第一篇：臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)手冊

臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)手冊

日正華瑞MeWyatt培訓(xùn)中心 中山大學(xué)

臨床技能中心

序

建立臨床技能中心開展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，是國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育改革的一個主要趨勢。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學(xué)和實踐的教育方法，作為理論教學(xué)和臨床實踐的有效輔助手段，有效緩解臨床教學(xué)資源緊張的問題，解決了可重復(fù)性操作、陽性體征、有創(chuàng)操作等問題，從而減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛在臨床實踐中的發(fā)生。利用模擬教學(xué)進行各學(xué)科技能訓(xùn)練及考核，能全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床診斷能力和各項臨床操作能力。中心可開展訓(xùn)練項目約５０項，內(nèi)容蓋診斷學(xué)、外科總論、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、放射診斷學(xué)、急救醫(yī)學(xué)等課程。為幫助學(xué)生提高臨床學(xué)習(xí)效率，提高臨床技能，中心組織編寫了這本《臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)手冊》。清楚，為臨床模擬教學(xué)提供了很好的參考。著重介紹模擬教學(xué)的要求及方法，內(nèi)容新穎，簡明扼要，重點突出，操作條理本指導(dǎo)編寫人員均為各科在一線工作的教授或副教授，他們有豐富的專業(yè)主任的審閱。但由于時間倉促，難免有缺點和不當之處，懇請賜教。

2008年8月 知識和臨床經(jīng)驗，熟知醫(yī)學(xué)教學(xué)情況，基礎(chǔ)扎實；在完稿后還經(jīng)過相關(guān)教研室目錄

一、內(nèi)科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)???????????? 1血壓測量?????????????????????? 1心臟聽診?????????????????????? 2肺部聽診?????????????????????? 3腹部觸診?????????????????????? 4胸膜腔穿刺術(shù)???????????????????? 7腹腔穿刺術(shù)????????????????????? 9骨髓穿刺術(shù)?????????????????????11腰椎穿刺術(shù)?????????????????????13靜脈穿刺術(shù)?????????????????????1

5二、外科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)????????????17前列腺觸診（ＤＲＥ）?????????????????17男性生殖器檢查???????????????????19無菌術(shù)???????????????????????21換藥術(shù)???????????????????????27拆線術(shù)???????????????????????29打

結(jié)???????????????????????30縫

合???????????????????????32腸管吻合術(shù)?????????????????????33切開、止血、縫合??????????????????35局部浸潤麻醉????????????????????38導(dǎo)尿術(shù)???????????????????????41石膏固定術(shù)?????????????????????43小夾板固定術(shù)????????????????????4

5三、婦科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)????????????47婦科檢查??????????????????????47胚胎、胎兒發(fā)育過程??????????????????50產(chǎn)科檢查??????????????????????52正常分娩??????????????????????54異常分娩??????????????????????63宮內(nèi)節(jié)育器放置及取出術(shù)???????????????65宮腔鏡檢查與治療??????????????????67

四、兒科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)????????????69小兒心肺復(fù)蘇????????????????????69新生兒氣管插管術(shù)??????????????????74小兒腰椎穿刺術(shù)???????????????????77小兒脛骨穿刺術(shù)???????????????????79

五、急診、麻醉基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)??????????81心肺復(fù)蘇??????????????????????81現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）????????????????84徒手心肺復(fù)蘇????????????????????89徒手心肺復(fù)蘇術(shù)操作方法???????????????91氣管插管術(shù)?????????????????????93氣管插管術(shù)?????????????????????94中心靜脈穿刺????????????????????98硬膜外穿刺?????????????????????10

1一、內(nèi)科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)

血壓測量

【教學(xué)目的】

掌握血壓的測量方法。【教學(xué)時數(shù)】

0.5學(xué)時 【教學(xué)方法】

在血壓測量手臂模型上練習(xí)測血壓。【教學(xué)內(nèi)容】

1．被檢者檢查前半小時內(nèi)禁酒及咖啡，安靜環(huán)境下休息5分鐘。2．將被檢者右肘部放在與右心房同高（坐位時放在第四肋軟骨水平，臥位時放在腋中線水平），并外展45°

3．先以手摸到肱動脈搏動后，將袖帶縛于上臂，袖帶下緣要距肘窩上約2～3cm，氣袖之中央位于肱動脈表面，不可過松或過緊。

4．摸到肱動脈搏動后，將聽診器體件置于肘部肱動脈上（不要接觸袖帶，更不能塞在袖帶之下），然后扭緊橡皮球上的螺旋帽，向袖帶內(nèi)打氣，加壓至動脈搏動音消失后，再將汞柱升高20～30mmHg。

5．稍微扭開螺旋帽，以恒定速率緩慢放氣，使汞柱下降的速度為2～4mm/秒，雙眼平視汞柱表面，首先聽到的響亮拍擊聲所示的壓力值就是收縮壓；聲音剛消失時的壓力值為舒張壓。

6．2分鐘后再測1次，2次測量結(jié)果取低的數(shù)值。

心臟聽診

【教學(xué)目的】

1．掌握聽診部位，聽診順序，聽診內(nèi)容。

2．掌握S1，S2的鑒別。掌握期前收縮，房顫聽診。掌握奔馬律，二尖瓣開放拍擊音聽診。掌握心臟雜音的聽診要點，能辨別收縮期雜音、舒張期雜音。掌握功能性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．老師在主機引導(dǎo)，同學(xué)分別在模型上練習(xí)。2．老師巡回指導(dǎo)，糾正聽診部位異常。

3．結(jié)束前進行小結(jié)，提出普遍存在的問題并進行分析、解疑。【教學(xué)內(nèi)容】

1．掌握聽診部位的解剖部位(二尖瓣聽診區(qū)、肺動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)）。

2．聽診順序（二尖瓣區(qū)――肺動脈瓣區(qū)――主動脈瓣區(qū)――主動脈瓣第二聽診區(qū)――三尖瓣區(qū)）。

3．聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。4．第一、二心音的區(qū)別（主要機理、意義、聲音特點、聽診最清楚部位、與心尖搏動關(guān)系、心音之間的距離）及改變。

5．聽診期前收縮與房顫。

6．聽診奔馬律，二尖瓣開放拍擊音。

7．掌握心臟雜音的聽診要點（部位、時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強度、與呼吸體位運動的關(guān)系），重點是：二尖瓣區(qū)及主動脈瓣區(qū)的收縮期及舒張期雜音。

8．功能性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別（部位、強度、性質(zhì)、傳導(dǎo)、心臟體征、與心音的關(guān)系、是否受呼吸體位運動的影響）。肺部聽診

【教學(xué)目的】

1．掌握肺臟聽診檢查的內(nèi)容、檢查方法和順序，能分辨出三種正常呼吸音。

2．掌握呼吸系統(tǒng)聽診病理體征的特點及臨床意義，特別要掌握干濕性啰音的聽診特點及臨床意義。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在心肺聽診培訓(xùn)室：在模擬人身上進行聽診練習(xí)。2．有帶教老師指導(dǎo)，并討論聽診內(nèi)容。【教學(xué)內(nèi)容】

1．聽診順序與注意事項

2．正常呼吸音的特點及正常聽診部位 ①肺泡呼吸音 ②支氣管呼吸音

③支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）3．病理性呼吸音的定義及臨床意義

①病理性肺泡呼吸音（肺泡呼吸音減弱或消失、呼氣音延長）②病理性支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音（肺組織實變、肺內(nèi)大空洞、壓迫性肺不張）

③病理性混合性呼吸音 4．啰音

①干啰音（發(fā)生機理、特點、臨床意義）

②濕啰音（發(fā)生機理、分類、特點、臨床意義）③捻發(fā)音與細濕啰音的鑒別

5．胸膜摩擦音（聽診特點，注意與心包摩擦音的鑒別）

腹部觸診

【教學(xué)目的】

掌握腹部觸診的內(nèi)容、順序與方法，尤其是肝、脾觸診的正確手法。

【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．教師在模擬人身上示教。

2．同學(xué)在模擬人身上進行練習(xí)，老師巡回指導(dǎo)，糾正學(xué)生的不正確手法。

3．實習(xí)結(jié)束前進行小結(jié)，并抽查。【教學(xué)內(nèi)容】

1．淺部觸診法 2．壓痛、反跳痛 3．腹部包塊 4．肝臟觸診 5．膽囊觸診 6．脾臟觸診

【具體操作步驟】

（一）淺部觸診法：右手手指伸直并攏，輕輕地平放在被檢查的部位上，不加壓力，手指不動，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作，輕輕地抬起和壓下或以旋轉(zhuǎn)或滑動的方式柔和地進行探索性觸摸。腹部淺部觸診可觸及的深度約1cm左右，靠手指的感覺對比藉以確定腹壁柔軟或緊張（要注意區(qū)分是局限性還是彌漫性）。

（二）壓痛、反跳痛：一般采用深壓觸診法。兩個并攏的手指垂直地由淺入深用力深壓腹壁某一部位，用以確定腹內(nèi)臟器或組織的壓痛點，如闌尾壓痛點（臍部與右髂前上嵴聯(lián)線中外1/3交點）。在檢查反跳痛時，以手指于壓痛處加以重壓并稍停頓3～5秒鐘，然后迅4 速將手抬起，在放手的一剎那間，如病人感到加壓處疼痛明顯加劇，稱為反跳痛。

（三）腹部包塊：用深部滑行觸診法或雙手觸診法。用右手稍彎曲而并攏的二、三、四指末端平放在腹壁上，在病人吸氣完畢開始呼氣時，利用手掌及腕關(guān)節(jié)的力量逐漸壓向深部，吸氣時施壓指端保持于原位，以觸摸腹腔內(nèi)深部的臟器或包塊；也可用左手壓在右手背上幫助加壓，然后手指連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸到的臟器或包塊上面，作上下左右的滑動觸摸（不是在皮膚上滑動）；如觸到的是腸管或條索狀包塊，則應(yīng)作與其長軸相垂直方向的滑動觸診。多用于檢查腹腔深部包塊和胃腸病變。

（四）肝臟觸診

一般采用雙手觸診法。病人仰臥，醫(yī)生將左手掌及其四指放在右后腰部，從后方向前托起肝臟，拇指張開，置于季肋上以固定肋弓緣，并限制右下胸在吸氣時擴張。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹壁約臍水平，逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。觸診時應(yīng)注意以示指前外側(cè)指腹接觸肝緣，因為四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)。一般自臍水平開始，初學(xué)者觸診應(yīng)自髂前上棘平面或估計肝下緣的下方開始（以免遺漏明顯腫大的肝臟）逐漸向上移動。同時囑病人行緩慢而自然的腹式深呼吸動作（如病人不會用腹式呼吸，可先教會病人做“氣向腹部吸進去”的動作，即吸氣時腹部鼓起，呼氣時內(nèi)陷；如實在有困難，醫(yī)生可用左手掌按壓在病人胸骨下部，逐漸加大壓力，迫使胸式呼吸改為腹式呼吸），醫(yī)生的右手應(yīng)與呼吸運動密切配合作下按與上抬動作，即在吸氣完畢開始呼氣時腹壁松弛，觸診手指及時主動下按；吸氣時腹壁鼓起，觸診手指應(yīng)保持一定力度跟隨腹壁被動上抬（但手指仍緊貼腹壁，不能離開）。如此隨呼吸作下按和上抬動作，完成一個周期后，將手向肋弓方向移動1～2cm下按，方法同前，逐漸由下向上移動接近右季肋緣。如肝臟位于肋緣下，在腹壁鼓起時即可碰到示指而被觸及，或有在指下一滑而過之感；但也有在呼氣腹壁松弛時，手指主動下按時觸及肝下緣的。觸診肝臟除了觸右上腹部這一區(qū)域外，還要觸診由臍水平面至劍突這一部位，以檢查肝左葉情況。

（五）膽囊觸診

1．可用單手滑行觸診或鉤指觸診法進行。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣處可觸到一梨形囊性感的包塊，張力較高，常有觸痛并隨呼吸而上下移動。

2．Murphy征：醫(yī)生將左手掌平放在被檢者的右胸下部，拇指用中度壓力勾壓于病人右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處（即膽囊點），然后囑病人作緩慢深吸氣，在吸氣過程中，由于橫膈下降，發(fā)炎的膽囊下移碰到正在加壓的大拇指，病人常因疼痛加重而突然停止吸氣（不敢繼續(xù)吸氣），稱為墨菲（Murphy）征陽性，見于急性膽囊炎。如病人只覺疼痛而不突然屏氣者，則稱膽囊點壓痛。

（六）脾臟觸診：常用雙手觸診法，其手法大致與肝臟觸診相同。如脾腫大時，手指可觸到脾臟邊緣。但輕度脾腫大在仰臥位往往不易觸及時，可采用右側(cè)臥位，病人右腿伸直，左腿屈髖、屈膝，醫(yī)生以左手掌置于病人左下胸壁外側(cè)9～11肋骨處，試將其脾從后向前托起，并能使胸廓固定，右手掌平放于臍部與左肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端壓向腹部深處，并隨著病人的腹式深呼吸運動，逐漸由下向上移動接近左肋弓，如脾臟腫大，手指可碰到脾臟邊緣。脾臟腫大時應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、邊緣和表面情況以及有無壓痛。中度以上腫大的脾臟，常可觸到脾切跡，此為脾的特征。正常的脾臟不能觸及，當脾臟可觸及時，一般約為正常的2～3倍，應(yīng)視為病理現(xiàn)象。脾臟腫大時一般標明肋緣下的厘米數(shù)即可（不一定是鎖骨中線），巨脾癥時用三線測量法，詳見教材。胸膜腔穿刺術(shù)

【教學(xué)目的】

掌握胸腔穿刺操作。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)。

2．穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3．胸腔內(nèi)注射藥物。

（二）禁忌證

出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。

（三）準備工作

器械準備：胸腔穿剌包、無菌手套、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子，盛放胸水的容器、試管、需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準備好所需藥品。

（四）操作方法

1．體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。

2．穿刺點定位：定位后在皮膚做標記。

（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實音最明顯部位。常選：①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線7～8肋間；③腋中線6～7肋間；④腋前線5～6肋間。

（2）包裹性胸腔積液：可結(jié)合X線及超聲波定位進行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線2～3肋間或腋前線4～5肋間。3．消毒：用消毒液在穿刺部位自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范 圍直徑約15cm。打開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。

4．局部麻醉：用局部麻醉藥在穿刺點下一肋骨上緣的自皮膚向胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。

5．穿刺：術(shù)者左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針栓相連的乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉），當針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入。將抽取液體注入盛液容器中，計量并送檢。抽液完畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。

6．術(shù)后處理：抽液完畢，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。

（五）注意事項

1．操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮。對精神緊張者，可術(shù)前半小時給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。

2．操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液，并做相應(yīng)處理。

3．一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50～100ml。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。膿胸應(yīng)盡量抽盡。做細胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)立即送檢。

4．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。腹腔穿刺術(shù)

【教學(xué)目的】

掌握腹腔穿刺術(shù)操作。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1、在模擬人身上進行練習(xí)。

2、由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．抽取腹腔積液進行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2．大量腹水引起嚴重胸悶、氣促者，適量放液以緩解癥狀。3．腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。4．人工氣腹作為診斷和治療手段。5．進行診斷性穿刺。

（二）禁忌證

1．嚴重腸脹氣。

2．妊娠或巨大卵巢囊腫。3．腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。

4．躁動、不能合作或肝性腦病先兆。

（三）準備工作

器械準備：腹腔穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水的容器等，需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)準備好所需藥品。

（四）操作方法

1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。

2．放液前測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．患者取平臥位、側(cè)臥位、半臥位或坐位。4．穿刺點：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點；②臍與恥骨聯(lián)合中點上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。少量或包裹性腹水，須B超指導(dǎo)下定位。

5．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，自穿刺點皮膚向腹膜壁層用局部麻醉藥逐層局部浸潤麻醉。

6．術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁，當針體抵抗感突然消失時即可抽取腹水，將腹水置于無菌試管中以備檢查，并記錄抽取的腹水量。診斷性穿刺可用20ml或50ml注射器和7號針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。需腹腔內(nèi)注藥者，待抽腹水后將藥液注入腹腔。

7．術(shù)畢拔針，覆蓋無菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。如大量放液則需束多頭腹帶。

（五）注意事項

1．術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理。

2．放液不宜過多、過快，一次不宜超過3000ml。3．嚴格無菌操作，防止腹腔感染。

4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。骨髓穿刺術(shù)

【教學(xué)目的】

掌握骨髓穿刺操作。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時

【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進行練習(xí)。

2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．各種白血病診斷。

2．有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等血液病診斷。

3．診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。

4．寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體等。5．骨髓液的細菌培養(yǎng)。

（二）禁忌證

血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時應(yīng)謹慎。

（三）準備工作

器械準備：骨髓穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、玻片及推片、需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基。

（四）操作方法

1．穿刺部位：

①骼前上棘穿刺點，位于骼前上棘后1～2cm處；

②骼后上棘穿刺點，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出處；

③胸骨穿刺點，位于胸骨柄或胸骨體相當于第1～2肋間處； ④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。

2．胸骨或骼前上棘穿刺時，患者取仰臥位；腰椎棘突穿刺時，取坐位或俯臥位；髂后上棘穿刺取俯臥位或側(cè)臥位。

3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到骨膜做局部浸潤麻醉。

4．將骨穿針固定器固定在距針頭1～1.5cm處，左手將穿刺部位的皮膚拉緊并固定，右手持針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30～40度角刺入，當穿刺針頭接觸骨質(zhì)后，旋轉(zhuǎn)針體并向前推進，當穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示針尖進人骨髓腔。

5．拔出針芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在載玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培養(yǎng)，需在留取骨髓涂片標本后再抽1～2mL，兩者不可并作一次抽取。

6．術(shù)畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓1～2min，用膠布固定。

（五）注意事項

1．術(shù)前做出血時間和凝血時間測定，有出血傾向時應(yīng)特別注意。2．穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。

3．穿刺針頭進人骨質(zhì)后避免大擺動，以免折斷穿刺針。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。

5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。腰椎穿刺術(shù)

【教學(xué)目的】

掌握腰椎穿刺操作。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．腦和脊髓炎癥性病變的診斷。

2．腦和脊髓血管性病變的診斷。3．區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4．氣腦造影和脊髓碘油造影。5．早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺。6．鞘內(nèi)給藥。7．腰椎麻醉。

（二）禁忌證

1．顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變。2．腦疝或疑有腦疝者。

3．腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4．休克、衰竭或瀕危狀態(tài)。

（三）準備工作

器械準備：腰椎穿刺包、無菌手套、閉式測壓管或玻璃測壓管、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基、酒精燈。如需鞘內(nèi)給藥，應(yīng)準備好所需藥品。

（四）操作方法

1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭屈伏，屈髖抱膝，使脊柱盡量后凸，以增寬椎間隙。2．常選髂后上棘連線與后正中線的交匯處，相當于第3～4腰椎棘突間隙為穿刺點。

3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。

4．術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進針4～6cm，兒童2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。緩慢拔出針芯，可見腦脊液流出。

5．接測壓表（或測壓管），測量腦脊液壓力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去測壓器，分管收集腦脊液2～5mL送檢。

6．術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥4～6h。

（五）注意事項

1．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并做相應(yīng)處理。

2．Queckenstedt試驗可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，即在初測壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約 l0s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后，壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原水平，為梗阻試驗陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓不升高，為梗阻試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示不完全阻塞。顱壓增高者禁做此項試驗。

3．鞘內(nèi)給藥時，先放出等量腦脊液，再注入藥物。

4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。靜脈穿刺術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握靜脈穿刺術(shù)的適應(yīng)癥及注意事項。2．掌握靜脈穿刺術(shù)的操作步驟。3．牢固樹立無菌操作的觀念。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．全體學(xué)生觀看靜脈穿刺術(shù)的教學(xué)視頻。

2．學(xué)生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用靜脈穿刺術(shù)模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解靜脈穿刺術(shù)操作要點和注意事項，然后學(xué)生按順序逐一操作練習(xí)。要求每個學(xué)生訓(xùn)練1－2遍，全部達到訓(xùn)練要求。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速發(fā)生藥效時，可采用靜脈注射法。

2．診斷性檢查：由靜脈注入藥物進行肝、膽管、腎及輸尿管、膽囊等X 造影檢查，或者需要作CT、MRI 增強檢查時。

3．輸液或輸血。4．靜脈營養(yǎng)療法。

（二）準備物品

注射盤、無菌干燥l0～50ml 注射器及針頭，注射藥液。靜脈輸液裝置及備用液體。

（三）操作方法

1．仔細查對藥品后，常規(guī)消毒，吸取藥液，排盡空氣，空安瓿套于針頭上，放在無菌盤內(nèi)。

2．選擇合適靜脈，在穿刺部位墊小枕。在穿刺點近心端6cm 處系壓脈帶，常規(guī)消毒皮膚，待干。囑病人握拳。3．排盡注射器內(nèi)空氣，再次查對藥物。

4．左手拇指緊繃注射部位皮膚，右手持注射器使針頭與皮膚成20°～25°角，從靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入靜脈，見回血再順靜脈進針少許，囑病人松拳，右手繼續(xù)固定注射器與針頭。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入套管針，接輸液。

5．松開壓脈帶，緩慢注入藥液。

6．注射完畢，用干棉簽按壓靜脈穿刺處皮膚，迅速拔出針頭，矚病人屈肘按壓片刻。觀察注射后有無不良反應(yīng)。

（四）注意事項

1．注射前應(yīng)檢查注射器、針頭及核對患者姓名及藥液。

2．注射前應(yīng)先排盡空氣，如有多數(shù)小氣泡附著針筒壁時，可抽入空氣0.5m1，轉(zhuǎn)動注射器，使小氣泡并成大氣泡，然后推動活塞，將其全部驅(qū)出。

3．穿刺時務(wù)必準確掌握進針角度與方向、以免穿破靜脈而致血腫，如果不慎穿破靜脈，應(yīng)立即拔出針頭，按壓局部，另選其他靜脈穿刺。

4．注意掌握不同患者的靜脈穿刺法，如肥胖患者，靜脈較深且固定，摸準后再行穿刺；消瘦患者靜脈較滑，穿刺時須固定靜脈的上下端；水腫患者可按靜脈走行的解剖位置，用手指壓迫局部，暫時驅(qū)散皮下水分，顯露靜脈后再穿刺；脫水患者可局部熱敷、按摩，使血管擴張顯露后再穿刺。

5．避免將藥液注射于血管外。對組織有強烈刺激的藥物，可先行引導(dǎo)注射(即另備一副盛有生理鹽水的注射器和針頭，注射時先作穿刺，并注入少量生理鹽水，證實針頭確在血管內(nèi)，再取下針筒，調(diào)換另一抽有藥液的針筒進行推藥)。如有外溢，應(yīng)即停止注射，并行局部注射生理鹽水或其他稀釋藥液，外敷金黃散，防止組織壞死。

6．注射藥液速度應(yīng)按藥性分別處理。

7．需長期反復(fù)作靜脈注射的患者，應(yīng)注意保護靜脈，有計劃地由小到大、由遠端到近端的次序選定注射部位。如有靜脈炎現(xiàn)象，不可再在該部位注射，應(yīng)予熱敷、理療或外敷消炎藥等治療措施。

二、外科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)

前列腺觸診（ＤＲＥ）

【教學(xué)目的】

1．掌握前列腺觸診的檢查方法。

2．掌握前列腺觸診時各項陽性體征的臨床意義。【教學(xué)時數(shù)】

１學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．由帶教老師指導(dǎo)，４個學(xué)生為一組，分別給模型作前列腺觸診。2．由帶教老師指導(dǎo)，討論前列腺觸診內(nèi)容。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．了解前列腺性狀的改變，借以初步診斷前列腺疾病。2．同時了解肛門病變及肛門括約肌張力情況。

（二）準備工作及體位

1．檢查前囑患者排空膀胱，患者可采取胸膝臥位，側(cè)臥位及前俯站立位，老年體弱病人應(yīng)采用胸膝臥位。

2．檢查者應(yīng)給患者留有一定的時間準備和放松，與患者進行一些交談，分散其注意力，減少不適。

（三）操作步驟

1．檢查者站立于患者右側(cè)，右手戴指套或手套，涂以潤滑劑；先檢查肛門外觀，有無外痔、瘺、疣等病變。

2．先用食指在肛門口按壓一會，然后送進一個指節(jié)，待肛門松弛后，在進一步深入，檢查前列腺前，先檢查肛門括約肌張力情況。

3．食指進入肛門后，應(yīng)檢查前列腺的大小、質(zhì)地、表面情況；中央溝、兩側(cè)是否對稱；有無壓痛及波動感；兩側(cè)精囊是否觸及，有 無壓痛。

4．探查肛門四周，了解有無腫物及其它病變。檢查結(jié)束，食指輕輕撤出。應(yīng)觀察指套有無血跡。指套上異常糞便可送檢查。

（四）注意事項

1．做前列腺觸診時，除了檢查者及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以外，其他人員應(yīng)該回避。同時應(yīng)做好保護患者隱私的措施。

2．每次給患者做前列腺觸診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不超過5人，以免給病人造成過多的不適。

3．檢查前及檢查中，檢查者應(yīng)與患者做適當交流，以減少顧慮。同時檢查手法應(yīng)輕柔，以免增加患者痛苦及加重病情。男性生殖器檢查

【教學(xué)目的】

1、掌握男性生殖器的檢查方法。

2、掌握男性生殖器常見異常的臨床意義。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在帶教老師指導(dǎo)示范后，學(xué)習(xí)者給患者做男性生殖器檢查。2．由帶教老師指導(dǎo)，討論檢查內(nèi)容。【教學(xué)內(nèi)容】

1．患者平臥位，將褲子褪至膝蓋，將衣服上拉至臍下。檢查者站立于患者右側(cè)，雙手戴手套后進行檢查。

2．檢查項目（1）陰毛和陰莖

①陰毛分布：是三角形或倒三角形。

②陰莖頭有無紅腫、糜爛、潰瘍、與包皮有無粘連；包皮有無過長及包莖。

③尿道外口有無分泌物，狹窄及異位。④陰莖：陰莖海綿體有無腫塊、硬結(jié)。

⑤陰莖長度，有無彎曲；能否勃起、勃起硬度。（2）陰囊及內(nèi)容物

① 陰囊有無畸形、血腫、水腫、象皮腫；有無潰瘍、竇道、壞死及腫瘤。

②采用站立位檢查陰囊內(nèi)容物以發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張、交通性鞘膜積液和斜疝。

③透光試驗可鑒別診斷鞘膜積液和疝。

④精索靜脈曲張可采用Valsalva氏試驗，陽性者可確診。（3）睪丸

應(yīng)注意兩側(cè)睪丸大小、是否對稱、硬度，有無腫塊及觸痛（4）附睪

應(yīng)檢查其頭、體、尾三部分，注意大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛。（5）精索輸精管

應(yīng)注意有無先天性輸精管缺如；有無增粗、結(jié)節(jié)或觸痛。（6）精囊腺

正常精囊腺不易觸及，急性精囊炎時，肛門指診可觸及兩側(cè)精囊腫大，有壓痛。精囊結(jié)核時，可觸及結(jié)節(jié)。

（7）腹股溝

應(yīng)檢查有無潰瘍、疤痕及腫大淋巴結(jié)。

（四）注意事項

1．做男性生殖器檢查時，除了檢查者及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以外，其他人員應(yīng)該回避。同時應(yīng)做好保護患者隱私的措施。

2．每次給患者做檢查的醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)過多，以免給病人造成過多的不適，并照顧患者情緒。

3．檢查前及檢查中，檢查者應(yīng)與患者做適當交流，同時注意說話的語氣和用詞，以減少患者顧慮。同時檢查手法應(yīng)輕柔，以免增加患者痛苦及加重病情。無 菌 術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握常用滅菌方法及其在臨床應(yīng)用的意義。2．掌握手術(shù)人員洗手前準備和肥皂水洗手法。

3．掌握穿無菌手術(shù)衣、戴手套的要求和基本操作方法。4．認識常用的消毒藥品及用法。5．了解手術(shù)室的管理制度。

6．建立無菌觀念，遵守無菌操作。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

一、滅菌法

滅菌法：是指能夠完全殺滅傳播媒介上所附微生物的方法，可以殺死細菌芽胞，其具體措施以物理方法為主。

1．高壓蒸汽滅菌法：高壓蒸汽滅菌器有手提式、立式和臥式三種。方法是通過在密閉的滅菌器內(nèi)，蒸汽產(chǎn)生高壓力、高溫度達到殺滅所有細菌（包括芽胞在內(nèi)），是目前最可靠、最常用的滅菌方法。

教師講解高壓蒸汽滅菌器的構(gòu)造原理，了解高壓蒸汽滅菌法，參觀供應(yīng)室的滅菌設(shè)備和管理方法。

（1）操作方法：

①把放有滅菌溫度指示劑的物品裝入滅菌鍋內(nèi)，扣上蓋，旋緊螺扣，使之緊閉。

②導(dǎo)入蒸汽加溫，待壓力上升到5～10鎊／平方英寸時，打開冷凝閥門，排除冷空氣。

③維持必需的氣壓、溫度及時間（即壓力達到104～137.3KPa，溫度達到121～126℃，維持30分鐘），達到滅菌目的。④滅菌時間終了后，關(guān)閉蒸汽來源（或滅火），打開放氣閥門，放出蒸汽，待壓力下降到０。

⑤旋開螺扣，打開鍋蓋，關(guān)閉貯槽罐氣孔，等候5～15分鐘，利用余熱使物品包干燥后取出，并檢查滅菌溫度指示劑是否達到滅菌標準溫度。

（2）注意事項：

①需滅菌物品的包裹不應(yīng)過大、過緊，一般應(yīng)小于55×33×22cm。

②放入滅菌器內(nèi)的包裹不宜排列過密，以免妨礙蒸汽透入。③滅菌物品上要貼上檢查滅菌效能的標志。④瓶裝液體滅菌時，要用玻璃紙和紗布包扎瓶口，如果用橡皮塞，應(yīng)插入針頭排氣。

⑤易燃、易爆物品如碘仿、苯類及銳利手術(shù)刀片、剪刀等禁用蒸汽滅菌。

⑥滅菌后物品應(yīng)寫明滅菌日期，以便與有菌物品進行識別。2．煮沸滅菌法：

①煮沸滅菌器盛以冷水。

②把準備消毒的物品擦去油脂，洗刷干凈，放入滅菌器內(nèi)，水超過物品１cm，注意排除管道空隙的空氣，蓋好鍋蓋。

③滅菌時間從水煮沸后維持30分鐘，如途中加入其他物品應(yīng)重新計算時間。

④玻璃類要用紗布包好，注射器應(yīng)拔除內(nèi)芯，紗布包好。⑤橡膠、絲線類應(yīng)于煮沸后放入，維持15分鐘即應(yīng)取出。⑥器械消毒后用無菌圓圈鉗夾出，擺好于鋪有無菌布單的器械臺或消毒方盒中。

3．火燒法：

在緊急情況下，金屬器械的滅菌可用此法，銳利器械一般不宜應(yīng)用。

①將器械洗凈抹干，置于能耐高溫的搪瓷或金屬器中。②倒入適量的95%酒精（估計能焚燒2～3分鐘）。

③點火焚燒。焚燒時選在沒有易燃、易爆物品的地方，并用圓圈22 鉗翻動被燒物品，以達到滅菌目的。

④待火焰自然熄滅，器械冷卻后用滅菌生理鹽水沖洗再使用。4．電離輻射滅菌：

電離輻射滅菌是利用Ｘ線、γ射線、倫琴射線和電子輻射能，穿透物品，殺滅微生物的滅菌方法。

二、抗菌法

抗菌法是應(yīng)用化學(xué)方法來消滅微生物，以防止傷口感染的方法。內(nèi)容包括：

1．手術(shù)人員術(shù)前的一般準備。2．手和前臂的消毒。3．穿無菌手術(shù)衣。4．戴無菌干手套

5．更換手術(shù)衣及手套方法。6．手術(shù)區(qū)皮膚的消毒與鋪布。7．藥液浸泡消毒法。

方法步驟：教師講解、示范上述內(nèi)容，然后學(xué)生在教師的指導(dǎo)下實習(xí)。

1．手術(shù)人員術(shù)前的一般準備（1）換穿手術(shù)室的洗手衣、褲，衣袖應(yīng)卷至上臂中上1／3交界處。（2）戴手術(shù)帽及口罩。帽子應(yīng)完全掩蓋頭發(fā)，口罩應(yīng)遮蓋口鼻。（3）穿手術(shù)室的專用鞋。

（4）剪短指甲，修平指甲邊緣，并去除甲緣下的積垢。2．洗手法

（一）適應(yīng)證

凡進入手術(shù)室直接參加手術(shù)的醫(yī)護人員都必須洗手。

（二）禁忌證

手臂皮膚破損或有化膿性感染。

（三）操作要點

手臂消毒方法很多，現(xiàn)主要介紹五種供手術(shù)人員選擇應(yīng)用。（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：

①將雙手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自來水沖洗干凈。②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按順序交替刷洗雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。應(yīng)特別注意刷洗甲緣、指蹼、掌紋及腕部的皺褶處。刷洗動作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自來水沖洗干凈。在刷洗和沖洗過程中，應(yīng)保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下，以免流水污染手部。

③另換一個毛刷，按上法再洗刷兩遍。刷洗三遍共計時間10分鐘。④用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位。⑤將手和臂部浸泡于70%～75%乙醇中5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm。

⑥在刷洗過程中，如不慎污染了已刷洗部位，則必須重新刷洗。如經(jīng)消毒浸泡處理后不慎被污染，必須重新刷洗5分鐘，拭干，并重新在70%～75%乙醇中浸泡5分鐘。浸泡手臂時，手在乙醇中手指要分開、懸空，并時時移動。

⑦浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢進入手術(shù)間內(nèi)，待手臂上消毒液干后再穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。擔任消毒病人皮膚者，應(yīng)在替病人消毒皮膚后再在乙醇內(nèi)泡手1～3分鐘，方可穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。

（2）絡(luò)合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸透0.5%絡(luò)合碘紗布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。

（3）皮膚消毒液洗手法：首先用肥皂水洗雙手，前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸有3～10ml皮膚消毒液的紗布涂擦手、前臂至肘上兩遍，第一遍擦至肘上10cm，清水沖洗后，用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。

（4）連續(xù)手術(shù)洗手法

如有兩個手術(shù)需連續(xù)進行，手套及手術(shù)衣的更換，以及洗泡手的方法如下：

①手術(shù)后洗凈手套上的血跡，先脫手術(shù)衣，后脫手套，脫手術(shù)衣24 時，將手術(shù)衣自背部向前反折脫去。此時，手套的腕部就隨之翻轉(zhuǎn)于手上。先用仍戴手套的右手脫去左手手套，注意右手的手套不能接觸左手的皮膚；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指協(xié)助提起右手手套的翻轉(zhuǎn)部，將右手手套脫下。

②在70%～75%乙醇（或其他消毒液）內(nèi)浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂待干，然后再穿手術(shù)衣、戴手套。

③進行第一個手術(shù)時，如雙手已被污染或第一個手術(shù)為有菌手術(shù)，則在做第二個手術(shù)之前，必須重新洗手、泡手。

(5)急診手術(shù)洗手法

在情況十分緊急的情況下，來不及作常規(guī)手臂消毒準備，偶可按下列步驟于2～3分鐘內(nèi)完成，則可參加手術(shù)。

①更換手術(shù)室的洗手衣、褲子和鞋子，戴好口罩帽子。

②用肥皂洗手臂，只要求一般清潔，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。

③戴干手套。將手套上端翻轉(zhuǎn)部展開蓋于腕部，然后穿無菌手術(shù)衣，將衣袖留在手套腕部外面，由手術(shù)室護士用無菌紗布條將衣袖口扎緊，然后在第一雙手套外面再戴一雙無菌手套，并使手套翻轉(zhuǎn)部將手術(shù)衣袖口蓋住。

除上述方法外，在緊急情況下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75%乙醇擦凈碘酊，接著戴手套和穿手術(shù)衣（如上法），但不用紗布條扎緊衣袖口。

3．穿無菌手術(shù)衣及戴無菌手套

（一）適應(yīng)證

任何一種洗手方法，都不能完全消滅皮膚深處的細菌，這些細菌在手術(shù)過程中逐漸移行到皮膚表面并迅速繁殖生長，故洗手之后必須穿上無菌手術(shù)衣，戴上無菌手套，方可進行手術(shù)。

（二）禁忌證

手臂皮膚破損或有化膿性感染。

（三）操作要點

（1）穿無菌手術(shù)衣方法

①從已打開的無菌衣包內(nèi)取出無菌手術(shù)衣一件，在手術(shù)間內(nèi)找一 教空曠的地方穿衣。先認準衣領(lǐng)，用雙手提起衣領(lǐng)的兩角，充分抖開手術(shù)衣，注意勿將手術(shù)衣的外面對著自己。

②看準袖筒的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時伸入袖筒內(nèi)，兩臂向前平舉伸直，此時由巡回護士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。

③雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護士在背后接過腰帶并協(xié)助系好腰帶和后面的衣帶。

（2）戴無菌手套方法

①穿好手術(shù)衣后，取出手套包（或盒）內(nèi)的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻的涂在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。

②取手套時只能捏住手套口的翻折部將手套小心拉出，不能用手接觸手套外面。

③對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插入相應(yīng)指筒末端。再將已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi)，最后將手套套口翻折部翻轉(zhuǎn)包蓋于手術(shù)衣的袖口上。

④用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。三．手術(shù)室的管理：

1．凡進入手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室的清潔鞋、帽、衣褲和口罩。

2．患有急性感染和上呼吸道感染者，不得進入手術(shù)室。參觀手術(shù)人員的數(shù)目應(yīng)限制。

3．在同一手術(shù)間需作數(shù)個手術(shù)時，應(yīng)先作無菌手術(shù)，后作感染手術(shù)。

4．手術(shù)室經(jīng)常保持清潔，每次手術(shù)完畢，立即洗刷地面，清除敷料、雜物，擦凈手術(shù)臺、器械桌等，每周大掃除一次。應(yīng)定期行空氣消毒。換 藥 術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握換藥的基本操作方法。2．建立無菌觀念，遵守無菌操作。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．手術(shù)后無菌的傷口： 如無特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線；張力大的傷口，一般在術(shù)后7～9天拆線。

2．感染傷口： 分泌物較多，應(yīng)每天換藥1次。3．新鮮肉芽創(chuàng)面： 隔1～2天換藥1次。

4．嚴重感染或置引流的傷口及糞漏：應(yīng)根據(jù)其流量的多少，決定換藥的次數(shù)。

5．橡皮管引流傷口： 術(shù)后2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。

（二）禁忌證

患者生命征不平穩(wěn)，如出現(xiàn)休克、病情危重等。

（三）操作要點

1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最內(nèi)層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后可翻過來用另一面，然后棄去。3．分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其他消毒溶液沖洗。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。拆 線 術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握拆線的基本操作方法。2．建立無菌觀念，遵守無菌操作。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1、無菌手術(shù)切口：局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部4～5日拆線；下腹部、會陰部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近關(guān)節(jié)處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。

2、感染切口：術(shù)后傷口有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。

（二）禁忌證

遇到下列情況，應(yīng)延遲拆線：

1．嚴重貧血、消瘦、輕度惡病質(zhì)者。

2．嚴重失水或水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。3．咳嗽沒有控制時，胸、腹部切口應(yīng)延遲拆線。

（三）操作要點

1．取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周圍消毒皮膚一遍。2．用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段，拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側(cè)拉出縫線。

3．再用乙醇消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。打

結(jié)

【教學(xué)目的】

掌握打結(jié)法，完成單手打結(jié)每分鐘完成30個以上。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

1．結(jié)的種類

（1）方結(jié)：由相反方向的兩扣組成，如第一個扣由右手以某一種方法進行，則第二扣改用左手以同種方法打結(jié)。方結(jié)是最常用的一種結(jié)，打成后，愈拉愈緊，不會松開、滑脫，適用于各種結(jié)扎和縫合。

（2）外科結(jié)：于第一扣繞線二次，再打第二扣，不易松脫，牢固可靠，用途和三重結(jié)相同，但操作較費時，故不常用。

（3）三重結(jié)：打成方結(jié)后，再加上一扣（方向與第一扣相同）而成，使結(jié)更為穩(wěn)固。用于大血管的結(jié)扎或較多組織的結(jié)扎。腸線、尼龍線等不易扎緊，亦須用三重結(jié)。

2．不正確的結(jié)。（1）假結(jié)。因兩道打結(jié)動作方向相同所致，容易松脫，不應(yīng)采用。（2）滑結(jié)。打結(jié)時，如兩手用力不均，只拉一根線，雖兩手交叉打結(jié)，但形成滑結(jié)，而非方結(jié)，應(yīng)盡量避免。

3．打結(jié)方法有如下三種：

（1）單手打結(jié)法： 該法應(yīng)用廣、用線省、速度較快，可節(jié)省時間。但操作不慎，易成滑結(jié)。

（2）雙手打結(jié)法。是最可靠的打結(jié)方法，常用結(jié)扎較大的血管、張力較大的縫合和用于深部組織的結(jié)扎、縫合。

（3）器械打結(jié)法。用持針鉗或血管鉗進行打結(jié)，適用于深部狹小手術(shù)野的結(jié)扎，線過短時可采用此法。4．注意事項：

（1）打結(jié)線扣緊時要求三點（即兩手用力點與結(jié)扎點）成一直線，兩手的反方向力量相等，不能成角上提拉，以免結(jié)扎點撕脫或未能收緊而成滑結(jié)。

（2）打第二線扣時第一個線扣不能松，必要時由助手用血管鉗輕輕夾持第一個線扣，待第二個線扣收緊時立即移開血管鉗。

（3）打完結(jié)剪線時，應(yīng)在直視下將剪刀尖端略為張開，沿拉緊的絲線滑至結(jié)扎處，剪刀頭再向上稍作傾斜，然后剪斷。剪刀與絲線傾斜度愈大，所留線愈長。粗線、腸線或重要部位的結(jié)扎線的線可留長些，約3mm，細絲線留短些，約1～2mm，皮膚縫合后的結(jié)扎線剪斷時應(yīng)留線1cm，以便拆線。

縫

合

【教學(xué)目的】

掌握各種縫合方法。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

１．單純縫合：是將切開的組織邊緣對正縫合。分為間斷縫合、連續(xù)縫合。間斷縫合最簡單，多用于皮膚、皮下組織和腱膜的縫合；單純連續(xù)縫合常用于腹膜的縫合；單純連續(xù)鎖邊縫合多用于胃腸道后壁內(nèi)層的縫合，有較好的止血作用；雙間斷縫合稱為８字縫合法，常用于縫合腹膜及腹直肌前鞘。

２．內(nèi)翻縫合：將組織的邊緣向內(nèi)翻縫合，目的使縫合組織的外面對合光滑。分為間斷內(nèi)翻縫合和連續(xù)內(nèi)翻縫合兩類。常用于胃腸道的縫合。常用有間斷全層內(nèi)翻縫合法、連續(xù)全層內(nèi)翻縫合（Connell縫合法）、間斷漿肌層內(nèi)翻縫合（Lembert縫合法）、間斷褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法（Halsted縫合法）、連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合法（連續(xù)Lembert縫合法）。荷包縫合也是連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合法，胃腸道縫合時，內(nèi)層多用連續(xù)內(nèi)翻縫合（Connell縫合），外層多用間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。闌尾切除后，其殘端包埋多用漿肌層荷包縫合。

３．外翻縫合：將組織邊緣向外翻的縫合。縫合后內(nèi)面光滑；常用于腹膜、血管及松弛皮膚的縫合，有間斷和連續(xù)外翻縫合，間斷外翻又分為橫褥式和直褥式外翻縫合。

腸管吻合術(shù)

【教學(xué)目的】

１、掌握手術(shù)基本操作訓(xùn)練。２、掌握腸道的連續(xù)、間斷全層內(nèi)翻縫合法、間斷漿肌層縫合法。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進行練習(xí)。

2．由帶教老師指導(dǎo)，兩人一組進行練習(xí)。

【教學(xué)內(nèi)容】

１．腸切除腸端端吻合術(shù)。２．腸切除腸端側(cè)吻合術(shù)。（１）方法

教師示教離體腸全層內(nèi)翻間斷縫合、全層內(nèi)翻連續(xù)縫合及漿肌層間斷縫合，介紹縫合要點。同學(xué)兩人一組，配合操作。

（２）操作步驟：

①小腸放于彎盆內(nèi)，行腸切除術(shù)。取5～10cm 腸管做為預(yù)計切除部分，先處理擬切除腸管所屬的腸系膜血管，系膜扇形切除，用組織剪在無血管區(qū)剪開腸系膜，用彎血管鉗鉗夾并切斷、結(jié)扎血管。在擬切除腸管的兩端各上一動脈鉗，系膜對側(cè)的腸多切些，在距動脈鉗５cm以外各夾一把腸鉗。在兩把動脈鉗外側(cè)，用手術(shù)刀切斷腸管，將小腸兩端并攏，系膜緣相對，不要旋轉(zhuǎn)錯位，用紗布擦凈腸內(nèi)容物。

②縫牽引線：利用腸鉗將腸兩端靠攏。于系膜和系膜對側(cè)緣各作全層內(nèi)翻縫合一針，離切緣0.3～0.5cm，作為牽引線，使兩斷端的漿膜面互相緊貼。

③吻合口后壁、前壁全層縫合：用１號絲線從后壁中間向兩側(cè)作間斷或連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，縫完后壁后剪線，然后轉(zhuǎn)到前壁作全層間斷內(nèi)翻縫合，前壁間斷內(nèi)翻全層縫合，先拉住前一針結(jié)扎后的縫線，待后一針縫合打結(jié)完成后，才將前一針縫線剪斷，這樣既有利于縫合

又有利于內(nèi)翻，針距、邊距均為0.3cm左右，直至前壁縫畢。也可作全層內(nèi)翻連續(xù)縫合。

④吻合口漿肌層縫合：漿肌層縫合，間斷、連續(xù)均可，后者如拉線過緊，可致吻合口狹窄。要求縫線穿過漿膜層和肌層，達粘膜下層，針距0.3cm。要絕對避免穿透粘膜層。打結(jié)時應(yīng)以剛使?jié){膜面相貼，全層縫合的縫線埋入為度，不宜太緊，以免手術(shù)后短期崩裂，發(fā)生腸瘺；也要避免卷入太多，造成吻合口狹窄。

⑤松開腸鉗，用拇指和食指捏住吻合口的兩側(cè)，檢查吻合口是否通暢及其大小。

切開、止血、縫合

【教學(xué)目的】

掌握外科手術(shù)中切開、分離、止血、縫合、結(jié)扎、引流等技術(shù)要領(lǐng)及注意事項。【教學(xué)時數(shù)】

4學(xué)時 【準備工作】

手術(shù)刀、血管鉗、手術(shù)鑷、縫合針和縫合線、持針鉗、紗布、紗布墊、蠟塊、驅(qū)血帶、充氣止血帶、明膠海綿等。【教學(xué)方法】

學(xué)生分為2-3人一組，共6組，使用模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解操作要點和操作注意事項，然后學(xué)生按要求操作練習(xí)。【操作要點】

一、切開

（一）皮膚切口選擇的基本原則

1．應(yīng)選擇病變附近,能充分顯露手術(shù)野； 2．與該部位的血管、神經(jīng)路徑相平行； 3．減少愈合后對生理功能的影響； 4．切開操作簡單，經(jīng)過的組織層次少。

（二）皮膚及軟組織切開

1．手術(shù)者右手執(zhí)刀,左手拇指和食指分開, 固定并繃緊切口上端兩側(cè)的皮膚；

2．刀腹與皮膚垂直，切開時要掌握用刀力量，力求一次切開全層皮膚；

3．切開皮膚和皮下組織后，隨即用手術(shù)巾保護切口周圍皮膚，以減少在手術(shù)操作時，器械和手同皮膚的接觸機會，從而避免帶入細菌；

4．皮膚和皮下組織切開后按解剖學(xué)層次依次切開，注意防止損傷主要神經(jīng)、血管及深部組織器官，切開腹腔時要防止損傷腹腔內(nèi)臟器。

二、分離

（一）銳性分離

用刀刃或剪將組織切開、分離，切緣整齊，對組織損傷小。適用于致密的組織，精細的解剖。

（二）鈍性分離

通過血管鉗、刀柄、剝離子或手指等鈍性推離起到分離作用。此法對組織損傷大。適用于比較疏松組織之間的分離，如肌肉、筋膜、腹膜后、臟器間隙及腫瘤包膜外的疏松結(jié)締組織的分離。

三、止血

1．壓迫止血法 ：（1）止血帶止血法 ；（2）指壓止血法 ；（3）熱鹽水紗布填塞。

2．結(jié)扎止血法

3．止血劑局部止血法 4．電凝止血法

四、縫合

1．單純對合縫合（單純間斷、單純連續(xù)縫合）

間斷縫合最簡單，多用于皮膚、皮下組織和腱膜的縫合，連續(xù)縫合法常用于腹膜、胃腸道的內(nèi)層縫合。

2．內(nèi)翻縫合法

將縫合組織的邊緣向內(nèi)翻，使縫合組織的外面有良好的對合，多用于胃腸道縫合，可減少污染和促進愈合。

3．外翻縫合法

縫合時將組織的邊緣向外翻出，使縫合的內(nèi)面保持光滑。用此法縫合腹膜，可減少腹腔內(nèi)容物與縫合處的粘連；用于縫合血管，可減少血管內(nèi)的血栓形成。【注意事項】

一、皮膚切開注意事項：

1．切口大小應(yīng)以方便手術(shù)操作為原則；

2．切開時用力要適當，手術(shù)刀刃須與皮膚垂直；

3．切開力求一次完成。電刀切割時，不可在一點上燒灼過久，以免灼傷皮緣；

4．應(yīng)按解剖學(xué)層次逐層切開，并保持切口從外到內(nèi)大小一致。

二、縫合的注意事項：

1．組織分層縫合、嚴密對合、勿留死腔； 2．根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當?shù)目p針、縫線和縫合方法； 3．針距邊距應(yīng)均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口愈合；

4．縫合線的結(jié)扎松緊度取決于縫合的對象。

局部浸潤麻醉

【教學(xué)目的】

1．掌握局部浸潤麻醉的術(shù)前準備及注意事項。2．掌握局部浸潤麻醉的操作步驟。3．牢固樹立無菌操作的觀念。4．了解臨床上常用的局部麻醉藥。【教學(xué)時數(shù)】

2學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．全體學(xué)生觀看硬膜外穿刺術(shù)的教學(xué)視頻。

2．學(xué)生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用局部浸潤麻醉模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解局部浸潤麻醉的術(shù)前準備、操作要點和注意事項，然后學(xué)生按順序逐一操作練習(xí)。要求每個學(xué)生訓(xùn)練1－2遍，全部達到訓(xùn)練要求。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）術(shù)前準備 1．術(shù)前用藥

局部麻醉前用藥主要包括鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥，抗組胺藥及抗膽堿能藥等。其主要目的在于消除病人緊張情緒；減輕操作時不適感，尤其在置入穿刺針、尋找異感或使用神經(jīng)刺激儀時；鎮(zhèn)痛催眠使病人遺忘掉圍術(shù)期經(jīng)歷；并可提高局麻藥驚厥閾值。

2．監(jiān)測

局部麻醉下患者需要與全麻相同的監(jiān)測手段，諸如心前區(qū)聽診器、ECG、無創(chuàng)血壓計及脈搏氧飽和度儀。更重要的是注意觀察潛在局麻藥中毒癥狀，麻醉醫(yī)師在用藥后應(yīng)經(jīng)常與患者交談以判斷患者精神狀態(tài)，若患者出現(xiàn)注意力分散或發(fā)音含糊不清時應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的高度警覺。

（二）操作步驟

1．操作者先戴口罩、帽子，常規(guī)消毒鋪巾。

2．局部浸潤麻醉有兩種注藥方式，一種是沿切口線由表及里、由淺入深，其范圍依據(jù)手術(shù)局部的解剖特點而定，邊手術(shù)邊逐層注入局部麻醉藥，使局麻藥的注入和吸收時間分散，避免單位時間內(nèi)一次注入藥量過大而產(chǎn)生毒性反應(yīng)。進針時可將針頭的斜面緊貼皮膚，斜面向上刺入至皮內(nèi)即可注藥。在皮膚表面呈橘皮樣隆起，稱為皮丘，然后從皮丘向皮內(nèi)和皮下分層注射。穿刺針應(yīng)僅從已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺時疼痛。另一種注藥方法是通過環(huán)繞被切除的組織周圍和基底部作注射，避免了穿刺腫瘤組織或一些小腫塊因注射藥液后難以捫及而增加手術(shù)難度；另外不會因局麻藥液浸潤而影響對局部解剖層次的辨認。常用于囊腫切除、腫塊組織檢查等，第二種方法臨床上又稱局部區(qū)域阻滯。

(三)注意事項

1．注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤，膜面、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢分布最多，且常有粗大神經(jīng)通過，局麻藥液量應(yīng)加大，必要時可提高濃度。肌纖維痛覺神經(jīng)末梢少，只要少量局麻藥便可產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用。

2．穿刺針進針應(yīng)緩慢，改變穿刺針方向時，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。

3．每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。局麻藥液注畢后須等待4-5分鐘，使局麻藥作用完善，不應(yīng)隨即切開組織致使藥液外溢而影響效果。

4．每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反應(yīng)。5．感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。

39(四)常用局麻藥

表

局部浸潤麻醉常用局麻藥

短時效： 普魯卡因 氯普魯卡因 中時效： 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 長時效： 布比卡因 依替杜卡因

普通溶液

含腎上腺素溶液

濃度 最大劑作用時最大劑量 作用時（%）量（mg）效（min）（mg）效（min）

0.5-1.0 1.0-2.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.25-0.5 0.5-1.0 800 800 300 300 500 175 300

15-30 15-30 30－60 45－90 30－90 120-240 120-180

1000 1000 500 500 300 225 400

30-60 30-90 120-360 120-360 120-360

180-410 180-410 40 導(dǎo) 尿 術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握導(dǎo)尿術(shù)的方法。

2．掌握導(dǎo)尿術(shù)的適應(yīng)證、準備工作、注意事項。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．全體同學(xué)觀摩帶教老師操作示教，老師講解操作要點和操作注意事項。

2．在帶教老師指導(dǎo)下，5-7個學(xué)生為一組，然后每個學(xué)生按順序在模擬人上逐一操作練習(xí)。要求每個學(xué)生訓(xùn)練1-2遍，全部達到訓(xùn)練要求。

【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．下尿路的病變或損傷引起的排尿困難。2．高級或低級中樞功能異常引起的排尿困難。

3．危重癥及昏迷病人、大手術(shù)病人需要動態(tài)觀察尿量及需要做尿液檢查。

（二）準備工作

1．合適的導(dǎo)尿管（小兒F8～12，成人F14～18）。

2．導(dǎo)尿包、無菌手套、消毒石蠟油、尿袋、外陰消毒液（0.5%碘伏或0.1%苯扎溴銨）。

3．查對病人。戴口罩、帽子。

（三）操作方法

1．病人取仰臥或半臥位（女性取截石位較適宜）。

2．術(shù)者洗手后站立患者右側(cè)，戴無菌手套，用消毒液消毒外陰部（包括尿道外口）后鋪孔巾。

3．取合適尿管，前端3～4cm涂以液體石蠟。左手扶持陰莖并稍向腹側(cè)拉直（對女性則以左手拇指和食指分開小陰唇），以顯露尿

道外口。用右手持鑷子或血管鉗，將尿管從尿道外口緩緩插入，有尿液流出，再繼續(xù)向內(nèi)插入2～3cm。

4．如為氣囊導(dǎo)尿管，則向球囊注入15～30ml生理鹽水，并調(diào)整至不能再向外拉的位置。也可用膠布將尿管固定。接尿袋并計量，如需做尿液化驗檢查，則應(yīng)導(dǎo)尿時取中段尿。

（四）注意事項

1．選用尿管應(yīng)適宜，太小可能引流不暢，太大則可能引起病人不適或置管困難。

2．尿道急性炎癥，月經(jīng)期，嚴重損傷及明顯狹窄為留置尿管的禁忌證。

3．如置管困難，可向尿管內(nèi)注入2%利多卡因4～5ml（保留數(shù)分鐘）及3～4ml液體石蠟。

4．急性大量尿潴留，應(yīng)分次引出尿液，否則易引起膀胱出血或虛脫。

5．留置尿管期間，應(yīng)每日清除尿道外口；每日用1/5000呋喃西林溶液沖洗膀胱；每2周更換尿管一次。

石膏固定術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握石膏固定術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。2．掌握石膏固定術(shù)的操作步驟。3．掌握石膏固定術(shù)的注意事項。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．由帶教老師講解石膏固定術(shù)的操作要點并現(xiàn)場演示；

2．將學(xué)生分為6組，每組5~7人，分別配一名教師指導(dǎo)，每組選一人做模特，每位同學(xué)在教師的指導(dǎo)下對模特的前臂做石膏外固定操作。

【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．小夾板難于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；

2．開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口尚未愈合，軟組織不易受壓，不適合小夾板固定；

3．病理性骨折；

4．某些骨關(guān)節(jié)術(shù)后，需要較長時間固定于特定位置，如關(guān)節(jié)融合術(shù)；

5．為維持畸形矯正術(shù)后的位置；

6、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎，需固定患肢，控制炎癥。

（二）禁忌證

1．確診或可疑傷口有厭氧細菌感染者； 2．進行性浮腫患者；

3．全身情況惡劣，如休克病人；

4．嚴重心、肺、肝、腎等疾病患者、孕婦、進行性腹水患者禁用大型石膏。

（三）操作要點

1．皮膚應(yīng)清洗干凈，有傷口者更換敷料，紗布、棉墊和膠布條均縱行放置。

2．肢體關(guān)節(jié)固定在功能位或所需要的特殊位置，并抬高患肢，以有利于減輕、消除腫脹。

3．包石膏繃帶的基本手法：將石膏繃帶沿肢體表面滾動粘貼于肢體上，切忌拉緊石膏卷緊纏上去。動作敏捷正確，由近至遠，松緊適度，層次均勻，依次蓋住石膏圈的下1/3，宜用手掌充分塑形，以增強固定效能，切忌以指端擠壓石膏，以防局部壓迫皮膚產(chǎn)生潰瘍。

4．露出指（趾），以便觀察肢體血供及感覺、運動功能。

5．石膏未凝固前不宜改變肢體位置，以免折斷石膏，影響固定效果。石膏定形后(一般需5～8分鐘)修整切去多余部分，用紅藍鉛筆注明石膏固定的日期、預(yù)定拆除石膏日期和診斷。有傷口者，應(yīng)對準傷口，在石膏上劃好開窗位置。

（四）注意事項

1．要維持石膏固定的位置至石膏完全凝固。

2．搬動運送傷員時，注意避免折斷石膏，如有折斷應(yīng)及時修補。3．石膏固定期間，應(yīng)進行肌肉主動舒縮功能鍛煉，以改善血供，延緩和減輕肢體廢用性萎縮。

4．石膏固定后應(yīng)抬高患肢，防止腫脹。

5．肢體腫脹消退后，若石膏過松，失去固定效能，應(yīng)及時更換。6．要密切觀察肢體遠端血循環(huán)、感覺和運動情況。

7．天氣冷時，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷傷肢遠端腫脹。

8．新生兒、嬰幼兒不宜長期石膏固定。

小夾板固定術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握小夾板固定術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。2．掌握小夾板固定術(shù)的操作步驟。3．掌握小夾板固定術(shù)的注意事項。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．由帶教老師講解小夾板固定術(shù)的操作要點并現(xiàn)場演示； 2．將學(xué)生分為6組，每組5~7人，分別配一名教師指導(dǎo)，每組選一人做模特，每位同學(xué)在教師的指導(dǎo)下對模特的前臂做小夾板外固定操作。

【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

用于四肢長管狀骨閉合性骨折。

（二）禁忌證

1．開放性骨折，傷口未閉合； 2．皮膚損傷、感染、血供障礙者；

3．傷肢嚴重腫脹，末端已有血循環(huán)障礙現(xiàn)象者； 4．骨折嚴重移位，整復(fù)對位不佳者；

5．骨折肢體已有神經(jīng)損傷癥狀，局部加墊可加重神經(jīng)損傷者； 6．患肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易發(fā)生延遲連接或不連接者。

（三）準備工作

根據(jù)病情需準備相關(guān)材料如：夾板、繃帶、棉墊、棉繩、綿紙、分骨紙墊。

（四）操作要點

1．患肢體位應(yīng)擺放正確，外套紗套或包1～2層棉紙，以免壓壞皮膚。

2．分骨紙墊的大小要合適，放置加壓點要準確，并用膠布固定，45 以防移動。

3．選用小夾板的型號要合適，按規(guī)定順序放置前、后、內(nèi)、外側(cè)的夾板，由助手托穩(wěn)，用棉繩包扎，捆綁棉繩用力均勻，松緊適度，以在夾板上、下移動1cm為宜。

4．棉繩捆扎完畢后，應(yīng)檢查傷肢末端的血循環(huán)及感覺情況。如一般情況良好，再行x線檢查骨折端對位情況。

（五）注意事項

1．在患肢固定后1～3天，要特別注意觀察患肢末梢血循環(huán)及感覺情況，并隨時酌情調(diào)整捆扎棉繩的松緊度；然后定期用X線檢查及繼續(xù)注意調(diào)整棉繩松緊度，直到骨折愈合。

2．在小夾板固定治療期間，每天都要鼓勵和指導(dǎo)患者定時定量地進行患肢功能鍛煉。

3．不能按時觀察的患者不宜施行此法。

第二篇：模擬臨床技能考核 zongyiyuan

模擬臨床技能考核：

1、患者女性21歲，身高168cm，體重50kg。既往體健，因孕4周擬行無痛人流術(shù)，麻醉方案為丙泊酚全身麻醉。本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫(yī)師對丙泊酚全身麻醉掌握的熟練程度。評分標準： 戴口罩、帽子(1分)麻醉機電源、氣源檢查（1分），搶救物品、藥品的檢查（1分）監(jiān)護儀的準備（1分）丙泊酚的準備（1分）建立靜脈通道（2分）

麻醉過程，包括注射劑量、注射速度（5分）術(shù)中監(jiān)測（1分）術(shù)后離室標準（2分）

2、患者男性65歲，身高170cm，體重62kg。既往體健，因腰椎間盤突出致左側(cè)腿痛擬行椎旁阻滯治療，方案為腰椎旁經(jīng)椎間孔硬膜外間隙注射療法。本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫(yī)師對椎旁阻滯掌握的熟練程度。評分標準： 戴口罩、帽子(1分)麻醉機、搶救設(shè)備的檢查（1分），穿刺物品的準備（1分）治療藥品的準備（1分）患者體位的擺放（1分）穿刺點的確定（1分）穿刺過程（5分）回吸無血液或腦脊液流出（1分）注入試驗量藥物3-5ML（1分）觀察數(shù)分鐘后的實驗結(jié)果（1分）注射治療藥物（1分）

3、患者男性35歲，身高165cm，體重62kg。既往體健，因左側(cè)“網(wǎng)球肘”擬行痛點注射治療，方案為痛點注射療法。評分標準： 戴口罩、帽子(1分)注射器等物品的準備（1分）治療藥品的準備（2分）穿刺點的確定（2分）穿刺過程（5分）回吸無血液（2分）注入藥物2-3ML（1分）

觀察數(shù)分鐘后的治療結(jié)果（1分）

第二部分：模擬臨床技能考核：

1、患者女性，62歲，身高165cm，體重67kg。因上腹脹痛48小時收入SICU，診為重癥急性胰腺炎。現(xiàn)擬行應(yīng)用深靜脈行靜脈營養(yǎng)支持，請你行鎖骨下靜脈穿刺。

相關(guān)問答：鎖骨下靜脈穿刺的禁忌癥以及并發(fā)癥 本題難易程度：中等難度 本題分值：20分 評分標準：

戴口罩、帽子；(1分)向患者進行自我介紹患者講解操作過程，消除顧慮，并囑患者操作過程中勿劇咳和深呼吸；（1分）

擺體位：患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，暴露穿刺部位，穿刺前測量從靜脈穿刺點到上腔靜脈的大致長度；（1分）

穿刺部位選擇：取胸鎖關(guān)節(jié)至胸肩關(guān)節(jié)連線的中1/3~外1/3處，鎖骨下緣1.5cm為穿刺進針點；（2分）

嚴格常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，用利多卡因局麻；（2分）針尖指向頭部方向與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，緊貼鎖骨背面，帶負壓緩緩刺入，如有靜脈血流入注射器，則證明已刺入鎖骨下靜脈，將導(dǎo)絲導(dǎo)入管腔約30cm時即可，拔出穿刺針；（4分）

擴皮，導(dǎo)管置入約12~15cm，拔出導(dǎo)絲，肝素冒封口，將導(dǎo)管與皮膚縫合固定；（2分）

穿刺部位、皮膚縫針處再次消毒，用無菌紗布覆蓋。（1分）相關(guān)問答答案：

禁忌癥：局部破損、感染；凝血機制驗證障礙者避免穿刺；血氣胸患者避免進行。（3分）

并發(fā)癥：穿破動脈，損傷神經(jīng)；血氣胸；氣栓；心律失常等。（3分）

2、患者男性，40歲，因心跳驟停，請你作胸外心臟按壓進行急救 相關(guān)問答：如果患者呼吸停止，且你1人進行搶救，你將如何操作?

本題難易程度：一般難度 本題分值：15分 評分標準：

是否注意患者背部需墊板(或硬質(zhì)床)(1分)是否注意保持患者氣管通暢(1分)，應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除

施術(shù)者手掌在患者胸前按壓著力點選擇正確(2分)解開患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。

按壓動作正確：雙臂繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。(3分)按壓頻率與力度(按壓深度)正確：速率至少100次／分，下壓深度至少5厘米。(3分)相關(guān)問答答案：

口對口呼吸操作正確：

①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(1分)；

②然后口對口密切接觸向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度(2分)； ③ 吹氣頻率： 單人操作時胸外按壓30次，吹氣2次，如此反復(fù)進行。(2分)

3、患者女性75歲，體重50kg。既往高血壓、冠心病史15余年，平素血壓控制不穩(wěn)定，因腸梗阻擬行剖腹探查術(shù)，麻醉前擬行動脈血壓監(jiān)測，行橈動脈置管。

相關(guān)問答：Allen試驗的實施及診斷標準；測壓時的零點位置； 本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫(yī)師對動脈置管掌握的熟練程度。評分標準： 戴口罩、帽子(1分)準備消毒鋪巾用物：消毒液、紗布、手套(1分)準備動脈置管用物：穿刺針、注射器、三通管(1分)準備壓力監(jiān)測用物：壓力傳感器、導(dǎo)線、壓力監(jiān)測模塊等，準備肝素液并連續(xù)沖洗裝置與加壓袋(2分)準備固定用物：薄膜、托手板、膠帶或膠布(1分)； 穿此前行血流阻斷試驗(1分)穿此前注意無菌原則(1分)進行穿刺：穿刺點在橈骨莖突、腕部第二條橫線處局麻或全麻下穿刺(1分)；手外展90°，旋前，固定在托手板上，腕部墊高使手背伸；(1分)預(yù)先定標零點，歸零后測壓。相關(guān)問答答案：

Allen試驗：抬高前臂，術(shù)者用雙手拇指分別阻斷橈、尺動脈，直到手部變白；放平前臂，解除壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅的時間。Ⅰ級：0~7S，為正常；Ⅱ級：8~15S，可疑，盡量不用；Ⅲ級：大于15S，為異常，不可穿刺。(3分)零點位置：零點位置，即右心房水平位置，平臥位：第四肋間腋中線水平；側(cè)臥位：第四肋間胸骨右緣交點水平；(2分)

4、患者59歲男性，診為MODS，氣管內(nèi)插管呼吸機輔助呼吸，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)咳嗽力量感染控制、痰量減少，撤離呼吸機成功，現(xiàn)擬行氣管內(nèi)導(dǎo)管拔除

相關(guān)問答：拔管后并發(fā)癥； 本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫(yī)師對拔管掌握的熟練程度。評分標準：

戴口罩、帽子；(1分)向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；(1分)床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；備有隨時可重新插管的各種器械；(1分)檢查下頜活動，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管；(1分)術(shù)前宜禁食，胃內(nèi)做到無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸；(1分)仔細觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象；必要時為防止喉頭水腫，拔管前1-2小時注射氟美松 5～10mg；(1分)抬高頭部，和軀干成40~90度角；(1分)吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽部分泌物吸高濃度氧氣數(shù)分鐘，完全放松氣囊，在吸氣期拔出導(dǎo)管；(1分)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；鼓勵用力咳嗽，必要時給予吸引；(1分)如發(fā)生進行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對治療無反映，即重新插管；(1分)患者在拔管后可考慮在短期內(nèi)給予無創(chuàng)傷性機械通氣，以減少拔管后的并發(fā)癥；(1分)相關(guān)問答答案：

并發(fā)癥包括：創(chuàng)傷，氣管塌陷，氣道梗阻，喉痙攣，喉水腫，聲帶麻痹，等；(4分)

5、胸腔穿刺

患者70歲，男性，心臟普大，心律不齊，心功能3級，肺炎，左側(cè)大量胸腔積液，凝血功能無異常，現(xiàn)擬行左側(cè)胸腔穿刺，相關(guān)問答：首次胸穿不要超過多少毫升？以后抽液不不要超過多少毫升？ 胸腔積液時胸穿的穿刺點選擇？ 本題難易程度：中等難度 本題分值：20分

本題考核醫(yī)師對胸腔穿刺的掌握熟練程度。評分標準：

戴口罩、帽子；(1分)向患者進行自我介紹患者講解操作過程，消除顧慮，并囑患者操作過程中注意事項（1分）

患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂（1分）

打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進針，緩慢推進并注藥，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，記住進針方向及深度后拔針（4分）

檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準備穿刺（2分）

術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進入胸腔（4分）

抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。（2分）

相關(guān)問答答案：

首次胸穿不要超過600毫升，以后抽液不不要超過1000毫升；（2分）一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～8肋間，也可在腋中線第6～7肋間穿刺，現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點及進針深度。（3分）

6、患者男性65歲，身高175cm，體重50kg。嚴重急性肺部感染，ＡＲＤＳ，擬行氣管插管呼吸機輔助呼吸，并設(shè)定呼吸參數(shù)。

相關(guān)問答：ARDS的診斷 本題難易程度：中等難度 本題分值：20分

本題考核醫(yī)師對呼吸機的掌握熟練程度。評分標準： 戴口罩、帽子(1分)呼吸機電源、氣源檢查（2分），氣管導(dǎo)管套囊檢查、塑形（1分）喉鏡、通氣道、聽診器等準備（1分）喉鏡使用正確，不能有撬動門齒的聲音（2分）導(dǎo)管深度適當（1分）套囊壓力適中（1分）確認導(dǎo)管位置正確（2分）導(dǎo)管固定穩(wěn)妥（1分）

接呼吸機，調(diào)參數(shù)：保證氧合的條件下盡量使用最低吸氧濃度；PEEP一般不超過15 cmH2O；潮氣量6-8ml/kg，平臺壓不超過35cmH2O；呼吸頻率盡量接近正常。（4分）

相關(guān)問答答案： ①急性起病；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg，ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg；③ X線胸片表現(xiàn)為兩肺浸潤影；④毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。凡符合以上4項可診斷為ALI或ARDS。（4分）

第三部分：臨床實際診療過程的綜合能力考核 病例一：急性左心衰的處理

患者女性，70歲。因呼吸困難，端坐呼吸2小時就診急診，既往廣泛前壁心肌梗死病史。診為急性左心衰，收入ICU。

第一部分：病史采集（共8分）向患者進行自我介紹（2分）耐心解答患者的疑問（2分）

問診既往史包括心臟病、高血壓、肺部疾病等（2分），手術(shù)外傷史及吸煙史（2分），第二部分：體格檢查及臨床操作（共42分）

頭頸部（3分），胸部：心臟、肺為重點（16分），腹部（4分），四肢（3分）

深靜脈穿刺及CVP測量評分：（共16分）

擺體位（1分），穿刺部位選擇（2分），穿刺點消毒（2分），穿刺方向，帶負壓刺入（2分），導(dǎo)絲置入，拔出穿刺針（2分），擴皮，導(dǎo)管置入約12~15cm，拔出導(dǎo)絲，固定，（2分），回抽后連接通路（2分），CVP測量注意零點的選擇（3分）。

第三部分：相關(guān)問答（共50分）

提問1：該患者手術(shù)前應(yīng)做哪些常規(guī)檢查：（10分）

答案：①生化檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)及肝、腎功能等（4分），②心電圖和超聲心動圖（,3分），③血流動力學(xué)檢查，包括MAP、CVP、RAP、PCWP、PAEDP、PAP、PVR及SI、CI、SvO2、SVRI等（3分），提問2：左心衰竭的治療措施：（16分）

答案：病因治療；半臥位；吸氧；利尿；正壓通氣；強心藥：洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素；擴血管藥：硝酸甘油、硝普鈉、ACE抑制劑；嗎啡。

提問3：左心衰，右心衰癥狀體征有何不同？（24分）答案：左心衰竭： 臨床上最常見，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)靜脈淤血和心排血量降低。（2分）癥狀：呼吸困難（勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，急性肺水腫）；咳嗽、咳痰與咯血；疲勞、乏力、頭暈、心悸；少尿及腎功能損害（6分）

體征：兩肺底聞及濕性啰音，隨病情加重可遍及全肺；心臟擴大（左心室為主），心率增快，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。（4分）

右心衰竭

右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。（2分）癥狀：胃腸道及肝淤血；呼吸困難；（4分）

體征：水腫是右心衰的典型體征，首先發(fā)生在身體下垂部位；頸靜脈征；肝大和壓痛；心臟體征右心室和(或）右心房肥大，可聞及右室舒張期奔馬律。（6分）

病例二：患者男性，79歲，體重55Kg。行膽囊切除術(shù)后因高齡，蘇醒延遲入ICU，術(shù)后1小時拔管，神志清。術(shù)后2小突然出現(xiàn)在血氧下降，神志欠清，呼吸急促。血氣分析示PO260mmHg，PCO251 mmHg，診為急性呼吸衰竭，請插管上呼吸機。

第一部分：術(shù)前準備（共16分）

觀看病人病歷，或者向主管醫(yī)師了解基本病史情況，了解無插管禁忌癥（4分），查體：氣道評估（4分），心臟聽診（2分），肺部聽診（2分）用喉鏡觀察口腔有無異物，若有用吸痰管吸取痰和分泌物（4分）第二部分：臨床操作（共34分）氣管插管評分標準：（共18分）

戴口罩、帽子(2分)，氣管導(dǎo)管套囊檢查、塑形（2分），喉鏡、通氣道、聽診器等準備（2分），喉鏡使用正確，不能有撬動門齒的聲音（3分），導(dǎo)管深度適當（2分），套囊壓力適中（2分），確認導(dǎo)管位置正確（3分），導(dǎo)管固定穩(wěn)妥（2分）

呼吸機應(yīng)用評分標準：（共16分）

呼吸機電源、氣源檢查（3分），管路的連接（2分），呼吸模式的選擇（3分），呼吸參數(shù)的設(shè)定（5分），PEEP的應(yīng)用（3分）

第三部分：相關(guān)問答（共50分）提問1：呼吸衰竭的分類及診斷：（10分）答案：Ⅰ型呼衰：PaO2≤60mmHg； Ⅱ型呼衰：PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg； 提問2：急性呼吸窘迫綜合征的診斷：（35分）

答案：有發(fā)病的高危因素；急性發(fā)病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg；胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；肺毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

提問3：呼吸衰竭氧療應(yīng)注意什么？ 答案：提倡低濃度氧療（5分）

病例三：患者女性48歲，體重70kg，因胰頭占位擬行Whipple術(shù)。查體可見皮膚、鞏膜黃染，腹部略膨隆。

第一部分：術(shù)前訪視（共33分）向患者進行自我介紹（2分）

介紹麻醉的方式和需注意的事項（5分）耐心解答患者的疑問（2分）

問診既往史包括心臟病、高血壓、糖尿病、COPD、哮喘等（2分），手術(shù)外傷史及吸煙史（2分）

查體：氣道評估（4分），測血壓（2分），心臟聽診（2分），肺部聽診（2分）

術(shù)前訪視單的書寫（5分）麻醉計劃（5分）第二部分：臨床操作（共41分）

患者入手術(shù)室后，醫(yī)師對患者的態(tài)度（3分）

進行各項操作時是否對患者進行解釋，并消除患者疑慮（4分）插管操作評分：（共22分）

操作前患者建立靜脈輸液通道（1分），連接心電監(jiān)護（1分）。注意核對病人、手術(shù)部位（1分）。麻醉機電源、氣源檢查，戴口罩、帽子（1分），氣管導(dǎo)管套囊檢查、塑形（2分），喉鏡、通氣道、聽診器等準備（3分）；喉鏡使用正確，不能有撬動門齒的聲音（3分），導(dǎo)管深度適當（2分），套囊壓力適中（2分），確認導(dǎo)管位置正確（4分），導(dǎo)管固定穩(wěn)妥（2分）。

深靜脈穿刺評分：（共12分）

擺體位（1分），穿刺部位選擇（2分），穿刺點消毒（2分），穿刺方向，帶負壓刺入（2分），導(dǎo)絲置入，拔出穿刺針（2分），擴皮，導(dǎo)管置入約12~15cm，拔出導(dǎo)絲，固定，（2分），回抽后連接通路（1分）。

第三部分：相關(guān)問答（共26分）

提問1：該患者手術(shù)前應(yīng)做哪些常規(guī)檢查：（10分）答案：①血尿便常規(guī)，凝血功能檢查（2分）② 肝腎功能、電解質(zhì)（2分）③ 胸片（2分）

④ 腹部B超、CT等（2分）⑤ 血型交叉（2分）

提問2：此患者術(shù)前禁食水8小時，麻醉手術(shù)時間6小時，術(shù)中出血500ml，患者手術(shù)期間補液包括哪幾部分？（4分）總量多少？（6分）

答案：補償性擴容+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量 總量約2600ml-2700ml。

提問3：若患者存在凝血酶原時間延長可應(yīng)用哪些治療手段降低術(shù)中嚴重出血的危險？（6分）

答案：應(yīng)用維生素K，以及輸給新鮮冰凍血漿。

第二部分：模擬臨床技能考核

第三篇：物流教學(xué)模擬操作指導(dǎo)手冊(學(xué)生)

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物流模擬軟件操作指導(dǎo)說明書

第一章 物流概論.............................................................................................................................2

第一節(jié) 專業(yè)介紹.....................................................................................................................2

1．1基本概念..................................................................................................................2 1．2 物流的功能.............................................................................................................3 1.3 我國物流發(fā)展現(xiàn)狀....................................................................................................5 第二節(jié) 軟件概述.....................................................................................................................6 第二章 軟件運行環(huán)境.....................................................................................................................8

第一節(jié) 軟件運行環(huán)境.............................................................................................................8 第二節(jié) 硬件環(huán)境.....................................................................................................................8 第三章 安裝說明.............................................................................................................................9

第一節(jié) 安裝運行環(huán)境.............................................................................................................9 第二節(jié) 安裝教學(xué)軟件.............................................................................................................9 第四章 功能詳解－學(xué)生...............................................................................................................10 4.0 學(xué)生、注冊、登陸..................................................................................................10 4.1 總經(jīng)理......................................................................................................................11 4.2調(diào)度中心...................................................................................................................22 4.3倉庫中心...................................................................................................................30 4.4 運輸中心..................................................................................................................38

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第一章 物流概論

第一節(jié)專業(yè)介紹 1．1基本概念

物流就是將物料或商品在空間與時間上的位移。現(xiàn)代物流指的是將信息、運輸、倉儲、庫存、裝卸搬運以及包裝等物流活動綜合起來的一種新型的集成式管理，其任務(wù)是盡可能降低物流的總成本，為顧客提供最好的服務(wù)。第三方物流則是指現(xiàn)代專業(yè)物流公司。

物流的概念最初來自美國，然后經(jīng)日本到中國。第二次世界大戰(zhàn)以前，人類雖然早已從事了數(shù)千年的物流活動，具有一定的物流意識，但是，沒有形成明確的物流概念和理論。“二戰(zhàn)”期間，美國及其盟軍的軍事、物資、裝備的制造、供應(yīng)、戰(zhàn)前配置與調(diào)運，戰(zhàn)中補給與養(yǎng)護等軍事后勤活動，需要運用系統(tǒng)的思想和分析方法進行管理，于是產(chǎn)生了物流的概念，并形成了軍事后勤學(xué)。戰(zhàn)后，這些概念、理論和方法被用于民用領(lǐng)域，極大地促進了經(jīng)濟的發(fā)展。

1979年6月，中國物資工作者代表團赴日本參加國際物流會議，回國后首次引用“物流”這一術(shù)語。1985年，美國物流管理協(xié)會正式將物流的名稱從“Physical Distribution”改為“Logistics”，并將此定義為“物流是以滿足顧客需要為目的，對貨物、服務(wù)及相關(guān)信息從起源地到消費地的有效率、有效益的流動和儲存進行計劃、執(zhí)行和控制的過程”。中文翻譯為區(qū)別這兩個概念的前后演變，將前者譯為“傳統(tǒng)物流”，而將后者譯為“現(xiàn)代物流”。

現(xiàn)代物流（Modern logistics）是相對于傳統(tǒng)物流而言的。它是在傳統(tǒng)物流的基礎(chǔ)上，引入高科技手段，即運用計算機進行信息聯(lián)網(wǎng)，并對物流信息進行科學(xué)管理，從而使物流速度加快，準確率提高，庫存減少，成本降低，以此延伸和放大傳統(tǒng)物流的功能。在中國許多專家學(xué)者認為：“現(xiàn)代物流是根據(jù)客戶的需要，以最經(jīng)濟的費用，將物資從供給地向需求地轉(zhuǎn)移的過程。它主要包括運輸、儲存、加工、包裝、裝卸、配送和信息等活動。” 中國六部委（國家經(jīng)貿(mào)委、鐵道部、交通部、信息產(chǎn)業(yè)部、外經(jīng)貿(mào)部、民航地址：中國· 杭州市文三路259號昌地火炬大廈2-402

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總局）于 2001 年 3 月在 “ 加快物流發(fā)展若干意見”的通知中，對現(xiàn)代物流的定義是這樣表述的：“原材料、產(chǎn)成品從起點至終點及相關(guān)信息有效流動的全過程。它將運輸、倉儲、裝卸、加工、整理、配送、信息等方面有機結(jié)合，形成完整的供應(yīng)鏈，為用戶提供多功能、一體化的綜合性服務(wù)。”

經(jīng)濟領(lǐng)域中物流活動無處不在，許多有本身特點的領(lǐng)域都有自己特征的物流活動，雖然物流基本要素都存在，而基本要素是共同的，但是由于物流對象不同，物流的目的不同，物流范圍、范疇不同。形成了不同類型的物流，一個比較獲得認同的分類是把物流分為 宏觀物流和微觀物派、社會物流和企業(yè)物流、國際物流和區(qū)域物流、一般物流及特殊物流等幾種。

1．2 物流的功能

1．運輸功能。

物流中心需要自己擁有或租賃一定規(guī)模的運輸工具，具有競爭優(yōu)勢的物流中心不只是一個點，而是一個覆蓋全國的網(wǎng)絡(luò)。因此，物流中心首先應(yīng)該負責為客戶選擇滿足客戶需要的運輸方式，然后具體組織網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部的運輸作業(yè)，在規(guī)定的時間內(nèi)將客戶的商品運抵目的地。除了在交貨點交貨需要客戶配合外，整個運輸過程，包括最后的市內(nèi)配送都應(yīng)由物流中心負責組織，以盡可能方便客戶。現(xiàn)代的運輸需求就是這樣。2．儲存功能。

物流中心需要有倉儲設(shè)施，但客戶需要的不是在物流中心儲存商品，而是要通過倉儲環(huán)節(jié)保證市場分銷活動的開展，同時盡可能降低庫存占壓的資金，減少儲存成本。因此，公共型物流中心需要配備高效率的分揀、傳送、儲存、揀選設(shè)備。

3．裝卸搬運功能。

這是為了加快商品在物流中心的流通速度必須具備的功能。公共型的物流中心應(yīng)該配備專業(yè)化的裝載、卸載、提升、運送、碼垛等裝卸搬運機械，以提高裝卸搬運作業(yè)效率，減少作業(yè)對商品造成的損毀。4．包裝功能。

物流中心的包裝作業(yè)目的不是要改變商品的銷售包裝，而在于通過對銷售包裝進行組合、拼配、加固，形成適于物流和配送的組合包裝單元。

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5．流通加工功能。

主要目的是方便生產(chǎn)或銷售，公共物流中心常常與固定的制造商或分銷商進行長期合作，為制造商或分銷商完成一定的加工作業(yè)。物流中心必須具備的基本加工職能有貼標簽、制作并粘貼條形碼等。6．物流信息處理功能。

由于物流中心現(xiàn)在已經(jīng)離不開計算機，因此將在各個物流環(huán)節(jié)的各種物流作業(yè)中產(chǎn)生的物流信息進行實時采集、分析。傳遞，并向貨主提供各種作業(yè)明細信息及咨詢信息，這對現(xiàn)代物流中心是相當重要的。從一些發(fā)達國家的物流中心具體實際來看，物流中心還具有以下增值性功能： 7．結(jié)算功能。

物流中心的結(jié)算功能是物流中心對物流功能的一種延伸。物流中心的結(jié)算不僅僅只是物流費用的結(jié)算，在從事代理、配送的情況下，物流中心還要替貨主向收貨人結(jié)算貨款等。

8．需求預(yù)測功能。

自用型物流中心經(jīng)常負責根據(jù)物流中心商品進貨。出貨信息來預(yù)測未來一段時間內(nèi)的商品進出庫量，進而預(yù)測市場對商品的需求。9．物流系統(tǒng)設(shè)計咨詢功能。

公共型物流中心要充當貨主的物流專家，因而必須為貨主設(shè)計物流系統(tǒng)，代替貨主選擇和評價運輸商、倉儲商及其他物流服務(wù)供應(yīng)商。國內(nèi)有些專業(yè)物流公司正在進行這項嘗試，這是一項增加價值、增加公共物流中心的競爭力的服務(wù)。

10．物流教育與培訓(xùn)功能。

物流中心的運作需要貨主的支持與理解，通過向貨主提供物流培訓(xùn)服務(wù)，可以培養(yǎng)貨主與物流中心經(jīng)營管理者的認同感，可以提高貨主的物流管理水平，可以將物流中心經(jīng)營管理者的要求傳達給貨主，也便于確立物流作業(yè)標準。

以上兩類功能中，前6項基本功能需要經(jīng)驗和實力，后4項需要智慧和遠見。功能是靠設(shè)計而來的，每個物流中心的功能集合都不會完全一樣，有的物流中心可能只提供6項基本功能中的部分功能，但這些功能特別強大，這是完全可以的。公司設(shè)計物流中心功能時要考慮本文前面所述的影響因素，要確定物流中心的核心功能和輔助功能，輔助功能可能會使物流中心不一定只做物流，還可能做商流、信息流、資金流，如果一個物流中心是一個集商流、物流、信息流、資金流于一體的流通機構(gòu)，它是否還是物流中心呢？我認為，地址：中國· 杭州市文三路259號昌地火炬大廈2-402

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這要取決于這些業(yè)務(wù)的比重有多大，如果核心功能是物流，輔助功能是商流、信息流和資金流，那它肯定是物流中心，否則就不能算是物流中心。算不算物流中心并不那么重要，只要能夠為貨主、客戶提供服務(wù)，進而能夠取得經(jīng)濟效益就可以，因此，在設(shè)計物流中心功能時需要創(chuàng)新。隨著信息技術(shù)在世界范圍的普遍應(yīng)用，物流成為制約商品流通的真正瓶頸，現(xiàn)代物流中心應(yīng)該更多地考慮如何提供增值性物流服務(wù)，這些增值性物流服務(wù)是物流中心基本功能的合理延伸，其作用主要是加快物流過程。降低物流成本、提高物流作業(yè)效率、增加物流的透明度等。提供增值性服務(wù)是現(xiàn)代物流中心贏得競爭優(yōu)勢的必要條件。

1.3 我國物流發(fā)展現(xiàn)狀

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，物流的活動逐漸擺脫了部門附屬機構(gòu)的地位，開始按照市場規(guī)律的要求開展物流活動。物流活動開始體現(xiàn)出物流的真正本質(zhì)內(nèi)容：服務(wù)。物流更多地和信息技術(shù)結(jié)合使用，物流的范圍和領(lǐng)域也不斷擴大。

我國的現(xiàn)代物流有了迅速發(fā)展。但是由于我國物流剛剛擺脫計劃經(jīng)濟體制的束縛，目前還沒有形成一個比較完整的體系，從總體來說，我國的物流的發(fā)展仍處于起步階段，主要表現(xiàn)在：

① 部分省市開始重視現(xiàn)代物流的發(fā)展。

近幾年來，我國部分省市政府已開始認識到物流對于推動經(jīng)濟發(fā)展、改善投資環(huán)境和提高地區(qū)經(jīng)濟和工商企業(yè)在國內(nèi)外市場競爭能力的重要性把發(fā)展現(xiàn)代物流作為一項涉及經(jīng)濟全局的戰(zhàn)略性問題來抓、以天津、上海、深圳、山東三市一省為例為了使地區(qū)經(jīng)濟持續(xù)高速發(fā)展，“三市一省”都從戰(zhàn)略高度出發(fā)把發(fā)展現(xiàn)人物流作為經(jīng)濟騰飛的重要措施和支撐點之一。② 一些工商企業(yè)開始重視物流管理。

我國一些工商企業(yè)已開始認識到物流是企業(yè)降低物資消耗、提高勞動生產(chǎn)率之外，能夠使企業(yè)增加效益和增強競爭能力的“第三利潤源”，強化企業(yè)的物流管理，取得了明顯的收效。如海爾集團，把物流能力擺在企業(yè)核心競爭力的位置；實施企業(yè)流程管理再造工程，將集團的采購、倉儲、配送和運輸?shù)任锪骰顒咏y(tǒng)一集中管理，成立了物流推進本部，下設(shè)采購事業(yè)部、配送事業(yè)部和儲運事業(yè)部，對物流業(yè)務(wù)和物流資源優(yōu)化重組，從而獲得了巨大的經(jīng)濟效益

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③ 一批運輸、倉儲及貨代企業(yè)逐步向物流企業(yè)發(fā)展。

隨著我國社會物流需求的增加，以及對物流認識的深化，我國在計劃機制下形成的一大批運輸、倉儲及貨代企業(yè)，為適應(yīng)新形勢下競爭的需要，正努力改變原有單一的倉儲或運輸服務(wù)方向，積極擴展經(jīng)營范圍，延伸物流服務(wù)項目。逐漸向多功能的現(xiàn)代物流萬向發(fā)展。④ 國外物流企業(yè)開始進入中國。

由于我國物流企業(yè)的經(jīng)營規(guī)模、管理技術(shù)和管理水平相對落后，其服務(wù)質(zhì)量還很難滿足一些企業(yè)，特別是跨國公司對高質(zhì)量物流服務(wù)的需求，因此，近年來國際上一些著名物流企業(yè)普遍看好我國物流下場，陸續(xù)進入我國，在我國許多地方開始建立物流網(wǎng)絡(luò)及物流聯(lián)盟。⑤ 一些物流企業(yè)開始重視物流服務(wù)質(zhì)量管理。

物流的本質(zhì)是服務(wù)，物流服務(wù)質(zhì)量是物流企業(yè)生命的保證，它直接關(guān)系到物流企業(yè)在激烈競爭中的成敗。我國的一些物流企業(yè)開始把提高服務(wù)質(zhì)量作為與國際接軌、進入國際物流領(lǐng)域的入門證。

⑥ 信息技術(shù)和通訊技術(shù)已逐步在物流業(yè)務(wù)中運用。我國在90年代初期物流活動中開始應(yīng)用了計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)． ⑦ 為電子商務(wù)堤供服務(wù)的物流企業(yè)有了發(fā)展。

隨著計算機網(wǎng)絡(luò)的普及，電子商務(wù)將會迅速發(fā)展；必將需要完善的物流配送系統(tǒng)為之服務(wù)．為了適應(yīng)這一要求目前我國已出現(xiàn)了為電子商務(wù)服務(wù)的以高科技信息技術(shù)為基礎(chǔ)的第三方物流企業(yè)、它們充分利用互聯(lián)網(wǎng)、無線通信、條形碼等現(xiàn)代信息技術(shù)以代理的形式，對物流系列實行統(tǒng)一管理，建立了全國性的、快速的、以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的專門服務(wù)于電子商務(wù)的物流服務(wù)系統(tǒng)

⑧ 物流研究和技術(shù)開發(fā)工作取得了一定進展。

隨著我國物流的發(fā)展，從九十年代以來，我國物流理論界不僅將國外先進的物流理論和經(jīng)驗，向我國做了大量介紹，同時借鑒國外物流理論研究成果結(jié)合我國的實際，在物流系統(tǒng)建設(shè)、物流規(guī)劃方法、物流企業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略方面都取得了豐碩的成果，對我國物流發(fā)展起到了有益的作用。

第二節(jié)軟件概述

本軟件是通過模擬一個第三方物流公司的具體操作來實現(xiàn)物流的實驗教學(xué)。通過學(xué)生來擔任公司的不同角色來了解和熟悉實際的當中的物流操作，使學(xué)生在操作的過程中能夠結(jié)合地址：中國· 杭州市文三路259號昌地火炬大廈2-402

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自己所學(xué)的物流知識進行規(guī)劃設(shè)計調(diào)整所在公司的各項資源從而達到理論與實際的相結(jié)合。根據(jù)公司的各個部門的職能和重要性區(qū)分，我們設(shè)定了四個公司角色分別為：公司總經(jīng)理，調(diào)度中心，倉庫中心和運輸中心。系統(tǒng)設(shè)定了管理員和教師兩個管理角色來對實驗進行管理。管理員可以對教師進行管理，教師是對班級和學(xué)生及實驗進行詳細具體的管理。教師增設(shè)不同的班級，根據(jù)各個班級的不同需求開設(shè)不同的實驗，在實驗進行中調(diào)整整個實驗的各項市場的資源來增強學(xué)生操作的難度和競爭性。

總司總經(jīng)理角色模擬的是一個公司的各種資源總分配，對本公司的長遠發(fā)展作出規(guī)劃以及協(xié)調(diào)其他各個部門角色之間的聯(lián)系。總經(jīng)理需要合理安排在公司注冊時獲得的公司初始資金。總經(jīng)理通過購買或租借倉庫和運輸工具和人員的招聘來展開該公司的具體運作。根據(jù)市場和公司情況和其他企業(yè)簽定物流運送合同。

調(diào)度中心：該角色的主要職責是合理安排公司所獲得的各項運輸任務(wù)，通過制作運輸計劃，和對運輸計劃進行 起點合并、終點合并、聯(lián)運、同城運輸?shù)雀髦胁煌牟僮鹘M合來達到運輸效果最優(yōu)，使得公司能夠以最少人力、物力、資金投入來處理最多的定單任務(wù)。

倉庫中心：倉庫的目標是能夠合理的安排運輸產(chǎn)品的進出入庫，在充分里利用現(xiàn)有資源的情況下節(jié)省運輸時間。通過倉庫的調(diào)度緩沖進行處理任務(wù)的整合，減少零散任務(wù)的運輸以節(jié)省公司的各項成本。通過為合同企業(yè)提供倉儲服務(wù)，并為企業(yè)的儲存的產(chǎn)品進行維護和管理增加企業(yè)的收入。

運輸中心：根據(jù)調(diào)度中心下達的運輸任務(wù)進行分配車輛和駕駛員的的調(diào)派。在安排時可以利用本公司的車輛進行運輸也可以通過簽定其他物流公司發(fā)布分得回程車以減少運送成本。根據(jù)實際情況向公司總經(jīng)理提出車輛購買或租借計劃，對公司的現(xiàn)有購買或租借車輛進行維護。對公司現(xiàn)有的車輛進行合理安排，做空車派送或回程車處理以充分利用本公司各項資源。

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第二章 軟件運行環(huán)境

第一節(jié)軟件運行環(huán)境

1、服務(wù)器：

操作系統(tǒng)：Microsoft Windows 2000 Server + SP3

數(shù)據(jù)庫：Microsoft SQL Server 2000 標準版或企業(yè)版，安裝時選擇混合模式 瀏覽器：Internet Explorer 6 + SP1.NET框架：Microsoft的.NET框架1.1，可以從微軟的網(wǎng)站上下載。

IIS：在安裝操作系統(tǒng)的安裝系統(tǒng)組件時，將Internet服務(wù)管理器選中，系統(tǒng)會自動安裝完成。

2、學(xué)生機：

操作系統(tǒng)：Microsoft Windows 98或更高版本 瀏覽器：Internet Explorer 5.5以上

第二節(jié)硬件環(huán)境

1、服務(wù)器：CPU在PIII 733以上的專業(yè)服務(wù)器，內(nèi)存512M以上。如IBM，HP，DELL，聯(lián)想等等。

2、學(xué)生機：586及以上PC機。

3、交換機：DLINK 24口，3個。

注：環(huán)境是以50臺工作站為標準的，如有不同情況請于本公司聯(lián)系獲取更詳細的實驗室建設(shè)方案。

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第三章 安裝說明

第一節(jié)安裝運行環(huán)境

1、首先安裝windows 2000 server操作系統(tǒng)。

2、然后安裝windows 2000 SP2以上(即操作系統(tǒng)補丁)和 Internet Explorer 6和SP1(即IE6的補丁)。

3、然后安裝Microsoft SQL Server 2000 標準版或企業(yè)版,安裝具體步驟在另外的文檔中說明。

4、安裝.NET框架1.1版本，在安裝光盤里配套有一個.NET框架安裝包。

5、最后安裝浙科系列相應(yīng)教學(xué)軟件，點擊Setup文件夾中的Setup.exe即可開始。

第二節(jié)安裝教學(xué)軟件

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第四章 功能詳解－學(xué)生

4.0 學(xué)生、注冊、登陸

進入浙科物流教學(xué)模擬軟件首頁面為：

在默認情況下是學(xué)生端登陸，教師和管理員需要先點擊 教師端或管理員端，填寫用戶名和密碼后 選擇登陸由系統(tǒng)根據(jù)用戶名進行判斷該用戶所在的公司，根據(jù)角色的不同自動進入到起角色操作頁面。在開始實驗前學(xué)生需要根據(jù)教師實驗外安排進行分組，小組認數(shù)為四人，可以少于四人，分組后小組內(nèi)部確定或則根據(jù)教師的安排個人所擔任的角色。其中物流公司的注冊有擔任總經(jīng)理的學(xué)生進行注冊。通過登陸頁面的注冊連接進入城市選擇也面：

選擇物流公司所要注冊的城市，查看該城市的詳細信息，詳細信息包括該城市 當前企業(yè)地址：中國· 杭州市文三路259號昌地火炬大廈2-402

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信息 當前物流公司信息 系統(tǒng)租用倉庫信息 當前開通城市（四種運輸方式：公路運輸，鐵路運輸，航空運輸，航運運輸），如果對該城市不滿意可以點擊返回頁面到電子地圖頁面進行重新選擇城市，點擊確定進行物流公司注冊頁面：

注冊信息包括兩部分內(nèi)容：一是公司詳細信息，二是公司總經(jīng)理帳號信息。注冊要求根據(jù)教師安排選擇對應(yīng)班級和對應(yīng)的實驗進行注冊。注冊時物流公司的名稱和總經(jīng)理的帳號不能與其他相同。注冊完成后進入角色分配頁面添加其他角色的用戶帳號：

其他三個角色帳號分配完成后即完成物流公司的注冊，可以使用注冊的帳號進行登陸。

4.1 總經(jīng)理

在《浙科物流模擬教學(xué)軟件》的實驗端，總經(jīng)理角色是以物流公司決策者的身份存在的，系統(tǒng)中物流所需的相關(guān)設(shè)備、涉及的相關(guān)人員、需要運輸?shù)膯螕?jù)與企業(yè)建立合同關(guān)系都是由總經(jīng)理購買或操作的，而其他角色需使用到的設(shè)備與人員的都直接來自總經(jīng)理。系統(tǒng)中總理角色的后臺管理共包括訂單受理、合同管理、線路管理、報價管理、物流設(shè)備管理、客戶管理、廣告管理以及國際貨貸等幾大主要模塊，通過總經(jīng)理的的這些功能模塊，總經(jīng)理角色可地址：中國· 杭州市文三路259號昌地火炬大廈2-402

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以快捷有效的處理日常運作中遇到的各類事務(wù)。

總經(jīng)理用戶在注冊申請成功進入系統(tǒng)后，首先要為物流公司開始物流做好準備工作，這些準備工作包括：

1.購買或租借一個倉庫作為合同報價的基礎(chǔ);2.開通產(chǎn)生單據(jù)兩點間城市的線路報價;3.開通EDI服務(wù)(物流信息網(wǎng)/用戶注冊)并為使用EDI服務(wù)申請CA認證。

4.1.1 訂單受理

總經(jīng)理可以接收“發(fā)貨單”與“托運單”，通過這兩種主要單據(jù)來實現(xiàn)公司的贏利。托運單：是由系統(tǒng)每個周期內(nèi)隨機產(chǎn)生，分配給各個物流公司，一般不要求有入庫等操作，單據(jù)的收益以物流公司的公開報價為準，對于托運單中貨物量較小，路線較遠的，總經(jīng)理可以選擇拒絕受理，對于已經(jīng)接收處理的托運單總經(jīng)理不得再拒絕，如果托運單在要求到達日期后完成，物流公司需要支付相應(yīng)的延期費用。

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托運單接收/拒絕：總經(jīng)理用戶將單據(jù)接收進來后直接發(fā)到調(diào)度中心，由調(diào)度中心來做進一步處理，如果總經(jīng)理用戶拒絕了該單據(jù)，則該單據(jù)就失效。

發(fā)貨單：是由系統(tǒng)在每一個周期內(nèi)發(fā)布的，由與本公司簽訂合同的企業(yè)發(fā)布，每次企業(yè)發(fā)布的發(fā)貨單是由倉庫所在地向企業(yè)的銷售網(wǎng)點所在地方城市運輸，總經(jīng)理只能接收處理，不能外包給其他的物流公司，也不能拒絕受理，發(fā)貨單的特點是單據(jù)量充足，收益較高，合同企業(yè)簽定的越多，物流公司得到的單據(jù)數(shù)量也就越多，同托運單一樣，如果運輸過程延期的話，物流公司也需要支付相應(yīng)的延期費用。

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發(fā)貨單接收：發(fā)貨單由合同企業(yè)發(fā)布，用戶只能接收，表示確認了要處理該單據(jù)，接收后轉(zhuǎn)由調(diào)度中心作進一步處理。

4.1.2 合同管理

企業(yè)要長期發(fā)展，必須與一些企業(yè)建立長期的合作的關(guān)系，在本實驗中，合同的取得要通過競爭，具體實現(xiàn)是針對系統(tǒng)中某一企業(yè)所發(fā)布的合同，由同一實驗的幾家物流公司來竟標，在一個實驗周期結(jié)束后，系統(tǒng)通過家?guī)准夜舅鶊蟮膬r格、廣告投放、信譽度來。擇優(yōu)選擇一家中標的物流公司，與其建立長期合作關(guān)系，合同報價分兩部分，一部分為倉儲報價，一部分為運輸報價，合同報價兩部分必須都完成。注意：多余兩家物流公司進行合同報價系統(tǒng)才能夠進行擇優(yōu)選擇簽定的物流公司。

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合同詳細：在此可以看到企業(yè)所有的銷售點信息，產(chǎn)品信息，以及為合同報價選擇合適的倉庫。

倉儲報價：總經(jīng)理要針對所選擇的倉庫對合同企業(yè)進行報價，所報價由總經(jīng)理用戶自由定價，但不能高于系統(tǒng)提示的兩倍成本價。

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運輸報價：總經(jīng)理要針對合同企業(yè)的由倉庫企業(yè)所在地所有的銷售點城市進行報價，其中運輸方式的報價要為系統(tǒng)已有。不同城市間的不同運輸方式開通情況不一樣，公司運輸中有加急報價，除加急費用可以由總經(jīng)理用戶自定義，其余報價均不能高與兩倍成本價。

合同匹配提示：總經(jīng)理針對合同進行合同報價后，由系統(tǒng)在周期結(jié)束后自動匹配，用戶所在物流公司一旦中標，則在“小秘書”處會有提示要求用戶確定該合同。

合同確認：合同確認相當于一個簽訂的過程，由企業(yè)方選擇了用戶所在物流公司作為承運方，并將合同發(fā)還給用戶，要求用戶確認，用戶核查該合同，認為無誤，可以直接點確定，以完成整個合同的簽訂工作，在下一個周期內(nèi)，系統(tǒng)將會向用戶發(fā)布發(fā)貨單。

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4.1.3 線路管理

在運輸過程中，要涉及到各個城市的的各種運輸方式，對于系統(tǒng)接收的托運單單據(jù)，如果用戶接收進來時候它的路線未開通報價，例如：（A---->B），如果系統(tǒng)沒有開通A、B兩點間線路并報價的話是無法完成運輸過程的，必須先對兩點間城市進行報價。

線路公開報價：總經(jīng)理用戶為該需開通的線路設(shè)定價格，價格以2倍的成本價為上限，該兩點間的線路一旦開通，則該托運單的收益的單位價格以用戶開通線路時候的報價為準，如果該線路為已經(jīng)開通，則可以在報價管理中修改該報價。

4.1.4 報價管理

用戶可以修改所報的公開價格，同時可以按起點城市、終點查詢，如果沒有報過價，可以直接開通該線路，當同時修改線路公開報價會影響到用戶所在物流公司接收到的托運單的數(shù)量。

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4.1.5 物流設(shè)備管理

總經(jīng)理用戶在實驗中需對物流過程中的物流設(shè)備例如：倉庫、運輸車輛進行購買與租借，其中購買倉庫與運輸車輛是不限數(shù)量的，但系統(tǒng)可租借的倉庫與可租借車輛的數(shù)量是有限的，如果租借完畢，必須等到其它用戶歸還了才可以租借，購買或租借倉庫與運輸車輛的過程中，必須指定購買地。駕駛員與搬運工須由總經(jīng)理負責招聘，其中駕駛員是按級別來發(fā)放工資，級別越高，工資越高，同時能駕駛的車輛也越多。

4.1.6 客戶管理

總經(jīng)理用戶在處理單據(jù)的時候，可以將一些長期合作的企業(yè)，與伙伴關(guān)系的物流公司設(shè)為客戶，一旦當資源有限時優(yōu)先考慮這類企業(yè)的單據(jù)，同時，當運力緊張的時候，將單據(jù)發(fā)包給客戶物流公司運輸，當運力空閑時候、客戶物流公司運力較忙時，幫助客戶物流公司運輸單據(jù)，也可獲得收益。

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4.1.7 廣告管理

總經(jīng)理用戶可以不定期的投放一些廣告，該廣告以物流信息網(wǎng)為媒介，傳播公司的信息，以增強企業(yè)的知名度，物流公司投入廣告的錢越多，廣告在物流信息網(wǎng)上滾動播出的時間越長，用戶所在物流公司的得到托運單會越多、合同匹配時候中標的機會越大。

4.1.8 信譽度查看

總經(jīng)理用戶可以查看在同一實驗內(nèi)的所有物流公司的信譽度，信譽度越高，該公司得到的托運單的數(shù)量會越多，同時，該公司在合同投標過程中，中標的機率會越大，公司的信譽度由物流公司的單據(jù)按時完成率、廣告的投入金額組成，公司的信譽度越高，商業(yè)價值越大。

4.1.9 貨源信息

總經(jīng)理用戶在運力充足的情況下，可以和其他物流公司簽定貨源信息，處理其他物流公司處理不了的單據(jù)。

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4.1.10報表統(tǒng)計

總經(jīng)理在每一段時期內(nèi)可以對自己公司的財務(wù)支出與財務(wù)收入及其詳細狀況進行查看分析，從而得出公司在以后的發(fā)展過程中，哪些項目可以少花錢、哪些可以不必要、哪些需加大投入，以求做到公司內(nèi)部資源的合理分配。

財務(wù)收益：財務(wù)收益主要為營業(yè)收入，包括處理托運單收益、發(fā)貨單收益、補貨單收益、倉庫增值業(yè)務(wù)、外包單據(jù)應(yīng)得收益等。

財務(wù)支出：財務(wù)支出包含固定成本折舊與變動成本兩部分，其中固定成本包含：車輛與倉庫的購買與租借費用等，可變成本包含了單據(jù)的運輸費用，折舊，人工工資等。

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4.1.11 國際貨貸

系統(tǒng)會隨機給予物流公司一些涉外運輸單據(jù)，物流公司需要處理涉外單據(jù)事必須與系統(tǒng)設(shè)定的國際貨代公司簽定貨運代理協(xié)議，未簽定時系統(tǒng)會進行提醒用戶進行簽定。

點擊進入貨運代理協(xié)議簽定連接頁面：

簽定后才能進行涉外單據(jù)的接收處理和協(xié)議查看。

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在處理涉外單據(jù)時首先填寫 海運出口委托書：

填寫完海運出口委托書后需要填寫報關(guān)資料，報關(guān)資料包括：報關(guān)委托書、發(fā) 票、裝箱單三張單據(jù)，填寫完成提交給系統(tǒng)，進行費用扣除和收入計算。這里主要是為了熟悉國際貨代的一般性程序。

4.2調(diào)度中心

功能描述：調(diào)度中心主要對公司總經(jīng)理接受的托運單，發(fā)貨單及調(diào)度中心、倉庫中心產(chǎn)生的補貨單、移庫單進行優(yōu)化配送處理。利用物流公司的資源，做出運輸計劃，并對運輸計劃進行優(yōu)化組合生成運輸單發(fā)送給倉儲部門和運輸部門。使物流公司運用最少的成本，以最快的速度將貨物運送給客戶。調(diào)度中心的主界面如下：

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4.2.1托運單管理：

主要是對“總經(jīng)理”接受的托運單進行處理。界面如下：

處理的方式有三種： 1）、【生成計劃運輸單】即直接把托運單生成計劃運輸單。操作：選擇單據(jù)-> [生成計劃運輸單]->選擇運輸方式->[保存] 2）、【暫存入庫】先將托運單的貨物暫存到物流公司的某個倉庫，并向倉庫中心發(fā)送“入庫通知”。等到要運送時，再將貨物從倉庫取出，進行運送。“暫存入庫”的托運單保存在“暫存入庫管理”中。

操作：選擇單據(jù)-> [暫存入庫]->選擇要入貨的倉庫->[保存] 注：入貨倉庫只能從托運方所在城市的倉庫中選擇。

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3）、【信息發(fā)布】由于線路或成本問題不打算本物流公司運輸?shù)耐羞\單，調(diào)度中心可以將該托運單以貨源信息的形式發(fā)布，以一定的價格轉(zhuǎn)讓給其它的物流公司。“信息發(fā)布”的托運單保存在“貨源發(fā)布管理中”。

操作：選擇單據(jù)-> [信息發(fā)布]->填寫轉(zhuǎn)讓價格->[保存] 4.2.2發(fā)貨單管理：

主要是對“總經(jīng)理”所接受的長期合同產(chǎn)生發(fā)貨單進行處理。界面如下：

選擇單據(jù)->單擊[下一步]出現(xiàn)如下界面：

1）、【補貨/單據(jù)不拆分】：當倉庫中的可用庫存不足時，可以對合同的產(chǎn)品進行補貨，但是不拆分原始的發(fā)貨單。生成的補貨單保存在“補貨單管理”中。“補貨單”如下圖：

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操作：[補貨/單據(jù)不拆分]->填寫補貨數(shù)量->選擇補貨倉庫->選擇運輸方式->選擇到貨時間->[補貨] 2）、【補貨/單據(jù)拆分】：當倉庫的中可用庫存不足時，在對合同的產(chǎn)品進行補貨的同時，也可以將原始單據(jù)拆分成兩個單據(jù)，分別進行運輸。其中一個為可用庫存數(shù)（可以直接生成計劃運輸單），發(fā)貨單號＝原發(fā)貨單號＋(－B)；另一個為不足數(shù)（需補貨完成后才能運輸），發(fā)貨單號＝原發(fā)貨單號＋（－A）。“單據(jù)拆分”如下圖：

操作：[補貨/單據(jù)拆分]->[保存]新的發(fā)貨單->填寫補貨數(shù)量->選擇補貨倉庫->選擇運輸方式->選擇到貨時間->[補貨] 3）、【生成計劃運輸單】：當倉庫有足夠的可用庫存時，“發(fā)貨單”可以直接生成“計劃運輸單”。生成計劃運輸單時，可以根據(jù)各個倉庫的庫存和銷售點選擇距離銷售點最近的倉庫進行出庫。如下圖：

操作：[生成計劃運輸單]->選擇出貨倉庫（查看庫存）->選擇運輸方式->[保存] 4.2.3補貨單管理：

主要對調(diào)度中心和倉庫中心生成的“補貨單”進行處理。界面如下：

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操作：選擇單據(jù)-> [生成計劃運輸單]->選擇運輸方式->[保存] 4.2.4移庫單管理：

主要對倉庫中心生成的“移庫單”進行處理。界面如下：

操作：選擇單據(jù)-> [生成計劃運輸單]->選擇運輸方式->[保存] 4.2.5暫存入庫管理：

主要對[暫存入庫]的托運單在進行處理。界面如下：

操作：選擇單據(jù)->[生成計劃運輸單]->選擇運輸方式->[保存] 4.2.6貨源發(fā)布管理：

主要對[信息發(fā)布]的托運單在進行處理。界面如下：

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1）、【簽約】：查看發(fā)布的貨源信息的聯(lián)系單位。與合適的單位[簽約]進行轉(zhuǎn)讓。如下：

操作：[查看]->選擇聯(lián)系單位->[簽約] 2）、【撤消】：沒有合適的聯(lián)系單位或貨物急著運輸。可以撤消對貨源信息的發(fā)布，改由物流公司自己進行運輸。撤消的貨源信息保存在“托運單管理”中。·3.2.1 計劃運輸單管理：

主要對發(fā)貨單、托運單、補貨單、移庫單產(chǎn)生的計劃運輸單進行管理，并對單據(jù)進行配送方案的選擇和優(yōu)化設(shè)置，提高物流公司的運輸效率，減省運輸成本。

配送方式主要四種： 1）、【起點合并】當計劃運輸單的“運輸起點”相同時，可以進行該操作。并根據(jù)實際情況可以調(diào)整非起點城市的運輸順序。

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操作：選擇要起點合并的計劃運輸單->[起點合并]->調(diào)整城市順序->[生成運輸單]->{[提交]出、入庫通知} 2）、【終點合并】當計劃運輸單的“運輸終點”相同時，可以進行該操作。并根據(jù)實際情況調(diào)整非終點城市的運輸順序。

操作：選擇要終點合并的計劃運輸單->[終點合并]->調(diào)整城市順序->[生成運輸單]->{[提交]出、入庫通知} 3）、【聯(lián)運】聯(lián)運是通過不同的運輸方式的組合，減少物流公司的運輸成本。

操作：選擇要聯(lián)運的計劃運輸單->[聯(lián)運]->調(diào)整所經(jīng)城市->選擇城市間的運輸方式->[生成運輸單]->{[提交]出、入庫通知} 4）、【同城運輸】處理同一城市之間的貨物運輸。

按不同的配送方式生成運輸單后，根據(jù)不同的單據(jù)類型會產(chǎn)生相應(yīng)的出庫通知或入庫通知，發(fā)送給倉庫中心(也可能沒有出入庫通知)。

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4.2.7運輸單管理：

瀏覽運輸單信息，包括運輸單所組成的計劃運輸單、運輸單的運輸城市順序和運輸狀態(tài)等。

4.2.8車輛查看：

查詢物流公司所擁有的購買車輛和租借車輛信息。可以根據(jù)車牌和所在地進行查詢。

4.2.9倉庫查看：

查詢物流公司所擁有的購買倉庫和租借倉庫信息。可以根據(jù)倉庫編號、倉庫名稱和所在城市查詢。

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4.2.10報表統(tǒng)計：

統(tǒng)計物流公司產(chǎn)生的計劃運輸單和運輸單，可以按生成日期查詢歷史紀錄。

4.2.11 運輸單查詢

該功能提供用戶根據(jù)運輸單的編號、起點城市、終點城市的查詢，查看本公司的運輸單的執(zhí)行情況，查看運輸單的剩余時間，電擊單據(jù)編號可以查看運輸單的詳細信息。

4.3倉庫中心

功能描述：對物流公司的倉庫和出入貨物進行統(tǒng)一有效的管理。主要功能有倉庫操作、暫存管理、庫位整理、貨物移庫、倉庫管理、庫存檢查、倉庫盤點、增值業(yè)務(wù)、報表統(tǒng)計等。

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4.3.1倉庫操作：

主要對非[暫存入庫]的貨物進行出、入庫操作。

1）、【入庫】操作：[入庫]->[入庫單確認]->[運輸單確認]->[入庫卸貨]->[開具入庫單] ? 入庫單確認：查看入庫單詳細信息，確認入庫通知。

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? 運輸單確認：確認貨物是否已經(jīng)到達。

? 入庫卸貨：根據(jù)入貨倉庫選擇合適的活動庫位卸貨入庫。

? 開具入庫單：保存貨物入庫信息。

2）、【出庫】操作：[出庫]->[出庫單確認]->[出庫備貨]->[運輸單確認]->[出庫裝貨]->[開具出庫單]->[發(fā)貨確認]

? 出庫單確認：查看出庫通知詳細信息，確認出庫通知。

? 出庫備貨：查看貨物的庫存信息，輸入要備貨的數(shù)量，將所要出庫的產(chǎn)品備貨到活動區(qū)，并保存?zhèn)湄浶畔ⅰ?/p>

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? 運輸單確認：確認運輸中心是否已經(jīng)為要出庫的貨物分配了運輸工具。? 出庫裝貨：將備貨中的貨物裝載到運輸工具。? 開具出庫單：保存出庫單信息。

4.3.2暫存管理：

主要是對[暫存入庫]的貨物進行出入庫操作。1）、【入庫】操作：[入庫]->選擇入庫活動區(qū)->開具入庫單

2）、【出庫】操作：[出庫]->[出庫單確認]->[出庫備貨]->[運輸單確認]->[出庫裝貨]->[開具出庫單]->[發(fā)貨確認]

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4.3.3庫位整理：

主要是對倉庫內(nèi)的庫位進行整理。將貨物移入“存儲區(qū)”保持“活動區(qū)”有足夠的空間，進行出庫和入庫操作。

操作：選擇要整理的倉庫->選擇到整理的庫位->選擇目標庫位->[轉(zhuǎn)移] 4.3.4貨物移庫：

主要是不同倉庫之間的貨物進行移庫操作。滿足倉庫之間的貨物互補和運輸配送優(yōu)化。

操作：選擇倉庫->選擇要移庫的產(chǎn)品->[移庫產(chǎn)品添加]->移庫數(shù)量->選擇目的倉庫->選擇到達日期->[保存] 注：備貨中的產(chǎn)品不能移庫。

4.3.5倉庫管理：

對倉庫的結(jié)構(gòu)（存儲區(qū)、出庫區(qū)、入庫區(qū)、活動區(qū)）進行設(shè)置。

選擇不同的庫位類型設(shè)置它們的存儲面積大小。

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操作：[設(shè)定]->選擇庫位類型->填寫庫位面積、描述->[保存設(shè)定] 4.3.6庫存檢查：

檢查簽約長期合同的貨物在倉庫中的庫存（不足安全庫存的“紅色”顯示）。

實際庫存不足的合同，可以進行補貨操作：[補貨]->選擇補貨倉庫->選擇運輸方式->填寫補貨數(shù)量->選擇到貨時間->[保存]

查看長期合同的歷史補貨記錄。

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4.3.7倉庫盤點：

對倉庫的產(chǎn)品數(shù)量進行日盤點操作，查看相應(yīng)的盤點記錄。

4.3.8增值業(yè)務(wù)：

處理物流公司收到的給貨物貼標簽、包裝、產(chǎn)品組合等增值業(yè)務(wù)，賺取利潤。

4.3.9風險管理：

對倉庫發(fā)生的危險事件進行處理，維護倉庫并對損壞的貨物進行賠償。

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4.3.10倉庫提醒：

租借中的倉庫，如里剩余天數(shù)小于7天，小秘書就會出現(xiàn)提示，提醒用戶及時的歸還或續(xù)租倉庫。

1）、歸還倉庫操作：單擊[歸還]歸還租借中的倉庫（倉庫中有貨物則不能歸還），如果使用期超過租借期則要支付一定的延期租金。2）、續(xù)租倉庫操作：單擊[續(xù)租]->填寫續(xù)租天數(shù)->[保存]。

4.3.11資源申請：

倉庫資源不足時，可以向總經(jīng)理申請新的倉庫。總經(jīng)理來決定是否購買或租借新的倉庫。

4.3.12報表統(tǒng)計：

統(tǒng)計倉庫的出庫單，入庫單，產(chǎn)品的損壞情況和增值業(yè)務(wù)的收入。

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4.4 運輸中心

在《浙科物流模擬教學(xué)軟件》的實驗端，運輸中心角色是以運輸?shù)淖罱K實施者的身份存在的，系統(tǒng)中運單據(jù)運輸需要涉及到的派車、駕駛員分配等均由運輸中心來完成。系統(tǒng)中運輸中心角色的后臺管理共包括運輸單受理、車輛管理、車源管理、駕駛員管理等幾大主要模塊，通過運輸中心的的這些功能模塊，運輸中心角色可以快捷有效的處理運輸單車輛派送過程中遇到的各類事務(wù)。

4.4.1 運輸單受理

運輸單：運輸單的產(chǎn)生可以由一個單據(jù)自動生成，也可以由多個單據(jù)合并產(chǎn)生，合并的方式包括起點合并、終點合并、聯(lián)運等，在處理過程中為從起點到終點的分成若干路段，針對每一路段的派車，在公司運輸方式下，下一路段可以用到上一路段所派的車輛，駕駛員的分配由系統(tǒng)自動完成，以加強實驗的可操作性，用戶分配完車輛后，由倉儲中心出庫，完成出庫操作后運輸單正式開始運輸，每一段到貨時候會有一個到貨確認，用戶確認后才可以進行下一路段的運輸，運輸單最后一段到貨確認時表示該單據(jù)運輸完成。

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運輸單查看信息：用戶可以隨時查看分配車輛的信息，駕駛員狀況等

分配駕駛員：所選擇的車輛的總噸位與總?cè)莘e必須大于該段貨物的總噸位與總體積。

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4.4.2 車輛管理

車輛管理由空車派發(fā)、車輛維護、車輛歸還、車輛提醒四個功能組成，負責對車輛的全面調(diào)配，車輛保養(yǎng)，租賃后的歸還等。

空車派發(fā)：當運輸單處理過程中，某一城市的單據(jù)量較多時，可以將這個城市附近的車輛以空車的形式發(fā)到該地，以滿足處理單據(jù)的需要，合理使用資源。

車輛維護：車輛當使用到某一階段時，就比較容易損壞，系統(tǒng)中以安全級別來區(qū)分，安全級別越低，車輛越容易損壞，同時發(fā)生車輛危險事件的機率也越高，所以用戶的車輛安全級別降低時要及時維護該車輛。

車輛歸還：用戶在向系統(tǒng)租借運輸車輛時候有一個租借天數(shù)，當使用日期到這個租借的天數(shù)時候用戶可以選擇繼續(xù)租借該車輛還是歸還，一旦用戶對該租借車輛的時候超過了租借天數(shù)則用戶必須支付相關(guān)的延期費用。

車輛提醒：一旦當租借的車輛過多的時候，用戶可以在車輛提醒中查看到即將到期的車輛，以便及時關(guān)注，做出迅速的處理。

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4.4.3 資源申請

運輸中心在處理單據(jù)的過程中，一旦發(fā)生車輛不夠、或駕駛員不足的情況，可以直接向總經(jīng)理發(fā)出申請，但車輛必須注明需購買的城市與噸位，駕駛員必須要注明等級，以便總經(jīng)理作出正確的響應(yīng)。

4.4.4 駕駛員管理

運輸中心對于中心內(nèi)的暫時不用的、或等級不合理而長期未被分配運輸?shù)鸟{駛員做解聘處理，以節(jié)省公司日常支出，提高資源的利用率。

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4.4.5 車源信息

用戶所在物流公司的運輸車輛從一地裝貨到另一城市后，如果用戶要其回到起始地，可以通過發(fā)布回程車，其他物流公司在用到該車使其回到起始地，相對空車派送來說可以節(jié)省一筆費用，物流公司也可以使用其他物流公司發(fā)布的回程車。

發(fā)布回程車：用戶將自己要回到起始地的車輛發(fā)布，這個信息可以直接顯示在物流信息網(wǎng)上，其他物流公司都可以在物流信息網(wǎng)上看到該信息并且與本公司接洽。

簽訂回程車：如果有多家物流公司同時要求使用該車，用戶可以選擇一家公司做為使用者。

申請回程車：用戶所在物流公司也可以使用其他物流公司的回程車，在選擇后填寫聯(lián)系內(nèi)容，等待對方物流公司的最終選擇結(jié)果。

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4.4.6危險事件

在單據(jù)的運輸過程中，偶爾回發(fā)生一些危險時間，例如：車輛損壞，產(chǎn)品損壞等，其中產(chǎn)品損壞不影響運輸，車輛損壞的情況下用戶必須及時處理，以便運輸過程能即使繼續(xù)進行，處理危險事件時需要支付相應(yīng)的費用。

4.4.7運輸報表

用戶可以某一時期內(nèi)的運輸單的列表與一些車輛的配載情況。

地址：中國· 杭州市文三路259號昌地火炬大廈2-402

郵編：310012 電話：0571-88994459

傳真：88211915

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4.4.8 運輸單查詢

該功能提供用戶根據(jù)運輸單的編號、起點城市、終點城市的查詢，查看本公司的運輸單的執(zhí)行情況，查看運輸單的剩余時間，電擊單據(jù)編號可以查看運輸單的詳細信息。

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第四篇：臨床技能教學(xué)體會

關(guān)于參加臨床技能教學(xué)

青年骨干教師高級研修班的心得體會

陳 雷

在院領(lǐng)導(dǎo)對教學(xué)工作的重視下，我們臨床科室（外科）一行11人，于2014年12月11日——2014年11月13日在北京首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（第一臨床醫(yī)學(xué)院）進行臨床技能教學(xué)青年骨干教師高級研修班的學(xué)習(xí)。此次研修班的目的是落實“人才強教”戰(zhàn)略，加強高校臨床師資隊伍建設(shè)，不斷提高臨床教師的臨床技能教學(xué)水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床教師。在三天的學(xué)習(xí)中，讓我對教學(xué)工作有了更深刻的認識，沒想到教學(xué)工作的開展中具有這么多的道理、知識、經(jīng)驗、職責，目睹了先進的教學(xué)設(shè)備，讓我明白了做為一名教師應(yīng)該具備的素質(zhì)。系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了教學(xué)中常提到的PBL教學(xué)法；外科帶教的方法與經(jīng)驗；CBL與高仿真模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法；如何進行教學(xué)查房；臨床技能的培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力的培養(yǎng)等。還觀看了全國技能大賽的錄像。

三天的學(xué)習(xí)讓我受益非淺，但也對自身做為一名帶教老師而感到存在的差距與不足，對我院我科和自身的教學(xué)工作也感到任重道遠。但我堅信，在院黨委的重視與帶領(lǐng)下，我們的教學(xué)工作會逐步提高。在這里結(jié)合我科教學(xué)工作，談?wù)勎以谶@次學(xué)習(xí)中的心得體會：

一、建立完善的教學(xué)計劃，提高醫(yī)護人員對教學(xué)的認識； 科室制定詳細教學(xué)計劃，使科室能夠按照計劃對下科學(xué)生進行規(guī)范管理，嚴格落實考勤制度，督促學(xué)生加強理論學(xué)習(xí)及操作規(guī)范；改變醫(yī)護人員對教學(xué)工作的認識，要培養(yǎng)醫(yī)護人員對學(xué)生的態(tài)度的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變“以嚴帶教”的觀點，對學(xué)生要體現(xiàn)關(guān)心、愛護、耐心。要象對待同事一樣對待學(xué)生，不要產(chǎn)生等級之分；對待學(xué)生操作方面，科室不要怕浪費物料，任何人第一次做事都不可能一次肯定成功，要給學(xué)生機會，要細心教導(dǎo)學(xué)生正確的操作流程，就會避免浪費；要想提高操作質(zhì)量，就不能應(yīng)付學(xué)生，比如學(xué)生進行操作時戴用不適合的手套，這樣怎么能操作自如，怎么能按標準打出正確的結(jié)。

二、要做好臨床醫(yī)師到帶教教師的工作轉(zhuǎn)變； 臨床帶教教師是指經(jīng)臨床教學(xué)基地和相關(guān)院校核準，承擔臨床教學(xué)和人才培養(yǎng)任務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師——（資質(zhì)）。重要的一課就是學(xué)習(xí)！要認真學(xué)習(xí)教研室的規(guī)章制度、教學(xué)方法、教育心理、專業(yè)知識。懂得臨床帶教的重要性和自已的責任。只有提高自身的知識水平，才能帶出優(yōu)秀的學(xué)生；反過來也能從中再次武裝自已、完善自已，使自已的業(yè)務(wù)得到提升。在聽宣武醫(yī)院的朱長怡主任講課中，說“考學(xué)生，其實真正考的是學(xué)生老師，學(xué)生的好壞直接體現(xiàn)了老師的水平，老師就要知識面廣泛，要能圍繞一個問題有向四周擴展的能力”。

三、規(guī)范教學(xué)文書的書寫與制做；

課講的精彩與否，與教師備課、專業(yè)知識的豐富有關(guān)，同時與課件等教學(xué)文書的制做是否規(guī)范有很大的關(guān)系。課件的好壞直接影響到學(xué)生對聽課的興趣，一個好的課件也能使學(xué)生產(chǎn)生好奇心，想看到最后。怎樣才能做好教案和課件是我們現(xiàn)在必須學(xué)習(xí)的。

四、正確引導(dǎo)學(xué)生認識手術(shù)器械及基本操作與使用； 學(xué)生對手術(shù)往往充滿好奇，讓學(xué)生充分認識手術(shù)器械及基本操作與使用，使醫(yī)生對外科產(chǎn)生極大的興趣，有助于外科醫(yī)生的培養(yǎng)。這個也是在書本上學(xué)不到的。我們目前有很多在職外科醫(yī)生對待手術(shù)器械的認識也很短淺，正確認識手術(shù)器械的基本操作與使用可使我們的手術(shù)變的簡捷。用諺語來說“只有金剛鉆才能攬瓷器活”、“干什么要用干什么的東西”。在我們手術(shù)室我想有很多器械都在閑置，被我們遺忘在角落，用重金購買，卻失去了它的價值。

五、加強技能操作培訓(xùn)；

技能操作是我們每位醫(yī)生應(yīng)該必須具備的本領(lǐng)，要教好學(xué)生，首先我們要以嚴謹?shù)膽B(tài)度要求自已，把技能操作規(guī)范化。使我們的學(xué)生在畢業(yè)后有真材實料，到自已的工作崗位上能迅速發(fā)熱、發(fā)光，這也是用人單位對我們實習(xí)醫(yī)院的無聲的允分肯定。

六、規(guī)范教學(xué)查房制度、病歷討論制度； 教學(xué)查房制度是指臨床帶教老師對醫(yī)學(xué)生以教學(xué)為主要目的的查房，通過對真實病例的床旁帶教，解決課堂理論知識與實踐相結(jié)合的問題，加深學(xué)生對“三基”知識的理解與掌握。病歷討論制度可通過圍繞一個病歷，系統(tǒng)的學(xué)習(xí)關(guān)于這個疾病相關(guān)的知識。這也是CBL（以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)）的體現(xiàn)。

七、努力開展PBL教學(xué)法：

PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心，以問題和質(zhì)詢?yōu)榛A(chǔ)的整合性、合作性和反復(fù)性的學(xué)習(xí)方法。但因此方法要求學(xué)生的素質(zhì)較高，能夠自主學(xué)習(xí)，教師在PBL中起引導(dǎo)或促進者，所以此方法需進一步學(xué)習(xí)、探索，在我院才能開展。

在這次學(xué)習(xí)中，對我院及我科教學(xué)工作的發(fā)展，有如下幾點建議：

1、是否能與承德醫(yī)學(xué)院聯(lián)系，對我們教學(xué)人員進行專科對專科一對一的幫帶，進行專科知識聽課，在課件制做、病歷書寫等方面進行學(xué)習(xí)；

2、繼續(xù)完善我院的教學(xué)工具；

3、是否能開展動物試驗操作，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；

4、科室建立學(xué)習(xí)室，方便學(xué)生學(xué)習(xí)及教師講課。教學(xué)工作雖然任務(wù)較重，我們這些年輕的醫(yī)生又是第一次接觸教學(xué)工作，有很多不懂、不知道，但我相信，在院黨委的重視下，在我們的努力下，我們的教學(xué)工作會越開展越有經(jīng)驗，相信我們的中間會不段有優(yōu)秀教師出現(xiàn)，讓我們?yōu)?66醫(yī)院的教學(xué)工作一起努力。

第五篇：教學(xué)指導(dǎo)技能

第五章 教學(xué)指導(dǎo)技能

教學(xué)指導(dǎo)技能是教師教學(xué)的核心技能之一。韓愈《師說》里說“師者，所以傳道受業(yè)解惑也”。不論是傳道、授業(yè)還是解惑，都需要教師根據(jù)學(xué)生實際情況給學(xué)生以適時、適當?shù)闹笇?dǎo)。葉圣陶先生曾說:教是為了達到不需要教。為了將來“不需要教”，現(xiàn)在就必須明確“導(dǎo)”的方向，講究“導(dǎo)”的質(zhì)量，提高“導(dǎo)”的藝術(shù)，注重“導(dǎo)”的效果，真正地、扎扎實實地“教好”。因此，作為教師就必須掌握嫻熟的教學(xué)指導(dǎo)技能。

一、案例展示

教師指導(dǎo)學(xué)生擬《荷花淀》的小標題: 教孫犁的《荷花淀》，閱讀中，有的學(xué)生津津有味地咀嚼，有的漫不經(jīng)心地翻閱，有的精神倦怠、懨懨欲睡。教師見狀，立即發(fā)問——

師:同學(xué)們閱讀了《荷花淀》，誰能以最快的速度給小說情節(jié)擬出標題?(按:教師基于學(xué)生學(xué)習(xí)現(xiàn)狀，需要注入“強心針”進行刺激，否則課堂教學(xué)死水一潭。按教學(xué)計劃擬小標題，拋出思維杠桿，引導(dǎo)學(xué)生理解課文，同時把課堂激活。)生:(搶先發(fā)言)我給這篇小說的情節(jié)擬定的小標題是: 水生參軍——婦女們劃船尋親人——游擊隊員湖中殲敵——婦女們戰(zhàn)斗中成長。

(按:啟發(fā)切中學(xué)生的求知心理，學(xué)生立即響應(yīng)，一吐為快)1 師:你擬得真快，思維十分敏捷！但作為小標題，還能不能更準確些、凝練點?(按:設(shè)置支點，要求“準確、凝練”，由現(xiàn)有發(fā)展區(qū)向最近發(fā)展區(qū)過渡。對學(xué)生及時鼓勵、肯定，給他們添加學(xué)習(xí)動力)師:你們看小說中主要人物是誰?(按:學(xué)生不能及時完成“準確、凝練”的小標題，教師誘導(dǎo)，另辟蹊徑，再設(shè)支點)

生:水生嫂為代表的年輕婦女。

師:以她們?yōu)榫€索擬小標題不是更準確、凝練嗎?（按:教師因勢利導(dǎo)，抓住學(xué)生的思維火花，進行恰當?shù)囊龑?dǎo)）

生:送夫——尋夫——遇夫——學(xué)夫。

師:好！他是以水生嫂為代表的年輕婦女為線索來確定小標題的。真是惜字如金啊！還有沒有更新的見解呢?小標題是否越簡越好?(按:一方面肯定學(xué)生的思維成果，另一方面以反問的形式指出其不足，既是向?qū)W生挑戰(zhàn)，又給予他們新的思維杠桿)

(學(xué)生思考，課堂頓時安靜，這種氛圍使每個學(xué)生都得動腦，不允許也不可能有學(xué)生在這個思維圈外。)師:有人欲求簡化，把唐朝杜牧的《清明》詩從七言改為五言，繼而又改為三言，“雨紛紛，欲斷魂，何處有?杏花村。”字倒是少了，但詩的意境卻全無了。這個故事給我們什么啟示呢? 生:老師，我明自了，簡固然好，但一味求簡有時不能準確表意。就像我剛才說的“送夫——尋夫——遇夫——學(xué)夫”，標題雖簡練，但沒有時代氣息，用在孟姜女身上倒還可以。它不能突出白洋淀邊抗日婦女的精神面貌，不如改成這樣:送夫參軍——尋夫遇險一一助夫殲敵——學(xué) 2 夫戰(zhàn)斗。

生:(異口同聲)好！別開生面！(教室里響起了掌聲，并雜著笑聲、贊嘆聲)(按:教師從側(cè)面給支點，學(xué)生思維飛躍，啟發(fā)成功，師生都享受著教與學(xué)勝利的喜悅)

這是一則教師指導(dǎo)學(xué)生擬小標題的教例。教例中的教師善于啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生，不斷給學(xué)生提供思維杠桿，設(shè)置思維支點，讓學(xué)生拾級而上，最終圓滿解決問題。正是教師循循善誘的指導(dǎo)使學(xué)生循序漸進圓滿解決了問題。作為一名教師應(yīng)具備較強的教學(xué)指導(dǎo)能力。如此，才能使教學(xué)取得成效。

二、技能概說

教學(xué)指導(dǎo)技能是指教師想方設(shè)法傳授知識與技能、解答學(xué)生疑問與困惑，促進學(xué)生發(fā)展的教學(xué)行為方式。廣義上來說，教師對學(xué)生所做的所有講解、示范等都是一種教學(xué)指導(dǎo)。可見，教師的教學(xué)行為在最廣泛的意義上都具有指導(dǎo)性，都可視作教學(xué)指導(dǎo)行為。狹義上來說，教學(xué)指導(dǎo)是指學(xué)生在學(xué)習(xí)中遇到困難與疑惑時，教師給予的有針對性的指點、引導(dǎo)與幫助。這里所談的教學(xué)指導(dǎo)側(cè)重于后者。教學(xué)指導(dǎo)體現(xiàn)了教師的教學(xué)水平，也決定了學(xué)生學(xué)習(xí)的質(zhì)量。教學(xué)指導(dǎo)對教師的教與學(xué)生的學(xué)都具有重要的意義。

3(一)教學(xué)指導(dǎo)的作用

1、發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用

對課堂教學(xué)而言，學(xué)生大部分時間是在教師的指導(dǎo)下進行學(xué)習(xí)的。在教學(xué)活動中，教師處于教學(xué)的主導(dǎo)地位。學(xué)生學(xué)習(xí)的好壞、教學(xué)效果的優(yōu)劣很大程度上取決于教師的指導(dǎo)水平、指導(dǎo)方式方法等。教學(xué)指導(dǎo)不僅要向?qū)W生“傳道授業(yè)”，還要幫助學(xué)生“解疑釋惑”。教學(xué)指導(dǎo)可以充分發(fā)揮教師的教學(xué)主導(dǎo)作用。為此，教師要為學(xué)生指明方向、點撥重點、牽線搭橋、鋪路設(shè)階、歸納總結(jié)。教師的教學(xué)主體性在教學(xué)指導(dǎo)過程得到充分體現(xiàn)。

2、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機

教學(xué)指導(dǎo)能夠激發(fā)學(xué)生的求知欲望，使之產(chǎn)生強烈的學(xué)習(xí)動機。教學(xué)指導(dǎo)中，教師通過精彩講解、實踐演示、創(chuàng)設(shè)情境、賣弄關(guān)子、設(shè)置矛盾等方式可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，使學(xué)生產(chǎn)生躍躍欲試、尋根究底、欲罷不能的學(xué)習(xí)狀態(tài)。顏淵說:“夫子循循然善誘人，博我以文，約我以禮，欲罷不能。”（《論語·子罕》）教學(xué)誘導(dǎo)中的“誘”就是要調(diào)起學(xué)生胃口，引發(fā)起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)的求知欲望。良好的教學(xué)指導(dǎo)不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機，而且能夠讓學(xué)生長時間地維持積極的學(xué)習(xí)動機。

3、提升學(xué)生的思維品質(zhì)

教學(xué)指導(dǎo)可以鍛煉學(xué)生的思維方式，提升學(xué)生的思維品質(zhì)。教學(xué)指導(dǎo)絕不是教師代替學(xué)生去尋找答案，而是引導(dǎo)學(xué)生自己去探索、比較、4 歸納、綜合，自己去解決問題。這個過程需要學(xué)生思維的高度介入。教師對學(xué)生的啟發(fā)指導(dǎo)，不僅體現(xiàn)在教學(xué)內(nèi)容上，更體現(xiàn)在思維方式方法上。教師的許多指導(dǎo)是直接點擊在學(xué)生的思維點上的。教師通過撥動學(xué)生的思維，促使學(xué)生在思考中探索，在探索中發(fā)現(xiàn)，在發(fā)現(xiàn)中解決。學(xué)生在思考的過程中學(xué)會思考，思維方式在思考中獲得，思維品質(zhì)在思考中提升。

4、促進學(xué)生的認知發(fā)展

教學(xué)指導(dǎo)是一個循序漸進的過程，是一個促進學(xué)生認知由低到高不斷發(fā)展的過程。教學(xué)指導(dǎo)引導(dǎo)學(xué)生積極思考，把學(xué)生的思維從感性認識上升到理性認識，從而加深學(xué)生對事物的理解與認知。經(jīng)過教學(xué)指導(dǎo)，學(xué)生對事物的理解與認識會比原來更加全面、更加深人、更加合理。因此，教學(xué)指導(dǎo)可以促進學(xué)生認知的發(fā)展。

(二)教學(xué)指導(dǎo)的原則

1、啟發(fā)思維原則

教學(xué)指導(dǎo)要具有啟發(fā)性，要能夠撥動學(xué)生的思維。教學(xué)指導(dǎo)要能夠啟迪、激發(fā)學(xué)生積極思考，而且能夠為學(xué)生的思考提供思維支點、思維杠桿、思維方向。教學(xué)指導(dǎo)要能夠促使學(xué)生思考，促進學(xué)生思考。教學(xué)指導(dǎo)中，教師要多方設(shè)法，啟動學(xué)生的思維。不能啟發(fā)學(xué)生思維的指導(dǎo)就會流于形式，起不到教學(xué)指導(dǎo)應(yīng)有的作用。

2、因勢利導(dǎo)原則

因勢利導(dǎo)原則就是教師要準確把握學(xué)生的認知狀態(tài)，根據(jù)學(xué)生的認 5 知水平和思維走勢有針對性地進行啟發(fā)引導(dǎo)。早在春秋時期，孔子就提出了:“不憤不啟，不悱不發(fā)，舉一隅不以三隅反，則不復(fù)也。”(《論語·述而》)葉圣陶說:“教師之為教，不在全盤授予，而在相機誘導(dǎo)，在令學(xué)生運其才智，勤其練習(xí)，領(lǐng)悟之源廣開，純熟之功彌稱，乃為善教也。”又說:“教師當然須教。而尤宜致力于‘導(dǎo)'。導(dǎo)者，多方設(shè)法，使學(xué)生能逐漸自求得之，卒底于不待教師教授之謂也。”這實際上是主張教師要相機誘導(dǎo)，適時指導(dǎo)，并非不問學(xué)生的具體情況而強制性教授。只有因勢利導(dǎo)才能導(dǎo)得其時，導(dǎo)得其所。教師要適時而教，才能教之得法，體現(xiàn)出教師的指導(dǎo)作用。教師的指導(dǎo)作用不是教師強行地去推動學(xué)生學(xué)習(xí)，而是要與學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)相適應(yīng)。

3、循循善誘原則

循循善誘原則就是教學(xué)指導(dǎo)要遵循教育的規(guī)律循序漸進地進行。不論是學(xué)生的認知過程，還是知識的邏輯結(jié)構(gòu)都有一定的規(guī)律可遵循。教學(xué)指導(dǎo)要遵循學(xué)生的認知規(guī)律和知識的邏輯結(jié)構(gòu)，由淺入深、由低到高、由此及彼、由表及里、由已知到未知、由具體到抽象，循序漸進地進行，絕不可 “凌節(jié)而施”。循循善誘，不僅是教學(xué)順序上的要求，也是教學(xué)態(tài)度上的要求。它要求教師要有教育的耐心。循序漸進與耐心指導(dǎo)是聯(lián)系在一起的。“善誘”要求教學(xué)指導(dǎo)要遵循啟發(fā)性原則，對學(xué)生進行 “誘導(dǎo)”而不是牽引。“善誘”還要求教師掌握多種多樣的教學(xué)指導(dǎo)的手段與方法，能夠多方設(shè)法地對學(xué)生進行指導(dǎo)。

4、過程互動原則

過程互動原則即教學(xué)指導(dǎo)要在師生互動的過程中進行。雖然教學(xué)指 6 導(dǎo)的主體是教師，但教學(xué)指導(dǎo)卻是一個師生共同參與的過程，應(yīng)遵循師生互動的原則。教學(xué)指導(dǎo)可以由教師先提出需要學(xué)生思考和解決的問題，也可以由學(xué)生提出問題與困惑，尋找教師的幫助與指導(dǎo)。不論哪一種情況，教學(xué)過程都需要師生共同參與，積極互動。如此，才能真正體現(xiàn)出教師的指導(dǎo)作用，達到傳道、授業(yè)、解惑的目的。如此，才能真正發(fā)揮學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的作用，在學(xué)習(xí)過程中，得 “道”、學(xué) “業(yè)”、釋“惑”。

三、技能分解

教師進行教學(xué)指導(dǎo)可以通過多種教學(xué)方法，如講解法、提問法、示范法等。教師在進行教學(xué)指導(dǎo)時往往會綜合運用多種方法進行指導(dǎo)。這里對教學(xué)指導(dǎo)的類型展開討論，從中不難看到這些教學(xué)方法的運用。根據(jù)指導(dǎo)方式的不同，教學(xué)指導(dǎo)技能主要包括教學(xué)指引技能、教學(xué)誘導(dǎo)技能、教學(xué)疏導(dǎo)技能、教學(xué)點撥技能等。

(一)教學(xué)指引技能

教學(xué)指引技能就是教師在教學(xué)過程中指導(dǎo)學(xué)生的思維方向、引導(dǎo)學(xué)生逐步學(xué)習(xí)的教學(xué)方式。具體而言，教學(xué)指引技能可包括指明方向、指明方法、引導(dǎo)過程、提升結(jié)果幾個方面。

1、指明方向

指明方向就是教師為學(xué)生的學(xué)指出明確的思考方向的教學(xué)指導(dǎo)過程。教學(xué)指導(dǎo)時往往需要教師先給學(xué)生以理論的或整體上的指導(dǎo)，為學(xué)生指明一個思考的方向，然后讓學(xué)生順著教師指引的方向繼續(xù)努力。指明方向時教師要注意講清學(xué)習(xí)的目的、要求，學(xué)習(xí)的策略、方式方法等，讓學(xué)生帶著明確的目的意識進行思考與練習(xí)，提高思考與練習(xí)的效果。教師指明思考的方向時，要進行詳細的講解或示范，讓學(xué)生清楚明白后面應(yīng)該怎么做。教師的指導(dǎo)作用很大程度上就體現(xiàn)在這先期的指導(dǎo)過程中。

例如：指導(dǎo)學(xué)生多角度分析課文: 《執(zhí)竿入城》一文的教學(xué)已近尾聲。

執(zhí)竿入城

魯有執(zhí)長竿入城門者，初豎執(zhí)之，不可入。橫執(zhí)之，亦不可入。計無所出。俄有老父至，曰：“吾非圣人，但見事多矣，何不以鋸中截而入？”遂依而截之。

教師指導(dǎo)學(xué)生讀懂課文的文字之后對大家說:“一個事物從不同的角度去觀察、分析、評論，可以得出多種不同的正確結(jié)論。”說罷，教師拿出一個茶杯請學(xué)生觀察。第一次使茶杯的正面對著學(xué)生，第二次使茶杯的側(cè)面對著學(xué)生，第三次使茶杯的頂部對著學(xué)生，第四次使茶杯的底部對著學(xué)生。然后，老師在黑板上依次畫出了茶杯的正視、側(cè)視、俯視和仰視的平面示意圖。畫畢，教師問學(xué)生:“這四個示意圖哪個正確”？學(xué)生異口同聲回答:“全正確。”接著，教師引導(dǎo)學(xué)生認識到，同一個事 物，從不同的角度去看它，盡管結(jié)果是不一樣的，但這些結(jié)果全是對的。這就告訴我們，對于一個事物，不能從某一角度、某一方面草草一看，就輕易地作出結(jié)論，而要從不同的方面、不同的角度進行全面的觀察、分析、研究之后，再作結(jié)論。這樣得出的結(jié)論才有可能是科學(xué)的、正確的。

教師拿起課本對大家說:“閱讀分析文章也是如此。我們要學(xué)會從不同的方面、不同的角度去分析研究一個人物、一個事件、一個場面，去分析研究一個句子、一個段落、一篇文章。這樣閱讀分析，這樣思考問題，有利于避免片面性，有利于全面地理解文章。”稍作停頓之后，教師接著說:“《執(zhí)竿入城》這則笑話雖然很短，但是如果從不同的方面進行多角度的分析，也會得出多種正確的結(jié)論，使我們得到多方面的教益。下面，就請同學(xué)們從不同角度分析這則笑話，說說這則笑話說明了什么。”

學(xué)生專注閱讀，凝神思考。(四名學(xué)生發(fā)言)對于上述四個學(xué)生的發(fā)言，教師都及時給予了應(yīng)有的肯定。此時他對大家說:“上面的發(fā)言都是從魯人或老人的角度說。大家想想看，分析本文，還能從什么角度進行呢?”

（三名學(xué)生發(fā)言)教師結(jié)合七名學(xué)生的發(fā)言對課文的思想內(nèi)容作了總結(jié)之后說:“對于一個事物，從不同方面、不同角度進行分析，這種多角度思維是創(chuàng)造性的一種。學(xué)會這種思維方式，有利于全面地認識事物，有利于發(fā)現(xiàn)人們尚未發(fā)現(xiàn)的東西，有利于創(chuàng)造性地解決總問題。希望同學(xué)們好好學(xué)習(xí)并 9 力求掌握這種思維方式。”

在這則教例中，教師的前期指導(dǎo)是方向性的，為后面學(xué)生的學(xué)習(xí)提供了有力的指導(dǎo)。教師首先提出了一個觀點:“一個事物從不同的角度去觀察、分析、評論，可以得出多種不同的正確結(jié)論。”緊接著通過茶杯作了示范說明，然后才引導(dǎo)到課文的多角度分析上來。教師的前期指導(dǎo)為學(xué)生指明了方向，學(xué)生己經(jīng)明白了道理，接下來就是自己演練。指導(dǎo)過程中，教師進行了必要的反饋和必要的提示:“大家想想看，分析本文，還能從什么角度進行呢？”最后教師進行了教學(xué)總結(jié)，完成了一個指導(dǎo)過程，收到了良好的教學(xué)效果。教學(xué)指導(dǎo)就是要收到教師“舉一”學(xué)生“反三”的效果。

2、指明方法

指明方法就是教師為學(xué)生指明學(xué)習(xí)的方法讓學(xué)生在實踐中運用這一方法解決問題。

教例：蔣傳一教《林黛玉進賈府》

湖州市特級教師蔣傳一在教《林黛玉進賈府》一課時，先是強調(diào)“名著無閑筆”，閱讀名著要從細節(jié)處著手是一種較好的策略。學(xué)生運用這一策略在閱讀中發(fā)現(xiàn)小說描寫在賈政的炕上有“半舊的”靠背引枕，“半舊的”彈花椅袱。這兩個“半舊的”描寫似乎跟賈府這個貴族之家極不相稱，這該怎么理解?帶著這個問題，學(xué)生們深挖了自己的認知過程，回 10 頭仔細閱讀課文，著重于課文的細微之處，發(fā)現(xiàn)課文中有一句寫道:林妹妹在二舅家的耳房里“打量這些丫環(huán)們的妝飾衣裙，舉止行動，果與別家不同”，而“別家”就是賈赦家。林黛玉進入大舅賈赦的正室時，看到“早有許多盛裝麗服之姬妾丫鬟(環(huán))迎著”。學(xué)生從而領(lǐng)悟到:文章中這個“半舊”的有無，寫女人妝飾的不同，主要是用來表現(xiàn)主人公的性格旨趣。同樣是貴族老爺，賈政是不事奢華的正統(tǒng)代表，賈赦是追求逸樂的酒色之徒。曹雪芹只是從側(cè)面輕輕幾筆，互相對照，兩位榮府家長就已經(jīng)呼之欲出了，而且也表現(xiàn)出林黛玉觀察事物的精細。這些描寫都為后文情節(jié)的展開、人物性格的發(fā)展作了鋪墊與伏筆。

教例中，教師先期的“從細處著手”的閱讀策略指導(dǎo)是非常關(guān)鍵的。在這一策略指導(dǎo)下，學(xué)生明確了閱讀的方向，接下來在自我學(xué)習(xí)中就運用了這一策略，并取得了良好的學(xué)習(xí)效果。雖然在學(xué)生學(xué)習(xí)過程中教師沒有再參與指導(dǎo)，但教師先期指導(dǎo)的策略卻始終在起作用。教學(xué)指導(dǎo)就是要起到教師指導(dǎo)、學(xué)生練習(xí)的效果。

教例：指導(dǎo)讀法 錢夢龍執(zhí)教《少年中國說》：

師:剛才我們討論作者和背景的時候，己經(jīng)讀了課文的第一段。現(xiàn)在請同學(xué)們不要看書，盡可能用文章里的原句回答我的問題。作者到日本以后，聽到日本人是怎么說我們中國的? 生：“日本人之稱我中國也，一則曰老大帝國，再則曰老大帝國。” 師：為什么這里用“一則曰??再則曰??”這樣的句子? 11 生：為了強調(diào)。師：作者想強調(diào)什么? 生：強調(diào)日本人都這樣說。

生：我認為作者這樣寫是為了說明日本人對中國只有這一種看法。他們把中國看死了。

師：兩位同學(xué)說得都有理。我們可以把兩人的意見合并起來:作者既強調(diào)在日本這種看法的普遍性，也強調(diào)了它的唯一性：日本人看中國，除了“老大帝國”還是“老大帝國”。那么首先說中國是老大帝國的，是日本人嗎? 生：“是語也，蓋襲譯歐西人之言也。”

師：作者是怎樣通過自問自答嚴厲地駁斥這種謬論的? 生：“嗚呼！我中國其果老大矣乎?梁啟超曰：‘惡，是何言，是何言！”

師：他針鋒相對提出了什么觀點? 生：“吾心目中有一少年中國在。”

師：你們看，作者的思路十分清楚。請按這條思路，把作者的話連貫起來說一遍。誰來試一試? 生：“日本人之稱我中國也??吾心目中有一少年中國在。” 師：你們看，我沒有提出背誦的要求，可是他事實上已經(jīng)把第一段背出來了(向生)你能不能告訴大家，為什么你很容易就把這一段背出來了? 生：我理清了這一段的思路，再想想作者的原句，把它們連貫起來，12 就記住了。

師：你覺得這樣背文章有什么好處? 生：不僅背出了文章，而且加深了對文章的理解。

師：請同學(xué)們不要忽視他說的這些話，因為這些話里包含著讀文言文的一種重要方法：背讀法。具體的說，就是“在初步理解的基礎(chǔ)上背誦，在背誦的過程中加深理解”（板書）。下面，我們是不是就用背讀法學(xué)習(xí)第二段？這一段不僅長、而且句子有點“纏繞”，特難背。看我們能不來。

3、引導(dǎo)過程

引導(dǎo)過程就是教師引導(dǎo)學(xué)生一步步展開學(xué)習(xí)的教學(xué)過程。教師的指導(dǎo)不僅表現(xiàn)在前期的方向性指導(dǎo)上，也表現(xiàn)在教學(xué)的過程中引導(dǎo)學(xué)生逐漸拓寬認識、達到學(xué)習(xí)目標。教學(xué)過程的引導(dǎo)是一個循序漸進、不斷展開的過程。每一個環(huán)節(jié)都體現(xiàn)著教師對學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)。在教學(xué)引導(dǎo)中，可以運用提問法、提示法、講解法等多種教學(xué)方法。

教例 《荔枝蜜》

師:這篇文章是什么文體? 生：(齊)散文。

師:記得上學(xué)期我們學(xué)習(xí)楊朔的另一篇散文《香山紅葉》的時候，我曾經(jīng)介紹過場朔談他散文創(chuàng)作的幾句話，看誰還記得? 生：他說寫散文時，不認為是在寫散文就放縱筆墨。要像寫詩一樣，13 再三剪裁，安排布局，推敲字句，然后寫成文章。

師：想不到你還記得這么完整，的確，楊朔寫散文從不放縱筆墨，本文又是一個例子。現(xiàn)在就來看看作者是怎樣剪裁和安排材料的。閱讀散文，我們首先要做什么事? 生：理思路。

師：對，看本文的材料是按怎樣的思路組織的。誰能說說? 生：就是按照對蜜蜂感情的變化??(師插:能不能講得具體些?)他開始看到蜜蜂，感情是疙疙瘩瘩的，后來品嘗了荔枝蜜，了解到蜜蜂忙忙碌碌釀造蜂蜜的情景，又去看了蜜蜂，看到蜜蜂工作辛勤，而要求于人的卻很少，于是對蜜蜂產(chǎn)生了好感。

師：嗯，講得不錯，思路基本上理出來了。現(xiàn)在讓我們來把作者這一條感情變化的線索簡明地寫出來。他先是怎么樣啊? 生：疙疙瘩瘩。（教師板書）

師：這時他對蜜蜂的這種感情能不能用一個字概括? 生：(齊)怨。

師：好，那我們就這樣寫。(在“疙疙瘩瘩”下板書“怨蜂”)后來呢? 生：嘗到荔枝蜜動了情。師：能不能用四宇概括? 生：喝蜜動情。（教師板書）師：再用一個宇來表達這種感情。生：(七嘴八舌)念。愛。

師：“念”、“愛”是可以的，但最好從課文里找個詞。生：想蜂。

師:“想蜂”，好。（在“喝蜜動情”下板書“想蜂”）后來聽了老梁的介紹，他覺得蜜蜂精神可嘉，它是渺小的，又是高尚的；它對人無所求，給人的卻是極好的東西。也用四個字把這種感情表達出來。

生：見蜂心顫。

師：非常恰當！(板書:見蜂心顫)下面怎么寫？ 生：贊蜂。

師：很好！(在“見蜂心顫”下板書“贊蜂”)最后怎樣? 生：(七嘴八舌)以蜂喻人。夢中見蜂。夢中變蜂、愿己變蜂。夢中成蜂。

師：大家說了不少。這樣吧，我們先從同學(xué)們說的中間挑兩個宇，寫下面的。

生：變蜂。(教師板書)師：上面的四字句用什么? 生：我認為可以用 “由蜂及人”。

師：好，就用“由蜂及人”，因這里從蜜蜂寫到了勞動人民和作者自己。(在“變蜂”上方板書“由蜂及人”)【至此完成下列板書: 疙疙瘩瘩→喝蜜動情→見蜂心顫→由蜂及人

(怨蜂)(想蜂)(贊蜂)(變蜂)】

師：你們看，這條思路，反映了作者對蜜蜂感情的變化過程，非常 15 清晰。接下來請大家考慮一下問題；本文的中心是要“贊蜂”，為什么不從“想蜂”寫起，卻先要寫對蜜蜂疙疙瘩瘩的感情? 生：這樣寫更能突出蜜蜂高尚的精神。

師：寫對蜜蜂疙疙瘩瘩，怎么能突出高尚精神?我看不出這里有什么聯(lián)系。

生：這樣寫，先說蜜蜂不好，再寫蜜蜂好，能引人入勝。師：對，這樣寫是可以引起一點懸念：不喜歡蜜蜂，后來怎樣呢?不過要注意，文章開頭有沒有說蜜蜂不好?(生齊:沒有！)作者只是說對蜜蜂有點怎樣? 生：(七嘴八舌)疙疙瘩瘩，不大喜歡。

師：不大喜歡，而不是不喜歡，對不對?作者表達得很有分寸。從“不大喜歡”到后面喜歡蜜蜂，甚至希望自己變成蜜蜂，前后對照，更突出了蜜蜂精神的感人。這種寫法叫“欲揚先抑”

(板書：欲揚先抑)你(指生)的理解是對的。

4、提升結(jié)果

教學(xué)對學(xué)生進行必要的引導(dǎo)之后，要注意對引導(dǎo)的結(jié)果進行提升。教師可以通過總結(jié)、歸納、概括等方式，提升引導(dǎo)結(jié)果，升華學(xué)生認知。這時的指導(dǎo)具有鞏固思維成果的作用，同時所鞏固的思維成果往往具有普遍的指導(dǎo)意義，有助于學(xué)生在今后的學(xué)習(xí)中實踐運用。

教例：寧鴻彬指導(dǎo)學(xué)生造句: 16 寧鴻彬老師講“紛紛揚揚”一詞，先請學(xué)生解釋。

一個學(xué)生說，《現(xiàn)代漢語詞典》解釋為“飄灑得多而雜亂”。教師贊許后對學(xué)生說:“這個詞語的意思同學(xué)們已經(jīng)有了初步了解，它的要點有三個:一是多，二是雜亂，三是飄灑。符合這三個要點的事物就可用‘紛紛揚揚'來形容。下面做口頭造句。要求是:第一，要開動腦筋，打開思路，想一想都有哪些事物，可以使用‘紛紛揚揚’，大家說得越多越好;第二，造句的內(nèi)容前后不得重復(fù)，就是說后造句的同學(xué)不得再用先造句的同學(xué)已經(jīng)說過的事物造句。”很快，同學(xué)們紛紛舉手。

學(xué)生A說:“數(shù)九寒天，冷風刺骨，鵝毛大雪紛紛揚揚，使大地披上了銀裝。”B說:“四月時節(jié)，春風拂面，萬物復(fù)蘇，柳條變成了青綠色。這時，校園里到處是紛紛揚揚的柳絮。”C說:“在公園里，當一株株桃花開放的時候，風一吹，那花瓣紛紛揚揚落了一地。”

就這樣一連有八個學(xué)生進行口頭造句都很好。教師都充分給予肯定，并引導(dǎo)學(xué)生從中找出規(guī)律，看是什么樣的事物才能使用“紛紛揚揚”。

一個學(xué)生舉手發(fā)言:“我認為雪花、柳絮、花瓣、枯黃的樹葉、碎紙片、粉筆灰、小絨毛、肥皂泡，這些東西共同的特點就是體積小，重量輕。所以，又小又輕的東西才能使用‘紛紛揚揚’。”全班學(xué)生紛紛舉手贊成。

然而教師并未就此止步，而是繼續(xù)提問道:“你們知道我這樣安排，讓你們這樣去思考，這是一種什么樣的思維方式嗎？”學(xué)生陷入沉思，無人作答。

這時教師說:“大家可能心里明白了，但找不到恰當?shù)恼Z言表達。現(xiàn) 17 在我告訴大家:前面想到的，說過的，后面不能再這樣想，這樣說，這樣思考問題叫做排除式思維。這種思維方式的好處是，促進思維者打開思路，擴大思維范圍，增加思維廣度，有利于激發(fā)思維的創(chuàng)造性，發(fā)現(xiàn)自己或他人尚未想到過的東西。希望同學(xué)們學(xué)會這種思維方式。”

寧鴻彬老師在教學(xué)生造句時，循循誘導(dǎo)，層層深人。他并不滿足于讓學(xué)生一般地掌握知識，而是更要使學(xué)生知其所以然。特別是到最后把知識上升到理論高度，告訴學(xué)生這是一種排除式思維，并希望學(xué)生掌握它。這正是寧老師的高明之處。

(二)啟發(fā)誘導(dǎo)技能

啟發(fā)誘導(dǎo)技能是教師根據(jù)學(xué)生的思維走勢，運用相關(guān)方式方法，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)行為方式。根據(jù)啟發(fā)誘導(dǎo)方式的不同，教學(xué)誘導(dǎo)技能可分為順啟誘導(dǎo)、反啟誘導(dǎo)和側(cè)啟誘導(dǎo)。

1、順啟誘導(dǎo)

順啟誘導(dǎo)就是教師根據(jù)學(xué)生的思維走勢從正面對學(xué)生展開啟發(fā)。順啟誘導(dǎo)時，教師可以提出問題啟發(fā)學(xué)生思考；也可以指導(dǎo)學(xué)生運用已知去解決求知；還可由近及遠、由淺人深、由具體到抽象地引導(dǎo)學(xué)生進行思考。

教例：《少年閏土》的講解: 18 師:剛才XXX提的問題是:他為什么叫閏土?書上有解釋，誰來說？ 生:因為他是陰歷閏五月生的，五行缺土，所以叫他閏土。師:什么叫五行缺土?誰來講講? 生:就是古代迷信的說法，有金、木、水、火、土，閏土命里缺土，在名字上加個土，表示五行都全了。

師:五行指的是金、木、水、火、土，迷信的人拿這五行來給人算命。算來算去說閏土命里缺土，他爺爺特別喜歡他，就把他的名字里加個土，說他五行都全啦，能長得好好的。

當學(xué)生提出問題時，教師沒有直接回答，而是引導(dǎo)說“書上有解釋”，讓學(xué)生自己到書中尋找答案。當學(xué)生回答后，教師順勢從答案中拈出一個問題“什么叫五行缺土”。學(xué)生再次回答后，教師又結(jié)合課文做了解釋。這樣學(xué)生就對前面提出的問題有了深人的理解。

2.反啟誘導(dǎo)

反啟誘導(dǎo)是教師從反面對學(xué)生進行啟發(fā)以使學(xué)生開悟的教學(xué)方法。反啟誘導(dǎo)有時比正啟誘導(dǎo)要省事，它可以讓學(xué)生反思回想，調(diào)轉(zhuǎn)思維，尋找新的解決問題的途徑。當正面啟發(fā)不能奏效時，教師也可以考慮從反面來開啟學(xué)生。

教例：抓住特征寫說明文。

一位老師在講“說明文”時，由介紹某人的相貌，而轉(zhuǎn)到說明的關(guān)鍵。他在課前“閑聊”道:“你們上課回到家里，如果家長問起，你們上課的那位老師是什么模樣?假若有個傻學(xué)生回答:‘這個老師嘛，兩只眼睛上面都有眉毛，臉的中間是鼻子，鼻子下面生有嘴巴，頭部兩側(cè)各有一只耳朵，他五官不缺，四肢齊全??’”

老師的話還沒有說完，教室里已經(jīng)笑聲不斷，學(xué)生紛紛舉手發(fā)言: “他說的全是廢話。”

“他沒有抓住人物的特征來說明。”

老師很快肯定了這位學(xué)生的發(fā)言:“說得很好，我們就是要抓住事物的特征來說明事物。”

教例中，教師沒有直接向?qū)W生講解寫說明文要抓住事物特征，而是從反面舉例，讓學(xué)生自己體悟出來，教師進而肯定學(xué)生的體悟。這樣教學(xué)收到了良好的教學(xué)效果。

3、側(cè)啟誘導(dǎo)

側(cè)啟誘導(dǎo)是教師從側(cè)面出擊啟發(fā)學(xué)生進行思考的教學(xué)方法。側(cè)啟誘導(dǎo)有“王顧左右而言他”的味道，但教學(xué)通過“旁打側(cè)敲”的方式引導(dǎo)學(xué)生把側(cè)面的事例遷移到需要思考和解決的問題上來，從側(cè)面事例中受到啟發(fā)，猛然醒悟，從而解決問題。側(cè)啟誘導(dǎo)時常常運用類比、譬喻、諷喻等手段進行。

教例：《中國石拱橋》

有位教師在教《中國石拱橋》時，要求學(xué)生理解說明語言的科學(xué)性。課文在介紹趙州橋拱圈時寫道:“大拱由二十八道拱圈拼成，就像這么多同樣形狀的弓合攏在一起，做成一個弧形的橋洞。”學(xué)生不能理解為什么非要用“拼成”而不用“組成”。教師聯(lián)系學(xué)生的生活經(jīng)驗進行講解:“我們在宴席上都吃過拼盤，這盤菜由燒熟的雞、鴨、魚、肉等拼成，如果其中的一道菜壞了，比如說雞壞了不能吃了，其他各道菜不受影響，還可以吃；如果把雞、鴨、魚、肉放在一起燒，組成大雜燴，那么其中的雞壞了，其他的鴨、魚、肉都不能吃了。同樣的道理，趙州橋的二十八道拱圈也都是相對獨立的，一道壞了，其他各道不致受到影響，因此要用拼成而不能用組成。”學(xué)生點頭稱是。

為了把抽象的、生疏的事物說明白，可用常見的、具體的、熟悉的事件作類比。教例中教師通過學(xué)生的生活經(jīng)驗與教材內(nèi)容聯(lián)系起來進行類比，幫助學(xué)生打通了思路，找到了兩個事件之間的聯(lián)系，從而理解了課文。

（三）教學(xué)疏導(dǎo)技能

疏導(dǎo)即疏通和引導(dǎo)，就是當學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中遇到困難和障礙時，教師要及時幫助學(xué)生疏通思路，解開癥結(jié)，提高認識。教學(xué)疏導(dǎo)技能的運用需要教師摸準學(xué)生的癥結(jié)所在，對癥下藥。教學(xué)疏導(dǎo)的方式有多種，21 常用的有解釋疏導(dǎo)、提問疏導(dǎo)、補充疏導(dǎo)、演示疏導(dǎo)等。

1、解釋疏導(dǎo)

解釋疏導(dǎo)即當學(xué)生遇到困難時，教師通過解釋的方式幫助學(xué)生解決疑難困惑。這種方式直接由教師解釋，通過教師的解釋解決學(xué)生的疑問，使學(xué)生的疑難困惑隨著教師的解釋自然消解。

教例：

有位教師在教《中國石拱橋》一課時，有個學(xué)生提出一個問題文章的最后一句，“‘我國的橋梁事業(yè)飛速發(fā)展，表明了社會主義制度的無比優(yōu)越'。這篇課文到底是寫中國的石拱橋呢，還是寫社會主義優(yōu)越性呢?”

對此，教師的回答是:“這篇課文是寫中國石拱橋的。但是，解放后，中國石拱橋的飛速發(fā)展，卻又離不開我們社會主義制度的優(yōu)越性。因此，必須指出這一點。指出這一點是非常必要的，但它并非是全文要說明的中心問題。”

面對學(xué)生的疑問，教師直接給予了解答，解除了學(xué)生的疑惑。這就是解釋疏導(dǎo)。

2、提問疏導(dǎo)

提問疏導(dǎo)即教師通過提出問題的方式促進學(xué)生思考，幫助學(xué)生自己解決問題。提問疏導(dǎo)中的提問要為學(xué)生的思考提供必要的臺階與鋪墊讓學(xué)生拾級而上；提問還要注意啟發(fā)性，這樣才能達到疏導(dǎo)的目的。

教例：

有位教師在教《促織》時，與學(xué)生有如下的問答: 生:老師，“成有子九歲，窺父不在，竊發(fā)盆”這個句子中的“發(fā)盆”是什么意思? 師:(略作思考:他把“發(fā)盆”看成了偏正結(jié)構(gòu)):請你看看上文，促織裝在哪里? 生:上文說“上于盆而養(yǎng)之”，促織裝在盆里。師:請你再看下文，促織為什么會“躍擲徑出”? 生:(思考):因為成名的兒子打開了盆蓋。

師:對。那么“竊發(fā)盆”這個句子的主語、謂語、賓語、狀語又是什么呢? 生:主語是成子，省略了。謂語是“發(fā)”，賓語是“盆”，狀語是“竊”。師:“發(fā)”是什么意思？ 生:(笑):打開。

這位教師沒有直接給出學(xué)生答案“打開”，而是通過一個啟發(fā)過程，最后反問學(xué)生，學(xué)生得出了自己要尋求的答案。這樣的教學(xué)，還可以使學(xué)生領(lǐng)會到，要弄懂一個詞的含義，不僅要看上下文，還要分析所在句的句法結(jié)構(gòu)。從這則教例可以看出，教師提問疏導(dǎo)比直接給出答案更能激發(fā)學(xué)生思考，可以引導(dǎo)學(xué)生自己去探求，自己去重新認知。

3、補充疏導(dǎo)

補充疏導(dǎo)是教師通過補充相關(guān)知識或材料來幫助學(xué)生解疑釋難。補充疏導(dǎo)適用于學(xué)生知識準備不足、背景掌握不夠、思維斷裂等情況。這時，教師要及時補充相關(guān)知識或背景，幫助學(xué)生拓寬視野，開拓思路，從而在新補充知識的幫助下解決問題。

教例

徐振維老師在教 《祝福》一課時，根據(jù)學(xué)生的提問讓學(xué)生回答下列問題，人們?yōu)槭裁床煌橄榱稚?聽她說多了就討厭，覺悟怎么那樣低?作者為什么把祥林嫂寫成受人壓迫、嘲弄的對象?目的是什么？問題提出后，學(xué)生不知如何回答。徐老師點撥說:“為了回答這些問題，我想提供兩句話。第一句，文章末尾標明寫作年月，1924年2月，想一想，這年的前前后后發(fā)生的大事情。第二句，標題注解說，文章選自《魯迅全集》第二卷，我做點補充，它最初發(fā)表在雜志上，后來收進 《彷徨》。請思考我的話提供了哪些信息，它們可能有助于解決這幾個問題。”根據(jù)徐老師的話，同學(xué)們聯(lián)系五四運動、辛亥革命時期的農(nóng)村社會背景，聯(lián)系魯迅的思想發(fā)展處于“彷徨”階段的客觀實際，進行熱烈的討論，圓滿地解決了這幾個非常重要又有一定難度的問題。

教師在提出問題之后，學(xué)生不知如何回答，教師提出了兩句話，一句做了點撥提示，一句做了補充提示。這兩句提示幫助學(xué)生尋找到了思考的路徑，并最終圓滿解決了問題。

4、演示疏導(dǎo)

演示疏導(dǎo)是教師運用演示的方法幫助學(xué)生理解教學(xué)內(nèi)容、解決學(xué)生的疑難困惑。有些用語言難以講解清楚的問題，教師可以運用直觀演示的方式幫助學(xué)生理解、掌握。演示可以是教師運用相關(guān)教學(xué)用具進行的實驗演示，也可以是教師運用態(tài)勢語言進行的演示。演示疏導(dǎo)往往與口語講解相結(jié)合而進行。

教例：斯霞老師教學(xué)“飽滿”一詞: 特級教師斯霞在給一年級學(xué)生講解“顆顆稻粒多飽滿”這句話時，學(xué)生對“飽滿”一詞理解不深，老師反復(fù)啟發(fā)，學(xué)生不是說“麥子長得飽滿”，就是說“豆子長得飽滿”。她為了讓學(xué)生全面弄清這個詞的意思，忽然走到教室門口，轉(zhuǎn)過身來，胸脯略略一挺，頭微微一揚，兩眼炯炯發(fā)光。然后，她問學(xué)生:“你們看，老師現(xiàn)在的精神怎么樣？”大家不約而同地回答:“老師的精神也很飽滿。”她又說:“那讓我看看你們的精神怎么樣？”學(xué)生也一個個挺起小胸脯，坐得端端正正。她靠自己生動形象的表演，使學(xué)生不僅理解了“飽滿”這個詞的本義，還懂得了它的引申意義和用法。

教例中，當學(xué)生不能理解詞義時，教師靠自己的行為演示讓學(xué)生明白了詞義，收到了良好的教學(xué)效果。

25(四)教學(xué)點撥技能

教學(xué)點撥技能是教師對學(xué)生學(xué)習(xí)中遇到的困難和疑問，通過各種方式隨機點撥的教學(xué)方式。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中總會遇到這樣那樣的困難或障礙。這些障礙有知識障礙、方法障礙、思維障礙，也有學(xué)習(xí)動力障礙、學(xué)習(xí)意志障礙、學(xué)習(xí)行為習(xí)慣障礙等。當學(xué)生出現(xiàn)學(xué)習(xí)障礙時，就需要教師及時、有效地給予點撥，幫助解決。教學(xué)點撥主要點撥以下幾點:一點撥學(xué)生的思想，二點撥學(xué)習(xí)疑難，三點撥知識重點，四點撥學(xué)習(xí)方法。概括地說，“點”就是要“畫龍點睛”或“點石成金”，它可以是，點課文精彩處，點知識的重點與難點，點學(xué)習(xí)中的疑點，點學(xué)法上的佳妙處，點學(xué)生容易忽視或出錯的地方，等等。“撥”，就是“拔除故障”，便學(xué)生開竅，漸入佳境，它可以是:撥亂反正，撥疑為悟，撥難為易，撥死為活，等等。“點”與“撥”有時是緊密相聯(lián)，結(jié)合一體的。總的目的就是要抓住要害，排除學(xué)生學(xué)習(xí)中的心理障礙和知識障礙，引導(dǎo)他們積極地、主動地、生動活潑地學(xué)習(xí)。下面對幾種點撥方式加以介紹。

1、撥暗為明

撥暗為明就是教師把教學(xué)內(nèi)容中隱含的、學(xué)生不易看出的內(nèi)容點撥出來，放到明處讓學(xué)生學(xué)習(xí)體會。撥暗為明可以使學(xué)生更深人地理解教學(xué)內(nèi)容。

教例：

魯迅的《藥》中，描寫夏瑜的母親提著一個“破舊的朱漆圓籃”上 26 墳。學(xué)生閱讀時，根本不去注意形容“圓籃”的“破舊”與“朱漆”兩個定語有什么更深的含義，實則失去了一個了解夏瑜的重要線索。這就需要教師“撥暗為明”，引導(dǎo)學(xué)生深入探討。孫春成老師教學(xué)《藥》時是就做了很好的處理: 記得我講魯迅的小說《藥》時，曾發(fā)問，“課文第四部分中，夏瑜的母親提著‘破舊的朱漆圓籃’上墳，文中‘破舊'、‘朱漆'兩個定語引出你怎樣的結(jié)論？”學(xué)生先是一楞，認為不足為奇。我接著啟發(fā)他們說:“如果沒有這兩個定語，我們將失去一個了解夏瑜的重要線索。我們讀書不僅要有一雙敏銳的眼，還應(yīng)有一個福爾摩斯的大腦，能根據(jù)一個不起眼的細節(jié)，作出一系列合情合理的推論與判斷。一個圓籃油上朱漆跟不油朱漆一樣嗎?這個家常用具如此考究，說明了什么呢？”學(xué)生悟到:這表明夏瑜原先家境比較富有，現(xiàn)在破落了。“還有別的證據(jù)嗎？”學(xué)生七嘴八舌加以補充:有的說阿義向夏瑜盤問底細，可見夏家給人留下“有家底”的印象；有的說夏三爺、夏四奶奶的稱呼足見其曾是名門望族；還有的說從夏瑜的“瑜”字起名上，看出是書香門第。我又進一步發(fā)問道:“這與夏瑜具有民主思想有什么關(guān)系？” 經(jīng)過討論之后大家認識到:他家原是一個望族，正因為如此，他必定受過較好的教育，這正是他比一般老百姓更早接觸新文化、新思想的基礎(chǔ)，也是他能較早投身革命的基礎(chǔ)。因為知識分子往往是一個沉睡社會最先覺醒的部分。就這樣層層設(shè)疑，處處探討，使學(xué)生紛紛展開了創(chuàng)新思考，這樣閱讀就深入多了，能把作者隱含在字里行間的很多暗示都挖掘出來。

教學(xué)引導(dǎo)就是通過教師的引導(dǎo)使學(xué)生循序漸進、步步深人地理解教學(xué)內(nèi)容。在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生可以找到學(xué)習(xí)的路徑，深人勝境。教例中，教師于學(xué)生無疑處人手，挑起問題。繼而引導(dǎo)學(xué)生尋找證據(jù)，最后聯(lián)系課文中的人物的行為，從中得出結(jié)論。這樣教師一步步把學(xué)生的思維往深處引，使學(xué)生學(xué)得更加深人、理解更加透徹了。

2、撥偏為正

撥偏為正就是教師把學(xué)生學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的偏頗與失誤點撥出來，引導(dǎo)學(xué)生進行正確的思考。

[教例5-14] 講授 《陋室銘》時，一位學(xué)生發(fā)表意見說:“作者因官場失意而整天‘調(diào)素琴，閱金經(jīng)'，這種生活實際上是虛度年華，從這點上看他就不‘德馨'了。”學(xué)生議論紛紛。這時，教師點撥說:“這一句要聯(lián)系‘無絲竹之亂耳，無案牘之勞形'一句去理解。”片刻之后，學(xué)生終于明白了作者討厭的是那庸俗的歌舞笙簫、燈紅酒綠的腐朽生活，厭惡的是那爾虞我詐、勾心斗角的官場應(yīng)酬，他以彈琴看書為樂，可見其志趣高潔。

教例中，當學(xué)生的認知出現(xiàn)偏誤時，教師并沒有直接給予糾正而是作了提示，點撥學(xué)生聯(lián)系課文的文句進行思考、認知，使學(xué)生終于開悟。

3、撥死為活

撥死變活就是當學(xué)生處于思維的困境、僵局時，教師幫助學(xué)生清除障礙，使學(xué)生準確、順利地掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。

教例：

蒲松齡的小說《促織》中有一句“久不售”。教材對“售”注釋為:原意是賣物出手，常引申為成功，這里是考取的意思。學(xué)生讀后還是不懂。

師:作者為什么把“很久沒有考取”說成“久不售”呢?而不說“久不中”、“久不第”呢?(課堂沉悶，無人回答，可見“售”是個“路障”。待兩分鐘后）師:我看關(guān)鍵是個“售”字。

生:售，就是賣物出手。成名讀書尋求功名，不就是想把自己賣出去嗎? 生:售，還暗寫了成名的辛酸。讀書一生，兜售不成。“中”“第”哪有“售”深刻呢? 生:還有，“售”也揭示了讀書人和科舉制度的關(guān)系，是買賣關(guān)系。

面對學(xué)生的不懂，教師先是提出“換詞理解的策略”，接著是“引而不發(fā)”，再就是 “重擊”要害“售”字，教師自始至終都沒有直接進行講解，而是一直在給學(xué)生提示、點撥。終于，教師的點撥點亮了學(xué)生的思維，各種意見紛涌而出，而且學(xué)生分析得人情人理。教師的指導(dǎo)收到了良好的效果。

4、撥濁為清

有時，學(xué)生對一些問題的認知不清，思維處于混濁狀態(tài)，這時就需要教師撥濁為清。教師要通過點撥澄清學(xué)生的迷思，消除學(xué)生的思維障礙或認知障礙使學(xué)生對事物或問題有一個清醒的認識。

教例：“虐”字的記憶: “虐”字，學(xué)生總是寫錯，教師再三叮囑下面的那部分開口向右，不是朝左，也無濟于事。后來教師從這個字的成因上做了形象的解說。先問學(xué)生看到老虎發(fā)怒時是什么樣子。學(xué)生形容說，“虎目圓睜，張牙舞爪??”接著進一步問“舞爪”的情形，是向外撲抓呢，還是向里撲抓呢？學(xué)生說當然是向外抓對手，若是向里，豈不抓壞了自己。于是教師向?qū)W生指出，“虐”是老虎發(fā)怒時所表現(xiàn)出的兇殘之意，這個字上半部是個“虎”字頭，下半部是老虎發(fā)怒時，虎的“爪”的變形，方向是朝外的。這樣一講，學(xué)生一下就記住了。

學(xué)生寫錯宇，應(yīng)該說是一種認知障礙，主要是由于認識不清所致。教例中，教師根據(jù)學(xué)生的錯誤，進行了生動形象的講解，撥除了學(xué)生頭腦中的迷障，一下子就記住了。

四、應(yīng)用須知

1、忌盲目指導(dǎo)

教學(xué)指導(dǎo)的前提是教師對學(xué)情的深人把握。教學(xué)指導(dǎo)是一項具有十分強的針對性的教學(xué)活動。只有深刻把握學(xué)生的學(xué)情，才能有針對性地對學(xué)生進行指導(dǎo)。不從學(xué)生的學(xué)情出發(fā)，而是依據(jù)教師自己的喜好去指導(dǎo)就會成為盲目指導(dǎo)。教師如果不了解學(xué)生的需要，不給學(xué)生留出足夠的自我思考、自我努力的空間，教學(xué)指導(dǎo)就是盲目的指導(dǎo)。教學(xué)指導(dǎo)不能以自我為中心，不顧學(xué)生接受的情況。有效的教學(xué)指導(dǎo)根植于教師對學(xué)生學(xué)習(xí)情況深刻把握的基礎(chǔ)上。

2、忌越俎代庖

教師可以主動給予學(xué)生以指導(dǎo)，但指導(dǎo)要防止“給予意識”。教學(xué)指導(dǎo)不是教師給學(xué)生“送去”，而是要根據(jù)學(xué)生的實際情況給予幫助，使學(xué)生“自求得之”。教學(xué)指導(dǎo)是啟發(fā)、指導(dǎo)，而不是注人、填鴨。教學(xué)指導(dǎo)并非“越俎代庖”，也不是“強行灌注”，更不是“牽著鼻子走”，而要如《學(xué)記》所云:“道而弗牽”(引導(dǎo)學(xué)生，但不要牽著他走)、“強而弗抑”(勉勵學(xué)生，而不是抑制學(xué)生)、“開而弗達”(啟發(fā)學(xué)生，但不必代替學(xué)生作結(jié)論)。

3、忌簡單機械

教學(xué)指導(dǎo)是一種需要教師多方設(shè)法、靈活處理的教學(xué)活動，具有很強的靈活性。教學(xué)指導(dǎo)忌諱簡單機械。如果教師只會用單調(diào)的方式方法指導(dǎo)學(xué)生，就會缺乏指導(dǎo)的針對性，難達指導(dǎo)的有效性。時間長了，還會抑制學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。因此，教師應(yīng)掌握多種教學(xué)指導(dǎo)的方式方法，根據(jù)情況靈活指導(dǎo)、巧妙指導(dǎo)。

4、忌缺乏耐心

教學(xué)指導(dǎo)是一項細致的教育技術(shù)，需要教師掌握多種方法，也需要教師有足夠的耐心，缺乏耐心就會導(dǎo)致指導(dǎo)的粗疏。應(yīng)付了事的指導(dǎo)，不能收到指導(dǎo)的效果。教學(xué)指導(dǎo)要求循循善誘本身包含著教師要有足夠的耐心。教師要具備誨人不倦的精神，耐心指導(dǎo)、細心指導(dǎo)、精心指導(dǎo)，才能取得良好的指導(dǎo)效果。

五、實戰(zhàn)演練

(一)教例評析

下面是兩則教學(xué)指導(dǎo)的教例，請根據(jù)本章所學(xué)知識、結(jié)合自己的經(jīng)驗與理解對它們作一番評析。要注意分析它們指導(dǎo)的類型與方法，這樣指導(dǎo)有何特色。

1.師:《泊船瓜州》中概括描寫江南景色的詩句是哪一句? 生:是“春風又綠江南岸”。師:這句詩哪個字用得特別好? 生:“綠”字用得最好? 師:那么，“綠”字好在哪里? 生:(一時回答不出，作沉思狀。)師:寫這首詩時，詩人曾經(jīng)反復(fù)吟誦。先后換過幾個字，有“到”、“過”、“入”等，我們也來換換看，吟吟看。(板書“到”、“過”、“入”)生:(輕輕吟誦)“到”，只說明春天來了。

師:哦，“到”沒有寫出江南的景色。那么“過”呢? 生:“過”只說明春風吹過去了。怎樣的景色不知道。師:對了。“過”也沒有寫出江南的景色。“入”字呢? 生:“入”字也只說明春風來了。

師:那么“綠”字呢?體會到了嗎?好在哪里? 生:“綠”字寫出了春天到了江南后景色的變化，到處一片綠色。

師:對了。“綠”字用得很恰當，生動地寫出了春天到來后，江南生機勃勃的景象。“綠”得可愛，引起作者對家鄉(xiāng)深深的思念。好，我們一起把這句詩有感情地朗讀一遍。注意，突出“綠”字。

生:(朗讀)2.“克己奉公”的造句: 教師給學(xué)生講了“克己奉公”這個詞語之后，就安排他們進行造句練習(xí)。三個學(xué)生都是用它來形容英雄模范人物。于是，教師接著提出，要把這個詞語用到反面人物身上，而且還不能美化他們。同學(xué)們經(jīng)過積極思考以后，造出了這樣的句子:“那些貪污盜竊分子，只知損公肥私，絕不會做到克己奉公。”接著教師又說，再把這個詞語用來形容自己，還不能吹噓。他們開始有些猶豫，后來有個學(xué)生說:“我們是少先隊員，一定要克己奉公，舍己為人。”在此基礎(chǔ)上，教師要學(xué)生進一步總結(jié)在形容不同類型人物的時候，使用褒義詞有哪些規(guī)律。經(jīng)過大家的議論研究，他們總結(jié)了三條:第一，直接用于正面人物;第二，用于反面人物時采取否定式;第三，以提出努力方向的形式用于自己。

學(xué)生掌握了使用褒義詞的規(guī)律，再遇到褒義詞，使用起來就會避免錯誤，而且思路開闊了。

(二)情境練習(xí)

魯迅的小說《祝福》里，祥林嫂三次向村里人訴說同樣的話:“我真傻，真的。”學(xué)生們讀起來，非但不同情，反而感到好笑。請你對學(xué)生進行學(xué)習(xí)指導(dǎo)，使他們深刻理解這句話所蘊含的內(nèi)容。