。⑥運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料，對工作監控（有相應措施），成效明顯。

二、醫療質量管理與持續改進

1、醫療質量和持續改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監管結果或數據表達改進成效。

2、關鍵環節、重點部門的監管 ①關鍵環節：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南

①有完善的質量管理規章制度，明確核心制度。②制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。（定期修訂及更新）③醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南。⑤對制度執行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監管結果或數據表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫療安全（不良）事件與缺陷 ①醫療風險管理方案（包括醫療風險識別、評估、分析處理和監控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫療風險事件的預警通告。⑤醫院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現成效。②臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

7、建立醫療質量控制、安全管理信息。（提供依據）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便調閱。②統計數據項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發癥；E麻醉；F醫院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數據庫開展質量管理活動。

三、醫療技術管理—醫務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協調機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監測平臺（信息系統中），監控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監測的相關規定與程序（按監測指標要求）。

7、統計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執行的醫務人員和患者滿意度調查。

②對療效、費用及成本進行衛生經濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質量指標信息臺賬

10、評審前一年內的住院病歷（單病種），無“選報”現象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第四篇：醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

衛生院

科醫療質量與安全管理和

持續改進實施方案

醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療與安全質量管理委員會

醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫療質量與安全管理委員會職責

（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。

（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的工作計劃。

（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。

（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

（5）制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的準入。

（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等任人應回避）及整改意見。

（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

2、醫務處質量控制辦公室職責

（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。

（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫療質量與安全控制小組職責

科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：

1、中醫科醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

（三）醫務人員自我管理 在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

三、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎醫療質量與安全管理

基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范、操作技術常規；（3）醫療流程；

（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程：為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量與安全管理：

醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（10）持證上崗，嚴格執業準入。

（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。

（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫療質量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。

（2）規范診療方案。

（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。

2、質量指標管理:作為重點考核內容。

四、醫療質量控制目標

（一）臨床醫療

1、病床使用率≥60%

2、病床周轉次數≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95%

7、手術前后診斷符合率≥95%

8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%

9、急危重癥搶救成功率≥85%

10、疑難病癥好轉率≥90%

11、清潔手術切口甲級愈合率≥97%

12、甲級病案率≥95%

13、無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故

14、重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%

15、院內急會診到位時間≤10分鐘

16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率100%

19、法定傳染病報告率100%

20、完成政府指令性任務比例100%

21、手術安全核查率100%

22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

23、抗菌藥物供應目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規。

24、抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年

25、住院患者抗菌藥物使用率不超過50%

26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

27、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%

28、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

29、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

（二）急診

1、急救物品完好率100%

2、器械、儀器完好率100%

3、急診留觀時間≤48小時

（三）門診

1、處方合格率≥95%

2、門診病歷書寫格式合格率≥90%

3、門診與出院診斷符合率≥90%

4、普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60%

5、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘

6、城市社區轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%

7、本地患者復診預約率達到50%

8、口腔科復診預約率達到60%。

9、產前檢查復診預約率達到60%。

10、術后病人復查復診預約率達到60%。1

1（四）護理

1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95；基礎護理合格率≥95%

2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90%

3、病人對護理工作和服務態度滿意度≥95%

4、健康教育覆蓋率達到100%

5、護理表格書寫合格率≥95%

6、一人一針一管執行率應達到100%

10%。

7、醫療器械消毒滅菌合格率達到100%

8、每百張床年護理嚴重差錯發生次數≤0.5% 910、年護理事故發生次數為零

11、新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%

12、技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

13、病房床位與病房護士比例1：0.4

14、優質護理服務覆蓋80%以上病房

15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%

16、病房每名責任護士平均負責患者數量不超過8個

（五）醫院感染

1、醫院感染率≤5%

2、醫院感染現患率≤10%

3、醫院感染現患調查實查率≥96%

4、醫院感染漏報率≤5%

5、清潔手術切口感染率≤0.5%

6、醫療器械消毒滅菌合格率達到100%

7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達100%

（六）醫技

共性質量目標（包括其他輔助科室）

1、醫技科室檢查報告科學性和準確率≥95%

2、檢查報告誤診率≤3%

3、報告及時性≥95%

4、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時

間≤48小時

5、檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天

6、B超、內鏡查完即發報告

7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

9、萬元以上醫療設備、儀器使用時間≥50小時/周

1、X光攝片甲片率≥90%

2、廢片率≤0.5%

3、X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95%

4、大型X光機檢查陽性率≥70%

7、患者、醫師與護理人員對放射科服務滿意度≥90%

1、臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤802、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤

23、細菌室間質評全年鑒定正確率≥95%

4、尿沉渣異常復檢率達100%

5、報告單審核率達100%

6、免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上

7、患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%

1、處方復核率≥95%

2、調配處方出門差錯率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5%

4、無假冒偽劣藥品

5、藥品供應滿足率≥95%

6、藥品收入占總收入比例≤30%

7、門診病人人均醫療費用中藥費所占比例≤35%

8、出院病人人均醫療費用中藥費所占比例≤30%

9、每100張處方使用抗菌藥物的比例≤15%

10、患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%

1、56種臨床路徑管理病種

2、臨床路徑管理入組率50%

3、臨床路徑管理入組完成率90%

4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率較前下降或持平

6、臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平

五、科室質量考核標準、具體考核評分標準見附件。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫務處質控辦定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫療質量問題按醫院有關規定處理。

七、醫療質量與安全管理與持續改進

（一）臨床醫療質量與安全管理與持續改進：

1、核心制度管理：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量與安全管理制度化。新入院病人24小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2、（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（2010年版）》、《醫療機構病歷管理規定》等有關規定。（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。

3重點以衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種。

（1）住院患者均有適宜的診療計劃。

（2）持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。

（3A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。B、嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

4醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

（1）醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估

（3）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

（4）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

（5）進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

（6）不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

八、急診質量與安全管理與持續改進

（一）急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

（二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

（三）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（四）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

（七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

（八）進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

（一）依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

（二）臨床專科門診有副主任醫師以上人員把關。

（三）醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。

（四）提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。

1、嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。

2、每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。

3、病理報告及時、準確、規范，有審核制度。

4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

5、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。

6、努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。

（一）專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

（二）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、與手術病理診斷對照分析。

（三）醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

（四）報告及時、準確、規范有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。

（五）環境保護與個人防護達到標準。

（六）建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規X線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。

（七）每天科主任直接主持常規X線診斷統一讀片。

（八）嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

（九）嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。

（十）積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。

（十一）努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

（二）臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。

（五）落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（六）室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

（七）室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

（九）試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

（十）開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

（十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

（十四）努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

十二、藥事質量與安全管理與持續改進

（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法試行》等有關規定。

（二）有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

（三）藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

（四）藥學部門布局合理、管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

（五）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，并負責臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。

（六）藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

（七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

（八）嚴格執行由山東省基本藥品網上采購平臺采購藥品，保證藥品質量，有驗收記錄制度。嚴格對配送公司索要三證（生產許可證、生產合格證、營業執照）。

（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

（十）定期發布臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗。

（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

（十二）努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。

（一）彩超、心電圖等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、（二）努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

十四、質量與安全管理與持續改進控制辦法

（一）醫療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科二級質量與安全管理組織分工明確，協作機制健全。

（二）院長作為醫院醫療質量與安全管理第一責任人，領導醫療質量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。

（三）醫療質量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

（四）科室主任全面負責本科室醫療質量與安全管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。

（五）醫療質量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與績效掛鉤。

（六）在院內網上反饋醫療服務質量管理考核檢查細節情況。

（七）結合“山東省鄉鎮衛生院建設和管理標準”質量與安全管理規范，逐步完善我院的醫療質量與安全管理。

第五篇：醫療質量與安全管理和持續改進方案

醫療質量與安全管理和持續改進方案

醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢，不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以科學發展觀統領醫療質量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執業為民的理念，強化責任意識，改善管理手段、增強管理能力、提高管理效益，提升醫療質量與安全管理總體水平，維護人民群眾健康權宜。

二、總體目標

1、實行全面質量與安全管理和全程質量控制，建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療、和部份院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制相結合，保證質控措施的落實。

2、以規章制度和醫療常規為依據，以制度管人、以制度管事。

3、強化醫療核心制度及監督實施，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

4、質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

三、管理體系

全程醫療質量控制系統分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務科質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量與安全管理委員會

醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和科室負責人組成，院長任主任，各科室負責人任成員，其職責如下：

1、全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理；

2、負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的工作計劃。

3、審議醫務科制定的有關醫療質量與安全管理的措施。

4、對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，對存在的安全隱患提出指導性意見和改進要求。

5、制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定，認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定醫院新技術、新方法的準入。

6、討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見。

7、決定全院醫、護、技人員的培訓計劃和方案，并對落實情況進行檢查。

（二）醫務科質量與安全控制辦公室

醫務科質量與安全控制辦公室由醫務科科長兼辦公室主任，醫務科相關工作人員為成員，其職責如下：

1、服從醫院主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

2、收集科室醫療質量與安全控制小組反饋的醫療質量問題，協調各科室醫療質量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、抽查各科室住院環節醫療質量，提出干預措施并向主管院長和醫院醫療質量與安全管理委員會報告。

4、收集病案質控組反饋的醫療終末醫療質量統計，分析、確診后，通報相應科室人員并提出整改意見。

5、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（三）科室醫療質量與安全控制小組

科室醫療質量與安全控制小組由科室負責人任組長，科室相關人員任成員，其職責如下：

1、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規范、藥物使用規范并組織實施，2、組織開展科室業務學習，全面提升科室醫療業務水平。

3、督查本科室醫療質量，及時發現并解決存在的醫療質量隱患，重大問題向醫院主管院長和醫療質量與安全管理委員會報告。

（四）醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調 十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

四、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎醫療質量與安全管理

基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、制度建設、醫院環境、設備設施、業務水平、藥品供應、后勤保障、信息管理等，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

1、建立健全相關工作制度、崗位職責、技術規范、診療流程、考核獎懲，以制度管人、以制度管事。

2、加強人力資源管理，合理設置科室，合理安排人員，達到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線，醫務科、護理部、辦公室、后勤科、設備科等科室要深入到各臨床科室，服務到臨床一線。

4、優化服務，堅持首診負責制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務。

5、加強院務公開，公布藥物價格、各項醫療服務收費標準，設立意見箱、意見薄，公布投訴舉報電話，主病人明明白白消費，高高興興就醫。

6、優化醫院環境，改善服務設施，方便病人就醫

（二）環節質量與安全管理