第一篇：保險公司合規管理實務

保險公司合規管理實務

保險公司合規管理實務

第一編保險公司合規管理實務

一、產品銷售業務推廣的合規法律問題

1關于某單位團體保險協議的法律意見

要旨

對一團體保險業務的法律意見

背景情況

某保險公司參加了一家全國性集團公司團體養老保險計劃的招標，招標單位提出了簽訂團體補充保險協議以及約定紅利給付有關問題的條款。該保險公司法律部門針對上述問題提出了法律意見。

法律意見

一、關于以協議書形式簽訂保險合同的規定：

《關于人身保險業務有關問題的通知》（保監發［1999］15號1999年1月15日）中規定：“

（三）保險公司承保（包括組合保險責任）必須使用經核準備案的條款；人壽保險不允許用協議書的形式承保；若確有必要，可在經核準備案條款的基礎上出具批單或在保單上加批注，但批單和批注不得改變條款中規定的保險責任和保險期間。批單必須一式兩份，分別貼在保單正、副本上。在批單之外，不允許另訂補充協議。”

二、關于分紅利率的規定：

《分紅保險管理暫行辦法》第二條規定：“本辦法所稱分紅保險，是指保險公司將其實際經營成果優于定價假設的盈余，按一定比例向保單持有人進行分配的人壽保險產品。”第五條規定：“保險公司設計、擬訂的分紅保險產品，應當經中國保險監督管理委員會（以下簡稱中國保監會）批準后方可銷售，修改時亦同。”

法規參考

《關于人身保險業務有關問題的通知》

（三）保險公司承保（包括組合保險責任）必須使用經核準備案的條款；人壽保險不允許用協議書的形式承保；若確有必要，可在經核準備案條款的基礎上出具批單或在保單上加批注，但批單和批注不得改變條款中規定的保險責任和保險期間。批單必須一式兩份，分別貼在保單正、副本上。在批單之外，不允許另訂補充協議。

《分紅保險管理暫行辦法》

第二條本辦法所稱分紅保險，是指保險公司將其實際經營成果優于定價假設的盈余，按一定比例向保單持有人進行分配的人壽保險產品。

第五條保險公司設計、擬訂的分紅保險產品，應當經中國保險監督管理委員會（以下簡稱中國保監會）批準后方可銷售，修改時亦同。2關于《旅行險業務管理辦法（試行）》的法律意見

要旨

公司業務管理制度和合同條款的法律審查

背景情況

某保險公司為管理旅行險業務草擬了一份文件，公司法律部門對該文件提出了以下法律意見。

法律意見

一、保險公司不能更改已經向保監會報備的險種名稱。

根據保監會《人身保險產品備案管理暫行辦法》和《人身保險產品定名暫行辦法》的規定，“保險產品名稱經中國保監會同意備案后，如有變更，必須重新申請備案”；此外，保監會對產品名稱的構成和表述有嚴格的規定。該草擬文件將公司已經報備的幾種條款重新劃分和命名，并在發給客戶的保險單和收據中予以表明，而這幾個新的產品名稱尚未經保監會報備。此外，承保和投保規則中不能對已報備的險種內容進行更改。因而該操作的合規性可能會受到保監會的質疑或導致公司承擔行政責任。

二、對草擬文件中的某些具體內容的法律建議。

（一）關于違約處理，應當約定為“甲乙雙方必須嚴格遵守本合同，未經雙方協商一致，任何一方不得在合同有效期內單方終止本合同。任何一方違反本合同約定的內容的，視為違約，違約方應向對方支付違約金元人民幣，并賠償由此給對方造成的損失”。（本條中應明確具體的違約金數額，否則違約金的規定無效）；并且應當明確滯納金的具體數額或比例，否則在適用本條時，很容易發生糾紛。

（二）關于爭議解決，應當約定為“如果發生爭議雙方應當協商解決，如協商不能解決，經雙方一致同意選擇下列項爭議解決方式：（a）提交××仲裁委員會仲裁解決；（b）依法提交××人民法院訴訟解決”該條中仲裁與訴訟方式不能同時選擇。

三、關于電子保單法律效力的問題。根據我國《合同法》的規定，電子郵件可以作為合同訂立的方式。該問題也是網上投保合法性的關鍵問題之一。目前《合同法》對電子郵件方式的規定如下：“采用數據電文形式訂立合同，收件人指定特定系統接收數據電文的，該數據電文進入該特定系統的時間，視為到達時間；未指定特定系統的，該數據電文進入收件人的任何系統的首次時間，視為到達時間。”但是，一旦發生糾紛時，如保險公司和客戶就是否收到證明保險合同成立的Email發生爭議時，保險公司應當能夠保證從技術角度提供有力證據證明該數據電文收到或發出，否則保險公司將承擔舉證不能的法律后果。

法規參考

《人身保險產品備案管理暫行辦法》

第二條在中華人民共和國境內經營人身保險業務的保險公司（以下簡稱保險公司）自行開發設計的人身保險產品（以下簡稱產品），應依本辦法報中國保險監督管理委員會（以下簡稱中國保監會）備案。

產品未依本辦法報中國保監會備案的，不得銷售。

《人身保險產品定名暫行辦法》

第十一條保險產品名稱經中國保監會同意備案后，如有變更，必須重新申請備案。

《合同法》

第十一條書面形式是指合同書、信件和數據電文（包括電報、電傳、傳真、電子數據交換和電子郵件）等可以有形地表現所載內容的形式。

第十六條要約到達受要約人時生效。

采用數據電文形式訂立合同，收件人指定特定系統接收數據電文的，該數據電文進入該特定系統的時間，視為到達時間；未指定特定系統的，該數據電文進入收件人的任何系統的首次時間，視為到達時間。

3關于投保人通過電話訂立保險合同的法律意見

要旨

投保人通過電話繳納保險費、訂立保險合同的法律問題

背景情況

某保險公司計劃推出一項與銀行合作的新業務，即銀行卡持有人作為投保人，通過電話繳納保險費、訂立保險合同。該保險公司法律部門就該項目中可能涉及的一些法律問題提出了如下意見。

法律意見

一、銀行卡持有人通過銀行客服電話自助繳納保險費的方式訂立保險合同，保險合同成立的問題。按照《保險法》第十三條的規定，“投保人提出保險要求，經保險人同意承保，并就合同的條款達成協議，保險合同成立”。因此，在上述業務流程中，保險公司和銀行方面如果能有證據證明客戶明確地作出了投保的意思表示（如客戶明確了解投保內容，并作出繳納保險費的行為），可以視為有效的投保申請。

二、按照《保險法》第十七條第一款和第十八條的規定，在投保過程中，保險公司應當履行對條款和免責事項的說明義務。通過電話繳費的方式投保時，該項法定義務的履行如何體現，應引起保險公司的注意。

三、在客戶（投保人）為他人（自己的家人）購買保險時，如何確認客戶投保時經過了被保險人同意的問題，通過客戶郵寄經客戶和被保險人簽字的投保單的方式，是不能夠解決的。按照《保險法》第五十六條和第六十一條的規定，以死亡為給付保險金條件的保險合同必須經過被保險人的同意；投保人指定受益人時必須經過被保險人同意。因此按照上述規定，保險公司應當取得被保險人的真實的簽字，保險公司在此過程中負有審查的義務。通過客戶郵寄的方式，公司無法核對投保單上的被保險人簽字是否是真實的，因此，可能會引發道德風險，也存在著公司承擔法律責任的可能。

法規參考

《保險法》

第十三條投保人提出保險要求，經保險人同意承保，并就合同的條款達成協議，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內容。

經投保人和保險人協商同意，也可以采取前款規定以外的其他書面協議形式訂立保險合同。

第十七條第一款訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

第十八條保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。

第五十六條以死亡為給付保險金條件的合同，未經被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效。依照以死亡為給付保險金條件的合同所簽發的保險單，未經被保險人書面同意，不得轉讓或者質押。

父母為其未成年子女投保的人身保險，不受第一款規定限制。

第六十一條人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。

投保人指定受益人時須經被保險人同意。

被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監護人指定受益人。

4關于銀行信用卡合作項目中指定受益人問題的法律意見

要旨

銀保合作中關于指定受益人的法律問題

背景情況

某保險公司計劃與某銀行合作開展信用卡合作保險業務，雙方就此擬定了合作協議書。為了便于操作，銀行提出，最好在客戶服務手冊上統一意外身故保險金的受益人為被保險人的法定繼承人，保險公司不受理其他指定或者變更；意外殘疾保險金的受益人為被保險人本人，保險公司不受理其他指定或者變更。對此，該保險公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

某銀行所提出事項，在操作時必須保證在流程上能夠實現持卡人書面同意上述約定，具體內容如下：

一、按照《保險法》第61條規定，“受益人由被保險人或者投保人指定”。如果被保險人或投保人（經被保險人同意）（以下簡稱客戶）書面同意將法定繼承人或本人作為受益人，可以認為按照上述規定指定受益人（最好能夠列明法定繼承人的姓名）是合法的。

二、根據《保險法》第63條“被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人”的規定來看，變更受益人是客戶的一項權利。如果客戶書面表示放棄此項權利，則該約定能夠對其產生效力，但硬性規定保險公司不受理客戶指定或變更受益人則可能被認為侵犯客戶的權利。

三、在操作時必須保證客戶知悉該項規定，并且書面簽字認可該項約定，否則，沒有客戶的書面認可和簽字將可能因無法證明而導致違反保險法的規定，造成保險合同無效并使保險公司承擔責任或陷入糾紛。因此，該項規定不能僅通過客戶服務手冊的方式告知客戶，必須在銀行的單證（如申請單等）中體現出客戶已經了解并同意該項約定的內容。

法規參考

《保險法》

第六十一條人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。

投保人指定受益人時須經被保險人同意。

被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監護人指定受益人。

第六十三條被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的書面通知后，應當在保險單上批注。

投保人變更受益人時須經被保險人同意。

5關于某分公司兼業代理合同的法律意見 要旨

關于兼業代理的合同審查

背景情況

某人壽保險公司的分公司計劃與當地一家財產保險公司開展相互間的業務代理，并草擬了雙方合作的框架協議。該保險公司的法律部門對此協議出具了以下法律意見。

法律意見

一、按照保監會《保險兼業代理管理暫行辦法》的規定，“保險公司只能與已取得《保險兼業代理許可證》的單位建立保險兼業代理關系，委托其開展保險代理業務”。因此，某人壽保險公司和某財險公司在開展代理對方的保險業務前，均應取得《保險兼業代理許可證》，并按照《保險兼業代理管理暫行辦法》的規定辦理相關手續，如備案雙方的兼業代理合同等。上述內容涉及問題較多，該人壽保險公司法律部門提醒經辦部門務必加以注意。如太平洋產險和太平洋壽險相互代理對方保險業務時，就是通過向中國保監會個案申請的方式并得到批復后進行的。

二、如果雙方訂立本協議旨在開展保險代理業務，則應按照保監會的規定，規范地確定協議名稱并起草協議內容。

三、按照簽訂合同的通常慣例，本協議中也應當約定違約責任條款，具體內容建議與對方協商確定。

四、本協議意在訂立雙方開展長期合作的框架性協議文件。此類協議通常內容規定較為寬松，并約定具體操作將另行簽訂合同。但本協議中同時存在許多內容較為具體的條款，對雙方均形成了嚴格的約束力，請經辦部門務必注意這一點。

法規參考

保險兼業代理管理暫行辦法（保監發 ［2000］144號2000年8月4日）

第十三條保險公司只能與已取得《保險兼業代理許可證》的單位建立保險兼業代理關系，委托其開展保險代理業務。

第十四條保險公司與保險兼業代理人建立保險代理關系，應報中國保監會備案，并提交下列材料：

（一）保險兼業代理關系登記表（一式三份）；

（二）《保險兼業代理許可證》復印件；

（三）保險代理關系申報電腦數據盤。

中國保監會在收到備案材料十個工作日內未提出異議的，保險代理合同生效，保險代理關系即告成立。

《中國保險監督管理委員會關于太平洋財產保險股份有限公司和太平洋人壽保險股份有限公司相互代理保險業務的批復》（保監復［2001］412號2001年11月13日）

中國太平洋保險（集團）股份有限公司：

你公司《關于太保集團財產保險公司和人壽保險公司在經營范圍中增加兼業代理保險業務項目的請示》（太保［2001］138號文）收悉。經研究，批復如下：

一、原則同意中國太平洋財產保險股份有限公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司相互代理保險業務。

二、你公司應加強對集團內部保險業務和保險兼業代理業務的管理，嚴格執行分業經營的政策，并依據《保險法》和《保險兼業代理管理暫行辦法》，制定詳細的產、壽險公司相互代理保險業務內部管理辦法，報中國保監會備案。

三、中國太平洋財產保險股份有限公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司應以分公司為單位，到當地保監辦申辦《保險兼業代理許可證》。

6關于某支付卡銷售管理有關問題的法律意見

要旨

售卡是否屬于保險公司經營范圍

背景情況

某人壽保險公司擬推出一種具有支付功能的預付卡，該卡發行時帶有面值，代理人可用卡購買該保險公司的某種保險計劃和支付MSS短信費用，同時還可以將卡銷售給客戶，以便客戶在網上購買該種保險計劃。保險公司的法律部門就其中的有關問題提出如下法律意見。

法律意見

該卡作為“一種具有支付功能的預付卡”，其作用不僅僅在于支付購買保險的保費，還能起到支付短信費用或其他網絡增值服務費用的作用。因此，該卡的功能并不局限于保險業務的經營，還將可能涉及電信網絡的支付等其他業務。

按照2002年《保險法》修訂時新增加的內容規定，“保險公司不得兼營本法及其他法律、行政法規規定以外的業務”（第九十二條第四款）。目前某人壽保險公司的營業范圍也僅限于人身保險業務等方面。

同時也應注意到，對于包括預付卡在內的新型業務，在開展保險業務的同時也涉及其他方面的新型業務，是否可以劃入保險公司的經營范圍，目前法律和監管機關還沒有明確性的規定。

綜上所述，建議就此問題與保監會等監管機關進行請示，爭取其支持。

法規參考

《保險法》

第九十二條保險公司的業務范圍：

（一）財產保險業務，包括財產損失保險、責任保險、信用保險等保險業務；

（二）人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務。

同一保險人不得同時兼營財產保險業務和人身保險業務；但是，經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。

保險公司的業務范圍由保險監督管理機構依法核定。保險公司只能在被核定的業務范圍內從事保險經營活動。

保險公司不得兼營本法及其他法律、行政法規規定以外的業務。

二、營銷員管理的合規法律問題

7關于完善業務員管理、防范風險的法律意見

要旨

對保險公司營銷員冒充他人名義投保進行詐騙、盜竊犯罪行為的法律分析

背景情況

2001年，某保險公司一營銷員在儲蓄所窺探到他人的姓名、身份證號碼、存折號碼等資料，并假冒該人名義進行投保，保額40，000余元。后受害人發現，以精神損害、誤工損失等為由向保險公司主張權利，并提起訴訟，要求公司承擔4萬余元的賠償責任，經過二審，法院判決不支持受害人的大部分訴訟請求。后該業務員也被判處盜竊罪。

該保險公司法律部根據此案，就公司業務流程涉及的法律問題提出了如下建議。

法律意見

營銷員利用保險公司審核環節中的漏洞，假冒客戶名義投保，而后提取傭金或再次冒名退保，盜取保費的犯罪事實不但給保險公司造成較大經濟損失，而且使其卷入民事糾紛中，加上媒體的不斷報道，給保險公司的商譽和公眾形象造成極大的負面影響。

該案提示保險公司相關管理部門應當在以下環節上完善制度，加強管理：

一、在核保環節上，加強對投保人身份和賬戶的核查力度。公司營銷、業務管理部門應審查投保人身份證和存折原件，并務必留存身份證復印件和存折復印件。如果該審查權限保留在公司內勤人員手中，將有利于控制風險。此外，保險公司應加強與銀行間的協調，要求銀行承擔一定的審查責任，特別是投保人姓名、身份證號與賬號的核對方面。

二、投保時由客戶提供賬戶改為由保險公司提供交納保費專用賬戶或由銀行代收保費。近來發生的幾起案件反映出，客戶提供的劃賬賬戶經常用于其他款項（如工資）的存取，一旦發生問題，很可能導致客戶賬戶內較大數額的其他款項被錯劃，使客戶要求保險公司承擔責任，同時也增加了調查難度。而采用保險公司為客戶開立保費專用賬戶的方式，由客戶向公司提供的賬戶中存款，沒有在該公司投保的公民就不會在賬戶中存款，這樣，不法分子鉆的空子就可能被堵上；同時，保險公司可以要求賬戶內資金專用，使客戶在該賬戶內的存款不致過多，發生問題便于控制。如有可能與銀行、客戶達成協議，使該專用賬戶在保險期間內不得隨意撤銷、更改，以防范不法分子利用變更賬戶并退保的方式竊取客戶資金，造成保險公司的責任。實踐表明，這是一種安全、便捷的途徑，保險公司可以借鑒。另一方面，保險公司也可借鑒銀行代收水電煤氣費的方式，由銀行代收保費，客戶自行到銀行繳費，減小目前在轉賬、退費環節中產生的風險。具體的操作還有待保險公司相關部門細化運作方式。

法規參考

《保險法》

第一百三十六條保險公司應當加強對保險代理人的培訓和管理，提高保險代理人的職業道德和業務素質，不得唆使、誤導保險代理人進行違背誠信義務的活動。

《刑法》

第二百六十四條盜竊公私財物，數額較大或者多次盜竊的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產；有下列情形之一的，處無期徒刑或者死刑，并處沒收財產：

（一）盜竊金融機構，數額特別巨大的；

（二）盜竊珍貴文物，情節嚴重的。

《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》

第一條自然人因下列人格權利遭受非法侵害，向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應當依法予以受理：

（一）生命權、健康權、身體權；

（二）姓名權、肖像權、名譽權、榮譽權；

（三）人格尊嚴權、人身自由權。

違反社會公共利益、社會公德侵害他人隱私或者其他人格利益，受害人以侵權為由向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應當依法予以受理。

第八條因侵權致人精神損害，但未造成嚴重后果，受害人請求賠償精神損害的，一般不予支持，人民法院可以根據情形判令侵權人停止侵害、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉。

因侵權致人精神損害，造成嚴重后果的，人民法院除判令侵權人承擔停止侵害、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉等民事責任外，可以根據受害人一方的請求判令其賠償相應的精神損害撫慰金。

8離職營銷員詐騙保費，法律責任為何由保險公司承擔

要旨

對一起營銷員挪用保費案件的法律分析

背景情況

某保險公司北京分公司中關村營業部經理劉某利用公司管理漏洞，先后在任職期間和離職后，5次詐騙客戶保險費共計1500余萬元。客戶隨后將某保險公司北京分公司告上法庭，法院于2002年5月30日、12月19日分別判決某保險公司北京分公司全額退還客戶被騙的保險費。雖然犯罪嫌疑人劉某已經被緝拿歸案，但某保險公司也不得不吞下管理不善釀成的后果。

法律意見

法律部對該案件進行了分析，并提醒各分支機構加強內控制度的建設：

法院這樣的判決結果會讓許多人感到不公平：明明是營銷員被除名后詐騙錢財的個人犯罪行為，為什么要讓保險公司承擔責任呢？但是，從民事法律的原理和規定來看，上面的情況恰恰構成了“表見代理”，法院的判決是合理和公正的。

所謂“表見代理”是指被代理人（本案保險公司）的行為足以使善意相對人（本案客戶）相信無權代理人（本案營銷員）具有代理權，因而與無權代理人為民事法律行為，由此產生的法律效果歸于被代理人的代理。通俗地說，就是本來營銷員沒有銷售保險的代理權，但是由于保險公司的管理疏忽，使客觀上產生了足以讓客戶相信該營銷員有代理權的情況，并且客戶因此而向該營銷員交費投保，因此，該投保的行為應當視為成立，保險公司應當承擔責任。即實際上雖然沒有代理權，但“表面上”有，因而按有代理權對待。

對此，我國《合同法》第四十九條規定，“行為人沒有代理權、超越代理權或者代理權終止后以被代理人名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有代理權的，該代理行為有效。”這次新《保險法》也新增加了表見代理的規定，《保險法》第一百二十八條第二款規定，“保險代理人為保險人代為辦理保險業務，有超越代理權限行為，投保人有理由相信其有代理權，并已訂立保險合同的，保險人應當承擔保險責任??”

法律規定表見代理制度的目的是為了保護社會交易的安全以及善意相對人的利益，試想如果不規定表見代理制度的話，大家都會因為擔心代理人實際上沒有代理權，而不敢和代理人進行交易，這樣不僅代理關系不能在社會中存在，整個社會的經濟交往也會受到很大的阻礙。在這種情況下，表見代理制度就犧牲了一部分被代理人的利益，而保護了善意相對人的利益和社會交易的安全。

法律規定，構成表見代理應當具備四個要件，在本案中表現如下： 1）代理人沒有代理權，也就是劉某實際上并沒有銷售保險的代理權。2）該無權代理人存在被授予代理權的假象或外表，包括代理人在代理權終止后仍然以被代理人的名義進行活動；代理人超越被代理人授予的代理權的行為；以及代理人曾明示或默示授予代理權而實際上并未授予代理權的行為三種情況。本案主要屬于第二種情況，即劉某曾經是某保險公司的代理人，但又在被除名后銷售某保險公司的保險，而給客戶造成其仍然是保險代理人的假象。

3）善意相對人有正當理由相信該無權代理人有代理權。本案中，劉某所在的非法營業部雖然已經被撤銷，但仍然掛著某保險公司的門牌，在熱火朝天地進行著經營；劉某也出具了某保險公司的工作證和聘書、營業執照復印件；出具的保單也是以前剩余的空白保單，并加蓋了私刻的公章。種種跡象都使客戶相信劉某的確是某保險公司的工作人員。

4）善意相對人與該無權代理人之間成立法律行為，即客戶因此而簽訂的保險合同是合法的。

符合了這四項要件就能構成表見代理。因此法院依據表見代理的規定而判定某保險公司承擔法律責任是合理的。

本案啟示

表見代理是壽險公司在營銷管理環節最應當關注的風險之一。這種情況的發生往往是由于公司管理上的漏洞，而造成或促使表見代理要件的形成。特別是在2003年實施的新《保險法》加強對投保人、被保險人利益保護、明確表見代理在保險法中適用的大原則下，加強營銷管理更具有緊迫性。

通過本案，我們可以看出，某保險公司至少在以下幾個方面存在著管理上的問題，應當引起我們的注意：

第一，對營銷服務部網點的設立、撤銷管理混亂。按照《保險公司營銷服務部管理辦法》的規定，營銷服務部的設立和撤銷都應當履行嚴格的法律程序。本案劉某擔任經理的中關村營業部是某保險公司北京分公司下屬大興支公司擅自設立的營業點，在設立時沒有履行有關的行政法律手續。更為嚴重的是，該營銷部在1999年5月撤銷的時候也沒有采取必要的措施向公眾告知，這使得該營銷服務部在被撤銷后仍然繼續進行著非法經營，也使得不知情的客戶繼續向該網點投保，這些管理上的漏洞都為劉某開展非法活動創造了極為有利的“溫床”。

如果某保險公司北京分公司加強管理，在該營銷服務部撤銷時在當地報紙上進行公告并在服務部門前張貼公告，不僅能夠避免客戶產生誤解，使犯罪嫌疑人開展非法活動的難度加大，更能夠在此后的訴訟中作為公司已經履行相應的管理職責、不存在管理過失、不應承擔相應責任的有力的證據，從而使公司免除責任，很可能不會導致敗訴的嚴重不利的后果。

第二，單證管理存在問題。本案中犯罪嫌疑人劉某不僅向客戶提供了營業執照復印件、工作證、聘書，并且還利用在職時留下的空白保單進行出單。這些環節都暴露出某保險公司北京分公司在單證管理上的問題。特別是營銷員在離職后，如何收回其手中的投保單、保險單、暫收據、營銷輔助工具、工作證、聘書等能夠證明其仍然是公司營銷員的資料，一直是壽險公司應當加強管理的環節。本案的發生，也再次提醒我們單證管理的重要性。

保監會《保險營銷員管理規定》第四十四條規定：“保險營銷員根據保險公司的授權從事保險營銷活動的行為，由保險公司承擔責任。保險營銷員在從事保險營銷活動過程中有超越授權范圍的行為，投保人有理由相信其有代理權，并已經訂立保險合同的，保險公司應當承擔保險責任；但是保險公司可以依法追究越權的保險營銷員的責任。” 第三，加強對代理人的管理和教育，提高整體管理水平是最根本的途徑。劉某自從1998年10月在職期間直到離職后的2000年3月，近一年半的時間內，先后與郵電大學、海洋出版社、北京航天自動控制研究所等多家單位簽署了1500余萬元的虛假保險合同。在如此長的時間中、發生如此巨額交易，如果某保險公司北京分公司加強管理應當能夠發覺，并制止，防止事態惡化。此外，這也暴露出對營銷員管理工作的薄弱。這些情況都是值得我們深省的。

第四，另一方面，在發生此類案件時，按照法律規定，民事賠償責任并不一定必然讓保險公司承擔。如果保險公司在管理過程中不存在過錯，或者保險公司的行為與犯罪行為直接沒有因果關系，則保險公司不應當為犯罪嫌疑人的個人犯罪行為承擔責任。

最高人民法院《關于在審理經濟糾紛案件中涉及經濟犯罪嫌疑若干問題的規定》（法釋［1998］7號）第五條規定，“行為人盜竊、盜用單位的公章、業務介紹信、蓋有公章的空白合同書，或者私刻單位的公章簽訂經濟合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進行其他犯罪活動構成犯罪的，單位對行為人該犯罪行為所造成的經濟損失不承擔民事責任。”

“行為人私刻單位公章或者擅自使用單位公章、業務介紹信、蓋有公章的空白合同書以簽訂經濟合同的方法進行的犯罪行為，單位有明顯過錯，且該過錯行為與被害人的經濟損失之間具有因果關系的，單位對該犯罪行為所造成的經濟損失，依法應當承擔賠償責任”。

由此可見，保險公司是否承擔責任的判斷標準是其是否“有明顯過錯”以及“該過錯行為與被害人的經濟損失之間是否具有因果關系”。

此外，目前有些個險代理人在正常展業的同時，還組織了一些所謂“客戶俱樂部”、“工作室”等松散的組織。對于這些展業活動，也很容易產生類似的風險。對此公司也應當加強管理，在事前防范風險的發生。

附件：該案件相關報道

“人壽”經理詐騙千萬保金

《京華時報》2002年12月27日記者鄧婷

某保險公司北京分公司中關村營業部經理劉某利用管理漏洞，先后5次詐騙客戶保險費共1500余萬元。客戶隨后將某保險公司北京分公司告上法院，法院于今年5月30日、12月19日分別判決某保險公司北京分公司全額退還客戶被騙的保險費。目前已被羈押在北京市看守所的劉某難逃法律的嚴懲，某保險公司也不得不吞下管理不善釀成的苦果。

天上掉下誘人保單

1999年9月，某著名報社財務老陸聽說了某保險公司推出的“大額增值生存保險”：存期一年返金5%，比銀行同期2.25%的利率高出一倍多。如果以100萬元本金計算，一年的利息將多出2.75萬元。老陸立刻意識到，這是一個投資生財的絕好途徑，況且有某保險公司這塊金字招牌，應該不存在任何風險。

于是，在征得單位領導的同意后，老陸決定去某保險公司北京分公司中關村營業部實地考察。考察的結果令人非常放心：海淀區學院南路68號匯智樓前，營業部的門牌大方醒目，樓上的辦公室里，財務員、業務推銷員、前臺辦事員一干人等忙個不停，顯見生意紅火，而熱情干練的營業部經理更是給老陸留下了良好印象。

這位經理名叫劉某。他爽快地把營業執照復印件、自己的工作證和聘書一一展示出來，并且極為專業地解釋了“大額增值生存保險”的特點和收益率。經過他的一番描述，投保的豐厚回報變得近在咫尺，伸手可及。

在認真研究之后，報社與中關村營業部簽訂了保險協議書，約定自1999年9月21日起一年內，報社向保險公司投保300萬元，期滿后除全額返還保金，保險公司還將另行支付收益15萬元。協議書由經辦人劉某簽字，并加蓋了營業部的印章。

僅僅幾個月后，營業部便開始兌現承諾，報社兩次收到共計12萬余元的收益。嘗到甜頭的報社立刻加大了投入：2000年3月，又通過這家營業部辦理了投保600萬元的手續，保期為3個月。

對這一投資充滿濃厚興趣的不只這家報社。早在1998年10月至1999年7月7日期間，劉某就先后與郵電大學、海洋出版社、北京航天自動控制研究所分別簽訂了50萬元、218萬元和400萬元的投保協議。

經理利用漏洞設套

真相在2000年6月初露端倪。報社所投的600萬元保單應于此時到期，但營業部沒有依約返還本金，后經多次催促，只還了100萬元，就再也沒了下文。

在此后幾個月中，報社另一筆300萬元的投保，以及北京航天自動控制研究所的那400萬元均未按期返還，而營業部經理劉某總是以種種理由搪塞，拒不還錢。

兩家單位開始感到事情不妙。報社決定不再和劉某糾纏下去，而是直接找到了營業部的上級主管部門——某保險公司北京分公司交涉。該公司的回答令人震驚：他們從未收到這幾筆保金，因為所謂“大額增值生存保險”險種早在1998年7月就已取消，中關村營業部也已于1999年5月被撤銷。至于那位劉某，則是一個在1999年7月9日被除名的經理。

對這個徹頭徹尾的騙局，某保險公司北京分公司明確表示，劉某被開除后自行刻制公章，拿著以前余下的空白保單欺騙客戶，這純屬他的個人行為，由此產生的一切后果，保險公司均不承擔責任。

更為糟糕的是，劉某也于此時銷聲匿跡。無奈之下，報社聘請莫少平律師將北京某保險公司告上法庭，要求對方全額賠付所交保金和相關損失。

就在雙方對簿公堂之際，劉某在山東青州老家被公安機關抓獲。

保險公司全額賠償

報社能不能勝訴，取決于某保險公司北京分公司是否存在過錯。

法院經審理查明，由劉某擔任經理的中關村營業部竟然是某保險公司北京分公司下屬的大興支公司擅自設立的營業點，事前既沒有經過有關部門批準，也未到公安機關備案，就私刻公章對外營業。雖然北京分公司發現這一情況后，已于1999年5月撤銷了該非法機構，但并未及時告知公眾。由此看來，對于中關村營業部的行為可能產生損害投保人利益的后果，大興支公司實際上一直持放任態度，而作為大興支公司的上級單位，北京分公司也顯然沒有盡到監管職責，存在明顯過錯。法院因此判令北京分公司返還報社所投的保險金，并給付同期銀行存款利息，而報社先前已經收取的利息，沖抵保險本金。

對于這一結果，北京分公司不服，提出了上訴。北京市高級人民法院于今年5月30日做出了維持原判的終審裁定。后經強制執行，這筆巨款終于悉數退還報社。

12月19日，北京市二中院同樣判決北京航天自動控制研究所勝訴。法規參考

《合同法》

第四十九條行為人沒有代理權、超越代理權或者代理權終止后以被代理人名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有代理權的，該代理行為有效。

《保險法》

第一百二十八條保險代理人根據保險人的授權代為辦理保險業務的行為，由保險人承擔責任。

保險代理人為保險人代為辦理保險業務，有超越代理權限行為，投保人有理由相信其有代理權，并已訂立保險合同的，保險人應當承擔保險責任；但是保險人可以依法追究越權的保險代理人的責任。

《保險公司營銷服務部管理辦法》

第二條本辦法所稱營銷服務部是指經中國保險監督管理委員會派出機構（以下簡稱“保監辦”）批準，在工商行政管理機關登記注冊，由保險公司或者保險公司分支機構設立的對保險營銷人員進行管理，為客戶提供保險服務的機構。

未經批準，未經登記注冊，任何單位和個人不得擅自設立保險營銷服務機構。

《保險營銷員管理規定》

第四十四條保險營銷員根據保險公司的授權從事保險營銷活動的行為，由保險公司承擔責任。

保險營銷員在從事保險營銷活動過程中有超越授權范圍的行為，投保人有理由相信其有代理權，并已經訂立保險合同的，保險公司應當承擔保險責任；但是保險公司可以依法追究越權的保險營銷員的責任。

《最高人民法院關于在審理經濟糾紛案件中涉及經濟犯罪嫌疑若干問題的規定》（法釋［1998］7號）

根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關規定，對審理經濟糾紛案件中涉及經濟犯罪嫌疑問題做以下規定：

第一條同一公民、法人或其他經濟組織因不同的法律事實，分別涉及經濟糾紛和經濟犯罪嫌疑的，經濟糾紛案件和經濟犯罪嫌疑案件應當分開審理。

第二條單位直接負責的主管人員和其他直接責任人員，以為單位騙取財物為目的，采取欺騙手段對外簽訂經濟合同，騙取的財物被該單位占有、使用或處分構成犯罪的，除依法追究有關人員的刑事責任，責令該單位返還騙取的財物外，如給被害人造成經濟損失的，單位應承擔賠償責任。

第三條單位直接負責的主管人員和其他直接責任人員，以該單位的名義對外簽訂經濟合同，將取得的財物部分或全部占為己有構成犯罪的，除依法追究行為人的刑事責任外，該單位對行為人因簽訂、履行該經濟合同造成的后果，依法應當承擔民事責任。

第四條個人借用單位的業務介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書，以出借單位名義簽訂經濟合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進行其他犯罪活動，給對方造成經濟損失構成犯罪的，除依法追究借用人的刑事責任外，出借業務介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書的單位，依法應當承擔賠償責任。但是，有證據證明被害人明知簽訂合同對方當事人是借用行為，仍與之簽訂合同的除外。

第五條行為人盜竊、盜用單位的公章、業務介紹信、蓋有公章的空白合同書，或者私刻單位的公章簽訂經濟合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進行其他犯罪活動構成犯罪的，單位對行為人該犯罪行為所造成的經濟損失不承擔民事責任。

行為人私刻單位公章或者擅自使用單位公章、業務介紹信、蓋有公章的空白合同書以簽訂經濟合同的方法進行的犯罪行為，單位有明顯過錯，且該過錯行為與被害人的經濟損失之間具有因果關系的，單位對該犯罪行為所造成的經濟損失，依法應當承擔賠償責任。

9關于業務員團險騙賠案的法律意見

要旨

團險業務員虛假理賠案件

背景情況

2001年，某保險公司客戶胡女士所在的單位為職工投保了該公司的團體個人門診醫療保險。2003年5月7日，當年還沒有理賠過的胡女士來保險公司準備理賠600元，但公司系統顯示理賠款限額已用完。后經調查發現，該公司團險業務員楊某利用職務之便，偽造申請理賠單證，冒充胡女士和另外一名客戶的簽字，冒領了當年的理賠款2027元。保險公司的法律部門對此案提出了以下法律意見。

法律意見

一、此案的發生在于相應制度沒有得到認真執行

按照某保險公司有關團險理賠的管理規定，申請團險醫療保險金時，應當提供下列文件和材料：1.醫療保險金給付申請書，由被保險人填寫并簽名；2.公司指定醫院出具的詳細診斷書（包括診斷全稱、簡單病史和治療過程），住院費用結算明細表，門診、急診證明書，住院費用原始收據（應附有住院費用清單）；3.被保險人身份證明文件；4.保險單原件；5.最后一次交費收據。如果是委托代理人的話，還須出具授權委托書。

根據業務部門介紹，該保險公司在實際操作中區分不同情況采取相應的處理方式：其一，投保單位將本單位被保險人（員工）的理賠申請統一向保險公司提交時，考慮到如果讓單位收集到每一個員工的身份證明后再向公司申請理賠，不僅耗時耗力、造成理賠手續繁瑣，而且對業務和客戶服務也會產生影響。因此，在單位統一辦理理賠時，就不要求單位出具每一個員工的身份證明，而是要求單位在申請上加蓋單位的公章，以茲證明。其二，如果是被保險人（員工）本人直接或者委托他人（如團險業務員，本案就是此種情況）申請團體醫療保險理賠的，考慮到個人手中沒有保單以及發生虛假理賠的問題，保險公司不予受理。上述做法為某保險公司的實際操作方式，但并未在相關管理制度中明確。

在第一種操作方式下，雖然也存在發生申請理賠的具體經辦人員（比如受委托的團險業務員）私刻公章、虛假理賠的可能，但考慮到犯罪的難度較大、投保單位承擔責任的能力較強以及可操作性等問題，這種操作對于防止風險和開展業務、方便客戶來說也是可行的。

對于第二種做法，如果保險公司能夠認真執行，也能非常有效地防止逆選擇和犯罪等風險的發生。但在此案中該操作沒能嚴格執行，存在以下兩方面的問題：

第一，保險公司不應受理業務員楊某代理兩位客戶的個人理賠申請，原因在于業務員無法提供團險保單；第二，即使受理了，出于常理考慮，也應要求提供兩位客戶的身份證明。僅憑“授權委托書”（偽造）就予以辦理，存在巨大的風險。如果能夠對上述兩環節中任何一項加以注意，都能防止此案發生，因此本案反映出保險公司在制度執行方面存在的問題。

二、業務員行為的法律性質

《保險法》第一百零六條規定，“保險公司及其工作人員在保險業務活動中不得有下列行為：??

（五）故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金”。第一百四十一條規定：“保險公司及其工作人員故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。”《刑法》第二百六十六條規定：“詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金??”根據上述法律規定，業務員的行為已經違反了《保險法》的強制規定，同時可能涉及詐騙的犯罪行為。但是否構成《刑法》中詐騙罪或其他罪名，還有待司法機關根據情節和數額等情況裁量。

法規參考

《保險法》

第一百零六條保險公司及其工作人員在保險業務活動中不得有下列行為：

（一）欺騙投保人、被保險人或者受益人；

（二）對投保人隱瞞與保險合同有關的重要情況；

（三）阻礙投保人履行本法規定的如實告知義務，或者誘導其不履行本法規定的如實告知義務；

（四）承諾向投保人、被保險人或者受益人給予保險合同規定以外的保險費回扣或者其他利益；

（五）故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金。

第一百四十一條保險公司及其工作人員故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

《刑法》

第二百六十六條詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。本法另有規定的，依照規定。

10關于營銷員是否在銷售“萬能險”過程中存在誤導行為的法律意見要旨

關于錄音資料的證據效力及誤導行為構成的有關法律問題

背景情況

某保險公司一客戶以營銷員在展業過程中存在誤導行為為由，要求該公司退還保費，并提供一份錄音資料作為證據，該公司法律部門就該錄音資料的證據效力以及營銷員是否構成誤導行為出具了以下法律意見。

法律意見

一、根據我國法律的有關規定，錄音資料可以作為證據，但僅從這一份證據看，很可能不能起到相應的證明作用。

證據要與所要證明的事實之間具有關聯性。而本案中，當事人提供的錄音資料是營銷員趙某與其他客戶包某（非投訴客戶）的談話錄音，并不是趙某與投訴客戶王某等15位客戶之間的談話錄音，故僅從該錄音資料看，不能證明趙某對15位客戶進行了誤導。

另一方面，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第六十九條的規定，存有疑點的視聽資料不能單獨作為認定案件事實的依據。司法實踐中，比較注重多種形式證據之間的相互印證，往往通過證據鏈來認定事實。本案中，隨著案件的深入發展，投訴客戶可能會提供其他形式的證據（如證人），在這種情況下，不能排除綜合各方面證據認定趙某對相關客戶進行了誤導。

綜上所述，就現在掌握的現有資料來看，如果嚴格執行我國相關法律法規，應當認為該錄音資料不能證明趙某對15位客戶進行了誤導。但是，如果進入訴訟程序，不排除司法人員受其他外部綜合因素的影響而作出不同判斷的可能性。

必須注意到，如果營銷員趙某在展業過程中對投保客戶包某進行誤導的事實被認定，在進入訴訟程序時，將會對司法人員做出判決構成一定的影響。

二、就現有資料來看，為全面地認定事實情況，建議對投訴案件進一步調查。現有材料尚不能充分說明營銷員是否存在誤導行為。現有資料顯示，趙某當場堅決否認在展業過程中有誤導行為，客戶提供的錄音資料也不是客戶與趙某之間的談話錄音。此外，營銷員與投訴客戶之間存在親屬關系，這也會對營銷員是否確實存在誤導行為產生重大影響。

考慮到以下兩個因素：一方面，在萬能險銷售過程當中，容易出現營銷員對客戶的誤導行為，保監會對該項保險的監管非常嚴格；另一方面，本案中投訴客戶人數較多，一旦本案糾紛升級，很容易成為媒體關注的焦點，將來的局面將難以掌控，對保險公司的潛在負面影響較大。基于此，建議在進一步調查的基礎上，妥善謹慎處理本案。

三、如果營銷員趙某對投保客戶的誤導行為被認定，由此給保險公司帶來的經濟損失，保險公司可以根據《保險營銷員管理規定》等有關規章規定，對營銷員趙某進行公司內部處理，同時，還可以根據《保險代理合同書》的約定追究其民事責任。

法規參考

《中華人民共和國民事訴訟法》（1991年4月9日）

第六十九條人民法院對視聽資料，應當辨別真偽，并結合本案的其他證據，審查確定能否作為認定事實的根據。

第七十一條人民法院對當事人的陳述，應當結合本案的其他證據，審查確定能否作為認定事實的根據。

《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》（法釋［２００１］３３號２００１年１２月２１日）

第六十五條審判人員對單一證據可以從下列方面進行審核認定：

（一）證據是否原件、原物，復印件、復制品與原件、原物是否相符；

（二）證據與本案事實是否相關；

（三）證據的形式、來源是否符合法律規定；

（四）證據的內容是否真實；

（五）證人或者提供證據的人，與當事人有無利害關系。

第六十六條審判人員對案件的全部證據，應當從各證據與案件事實的關聯程度、各證據之間的聯系等方面進行綜合審查判斷。

第六十九條下列證據不能單獨作為認定案件事實的依據：

（一）未成年人所作的與其年齡和智力狀況不相當的證言；

（二）與一方當事人或者其代理人有利害關系的證人出具的證言；

（三）存有疑點的視聽資料；

（四）無法與原件、原物核對的復印件、復制品；

（五）無正當理由未出庭作證的證人證言。

11關于客戶帶病投保的認定及營銷員的誤導行為的認定的法律意見要旨 關于客戶帶病投保的認定的有關法律問題

背景情況

某保險公司以客戶帶病投保為由做出拒賠決定，該公司法律部門對該公司掌握的現有證據是否能夠充分證明被保險人朱某帶病投保的事實出具了以下法律意見。

法律意見

根據掌握的現有證據資料，本案的爭議點有兩個：其一是有關證據是否能夠充分證明被保險人朱某的帶病投保的事實；其二是營銷員楊某是否在展業過程中存在違規行為及其立場和態度。

針對第一個爭議點，保險公司已經掌握了2006年3月13日朱某在某省腫瘤醫院的病歷，該病歷主訴記載，朱某在1988年因“惡性葡萄胎”住過院，并進行過住院治療。經該保險公司調查，該保險公司獲得了1988年10月18日朱某在某省腫瘤醫院被診斷為“惡性葡萄胎”的原始病歷。該公司法律部門認為，保險公司現在掌握的病歷，能夠充分證明投保人朱某帶病投保的事實。

針對第二個爭議點，目前，保險公司聯系不到營銷員楊某，對于該情況，應當具體分析以下情況：

本案的關鍵在于營銷員楊某是否在展業過程中存在違規行為，以及她的立場和態度。

第一種情況，如果營銷員楊某承認或者作證證明其在展業過程中，已經知曉被保險人朱某的病史，那么根據有關法律法規以及保監會的監管要求來判斷，營銷員楊某在展業過程中存在違規行為，公司應對營銷員的過錯行為承擔后果，因此，公司在此后的理賠中再以不如實告知為由拒賠，可能不會得到支持；

第二種情況，如果楊某陳述在展業過程中已經盡到說明義務，而朱某確實沒有如實告知其病史，同時，如果保險公司充分掌握書面證據，那么，應視為投保人未如實告知，保險公司可以根據《保險法》第十七條做出理賠決定。

鑒于此，該保險公司法律部門建議應在向營銷員進一步核實、查清其在展業過程中真實情況的基礎上，再作出處理決定。

法規參考

《中華人民共和國保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

三、承保理賠中的合規法律問題

12關于體檢是否免除投保人如實告知義務的法律意見 要旨

關于不如實告知的保險合同糾紛

背景情況

被保險人林某在2000年11月同其女友分別投保了某終身保險，附加意外傷害醫療保險、住院醫療保險、提前給付特約，保險公司在經過對客戶的全面體檢及生存調查之后予以條件承保，保單生效日期為2000年11月11日。被保險人于2001年10月6日因肝臟疾病住院，并確認為原發性肝細胞癌，以此申請重疾保險理賠。

經過理賠調查發現，林某在1991年曾患過慢性乙型肝炎，在1991—1992年期間住院，出院診斷為“病毒性肝炎，HbsAg（＋），肝炎后肝硬化失代償期，胰島素非依賴性糖尿病。”

根據上述情況，針對保險公司體檢是否影響如實告知，以及是否拒賠等問題，該保險公司法律部提供了相關的建議。

法律意見

一、要求履行如實告知義務與體檢不發生沖突

根據《保險法》第十七條的規定，投保人應當履行如實告知的義務。這是保險法要求投保人承擔義務的強制性規定，是最大誠信原則的體現，不能因為體檢免除該項義務。因此，該公司法律部認為，在本案中如有證據證明客戶未如實告知患過慢性活動性肝炎和急性黃疸型肝炎的病史，則客戶在履行如實告知義務時存在過錯并應為此承擔相應的責任。

二、如果本案中雙方的糾紛最終以訴訟方式解決，以下方面可能會對該公司造成不利影響

該公司對客戶體檢顯示抗陽性、脂肪肝等并以重疾險＋100加費承保，這些情況可能使裁判機關認為該公司對存在的風險有較清楚或充分的認識并已進行了承保，因此在保險事故發生后又不履行給付保險金的義務，這在法律上是站不住腳的。裁判機關或對方當事人以此為依據，從“棄權”和“禁止反言”的角度切入，將使該公司在法律程序中處于被動的位置。

此后，該公司法律部又在補充意見中提出，本案中客戶的行為違反了《保險法》如實告知的規定，此觀點在原法律意見中也明確表達。在一旦發生訴訟的情況下，該部也將以客戶違反如實告知義務為切入點，主張客戶應承擔的責任，以此最大限度維護公司的合法權利。在此之前，法律部在出具法律意見時，力求充分考慮可能引發的風險。

該公司法律部認為，在處理本案中，保險公司也應充分考慮到訴訟引發的不利可能，特別是對方當事人和審判機關可能提出的主張和依據。審判機關在審理此類案件中可能存在有利于或傾向于保護弱者的考慮，審判機關如果從“棄權”的角度考慮，可能對該公司不利。

此外，進入訴訟程序后媒體輿論的影響也是保險公司應考慮到的。

法規參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

13關于李某、趙某未如實告知一案答辯的法律意見

要旨

關于保險合同中如實告知問題的糾紛

背景情況

某保險公司一分公司客戶李某在2001年5月間投保重大疾病保險和個人住院醫療保險，在投保單中，對“是否患有、被懷疑患有或接受治療過高血壓、脊柱、肌肉、骨骼、關節、韌帶等疾病或是否作過X光等檢查”等詢問事項，被保險人趙某均作了否定回答。2001年6月，被保險人按保險公司要求到醫院進行體檢，發現患有左腎結石以及血壓偏高。當月，具體辦理此業務的支公司向投保人發出了通知，要求對左腎結石等進行加費，投保人同意并辦理了各項手續。2001年7月間，該支公司簽發了保單。

2001年11月至12月間，被保險人因患類風濕關節炎在醫院接受治療，并在此后到某保險公司申請理賠。該公司查明被保險人在投保前曾在醫院風濕科門診求治，并按早期類風濕關節炎治療，因此發出了拒賠通知。

對方當事人不服，向當地法院提出了起訴，法院一審認為，李某和趙某違反了《保險法》第十七條如實告知的規定，判決李某和趙某敗訴。兩人不服，上訴至中級法院，稱被保險人雖曾治療過早期類風濕性關節炎，但未確診，因此有理由否認患有此病，而且條款中“既往癥”應是過去被確診的疾病，而不是被懷疑的疾病。

法院二審認為，被保險人應當告知詢問事項。因趙某未告知腎結石和高血壓的疾病，支公司在體檢發現后，即要求增加保費，因此，“應認定是否如實告知患有風濕性關節炎的癥狀，對保險費率的高低有決定性影響”。投保人和被保險人行為屬于“故意不履行如實告知義務”。因此判決維持原判。

在此案件處理初期，該保險公司法律部提供了如下法律意見。

法律意見

一、答辯和法庭辯論應密切圍繞“違反如實告知”展開。

根據以往發生的類似案件來看，雙方爭議的焦點主要集中在投保人是否按《保險法》第十七條的規定履行如實告知義務和體檢能否免除投保人如實告知義務這兩個問題上。對于前者，法律有明確的規定，這是對公司最有力的法律依據，在訴訟過程中，公司應當密切圍繞其展開。對于后者，法律雖對此未有明確規定，但也有法官和學者認為：在保險人對被保險人體檢過程中，如果對于被保險人的疾病，保險人應該檢查出來但由于過失未能檢查出來，則保險人應就自己的過失承擔責任。如果保險人檢查出被保險人患有某種疾病，但認為通過加費等措施可以控制風險，并予以承保，則構成所謂的“棄權”和“禁止反言”。在類似案件中，投保人通常會以此作為抗辯的理由。

針對該案的具體情況，建議在訴訟過程中保險公司應闡述以下幾個觀點：1如實告知是保險法規定的法律強制義務，投保人必須遵守；2法律并未規定保險公司體檢可以免除投保人的責任；3體檢是按照保險行業的通行方式進行的，該方式不足以發現類風濕疾病。公司在體檢過程中并未存在過失，不應承擔不利的法律后果，應由投保人承擔不如實告知的責任。

二、某保險公司答辯狀中第一點答辯意見以立足于“解除保險合同”為宜。

答辯狀應針對對方的訴訟請求提出抗辯理由。根據保險法第十七條的規定，“保險公司有權解除保險合同”。按照民法理論，解除合同一般不會發生溯及既往的效力，因此與合同無效不同；而且在發生糾紛后，對于合同效力的認定，應由法院依職權進行裁判。因此，公司應以主張解除合同為宜。

三、關于證據的問題。

根據“誰主張、誰舉證”的原則，須由某保險公司舉證證明投保人未告知類風濕“足以影響承保或者提高費率”，對此，公司若提供公司內部的核保操作制度有可能不被法庭采信，但可以提供保險行業內通行的操作流程加以證明。

最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》（法釋［2001］33號）對于民事證據作出了較詳細的規定。鑒于證據在訴訟中的重要地位，建議了解該文件的相關內容。

法規參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

14關于兩起意外死亡賠償案的法律意見

要旨

對兩起意外死亡賠償案的法律意見

背景情況

一、2001年12月31日，被保險人韓某酒后駕駛機動車輛行駛到一施工中的橋梁時，沖下河中，造成韓某當場死亡的交通事故。公安部門的責任認定書認為，該橋梁在改建工程期間，由于管理不善，施工現場設置的標志和安全防衛設施被搬離，致使路面沒有明顯的標志和安全防衛設施，是“造成事故的主要原因”。韓某酒后駕駛，“也是造成事故的原因之一”，并認定施工方負主要責任；韓某負次要責任。按照韓某投保的險種條款規定，酒后駕駛屬于免責事項，但是酒后駕駛又不是導致本次事故的主要原因。

二、被保險人（也是投保人）趙某系在校學生，2002年5月28日不慎墜樓身亡。后經公安機關法醫現場勘察，確認被保險人系意外高墜死亡。理賠人員在調查中發現，被保險人系主動投保，在投保時填寫的職業類別為“機關團體內勤”，與其當時真實身份不符，使得其人身險風險保額超出保險公司投保規則。同時發現被保險人家境貧寒，卻購買了如此高保額的保險，存在道德風險的嫌疑，但是沒有充分的證據證明其是自殺。

法律意見

上述“韓某意外身故案”和“趙某理賠案”的保險人系同一家保險公司，該公司法律部門對兩個案例分別出具如下法律意見：

一、對于“韓某意外身故案”應當慎重處理

對于該案的處理，法律部門認為可能存在兩種觀點：

（一）僅從保險合同條款的意義角度來看，保險公司可以主張拒賠。按照韓某所投保險中“責任免除”的規定，“被保險人酒后駕駛”，“造成被保險人身故的，本公司不負給付保險金責任”。保險公司的理解為，該條約定強調的是被保險人“酒后駕駛”與“死亡”如果存在直接的因果聯系，則保險公司即可免責。而對于導致死亡結果的原因除酒后駕駛外是否還存在其他直接原因，以及存在其他直接原因時，各原因對于死亡結果所占的權重比例，條款并沒有要求。因此，《道路交通事故責任重新認定決定書》（以下簡稱《認定書》）中認定的道路施工未設圍欄和明顯標志是造成事故的主要原因、韓某酒后駕車負次要責任的事實，對保險公司是否賠付的定性不應該產生影響。

所以，如果單純從保險合同的字面理解來看，保險公司可以嚴格按照保險合同的約定，主張該事故屬于“責任免除”的范圍，而予以拒付。

（二）從近因原則以及綜合考慮因果關系角度來看，比例給付保險金也不無道理。根據《認定書》中確認的事實，造成被保險人死亡的直接原因有二，即道路施工未設圍欄和明顯標志的主要原因，以及韓某酒后駕車的次要原因。前一個原因導致被保險人死亡，是在保險責任范圍內；后一個原因導致死亡，為免責事項。保險責任范圍內的原因為主要原因,免責事項的原因為次要原因。上述二原因均為導致死亡的直接的、起決定性作用的原因，且相互獨立、缺一不可，共同構成被保險人死亡的近因。

按照近因原則的原理，若同時發生導致損失的多種原因不全屬保險責任，且能夠嚴格區分保險責任和責任免除的，保險公司應當對保險責任范圍內保險事故所致的損失，承擔賠償責任或給付保險金責任。但是近因原則并未直接在保險法中體現，僅是一種理論，缺乏現實的法律依據。

（三）由于目前法律并沒有對近因原則進行規定，在處理本案時，上述兩種觀點可能都會有人提出。如果保險公司決定采取前一種做法，關鍵就是要向客戶做好解釋，使其充分了解公司的條款并能接受公司的觀點。

二、對于趙某理賠案的法律意見

對于該案，從法律角度應當解決兩個問題，即區分投保人違反如實告知時的主觀心理狀態，以解決是否拒賠的問題；以及如果應當賠付時，賠付金額的問題。

（一）關于是否給付保險金的問題。按照《保險法》第十七條的理解，依投保人主觀心理狀態的不同，投保人違反如實告知義務時應承擔的法律后果也是不相同的。如果投保人故意不履行如實告知義務，保險人有權解除保險合同，并且不承擔給付保險金的責任。如果投保人因過失不履行如實告知義務的，只有在“足以影響保險人決定是否承保或者提高保險費率”時，保險人才有權解除保險合同，并且只有“對保險事故的發生有嚴重影響”時，才能不承擔給付保險金的責任。根據上述法律規定，本案中趙某如果故意不告知行業和工種，則保險公司有權拒付保險金；如果因過失未告知，除非該未告知的行業和工種“對事故的發生有嚴重影響的”，否則保險公司不能拒付保險金。

（二）關于給付保險金具體數額的問題，難以從《保險法》中找到直接依據。如果保險公司認為趙某屬于過失未如實告知并同意給付保險金的話，將涉及對于給付的具體數額如何確定的問題。關于投保人未如實告知的事項未對保險事故的發生產生嚴重影響，卻對給付保險金的數額產生影響的情況下，保險公司應如何給付，《保險法》對該問題未作規定，因此，對于保險金具體的給付數額不能從《保險法》中找到直接依據。

（三）對于投保人所填職業類別與真實身份不符，導致風險保額超限額的問題，法律部門認為根據投保人的職業區分風險保額是公司的內部操作規范，在訂立保險合同時并未包含在條款中，也未就此與投保人達成合意，因而不能在保險公司與投保人之間產生約束力。所以，以該保險公司的內部操作規范作為拒付部分保險金的依據，可能得不到法律的支持。

法規參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

15關于劉某不如實告知、不履行保險事故通知義務一案的法律意見要旨

涉及如實告知的理賠糾紛

背景情況

被保險人劉某，2002年2月11日由其所在單位集體在某保險公司辦理了個人住院醫療保險。由于是集體投保，在投保當時公司業務代表沒有向劉某全面說明保險條款內容，同時也沒有就被保險人的情況提出詢問，只是讓劉某在投保單上簽字（據劉某講）。2002年5月25日，某保險公司派理賠人員及業務代表去重做保險條款講解和補充告知工作，此次劉某也只是告知1998年因感冒在市人民醫院住院10天和2001年因口腔血管瘤住院手術（用的是投保單，也有劉某的簽字），再無其他告知。

2002年9月27日，被保險人因“乏力、納差、尿黃一月”就診，并于2002年11月14日治愈出院，共住院48天。在此期間被保險人一直沒有向某保險公司報案，并且從未向保險公司提出過延期申請，只是在出院以后就到保險公司辦理理賠。

某保險公司在收齊相關手續后就到醫院通過電腦系統核查被保險人既往住院情況，發現被保險人曾于2000年3月7日至4月4日因頭暈一月余在醫院住院治療，行頸椎CT：C3-

4、C4-

5、C5-6椎間盤突出，B超示右腎囊腫，出院診斷為椎基動脈供血不足，但在投保時未作任何告知。根據以上情況某保險公司做出了拒賠但退還保費并解除保險合同的決定。劉某對此處理結果不滿意，遂向人民法院起訴。某保險公司的法律部門就此案提出了以下法律意見。

法律意見

一、客戶的行為已經構成故意不履行如實告知和不履行保險事故通知義務

（一）根據《保險法》第十七條第二、三款的規定和第九條的規定，“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。”“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。”

在此案承保過程中，雖然最初由于保險公司的原因致使客戶未能全面履行如實告知的義務，但是此后保險公司又派業務代表重新向客戶進行條款說明并要求客戶進行補充告知。此情況客觀上消除了妨礙客戶告知的因素，客戶完全有機會進行如實告知，然而，客戶仍然沒有履行該義務。此外，客戶未告知的2000年3月至4月住院治療的重大情況，一般看來不可能是因為過失（如疏忽大意）而未告知保險公司，所以，客戶的行為構成故意不履行如實告知，無論未告知事項是否影響保險事故，保險公司都有權依法拒賠并不退還已交保費。

（二）根據客戶所投保險條款的約定，客戶也沒有履行保險事故發生之日起三日內通知和住院超過十五天時通知的兩項義務，從這個角度講，保險公司有權要求客戶承擔額外增加的勘驗費用并拒賠住院十五天之后的津貼。

綜上所述，保險公司法律部門認為此案中客戶明顯存在過錯，保險公司有權依法行使相應的權利。

二、關于通融賠付和應訴的問題

（一）保險公司在處理此案進行通融賠付時，應當本著有理有利的原則。對于公司有充足理由拒賠，卻要通融給付時應當慎重處理；通融給付的每筆金額也應當有明確的依據和標準，否則不但使客戶的無理要求有可乘之機，而且會對此后可能發生的訴訟產生不良影響。

（二）對于保險公司是否應訴的問題，法律部門認為，此案目前已經立案并準備開庭，所以無論公司是否打算應訴，都不會影響到訴訟程序的進行，法院仍然會進行判決（如缺席判決）。如果公司不進行應訴或者答辯，將喪失闡述己方訴訟請求和事實理由的機會，判決結果將對公司非常不利。因此，建議經辦單位積極應訴，最大限度維護公司的合法權益。

對于應訴準備的問題，涉及內容較多，建議經辦部門組成專門小組辦理。

法規參考

《民事訴訟法》

第一百三十條被告經傳票傳喚，無正當理由拒不到庭的，或者未經法庭許可中途退庭的，可以缺席判決。

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

16關于對給付生存保險金和死亡保險金沖突問題的法律意見

要旨

對給付生存保險金和死亡保險金選擇的法律問題

背景情況

某保險公司的一些條款中，保險責任包含兩部分：一是生存（疾病）保險金，由被保險人（生存保險金受益人）申領，一旦申領后，則保險合同終止，不能再申領死亡保險金；二是死亡保險金，由死亡保險金受益人申領，申領后保險合同也終止。權利人只能選擇兩種保險責任中的一種進行申領，而且生存保險金受益人（即被保險人）和死亡保險金受益人為不同的人。

在實際操作中可能會出現下列問題：如果生存保險金受益人（被保險人）在患病期間未申請生存保險金就因病去世，則該生存保險金是否還能由其繼承人申請？如果其繼承人和死亡保險金受益人不是同一人（這種情況很可能發生），在繼承人申領生存保險金的同時，死亡保險金受益人也申領死亡保險金，保險公司應如何辦理？對此，保險公司法律部門出具了如下法律意見。

法律意見

對于上述問題，由于目前并未有相關法律的明確規定，因此，保險公司的法律部門對如何處理這些問題，僅從法理角度進行了分析。但在實踐中應當如何操作，還應當遵照公司的業務管理制度執行。

一、被保險人尚未領取應由其領取的生存（疾病）保險金即死亡的，可以由被保險人的繼承人申領

（一）對于該問題，目前我國的保險法規并未明確，因而缺乏直接的法律規定。除了我國繼承法方面的相關法規作為依據外，臺灣地區“保險法”的相關規定也值得參考。

臺灣“財政部保險司”1998年曾經下發了《住院醫療費用保險單示范條款》，該條款作為示范文本，被人壽保險公司采用。該條款在“受益人”部分作如下規定：

第十六條本契約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。

被保險人身故時，如本契約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。

前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。

該條款的規定與法律部門的觀點基本相同。臺灣保險業的發展時間較大陸長，一些法律規定和操作也較成熟，因此上述規定體現出的保險法理，在不違背我國法律的前提下，可作參考。同時，也應注意到，該條款的責任為費用補償型，并且沒有死亡責任，和某保險公司的生存金給付略有區別。

（二）雖然保險公司的相關條款在“保險金的申領”中都規定：申領時，“保險金受益人作為申請人提出書面申請??”，但該表述并不能理解為生存保險金只能由被保險人本人申領，而不能由其繼承人申領。如作相反之理解，則不符合我國《繼承法》的相關規定。

二、實際操作的問題

雖然目前通常都是被保險人因疾病死亡后受益人申領死亡保險金，還沒有發生被保險人繼承人申領生存保險金的實例，但隨著客戶保險和法律意識的不斷提高，特別是死者家屬對保險金歸屬的糾紛日益增多，不能排除此類事件的發生。

在實際操作時，可以考慮以下幾方面的問題：

（一）尊重被保險人繼承人／受益人的選擇權。無論是生存保險金還是死亡保險金的申領，從法律角度看，都是相關權利人的一項民事權利（保險合同債權）。權利的特點就在于權利人有權選擇行使該權利，也有權選擇不行使該權利。保險公司作為該債權權利的相對人（即債務人），應當尊重權利人的選擇。

生存保險金申領權和死亡保險金申領權是同時存在保險合同之中的。保險公司究竟給付生存保險金還是死亡保險金，應當以權利人的申請為準，即：誰先申請，則保險金就按合同約定給付誰——如果被保險人的合法繼承人先申請保險金，則保險公司應給付其生存保險金，保險合同終止，不再受理死亡保險金的給付；如果受益人先申請死亡保險金，則保險公司應給付其死亡保險金，保險合同終止，不再受理生存保險金的給付。

如果保險公司不按此原則給付，在業務規定中直接規定一概給付受益人或者被保險人繼承人的話，則保險公司將會承擔違約責任。原因在于：如果不依其申請而直接規定給付受益人的話，則侵害了被保險人繼承人的生存保險金申領權，其有權按照保險合同的規定要求保險公司承擔違約責任，反之亦然。

（二）被保險人繼承人和受益人同時申領的處理。如果被保險人繼承人和受益人發生糾紛，同時來保險公司申領生存／死亡保險金，則保險公司應請雙方對保險金的領取達成協議后，再向權利人給付；如果雙方無法達成一致，應建議雙方通過訴訟等司法途徑解決，同時公司也可以考慮對保險金采取提存等措施，以免卷入雙方的糾紛中或者承擔延遲給付的法律責任。

（三）保證客戶的知情權。由于該問題較復雜，大部分的客戶不會了解申領生存／死亡保險金的區別，而且生存／死亡保險金的數額可能也是不同的，究竟行使哪項權利，直接影響到客戶的切身利益。對此，從誠實信用經營的角度看，保險公司應采用適當的措施，保證客戶知悉此權利。

（四）上述建議并不能夠完全避免由此產生的糾紛或者責任，保險公司還應考慮在條款、保單、投保單或其他合同組成部分中規定上述問題產生時的處理方式，使其在保險公司和投保方之間產生約束力，以在事前預防糾紛的發生。

17關于某客戶以他人姓名參加保險后意外死亡賠案的法律意見

要旨

被保險人身份的確定

背景情況

被保險人張華，男，10歲，是小學三年級的學生，其所在學校為其投保了某保險公司的學生平安意外傷害保險。2003年6月17日，張華放學回家經過一條河時不小心落水，后打撈出來時已經溺水死亡。保險公司理賠人員初步調查認為，被保險人出險時在公司承保期間內無其他除外責任，但在調查戶口本登記時發現疑點，死者真實姓名為張杰，而死者的哥哥才叫張華（該人現生存，與其弟不在一校上學）。經過進一步深入調查得知，死者張杰系其父母違反計劃生育政策而生的第二個兒子，由于其戶口問題，為了省借讀費，張杰在入學時冒用其哥哥“張華”的名字上學，并且在學校期間一直使用“張華”的名字，對于這些情況，學校方面也有所了解。因此，學校在投保團體學平險時，將張華列入被保險人名單，并且也是用這個名字繳納的保險費。對于此案的處理方式，保險公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

保險公司的法律部門建議考慮對受益人給予賠付，理由如下：

本案涉及投保人、被保險人故意隱瞞被保險人真實姓名，不履行《保險法》規定和保險合同約定的如實告知義務的問題。按照《保險法》第十七條第二、三款的規定：投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的??保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。按照上述法律規定，如果僅從法律條款的文義理解，保險公司有權拒賠。

但是，從保險和保險法的原理和基本原則考慮，可能會得出不同的結果。《保險法》第二條對“保險”定義如下：保險是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。第二十二條規定“被保險人”是指其財產或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人。

從上述法律規定可以看出，保險的作用在于為雙方當事人事先約定的“特定”的被保險人提供保障。從本案提供的材料看，在訂立保險合同時，因為冒用其兄張華之姓名上學，被保險人張杰也就以“張華”的名義交納保險費，進行投保，并且在發生保險事故時，仍然持續這種事實。因此，本案中的實際被保險人并沒有發生變化，在整個保險責任期間保險公司都是對繳納保險費的實際被保險人張杰提供保障，而投保時提供的“張華”的姓名實際上是一種符號，并且自始至終都指向實際的被保險人“張杰”（因為真實的張華并不在該所學校內，該學平險責任不可能涵蓋其）。所以，該學平險自始至終都是對特定的張杰提供保障，在其發生保險事故時，公司也應該承擔保險責任。

從提供的相關材料看，投保人在投保時隱瞞真實姓名的原因在于，此前張杰一直冒用張華的名義上學，以解決由于張杰超生而導致其無法就學的問題，所以投保人仍必須以冒用的姓名投保。投保人主觀上并不存在惡意欺騙保險公司的目的，可以排除惡意騙保的因素。

綜上所述，鑒于本案的特殊情況，建議考慮誠實信用原則、保險作用等因素，對受益人給予賠付。

另外，在實際操作時，應考慮在理賠時與客戶方面約定明確，對于真正的、尚健在的張華不予承擔保險責任，以免發生不必要的糾紛。

法規參考

《保險法》

第二條本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。

第五條保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。

第十七條第二、三款投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

第二十二條第二款被保險人是指其財產或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人，投保人可以為被保險人。

18關于某客戶疾病身故拒賠案的法律意見

要旨

一、被保險人未履行如實告知義務的認定和處理

二、主訴、現病史等證據材料法律效力的認定

背景情況

投保人以洪某為被保險人在1997年投保了某種終身保險、重大疾病保險以及住院醫療保險等險種，保單于1997年11月4日生效。2003年6月16日，保險公司收到理賠申請，申請人稱被保險人洪某因“多臟器功能衰竭、骨髓增生異常綜合癥”于2003年5月在醫院身故。并提供了洪某的死亡證明、戶口注銷證明、受益人身份證明及其他相關材料。

理賠調查發現，在被保險人幾份病歷中的主訴、現病史、入院記錄記載了其以往的就診情況。該記錄顯示，洪某曾于1997年10月21日至1997年12月30日多次在醫院門診檢查治療，并診斷為純紅再障。但是，無法找到該診斷的原始病歷。此外，洪某在1998年1月、2002年、2003年多次進行了治療，但由于單位全額報銷的原因，被保險人對這幾次治療并沒有進行理賠。

保險公司的理賠結論為，被保險人洪某在投保時沒有盡到如實告知的義務，保險公司不應承擔保險責任，建議拒付保險金，解除合同。保險公司的法律部門同時就此案中的相關法律問題出具了法律意見。

法律意見

一、投保人的行為構成故意不履行如實告知義務

在調查取得的四份醫院的門診和住院病歷中，均記載了被保險人洪某在保險合同成立日（1997年11月4日）前，在醫院就診貧血等方面疾病的情況，其中包括投保人于投保前的十余天內（1997年10月21日）仍在接受貧血、純紅再障等疾病的診斷和治療。但是投保人在健康告知書并沒有告知上述情況而是在“是否患有、被告知患有或接受治療過??貧血、血友病等造血系統疾病”的欄目中告知為“否”。

通常來說，行為人對于在投保前較短時間內在多家醫院接受多次詳細診療的情況，不可能因為過失而未向保險公司告知。可以推定，投保人的未告知行為存在主觀故意。因此投保人的行為構成保險法規定的故意不履行如實告知義務。

按照《保險法》第十七條的規定，“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的??保險人有權解除保險合同”，并且“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金責任，并不退還保險費”。

二、如果因拒賠發生訴訟，對主訴和以往就診記載法律效力的認定將會影響判決結果

由于無法取得保險合同成立前投保人就診的原始病歷，相關事實均是通過醫院病歷中的主訴和現病史、入院記錄中對以往就診的記載來推斷的，因而，如果因拒賠發生訴訟，對上述證據材料的認定是判定投保人是否故意不履行如實告知義務的前提和關鍵。按照民事訴訟證據相關法律規定，主訴和現病史等并不是法律規定的單獨證據形式，其屬于書證范疇。按照法律規定，對于這些證據材料的審核認定，屬于法官自由裁量的內容，其有權“依照法定程序，全面、客觀地審查證據”，“對證據有無證明力和證明力大小獨立進行判斷”。因而法官對上述證據認定的裁量具有不可控因素，這也是產生訴訟風險的原因。

該案如發生理賠糾紛訴訟，以下因素應引起注意：

（一）按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定，“主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間”。“現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況。”本案主訴記載了頭暈、乏力、面色蒼白等內容；現病史記載了貧血、MDS等疾病以往診療過程。

從證據角度講，主訴和以往就診記錄是由患者敘述或者其他病歷摘抄等，而后由醫生予以記載而成，存在對事實情況的轉述、傳導過程。因而，這些證據材料均屬于傳來證據。此外，本案主訴中頭暈等內容并沒有直接證明不如實告知的事實，還屬于間接證據，其證明力很弱。

按照法律對于證明力的規定，原始證據（也就是其他幾個醫院的原始病歷）的證明力一般大于傳來證據；直接證據的證明力一般大于間接證據。從這點上講，目前保險公司掌握的證據的效力均低于原始病歷的證明力。

（二）幾份病歷的現病史中詳細、確切地記載了貧血、MDS等疾病的以往診療過程，并且幾份證據材料可以相互驗證、記載診療過程連續、不存在嚴重疑點。如果投保人沒有在投保前進行診療的話，不可能記載如此詳細、確切的診療過程。從這點上講，可以推定，投保人在投保前曾經就診。

（三）在可能發生的訴訟中，如果對方當事人對這些證據材料提出異議，其應當提供相應的反證，否則其異議不應得到支持。此外，在訴訟中，為了加強證據的證明力，也可以考慮其他的證據補充方式，如病歷記錄、醫生證言等。

綜上所述，目前掌握的證據材料雖然尚不具備最佳的證據證明力，但綜合全部證據材料看，應該可以推定存在投保人不如實告知的事實。需要注意的是，在可能發生的訴訟中，法官依法享有自由裁量權，保險公司的主張只有得到人民法院判決支持才有實際意義，因此如果發生訴訟應努力使審判人員采信公司的觀點。

法規參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

《病歷書寫基本規范(試行)》

第十八條入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。(五)個人史，婚育史，女性患者的月經史，家族史。(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》

第六十四條審判人員應當依照法定程序，全面、客觀地審核證據，依據法律的規定，遵循法官職業道德，運用邏輯推理和日常生活經驗，對證據有無證明力和證明力大小獨立進行判斷，并公開判斷的理由和結果。

第七十七條人民法院就數個證據對同一事實的證明力，可以依照下列原則認定：

（一）國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；

（二）物證、檔案、鑒定結論、勘驗筆錄或者經過公證、登記的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；

（三）原始證據的證明力一般大于傳來證據；

（四）直接證據的證明力一般大于間接證據；

（五）證人提供的對與其有親屬或者其他密切關系的當事人有利的證言，其證明力一般小于其他證人證言。

《最高人民法院關于民事經濟審判方式改革問題的若干規定》

二十七、判斷數個證據的效力應當注意以下幾種情況：

1物證、歷史檔案、鑒定結論、勘驗筆錄或者經過公證、登記的書證，其證明力一般高于其他書證、視聽資料和證人證言。

2證人提供的對與其有親屬關系或者其他密切關系的一方當事人有利的證言，其證明力低于其他證人證言。

３原始證據的證明力大于傳來證據。

４對證人的智力狀況、品德、知識、經驗、法律意識和專業技能等進行綜合分析。19關于是否拒賠某被保險人保險金的法律意見

要旨

一、對條款“失蹤處理”部分的理解

二、對人民法院公告期間及法定程序的認定

背景情況

被保險人孫某，其所在單位某船務代理有限公司于2002年9月30日為其投保了某保險公司的團體意外傷害保險，保險金額為人民幣10萬元，保險期間為2002年9月30日零時起至2002年12月29日零時止。2002年12月該保險公司某分公司接到投保單位報案，稱被保險人孫某于2002年10月28日在大西洋海域失蹤，并由臺灣籍船長高某提供了海事報告，同時有船上其他船員的證明，立即尋找，三日未果。2002年12月15日被保險人所在地的村民委員會和派出所開具了死亡及戶籍注銷證明。2003年2月8日被保險人的父親去當地人民法院申請宣告被保險人孫某死亡，該人民法院于2003年5月30日宣布被保險人孫某死亡。

根據投保單位所述，被保險人于2002年9月14日從廣州乘飛機到科特迪瓦，并從科特迪瓦上船。保險公司廣州分公司查詢了出境記錄，沒有發現有孫某的出境記錄，保險公司有關人員希望會見該船船長，被告知該船還在海上，很可能直接回臺灣，船長及船員都不可能見到。

保險公司的法律部門對此案的處理提出了以下法律意見。

法律意見

一、依照孫某投保的團險意外傷害保險條款的規定，保險公司不應拒賠。該條款中的“失蹤處理”部分規定為：“在本合同有效期內被保險人失蹤，經人民法院宣告死亡，并且投保人或受益人提出有關文件證明被保險人為遭受意外傷害失蹤，本公司依據判決所確定的死亡日期給付保險金。”對該規定可能存在兩種理解，一是失蹤日和人民法院死亡宣告日皆在有效期內，保險公司才承擔保險責任；二是只要失蹤日在有效期內，保險公司就要承擔保險責任，而人民法院宣告死亡日是否在合同有效期內則在所不問。結合本案來看，人民法院宣告被保險人孫某的死亡時間是在本合同有效期間之外。在對該條款的理解出現歧義后，應按照《保險法》規定做出有利于被保險人和受益人的解釋，即按第二種理解執行該合同。所以，在受益人按照合同規定出具有效證明材料后，保險公司應按合同規定履行給付保險金的義務。

二、人民法院對被保險人宣告死亡的判決，其公告的期間及法定程序皆符合《民事訴訟法》第一百六十七條、第一百六十八條的規定，而且人民法院對被保險人孫某的死亡宣告判決為終審判決。

綜上所述，按照該團險意外傷害保險條款的規定和人民法院的判決，保險公司應履行給付保險金的義務。

法規參考

《保險法》

第三十一條對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當做有利于被保險人和受益人的解釋。

《民事訴訟法》

第一百六十七條公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落不明滿二年，或者因意外事故下落不明，經有關機關證明該公民不可能生存，利害關系人申請宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。第一百六十八條申請書應當寫明下落不明的事實、時間和請求，并附有公安機關或者其他有關機關關于該公民下落不明的書面證明。

人民法院受理宣告失蹤、宣告死亡案件后，應當發出尋找下落不明人的公告。宣告失蹤的公告期間為三個月，宣告死亡的公告期間為一年。因意外事故下落不明，經有關機關證明該公民不可能生存的，宣告死亡的公告期間為三個月。

公告期間屆滿，人民法院應當根據被宣告失蹤、宣告死亡的事實是否得到確認，做出宣告失蹤、宣告死亡的判決或者駁回申請的判決。

20關于收據效力及通融賠付的法律意見

要旨

一、收據合法性的認定

二、保險公司按照保險合同履行給付保險金義務的認定

背景情況

某保險公司受理一分公司某種醫療基金團體醫療保險的理賠工作，在理賠審核中發現部分被保險人未提供正式的醫療費用憑證，所提供的是沒有稅務專用章的收據，且收據的時間（即出險時間）也不在保險期間內，另有索賠申請人根本不是保險合同中的被保險人，按照保險合同的規定，理應拒賠。但分公司考慮業務發展的需要，強烈要求通融賠付。對此，保險公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

一、根據《中華人民共和國發票管理辦法》第三條規定：“本辦法所稱發票，是指在購銷商品、提供或者接受服務以及從事其他經營活動中，開具、收取的收付款憑證。”第二十條規定：“銷售商品、提供服務以及從事其他經營活動的單位和個人，對外發生經營業務收取款項，收款方應當向付款方開具發票。”第二十二條規定：“不符合規定的發票，不得作為財務報銷憑證，任何單位和個人有權拒收。”《中華人民共和國發票管理辦法實施細則》第三十二條規定：“《辦法》第二十二條所稱不符合規定的發票是指開具或取得的發票是應經而未經稅務機關監制，或填寫項目不齊全，內容不真實，字跡不清楚，沒有加蓋財務印章或發票專用章，偽造、作廢以及其他不符合稅務機關規定的發票。”《中華人民共和國稅收征管法》第二十一條規定：“單位、個人在購銷商品、提供或者接受經營服務以及從事其他經營活動中，應當按照規定開具、使用、取得發票。”而按照《現代漢語詞典》對收據的解釋是：“收據是收到財物后寫給對方的字據。”基于上述規定，收據顯然不能與發票等同。且即使是發票，沒有經稅務機關監制的，都不屬于具有合法證明力的支付憑證。

二、根據《保險法》第十條規定：“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。”第十三條規定：“投保人提出保險要求，經保險人同意承保并就合同的條款達成協議，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內容。”第十四條規定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保費；保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。”根據上述規定，保險公司只有對保險期間內發生的保險事故履行給付保險金的義務，至于不在保險期間發生的事故，保險公司沒有法律規定的和合同約定的給付保險金義務，在這種情況下公司如果進行通融給付，則不是基于合同義務而是公司出于其他商業考慮而做出的一種選擇。

法規參考 《中華人民共和國發票管理辦法》

第三條本辦法所稱發票，是指在購銷商品、提供或者接受服務以及從事其他經營活動中，開具、收取的收付款憑證。

第二十條銷售商品、提供服務以及從事其他經營活動的單位和個人，對外發生經營業務收取款項，收款方應當向付款方開具發票。

第二十二條不符合規定的發票，不得作為財務報銷憑證，任何單位和個人有權拒收。

《〈中華人民共和國發票管理辦法〉實施細則》

第三十二條《辦法》第二十二條所稱不符合規定的發票是指開具或取得的發票是應經而未經稅務機關監制，或填寫項目不齊全，內容不真實，字跡不清楚，沒有加蓋財務印章或發票專用章，偽造、作廢以及其他不符合稅務機關規定的發票。

《中華人民共和國稅收征管法》

第二十一條單位、個人在購銷商品、提供或者接受經營服務以及從事其他經營活動中，應當按照規定開具、使用、取得發票。

《中華人民共和國保險法》

第十條保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。

第十三條投保人提出保險要求，經保險人同意承保并就合同的條款達成協議，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內容。

第十四條保險合同成立后，投保人按照約定交付保費；保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。

第二篇：淺析保險公司合規管理

保險公司的合規管理

近年來，保監會不斷加大對保險市場的監管力度，但違法違規行為仍屢禁不止。違規企業在受到各種行政處罰的同時，也給公司帶來直接的經濟損失，并且對整個保險行業的聲譽也造成很壞的影響。實踐證明，僅有外部的監管是遠遠不夠的，必須在保險公司內部建立一套有效的合規風險管理機制，培育良好的合規意識，真正做到主動合規，才能確保整個保險市場的規范和有序。為此，2006年 1月 5日，中國保監會在《關于規范保險公司治理結構的指導意見（試行）》中首次提出 ： 保險公司董事會除履行法律法規和公司章程所賦予的職責外，還應對“合規”、“內控”和“風險”負最終責任。２００７ 年 ９ 月 ７ 日，中國保監會下發了《保險公司合規管理指引》（以下簡稱《指引》），對合規管理的概念，合規負責人與合規管理部門的設臵，董事會、監事會、總經理等各個層面的合規職責，以及合規管理的主要內容等進行了全面、詳細的規定。該《指引》的發布，為保險公司構建全新的合規管理體系提供了明確的政策依據，必將大大促進中國保險 業的合規管理工作。

一、合規管理的概念

《指引》對“合規”、“合規風險”以及“合規管理”給出了相應的定義，“合規是指保險公司及其員工和營銷員的保險經營管理行為應當符合法律法規、監管機構規定、行業自律規則、公司內部管理制

度以及誠實守信的道德準則”； “合規風險是指保險公司及其員工和營銷員因不合規的保險經營管理行為引發法律責任、監管處罰、財務損失或者聲譽損失的風險”； “合規管理是保險公司通過設臵合規管理部門或者合規崗位，制定和執行合規政策，開展合規監測和合規培訓等措施，預防、識別、評估、報告和應對合規風險的行為”。根據上述定義，合規中的“合”可以理解為“符合、適合、遵守”，具體包含兩層意思 ： 一是要求企業制定的內部規章制度必須符合外部的法律法規、監管規定和行業準則 ； 二是要求企業的經營行為不僅 要遵守外部的法律法規、監管規定和行業準則，還要遵守企業內部的各項規章制度。合規中的“規”對于保險公司來說，可以理解為以下四個層面的內容 ：

１．法律、法規、監管規定 ： 包括立法機關制定的法律，行政機關制定的行政法規、規章以及監管機構制定的規范性文件（主要指保監會制定的保險行政規章和規范性文件，以及上市保險公司應遵循的證監會制定的相關規定、指引和上市地監管機構發布 的監管規則等）；

２．行業自律規則 ： 包括保險行業協會等自律性組織制定的適用于全行業的規范、標準、慣例等 ；

３．企業內部規章制度 ： 包括公司章程以及企業的各種內部規章制度 ；

４．誠實守信的道德準則 ： 包括保險公司必須恪守的誠信經營原則，以及保險公司的員工和營銷員應當遵守的誠實、守信、正直、不弄虛作假的職業道德。

保險公司的合規管理，簡單說就是通過建立一整套機制，使公司能夠有效識別、評估、監測、防范、控制、化解合規風險，從而免受法律制裁或財務、聲譽損失的活動。合規管理屬于保險公司全面風險管理的一項核心內容，也是實施有效內部控制的一項基礎性工作。合規風險與法律風險屬于兩個不同的概念，既有重合的部分，又有不同的地方。比如，保險公司因某項業務的開展違反了國家法律或保監會的強制性監管規定而遭受處罰時，它所面臨的合規風險同時也是一種法律風險 ； 但是，如果公司的經營行為因不遵守企業內部規章制度或誠實守信的道德準則而可能遭受經濟或聲譽損失的風險只能稱為合規風險，而不是法律風險。相應的企業因合同糾紛而導致損失的風險也只能稱為法律風險，而不是合規風險。合規管理與內部控制也是既有聯系，又有區別。內部控制的重點是通過對企業經營管理各個領域、各個環節（對于保險公司來說，主要是財務、業管、ＩＴ 等）的操作流程進行科學設計和嚴格執行來保證公司財務報告的可靠性和營運的效率、效果。而合規管理更加側重對企業的經營行為是否違反已有的外部法律規定和內部規章制度等進行有效的識別和監 控，以避免企業遭受經濟和聲譽上的損失。可以說，合規管理與內部控制，一個側重外部監管遵循，另一個側重內部流程監控，二者相輔相成，共同構成保險公司防范經營風險，實現長遠發展的基石。

二、保險公司合規管理的現狀和問題

20世紀90年代以來，國際金融市場上相繼發生了一系列重大財

務丑聞和案件。這些案件的產生大多是由于企業自身合規風險管理失控所致。為此，各國金融監管機構和相關國際組織先后出臺了一些 關于加強金融保險企業內部合規管理的指引或規定。在銀行領域比較著名的有 2005年巴塞爾銀行監管委員會發布的《合規與銀行內部合規部門》高級文件。在保險行業，國際保險監督官協會（ＩＡＩＳ）于2004年發布了《保險公司治理的核心原則》，要求保險公 司董事會指定一名或數名官員負責公司的合規工作，并定期向董事會報告。世界經濟合作組織（ＯＥＣＤ）在2005年發布的 《ＯＥＣＤ 保險公司治理指引》中指出，在良好的公司治理下，確保企業行為合規（符合法律特別是保險法的規定，比如投資規則、報告和信息披露要求等）是董事會職責中必須涵蓋的基本內容。實際上，各個發達國家的保險公司歷來都非常重視合規管理體系和合規機構的建設。如美國國際集 團（ＡＩＧ）在 董 事 會 下 設 “規 則、合 規 和 法 律 委 員會”，在管理層中設總法律顧問和首席合規官，形成雙重的合規管理領導和監督體制。法國安盛集團由 總部法律部負責集團的合規工作，起草合規指南和相關的規則流程，下發到世界各地的子公司和分支機構執行，各子公司的首席執行官對本公司的合規工作負責，子公司的法律部則扮演確保本級業務運 作安全和符合當地法律規定的角色。荷蘭國際集團（ＩＮＧ）在總部設臵了合規部，負責監控因違規而導致的有關企業聲譽和商業信譽方面的風險，在集團的各個層級安插了 ３７５ 名合規官，分別監控本地本級的經營行為是否合規。日本東京海上保險公司、日本興亞保

險公司的合規委員會則設臵在 ＣＥＯ 之下，雖然不直接對董事會負責，但合規委員會下同樣設有專門的合規部門負責管理合規事務。在國內，近幾年各個保險公司也逐步開始了合規管理方面的探索。比如，平安保險公司在2004年底成立了“法律與合規部”，在保險業中率先進行了合規管理的實踐。2006年初，中國人保控股公司將 “法律部”改造為“法律與合規部”，積極開展合規管理。中國人壽保險股份有限公司于2008年5月將原屬內控合規部的合規經營管理處合并到法律事務部，由變更后的“法律與合規部”全面負責公司的合規管理工作 ； 此外，諸如長城人壽保險股份有限公司、渤海財產保險股份有限公司等保險業的新興力量也紛紛設立了相應的機構，開始進行合規管理方面的工作。可以說，國內保險業的合規管理已經從無到有，邁出了可喜的一步。但是，不得不承認，目前各保險公司的合規管理水平仍處于初級階段，與國際先進企業相比，甚至是與國內開展合規管理較早的銀行業相比，都有不小的差距。首先是觀念落后。大多數人對合規的理解仍然停留在通常的 “依法合規”層面，沒有真正認識到合規管理的重要性、特殊性和專業性。其次是機構缺失。目前還有相當一部分保險公司仍然沒有建立合規管理部門，更談不上構建完善的合規管理體系。即使建立了合規管理部門或機構，也仍然存在合規管理與原有的法律事務管理、內部控制等職責界定不清晰，相互協調配合不力等問題。再次是人才不足。按照《指引》的要求，“合規人員應當具有與其履行職責相適應的資質和經驗，具有法律、保險、財會、金融等方面的專業知識，特別是應當具有把

握法律法規、監管規定、行業自律規則和公司內部管理制度的能力。”而實際上目前各保險公司的這類人才嚴重不足。最后是技術匱乏。保險公司要想實現有效的合規管理，做到主動合規，必須設計一整套嚴密、高效的流程來實現，在條件成熟的時候，甚至要借助IT系統來進行合規管理。而國內的保險公司目前還遠遠未能達到這個標準，只能采取一種模糊低效的運作方式，合規管理的效果自然無法令人滿意。

三、加強保險公司合規管理的關鍵環節（一）樹立先進的合規理念

首先，合規應當從高層做起。保險公司的董事會和高級管理人員應首先在公司倡導誠信、正直的道德行為準則和價值觀，并推行主動合規、合規創造價值等理念。雖然合規管理本身并不能直接為企業增加利潤，但是完善的合規管理體制卻是公司得以長期健康發展的保障。同時，通過有效的合規管理，保險公司將大大減少因違法違規行為而引發法律責任、監管處罰、財務損失或者聲譽損失的風險，從而降低經營成本，提高資本回報，最終為企業創造價值。

其次，合規人人有責。合規不僅是合規管理部門、合規崗位以及專業合規人員的責任，更是保險公司每一位員工和營銷員的責任。合規管理部門、合規崗位應主動識別、評估和監測潛在的合規問題或合規風險，并給出及時、合理的合規建議 ； 業務部門和 人員也應當積極查找自身經營活動中可能隱藏的合規風險，有效配合合規管理部門或合規崗位的合規檢查，還應自覺參加合規培訓，不斷增強合規意識。只有這樣，才能真正提升保險公司的風險防范能力和內部控制水平。

（二）設臵適當的合規管理部門

目前國內的保險公司大多采取三種方式設立合規管理部門 ： 有的設立了單獨的合規部門 ； 有的在原有法律部的基礎上增加合規管理職能，改為“法律與合規部”； 有的成立了統籌負責內部控制與合規管理的“內控合規部”。成立單獨的合規部門有利于清晰地界定公司合規管理的責任主體，但由于合規管理以對法律法規、監管規定的正確理解和解釋為基礎，而且在很多情況下，合規風險和法律風險是重合的，這就使得法律部門與合規部門的職責劃分成為難 題 ； 而將內部控制與合規管理放在一個部門，不僅仍然難以解決法律事務工作與合規管理的職責劃分問題，還容易造成內部控制與合規管理的職責也相互混淆，最終影響到合規管理作用的充分發揮。因此，從合規管理的特點和工作實踐來看，保險公司在已有法律部門的基礎上組建合規管理部門應是較好的選擇。在國外一些大的金融保險企業中，法律部門與合規機構的職責界限往往也是比較模糊的。美國銀行業協會的統計結果表明 ： 銀行規模越大，越希望由 銀行法律部門履行銀行合規職責。全球企業法律顧問協會（ＡＣＣ）則認為，合規是公司法律顧問或者公司律師職責的一部分，因此合規管理和法律部門密不可分是很自然的事情。合規管理部門設臵后，還要確保其獨立性。按照《指引》的要求，公司的合規負責人不得兼管公司的業務部門和財務部門，并且合規管理部門和合規

崗位應當獨立于業務部門、財務部門和內部審計部門，以確保其獨立性。另外，應對合規管理部門和合規崗位實行獨立預算和績效考核，并且預算和考核應與合規部門的工作目標保持一致，而非取決于公司的業績增長狀況。在合規人員方面，按照《指引》的規定，保險公司應當為合規管理部門配備足夠的，具有法律、保險、財會、金融等方面的專業知識，特別是具有把握法律法規、監管規定、行業自律規則和公司內部管理制度能力的合規管理人員。也就是說，對合規人員的專業素質要求與對企業內部法律工作人員專業素質的要求是類似的，但由于合規工作中涉及公司內部經營管理和業務流程的比重遠遠大于傳統的法律事務工作，合規人員需要具備更加全面的知識、經驗和素質。因此，加強對現有法律工作人員在業務經驗和管理才干方面的培養，無疑是在短期內建設一支高水平合規人才隊伍的捷徑。

（三）建立科學的合規管理機制 １．建立完善的合規管理制度體系

首先，要制定科學的合規政策。合規政策是保險公司進行合規管理的綱領性文件，應明確界定以下內容 ： 合規管理的目標和基本原則 ； 公司倡導的合規文化 ； 董事會、高級管理人員的合規責任 ； 合規管理框架和報告路線 ； 合規管理部門的地位和職責 ； 公司 識別和管理合規風險的主要程序等。

其次，要以《合規政策》為統領，制定《合規管理辦法》等合規管理的基本規章制度，對合規風險的范圍、合規管理的具體任務、職

責、程序等加以詳細規定。

再次，要制定員工和營銷員行為準則、崗位合規手冊等文件，為員工和營銷員執行合規政策及公司的合規管理規章制度提供指引。

２．建立有效的合規風險識別、評估和監測機制。所謂合規風險的識別、評估和監測，就是指通過制定和執行科學的合規風險審查程序，對公司的經營行為是否存在合規風險進行有效的跟蹤、分析，并做出準確的判斷。這是合規管理的關鍵環節之一。這里包括三個層次的內容 ：第一層次，公司在制定下發內部管理制度之前，首先要經過合規部門的審核認可，確保不違反國家法律法規、監管規定以及行業自律規則。第二層次，合規部門應按照既定的合規風險審查程序，對公司的經營行為是否符合國家法律法規、監管規定、行業自律規則以及公司內部規章制度進行經常性的、主動的監控和審核，并對違規行為做出及時、準確的判斷。第三層次，合規部門應當對國家新頒布或修改的法律、法規以及監管機構下發的規章和規范性文 件進行密切跟蹤，并且要做同步分析整理和歸納，提出相應的法律合規要點，及時提醒公司各部門采取相應措施，提前預防合規風險。

３．建立順暢的合規風險報告機制

合規風險被識別和評估之后，能否立即報告公司董事會、管理層或相關部門，并及時采取有效措施進行防范和消除，就成為合規管理的又一個關鍵環節。這就是合規風險的報告機制。首先，保險公司要對合規風險的報告程序和路線進行明確，這種路線不僅包括各級合規管理部門或者合規崗位上報的路線，公司合規管理部門或者

合規崗位和合規負責人向總經理、董事會審計委員會、董事會的報告路線，還包括公司其他部門及其員工、營銷員向合規管理部門或者合規崗位的報告路線。其次，應當規定報告路線涉及的每個人員和機構的職責，明確報告人的報告內容、方式和頻率以及接受報告人直接處理或者向上報告的規范要求。只有報告的路線和程序得以明確，合規風險才能真正得到及時、有效的防范和控制。

４．建立嚴格的合規風險應急處理機制和責任追究機制 合規管理機制中還應包括違規事件發生時的應急處理機制和責任追究機制。應急處理機制是確保違規行為發生時，能夠在第一時間做出反應并進行恰當的應對和處理，爭取將違規帶來的損失和不利影響降到最低。而通過建立嚴格的責任追究制度并加以有效地貫徹落實，做到“獎懲分明、違規必究”，才能給違規操作的機構和人員以適當的懲罰和教育，防止類似合規風險的再次發生。

第三篇：保險公司合規管理指引

《保險公司合規管理指引》第4條規定：保險公司應當倡導和培育良好合規文化，并將合規文化作為公司文化建設的一個重要組成部分。筆者認為，合規經營，是保險公司作為社會公民履行社會責任的基本要求，合規文化應是保險公司企業文化的核心特征。保險公司特別是公司高級管理人員應首先守法合規，主動合規，方能率先垂范、上行下效，進而正面影響員工行為和心態，強力塑造員工守信、專業、用心的良好品格和價值觀，同時帶動良性循環。如此，良好的企業文化形成自是必然。有效借助相關規定，促進公司業務發展

有人錯誤地認為，合規管理與公司業務發展呈現為矛盾狀態，合規檢查、評估、問責等往往對公司具體業務發展有負面影響。筆者認為，現代意義合規管理工作已非靜態、被動和單純風險審查，主動研究相關政策和規定，積極為公司業務發展提供合規支持是現代合規管理的應盡職責。

其一，由于對法律法規和監管規定比較熟悉，合規人員可以通過對相關監管規定和監督政策趨勢導向進行分析、評估、跟蹤等，對公司戰略規劃和業務發展規劃提供合規風險意見和建議，協助公司搭建符合公司現實和外部監管要求的理想發展規劃。

其二，法律法規和監管規定在提出風險管理要求同時往往蘊涵著業務發展的機會。優秀的合規人員可以從國家發布的最新法律法規和監管規定中，分析監管動向和思路，為公司既有業務發展規范提供建議，為公司創新業務（如新產品、新渠道等）發展提供環境分析。其三，在研判具體業務發展思路時，合規人員可以與業務部門聯合探討業務發展具體監管環境，在符合監管規定和最佳發展路線中尋求最好平衡點，防止因對監管規定的不熟悉出現走彎路、走回頭路現象，避免無謂違規行為的發生。

中國保監會于2007年9月7日頒布了《保險公司合規管理指引》（以下簡稱《指引》），其中正式引入了合規、合規文化、合規文化建設等內容。在《指引》中將合規文化建設作為企業文化建設的一部分，也就是說，合規文化建設也就成為了保險公司基礎性工作之一，也是合規工作開展的基礎之一。合規文化建設在合規工作中的重要性如此之高，使得保險公司應該對合規文化建設進行深入地理解和切實地推動。統觀點認為，合規消耗成本，企業特別是初創期的企業不應該在合規管理上有更多投入。但是越來越多的企業認識到，合規風險管理是企業運作核心支柱之一，合規不僅僅是一種負擔和成本，本身也是一種創造價值的活動。保險行業作為經營風險的特殊行業，合規管理更為重要，保險公司更應形成“合規創造價值”的經營文化。為此，中國保監會下發的《保險公司合規管理指引》第4條指出：“保險公司應該推行主動合規、合規創造價值等合規理念”。筆者認為，保險行業領域合規創造價值具體表現為以下四個方面。防止因違規遭受處罰，避免各類損失

與一般企業不同，保險行業是社會公眾行業，屬于嚴格監管的金融行業。中國保監會以及派出機構依照《保險法》、《保險公司管理規定》等法律法規和相關監管規定，對保險公司治理結構、產品管理、銷售行為、信息披露、償付能力、資金運用等均進行嚴格監管。對違規保險機構和相關人員，保險監管部門可以采取相應行政處罰措施，包括監管談話、責令改正、警告、罰款、撤換人員、停止原有業務、停止接受新業務、吊銷許可證、停業整頓、撤消任職資格以及行業禁止等。觸犯刑法的，則可以移交司法部門。保險公司一旦被處罰，違規成本極高，不但遭受財務損失和聲譽損失，有的公司業務發展因此陷入困頓，極端的被停業整頓甚至退出市場。近年來，這類案例已不鮮見。建立流程順暢、運行高效的內控體系

企業管理實踐中，公司治理結構混亂、規章制度沖突、流程錯亂、職責不清、問責無門等現象已是屢見不鮮，該類企業往往溝通成本高、執行能力差、運行效率低、經營效益差、生命力短暫。

合規管理是保險公司實施有效內部控制的基礎性工作。《保險公司合規管理指引》第14條指出：“審查公司內部規章制度和業務流程”是合規管理部門的重要職責。由此看來，保險公司合規工作的一項重要內容就是對公司運營流程、內控制度等進行清理、整合、評估、修訂和完善，防止因制度沖突造成執行困擾和不便，降低公司內部溝通成本，促使公司逐漸搭建起流程順暢、運行高效的內控體系，并進而提高公司經營效率，促進公司穩健健康發展。另外，通過合規管理工作，保險公司各層級員工崗位職責明確、報告路線清晰、問責渠道順暢，最大限度地促使各級管理人員減少工作失誤或瀆職等違紀、違規、違法發生，有效維護公司整體利益。

在保險行業發展前期，往往強調產品創新、營銷創新，注重營銷業績的高速增長和市場份額的擴大，以粗放式的發展為鮮明特征。隨著保險行業的競爭日趨激烈，價格競爭、理賠競爭不再具有競爭優勢，新華保險啟動了“以客戶為中心”的戰略調整，并把打造“以壽險業為主導的金融服務集團”作為今后較長一段時期的戰略目標。

聚焦客戶部署戰略

新華保險將2011年定位為其新五年戰略的開局之年，同時也定位為新華保險的客戶年。公司董事長康典強調指出，客戶是新華保險最寶貴最可依賴的財產，新華保險全體員工都應該把全部的身心傾注在客戶身上，與客戶形成“互相支持、互相依賴”的關系。惟有如此，新華保險的發展才能建立在一個更加堅實的基礎之上。

公開的數據資料顯示，過去15年，新華保險的規模保費已從成立當年的2.6億元增至2010年的超過930億元，機構規模擴展至1400多個分支機構。新華保險正面臨從成長期進入成熟期、從快速型成長進入穩健型發展的歷史轉變。

在此關鍵時期，新華保險做出聚焦客戶的戰略決策，進一步夯實內部管理，提升服務水平，是構建與其市場地位相匹配的核心競爭能力的要求，也是逐步奠定中國壽險業領先地位的要求。

立足細節提升客戶服務實力

“投保容易理賠難”一直是客戶心中縈繞不去的困惑。保險的保障功能最終體現在理賠上，因為它關乎客戶的切身利益，是檢驗保險企業責任感和誠信的試金石。為進一步提升理賠服務客戶滿意度，新華保險首創標準化、規范化、制度化的理賠服務星級評定管理機制。該系統從服務項目、服務質量、服務工具、服務環境和影響等多方面進行評價，將理賠服務星級達成標準由低至高劃分為五個星級級次。目前，新華保險已有多家分公司本部及中心支公司達標并將授予相應的星級服務標識。

新華保險還多次組織以理賠公益課堂等多種形式開展理賠基礎知識的普及和員工培訓，讓客戶明明白白理賠，同時培養和提高業務團隊的理賠服務意識與能力。另外，新華保險還開辟財富渠道，細分客戶需求，為高端客戶提供專屬的理財服務，從中都可以看到其精細化服務的痕跡。而續收渠道集中服務“孤兒單”的職能設置，則是人性化服務的具體表現，讓約2400萬的客戶群一個都不掉隊。

升級硬件平臺提高客戶服務效率

為提升客戶服務水平，新華保險不斷升級各方面“硬件”平臺，為客戶細分、個性營銷、差異化服務奠定了堅實基礎。

據悉，新華保險網站服務平臺已完成升級。線上咨詢、保險及理賠信息的查詢全部可以在網上進行，消費者只需動動鼠標足不出戶就能輕松查詢。在其電子服務平臺推出之前，客戶每月都要打電話查詢保險信息。自2010年底，新華保險官方網站推出了“我的保險”網絡服務，客戶通過網上注冊，填寫相關信息后，只需要登陸賬戶，就能輕松查詢到理財賬戶的分紅、交費等信息。

繼去年11月啟用新的數據中心后，2011年7月，新華保險全新的共享服務中心在北京鵬潤大廈落成，建筑面積達1萬平方米，集中了客戶聯絡、核保、核賠、保全及信息技術等多個后援部門，實現了集中運營作業和標準化統一管理。這也標志著新華保險有力的進行產品體系化建設，體系機制的完善建設，穩固和推進科學的資源配置模式，提升運營支持能力，完善資產負債管理，重塑企業文化，打造合規經營的典范企業已經邁開了堅實的步伐。來源中國經濟網)合規代理防風險，保險理賠顯成效

現年46歲的孫某，長年從事貨運行業，是在信用社扶持下逐步發展起來的客戶。世事難料，今年8月份，孫某在跟車送貨的途中，遭遇了一場車禍，他與司機不幸遇難。家里的頂梁柱沒了，還留下30萬元的貸款債務，這對其妻子和剛考上大學的孩子來講無疑是晴天霹靂。陽信縣聯社在得知這個消息后，迅速向保險公司報案，同時積極協調逝者家屬，收集準備理賠材料，貸款本金及時得到了賠付。這筆理賠款雖然無法減輕這個家庭的悲痛，但它緩解了家庭的經濟負擔，帶給遇難家屬精神和物質上的慰藉，并有效保全了信用社的資產。

自2009年以來，陽信縣聯社嚴格按照銀監局和省聯社的相關要求，高度重視并進一步規范了代理保險業務，積極組織員工培訓保險業務知識。截止目前，每個營業網點均有1—2名員工通過了代理保險從業資格考試，達到了保監局代理保險從業要求。在辦理代理保險業務時，陽信聯社一直嚴格遵照客戶自愿投保原則，每筆保險必須由客戶親自簽字確認，自愿以現金形式繳納保費，嚴禁從貸款中直接扣除。為減輕客戶的負擔，陽信聯社主動提醒客戶妥善留存保單，再辦理貸款業務時，直接出示原保單核對保險金額和期限，對于客戶無法準確提供原保險情況的，在保險管理臺帳中進行查詢，避免客戶重復入保，并設置了5000元的投保下線額。

通過解釋宣傳等營銷方式，絕大多數客戶已經認可了借款人意外傷害保險這項業務，兩年來，陽信聯社共發生理賠案件13件，已獲理賠金額125萬元，實現代理保險中間業務收入400余萬元，不僅保障了借款人的合法利益、實現了中間業務收入的快速穩步增長，還有效化解了信用社信貸資金的意外風險。

業經營誠信合規 理賠服務立足客戶 狠抓制度建設 保護大眾權益——滬上保險公司老總談保險消費者權益保護

據了解,投訴主要集中在保險合同、誤導和服務等方面,車險理賠、分紅險產品銷售誤導以及保險公司騙招營銷員是保險投訴相對集中的問題。時值3·15國際消費者權益保護日之際,記者就保護保險消費者權益等問題,采訪了滬上多家知名保險公司老總。努力培育誠信文化構建和諧客戶關系作為上海保險同業公會常務理事及同業宣傳委員會主任,中國人壽保險股份有限公司上海市分公司總經理滕華新介紹說,在維護消費者權益方面,近年來,上海保險同業做了大量的工作。例如,為消費者提供所需服務,提高保險行業協會公信力,2006年11月,全市24家有個人營銷業務的壽險公司共同簽署《上海市個人營銷新型壽險產品服務承諾》,對個人分紅、萬能和投連保險產品的銷售達成共同遵守8項服務承諾;2007年10月,滬上相關保險公司共同簽署《上海市財產保險公司車險理賠服務承諾》《上海市壽險同業窗口服務標準》、,向廣大市民表示上海保險業在探索

百年人壽以合規為基 以服務為綱

為促進行業健康有序發展，保監會一直以來非常重視險企合規經營，對違規企業及個人持續保持高壓態勢。對此，百年人壽董事長兼總裁何勇生表示，合規經營不僅是險企可持續發展的根本，也是樹立行業形象和創造和諧保險市場的基礎。據其介紹，百年人壽入選零罰單行列，與企業以合規為基以服務為綱的發展思路密切相關。

以合規經營為立身之本

2011年，在行業整體發展乏力和市場競爭更加激烈雙重因素影響下，壽險違規問題有增無減，從已經公布的處罰名單上看，未被監管部門罰款的保險公司寥寥無幾。而百年人壽便是其中之一。

“任何時候合規經營都是首要原則！”2009年，曾任大連保監局局長的何勇生出任百年人壽董事長兼總裁。他表示，百年人壽始終以客戶利益為第一位，任何情況下都將把合規經營、穩健發展作為首要經營原則，力爭打造成行業合規經營的典范。

何勇生從事保險公司經營管理工作20年，從事保險監管工作8年。多年的保險經營和監管工作經驗使他更清楚保險公司的發展規律，對保險公司的監管政策非常清楚，也了解保險公司經營中的風險點。其執掌百年人壽后建立的第一個部門，就是合規經營部。

如何更好地進行合規管理？何勇生表示，百年建立了包含業務機構、合規管控以及內部審計三位一體的風險防御體系，努力把公司可能面臨的風險控制在最低程度。同時，制定并出臺一系列合規制度，用制度、流程甚至是系統來確保工作的合規性，協助管理層確保公司運營符合法律法規和監管機構的要求。

此外，百年人壽積極倡導和培育良好的合規文化，努力培育全體員工和營銷員的合規意識，重視每位員工基本法律知識的普及和培養，舉辦專門的《合同法》等法律培訓，確立了合規人人有責的合規理念，并將合規文化建設作為公司文化建設的一個重要組成部分。

以人性化服務為發展之策

“市場競爭激烈是壽險行業罰單頗多的根本原因。”何勇生認為，隨著市場主體越來越多競爭日趨激烈，除了加大保險市場的監管力度外，更重要的引導企業培養自身競爭力，以差異化優勢拉動企業發展，方能實現中國保險業不斷前行。

在合規經營基礎上，百年人壽逐漸摸索并確立了以服務打造企業核心競爭力的戰略目標。通過提升服務水準、創新服務渠道和流程，不斷延伸和拓展服務領域，持續塑造百年品牌的服務形象。

在成立伊始，百年人壽便推出一保通服務新概念。一保通是一個系統化和多元化的服務系統和管理平臺，借助先進的信息技術，通過客戶終身專屬號碼幫助客戶管理全部保險資產，并運用網絡等多種電子化方式為客戶提供簡單、快捷、方便、安全的保險服務。

此外，百年人壽還推出了全程關愛理賠的特色理賠服務。該服務是百年人壽在整合醫療資源和服務資源的基礎上，將關愛的理念和關愛客戶的行動延伸、擴展到理賠前、理賠中、理賠后的全過程，是將理賠服務覆蓋到健康教育、診療支援、風險自助管控的一種全新理賠服務模式。

2012年，百年推出以偕百年心相伴為主題的新版品牌形象。何勇生介紹，新品牌形象將進一步明確百年人壽注重服務、全心為客戶的品牌發展方向，感性傳遞百年人壽悅客戶以服務和以客戶為中心的服務理念。力爭將服務打造成企業的核心競爭力和百年品牌形象的代名詞。

逆勢飛揚領銜高增長前列

出色的合規管理及差異化的競爭力，為百年持續穩健發展奠定了堅實的基礎。在短短兩年多時間里，百年人壽實現了良好的經營發展和快速成長，成為壽險行業一匹黑馬。

據保監會日前公布的2011年保險業經營數據顯示，受銀保新政、銀行攬儲等因素影響，全年原保險保費收入約為9721億元，同比下降8.57%。在行業整體增速放緩業的情況下，百年人壽2011年原保險保費收入卻逆勢上揚逼近20億，同比增長86.28%，位居高增長前列。

此外，在機構鋪設方面，百年亦表現頗佳，目前已成功開設大連、湖北、河北、遼寧、北京、河南、安徽、黑龍江、山東、江蘇、四川、福建、陜西十三家省級分公司，另有內蒙古和吉林兩家分公司在籌，已基本完成了在東北、華北、華中、華東、西南、西北全國六大區域的戰略布局。

憑借快速的機構拓展和令人矚目的業績增長，百年人壽得到專家和市場的一致認可，相繼獲得2011成長最快、2011保險業最具潛力品牌和2011最具成長性保險品牌等多項大獎。

龍年伊始，全國保險監管工作會議提出抓服務、嚴監管、防風險、促發展的十二字保險監管新思路，服務與監管成行業兩大主題。業內人士表示，百年在合規管理及服務方面的出色表現，不僅對其打造百年老店的企業愿景做出有力詮釋，也將助其在2012年市場競爭中占據有利位置。(夏霧)

第四篇：保險公司合規年終總結

導語：在以后的工作中，我們將更加積極主動地開展好溝通協調工作，使綜合部的職能的發揮更加主動、更為超前。接下來小編整理了保險公司合規年終總結，文章希望大家喜歡！

轉眼即逝的20xx年，在分公司黨委、總經理室的領導下，在各級機構的配合、支持下，風險合規工作是在消解司法案件歷史包袱，沉穩應對、積極溝通，逐步解決問題的一年;是在加強外部監督與內部管理下，加大責任追究及與績效考核掛鉤力度的一年;是緊跟總公司步伐，工作穩定有序推進的一年;這一年，部門內部和諧，外部融洽，工作取得了一定的成績。現匯報如下，敬請評議：

一、以身作則，強化學習，營造和諧氛圍

風險合規管理部是合規管理體系中的第二道防線，是各項風險排查、問題整改、合規管理的組織者、協調者、監督者。做好這項工作，不但要具有愛崗敬業、以身作則的工作態度，還要具備廣泛的業務知識，更要有發現問題的洞察力及處理疑難問題的溝通協調能力。針對部門工作特點，我帶領部門人員時時以傳統文化精髓對照自己的言行，主動提升學習能力、工作能力及處理復雜問題的能力，才能保證各項工作的順利完成。

我部門堅持每周二集中學習，通過學習，提高了對國家政策的把握和運用能力及工作技能;分享國學心得及人生感悟，提升了對照自己、查找不足、營造工作和諧氛圍的能力。

二、完善制度，明確職責，夯實工作基礎

針對合規管理工作面廣點多，敏感度高、難度大、原則性強等特點，在全面梳理和整合的基礎上，制定了具有針對性、可操作性的文件。

分別制定下發了《20xx年風險合規管理工作指導意見》、《審計整改管理辦法》、《重大保險司法案件風險應急預案》、《紀委工作規則》等;把近幾年分散的監管政策、合規、法務、審計、問責處罰等方面的管理制度進行歸類整理，印制呈555頁的《合規管理工作手冊》，予以下發，為各級機構做好合規管理工作提供了學習和管理的工具，提升了工作的效率和質量。另外還根據公司近兩年全面、全員及重點領域風險排查結果，結合審計中心對我公司各層級的審計情況，全面梳理業務全流程風險隱患分布、表現形式，制定下發了《內控合規評估考核辦法》，依此對各機構內控合規情況進行考核、評價。共整理出內控風險提示涉及三級機構##條、分公司各條線##條，并提出了排查要求，為提升各條線內控管理水平提供了工作指向。

三、突出重點，強化監督，確保合規經營

(一)推進合規目標責任制，進行全面合規考核評價

一是對全省所有人員簽訂合規承諾書、合規責任書的情況進行排查，對因漏簽、新進、崗位變化等原因,需要簽訂的人員及時予以補簽，確保其持續有效。二是對全省系統各機構合規管理工作進行全面考核評價。根據考核結果，進行分類監管,并與績效考核掛鉤。

(二)開展合規管理檢查和審計整改檢查

于今年8月至9月，分別對8家地市機構20xx年風險合規管理考核評價自評情況進行核查，并對20xx年風險合規管理工作開展、審計整改情況及反洗錢工作等進行現場檢查。檢查組通過制定檢查方案、發現問題及時溝通、現場反饋、下發通報、風險提示等工作的開展，有效提高了被檢查機構對合規工作的認識及整改落實力度。

(三)組織開展重點領域風險排查

今年以來，按照總公司部署及監管部門的要求，結合部門工作計劃，分別對司法案件管理、對外借款、擔保、非法集資、印章管理、反洗錢管理等重點領域進行了風險排查。各項風險排查，都做到了制定排查方案，確定排查重點、排查方法，提出排查要求;針對存在的問題，制定整改措施及整改時限，并及時進行督導落實。

(四)加大宣導力度，加強合規培訓，提升崗位人員從業技能

5月份舉辦了風險合規管理工作會議及培訓，各中支公司合規崗位人員及機關各部門合規兼崗人員37人參加了培訓。4月份，審計中心在結束了對我公司為期18 天的農險專項審計后，利用視頻形式對審計情況進行了反饋，分公司借此機會邀請審計中心周主任就“如何積極配合外部監管檢查、有效化解經營風險”對全省進行了培訓。分公司總經理室成員、各部門負責人及各中支公司班子成員、管理部門負責人150余人參加了培訓。

5月份還在全省系統內開展了打擊非法集資宣傳月活動及打擊和預防經濟犯罪宣傳活動。

今年8月組織了分公司系統20xx年反洗錢基礎知識在線考試，三級機構反洗錢專兼崗人員及業務條線相關人員共計96人參加了考試，達到了以考促學的目的，營造了學習反洗錢知識的氛圍。

(五)加大問責力度，維護問責制度的嚴肅性和權威性

根據公司《違規行為處罰辦法》、《內部責任追究辦法》、《案件責任追究辦法》等文件，分公司下發及責成機構下發問責文件共21份，涉及分公司機關人員和# 家中支公司共#人，其中解除勞動合同#人，留用察看#人，退回勞務派遣#人，免職#人，警告#人，警告并罰款#人，通報批評18人，通報批評并罰款## 人。通過對違法違規行為和司法案件責任進行追究，構筑和完善了公司違法違規行為問責和重大案件的風險防范體系，維護了問責制度的嚴肅性和權威性，起到了警示作用。

(六)加大司法案件的管理力度，防控案件風險

隨著司法環境、監管形勢的變化，近幾年保險業司法案件呈多發事態，監管部門對司法案件管理的日益加強，今年省行業協會出臺了《司法案件管理工作測評辦法》，對公司案件管理工作進行考核。為了防控案件風險，今年共制定下發案件管理考核方面的文件三個。為做好司法案件管理提供制度支撐。

按照案件考核要求，在全省系統開展了案件考核的26項管理內容風險排查。通過對二、三級機構案件管理所涉及內容的風險排查，及時發現各機構在案件管理上存在的問題，制定整改措施，完善制度，不斷提升管理水平，規避各類風險。

今年，把部門工作稱作案件管理加強年，一點也不為過，自年初，按照上級公司及監管要求，并依據案件管理流程，歷經近一年時間，對已發生已報告的案件進行了妥善處理。其中案件的問責，是司法案件管理中較為復雜和敏感的工作，為了做到不枉不縱，既能使責任人受到追究，又能保護公司的骨干，還能達到監管部門的要求，我們對每件問責的司法案件，都進行現場調查，在掌握較為詳實材料的基礎上，對每一件司法案件進行深入研究和分析，對問責起關鍵作用的涉案金額、損失金額反復推敲，與監管部門進行多次溝通，在合規的前提下，對10名責任人進行了問責。

(七)做好非保險合同審核工作

非保險合同種類較多、內容廣泛，而且還不斷有新的合同類型出現。為了提高經辦人員的法律意識、簽訂合同的專業能力，在審核時，部門具體經辦人員積極與地市溝通，指出存在的問題，提出修改建議，做到通過一個合同解決一類問題，提高簽訂合同的規范化水平。截止12月16日共審核非保險合同###件次，合同金額總計####多萬元。通過堅持不懈的努力，合同的一次通過率與去年相比，提高##個百分點。

(八)認真做好反洗錢制度建設、宣傳培訓、現場檢查、整改落實等工作。

(九)有效溝通協調，全力配合審計檢查

今年，審計中心對部分公司進行了農險專項審計、經濟責任及常規審計，并對審計發現問題進行調查。每次審計時，都能提前溝通，認真準備，檢查中積極組織、協調、，結束時聽取反饋，結束后，認真組織整改。

(十)及時準確報送合規報告、合規信息、案件管理、違規處罰、非法集資、內控評估、風險排查、反洗錢管理等資料的月報、季報、年報。

(十一)加強紀委監督力度，做好紀檢監察工作

一是加強組織建設，不斷完善組織結構，督促條件成熟的中支機構成立紀委，對不符合要求的中支紀委組織進行了調整，搭建了紀委組織構架。二是完善紀委工作制度，制定下發了《分公司紀律檢查委員會工作規則》。三是做好信訪案件的調查和處理。四是組織召開廉政教育視頻培訓會。

四、工作中存在的問題和個人不足

在即將過去的20xx年，盡管工作取得了一定的成績，但仍存在很多不足，一是在合規管理上，有工作的主動性，但工作方法創新不夠;二是對政策、合規制度的宣導、培訓力度需進一步加大;三是個人深入基層督導檢查不夠。四是“行有不得，反求諸己”意識需進一步加強。

五、20xx年的打算

20xx年，我將時刻結合傳統文化內涵，轉變觀念，不斷加強學習，改進工作方法，將緊緊圍繞公司整體目標，著重做好以下幾個方面的合規管理工作：一是加強風險管理組織體系與作風建設，強化崗位培訓;二是健全制度，加強合規人員管理及考核，完善合規管理運行機制。三是加強合規檢查，完善風險管理監督機制。四是繼續開展風險排查，建立風險排查長效機制。五是繼續加大反洗錢工作管理力度，降低洗錢風險及監管風險。六是加強案件管理，降低違法違規法律風險。七是做好非保險合同管理，嚴控合同風險。八是進一步加強問責管理，做好懲戒與教育相結合。九是做好審計檢查的協調、配合工作。十是加強與地方紀檢監察部門的溝通與聯系，做好紀檢監察工作。

各位領導、各位同仁，20xx年，我將繼續以平和、謙虛、低調、謹慎、負責的態度帶領部門人員客觀公正、實事求是、盡職盡責扎實做好各項合規管理工作，為公司穩健持續經營保駕護航，為打造幸福企業添磚加瓦!以上報告，如有不妥，請批評指正!借此機會，對一直對我工作支持、幫助的各位領導、同事表示由衷的感謝，感恩感謝大家!

第五篇：基礎知識-合規經營-保險公司管理規定

中國保險監督管理委員會令

（2009年第1號）

《保險公司管理規定》已經2009年9月18日中國保險監督管理委員會主席辦公會審議通過，現予公布，自2009年10月1日起施行。

主席

吳定富

二○○九年九月二十五日

保險公司管理規定

第一章 總則

第一條 為了加強對保險公司的監督管理，維護保險市場的正常秩序，保護被保險人合法權益，促進保險業健康發展，根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）、《中華人民共和國公司法》（以下簡稱《公司法》）等法律、行政法規，制定本規定。

第二條 中國保險監督管理委員會（以下簡稱中國保監會）根據法律和國務院授權，對保險公司實行統一監督管理。

中國保監會的派出機構在中國保監會授權范圍內依法履行監管職責。

第三條 本規定所稱保險公司，是指經保險監督管理機構批準設立，并依法登記注冊的商業保險公司。

本規定所稱保險公司分支機構，是指經保險監督管理機構批準，保險公司依法設立的分公司、中心支公司、支公司、營業部、營銷服務部以及各類專屬機構。專屬機構的設立和管理，由中國保監會另行規定。

本規定所稱保險機構，是指保險公司及其分支機構。

第四條 本規定所稱分公司，是指保險公司依法設立的以分公司命名的分支機構。

本規定所稱省級分公司，是指保險公司根據中國保監會的監管要求，在各省、自治區、直轄市內負責許可申請、報告提交等相關事宜的分公司。保險公司在住所地以外的各省、自治區、直轄市已經設立分公司的，應當指定其中一家分公司作為省級分公司。

保險公司在計劃單列市設立分支機構的，應當指定一家分支機構，根據中國保監會的監管要求，在計劃單列市負責許可申請、報告提交等相關事宜。

省級分公司設在計劃單列市的，由省級分公司同時負責前兩款規定的事宜。

第五條 保險業務由依照《保險法》設立的保險公司以及法律、行政法規規定的其他保險組織經營，其他單位和個人不得經營或者變相經營保險業務。

第二章 法人機構設立

第六條 設立保險公司，應當遵循下列原則：

（一）符合法律、行政法規；

（二）有利于保險業的公平競爭和健康發展。

第七條 設立保險公司，應當向中國保監會提出籌建申請，并符合下列條件：

（一）有符合法律、行政法規和中國保監會規定條件的投資人，股權結構合理；

（二）有符合《保險法》和《公司法》規定的章程草案；

（三）投資人承諾出資或者認購股份，擬注冊資本不低于人民幣2億元，且必須為實繳貨幣資本；

（四）具有明確的發展規劃、經營策略、組織機構框架、風險控制體系；

（五）擬任董事長、總經理應當符合中國保監會規定的任職資格條件；

（六）有投資人認可的籌備組負責人；

（七）中國保監會規定的其他條件。

中國保監會根據保險公司業務范圍、經營規模，可以調整保險公司注冊資本的最低限額，但不得低于人民幣2億元。

第八條 申請籌建保險公司的，申請人應當提交下列材料一式三份：

（一）設立申請書，申請書應當載明擬設立保險公司的名稱、擬注冊資本和業務范圍等；

（二）設立保險公司可行性研究報告，包括發展規劃、經營策略、組織機構框架和風險控制體系等；

（三）籌建方案；

（四）保險公司章程草案；

（五）中國保監會規定投資人應當提交的有關材料；

（六）籌備組負責人、擬任董事長、總經理名單及本人認可證明；

（七）中國保監會規定的其他材料。

第九條 中國保監會應當對籌建保險公司的申請進行審查，自受理申請之日起6個月內作出批準或者不批準籌建的決定，并書面通知申請人。決定不批準的，應當書面說明理由。

第十條 中國保監會在對籌建保險公司的申請進行審查期間，應當對投資人進行風險提示。

中國保監會應當聽取擬任董事長、總經理對擬設保險公司在經營管理和業務發展等方面的工作思路。

第十一條 經中國保監會批準籌建保險公司的，申請人應當自收到批準籌建通知之日起1年內完成籌建工作。籌建期間屆滿未完成籌建工作的，原批準籌建決定自動失效。

籌建機構在籌建期間不得從事保險經營活動。籌建期間不得變更主要投資人。

第十二條 籌建工作完成后，符合下列條件的，申請人可以向中國保監會提出開業申請：

（一）股東符合法律、行政法規和中國保監會的有關規定；

（二）有符合《保險法》和《公司法》規定的章程；

（三）注冊資本最低限額為人民幣2億元，且必須為實繳貨幣資本；

（四）有符合中國保監會規定任職資格條件的董事、監事和高級管理人員；

（五）有健全的組織機構；

（六）建立了完善的業務、財務、合規、風險控制、資產管理、反洗錢等制度；

（七）有具體的業務發展計劃和按照資產負債匹配等原則制定的中長期資產配置計劃；

（八）具有合法的營業場所，安全、消防設施符合要求，營業場所、辦公設備等與業務發展規劃相適應，信息化建設符合中國保監會要求；

（九）法律、行政法規和中國保監會規定的其他條件。

第十三條 申請人提出開業申請，應當提交下列材料一式三份：

（一）開業申請書；

（二）創立大會決議，沒有創立大會決議的，應當提交全體股東同意申請開業的文件或者決議；

（三）公司章程；

（四）股東名稱及其所持股份或者出資的比例，資信良好的驗資機構出具的驗資證明，資本金入賬原始憑證復印件；

（五）中國保監會規定股東應當提交的有關材料；

（六）擬任該公司董事、監事、高級管理人員的簡歷以及相關證明材料；

（七）公司部門設置以及人員基本構成；

（八）營業場所所有權或者使用權的證明文件；

（九）按照擬設地的規定提交有關消防證明；

（十）擬經營保險險種的計劃書、3年經營規劃、再保險計劃、中長期資產配置計劃，以及業務、財務、合規、風險控制、資產管理、反洗錢等主要制度；

（十一）信息化建設情況報告；

（十二）公司名稱預先核準通知；

（十三）中國保監會規定提交的其他材料。

第十四條 中國保監會應當審查開業申請，進行開業驗收，并自受理開業申請之日起60日內作出批準或者不批準開業的決定。驗收合格決定批準開業的，頒發經營保險業務許可證；驗收不合格決定不批準開業的，應當書面通知申請人并說明理由。

經批準開業的保險公司，應當持批準文件以及經營保險業務許可證，向工商行政管理部門辦理登記注冊手續，領取營業執照后方可營業。

第三章 分支機構設立

第十五條 保險公司可以根據業務發展需要申請設立分支機構。

保險公司分支機構的層級依次為分公司、中心支公司、支公司、營業部或者營銷服務部。保險公司可以不逐級設立分支機構，但其在住所地以外的各省、自治區、直轄市開展業務，應當首先設立分公司。

保險公司可以不按照前款規定的層級逐級管理下級分支機構；營業部、營銷服務部不得再管理其他任何分支機構。

第十六條 保險公司以2億元人民幣的最低資本金額設立的，在其住所地以外的每一省、自治區、直轄市首次申請設立分公司，應當增加不少于人民幣2千萬元的注冊資本。

申請設立分公司，保險公司的注冊資本達到前款規定的增資后額度的，可以不再增加相應的注冊資本。

保險公司注冊資本達到人民幣5億元，在償付能力充足的情況下，設立分公司不需要增加注冊資本。

第十七條 設立省級分公司，由保險公司總公司提出申請；設立其他分支機構，由保險公司總公司提出申請，或者由省級分公司持總公司批準文件提出申請。

在計劃單列市申請設立分支機構，還可以由保險公司根據本規定第四條第三款指定的分支機構持總公司批準文件提出申請。

第十八條 設立分支機構，應當提出設立申請，并符合下列條件：

（一）上一償付能力充足，提交申請前連續2個季度償付能力均為充足；

（二）保險公司具備良好的公司治理結構，內控健全；

（三）申請人具備完善的分支機構管理制度；

（四）對擬設立分支機構的可行性已進行充分論證；

（五）在住所地以外的省、自治區、直轄市申請設立省級分公司以外其他分支機構的，該省級分公司已經開業；

（六）申請人最近2年內無受金融監管機構重大行政處罰的記錄，不存在因涉嫌重大違法行為正在受到中國保監會立案調查的情形；

（七）申請設立省級分公司以外其他分支機構，在擬設地所在的省、自治區、直轄市內，省級分公司最近2年內無受金融監管機構重大行政處罰的記錄，已設立的其他分支機構最近6個月內無受重大保險行政處罰的記錄；

（八）有申請人認可的籌建負責人；

（九）中國保監會規定的其他條件。

第十九條 設立分支機構，申請人應當提交下列材料一式三份：

（一）設立申請書；

（二）申請前連續2個季度的償付能力報告和上一經審計的償付能力報告；

（三）保險公司上一公司治理結構報告以及申請人內控制度；

（四）分支機構設立的可行性論證報告，包括擬設機構3年業務發展規劃和市場分析，設立分支機構與公司風險管理狀況和內控狀況相適應的說明；

（五）申請人分支機構管理制度；

（六）申請人作出的其最近2年無受金融監管機構重大行政處罰的聲明；

（七）申請設立省級分公司以外其他分支機構的，提交省級分公司最近2年無受金融監管機構重大行政處罰的聲明；

（八）擬設機構籌建負責人的簡歷以及相關證明材料；

（九）中國保監會規定提交的其他材料。

第二十條 中國保監會應當自收到完整申請材料之日起30日內對設立申請進行書面審查，對不符合本規定第十八條的，作出不予批準決定，并書面說明理由；對符合本規定第十八條的，向申請人發出籌建通知。

第二十一條 申請人應當自收到籌建通知之日起6個月內完成分支機構的籌建工作。籌建期間不計算在行政許可的期限內。

籌建期間屆滿未完成籌建工作的，應當根據本規定重新提出設立申請。

籌建機構在籌建期間不得從事任何保險經營活動。

第二十二條 籌建工作完成后，籌建機構具備下列條件的，申請人可以向中國保監會提交開業驗收報告：

（一）具有合法的營業場所，安全、消防設施符合要求；

（二）建立了必要的組織機構和完善的業務、財務、風險控制、資產管理、反洗錢等管理制度；

（三）建立了與經營管理活動相適應的信息系統；

（四）具有符合任職條件的擬任高級管理人員或者主要負責人；

（五）對員工進行了上崗培訓；

（六）籌建期間未開辦保險業務；

（七）中國保監會規定的其他條件。

第二十三條 申請人提交的開業驗收報告應當附下列材料一式三份：

（一）籌建工作完成情況報告；

（二）擬任高級管理人員或者主要負責人簡歷及有關證明；

（三）擬設機構營業場所所有權或者使用權證明；

（四）計算機設備配置、應用系統及網絡建設情況報告；

（五）業務、財務、風險控制、資產管理、反洗錢等制度；

（六）機構設置和從業人員情況報告，包括員工上崗培訓情況報告等；

（七）按照擬設地規定提交有關消防證明，無需進行消防驗收或者備案的，提交申請人作出的已采取必要措施確保消防安全的書面承諾；

（八）中國保監會規定提交的其他材料。

第二十四條 中國保監會應當自收到完整的開業驗收報告之日起30日內，進行開業驗收，并作出批準或者不予批準的決定。驗收合格批準設立的，頒發分支機構經營保險業務許可證；驗收不合格不予批準設立的，應當書面通知申請人并說明理由。第二十五條 經批準設立的保險公司分支機構，應當持批準文件以及分支機構經營保險業務許可證，向工商行政管理部門辦理登記注冊手續，領取營業執照后方可營業。

第四章 機構變更、解散與撤銷

第二十六條 保險機構有下列情形之一的，應當經中國保監會批準：

（一）保險公司變更名稱；

（二）變更組織形式；

（三）變更注冊資本；

（四）擴大業務范圍；

（五）變更注冊地、營業場所；

（六）保險公司分立或者合并；

（七）修改保險公司章程；

（八）變更出資額占有限責任公司資本總額5％以上的股東，或者變更持有股份有限公司股份5％以上的股東；

（九）中國保監會規定的其他情形。

第二十七條 保險機構有下列情形之一，應當自該情形發生之日起15日內，向中國保監會報告：

（一）變更出資額不超過有限責任公司資本總額5％的股東，或者變更持有股份有限公司股份不超過5％的股東，上市公司的股東變更除外；

（二）保險公司的股東變更名稱，上市公司的股東除外；

（三）保險公司分支機構變更名稱；

（四）中國保監會規定的其他情形。

第二十八條 保險公司依法解散的，應當經中國保監會批準，并報送下列材料一式三份：

（一）解散申請書；

（二）股東大會或者股東會決議；

（三）清算組織及其負責人情況和相關證明材料；

（四）清算程序；

（五）債權債務安排方案；

（六）資產分配計劃和資產處分方案；

（七）中國保監會規定提交的其他材料。

第二十九條 保險公司依法解散的，應當成立清算組，清算工作由中國保監會監督指導。

保險公司依法被撤銷的，由中國保監會及時組織股東、有關部門以及相關專業人員成立清算組。

第三十條 清算組應當自成立之日起10日內通知債權人，并于60日內在中國保監會指定的報紙上至少公告3次。

清算組應當委托資信良好的會計師事務所、律師事務所，對公司債權債務和資產進行評估。

第三十一條 保險公司撤銷分支機構，應當經中國保監會批準。分支機構經營保險業務許可證自被批準撤銷之日起自動失效，并應當于被批準撤銷之日起15日內繳回。

保險公司合并、撤銷分支機構的，應當進行公告，并書面通知有關投保人、被保險人或者受益人，對交付保險費、領取保險金等事宜應當充分告知。

第三十二條 保險公司依法解散或者被撤銷的，其資產處分應當采取公開拍賣、協議轉讓或者中國保監會認可的其他方式。

第三十三條 保險公司依法解散或者被撤銷的，在保險合同責任清算完畢之前，公司股東不得分配公司資產，或者從公司取得任何利益。

第三十四條 保險公司有《中華人民共和國企業破產法》第二條規定情形的，依法申請重整、和解或者破產清算。

第五章 分支機構管理

第三十五條 保險公司應當加強對分支機構的管理，督促分支機構依法合規經營，確保上級機構對管理的下級分支機構能夠實施有效管控。

第三十六條 保險公司總公司應當根據本規定和發展需要制定分支機構管理制度，其省級分公司應當根據總公司的規定和當地實際情況，制定本省、自治區、直轄市分支機構管理制度。

保險公司在計劃單列市設立分支機構的，應當由省級分公司或者保險公司根據本規定第四條第三款指定的分支機構制定當地分支機構管理制度。

第三十七條 分支機構管理制度至少應當包括下列內容：

（一）各級分支機構職能；

（二）各級分支機構人員、場所、設備等方面的配備要求；

（三）分支機構設立、撤銷的內部決策制度；

（四）上級機構對下級分支機構的管控職責和措施。

第三十八條 保險公司分支機構應當配備必要數量的工作人員，分支機構高級管理人員或者主要負責人應當是與保險公司訂立勞動合同的正式員工。

第三十九條 保險公司分支機構在經營存續期間，應當具有規范和穩定的營業場所，配備必要的辦公設備。

第四十條 保險公司分支機構應當將經營保險業務許可證原件放置于營業場所顯著位置，以備查驗。

第六章 保險經營

第四十一條 保險公司的分支機構不得跨省、自治區、直轄市經營保險業務，本規定第四十二條規定的情形和中國保監會另有規定的除外。

第四十二條 保險機構參與共保、經營大型商業保險或者統括保單業務，以及通過互聯網、電話營銷等方式跨省、自治區、直轄市承保業務，應當符合中國保監會的有關規定。

第四十三條 保險機構應當公平、合理擬訂保險條款和保險費率，不得損害投保人、被保險人和受益人的合法權益。

第四十四條 保險機構的業務宣傳資料應當客觀、完整、真實，并應當載有保險機構的名稱和地址。

第四十五條 保險機構應當按照中國保監會的規定披露有關信息。

保險機構不得利用廣告或者其他宣傳方式，對其保險條款內容和服務質量等做引人誤解的宣傳。

第四十六條 保險機構對保險合同中有關免除保險公司責任、退保、費用扣除、現金價值和猶豫期等事項，應當依照《保險法》和中國保監會的規定向投保人作出提示。

第四十七條 保險機構開展業務，應當遵循公平競爭的原則，不得從事不正當競爭。第四十八條 保險機構不得將其保險條款、保險費率與其他保險公司的類似保險條款、保

險費率或者金融機構的存款利率等進行片面比較。

第四十九條 保險機構不得以捏造、散布虛假事實等方式損害其他保險機構的信譽。

保險機構不得利用政府及其所屬部門、壟斷性企業或者組織，排擠、阻礙其他保險機構開展保險業務。

第五十條 保險機構不得勸說或者誘導投保人解除與其他保險機構的保險合同。第五十一條 保險機構不得給予或者承諾給予投保人、被保險人、受益人保險合同約定以

外的保險費回扣或者其他利益。

第五十二條 除再保險公司以外，保險機構應當按照規定設立客戶服務部門或者咨詢投訴部門，并向社會公開咨詢投訴電話。

保險機構對保險投訴應當認真處理，并將處理意見及時告知投訴人。

第五十三條 保險機構應當建立保險代理人的登記管理制度，加強對保險代理人的培訓和管理，不得唆使、誘導保險代理人進行違背誠信義務的活動。

第五十四條 保險機構不得委托未取得合法資格的機構或者個人從事保險銷售活動，不得向未取得合法資格的機構或者個人支付傭金或者其他利益。

第五十五條 保險公司應當建立健全公司治理結構，加強內部管理，建立嚴格的內部控制制度。

第五十六條 保險公司應當建立控制和管理關聯交易的有關制度。保險公司的重大關聯交易應當按照規定及時向中國保監會報告。

第五十七條 保險機構任命董事、監事、高級管理人員，應當在任命前向中國保監會申請核準上述人員的任職資格。

保險機構董事、監事、高級管理人員的任職資格管理，按照《保險法》和中國保監會有關規定執行。

第五十八條 保險機構應當依照《保險法》和中國保監會的有關規定管理、使用經營保險業務許可證。

第七章 監督管理

第五十九條 中國保監會對保險機構的監督管理，采取現場監管與非現場監管相結合的方式。

第六十條 保險機構有下列情形之一的，中國保監會可以將其列為重點監管對象：

（一）嚴重違法；

（二）償付能力不足；

（三）財務狀況異常；

（四）中國保監會認為需要重點監管的其他情形。

第六十一條 中國保監會對保險機構的現場檢查包括但不限于下列事項：

（一）機構設立、變更是否依法經批準或者向中國保監會報告；

（二）董事、監事、高級管理人員任職資格是否依法經核準；

（三）行政許可的申報材料是否真實；

（四）資本金、各項準備金是否真實、充足；

（五）公司治理和內控制度建設是否符合中國保監會的規定；

（六）償付能力是否充足；

（七）資金運用是否合法；

（八）業務經營和財務情況是否合法，報告、報表、文件、資料是否及時、完整、真實；

（九）是否按規定對使用的保險條款和保險費率報經審批或者備案；

（十）與保險中介的業務往來是否合法；

（十一）信息化建設工作是否符合規定；

（十二）需要事后報告的其他事項是否按照規定報告；

（十三）中國保監會依法檢查的其他事項。第六十二條 中國保監會對保險機構進行現場檢查，保險機構應當予以配合，并按中國保監會的要求提供有關文件、材料。

第六十三條 中國保監會工作人員依法實施現場檢查；檢查人員不得少于2人，并應當出示有關證件和檢查通知書。

中國保監會可以在現場檢查中，委托會計師事務所等中介服務機構提供相關專業服務；委托上述中介服務機構提供專業服務的，應當簽訂書面委托協議。

第六十四條 保險機構出現頻繁撤銷分支機構、頻繁變更分支機構營業場所等情形，可能或者已經對保險公司經營造成不利影響的，中國保監會有權根據監管需要采取下列措施：

（一）要求保險機構在指定時間內完善分支機構管理的相關制度；

（二）詢問保險機構負責人、其他相關人員，了解變更、撤銷的有關情況；

（三）要求保險機構提供其內部對變更、撤銷行為進行決策的相關文件和資料；

（四）出示重大風險提示函，或者對有關人員進行監管談話；

（五）依法采取的其他措施。

保險機構應當按照中國保監會的要求進行整改，并及時將整改情況書面報告中國保監會。

第六十五條 中國保監會有權根據監管需要，要求保險機構進行報告或者提供專項資料。第六十六條 保險機構應當按照規定及時向中國保監會報送營業報告、精算報告、財務會

計報告、償付能力報告、合規報告等報告、報表、文件和資料。

保險機構向中國保監會提交的各類報告、報表、文件和資料，應當真實、完整、準確。

第六十七條 保險公司的股東大會、股東會、董事會的重大決議，應當在決議作出后30日內向中國保監會報告，中國保監會另有規定的除外。

第六十八條 中國保監會有權根據監管需要，對保險機構董事、監事、高級管理人員進行監管談話，要求其就保險業務經營、風險控制、內部管理等有關重大事項作出說明。

第六十九條 保險機構或者其從業人員違反本規定，由中國保監會依照法律、行政法規進行處罰；法律、行政法規沒有規定的，由中國保監會責令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究其刑事責任。

第八章 附則

第七十條 外資獨資保險公司、中外合資保險公司分支機構設立適用本規定；中國保監會之前作出的有關規定與本規定不一致的，以本規定為準。

對外資獨資保險公司、中外合資保險公司的其他管理，適用本規定，法律、行政法規和中國保監會另有規定的除外。第七十一條 除本規定第四十二條和第七十二條第一款規定的情形外，外國保險公司分公司只能在其住所地的省、自治區、直轄市行政轄區內開展業務。

對外國保險公司分公司的其他管理，參照本規定對保險公司總公司的有關規定執行，法律、行政法規和中國保監會另有規定的除外。

第七十二條 再保險公司，包括外國再保險公司分公司，可以直接在全國開展再保險業務。

再保險公司適用本規定，法律、行政法規和中國保監會另有規定的除外。

第七十三條 政策性保險公司、相互制保險公司參照適用本規定，國家另有規定的除外。第七十四條 保險公司在境外設立子公司、分支機構、代表機構，應當經中國保監會批準；

其設立條件和管理，由中國保監會另行規定。

境內非保險機構在境外設立保險機構，應當經中國保監會批準。

第七十五條 保險公司應當按照《保險法》的規定，加入保險行業協會。

第七十六條 本規定施行前已經設立的分支機構，無需按照本規定的設立條件重新申請設

立審批，但應當符合本規定對分支機構的日常管理要求。不符合規定的，應當自本規定施行之日起2年內進行整改，在高級管理人員或者主要負責人資質、場所規范、許可證使用、分支機構管理等方面達到本規定的相關要求。

第七十七條 保險機構依照本規定報送的各項報告、報表、文件和資料，應當用中文書寫。原件為外文的，應當附中文譯本；中文與外文意思不一致的，以中文為準。

第七十八條 本規定中的日是指工作日，不含法定節假日；本規定中的以上、以下，包括本數。

第七十九條 本規定由中國保監會負責解釋。

第八十條 本規定自2009年10月1日起施行。中國保監會2004年5月13日發布的《保

險公司管理規定》（保監會令〔2004〕3號）同時廢止。