外科管理制度

外科管理制度1

為加強胸外科內鏡診療技術臨床應用與管理，規范胸外科內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》，制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展胸外科內鏡診療技術的基本要求。

本規范所稱的胸外科內鏡診療技術包括胸腔鏡技術、縱隔鏡技術、硬質氣管鏡技術、硬質食管鏡技術、支氣管內超聲引導針吸活檢技術（EBUS-TBNA）等胸外科內鏡診療技術。

胸外科涉及纖維支氣管鏡技術參照《呼吸內鏡診療技術管理規范》執行，涉及胃鏡技術參照《消化內鏡診療技術管理規范》執行。

一、醫療機構基本要求

（一）醫療機構開展胸外科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。

（二）具有衛生行政部門核準登記的與開展胸外科內鏡診療技術相適應的診療科目，有與開展胸外科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備，并滿足下列要求：

1.臨床科室。

醫療機構外科設有胸外科病房或專業組，每年收治胸外科患者不少于150例，完成胸外科診療不少于50例。

2.手術室條件要求。

（1）符合國家相關規定。

（2）配備滿足開展胸外科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材。

（3）配備心電監護儀（含血氧飽和度監測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品。

3.設有麻醉科、ICU、心血管內科、呼吸內科等專業科室或專業醫師，有滿足胸外科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備胸外科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發癥綜合處理和搶救能力。

（三）有經過胸外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師和其他專業技術人員。

（四）有內鏡消毒滅菌設施，醫院感染管理符合要求。

（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大，按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術（附件1）的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應滿足以下要求：

1.二級及以上醫院，開展胸外科診療工作不少于，近5年累計完成胸外科內鏡診療不少于250例，其中在有資質醫生指導下開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于20例，技術水平在本地區處于領先地位。

2.具備滿足危重患者救治要求的重癥監護室。

3.具備滿足實施按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。

二、人員基本要求

（一）醫師。

1.開展胸外科內鏡診療技術的醫師，應當同時具備以下條件：

（1）取得《醫師執業證書》，執業范圍為與開展胸外科內鏡診療技術相適應的臨床專業。

（2）具有5年以上胸外科診療工作經驗，具備主治醫師以上專業技術職務任職資格。目前從事胸外科診療工作，累計參與完成胸外科內鏡診療不少于100例。

（3）經過胸外科內鏡診療技術系統培訓并考核合格。

2..擬獨立開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術的醫師，在滿足上述條件的基礎上，還應滿足以下條件：

（1）開展胸外科診療工作不少于10年，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格，其中副主任醫師應在有資質的主任醫師指導下開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例。累計獨立完成按照三級手術管理的胸外科內鏡診療（附件2）不少于100例。

（2）經國家衛生計生委指定的四級胸外科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。

3.本規范實施前，符合省級衛生計生行政部門確定的相關條件和標準的醫師，可以不經過培訓，但須經胸外科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照三級及以下手術管理的胸外科內鏡診療工作。

4.本規范實施前，具備下列條件的醫師，可以不經過培訓，但須經胸外科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療工作。

（1）具有良好的職業道德，同行專家評議專業技術水平較高，并獲得2名從事胸外科內鏡診療工作的主任醫師書面推薦，其中至少1名為外院醫師。

（2）具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格，近3年累計完成胸外科內鏡診療不少于200例，其中每年獨立完成按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例。

（3）胸外科內鏡診療技術的適應證選擇符合要求，近3年內未發生過二級以上與開展胸外科內鏡診療技術相關的負主要責任的醫療事故。

（4）其所在醫療機構具有開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術的資質，本人曾在三級甲等醫院工作或在三級甲等醫院完成6個月以上的專業進修。

（二）其他相關衛生專業技術人員。

應當經過胸外科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。

三、技術管理基本要求

（一）嚴格遵守胸外科疾病診療規范、胸外科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）胸外科內鏡診療技術開展由具有胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，實施按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術由具有副主任醫師專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由符合本規范要求的醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施胸外科內鏡診療技術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強胸外科內鏡診療質量管理，建立健全胸外科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。

（五）各省級衛生計生行政部門應當將準予開展按照四級手術管理的`胸外科內鏡診療技術的醫療機構報國家衛生計生委備案。

四、培訓

擬從事胸外科內鏡診療工作的醫師應當接受系統培訓并考核合格。其中從事按照三、四級手術管理的胸外科內鏡診療工作的醫師應當分別接受不少于6個月的系統培訓。

（一）培訓基地。

國家衛生計生委指定四級胸外科內鏡診療技術培訓基地，各省級衛生計生行政部門指定本轄區三級胸外科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展相應培訓工作。

四級胸外科內鏡診療技術培訓基地應當具備以下條件：

1.三級甲等醫院。

2.開展胸外科內鏡診療工作不少于10年，具備按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術臨床應用能力。胸外科開放床位不少于50張。

3.近5年累計收治胸外科患者不少于5000例；每年完成胸外科診療不少于1000例，其中按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于200例。能夠獨立開展的按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術類型應當覆蓋四級胸外科內鏡診療技術目錄中全部術種的80%以上。

4.有不少于4名具備按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的指導醫師，其中至少2名具有主任醫師專業技術職務任職資格。

5.有與開展胸外科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。

6.近3年舉辦過全國性胸外科內鏡診療技術相關專業學術會議或承擔胸外科內鏡診療技術相關的國家級繼續醫學教育項目。

（二）按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術醫師培訓要求。

1.在指導醫師指導下，參與完成按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例，并經考核合格。

2.在指導醫師的指導下，接受培訓的醫師應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、胸外科內鏡診療操作、操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和術后隨訪等。

在境外接受胸外科內鏡診療技術培訓6個月以上，有境外培訓機構的培訓證明，并經國家衛生計生委指定培訓基地考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。

附件：

1.四級胸外科內鏡診療技術目錄

2.三級胸外科內鏡診療技術參考目錄

附件1

四級胸外科內鏡診療技術目錄

一、胸腔鏡診療技術

（一）肺手術。

1.胸腔鏡下肺葉切除術

2.胸腔鏡下肺減容術

3.胸腔鏡下袖式支氣管成形術

4.胸腔鏡下解剖性肺段切除術

5.胸腔鏡下復合肺葉切除術6.胸腔鏡下全肺切除術

（二）食管手術。

胸腔鏡下食管切除術

（三）縱隔手術。

1.胸腔鏡下胸腺切除術

2.胸腔鏡下胸腺擴大切除術

二、硬質氣管鏡診療技術

硬質氣管鏡下大氣道內鏡治療技術

附件2三級胸外科內鏡診療技術參考目錄

一、胸腔鏡診療技術

（一）肺手術。

1.胸腔鏡下肺大皰切除術

2.胸腔鏡下肺楔形切除術

3.胸腔鏡下肺裂傷修補術

（二）食管手術。

1.胸腔鏡下食管平滑肌瘤摘除術

2.胸腔鏡下食管憩室切除術

3.胸腔鏡下食管肌層切開術

4.胸腔鏡下食管裂孔疝修補術

5.胸腔鏡下食管抗返流手術

（三）縱隔手術。

1.胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術

2.胸腔鏡下縱隔病變活檢術

（四）胸壁胸膜手術。

1.胸膜活檢術

2.胸腔鏡下交感神經鏈切斷術

3.胸腔鏡下膿胸病灶清除術

4.胸腔鏡下心包開窗術

5.胸腔鏡下NUSS手術

6.胸腔鏡下胸膜腔探查術

7.胸腔鏡下胸導管結扎術

8.胸腔鏡下膈疝修補術

9.胸腔鏡下胸壁腫瘤切除術

二、縱隔鏡診療技術

（一）縱隔鏡下縱隔淋巴結活檢術

（二）縱隔鏡下縱隔腫物切除術

三、支氣管內超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)

外科管理制度2

為加強婦科內鏡診療技術臨床應用與管理，規范婦科內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，特制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展婦科內鏡診療技術的基本要求。

本規范所稱的婦科內鏡診療技術主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術。

一、醫療機構基本要求

（一）醫療機構開展婦科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。

（二）具有衛生行政部門核準登記的婦產科診療科目，有與開展婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。

（三）開展婦科內鏡手術的醫療機構設備、設施基本要求：

1．能夠滿足婦科內鏡手術臨床工作要求，內鏡工作室應包括內鏡檢查室、手術室以及門診手術室等。內鏡工作室要有各種相應的手術以及應急救治設備。

2．具備經國家食品藥品監督管理部門認定的內鏡設備和手術器械。

3．有內鏡消毒滅菌設施和醫院感染管理系統。

（四）有至少2名具備婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師，有經過婦科內鏡診療相關知識和技能培訓的、與開展婦科內鏡手術相適應的其他專業技術人員。

（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大的四級婦科內鏡手術，如：腹腔鏡根治性子宮切除術、腹膜后淋巴結切除術、深部子宮內膜異位病灶切除術、盆底重建術、先天性生殖道畸形矯治術、子宮內膜癌及卵巢癌分期手術等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術、子宮畸形矯治術等的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應當滿足以下要求：

1．三級醫院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實際開放床位數不少于40張，5年內累計完成婦科內鏡手術病例3000例以上，開展四級婦科內鏡手術累計300例以上，技術水平在本地區處于領先地位。

2．具備滿足危重病人救治要求的重癥監護室。

3．開展婦科惡性腫瘤相關的四級婦科內鏡手術的醫療機構，還應當具備衛生行政部門核準登記的腫瘤化學治療與放射治療診療科目。

4.具備滿足實施四級婦科內鏡手術需求的臨床輔助科室設備和技術能力。

二、人員基本要求

（一）婦科內鏡診療醫師。

1.取得《醫師執業證書》，執業范圍為婦產科專業。

2.有5年以上婦科診療工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。

3．經過省級以上衛生行政部門認定的婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。

4.擬開展四級婦科內鏡手術的婦科內鏡診療醫師還應當滿足以下要求：

（1）具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

（2）經衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。

（二）其他相關衛生專業技術人員。

應當經過婦科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。

三、技術管理基本要求

（一）嚴格遵守婦科疾病的診療規范、婦科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）實施內鏡手術必須使用經國家食品藥品監督管理部門注冊的內鏡專業設備、耗材及藥品，嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》。

（三）婦科內鏡診療技術由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的本院醫師擔任；四級婦科內鏡手術由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的本院醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（四）實施內鏡手術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（五）加強婦科內鏡診療質量管理，建立健全婦科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。

（六）醫療機構和醫師應當按照規定接受縣級以上衛生行政部門對婦科內鏡診療情況進行的技術檢查，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發癥、醫療事故發生情況、術后病人管理、隨訪情況和病歷質量等。

（七）醫師實施婦科內鏡診療，必須親自診查患者，并按規定及時填寫、簽署醫學文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫學文書及有關資料。

（八）醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。

（九）其他管理要求：

1．建立婦科內鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。

2．不得違規重復使用一次性婦科內鏡診療器材。

3．嚴格執行國家物價、財務政策，按照規定收費。

四、培訓

擬從事婦科內鏡診療工作的醫師應當接受不少于6個月的系統培訓。

（一）培訓基地。

各省、自治區、直轄市衛生廳局指定本轄區婦科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展婦科內鏡診療醫師培訓工作。

衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地負責四級婦科內鏡手術的培訓，且具備下列條件：

1．三級醫院。

2．具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力，每年完成各類婦科腹腔鏡手術1000例以上和宮腔鏡手術500例以上。其中，完成四級婦科內鏡手術不少于100例。

3．有至少4名具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力的指導醫師，其中具有主任醫師專業技術職務任職資格的指導醫師不少于2名。

4．有與開展婦科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。

5．舉辦過全國性的與婦科內鏡診療技術相關的專業學術會議或承擔國家級繼續醫學教育項目。

（二）培訓工作基本要求。

1.培訓教材和培訓大綱經衛生部認可。

2.保證接受培訓的醫師在規定的時間內完成規定的培訓內容。

3.培訓結束后，對接受培訓的醫師進行考試、考核，并出具是否合格的.結論。

4.為每位接受培訓的醫師建立培訓及考試、考核檔案。

（三）四級婦科內鏡手術醫師培訓要求。

1.擬從事四級婦科腹腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于50例婦科腹腔鏡手術，參與四級婦科腹腔鏡手術不少于15例，并經考核合格。

2.擬從事四級婦科宮腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于30例婦科宮腔鏡手術，參與四級婦科宮腔鏡手術不少于10例，并經考核合格。

3．在指導醫師的指導下，學員應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、婦科內鏡診療操作、婦科內鏡診療操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和手術后隨訪等。

4.在境外接受婦科內鏡診療技術培訓6個月以上，完成規定病例數的醫師，有境外培訓機構的培訓證明，并經衛生部指定培訓基地考試，考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。

五、其他管理要求

本規范實施前具備下列條件的醫師，可以不需經過培訓和婦科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展四級婦科內鏡手術工作。

（一）職業道德高尚，同行專家評議專業技術水平較高，并獲得2名以上本專業主任醫師推薦，其中至少1名為外院醫師。

（二）擬從事四級婦科腹腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：

1．在三級醫院從事婦科腹腔鏡手術工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科腹腔鏡手術病例1000例以上，其中每年獨立完成四級婦科腹腔鏡手術不少于100例。

（三）擬從事四級婦科宮腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：

1．在三級醫院從事婦科宮腔鏡診療工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科宮腔鏡診療病例500例以上，其中每年獨立完成四級婦科宮腔鏡手術不少于50例。

（四）手術適應證、手術成功率、術后并發癥發生率和手術死亡率等手術質量相關指標符合衛生部醫療質量管理與控制有關要求，近5年內未發生過二級以上與開展婦科內鏡手術相關的負主要責任的醫療事故。

外科管理制度3

1.患者入住監護室后須有主事家屬留在院內或留下聯系電話,以便醫護人員隨時通報病情及征詢家屬意見。

2.為防止患者受到交叉感染,保證患者處于安靜、清潔的治療環境,本室謝絕探視。

3.有以下情況者,經nicu醫生同意后必要時探視:

(1)入住nicu時間超過7天,短期內無法轉入普通病房的患者;

(2)瀕危狀態,臨終關懷;

(3)其他特殊情況,由nicu醫生臨時通知家屬必要時探視。

4.進入監護室探視必須遵循以下規定

(1)每次探視只允許1人,情緒不能自控者、有感染性疾病者及學齡前兒童不得進入病房,每次探視時間不超過5分鐘;

(2)探視前先按門鈴,經同意后方可進入本室,如遇搶救或治療,醫護人員有權暫時中止探視,敬請配合;

(3)探視前請將手機關閉,嚴禁在室內接聽手機;

(4)探視前須在門口緩沖區穿戴好口罩、帽子、隔離衣和鞋套,探視完畢,將隔離衣放回原處,口罩、帽子、鞋套放入污物桶,嚴禁隨地丟棄;

(5)監護室內禁止大聲喧嘩,禁止進行一切迷信活動。

外科管理制度4

1、科主任是病區消防安全管理第一責任人，對本病區的消防安全負總責。

2、科室、病區全體工作人員必須熟悉本病區消火栓、滅火器放置位置及數量、逃生通道位置。

3、定期檢查和維護消防設施，且由專人負責。必要時請保衛科人員協助檢查和維護，保證消防設施能正常使用。發現設施故障時，應及時報告，通知有關部門及時修復。

4、積極參加醫院組織的消防安全知識培訓和演練，掌握消防的基本知識，熟悉并掌握消防設施的`使用方法，保證撲救過程中操作有序、準確迅速。科室亦應定期組織消防知識培訓和演練，強化消防安全意識，掌握火災報警、初期滅火、組織人員疏散逃生技能。

5、病區內嚴禁隨意拉設電線和超負荷用電。嚴禁病人或家屬在病房內私自使用電飯煲、電爐、電風扇、烤火爐等電器，并做好宣傳教育。辦公室使用的電風扇、取暖器應做到人走時關閉開關。病房內嚴禁吸煙。

6、庫房內不得堆放大量紙箱、被褥等易燃品，不得存放酒精等化學物品。

7、工作人員要懂得（四會）：會報警、會使用消防器材、會撲救初起火災、會組織人員疏散逃生。

8、一旦發生火災，工作人員應立即向保衛科報警（報警電話：85085933），必要時打火警電話“119”。同時，科室消防管理小組分工組織人員初期滅火、患者及家屬疏散逃生，然后工作人員撤離。滅火后協助保衛科和消防部門調查起火原因，總

心胸外科管理制度 目錄

1、安全管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍3

2、教學管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍4

3、病房管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍5

4、工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍9

5、危急值報告制度及應對流程﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍10

6、醫療護理差錯、事故預防制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍13

7、醫療過失行為和事故報告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍18

8、非計劃再次手術監控制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍21

9、抗菌藥物臨床應用管理工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍23

10、抗菌藥物分級管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍24

11、抗菌藥物動態監測及超常預警制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 27

12、心胸外科病歷質量管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 29

13、心胸外科不良事件報告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 31

14、心胸外科質控小組工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍32

15、搶救工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍33

16、危重患者搶救制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍35

（一）安全管理制度

1、從思想上重視醫療安全管理，抓住主要環節，對不安全因素采取有效對策，防范不安全事件發生。

2、醫療安全是醫療質量標志之一，也是醫院管理中一項十分重要的環節，因此要求全科工作人員必須做到:(1)不斷提高醫務人員素質，從醫德修養和業務能力兩方面抓起，狠抓醫務人員的基本功訓練，有組織有計劃地對醫務人員進行基本功培訓、考核、提高。

(2)不斷提高醫務人員的思想政治素質，加強職業道德教育，不斷改進服務態度，時刻把病人的安危放在心上；牢固樹立“安全是靈魂，質量是生命”的觀念。(3)嚴格規定并執行各級醫療技術人員的職責和技術操作規范。(4)加強醫院衛生學管理，建立健全各項規章制度。

3、要定期對工作人員進行法制觀念的教育，醫院制定的各種醫療規章制度、操作常規要嚴格貫徹執行。防止違反制度或操作規程而發生差錯事故。

4、制定本科醫療安全教育計劃和醫療安全制度。積極采取有效防范措施，認真作好記錄。

5、定期檢查醫療安全防范措施，好的表彰，差的批評，并限期改進。

（二）教學管理制度

主任或副主任要親自抓教學工作，負責審閱醫教秘書擬定的帶教計劃，并監督其執行；參與臨床教學工作，及時解決教學中存在的問題，定期檢查、總結、上報。醫教秘書根據各院校實習大綱要求，結合科室實際擬定帶教計劃，并負責按帶教資格的有關規定安排實習學生，給學生介紹科室工作制度和教學工作制度，平時結合臨床實際給學生以指導并抽查其實習情況，遇到實習中重大問題，及時與醫教科聯系研究解決；全面關心學生的思想、學習、生活，負責召集科內有關人員，認真為實習生作出負責任的實習評語。正、副主任醫師負責指導并擔任實習教學及進修人員培訓工作。

主治醫師擔任臨床教學，指導實習進修醫生工作。在所屬住院醫師無帶教資格時，全面負責本組的帶教工作。

護士長負責介紹病區管理有關規章制度，負責學生的基礎護理知識講解和有關護理技術操作指導。

有帶教資格的住院醫師或門診醫師指導實習醫生進行醫療工作，帶領實習醫生查房；負責修改和補充實習醫生書寫的病歷、病程記錄及各種檢查申請單并簽名，對不符合要求的病歷，要求實習醫生重寫；指導實習醫生做有關診療技術操作；注重發揮實習醫生獨立思考問題的能力，鍛煉其工作能力，定期征求實習生對帶教的意見，并向上級反映。

（三）病房管理制度

1．病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫師積極協助。

2．定期向病員宣傳講解衛生知識，根據情況可選出病員小組長，協助做好病員思想、生活管理等工作。

3．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。4．統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。

5．保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

6．醫務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。7．病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。

8．護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。9．定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

10．病房內不得接待非住院病人，不會客。醫師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。附1：病房工作人員守則

1．對新入院的病員介紹醫院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰勝疾病的信心。2．對病員的態度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握治療原則。

3．有關病情惡化，預后不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責醫師或上級醫師進行解釋。

4．不要對病員談論其他醫院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。

5．在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進行有關檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風擋遮或到治療室處理。6．有條件的醫院對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置。病員死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他病員。

7．對手術的病員，術前應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術后要告訴病員良好的轉歸情況，使其安心休養。

8．合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚上9時后及午睡時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

9．保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時洗掃，保持清潔衛生。

10．按照病員患病的輕、重類型，分別規定生活制度，建立動靜相結合的、有規律的休養生活。合理地組織病員參加文娛活動。

11．重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決。

附2：住院規則 1．住院病員應遵守住院規則，聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養。

2．住院病員應遵守病房作息時間，經常保持病室內外環境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧嘩。

3．住院病員的飲食須遵照醫師的決定，不能隨便更改；院外送進的食物，需經醫師或護士同意后方可食用。

4．住院病員不得自行邀請院外醫師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。

5．住院病員未經許可不得進入診療場所；不得翻閱病案及其他有關醫療記錄。6．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經醫師批準后，方可離開。7．住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。8．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。9．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調換床位，非探視時間不許會客。10．住院病員可隨時對醫院工作提供意見，幫助醫院改進工作。

11．病員如有不遵守院規或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。

（四）工作制度

1、認真執行醫護人員崗位職責制和《醫務人員醫德規范及實施辦法》，健全科內醫德醫風的約束機制。

2、對危重病員做到隨到隨診，不推諉病人。對新入院病員，根據各自管理范圍及病情及時診治，不得隨意拖延，并按規定書寫病歷和各種記錄。

3、值班醫師應堅守工作崗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治醫師每日查房一次，住院醫師上、下午各查房一次，危重病員應隨時查房，發現問題及時處理。

4、嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。

（1）嚴格掌握手術指征，認真執行術前準備，術后護理。

（2）嚴格執行手術前討論與小結和審批制度。根據手術的難易，決定不同職稱的醫師負責手術操作。

（3）樹立無菌操作觀念，嚴格無菌技術操作，防止院內感染。

（4）嚴格執行輸血程序以及輸液、用藥的各項規定，嚴防輸錯血、用錯藥。

5、加強理論學習，開展基本操作技術的訓練，不斷提高理論技術水平。

6、加強醫療安全教育，嚴防差錯事故的發生。

7、認真搞好幫帶工作，不斷提高年輕醫生的技術水平。做好進修、實習生的帶教工作。(五)危急值制度及應對流程

（一）危急值制度：

一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結果數值稱為“危急值”。

二、本科室僅醫務人員能接有關“危急值”報告的電話，并按要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者。

三、醫師接獲“危急值”報告后，應根據該患者的病情，結合“危急值”的報告結果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估。對進一步的搶救的治療措施（如用藥、手術、會診、轉診或轉院等）做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）；若為住院醫師有向上級醫師報告的內容、上級醫師查房情況。

四、“危急值”結果見附表。

（二）、危急值報告流程：

本科室對于危急值按以下流程操作：

1)輔助檢查科室發現危急值后，電話通知本科室，護士接電話后將病人床號、姓名、檢查結果、接電話的時間、檢查報告人員姓名、電話等記錄在危急值登記本上。本床科室需將接電話人員的姓名告知輔助檢查科室報告人員。

2)接電話的護士作完記錄后必須在半小時內通知到一名相關醫生。工作時間依以下次序通知醫生：病人的經治醫生，病人的主治醫生，當日值班醫生，主治醫生，科主任，醫教科。3)被通知醫生應當在登記本上確認簽字。

4)醫生接到危急值報告后及時采取相應診治措施。

附表：危急值 項目

低限

高限

單位

血鈣

1.75 3.5

mmol/L

血鉀

2.8 6.0

mmol/L

血氯

120

mmol/L

血糖

2.8 30.0

mmol/L

總膽紅素

大于510

umol/L

谷丙轉氨酶ALT

大于1000 U/L

谷草轉氨酶AST

大于1000 U/L

白蛋白ALB

小于25 g/L

尿素氮 大于28

mmol/L

血淀粉酶

大于1000 U/L

動脈血Ph 7.25 7.55

mmHg

動脈血PCO2 25 80

mmHg

動脈血PO2

小于65

mmHg

肌紅蛋白

大于220 ug/L PLT 50 600

109/L

WBC 2.5 30

109/L

HB 60 200 G/L

血鈉

160

mmol/L

（六）醫療護理差錯、事故預防制度

為了預防醫療護理差錯事故，特作以下規定：

1、醫師對新入院病人要認真、仔細、全面地檢診，及時、準確做出診斷，給予有效的治療。對疑難、重危病人要實行三級檢診，防止誤診、漏診或貽誤治療。

2、對急診病人應以高度的責任心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。必要時立即請上級醫師檢診或有關科室會診。對重危和急癥病人不受醫療劃區的限制，都要積極救治，不得借故互相推諉，見危不救。

3、一切診療、手術等操作應嚴格掌握適應證與禁忌癥，有無藥物過敏。認真執行查對制度。必要時進行操作前、術前討論，制定治療、手術方案，做好技術、物資和急救措施的充分準備。

4、手術、轉科、出院、死亡等手續，應由接管醫生一人負責處理，須做好查對。

5、處理醫囑做到：

(1)一個班次內醫囑處理由一人負責到底，另一名護士核對。(2)在執行醫矚時必須再次核對。

（3)每日進行小查對，每周總查對醫囑一次。

6、給藥應嚴格做到：

(1)注意藥物有無變質，劑量、時間是否符合，可疑之處及時查清。(2)核對藥物及發藥均由一人負責到底。夜間藥由夜班護士核對后發藥。(3)發藥時應讓患者及時服下，當時未服者，下班前應查對一遍。

7、各項注射應嚴格做到：

(1)肌注、輸液、抽血應分別進行，防止錯注射和漏注射及抽錯血。

(2)注射盤內注射器應按床號順序由左向右排列。抽藥后空安瓿應套于注射器上。

(3)患者有多種注射藥物時，應派專人負責執行醫囑。

(4)需要做過敏試驗的藥物，須先由醫師下達臨時醫矚，由護士負責做過敏試驗。過敏試驗陰性者再通知醫師開醫囑，并在注射單及醫囑本上用蘭筆記（陰性）后方可執行。重整注射單時須轉抄（陰性）。過敏試驗陽性者，須在臨時醫囑試敏藥品名稱后用紅筆標注（陽性），并報告醫師及患者過敏藥物的名稱。

(5)進行治療時，須認真做好床邊查對，攜帶治療本對照床頭牌，詢問病人姓名，切勿僅以呼喚病人姓名代替床邊查對。

8、輸液時應做到：

(1)液體瓶簽上須寫明床號、姓名以及加入的藥名和劑量，執行后簽署時間和護士姓名。

(2)液體必須二人核對后方可給患者輸入，執行時帶治療本床邊查對。臨時醫囑的液體，若不能帶臨時醫囑時，須由第二人核對并在瓶簽簽字后方可執行，執行時對照瓶簽床邊查對。

9、輸血須做到：

(1)抽血樣時，必須在床邊兩人查清再抽。一人上班時應做到每次抽一個病人的血樣。

(2)到血庫取血時要逐項“三查’、“八對”，學員、護理員及病人家屬不能取血。

(3)輸血前在護士辦公室兩人共同核對，到達床邊兩人再次核對，接上血后再核對一遍，并觀察反應，及時處理。

(4)取回血放置時間不得超過半小時。血中盡量不加其它藥物，必須時應緩慢加入，同時搖勻。血液輸入后，應在三小時內輸完，注意防止污染。取回的血一經啟封，血庫不再收回。

(5)手術室輸血時，須與麻醉醫師同時核對輸血單、血袋及病歷。

10、預防青、鏈霉素過敏差錯：

(1)青霉素、鏈霉素更換批號及停藥超過72小時，須重做過敏試驗。

(2)凡加有青霉素的液體瓶簽上，在床號、姓名后用紅筆寫上“青”字。

(3)凡肌內注射青霉素、鏈霉素的安瓿或小瓶，必須保留至注射完畢，并觀察到無反應時為止。

(4)過敏試驗陽性或有過敏史的病人，在其床頭牌上以紅色標記。及時在臨時醫囑單上用紅筆記錄“青霉素或鏈霉素過敏實驗陽性”，并在治療室提示板上記錄。

(5)在注射各種新型青霉素前，用該原液做皮試，濃度為0.1 內含50u。

11、防止燙傷：

(1)灌熱水袋前須用水溫計測溫，溫度在60℃-70℃之間。

(2)老人、小兒、昏迷、水腫、全麻及感覺遲鈍患者，給熱水袋時不得直接接觸患者肢體，水溫不得超過50℃。

(3)熱敷、蒸氣吸入，不得由家屬代做，操作過程中應常詢問患者溫度是否適合。

12、防止墜床：

(1)昏迷、譫妄、驚厥、神志不清及有墜床因素患者須在床頭掛提示卡并加床欄，躁動病人必要時采取保護措施加以約束。

(2)為防止意外，需要陪護時，陪護不能睡覺。

(3)加強巡視，及時發現不良因素，必要時專人看守。

13、各種藥液必須標記清楚，不得使用帶有原裝標簽的瓶、盒改裝其他藥物，禁用輸液瓶（袋）作它用。

14、隨時注意了解、觀察患者思想情緒，及時采取措施，防止意外事故發生。

15、特殊時間、特殊劑量的藥物應在治療室提示板上記錄并交班。

16、各班下班前檢查一遍本班工作，防止遺忘治療。

17、護工不能做治療工作。特殊的護理，如口腔護理、女病人會陰沖洗、巡視重病人等不許交給護工單獨進行。

18、轉科時，接收科要當面檢查皮膚，事后發現褥瘡者由接收科室負責。

19、重病人須建立翻身、皮膚護理及觀察的記錄。

20、非靜脈途徑輸注液體，如膀胱沖洗、腸內營養，應用紅色筆書寫標簽，以示區別。

21、發生嚴重差錯醫療事故后，應立即積極采取有效措施，千方百計進行救治，使損害降到最低限度，應立即向科主任、護士長報告，并遂級上報，對重大事故，應做好善后工作。科主任、護士長應負責妥善保管好各種原始資料，嚴禁涂改病歷，隱匿事實，銷毀證據。

22、各科室均應建立差錯事故登記制度，對所發生的差錯事故應抓緊認真討論，總結經驗教訓，并將診療經過、討論結果和初步處理意見報醫務科或護理部。凡發生醫療差錯事故的當事人員應立即如實寫出書面檢查待后處理。

23、對已發生的事故，應按國務院頒發的《醫療事故處理條例》嚴肅處理。

（七）重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

1、為防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生，正確處理醫療事故，不斷提高醫療服務質量，根據《醫療事故處理條例》和《醫療機構管理條例》制定本制度。

2、醫院發生或發現重大醫療過失行為導致患者死亡、可能為二級以上醫療事故或導致3人以上人身損害后果的，應于6小時內向市衛生局報告。報告的內容包括：

(1)醫療機構名稱。

(2)當事醫務人員的姓名、性別、科室、專業、職務和專業技術職務任職資格。

(3)患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況。

(4)重大醫療過失行為發生的時間、經過。

(5)采取的醫療救治措施。

(6)患方的要求。

(7)省衛生廳規定的其他內容。

3、重大醫療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現人身損害等重大事件，醫院應當立即向市衛生局報告。

4、醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的，醫療機構應當自協商解決之日起7日內向市衛生局作出書面報告。報告的內容包括：

(1)雙方當事人簽定的協議書，載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級、醫療過失行為責任程度以及協商確定的賠償數額等。

(2)協議執行計劃或執行情況。

(3)醫療機構對當事醫務人員的處理情況。

(4)醫療機構整改措施。

(5)對當事醫務人員的行政處理建議。

(6)省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

5、醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的，醫療機構應當在協商（調解）解決后7日內向市衛生局作出書面報告。報告的內容包括：

(1)醫療事故技術鑒定書。

(2)雙方當事人簽定的協議書或行政調解書，載明協商確定的賠償數額。

(3)雙方當事人簽定的或行政調解達成的協議執行計劃或執行情況。

(4)醫療機構對當事醫務人員的處理情況。

(5)醫療機構整改措施。

(6)對當事醫務人員的行政處理建議。

(7)省級衛生行政部門規定的其他內容。

6、醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的，醫療機構應當自收到生效的人民法院調解書或者判決書之日起7日內向市衛生局作出書面報告。報告的內容包括：

(1)人民法院的調解書或判決書。

(2)人民法院的調解書或判決書執行計劃或者執行情況。

(3)醫療機構對當事醫務人員的處理情況。

(4)醫療機構整改措施。

(5)對當事醫務人員的行政處理建議。

(6)省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

（八）非計劃再次手術監控管理制度

為進一步加強我科手術分級管理，促進本科室醫療質量的持續改進，保障醫療安全，減輕患者的經濟負擔，按照《安徽省三級醫院評審評價標準》最新要求，制定我科《非計劃再次手術監控管理制度》。

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致 患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術；以及非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。

二、本科室必須嚴格執行《圍手術期關鍵環節管理制度》及手 術分級管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。

三、患者因各種原因需進行非計劃再次手術，科室應進行嚴格的

監控和管理，建立專門的非計劃再次手術專項管理登記本。再次手術后，科室應對患者施行非計劃再次手術的原因及術后情況進行討論和分析，由管床醫師進行記錄。

四、非計劃再次手術專項管理登記本記錄的內容主要包括以下幾

項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析、再次手術后情況。

五、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或 不清楚而出現的糾紛。

六、科室對二次手術的分析檢測記錄應及時登記外，必須附送一 份交醫務科存檔，醫務科每年年底對該出現的非計劃再次手術情況進行分析、匯總，分析結果將列為對科室進行考核的考核指標之一。

（九）抗菌藥物臨床應用管理工作制度

一、抗菌藥物管理工作組負責對醫院菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

二、抗菌藥物管理工作組對納入《抗菌藥物采購供應目錄》的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫師、藥師填寫抗菌藥物臨應用床評估表，反饋意見。內容包括該藥物的不良反應監測結果，臨床療效評價結果，臨床用量等情況。

三、不良反應發生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據臨床醫師或臨床藥師填寫藥品不良反應監測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會經調查評估，決定是否繼續使用。

四、定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據抗菌藥物動態監測及超常預警制度，進行效價評估，采取相應措施。

五、違規使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規定處理外，還應在全院通報警示,以防止再次發生。

六、本科室應定期組織感染專職醫師、醫院臨床微生物技術人員對本科抗菌藥物使用情況進行分析、匯總、評估，同時結合國內外先進的抗菌藥物臨床應用及管理經驗，提出適合本科的抗菌藥物臨床應用持續改進意見，并在全院推廣實施。

七、定期發布抗菌藥物臨床應用情報、信息。共享抗菌藥物臨床應用理論知識。

八、利用信息化手段，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應用水平。

（十）抗菌藥物分級管理制度

一、醫院實施抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。

（一）非限制使用級抗菌藥物。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

（三）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。抗菌藥物分級管理目錄由衛生部制定。

二、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

三、醫院應當對本機構醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

四、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和感染專業臨床藥師擔任。

五、緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1 天用量。如果需要繼續使用，必須經過感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科醫師和感染專業臨床藥師會診，會診同意使用該級別級抗菌藥物后，授予治療時間段范圍內的使用權（包括使用藥品名稱、使用數量等）。

六、醫院當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過 30 %）。

七、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。

1、如抗菌藥物使用人員權限（抗菌藥物的分級管理，有相應資格的醫師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經會診后，要使用的，根據會診結論，給予限期內的使用權限，包括品種、數量，過期自動取消）

2、處方審核系統（自動識別處方的合理性、提示處方醫師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等）

3、I類清潔切口（特別是4類代表手術）抗菌藥物使用的規范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制，衛生部規定預防用藥不超過30%。更不允許治療性使用抗生素（權限），凡是I類切口需要治療性使用抗菌藥物時，須會診后，根據會診結論，給予使用品種、使用期限的權限。超品種、超期限不能使用（權限限制）。

4、門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

（十一）抗菌藥物動態監測及超常預警制度

一、醫院按規定開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

二、外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30 分鐘至2 小時內，清潔手術用藥時間不得超過24 小時。而且根據衛生部要求，Ⅰ類切口手術預防性使用抗生素不超過30%，住院抗菌藥物使用率不超過60%，門診抗菌藥物使用率不超過30%。逐步達到全院抗菌藥物使用強度不超過40DDD值的目標。

三、當開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 ％。

（一）、對主要目標細菌耐藥率超過30 ％的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫務人員。

（二）、對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥。

（三）、對主要目標細菌耐藥率超過50 ％的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用。

（四）、對主要目標細菌耐藥率超過75 ％的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。

四、醫院抗菌藥物管理工作組按規定對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：

（一）、使用量異常增長的抗菌藥物

（二）、半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；

（三）、經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；

（四）、企業違規銷售的抗菌藥物

（五）、頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物。

（十二）心胸外科病歷質量管理制度

每位病人就診時必須按《衛生部病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。

門診病歷當時完成，搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄由經治醫生或值班醫生書寫，需8小時內完成，入院錄24小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，病重病人每兩天記一次，病危病人每天記一次，有病情變化隨時記錄。床位醫生需及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。

病歷不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

凡特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意；對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可由病人本人委托其直系親屬談話、簽字，委托書同時附在病程錄中。

對于住院醫生、輪轉醫生、實習生、進修生書寫的病歷，治療組組長必須對每一份病歷進行審查、修改、病歷質量評分并簽名，合格后方可歸檔。

科主任對本科室住院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復印，并進行登記。

病歷質控小組每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數的30％，總結存在問題，制定整改方案。

對首次發現乙級病歷的醫師，治療組內通報批評，責令其限期改正；對二次查見乙級病歷的醫師，除責令其限期改正外，扣發獎金100元；三次查見乙級病歷的醫師，給予全科通報批評、扣除當月獎金的處罰。對于科室抽查病歷得分最高者獎勵100元。

（十三）心胸外科不良事件報告制度

在心胸外科發生與診療、護理、院感、藥品、醫療器械、設備、公共設施、后勤保障、治安、消防等相關的不良事件均需上報。

床位醫生或值班醫生發現不良事件后，應立即采取相應處理措施，并上報治療組組長，重大事件需上報科主任。

在24-48小時內填寫《醫療不良事件報告表》上報醫務部，填寫科室《不良事件登記本》，報告事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，填寫內容應真實、完整、準確。如發現藥品不良反應還需填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并及時送至藥劑科。

重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭上報醫務部，根據醫務部調查分析結果，制度相應對策，及時消除或減輕不良事件造成的影響。

床位或值班醫生和護士需將不良事件內容詳細記錄在病程記錄和交班本上，接班人員密切關注不良事件進展。

對于及時報告不良事件避免重大損失的醫務人員予以相應獎勵。

（十四）心胸外科質控小組工作制度

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識，認真落實患者安全目標；

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對醫療、護理工作進行檢查，提出整改措施并落實；

5、配合醫院職能部門重要醫療活動，結合本科室特點，制定相應措施并自行整改與持續改進。

（十五）搶救工作制度

1、組織形式及人員安排

科室為了迅速及時地投入對病員的搶救，做到召之即來，來之能戰，必須要有嚴密組織、得力的措施、完整的分工及制度保障。對進行重大搶救須根據病情提出搶救方案，并立即報告院長，凡涉及法律糾紛者，要報告有關部門。科室應由組長、護士長負責組織指揮，組成臨時搶救小組。

2、保證搶救藥品及醫療器械的供應

為了保證搶救工作的順利進行，搶救藥品及器材必須力求齊備完好，要確定專人保管，定位放置，定量貯存，用后及時補充。值班的醫護人員要熟練地掌握備種器械和儀器性能及使用方法，搶救物品一律不得外借，以保證應急需要。

3、實施搶救

①參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各種規章制度。搶救所需涉及有關科室部門，亦應全力配合，暢通無阻。

②醫師未到前，護理人員應根據情況及時測脈搏血壓、建立靜脈通道、止血、配血、給氧、行人工呼吸、胸外心臟按摩等，并為醫師及時提供診斷依據。

③嚴密觀察病情，記錄及時詳細，注明詳細時間，用藥處置準確。對危重病人應就地搶救，待病情穩定后才能移動。

④參加搶救的醫護人員對病情變化及搶救經過，各種用藥等進行詳細交待，為病員建立病歷，做好搶救記錄、登記。

⑤護士在搶救中，對所用藥品須通過二人核對后方可使用，對使用后的空安瓿瓶，須經過二人核對后方可丟棄；執行囗頭醫囑時，應加以復述后再實施；嚴格執行查對制度、交班制度。⑥搶救完畢，整理搶救器械，按常規進消毒；認真做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。及時與病員家屬、單位取得聯系，安排專人日夜守護病員。

搶救完畢，除做好搶救登記、記錄和消毒外，并作好搶救小結，總結經驗進工作。（十六）危重患者搶救制度

一、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。

四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

五、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

六、安排有權威的專門人員及時向家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其它特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

十、各科每日須留有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。