第一篇：外科教案

頸部疾病

教案

目的要求：

一、掌握外科甲亢病人的術前準備、手術適應癥及其術后并發癥。

二、熟悉單純性甲狀腺的發病機理，臨床表現、手術適應癥及與甲狀腺腺瘤的區別。

三、熟悉甲狀腺及頸部腫塊的處理原則。

四、了解頸部的解剖和甲狀腺的生理。

五、了解化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎及橋本氏甲狀腺炎的病因、發病機理、臨床表現及治療原則。

教學時數：1.5學時 教學內容：

一、解剖生理概要

簡單復習甲狀腺的位置、形態和毗鄰關系，甲狀腺的血供、淋巴引流、周圍神經走向及甲狀旁腺的位置、數目。與頸清有關的神經。甲狀腺激素的調控和生理作用。

二、單純性甲狀腺腫

（一）病因：

1、碘缺乏。

2、碘需要增加。

3、某些參與甲狀腺激素的酶缺乏或受到抑制。

（二）臨床表現：大多無任何癥狀。囊性出血，疼痛。壓迫癥狀。惡變或繼發甲亢。

（三）手術適應癥：

（三）治療：觀察或藥物或手術治療。

三、甲亢病人的外科治療（詳細講解）

甲亢的分類：原發性甲亢、繼發性甲亢、高功能腺瘤。

（一）診斷：主要依靠臨床表現，結合一些特殊檢查。特殊檢查的方法有：

1、基礎代謝率測定

2、甲狀腺攝131碘率的測定

3、甲狀腺功能全套檢查

（二）外科治療的手術指征：

（三）術前準備：

1、一般準備

2、術前檢查

3、藥物準備（抗甲狀腺藥物、碘劑、心得安）

（四）手術和手術后注意事項：

（五）手術后的主要并發癥：

1、呼吸困難和窒息

2、喉返神經損傷

3、喉上神經損傷

4、手足抽搐

5、甲狀腺危象

6、甲亢復發

7、甲低

四、甲狀腺炎

（一）化膿性甲狀腺炎

（二）亞急性甲狀腺炎

（三）橋本氏甲狀腺炎（自學）

五、甲狀腺腺瘤（自學）

簡單講解甲狀腺腺瘤和結節性甲狀腺腫的區別。

六、甲狀腺結節的診斷和處理原則

（一）病史

（二）體檢

（三）血清學檢查

（四）核素掃描

（五）B超檢查

（六）細針穿刺細胞學檢查

七、甲旁亢（自學）

八、頸淋巴結核（自學）

九、頸部腫塊

（一）腫瘤（原發和繼發）、炎癥（特異性和非特異性）、先天性畸形。

（二）幾種常見的頸部腫塊。

十、頸部腫塊的診斷思路（結合臨床講）乳房疾病

教案

目的要求：

一、掌握乳房的正確檢查方法和特殊檢查。

二、熟悉乳房淋巴引流途徑及乳房疾病的鑒別診斷。

三、熟悉乳腺癌的臨床表現、轉移途徑、早期診斷及治療原則。

四、了解乳房的局部解剖。

五、明確乳腺癌正逐漸成為女性的常見病，必須高度警惕，積極防治。教學時數：1.5學時 教學內容：

一、解剖生理概要

簡單講解乳腺的位置、解剖、淋巴引流途徑及生理變化。其中，稍詳講解乳腺的淋巴引流途徑。

二、乳房檢查（詳細講解）

（一）視診：端坐。仔細觀察乳房的大小、形狀是否對稱，乳頭、乳暈及皮膚的變化。

（二）捫診：病人的體位。醫生的檢查方法及乳房的檢查順序。腫塊或乳頭溢液的檢查方法。腋窩淋巴結的檢查方法。

（三）特殊檢查：X線檢查。B超、熱像圖、紅外線及液晶膜檢查。CT、MRI檢查。細針穿刺細胞學檢查。乳頭溢液尚有乳腺導管造影檢查、乳頭溢液涂片檢查及乳腺導管內視鏡檢查。

三、急性乳腺炎（簡單講解）

急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，病人多是產后哺乳的婦女，尤以初產婦更為多見，往往發生在產后3-4周。

（一）病因：乳汁淤積、細菌入侵

（二）臨床表現：局部紅、腫、熱、痛。發熱。白細胞升高。

（三）治療：抗生素、切開排膿、必要時停止哺乳

（四）預防

四、乳腺囊性增生?。ê唵沃v解）

也稱乳腺腺病。在成年婦女中非常常見。病理形態復雜。由于本病的臨床表現有時與乳腺癌有所混淆，因此正確認識本病十分重要。

（一）病因：尚未完全明了。可能與女性激素平衡失調或激素受體質和量異常有關。

（二）臨床表現：疼痛特點。檢查乳腺組織增厚或顆粒狀或結節狀甚至出現腫塊。病變發展慢，需與乳腺癌鑒別。

（三）治療：中藥。與乳腺癌不能區分時手術治療。

五、乳房纖維腺瘤（自學）

常見，高發年齡20-25歲，質硬，表面光滑，活動。治療：手術切除。

六、乳管內乳頭狀瘤（自學）

七、乳房肉瘤（自學）

八、乳腺癌（詳細講解）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。某些地區已上升為女性惡性腫瘤之首位。

（一）病因：尚不清楚。與多種因素有關。激素、月經、懷孕、遺傳與乳腺癌的發病有關。環境因素及生活方式也有一定關系。乳腺良性疾病與乳腺癌的關系尚不確定。

（二）病理類型

（三）轉移途徑：局部擴展、淋巴轉移、血運轉移

（四）臨床表現：

1、乳腺腫塊本身的表現及侵及周圍組織的表現（分早期和晚期）。

2、淋巴轉移和遠處轉移的表現。

3、炎性乳腺癌和濕疹樣乳腺癌的臨床表現。

（五）診斷（包括分期）

（六）治療：

1、手術治療

2、化療

3、內分泌治療

4、放療

5、生物治療

十、男性乳房肥大癥（自學）胸部損傷

教案

目的要求：

一、握胸部損傷的病理生理的急救處理原則。

二、悉肋骨骨折、氣胸的病因、病理生理、臨床表現、診斷和治療。教學時數：1學時 教學內容：

一、概述

復習胸部的解剖及呼吸生理，指出胸部損傷所引起的改變可能影響呼吸和循環。講述急癥開胸探查的指征。

二、肋骨骨折

（一）講述肋骨骨折的好發部位及原因

（二）臨床表現：主要有疼痛，呼吸道癥狀。講解并發血管，肺，胸膜等臟器損傷可引起相應癥狀。重點講解多根多處肋骨骨折時有反常呼吸運動和縱隔撲動的病理生理改變。

（三）診斷：了解診斷方法的多樣性，不完全取決于X線檢查。

（四）治療：講授單根單處肋骨骨折的處理原則。講述胸壁軟化的處理方法有加固包扎，牽引、內固定及正壓通氣。

三、氣胸

氣胸的定義為胸膜腔內積氣。分成三類，講述各自的特點

（一）閉合性氣胸：胸腔內壓力低于大氣壓。其臨床表現及處理方法隨病情嚴重性而不同。

（二）開放性氣胸：呼吸時空氣經胸壁傷口進出胸膜腔。傷側肺萎縮、縱隔撲動、引起呼吸循環障礙。體檢存在胸部吸吮傷口。治療原則為將其變為閉合性氣胸再作閉式引流。

（三）張力性氣胸：通過活瓣作用，空氣進入胸腔而不能流出，導致胸腔內壓力高于大氣壓，不但使傷側肺萎縮，還使健側肺及心臟受壓，嚴重影響呼吸和循環，可迅速致死。處理為立即排氣，進而閉式引流。

四、血胸（自學為主）

胸膜腔積血稱血胸。可來源于心臟，胸內血管，肺、膈肌等?？梢鹗а托厍环e血二大類的病理生理改變，并產生相應的臨床表現。胸內積血還可形成凝固性血胸及感染性血胸。了解進行性血胸的臨床表現及血胸的處理原則 食管疾病

教案

目的要求：

一、掌握食道分段標準及不同部位食道癌的治療原則。

二、掌握食道癌最常見的診斷方法。

三、熟悉食道癌的大體病理形態與臨床表現的關系。

四、了解食道大體解剖及組織學特點，了解食道癌發展特點。

五、了解食道癌TNM分期。

六、熟悉縱膈劃區法及常見縱膈腫瘤的發好部位，了解常見縱膈腫瘤的X線表現。教學時數：1學時。教學內容：

一、概述

食道癌有區域性分布特點，我國屬高發地區。因食道的解剖及組織學上的特點，食道癌很易早期轉移。

二、病因與發病機理：

多種生物、化學、物理、遺傳因素在食道癌的發生中起作用，在我國亞硝酸及真菌感染是主要原因，此外飲食習慣、個人衛生、返流性食道炎等均與食道癌發生有關。

三、病理：

食道全長分段標準，食道癌部位不同，治療方法有所不同。早期食道癌大體病理與中晚期大體病理分型不同，大體病理類型不同，臨床表現也不同，臨床癥狀與病期不一致，食道癌轉移特點。

四、食道癌臨床表現：

分清中期食道癌癥狀與食道癌早期癥狀之區別，中晚期食道癌的典型癥狀——進行性吞咽困難，根據解剖特點，了解各種晚期臨床表現，了解TNM分期。

五、食道癌的診斷：

（一）病史

（二）體征

（三）實驗室檢查：最常用的方法有X線鋇餐造影，脫落細胞組織學檢查，纖鏡內窺鏡檢查。其它檢查：CT、超聲內鏡、ECT等的臨床意義。

六、鑒別診斷：

根據病史、體征及實驗室檢查，與返流性食道炎；賁門失馳緩癥；食道平滑肌瘤，食道良性狹窄，食道憩室等鑒別。

七、食道癌治療： 不同部位的食道采取不同方法治療，對于適合手術的食道癌手術原則：

1、盡可能多切除食道。

2、消化道重建，常用的器官有：胃、空腸、結腸、對于不能根治食道癌，要在盡可能小的損傷下解決進食問題，提高生活質量。

八、手術并發癥：

（一）吻合口漏

（二）吻合口狹窄

（三）食道返流

（四）乳靡胸

（五）肺部感染

九、食道癌治療進展（自學）

十、原發性縱膈腫瘤

（一）講解縱膈劃區分法，及各部位正常解剖結構。

（二）縱膈各部位常見腫瘤分布及各種腫瘤X線特征性表現，主要包括：神經活性腫瘤、畸型瘤、胸腺瘤、縱膈囊腫、淋巴活性腫瘤的表現。

（三）各種腫瘤的手術徑路及處理原則。心臟疾病

教案

目的要求：

一、熟悉心臟外科心內直視手術的基礎措施、體外循環心肌保護。

二、了解慢性縮窄性心包炎的病理生理及診斷、治療要點。

三、熟悉風濕性心臟病二尖瓣病變的外科治療。教學時數：1學時。教學內容：

一、血管疾病的主要癥狀和體征

（一）癥狀：活動后心悸、氣促

（二）體征：心臟雜音、紫紺

（三）右心衰竭： 浮腫，（下肢、胸水、腹水），頸靜脈怒張

（四）左心衰竭： 氣促，端坐呼吸，肺底濕性羅音

（五）肺充血：由心臟及大血管畸形所至的大量左向右分流造成的肺循環血量過多稱為肺充血。表現幼年時反復呼吸道感染。

（六）肺淤血：肺靜脈壓增高導致的肺組織淤血。

二、心內手術基礎措施

（一）重點講解體外循環的定義，人工心肺機的構件和功能。

（二）重點講解心肌保護的定義、方法。

三、先天性心血管疾病

（一）動脈導管未閉

1、病理生理：講解血流動力學改變和Eisenmenger 綜合征發生的機理

2、臨床表現：肺充血表現，Eisenmenger 綜合征時開始下肢紫紺，差異性發紺 典型體征 胸骨左緣第二肋間粗糙的連續性機器樣雜音，周圍血管體征

3、治療：手術適應證及手術方式

（二）房間隔缺損：講解病理生理、臨床表現和治療

（三）室間隔缺損：講解病理生理、臨床表現和治療

（四）法樂氏四聯征：講解病理生理、臨床表現和治療

四、后天性心臟病

（一）慢性縮窄性心包炎

1、病理解剖和病理生理：講解慢性縮窄性心包炎的病理生理。

2、臨床表現和診斷：重點了解診斷要點。

3、治療：重點了解心包剝離術的心包剝離順序、補液原則。

（二）二尖瓣狹窄

1、病理解剖：隔膜型、隔膜漏斗型、漏斗型。

2、病理生理：了解二尖瓣狹窄的病理生理。

3、臨床表現和診斷：癥狀體征、超聲心動圖、X線檢查、心電圖。

（三）治療：重點講解手術適應證及手術方式。泌尿、男生殖系統外科檢查和診斷

教案

目的要求：

一、熟悉泌尿、男生殖系統外科有關的癥狀、和體征。

二、了解尿頻、血尿的原因和血尿的定位。

三、了解不同癥狀與泌尿、男生殖系統疾病的關系。

四、熟悉泌尿外科器械檢查和造影檢查的適應癥、禁忌癥以及注意事項。

五、了解泌尿、男生殖器先天性畸形的成因、癥狀、診斷和處理原則。

六、了解隱睪復位固定術的適應癥，以及嵌頓包莖的包皮背側切開術和手法復位技術。教學時數：0.5學時 教學內容：

一、主要癥狀：

（一）尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、遺尿、尿失禁、尿潴留、尿流中斷。

（二）血尿、膿尿、氣尿、乳糜尿、晶體尿、少尿或無尿。

（三）尿道分泌物。

（四）局部和放射性疼痛。

二、外科檢查：

（一）體檢

（二）實驗室檢查（重點講腎功能、PSA）

（三）器械檢查（重點講膀胱鏡、尿流動力學）

三、影像學檢查

（一）超聲學檢查

（二）X線

（三）放射性核素檢查

（四）MRI

四、泌尿、男生殖系統畸形（自學）泌尿系統損傷 目的要求：

一、了解泌尿系各部位損傷的發病、病因及有關病理解剖。

二、掌握腎、膀胱損傷的癥狀、診斷及急診處理原則。教學時數：1學時 教學內容：

一、腎損傷

（一）病因：開放性、閉合性

（二）病理：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂損傷

（三）臨床表現：休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發熱

（四）診斷

（五）治療：緊急治療、保守治療、手術治療

二、輸尿管損傷(自學)病因、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療。

三、膀胱損傷(自學)

四、尿道損傷

（一）前尿道損傷

（二）后尿道損傷 泌尿、男生殖系統結核

教案

目的要求：

一、了解腎結核在泌尿、男生殖系結核中的重要性。

二、掌握腎結核的臨床表現、診斷方法，全身和局部治療。

三、熟悉泌尿系結核并發癥的處理原則。

四、了解前列腺及附睪結節的鑒別診斷方法。教學時數：0.5學時。教學內容：

一、泌尿系統結核

（一）病理

（二）臨床表現

（三）診斷和鑒別診斷

（四）治療

二、男性生殖系統結核（自學）病理、臨床表現、診斷和鑒別診斷。泌尿系統梗阻

教案

目的要求：

一、了解梗阻引起的泌尿系統的病理生理改變。

二、熟悉常見梗阻原因和處理原則。

三、熟悉感染、結石等與梗阻的相互關系。

四、掌握良性前列腺增生癥的診斷和處理原則。

五、了解急性尿潴留的病因鑒別。教學時數：1學時 教學內容：

一、概論（自學）

自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發生梗阻，其病因和部位雖有不同，但持續梗阻終將導致腎積水、腎功能損害，甚至腎功能衰竭。

二、腎積水

尿液從腎盂排出受阻，造成腎內壓力升高、腎盞腎盂擴張、腎實質萎縮。

（一）診斷：癥狀、體征、實驗室檢查、尿路造影、超聲、CT、MRI、腎圖等。

（二）治療：病因治療、腎造瘺術、腎切除術

三、良性前列腺增生 老年男性常見病，35歲以上有不同程度病理性增生，50歲以后出現臨床癥狀。

（一）病因：老齡、有功能的睪丸等。

（二）病理：多起始于移行帶。

引起排尿梗阻三方面原因：豐富的α腎上腺素能受體的平滑肌增生 腺瘤增大

逼尿肌收縮失代償

（三）臨床表現：尿頻、排尿困難、尿潴留，其他。

（四）診斷：病史和體檢，尿流動力學，超聲，PSA。

與膀胱頸硬化癥、前列腺癌、膀胱癌、神經源性膀胱功能障礙、尿道狹窄鑒別。

（五）治療：等待觀察，藥物治療（α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑等），手術治療等。

四、急性尿潴留

（一）病因：機械性梗阻，動力性梗阻，其他全身情況不良引起。

（二）治療：

1、原則：解除病因，恢復排尿。

2、導尿是急性尿潴留最常用的方法，需長期引流行膀胱造瘺術。尿石癥

教案

目的要求：

一、了解泌尿系結石形成的原理、病因及常見結石的成分。

二、了解尿石癥所引起的病理變化。

三、掌握泌尿系統各器官結石的主要癥狀、診斷、治療原則和預防。

四、熟悉上尿路結石治療的新進展。如：體外沖擊波碎石、腔內手術和經皮穿刺碎石術（PCNL）等。

教學時數：1學時 教學內容：

一、尿石癥概述

（一）形成機制

（二）影響因素

（三）尿結石成分及其性質

（四）病理生理

二、上尿路結石

（一）臨床表現

（二）診斷與鑒別診斷

（三）治療：保守治療、體外沖擊波碎石、手術治療、PCNL

（四）上尿路結石的預防

三、膀胱結石(自學)臨床表現、診斷、治療

四、尿道結石(自學)泌尿、男性生殖系統腫瘤

教案

目的要求：

一、了解泌尿、男生殖系統腫瘤的概況。

二、掌握膀胱腫瘤的臨床表現、診斷、病理分級、臨床分期和治療原則。

三、熟悉腎癌、前列腺腫瘤和陰莖癌的臨床表現、診斷和治療。

四、了解睪丸腫瘤的診斷和治療原則。教學時數：1.5學時 教學內容：

一、腎腫瘤

腎癌、腎母細胞瘤、腎盂腫瘤

二、膀胱腫瘤

（一）病因：

（二）病理：

1、組織類型：移行細胞癌為主，鱗癌和腺癌各占2%-3%。

2、分化程度：I、II、III級

3、生長方式：原位癌、乳頭狀癌、浸潤性癌

4、浸潤深度：T、P分期

（三）臨床表現：血尿、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留和下腹腫塊。

（四）診斷：膀胱鏡，腫瘤標志物（尿FN，BTA，NMP32、BLCA-4等）X線，超聲等。

（五）治療：表淺膀胱腫瘤和浸潤性膀胱腫瘤不同的治療方法。

（六）預防及預后

三、前列腺癌

（一）流行病學：發病率增加迅速，與遺傳、食物、環境、性激素等有關。多為激素依賴型，后期可發展為非激素依賴型。

（二）前列腺癌分期

（三）臨床表現：多無明顯癥狀，偶然發現；腫瘤較大時引起排尿困難，尿潴留、尿失禁、尿。

（四）診斷：直腸指診，PSA的價值，超聲，CT、MRI，穿刺活檢，骨骼ECT掃描。

（五）治療：隨訪觀察（Watchful waiting）、手術、LHRH-A緩釋劑、化療。

四、陰莖癌（自學）

病因、病理、臨床表現、診斷、治療、預后

五、睪丸腫瘤（自學）

血

第二篇：臨床外科教案

膽囊結石病例

患者，女性，69歲，間斷性右上腹痛2年，加重20小時入院?；颊哂?年前飯后和夜間發生右上腹痛，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物。疼痛無放散，無發熱和黃疸。在外院B超提示膽囊結石，采用保守治療好轉。入院前半年，右上腹痛頻繁發作，伴有惡心嘔吐，發熱，體溫最高38.0oC。每次發作持續數小時，均不伴黃疸，采用保守治療好轉。患者于入院前20小時又出現持續性右上腹痛，大汗淋漓，伴有惡心嘔吐和發熱，體溫最高39oC，大小便尚正常。既往有高血壓病史30年，間斷服藥，血壓最高200/100mmHg, 患者86年患腦血栓，94年患腦出血。右側肢體偏癱，語言功能障礙?；脊谛牟∈辏磕昃袛荡涡慕g痛發作，入院前檢查發現血糖升高9.0mmol/L。

入院查體：T：38.50C, P:104次/分，R：22次/分，BP：153/86mmHg?；颊呱裰乔宄?，言語不清，全身皮膚無黃染，鞏膜可疑黃染。心肺陰性。全腹平坦，未見腸形和蠕動波。右側腹部壓痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝區叩擊痛（＋），右上腹高度肌緊張（＋）。移動性濁音（－），腸鳴音正常。輔助檢查：血WBC：17200/UL, Hb:12.7g/dl, Neut: 89.1%, ALT: 13U/L, TBil:45.5mmol/L, ALP 50U/L, Glu:9.0mmol/L.ALB:28g/L 尿：尿膽原（?），尿膽紅素（－）。ECG正常，TnT(-).胸片：心胸比例>0.6。右側膈肌抬高。BUS:膽囊7.2×3.5厘米，輪廓欠清，壁粗糙，增厚，約0.8厘米，腔內見多個強回聲，最大2.5厘米，后方伴聲影，腔內可見細點狀中低回聲。肝內膽管未見明顯擴張。左肝內膽管積氣。CBD直徑：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。胰腺和脾臟未見異常。

診斷治療經過：

入院診斷：急性膽囊炎，膽囊結石

急性右上腹腹膜炎

急性膽管炎？ 腦出血，腦血栓后遺癥 冠心病

血糖升高待查，應急狀態？糖尿??？

營養不良，低蛋白血癥。

入院后給予開放靜脈，靜點抗生素，BP，P，ECG和SPo2監測，充分向家屬說明手術風險，聯系好SICU的床位，進行手術探查：腹腔內可見膿性渾濁黃色滲出液，量約200ml，主要位于右側肝膈間隙和右上腹部，肝膈之間可見較多膿苔。右上腹部炎性包塊，為充血水腫的膽囊與胃竇緊密粘連而被大網膜包裹形成。膽囊底部壞疽穿孔，破入胃竇形成內瘺。膽囊腔內多發結石，最大2厘米，其余為0.5~0.8厘米的膽固醇結石，膽總管外徑約1.2cm。膽總管炎癥不重，僅漿膜充血，切開膽總管用膽道鏡探查，左右肝管及膽總管通暢，未見結石，取石網可順利通過乳頭。在膽總管內放入T管，進行膽道造影。膽道系統未見異常。術后一周內病人恢復順利。病例分析：

1． 結合本病例，說明急性結石性膽囊炎的發作誘因：

急性結石性膽囊炎往往在膽囊結石阻塞膽囊管時容易誘發。通常情況下，飽餐后，膽囊在CCK作用下收縮，促使較小的膽囊結石被擠入膽囊頸部或膽囊管而誘發急性膽囊炎。在夜間，病人平臥位時，膽囊結石容易移行到膽囊頸部或膽囊管，造成膽囊管的阻塞而誘發急性膽囊炎。該病人的急性膽囊炎發作為餐后和夜間符合此規律。因為上腹部疼痛的鑒別診斷有時是很復雜的，掌握急性膽囊炎的誘發因素有助于鑒別診斷。

2． 結合本例的臨床資料，說明急性膽囊炎的病理變化。此例患者在術中探查證實為急性壞疽行膽囊炎伴穿孔，膽囊底部和胃竇內瘺形成，請問病人的哪些臨床表現提示上述病變。

急性結石性膽囊炎的病理類型有（1）單純性膽囊炎 當膽囊管梗阻未及時解除，膽囊的張力增高，壓力升高，可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細胞浸潤，膽囊與周圍并無粘連，解剖關系清楚，易于手術操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。（2）化膿性膽囊炎：膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細胞浸潤，有片狀出血灶，粘膜發生潰瘍，膽囊腔內充滿膿液。此時膽囊與周圍粘連嚴重，解剖關系不清，手術難度較大，出血亦多。（3）壞疽性膽囊炎：膽囊過分腫大，導致膽囊血運障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。（4）膽囊穿孔在（3）的基礎上，膽囊底或頸部出現穿孔，常其發生率約6～12％，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫，呈現局限性腹膜炎征象。此時手術甚為困難。

患者在病史上有反反復復發作的膽囊炎病史，此次發作20小時體溫最高39oC，入院查體，右側腹部壓痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝區叩擊痛（＋），右上腹高度肌緊張。血WBC：17200/UL, Neut: 89.1%。胸片：右側膈肌抬高。BUS:膽囊7.2×3.5厘米，輪廓欠清，壁粗糙，增厚，約0.8厘米，腔內見多個強回聲，最大2.5厘米，后方伴聲影，腔內可見細點狀中低回聲。分析這些臨床表現，患者絕非單純性膽囊炎，至少是急性化膿性膽囊炎，特別是胸片提示右側膈肌抬高往往提示膈下有嚴重的感染，不能拿急性單純性膽囊炎或急性化膿性膽囊炎來解釋。穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染等。另外，B超發現肝內膽管未見明顯擴張。左肝內膽管積氣。這是膽囊形成內瘺的主要線索，此外，有動脈硬化和糖尿病的病人容易引起膽囊穿孔。而此病人既往有高血壓病史30年，冠心病十年，胸片：心胸比例>0.6。并患腦血栓，腦出血。入院前檢查發現血糖升高9.0mmol/L。這些都讓臨床醫師警惕病人膽囊穿孔。3． 手術前的治療方針是什么？為什么制定這樣的治療方針？

病人的病情很重（1）急性膽囊炎，右上腹腹膜炎診斷明確，懷疑膽囊穿孔，內瘺形成，（2）患者有腹痛，黃疸，發熱，急性膽管炎不除外。（3）患者的一般情況差，患冠心病，高血壓，腦血管病，手術風險很大，很可能在手術和麻醉的打擊下出現上述的疾病加重，雪上加霜。因此手術前的治療方針是采用對病人打擊最小，最能控制腹膜炎和膽囊炎和內瘺以及膽管炎（如果有）的方法。在處理急性膽囊炎時，如果病人一般情況比較差，如手術前有嚴重的心肺疾病，或手術中出現循環不穩，血壓下降等情況時，可以采用膽囊造瘺術來控制急性膽囊炎，二期進行膽囊切除或膽囊粘膜滅活術，并不強求一期切除膽囊，控制炎癥應為主要目的。當然手術中病人病情平穩，Calot三角解剖關系尚好，要力爭切除膽囊，因為二期膽囊切除增加了病人的痛苦和費用，膽囊粘膜滅活是不得已而為之，膽囊粘膜滅活治療持續較長。

目前介入治療較開腹手術簡單，是微創治療，該病人是否能用介入治療？

病人不僅存在腹膜炎和膽囊炎，而且病情復雜，懷疑內瘺和膽管炎，所以很難通過簡單的穿刺置管引流來達到控制這些病情的目的。而且這些介入方法置入的引流管內徑往往較細，引流效果不滿意。如果一味地追求微創和介入，就會造成延誤時機加重病人病情。在此情況下，盡管手術風險較大，只有開腹手術是較可靠的選擇。

4． 結合此病人說明膽總管切開探查的指征。

膽總管探查的指征是：①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴張1．0cm 以上、或膽管壁增厚者；③膽（肝）總管內有結石、蛔蟲、腫瘤等；④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘渣等；⑤膽囊內有多數細小結石，有可能下降至膽總管者；⑥肝膽管結石；⑦膽囊與膽總管內雖無結石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段）有萎縮或腫大者；⑧慢性復發性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者；⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。10 BUS、CT、MRCP等影像學檢查有陽性發現。

此病人手術前有腹痛，發熱，和黃疸，不能除外急性膽管炎，B超：左肝內膽管積氣。膽總管直徑：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。手術中發現膽總管增寬，這些都強烈提示探查膽總管。但是病人的膽總管探查結果僅為尿膽原（?），尿膽紅素（－），血ALP不升高。一般認為，膽道梗阻，ALP100％要升高。這些是膽管炎所不能解釋的。（血急診肝功無D-Bil）。結合手術探查我們可以理解這些現象。病人的診斷為膽囊炎，膽囊穿孔，就可以使得膽紅素升高。病人的病史上有反反復復膽囊炎發作，膽囊的功能可能已經喪失，膽總管輕度擴張以代償膽囊的功能。膽囊炎發作時Oddi括約肌痙攣，膽總管可以被動擴張。

5． 膽道探查的方式有哪些？此病例為什么采用切開探查？

（1）膽道切開探查，用膽道探子，取石器械，導尿管探查。如果能結合

術中膽道鏡效果更佳，使用膽道鏡可以降低膽道殘余結石的發生率，防止金屬探條對膽道的損傷。缺點是受膽道鏡鏡身直徑的影響，不能探查膽道分級較高的膽管。（2）經膽囊管的膽道造影可以用來探查膽道。特別是在膽囊切除術中,膽囊多發小結石既往有黃疸、胰腺炎或膽囊多發小結石不合并黃疸,但術中見膽總管輕度擴張(1.0～1.5cm)病例,是否進行膽總管探查,臨床有時難以決定.膽總管相對探查指征病例不探查,可能遺漏結石;陰性探查增加了患者的住院時間和住院費用,而且易發生膽道狹窄及其它并發癥.對膽總管相對探查指征病例行術中膽道造影,可以避免不必要的切開膽道探查。缺點是在懷疑急性膽管炎時，膽道造影是禁忌癥，因為膽道造影可以使膽道壓力升高，毒素逆流入血，加重病人的全身反應，甚至危及生命。本病例懷疑膽管炎，未敢貿然使用膽道造影。

6． 從手術前的臨床表現看，病人有發熱、腹痛和黃疸，血膽紅素升高，不能除外急性膽管炎。而從手術探查的結果來看，膽管的炎癥并不重，是繼發于膽囊的炎癥。那么如何解釋病人的血膽紅素升高呢？在急性膽囊炎病人血膽紅素升高有以下幾種可能（1）膽紅素通過受損的膽囊粘膜進入血液循環。（2）膽囊穿孔造成膽汁性腹膜炎，膽紅素被吸收入血。（3）膽囊炎癥引起Oddi括約肌痙攣。（4）急性膽囊炎合并Mirriz綜合癥。從病人的探查結果和尿液檢查：尿膽原（?），尿膽紅素（－）來看，（1），（2）的可能性大。

7． 病人在手術后一周，在翻身時不慎牽拉T管。病人沒有明顯腹痛，但是T管周圍有血性滲出。查體：T：37.10C, 全腹軟，右上腹局限壓痛，無肌緊張和反跳痛。腸鳴音正常。腹腔引流管里有10－20ml膽汁樣液。問：目前病人如何處理？

由于病人有明顯的牽拉T管的過程，T管周圍有血性滲出，右上腹壓痛，腹腔引流管里有膽汁樣液，所以考慮T管從膽總管里脫出。如何處理？在正常情況下，T管周圍的竇道需要2周才能形成，當然還應考慮病人的年齡，營養狀態等因素。竇道形成后拔出T管，才不至于造成膽汁性腹膜炎。此病人手術后一周，竇道尚未形成，所以要積極處理。經膽道造影顯示T管已經從膽總管里脫出，造影劑流到右上腹腹腔里。病人是否需要手術治療放置T管？這主要取決于膽漏是否局限。如果膽漏不局限，病人體溫升高，全腹腹膜炎明顯，要考慮再次開腹手術。目前病人體溫不高，查體右上腹局限性壓痛，無肌緊張。說明膽漏局限。所以我們請介入科在透視下經T管向膽管里插入導絲，然后拔出T管，順導絲將引流管放入膽管里，引流出膽汁，避免了開腹手術。但是仍要仔細觀察病人的一般情況和腹部體征，因為通過介入手段置入的引流管可能與膽管壁間仍存在間隙，如果膽漏加重，仍然要手術治療。經過幾天觀察，病人體溫不高，右上腹部壓痛減輕，腹腔引流管里膽汁量減少，說明膽漏局限。

Mirriz綜合癥，急性化膿性梗阻性膽管炎

患者，女性，71歲，反復右上腹痛10年，加重伴高熱黃疸20小時入院?；颊哂?0年前無誘因出現反反復復的右上腹疼痛，疼痛為頓痛，向右側肩背部放射。伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。無發熱黃疸。在其它醫院診斷為慢性膽囊炎，膽囊結石，患者拒絕手術治療?；颊哂谌朐呵?0小時，無明顯誘因再次出現右上腹痛，為持續性疼痛，向后背正中放射，伴有惡心嘔吐，同時伴寒戰，高熱體溫最高達到390C，同時出現皮膚鞏膜黃染。尿色變黃。發病以來未解大便。入院查體：T：39.50C，P：120次/分，R:20次/分，BP：90/60mmHg。病人神智淡漠，皮膚鞏膜黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，心肺陰性。腹部平坦，未見腸形和蠕動波，上腹部明顯的壓痛，伴有肌緊張，右上腹部最重。Murrphy征（＋），肝區叩擊痛（＋），移動性濁音（－），腸鳴音弱?；灆z查：血WBC：22000/ul, Neut:90.3%, HB: 12.3%, PLT:15萬/ul，ALT：179U/L, AST:150U/L, TBil:98umol/L, DBil: 66umol/L, ALP:407U/L.AMY:34U/L。尿:尿膽原（?），尿膽紅素（++）。ECG正常，TnT(-).胸片心肺未見異常。BUS:膽囊10.2×4.5厘米，壁增厚，約0.5厘米，腔內見多個強回聲，最大1.5厘米，后方伴聲影，腔內可見細點狀中低回聲。肝內膽管輕度擴張。膽總管直徑：1.8厘米, 膽總管遠端可見兩個0.5厘米大小的強回聲。胰腺和脾臟未見異常。診斷治療經過：

入院診斷：急性化膿性梗阻性膽管炎，休克前期

膽總管結石，急性膽囊炎，膽囊結石

入院后給予開放靜脈，靜點抗生素，BP，P，ECG和SPo2監測。同時進行手術前準備，隨后進行手術探查：膽囊12×4.5厘米，充血水腫，Calot三角解剖關系不清，膽囊頸部與膽總管緊密粘連，膽總管直徑2.0厘米，管壁充血明顯。穿刺出膿性的膽汁，切開膽總管，壁增厚，約0.5厘米，質硬，切取少量送冰凍，報告為：炎性病變，未見腫瘤細胞。于膽總管下段內取出4枚結石，直徑0.4-1.5厘米。左右肝管未及結石，膽總管下段未取出結石，12－14號導尿管和金屬探條未能通過Oddi括約肌。膽道鏡探查: 左右肝管未見異常, 膽總管無結石, 取石網可以通過Oddi括約肌, 膽囊頸部與膽總管之間形成瘺，直徑大約1。0厘米。劈開膽囊，取出結石數枚，0.8~1.5厘米，與膽總管內的結石相似。將膽囊的游離部分切除，殘余的粘膜面電燒滅活，將膽囊與膽總管內瘺口縫合關閉。膽總管內置入20號T管引流。術后一周內病人恢復順利。病例分析： 1． 本病例診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）即重癥急性膽管炎，AOSC有什么臨床特點，其診斷標準是什么。

本病起病急劇,突發性劍突下或右上腹頂脹痛或絞痛,繼則寒戰及弛張高熱,伴惡心,嘔吐.多數病人出現輕重不等的黃疸.半數病人很快出現淡漠,煩躁,譫語,昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現.體檢可發現劍突下及右上腹部明顯壓痛及腹肌緊張,有肝區叩痛,有時可捫及腫大的膽囊及肝臟.白細胞升高,中性粒細胞左移,可出現中毒顆粒。急性膽管炎的主要癥狀是：①腹痛：病人常為突發性右上腹、上腹脹痛或陣發性絞痛，有時放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐。②寒戰高熱：體溫高達40～41℃。是膽管內感染向上擴散，細菌和內毒素進入血流引起的中毒反應。③黃疸：乃因結石梗阻、膽道內壓力增高，膽汁自毛細膽管中溢出，進入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結果。一般在發病后12～24小時出現。膽總管下端完全阻塞時，黃疸較深。當結石松動浮起或排出時，黃疸可減輕或消退，結石再次梗阻時，癥狀復現，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動狀態，這是本病特點。發病1～2天內，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發冷發熱和黃疸是膽總管結石并急性膽管炎的典型表現，稱為復科氏（Charcot)三聯征。若膽管梗阻及感染嚴重、梗阻不能及時解除，病情繼續發展，很快惡化，中毒癥狀進一步加重，血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經系統癥狀。即在Charcot三聯征基礎上出現血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯征。它提示病情已發展為急性梗阻性化膿膽管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治療不及時，可在1～2天內，甚至數小時內因循環衰竭而死亡。1983年全國膽道外科座談會制定的AOSC診斷標準為: 出現休克(休克<70mg)或下列二項以上者,即可診斷為本病:

1.精神癥狀.2.脈搏>120次/分.3.白細胞>20 x109/L

4.體溫>39度或<36度

5.膽汁為膿性伴有膽管內有明顯增高.6.血培養陽性.2． 肝內外膽管炎的鑒別診斷

肝內膽管梗阻的重癥膽管炎病人往往多是由于肝內、外膽管結石而行膽道手術殘留肝內膽管結石和狹窄引起,有一次或多次膽道手術史,病情復雜,如肝外膽管無結石且不擴張,增加了手術難度。肝內膽管炎同樣可出現上述三聯征等急性膽管炎表現，其腹痛特點為上腹持續脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續劇烈疼痛者，多有肝內膽管結石；一側肝內膽管結石、阻塞者，可無黃疸或輕度黃疸，雙側肝內大膽管阻塞時，同樣出現夏科氏三聯征及ACST。B超，CT和MRCP均能幫助進行鑒別診斷。肝內型ACST 雖有同樣的危險性,但臨床上往往沒有典型的三聯癥。肝內膽管梗阻的ACST 腹痛較輕,梗阻部位越高越不明顯甚至無痛。一側肝內膽管梗阻, 健側膽管可代償性排膽而不出現黃疸,腹部多無明顯壓痛及腹膜刺激征,容易誤診或對其的嚴重性認識不足,未采取積極有效的措施而延誤治療時機。所以沒有黃疸的肝內膽管結石病人同樣要警惕ACST 的發生,密切注意病人神志、血壓、體溫等變化,以免延誤診斷和治療時機。

3．正如在本例探查過程中AOSC往往合并急性膽囊炎，處理順序如何？

重癥膽管炎是外科最常見的危重癥之一,在膽道梗阻、感染及膽道高壓的基礎上,肝網狀內皮系統功能破壞,致大量細菌及內毒素從肝竇入血,引起機體的炎癥反應,釋放多種炎癥介質,造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭,有較高的死亡率。膽管內壓力增高在ACST 的發展中起著極其重要的作用,實驗證明當膽管內壓> 219 kPa 時,細菌及其毒素即可反流入血而出現臨床感染癥候。我們在急性重癥膽管炎的手術中也發現膽道減壓后病人的血壓很快回升,所以對急性重癥膽管炎膽道減壓是一種非常重要的治療措施。故本病例先切開膽道進行減壓。

對肝內膽管結石的外科治療,應盡可能做到除去病灶、取盡結石、解除狹窄、通暢膽流和防止膽道感染的原則。膽總管切開只能解除膽管遠端梗阻,并不能滿足對高位膽管梗阻的治療要求,要解除肝內膽管梗阻還應探查左右肝管,將結石取出,將引流管置于狹窄以上擴張、積膿的肝管內。ACST 病情危重,手術應力求簡單、有效。

4．AOSC的輔助治療措施

抗生素選擇需注意ACST 膽道梗阻和肝功損害嚴重影響抗菌藥物的膽道排泄和膽汁中的濃度,應選擇有效、膽道濃度高的抗生素,并聯合用藥。要積極抗休克,維持水、電解質、酸堿平衡及內環境穩定,保護臟器功能。早期短時大劑量使用皮質激素仍不失為ACST 的有效輔助治療。

5．關于應用PTCD、EST和ENBD微創治療AOSC的討論。

對于老年病人常伴心血管、肺及腦等重要臟器疾病,并可引起肝腎功能損害,導致急性腎功能衰竭或凝血機能障礙,使手術的危險性明顯增加。肝內型 AOSC 膽管梗阻病變主要位于肝內,且常有膽管手術史,肝門區廣泛黏連,在危重癥情況下急診手術難度較大、耗時長,對梗阻性病變常無法一次性徹底解 決。由于病人對麻醉、手術的耐受性差,急診手術風險大,術后病死率高達20 %～40 % ,且術后并發癥多,對有嚴重合并癥的老年患者,其術后死亡率更高。為挽救病人生命,可先行PTCD ,待其臨床癥狀緩解,病情穩定后,再擇期手術治療,為手術創造有利條件,從而提高手術成功率,降低手術風險。使病人渡過高危期,有條件

行擇期手術,提高了成功率,降低了死亡率。因此,急診PTCD 治療老年AOSC 是一種安全有效的方法。由于PTCD 只是一種應急的引流手段,但不能徹底解除膽管梗阻。經過治療,病情穩定后應在PTCD 術后7～10 d內手術治療,以徹底解除

膽管梗阻。AOSC(肝內型)病人中行PTCD 術,要注意如合并壞疽性膽管炎、膽道穿孔、彌漫性腹膜炎,腹腔穿刺抽出膽汁性腹水,則不宜行PTCD 術;(4)雖然PTCD 是一低損傷性減壓措施,在B 超定位下,配合細針穿刺,操作相對簡單,安全性高,但仍需積極預防并發癥,并做好手術探查準備。主要并發癥有腹腔出血、引流管脫落和堵塞。如有嚴重的腹腔出血, 應迅速進行手術。

EST和ENBD是解決肝外型AOSC較好的方法，但對于復雜的肝外膽道梗阻同PTCD一樣，只是一種應急的引流手段,但不能徹底解除膽管梗阻。能迅速有效起到減壓引流的作用,達到治療目的。鼻膽管可留置幾天或幾周,用于引流、膽道灌洗及擇期膽管造影,經鼻膽管膽道造影可了解病變的性質、范圍和部位,幫助確定治療方案,在病人平穩渡過危重期后,得到確定診斷再擇期手術,增加手術徹底性。我們的研究表明處理原發性肝內膽管結石必須徹底處理膽道上游的病變。EST不能降低原發性肝內膽管結石病的膽管炎和ACST的發生率，而且造成病人醫療費用增加。原發性肝內膽管結石禁忌行EST治療。

5．本例診為Mirrizi綜合癥，什么是Mirrizi綜合癥？

即膽囊結石的病例，因結石位于膽囊管或膽囊頸部結石嵌頓外壓肝總管引起黃疸，稱之為Mirrizi綜合癥。其發病機理：一般認為形成Mirrizi綜合征有以下幾個條件：（1）膽囊管比較長且與膽總管并行一

段；（2）膽囊管或膽囊頸部有嵌頓的結石；（3）嵌頓結石壓迫膽管；（4）膽囊三角有炎癥。膽囊管與膽總管融合以及瘺的形成。6．Mirrizi綜合癥的分型

1982 年,Mcshery根據ERCP 所見是否有膽囊膽管瘺,將Mirizzi 綜合征分為兩型: Ⅰ型無膽囊膽管瘺, Ⅱ型有膽囊膽管瘺。其中Ⅰ型根據解剖情況又分為Ⅰa 和Ⅰb 兩個亞型: Ⅰa 型是指膽囊管或膽囊頸巨大結石嵌頓壓迫肝總管:Ⅰb 型指的是膽囊管結石長期壓迫,使膽囊管完全消失,其內結石壓迫肝總管、膽總管,即“三管匯合征”;Ⅱ型是指結石部分或完全地突破入肝總管,形成膽囊膽管瘺。目前,西方國家大多沿用Mcshery 的分類方法。本病例屬于II型。Csendes則將Mirizzi綜合征分為四型。Ⅰ型：膽囊管或膽囊頸結石嵌頓，壓迫肝總管。Ⅱ型：膽囊膽管內瘺形成，瘺口直徑小于膽總管周徑的1/3。Ⅲ型瘺口直徑超過膽總管周徑的2/3。Ⅳ型：膽囊膽管瘺完全破壞了膽管壁。本病例屬于II型。

第三篇：口腔外科教案

口腔系《口外》教案

授課內容概要

口腔 鄧 凌

教研室授課教師 口腔 授課時間專業 緒論、口腔檢查

1.解釋口腔頜面外科學 學 學習重、難點 2.說出手術器械消毒、滅菌方法 口腔檢查內容及方法；

習3.描述消毒巾鋪置法及其適應證 手術消毒滅菌方法 目 4.簡述口腔頜面外科一般檢查方的 法 教學方法和思路設計 教學媒體計算機多媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體 第一章

緒論（10’）教

一、定義

二、要求 學 第二章 口腔頜面外科基礎知識與基本操作 過 一、一般檢查（40’）

1、口腔檢查

2、頜面部檢查 程

二、消毒滅菌（40’）

1、手術器械

2、手術者

3、手術區 新進展參考文獻 邱蔚六等，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課 內容 作業

1、復習口腔檢查內容及方法；手預習外科手術基本操作 堂 術消毒滅菌方法 總

2、練習檢查方法 結

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業 口腔頜面外科手術的基本操作 授課內容概要1.簡述切口設計要求 學 學習重、難點 2.止血方法有哪幾種? 切口設計要求；縫合的基本要求及方法習3.說出縫合的基本要求 目 4.了解縫合、引流的方法 的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

一、顯露（15’）：手術切口應選擇在比較隱蔽部位或皺褶處，與皮紋方向教 一致。學

二、止血（10’）：有5種方法。過

三、解剖分離（10’）：銳性、鈍性分離。程

四、打結（略）：單手打結和持針器打結。

五、縫合（30’）

六、引流（25’）：片狀引流、紗條、管狀、負壓引流。新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課 內容

2、作業 切口設計要求；縫合的基本要求預習創口的處理 堂 及方法總 結

口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業 創口的處理 授課內容概要1.解釋無菌創口、污染創口、感染創學 學習重、難點 口 各類創口的處理原則習2.簡述各類創口的處理原則 換藥的基本原則、注意事項 目 3.概述換藥的基本原則、注意事項 的 4.說出繃帶包扎的方法、注意事項 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體 第五節 創口的處理 教

一、創口的分類（10’）學

二、創口的愈合（5’）過

三、各類創口的處理原則（30’）程

四、換藥的基本原則、注意事項（20’）

五、繃帶應用技術（25’）邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社新進展參考文獻

課 內容 作業 各類創口的處理原則 預習局麻堂 換藥的基本原則、注意事項 總 結 口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業 局部麻醉 授課內容概要

1、解釋局麻、表面麻醉、浸潤麻學 學習重、難點

醉、阻滯麻醉 常用局麻藥性能比較習

2、列出常用局麻藥并比較其性能 目

3、了解局麻操作過程 的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

一、局麻的定義、特點（10’）教

二、局麻藥物的種類（20’）學

三、血管收縮劑在局麻藥物中的應用（10’）過

四、常用局麻方法（50’）程 新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

內容 作業

1、常用局麻藥性能比較預習局麻并發癥堂

2、解釋局麻、表面麻醉、浸潤麻總 醉、阻滯麻醉 結

3、血管收縮劑在局麻藥物中的應用

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業 下牙槽神經阻滯麻醉、局麻并發癥及其防治 授課內容概要

1、了解下牙槽神經、舌神經、頰學 學習重、難點 神經阻滯麻醉的方法局麻并發癥及其防治習局麻并發癥及其防治目

2、說出 的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體 六）下頜神經阻滯麻醉（10’）教 七）下牙槽神經阻滯麻醉（20’）學 八）舌神經阻滯麻醉（5’）過 九）頰神經阻滯麻醉（5’）程

三、局麻并發癥及其防治（50’）新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 1）下牙槽神經、舌神經、頰神經預習全身麻醉堂 阻滯麻醉的方法、麻醉區域、注總 意事項結

2）局麻并發癥及其防治

口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業 全身麻醉 授課內容概要

1、說出全身麻醉的定義 學 學習重、難點

2、簡述口腔頜面外科手術全身麻口腔頜面外科手術全身麻醉的特點及方習醉的特點法目

3、了解全身麻醉方法 的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

1、復習局麻并發癥 教

2、導入新課 學

3、講授新課 過

4、小結、測評 程 新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課 內容 作業

1、全身麻醉的定義 預習牙拔除術堂

2、口腔頜面外科手術全身麻醉的總 特點結

3、全身麻醉方法

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業 牙拔除術概述 授課內容概要

1、說出拔牙的適應證。學 學習重、難點

2、說出拔牙的禁忌證。牙拔除術的禁忌證習

3、了解拔牙術前準備。目 的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

1、復習全麻特點（5’）

教

2、簡介牙拔除術用途，導入新課（5’）學

3、講授新課（70’）過 1）拔牙的適應證程

2）拔牙的禁忌證 3）拔牙術前準備 小結、測評（10’）

4、新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課 內容 作業

1、拔牙的適應證預習牙拔除術的基本步驟和方法堂

2、拔牙的禁忌證總

3、拔牙術前準備結

口腔系《口外》教案

學 學習重、難點

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業

牙拔除術的基本步驟和方法 授課內容概要

1.說出牙拔除術的基本步驟

2.說出牙拔除術的方法 牙拔除術的基本步驟和方法習 3.了解牙拔除術各步驟注意事項 目的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

（一）復習拔牙的適應證、禁忌證（10’）教

（二）導入新課（5’）學

（三）講授新課（70’）過

1、牙拔除術的基本步驟 程

2、牙拔除術的基本方法

3、牙根拔除術

（四）小結、測評（5’）新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課 內容 作業

一、牙拔除術的基本步驟 預習阻生牙拔除術堂

二、牙拔除術的基本方法 總

三、牙根拔除術 結

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業 下頜阻生第三磨牙的拔除術 授課內容概要1.解釋阻生牙 學 學習重、難點 2.說出阻生牙的分類 阻生牙拔除的適應證、拔除的方法習3.說出阻生牙拔除的適應證 目 4.了解阻生牙拔除的方法 的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

（一）復習牙拔除的方法和步驟（10’）教 導入新課（5’）學

（二）講授新課（70’）過

（三）阻生牙的定義、分類；阻生牙拔除的適應證、方法 程 小結、測評（5’）

（四）新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課 內容 作業

1、阻生牙的定義 預習牙拔除術并發癥堂

2、阻生牙的分類 總

3、阻生牙拔除的適應證 結

4、阻生牙拔除的方法

口腔系《口外》教案

難點

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業 牙拔除術的并發癥 授課內容概要

1、說出拔牙術中并發癥及其防治 學 學習重、2、說出拔牙術后并發癥及其防治牙拔除術的并發癥及其并發癥習

3、了解牙槽外科手術 目 的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體 第七節

牙拔除術的并發癥（50’）教

一、術中并發癥及其防治

二、術后并發癥及其防治 學 第八節 牙槽外科手術（40’）過

一、牙槽骨修整術

二、系帶矯正術程 新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 術后并發癥及其防治預習種植外科 堂（1）拔牙后出血 總

（2）拔牙后疼痛 結（3）術后感染（4）干槽癥

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業 種植外科 授課內容概要1.解釋牙種植術 學 學習重、難點 2.說出口腔種植體的分類 了解口腔種植手術習3.了解口腔種植手術 目 的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

1、復習牙拔除的并發癥（10’）教

2、導入新課（5’）學

3、講授新課（70’）過 1）口腔種植體的分類 程 2）口腔種植手術

4、小結、測評（5’）

新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 1.解釋牙種植術 預習口腔頜面部感染概論 堂 2.口腔種植體的分類 總 3.口腔種植手術結

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業 口腔頜面部感染概論 授課內容概要

1、熟悉口腔頜面部解剖生理特學

學習重、難點 點與感染的關系?？谇活M面部感染的特點、治療習

2、掌握口腔頜面部感染途徑及目 臨床表現。的 了解口腔頜面部感染的并發

3、癥。掌握膿腫切開引流的指征及手

4、術要求。教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體 口腔頜面部感染的病因（30’）教

一、致病的條件及炎癥的結局（略）學 二、三、口腔頜面部感染臨床表現（15’）過

四、口腔頜面部感染診斷、治療（45’）

程 新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課 內容 作業 1）口腔頜面部解剖生理特點與感膿腫切開引流的指征及手術要求堂 染的關系。

總 2）膿腫切開引流的指征及手術要結 求。

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業 智齒冠周炎 授課內容概要1.解釋智齒冠周炎 學 學習重、難點 2.簡述智齒冠周炎擴散途徑 智齒冠周炎臨床表現、診斷、治療方法習3.說出智齒冠周炎臨床表現目 及診斷 的 4.列出智齒冠周炎治療方法 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

1、復習口腔頜面部感染特點（5’）教

2、導入新課（2’）學

3、講授新課（38’）過 智齒冠周炎擴散途徑、臨床表現、診斷、治療方法 程

4、小結、測評（5’）

新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 1）智齒冠周炎擴散途徑 簡述冠周炎的治療原則堂 2）智齒冠周炎臨床表現及診斷 總 3）列出智齒冠周炎治療方法結

口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業 口腔頜面部間隙感染 授課內容概要

1、了解各間隙感染的感染來源

學 學習重、難點

2、掌握各間隙感染的臨床表現

1、咬肌間隙感染習

2、翼頜間隙感染 及治療 目

3、頜下間隙感染及口底蜂窩織炎

3、熟悉各間隙感染應用解剖的 教學媒體 教學方法和思路設計 講授與幻燈片演示

計算機多媒體

1、眶下間隙感染的來源、臨床表現、治療原則（15’）教

2、咬肌間隙感染的來源、臨床表現、治療原則（15’）學

3、翼頜間隙感染的來源、臨床表現、治療原則（15’）過

4、頜下間隙感染的來源、臨床表現、治療原則（15’）程

5、口底蜂窩織炎的臨床表現、治療原則（15’）

6、其他間隙感染（15’）新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課 內容 作業 1)咬肌間隙感染臨床表現 區分各間隙感染的臨床表現及治療原則堂

2)頜下間隙感染臨床表現 總 結

口腔系《口外》教案

概要

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業

頜骨骨髓炎 授課內容1.說出頜骨骨髓炎的定義、感染學 學習重、難點

途經 比較中央性頜骨骨髓炎和邊緣性頜骨骨習2.比較中央性頜骨骨髓炎和邊緣髓炎 目 性頜骨骨髓炎 的

教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

（一）復習、導入新課（10’）教

（二）講授新課學

1、化膿性頜骨骨髓炎（40’）過

2、新生兒頜骨骨髓炎（15’）程

3、放射性頜骨骨髓炎（15’）

（三）小結、測評（10’）

新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 比較化膿性頜骨骨髓炎、新生兒比較中央性頜骨骨髓炎和邊緣性頜骨骨堂 頜骨骨髓炎、放射性頜骨骨髓炎 髓炎 總 結

口腔系《口外》教案 口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業 授課內容概要

1、掌握癤癰的定義、臨床表現、學 學習重、難點 治療 掌握癤癰的定義、臨床表現、治療習

2、了解梅毒、AIDS 目 的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

（一）復習、導入新課（10’）教

（二）講授新課 學 第五節 面部癤癰（20’）過 第六節 面、頸部淋巴結炎（20’）程 第七節

口腔頜面部特異性感染和性傳播疾?。?0’）

（三）小結、測評（10’）新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

3、作業 1）癤癰的定義、臨床表現、治療 預習口腔頜面部損傷概論 堂 2）AIDS的口腔表征 總 結

口腔系《口外》教案

難點

2、概述防治窒息的措施

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業 口腔頜面部損傷概論 授課內容概要

1、說出口腔頜面部損傷的特點 學 學習重、口腔頜面部損傷的特點習

3、了解口腔頜面部損傷患者的運目 送、護理和飲食的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

（一）復習、導入新課（10’）教

（二）講授新課 學 第一節 概論（15’）過 第二節 口腔頜面部損傷患者的急救（30’）程 第三節 口腔頜面部損傷患者的運送、護理和飲食（25’）

（三）小結、測評（10’）新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

3、作業 1）口腔頜面部損傷的特點 說出口腔頜面部損傷的特點堂 2）防治窒息的措施 總 3）口腔頜面部損傷患者的運送、結 護理和飲食

口腔系《口外》教案 口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業 口腔頜面部軟組織損傷 授課內容概要

1、說出軟組織的損傷類型 學 學習重、難點

2、簡述各類軟組織損傷的臨床特各類軟組織損傷的臨床特點和處理方法習點和處理方法 目

3、說出口腔頜面部損傷的清創術 的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

（一）復習、導入新課（10’）教

（二）講授新課 學

1、軟組織的損傷類型（20’）過

2、各類軟組織損傷的臨床特點和處理方法（35’）程

3、口腔頜面部損傷的清創術（15’）

（三）小結、測評（10’）

新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 1）說出軟組織的損傷類型 簡述各類軟組織損傷的臨床特點和處理堂 2）簡述各類軟組織損傷的臨床特方法 總 點和處理方法 結 3）說出口腔頜面部損傷的清創術 口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專 業 口腔頜面部硬組織損傷 授課內容概要

1、概述牙和牙槽骨損傷 學 學習重、難點

2、說出頜骨骨折的臨床表現及治頜骨骨折的臨床表現及治療習療 目

3、了解骨折的愈合過程 的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

（一）復習、導入新課（10’）教

（二）講授新課 學

1、牙和牙槽骨損傷（15’）過

2、頜骨骨折（45’）程

3、骨折的愈合（10’）

（三）小結、測評（10’）新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

3、作業 說出頜骨骨折的臨床表現及治療 說出頜骨骨折的臨床表現及治療堂 總 結

口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業

口腔頜面部腫瘤概論 授課內容概要

1、了解口腔頜面部腫瘤病因與發學 學習重、難點 病條件 口腔頜面部腫瘤的區別與臨床表現習

2、描述口腔頜面部腫瘤的區別與口腔頜面部腫瘤的診斷、治療目 臨床表現 的

3、說出口腔頜面部腫瘤的診斷、治療 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

（一）復習、導入新課（5’）教

（二）講授新課 學

一、臨床流行病學、病因與發病條件（15’）過

二、口腔頜面部腫瘤的區別與臨床表現（30’）程

三、口腔頜面部腫瘤的診斷、治療（40’）新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 口腔頜面部腫瘤的臨床表現、診口腔頜面部腫瘤的臨床表現、診斷、治堂 斷、治療 療 總 結

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業 口腔頜面部囊腫授課內容概要

1、簡述軟組織囊腫的臨床表現、學 學習重、難點 治療 囊腫的臨床表現、治療習

2、說出牙源性頜骨囊腫的臨床目 表現、治療 的 教學媒體 教學方法和思路設計 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

1、皮脂腺囊腫（10’）教

2、皮樣或表皮樣囊腫（10’）學

3、甲狀舌管囊腫（10’）過

4、鰓裂囊腫（10’）程

5、牙源性頜骨囊腫（50’）

新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 1）軟組織囊腫的臨床表現、治療 牙源性頜骨囊腫的臨床表現、治療 堂 2）牙源性頜骨囊腫臨床表現及治總 療結

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業 良性腫瘤與惡性腫瘤 授課內容概要 1）簡述成釉細胞瘤的臨床表現、學 學習重、難點 治療

1、成釉細胞瘤的臨床表現、治療習2）敘述脈管瘤的分型、臨床表現

2、惡性腫瘤的TMN分期目 及治療的 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

1、復習腫瘤的臨床表現引入新課（10’）教

2、成釉細胞瘤的病因、臨床表現、診斷及治療（20’）學

3、脈管瘤的分型、臨床表現及治療（20’）過

4、舌癌、牙齦癌的臨床表現及治療（30’）程

5、惡性腫瘤的TMN分期（10’）新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 1）簡述成釉細胞瘤的臨床表現、簡述成釉細胞瘤的臨床表現、治療 堂 治療 總 2）敘述脈管瘤的分型、臨床表現結 及治療

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業 唾液腺疾病 授課內容概要

1、熟悉急性化膿性腮腺炎的臨學 學習重、難點

床表現及治療

1、粘液囊腫、舌下腺囊腫的臨床表現及習治療

2、熟悉粘液囊腫、舌下腺囊腫的目

2、多形性腺瘤的臨床表現、診斷及治療 臨床表現及治療 的 掌握多形性腺瘤的臨床表現、3、診斷及治療 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

1、復習三對大唾液腺引入新課（10’）教

2、急性化膿性腮腺炎的臨床表現及治療（10’）學

3、涎石病和下頜下腺炎、舍格倫綜合癥（40’）過

4、多形性腺瘤的臨床表現、診斷及治療（30’）程 新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業

1、多形性腺瘤的臨床表現 多形性腺瘤的臨床表現、治療 堂

2、粘液囊腫的手術方法 總

結

口腔系《口外》教案 口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業 顳下頜關節疾病 授課內容概要

1、掌握顳下頜關節紊亂綜合征的學 學習重、難點 臨床表現及治療

1、顳下頜關節紊亂綜合征的臨床表現及習

2、熟悉顳下頜關節脫位臨床表現治療 目 及治療

2、急性前脫位臨床表現及治療 的

3、了解顳下頜關節強直臨床表現

及治療 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

1、顳下頜關節紊亂綜合征病因、臨床表現及治療（40’）教

2、急性前脫位病因、臨床表現及治療（10’）學

3、復發性脫位的治療方法（10’）過

4、關節內強直的臨床表現及治療（30’）程 新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 1）顳下頜關節紊亂綜合征的臨床顳下頜關節紊亂綜合征的臨床表現及治堂 表現 療 總 2）復發性脫位的治療方法 結

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時間 專業 三叉神經痛、面神經麻痹 授課內容概要

1、掌握三叉神經痛的病因、臨床學 學習重、難點 特點和診斷治療原則。

1、三叉神經痛的臨床表現、治療習

2、熟悉面神經麻痹的治療原則

2、面神經麻痹的治療原則 目 的 教學方法和思路設計

教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體

1、復習三叉神經解剖特點引出新課（10’）教

2、講授新課 學 第一節

三叉神經痛（40’）過 第二節

面神經麻痹（30’）程

3、小結（10’）新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 1）三叉神經痛的臨床表現、治療 三叉神經痛的臨床表現、治療 堂 2）面神經麻痹的治療原則總 結

口腔系《口外》教案 口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時間 專業 唇、腭裂的臨床分類及手術治療方法 授課內容概要

1、掌握唇腭裂的分類，單側唇裂學 學習重、難點 整復的旋轉推進整復法 唇腭裂的分類；旋轉推進整復法習

2、熟悉唇腭裂的序列治療概念、目

治療計劃。唇腭裂整復術前、后的 處理。

3、了解唇腭裂的病因 教學方法和思路設計 教學媒體 講授與幻燈片演示 計算機多媒體 第一節

概論（15’）教 第二節

唇裂（40’）學

一、唇裂的臨床分類

二、唇裂整復術 過 第三節 腭裂（30’）程

一、臨床分類

二、治療 新進展參考文獻 邱蔚六，《口腔頜面外科學》，第四版，人衛出版社 課

1、內容

2、作業 唇、腭裂的分類； 模擬旋轉推進整復法堂 旋轉推進整復法總 結

第四篇：南大見習教案(脊柱外科)

南大脊柱外科見習教案

課程名稱： 脊柱脊柱外科學見習課 本課內容： 脊柱脊柱外科見習內容 授課對象： 臨床系七年制本科學生 見習時間： 2—4學時 授課教師： 田融 李會明

第一部分 脊柱外科見習要求

一、教學目的

通過臨床見習階段的學習使學生對脊柱外科臨床專業課程的研究內容、學習方 法有了初步的認識，對脊柱外科常見疾病的范疇、病因、臨床表現、診斷和治療要點有了初步了解，對于今后的臨床理論課更能深刻理解，提高脊柱外科理 1 論課學習興趣，使學員在理論學習中不覺得枯燥、抽象和乏味。脊柱外科見習過程就是一個理論與實踐相結合的唯物主義的認識過程，也是醫學生培養的必經之路。同時，在脊柱外科見習過程中能進一步培養學員樹立以人為本，尊重病人，愛護病人的醫德觀念和救死扶傷的工作態度和精神。

二、教學內容

1.普通脊柱外科常見疾?。貉甸g盤突出癥、頸椎病脊髓型等。2.熟悉脊柱外科常見癥狀：麻木、無力、放射性疼痛的各種病因和臨床表現、問診要點。掌握脊柱外科脊柱與脊神經的查體。3.了解腰椎間盤突出癥，頸椎病脊髓型影像檢查方法。4.了解腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型的臨床治療方法。

三、教學重點

根據見習大綱的要求，本節段見習的重點是熟悉脊柱外科常見疾病如腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型的臨床表現，診斷要點，手術方法及術后并發癥。使學生在短暫的見習時期能夠初步了解脊柱外科常見疾病如腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型的發病機制，熟悉其臨床表現，掌握這些疾病的脊柱外科治療手段，首先對上述疾病的臨床表現具有深刻的感性認識，才能在以后的理論學習中進一步加深理解。

四、教學難點

本節段見習的難點是對腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型手術指征的把握，以及脊柱外科常見手術如腰椎間盤切除術、頸前路頸椎間盤切除術、頸后路椎板減壓術的術后合并癥和并發癥的處理。這些知識需要在今后的理論學習和實習階段進一步加深理解。由于學員尚處在見習階段，一些專業課程沒有學完，更缺乏實踐經驗，所以對一些并發癥的發生難于理解，因此還需要在帶教中結合以前學生學過的基礎理論知識如解剖學，病理學予以講授，還要準備學員提出的各種問題，本次帶教學員系七年制學員基礎理論知識較好，因此給帶教提出更高要求，為此需要做好充分準備。

五、教學方式

以教學查房和臨床技能操作觀摩的形式增強感性認識，教師講解與多媒體相 2 結合為學生加深知識的理解，以課堂討論形式啟發學習的積極性和主動性。

六、教學特點

1.科主任或學科帶頭人進行專題講座。2.帶教老師全程進行講解和輔導并組織討論。3.安排典型病例進行講解，使理論與實際相結合

第二部分 專題講座 一． 腰椎間盤突出癥

（一）教學重點

本節課教學的重點有兩個：①腰椎的解剖生理概要；②腰椎間盤突出癥的臨床表現與診斷。熟悉腰椎的解剖生理概要是理解掌握腰椎間盤突出癥發生的病理生理改變的基礎，也是掌握腰椎間盤突出癥等腰椎常見疾病診斷和治療的前提。而腰椎間盤突出癥作為脊柱外科常見病，掌握其臨床表現與診斷具有極大的臨床應用價值。在教材內容的基礎上通過對典型的腰椎間盤突出癥的病例的分析，使學生對抽象的概念有更直觀的認識，能較好的理解該問題。

（二）教學難點

本節課教學的難點是腰椎間盤突出癥的診斷和治療，腰椎間盤突出癥的臨床診斷和治療是本節課教學的重點，對其臨床特征的理解有助于充分理解腰椎間盤突出癥的診斷思路和治療原則，有助于更為透徹的把握手術指征。理論聯系臨床實際才能夠使學生更好的記憶相關知識，而書本的知識往往是高度概括性和抽象性，所以對于每一條特征的講解，除了對教材上知識的詳盡講述外，還特別舉臨床實例加以說明，幫助學生更深刻的理解急性腰椎間盤突出癥的診斷和治療。

（三）教學進程（45分鐘）

1.腰椎間盤突出癥的概述：（5分鐘）

早在1764年Contugno曾描述過腰椎間盤脫出癥的綜合癥狀。1857年Virchow報告一例,1896年Kocher發現因外傷所致的一例腰椎間盤脫出癥。1928-1929年Schmorl等腰椎間盤退性形變與腰椎間盤突出有關。1934年Mixter,Barr報告于手術切除脫出的腰椎間盤獲得成功,并取得良好的效果。其 3 后國內外學者相繼開展了腰椎間盤摘除術,并對腰椎間盤突出癥進行了深入的研究。目前本癥已被國內外學者所公認,并認為本癥與95%的坐骨神經痛,和50%的腰腿痛有著密切的關系,并可引起繼發性腰椎管狹窄。

腰椎間盤突出,醫學全名應該是“腰椎間盤突出癥”,其英文名Lumbar disc herniation。

2.腰椎的解剖：（10分鐘）

(1)腰椎的生理彎曲：脊柱的四個生理彎曲，在腰骶段為腰椎生理前凸與骶椎生理后凸交界處，易于發生急慢性損傷與退行性改變。

(2)腰椎脊柱的解剖：由腰椎間盤、關節突關節、脊柱韌帶以及腰背部肌肉組成。(3)椎間盤的構成：椎間盤由上、下軟骨終板，髓核與四周的纖維環組成。(4)腰椎椎間盤內部壓力的變化：不同體位的椎間盤內部壓力變化

(5)腰椎椎管內神經：腰椎管內為馬尾神經，病變刺激神經可以引起腰痛及下肢放射痛

3.腰椎間盤突出癥的臨床表現與診斷（重點掌握，PPT結合板書）（25分鐘）

用典型的腰椎間盤突出癥的臨床病例引出本次課的主題---腰椎間盤突出癥的診斷及治療，以引起學生的注意力，并調動學習的積極性。(1)病因：

椎間盤的退行性改變是基本因素 各種椎間盤損傷 遺傳因素 妊娠

(2)腰椎間盤突出癥分型：

1、椎間盤正常 椎間盤無退變,所有椎間盤組織均在椎間盤內?！?/p>

2、椎間盤膨出(bulging)椎間盤纖維環環狀均勻性超出椎間隙范圍小于3mm。○

3、椎間盤突出(protruded)椎間盤組織局限性移位超過椎間隙大于3mm，不○伴有纖維環破裂。

4、椎間盤脫出(extruded)移位椎間盤組織的直徑大于基底連續部,伴有腰椎○間盤纖維環破裂。(3)臨床表現和診斷：

1、臨床癥狀：腰痛、下肢放射痛、坐骨神經痛、馬尾綜合癥 ○

2、臨床體征 ： ○腰椎側凸：主彎在下腰部,前屈時更為明顯.側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系:如突出位于神經根的前方,軀干一般向患側彎。髓核突出位于神經根內前方,脊柱向患側彎,如向健側的彎則疼痛加??；髓核突出位于神經根外前方,脊柱向健側彎,如向患側的彎則疼痛加劇

腰椎活動受限：髓核突出,壓迫神經根,使腰肌呈保護性緊張,可發生于單側或雙側。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失.脊柱前屈后伸活動受限制,前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側,據此可與腰椎結核或腫瘤鑒別。

腰部壓痛及骶棘肌痙攣：觸診可及病變處棘突間壓痛，腰部骶棘肌痙攣。直腿抬高試驗及加強實驗：由于個人體質的差異,該試驗陽性無統一的度數標準,應注意兩側對比。患側抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發生麻痛,系因患側神經受牽拉引起,此點對診斷有較大價值。

神經系統表現：腰3-4突出(腰4神經根受壓)時,可有膝反射減退或消失,小腿內側感覺減退。腰4-5突出(腰5神經根受壓)時,小腿前外側足背感覺減退,伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出(骶1神經根受壓)時,小腿外后及足外側感覺減退,第3、4、5趾肌力減退,跟腱反射減退或消失。神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。

3、特殊檢查 ○X光片、CT、MR 肌電圖檢查

對腰椎間盤突出癥的診斷，仔細詢問病史和體格檢查最為重要，特殊影像學檢查是輔助方法。有典型的腰痛及下肢放射痛，查體有典型的體征和腰椎影像學檢查支持即可診斷。

4、腰椎間盤突出癥的治療：

(1)、非手術治療 臥硬板床，理療和按摩。牽引治療方法很多。俯臥位牽引按 5 抖復位，是根據中醫整復手法歸納整理的一種復位方法，現已研制出自動牽引按抖機，其治療原理是：牽開椎間隙，在椎間盤突出部位以一定節律按抖，使脫出的髓核還納。此法適用于無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出癥。治療前不宜飽食，以免腹脹，治療后須嚴格臥床一周。一次不能解除癥狀者，休息數日后可再次牽引按抖。本法簡便，治愈率高，易為患者接受，為常用的非手術療法。(2)、手術治療

手術適應證為：非手術治療無效或復發，癥狀較重影響工作和生活者。神經損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續惡化，疑有椎間盤纖維環完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。

手術一般只顯露一個椎間隙，合并腰椎管狹窄者，除作椎間盤髓核摘除術外，應充分的減壓。因系采用椎板開窗法或椎板切除法進行手術，不影響脊柱的穩定性。術后3天下地活動，功能恢復較快，2～3月后即可恢復輕工作。術后半年內應避免重體力勞動。

5.見習討論（5分鐘）

腰椎間盤突出癥的診斷與治療是本次教學的重點，為了更好的理解腰椎間盤突出癥的臨床特征，特別為學生設立了課堂討論。

請問，如何診斷腰椎間盤突出癥？

參考教材 吳階平裘法祖 黃家駟外科學 人民衛生出版社

2、王學謙 婁思權等譯 創傷骨科學 天津科技翻譯出版有限公司

3、胥少汀 葛寶豐 徐印欽 實用骨科學（第三版）人民軍醫出版社

課后作業

1.簡述腰椎間盤突出癥的診斷和鑒別診斷。2.簡述腰椎間盤突出癥臨床表現。

二.脊髓型頸椎病(一）見習教學重點

本節課教學的重點有兩個：①頸椎的解剖生理概要；②脊髓型頸椎病的臨床表現與診斷。熟悉頸椎的解剖生理概要是理解掌握脊髓型頸椎病發生的病理生理改變的基礎，也是掌握脊髓型頸椎病診斷和治療的前提。而脊髓型頸椎病作為脊柱外科常見病，掌握其臨床表現與診斷具有極大的臨床應用價值。在教材內容的基礎上通過對典型的脊髓型頸椎病的病例的分析，使學生對抽象的概念有更直觀的認識，能較好的理解該問題。

（二）見習教學難點

本節課教學的難點是頸椎的解剖生理概要以及臨床表現。解剖生理概要是本節課教學的重點，也是理解脊髓型頸椎病脊柱外科治療相關知識的前提，如何讓學生熟練的掌握枯燥的解剖生理知識是本次教學的難點之一。此外，脊髓型頸椎病的臨床表現這是本次教學的重點，也是本次教學中的難點，通過課堂討論的形式讓學生更深刻的理解脊髓型頸椎病脊柱外科治療的相關知識。

（三）教學進程（45分鐘）

1、脊髓型頸椎病的概述

脊髓型頸椎病：（Cervical Spondylotic Myelopathy CSM）頸椎間盤突出、韌帶肥厚骨化或者其他原因造成頸椎椎管狹窄，脊髓受壓和缺血，引起脊髓傳導功能障礙者。

2、頸椎解剖生理概要（15分鐘）

(1)頸椎的解剖：頸椎，英文名為：cervical vertebra。頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個椎間盤，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，頸椎共有6個椎間盤。每個頸椎都由椎體和椎弓兩部分組成。椎體呈橢圓形的柱狀體，與椎體相連的是椎弓，二者共同形成椎孔。所有的椎孔相連就構成了椎管，脊髓就容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動頻率最高、負重較大的節段。

第一節頸椎的特點

第一頸椎又叫寰椎，它沒有椎體和棘突，由前后弓和側塊組成。前弓較 短，其后（內）面中部有關節面與第二頸椎的齒狀突構成寰齒關節；前面中部有前結節，是兩側頸長肌的附著處。后弓較長，其后方有一結節而無棘突；此后結節突向上、后方，是兩側頭小直肌的附著處。后弓上面兩側近側塊部各有一溝，稱椎動脈溝；椎動脈上行出橫突孔，繞過側塊，跨過此溝，再穿通環枕后膜，經枕骨大孔而進入顱腔。側塊上方有橢圓形凹陷的關節面，朝向內、前、上方，與枕骨髁構成寰枕關節；側塊下方有較平坦的關節面，朝向前、下、稍內方，與第二頸椎的上關節面構成寰樞關節。側塊的外方有橫突，能作為寰椎旋轉運動的支點，比其他頸椎的橫突既長且大。

第二節頸椎的特點

第二頸椎又叫樞椎。它和一般的頸椎相似，但椎體上方有齒狀的隆突稱為齒突，此齒突可視為寰椎的椎體。齒突根部的后方，有寰橫韌帶，但此韌帶較細??；齒突前面有一關節面與寰椎前弓構成寰齒關節。上關節面位于椎體和椎根連結處上方的粗大稍出的骨塊上，朝向上、后、稍外方，與寰椎的下關節面構成寰樞關節；第二頸脊神經位于該關節的后方，與下位頸脊神經和椎間關節的位置關系不同。樞椎的椎板較厚，其棘突較其下位者長而粗大，在X線相上看到上部頸椎有最大棘突者即為第二頸椎。樞椎的橫突較小，方向朝下，只具有一個明顯的后結節。

第七節頸椎的特點

第七頸椎除了它伸向后方的棘突很長外，其余的結構和普通頸椎一樣。由于其棘突很長，末端不分叉而呈結節狀，隆突于皮下，而被稱為隆椎，它隨著頸部的轉動而轉動，是臨床上作為辨認椎骨序數的標志。我們在低頭時看到和摸到頸部最高突起的部位，就是第七頸椎，這是第七頸椎的生理特點。

頸椎的連接

頸椎的連接主要有三種方式：

第一，椎間盤。即椎間纖維軟骨盤，是椎體之間的主要連接方式。

第二，頸椎的椎間關節。包括普通頸椎的關節突關節、鉤椎關節。

第三，頸椎的韌帶。在頸椎椎體及椎弓周圍有一系列韌帶對頸椎的固定及限制頸椎的運動有重要作用。

頸椎間盤特點

第一頸椎與第二頸椎之間為寰樞關節，無椎間盤。從第二頸椎至第一胸椎共有六個椎間盤。每個椎間盤由纖維環、髓核和椎體的透明軟骨板所組成，纖維環前部厚，后部較薄，其上下纖維均由軟骨細胞與軟骨板相連，組成一個封閉的球樣體。不論外力從上下來，還是從左右來，它的體積均不變，壓力則平均地分配到各個方面。

頸椎的活動范圍

頸椎為了適應視覺、聽覺和嗅覺的刺激反應，需要有較大而敏銳的可動性。因此，頸椎的活動范圍要比胸椎和腰椎大得多，如前屈后伸，左右側屈，左右旋轉以及上述運動綜合形成的環轉運動。

在醫學上，關節活動范圍稱為關節活動度，一般用量角器進行測定。測量時頸部自然伸直，下頷內收。一般情況下，頸椎的前屈、后伸（俗稱低頭、仰頭）分別為45°頸椎的前屈、后伸運動是上下椎體的椎間關節前后滑動的結果。過度前屈受后縱韌帶、黃韌帶、項韌帶和頸后肌群限制；過度后伸則受前縱韌帶和頸前肌群的約束。頸椎的屈伸活動主要由第二至第七頸椎完成。左右側屈各為45°，主要依靠對側的關節囊及韌帶限制過度側屈，側屈主要由中段頸椎完成。左右旋轉各為75°，主要由寰樞關節來完成。環轉運動則是上述活動的連貫作用來完成。點頭動作發生在寰枕關節；搖頭動作發生在寰樞關節。頸椎的活動度個體差異較大，與年齡、職業、鍛煉情況有關。一般隨年齡增長，頸部活動亦漸受限制。生理彎曲

正常脊柱各段因人體生理需要，均有一定的彎曲弧度，稱為生理曲度。在頸椎的正常側位X光片上頸椎呈輕度前凸。頸脊柱在胚胎時期是呈后凸的，在幼兒起坐后逐漸變為前凸，這種變化稱為繼發曲度。繼發曲度的形成一般是由于負重后椎體及椎間盤前厚后薄所致。頸椎的生理曲度主要是頸

4、頸5椎間盤前厚后薄造成頸椎中段有一向前凸出的弧度，這在側位X線片上甚為明顯。

頸椎的正常生理屈度測量頸椎生理曲度的方法為沿齒狀突后上緣開始向下，連每一椎體后緣成一弧線，再由齒狀突后上緣至第七頸椎椎體后下緣作 一直線，弧線的最高點至直線的最大距離為頸椎生理曲度的數值。正常范圍大約在12（±5）mm范圍內。

頸椎生理曲度的存在，能增加頸椎的彈性，減輕和緩沖重力的震蕩，防止對脊髓和大腦的損傷。由于長期坐姿、睡姿不良和椎間盤髓核脫水退變時，頸椎的前凸可逐漸消失，甚至可變直或呈反張彎曲，即向后凸，成為頸椎病X線上較為重要的診斷依據之一。頸椎的神經 脊髓神經：

頸椎椎管內有頸段脊髓神經，其中頸5-胸1段形成頸膨大。頸叢

英文名稱：cervical plexus，由第 1-4 頸神經前支組成。發出皮支和肌支。皮支分布到頸前部皮膚。

皮支有：枕小神經、耳大神經、頸橫神經、鎖骨上神經

肌支有：膈神經、頸神經降支和頸袢 臂叢

英文名稱：brachial plexus，由第 5-8 頸神經前支和第1胸神經前支的大部分組成。可分為根、干、股、束四段，并發出許多分支，在腋窩臂叢形成三個束，即外側束、內側束和后束，分別位于腋動脈外、內和后側。

臂叢的分支：胸長神經、肩胛背神經、肩胛上神經、肩胛下神經、胸內外側神經、胸背神經、腋神經、肌皮神經、正中神經、尺神經、橈神經、臂內側皮神經、前臂內側皮神經。

肌皮神經musculocutaneous nerve自外側束發出，支配著臂前群肌。

正中神經median nerve由內側束和外側束各發出一根合成，支配著臂前群肌的大部分，手魚際肌及手掌面橈側三個半指的皮膚。

尺神經ulnar nerve由內側束發出、支配前臂前群肌的靠尺側的小部分肌肉、手小魚際肌和手肌中間群的大部分以及手掌面尺側一個半指和手背面尺側二個半指的皮膚。

橈神經radial nerve發自后束，支配臂及前臂后群肌、臂及前臂背側面 皮膚和手背面橈側二個半指的皮膚。

腋神經axillary nerve由后束發出，支配三角肌、小圓肌及三角肌區和臂外側面的皮膚。

3、脊髓型頸椎病的臨床表現與診斷（重點掌握，PPT結和板書）（25分鐘）

(1)臨床表現

臨床表現為早期雙側或單側下肢麻木、疼痛、僵硬發抖、無力、顫抖，行走困難，繼而雙側上肢發麻，握力減弱，容易失落物品。上述癥狀加重時，可有便秘、排尿困難與尿潴留或尿失禁癥狀，或臥床不起，也可并發頭昏、眼花、吞咽困難，面部出汗異常等交感神經癥狀。

1、錐體束征 ○

為脊髓型頸椎病的主要特點其產生機制是由于致壓物對錐體束(皮質脊髓束)的直接壓迫或局部血供減少所致臨床上多先從下肢無力雙腿發緊(如縛綁腿)及抬步沉重感等開始漸而出現足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能離地步態拙笨及束胸感等癥狀。檢查時可發現反射亢進、踝陣攣、髕陣攣及肌肉萎縮等典型的錐體束癥狀腹壁反射及提睪反射大多減退或消失手部持物易墜落(表示錐體束深部已受累)最后呈現為痙攣性癱瘓。錐體束在髓內的排列順序從內及外依序為頸上肢胸、腰下肢及骶部的神經纖維，視其受累的部位不同可分為以下三種類型：

中央型(上肢型)：是錐體束深部先被累及，因該神經纖維束靠近中央管處故又稱為中央型癥狀先從上肢開始，之后方波及下肢其病理改變主要是由于溝動脈受壓或遭受刺激所致，如一側受壓表現為一側癥狀；雙側受壓則出現雙側癥狀。

周圍型(下肢型)：指壓力先作用于錐體束表面使下肢先出現癥狀當壓力持續增加波及深部纖維時，則癥狀延及上肢，但其程度仍以下肢為重。其發生機制主要是椎管前方骨贅或脫出的髓核對硬膜囊前壁直接壓迫的結果。

前中央血管型(四肢型)：即上、下肢同時發病者主要是由于脊髓前中央動脈受累所引起，通過影響該血管的支配區造成脊髓前部缺血而產生癥狀本型的特點是患病快經治療痊愈亦快；非手術療法有效。

以上三種類型又可根據癥狀的輕重不同而分為輕、中、重三度輕度指癥狀出現早期雖有癥狀但尚可堅持工作；中度指已失去工作能力但個人生活仍可自理；如已臥床休息不能下地及失去生活自理能力則屬重度一般重度者如能及早除去致壓物仍有恢復的希望。但如繼續發展至脊髓出現變性甚至空洞形成時，則脊髓功能難以獲得逆轉。

2、肢體麻木 ○

主要是由于脊髓丘腦束同時受累所致該束纖維排列順序與前者相似自內向外為頸上肢胸、腰下肢和骶部的神經纖維。因此其出現癥狀的部位及分型與前者相一致。在脊髓丘腦束內的痛、溫覺纖維與觸覺纖維分布不同因而受壓迫的程度亦有所差異，即痛、溫覺障礙明顯，而觸覺可能完全正常。此種分離性感覺障礙易與脊髓空洞癥相混淆，臨床上應注意鑒別。

3、反射障礙 ○

生理反射異常：視病變波及脊髓的節段不同，各生理反射出現相應的改變包括上肢的肱二頭肌反射、肱三頭肌反射和橈骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多為亢進或活躍此外，腹壁反射提睪反射和肛門反射可減弱或消失。

出現病理反射：以Hoffmann征及掌頦反射出現的陽性率為最高；病程后期，踝陣攣、髕陣攣及Babinski征等均可出現。

4、自主神經癥狀 ○

臨床上并非少見可涉及全身各系統，其中以胃腸道心血管及泌尿系統為多見且許多患者是在減壓術后癥狀獲得改善時，才追憶可能系頸椎病所致可見術前如不詳細詢問常常難以發現。

5、排便、排尿功能障礙 ○多在后期出現起初以尿急膀胱排空不良尿頻及便秘為多見漸而引起尿潴留或大小便失禁。

6、特殊檢查 ○X光片、CT、MR 肌電圖檢查(2)脊髓型頸椎病的診斷

對脊髓型頸椎病的診斷，仔細詢問病史和體格檢查最為重要，特殊影像學檢查是輔助方法。有典型的四肢麻木無力，行走不穩，查體有典型的體征和頸椎影像學檢查支持即可診斷。

4、脊髓型頸椎病的治療(1)非手術療法

為本型的基本療法，尤其是在早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型)患者約近半數病例可獲得較明顯的療效。但在進行中應密切觀察病情切忌任何粗暴的操作及手法一旦病情加劇應及早施術，以防引起脊髓變性。脊髓型頸椎病康復治療適應癥：病程短，癥狀較輕，或病情較重，椎管前后徑在11毫米以上，頸椎后移，骨關節錯位，棘突偏歪，生理弧度后凸，頸椎失穩，或年齡較大，病情久而癥狀重，病人健康狀況差，估計手術治療效果不理想者。

手法康復治療 ：手法按摩推拿治療對頸椎病有良好的效果。其治療作用有：①疏通脈絡，促進患部血液循環及新陳代謝；②增大頸椎間隙及椎間孔，糾正患椎移位，解除神經根的壓迫及刺激；③松解神經根及軟組織粘連，緩解癥狀⑤對癱瘓患者，可減輕肌肉僵縮，防止關節僵直及畸形。

頸椎牽引康復治療：脊髓型頸椎病，部分病人可行坐位頸椎牽引治療，如果頸椎生理弧度后凸或患推后移者，或老年體弱者，應行仰臥藥頸枕式布兜頸椎輕度屈曲牽引治療。

物理康復治療： 常用的方法有：超聲療法、電腦中頻療法激能電療法（心臟血壓特殊者禁做）、半導體激光療法、微波治療機、電腦多功能熏蒸機、納米波治療機、腦生理治療儀、根據下肢癥狀嚴重性可適當做康復治療/手法按摩。

功能康復治療 ：脊髓型頸椎病一經診斷，應根據病情建議病人參加輕體力勞動，避免重體力勞動，或休息治療，預防繼發性損傷加重病情。

西藥治療：舒筋活血片、維生素B1、鉀鈷胺等用于增強療效，布絡芬或散列痛等用于止痛。

針灸與松解治療 ：針灸可促進下肢功能恢復，舒經活絡。

手術治療：經手法與綜合性治療的脊髓型頸椎病，癥狀無改變或加重者，可根據患者病情需要及身體健康狀(2)手術治療 手術病例選擇：

○

首先，急性進行性頸脊髓受壓癥狀明顯、經臨床檢查或其他特種檢查(MRI、CT檢查等)證實者，應盡快手術。其次，病程較長癥狀持續加重而又診斷明確者。再次，脊髓受壓癥狀雖為中度或輕度但經非手術療法治療1～2個療程以上無改善而又影響工作者。手術入路及術式：視病情、患者全身狀態術者技術情況及手術操作習

○慣不同等選擇最為有效的手術入路及術式。

手術入路：對以錐體束受壓癥狀為主者，原則上采取前方入路而對以感覺障礙為主伴有頸椎椎管狹窄者，則以頸后路手術為主。對兩種癥狀均較明顯者視術者習慣先選擇前路或后路1～3個月后再根據恢復情況決定需否另一入路減壓術。

手術術式：對因髓核突出或脫出所致者，先行髓核摘除術，之后酌情選擇界面內固定術植骨融合術或人工椎間盤植入術對因骨刺壓迫脊髓所致者。可酌情選擇相應的術式切除骨贅。施術椎節的范圍視臨床癥狀及MRI檢查結果而定原則上應局限于受壓的椎節。后路手術目前以半椎板切除椎管成形術為理想，操作時應注意減壓范圍要充分盡量減少對椎節穩定性的破壞。況進行手術治療。

5、見習討論（5分鐘）(1)、頸椎病臨床表現是什么 參考教材

1、吳階平裘法祖 黃家駟外科學 人民衛生出版社

2、王學謙 婁思權等譯 創傷骨科學 天津科技翻譯出版有限公司

3、胥少汀 葛寶豐 徐印欽 實用骨科學（第三版）人民軍醫出版社

課后作業

1、頸椎病的其他分型是什么

第五篇：外科總結

肺癌的外科治療進展 特點

? 隨著空氣污染，發病率不斷上升，發病率城市高于農村 ? 年輕肺癌病例增多

? 肺癌首發癥狀不明顯，來院就診時%70病例不能手術

肺癌外科的發展

? 國內王大同1937年首次成功完成全肺切除術 ? 爭取盡早擇期手術

? 氣管，支氣管，肺動脈成形術的廣泛開展

? 局部晚期非小細胞肺癌，可行擴大的部分心臟及大血管切除術

病因

? 吸入有害物質 ? 肺部慢性炎癥 ? 癌基因的變異 ? 遺傳因素

? 缺乏某些微量元素

肺癌的分類

? 中央型：段支氣管以上。周圍型：段支氣管以下 ? 小細胞肺癌

? 非小細胞肺癌：鱗癌，腺癌，大細胞癌，腺鱗癌等

現代診斷技術

? X線影像診斷：平片，胸部CT等 ? 磁共振成像

? 肺癌放射免疫成像:放射性核素標記的抗腫瘤單克隆抗體 ? 骨顯像（ECT)：親骨腫瘤的同位素

? PET-CT：親腫瘤的同位素，最常用FDG

現代診斷技術

? 光譜學診斷:激光誘發熒光光譜 ? 纖支鏡

? 經胸壁穿刺活檢 ? 轉移病灶活檢 ? 縱隔鏡檢查

? 胸腔鏡，開胸活檢

鑒別診斷

? 肺炎：阻塞性肺炎，近端腫塊。肺空洞，不規則厚壁，抗炎治療 ? 肺結核?。簜魅驹矗l星灶，好發部位。分葉，毛刺，邊緣不整，抗結核治療 ? 肺部良性腫瘤:病程長，邊緣光整，無毛刺分葉和胸膜皺縮，有時鈣化影

? 縱隔惡性淋巴瘤：全身淋巴結腫大，血象淋巴細胞增多，淋巴結活

檢，放療敏感 肺癌的分期

? 0期TisN0M0;

? ⅠA期T1N0M0;ⅠB期T2N0M0;

? ⅡA期T1N1M0;ⅡB期T2N1M0;T3N0M0 ? ⅢA期T1N2M0;T2N2M0;T3N1N2M0 ? 手術界限；

?ⅢB期任何TN3M0;T4任何NM0;? Ⅳ期任何T 任何NM1

肺癌的現代外科治療

? 外科手術為主的多學科綜合治療 ? 術前化療（新輔助化療）：降低分期，提高切除率

? 肺癌是含有一種以上不同病理類型的癌細胞群體：個體化治療 ? 腫瘤減容術 ：有時對病人有益

手術適應癥

? ⅢA期以前的NSCLC

? Ⅱ期以前的SCLC；SCLC誘導化療后，病灶縮小可行補救性外科治

療

? 部分T4,N3病人，肺癌嚴重并發癥，可考慮姑息性切除 ? 部分轉移病灶可手術治療 ? 部分T4病人可行擴大性切除

手術禁忌癥

? T4,N3,M1

? 最大通氣量小于預計值%50

? 肺葉切除術FEV1小于1.5L;全肺切除術FEV1小于2.0L ? 3個月內心絞痛，心梗，心衰，腦血管意外

手術方式的選擇

? 肺葉切除術：可合并支氣管，隆突，肺動脈，胸壁成型，有時雙肺

葉切除

? 全肺切除術：病情需要，心肺功能允許 ? 肺段切除術：心肺功能低下 ? 不建議楔形肺切除

其他問題

? 肺切除時肺動脈，肺靜脈，支氣管的處理順序 ? 淋巴結清掃：系統性或選擇性 ? 胸腔鏡技術 ? 自體肺移植技術 ? 無血肺葉切除術

骨質疏松性骨折——挑戰與對策骨質疏松癥－潛在的隱形殺手！

一、骨質疏松癥概述

? 骨質疏松癥是一種表現為骨骼骨量丟失，骨顯微結構異常，易發生骨折的全身性疾病。

(NIH Consensus Conference on Osteoporosis, March 2000)骨量丟失、骨顯微結構異常 骨質疏松的定義

?以骨量減少和 1993年香港第四屆國際骨質疏松癥研究會

骨組織微結構退變 為特征的全身性骨病

骨的脆性增加 容易發生骨折

分類Riggs &Melton1983 骨質疏松治療目的? 緩解疼痛癥狀（表）? 減少骨量丟失 ? 提高骨密度

? 防止全身各部位骨折發生（本）?尤其是髖部骨折

骨科醫師的責任

? ２００３年芬蘭赫爾辛基第６屆歐洲骨與創傷協會聯盟大會上提

出：

? 發現并診斷骨質疏松患者；

? 對已發生脆性骨折的老年患者測定和評估骨質疏松的程度； ? 對骨折和骨質疏松癥的治療應當兼顧；

? 對已發生骨折的患者，治療骨質疏松，能夠預防再次發生骨折； ? 對于骨折危險人群的治療和損傷防護，可以降低骨折的風險。

二、骨質疏松性骨折的現狀

? 最嚴重的并發癥。

? 美國絕經后婦女預期有1/4

? 每年因骨質疏松并發骨折達 170 萬；

? 脊椎骨折-70 萬，髖部骨折-50 萬；腕部其它 各占 25 萬

骨質疏松性骨折的特點

? 無明顯外傷史 ? 一般年齡較大

?最常見于橈骨遠端、脊柱、髖部

二、骨質疏松性骨折的愈合特點

? 骨折的修復以軟骨內成骨為主，成骨速度緩慢，軟骨痂生成量多而質量不佳，軟骨細胞凋亡加快，功能不活躍。

? 成骨細胞數量減少，功能降低，I型膠原分泌減少、排列紊亂，成骨細胞凋亡速度加快。破骨細胞數量增多，功能活躍。

二、骨質疏松性骨折的愈合特點

? 愈合速度緩慢、質量差。

? 8~12周骨痂扭轉強度較創傷性骨折的骨痂低。

? 說明骨質疏松狀態下的骨折愈合過程發生了改變，骨痂質量差，力學強度以及超微結構均較正常骨折的骨痂差。

三、骨質疏松性骨折內固定治療的難點

由于

⑴骨量下降，骨小梁稀疏，骨皮質變??； ? ⑵骨骼質量降低，顯微結構異常、微細損傷積累且伴基質異常。

所以：當螺釘等內固定置入骨質疏松的骨骼時，與螺釘接觸的骨的質和量均差，而直接影響到固定的初始穩定性和螺釘的把持力。

三、骨質疏松性骨折內固定治療的難點

? 實驗研究也證明螺釘的把持力與骨密度BMD成線性關系。

? 骨骼承受載荷的能力下降，受力后容易發生塌陷或者螺釘退出，導

致內固定失敗。

骨質疏松骨折骨科處理難點 難固定、復位丟失 內固定松動失敗

骨質疏松骨折處理難點 愈合緩慢、再骨折

四、骨質疏松性骨折的治療對策

? 1.改進內固定裝置

? 2.內固定周圍骨增強技術? 3.重視綜合治療? 4.骨折的風險預測

1.改進內固定裝置

? 著重于提高內固定在骨內的把持力和承載能力、防止骨切割（cut off）

和保持骨折段血供。如鎖定加壓接骨板（LCP），其螺釘頭和接骨板螺孔均有螺紋而形成鎖扣固定，穩定性相當于角接骨板，骨折塊不容易發生塌陷和移位。1.改進內固定裝置

? 力學實驗表明：和傳統接骨板比較，當受到彎曲載荷時，LCP的抗

拔出面積明顯加大，且從剪切應力轉化為壓應力，螺釘不易拔出。其次，接骨板與骨面之間為非緊密接觸，這最大限度的保留了接骨板下方骨皮質的血供，有利于骨折愈合。LCP

肱骨外科頸骨折LCP固定 1.改進內固定裝置

? PFNA 的葉片式螺釘的外徑逐漸增加，可更有效地擠壓骨質，即使

骨質疏松嚴重，植入螺旋葉片時仍有明顯擠壓感。與傳統螺釘比較，可以更多的保留螺釘周圍的骨骼，減少骨去除，增加初始穩定性。

? 一枚葉片式螺釘的抗旋轉穩定性與兩枚螺釘系統的作用相仿。

一個部件完成抗旋轉 及穩定支撐

女性89歲 股骨粗隆間骨折 2.內固定周圍骨增強技術

? 利用在內固定周圍擠壓骨質或/和添加不同的材料以達到提高固定

強度的目的。

? 在松質骨內鉆孔時鉆頭作逆向旋轉，或使用自攻的葉狀螺釘，以減

少或避免移除骨質。

? 轉子間骨折伴嚴重骨質疏松的患者,可在復位固定的同時用骨水泥

加固,臨床療效明顯優于單用DHS內固定患者后凸成形術技術

男性，73歲，Kyphoplasty術后

3、重視綜合治療

許多藥物在實驗研究中顯示了對骨質疏松性骨折愈合的促進作用，主要包括

? 骨吸收抑制劑 ? 促進骨形成藥物 ? 雙向作用藥物

? 中藥

3、重視綜合治療

? 骨吸收抑制劑主要有：二膦酸鹽類藥物、雌激素類藥物、選擇性雌

激素受體調節劑和降鈣素。

? 密鈣息（鮭魚降鈣素）? 宜蓋寧（鰻魚降鈣素）：有較強的抗骨吸收作用和緩解疼痛的作用，主要用于新發現或初發病的患者，或并發骨折的患者，開始宜用針劑每日肌注密鈣息 50IU，10-20 支，隨后每日鼻噴 200IU，2-3 個月。

? 防治絕經后骨質疏松主要選用抑制骨吸收、降低骨轉化的藥物包括：

雌激素、降鈣素、雙磷酸鹽及選擇性雌激素受體調節物(SERMS)

? 其中HRT、ERT、SERMS是專門防治絕經后婦女骨質疏松的藥物

? 選擇性雌激素受體調節劑雷洛昔芬(利維愛

raloxifene，RLX，Evista)——激活女性激素受體，促進體內女性激素的分泌，同時對孕激素及雄激素也有激活作用，不僅可以抗骨質吸收還有一定成骨作用。

謝謝！

? 經驗證明——不會增加乳腺癌和子宮內膜癌的發病率。

3、重視綜合治療

? 促進骨形成藥物——PTH、氟化物、維生素D和鈣劑。

? 氟化物——刺激成骨細胞活性、骨小梁增生和新骨形成，如單氟磷

酸鹽。不宜過量，以免氟中毒，導致氟骨癥，骨的脆性增加，反而易發生骨折。

? 維生素 K ：主要通過增加骨鈣素合成與分泌而促進骨形成，可適

當服用。

鈣劑——每日成人800mg-1200mg

青少年、老年人600mg-1000mg，2-3 次／日

維生素D——Trivedi等對2686例老年人服用維生素D的情況進行了觀察，發現5年間攝入維生素D3十萬個單位者，其髖部、橈骨遠端及脊柱的骨折發生率相對減少了33%。

3、重視綜合治療

? 雙向作用類藥物——他汀類藥物和雷尼酸鍶。

? 基因治療——改善骨折局部的基因表達方式和質量，以達到促進骨

折愈合的目的。

4.骨質疏松骨折的風險預測

年齡因素——危險性隨年齡增長而加大。

?骨密度（bone mineral density,BMD）——與骨強度密切相關。骨

密度值與骨折發生幾率關系最為密切。

? 股骨頸骨密度價值最高。

4.骨質疏松骨折的風險預測

? 預防椎體初發骨折——初次骨折后再骨折風險增加，應藥物干預。?體重指數(body mass index,BMI）——低體重指數是老年人發生

髖部骨折的重要危險因子,體重指數的增加可能有助于避免髖部骨折。

4.骨質疏松骨折的風險預測

? 其他與骨折有關的危險因素 ? 女性過早絕經 ? 原發或繼發性閉經 ? 白人或亞裔 ? 使用皮質類固醇 ? 低體重

? 神經肌肉疾病 ? 吸煙，過量飲酒 ? 長期制動

? 低鈣飲食，維生素缺乏等。