第一篇：三級查房規(guī)范與注意事項

三級查房規(guī)范與注意事項

三級查房是臨床醫(yī)療的重要活動，具有病房常規(guī)診療工作和培訓下級醫(yī)師的雙重功能。查房既要解決實際診斷問題，提高醫(yī)療質量，又是根據(jù)培訓對象計劃要求組織的臨床醫(yī)療活動，有明確的目的。各級人員對三級查房應給予足夠的重視。

一、三級查房規(guī)范

（一）科室查房和全院性查房。

科室查房又分為全科性查房和醫(yī)療組查房。全科查房一般每個月1次，由科主任或指定的學科負責人主持，全體醫(yī)師（含輪轉醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）、護士長及有關護士參加。

醫(yī)療組查房一般每周1次，由醫(yī)療組（區(qū)）負責人主持，組內(nèi)人員參加。在有多個專業(yè)的大學科，也可以安排科主任或學科帶頭人，分別在不同的時間對不同的專業(yè)組進行三級查房，原則上每個專業(yè)每周必須進行1次三級查房。

全院性查房根據(jù)需要不定期舉行。

（二）查房內(nèi)容和要求

1.三級查房應突出專業(yè)學術性和疾病診治的系統(tǒng)性，應結合具體病例密切聯(lián)系相關的基礎理論、臨床知識和國內(nèi)外進展，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。查房主持人根據(jù)具體情況，盡可能采用外語查房和討論，以提高各級醫(yī)師外語應用能力。

2.三級查房病例應具有較大的疑難度，重點解決診療中的疑難問題。帶教教師應指導輪轉醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師熟悉、掌握查房有關的各項工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實踐能力，還要通過查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風和學風。

3.進入病房時，查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面，其余人員一般按專業(yè)技術職務依次相隨，隊形不要過于松散，應保持肅靜。進入病房后，主持人立于患者的右側，經(jīng)治醫(yī)師及其上級醫(yī)師位于患者左側。主任查房時，責任護士應備托盤及手電、叩診錘、小毛巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側后方。如有院領導、來訪專家或專業(yè)技術職務較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

4.全院性查房一般具有會診和觀摩性質，由院領導或院領導指派科室主任主持。機關及其他有關單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫(yī)療工作中存在的問題及查房后各項工作的落實。院領導主持查房時，科主任與護士長應陪同左右，其余人員站位同上。

5.人員就位后，由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人主動報告病歷。病歷報告要求簡明扼要，實事求是，問題突出。上級醫(yī)師可做簡要糾正或補充，并據(jù)實回答主持人所提出的問題。主持人查體或閱讀有關檢查結果時，經(jīng)治醫(yī)師、護士長應主動協(xié)助配合，保證查房工作和諧有序。

6.查視患者后，病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進行。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點、診斷、治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級醫(yī)師做糾正和補充發(fā)言，其余人員應積極發(fā)表個人意見，論點鮮明、各持己見，最后由主持人集中大家意見做總結發(fā)言。主持人的發(fā)言應對病例的診治問題有明確態(tài)度和指示，可扼要講授與病例有關的個人經(jīng)驗體會及進展情況等。進修醫(yī)師、實習醫(yī)師應在討論中大膽發(fā)言，提出問題，經(jīng)治醫(yī)師應對討論發(fā)言做完整記錄。

二、注意事項

1.查房主持人應于查房前2~3d（組內(nèi)查房前1~2d）告知住院總醫(yī)師，并將查房內(nèi)容和查房病例通知所屬人員（含輪轉醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生、實習醫(yī)師）。所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟悉病情，準備好各項有關資料，總結提出診治工作中存在的疑難問題，做好病情報告準備。參加人員均應做好發(fā)言準備。

2.參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。

3.查房中應注意保密，不得在患者面前隨意談論其病情，更不允許對患者的診斷治療情況亂發(fā)議論。患者不該知道的病情及討論中有關診斷治療的不同意見一律不得對外泄露。

附：教學查房規(guī)范

教學查房是臨床教學的重要活動，具有病區(qū)常規(guī)診療工作和教學工作雙重職能及師生共同實踐的雙重性。教學查房既要解決實際的診治問題、提高醫(yī)療質量，又是根據(jù)教學對象培訓計劃要求組織的臨床教學活動，有明確的教學目的，應充分體現(xiàn)教學特點、提高臨床教學質量的功能。各級人員對教學查房應予以足夠的重視。

一、基本規(guī)范

1.教學查房分為科室教學查房和全院性教學查房。科室教學查房又分為全科性教學查房和專業(yè)組教學查房。全科性教學查房一般每月1次，由科主任或指定的學科負責人主持，全體醫(yī)師（含輪轉醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）、護士長及有關責任護士參加。專業(yè)組教學查房一般每周1次，由專業(yè)組（區(qū)）負責人主持，組內(nèi)人員參加。全院性教學查房根據(jù)需要不定期舉行。

2.教學查房應突出專業(yè)學術性和疾病診治的系統(tǒng)性，應結合具體病例密切聯(lián)系相關的基礎理論、臨床知識和國內(nèi)外進展，做到解決實際問題與提高教學水平相結合。查房主持人根據(jù)具體情況可采用外語查房或討論，以提高各級醫(yī)師的外語應用能力。

3.教學查房病例應具有典型性，應有一定數(shù)量的常見病和多發(fā)病，解決的疑難問題要明確。帶教教師應指導輪轉醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師熟悉、掌握教學查房有關的各項工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實踐能力，還要通過教學查房傳帶良好的醫(yī)德和學風。

4.進入病區(qū)時，查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面，其余人員一般按專業(yè)技術職務依次相隨，隊形不要過于松散，應保持肅靜。進入病房后，主持人立于患者的右側，經(jīng)治醫(yī)師及其上級醫(yī)師位于患者左側。主任查房時，責任護士應備托盤及手電、叩診錘、小毛巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側后方。如有院領導、來訪專家或專業(yè)技術職務較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

5.全院性查房一般具有會診和觀摩性質，由院領導或院領導指派科室主任主持。機關及其他有關單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況、教學中存在的問題及查房后各項工作的落實。院領導主持查房時，科主任與護士長應陪同左右，其余人員站位同上。

6.人員就位后，由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人主動報告病歷。病歷報告要求簡明扼要，實事求是，問題突出。上級醫(yī)師可做簡要糾正或補充，并據(jù)實回答主持人所提出的問題。主持人查體或閱讀有關檢查結果時，經(jīng)治醫(yī)師、護士長應主動協(xié)助配合，保證查房工作和諧有序。

7.查視患者后，病例討論可在醫(yī)師辦公室進行。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點、診斷、鑒別診斷依據(jù)及治療存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級醫(yī)師做糾正和補充發(fā)言，其余人員應積極發(fā)表個人意見，論點鮮明、各持己見，最后由主持人集中大家意見做總結發(fā)言。主持人的發(fā)言應對病例的診治問題進行系統(tǒng)分析，可扼要講授與病例有關的個人經(jīng)驗體會及進展情況等，起到規(guī)范臨床工作和帶教作用。進修醫(yī)師、實習醫(yī)師應在討論中大膽發(fā)言，提出問題，經(jīng)治醫(yī)師應對討論發(fā)言做完整記錄。

二、注意事項

1.查房主持人應于查房前2~3d（組內(nèi)查房前1~2d）將查房內(nèi)容和查房病例通知所屬人員（含輪轉醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生、實習醫(yī)師）。所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟悉病情，準備好各項有關資料，總結提出診治工作中存在的疑難問題，做好病情報告準備。參加人員均應做好發(fā)言準備。

2.參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病區(qū)中不得倚靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。

3.查房中應注意保密，患者不該知道的病情及討論中有關診斷治療的不同意見一律不得對外泄露。

第二篇：三級醫(yī)師查房規(guī)范

三級醫(yī)師查房規(guī)范

為提高醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)生形象，抓好環(huán)節(jié)質控，確保醫(yī)療安全，按照我院實際情況，對個別科室人員進行了低職高聘，2016年要將三級醫(yī)師查房落實，特制訂本規(guī)范。

（一）三級醫(yī)師查房職責權限：

通過三級醫(yī)師查房以實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術和質量管理職責權限。

1、科主任、主任（副主任）醫(yī)師的職責權限：

（1）對重點病例(新病人、危重病人、病情惡化的病人、診斷不明確的病人、手術病人)進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

（2）總結臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術。

（3）督促檢查醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。

（4）通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。

2、主治醫(yī)師（或醫(yī)療小組組長）查房的職責權限：

（1）對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關鍵醫(yī)療技術問題，并做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任）。科主任外出，應啟動科內(nèi)會診，必要時請示醫(yī)務科全院會診。

（2）加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質量檢控和醫(yī)療安全防范。

（3）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質量接口要求。（4）通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關告知的職責。

3、住院醫(yī)師查房的職責權限：

（1）對所管病床住院病人按時進行每天至少2次，查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。（2）查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

（3）在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，核實診療計劃的落實情況，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。

（4）通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時完善相關檢查，并追查檢查結果，他科情況及時會診，病情惡化時及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應醫(yī)療措施。

（5）通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

（二）三級醫(yī)師查房要求：

1、目標要求：

（l）制定醫(yī)療決策規(guī)范醫(yī)療行為。

（2）審核醫(yī)療服務過程關鍵環(huán)節(jié)，實行逐級檢控、層層技術把關，防范糾紛及事故。

（3）加強與患者溝通，履行對患者的告知義務。

（4）通過對下級醫(yī)生的技術考核、技術指導，提高下級醫(yī)生的醫(yī)療水平。

2、查房頻次： 主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、病重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天早晚2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，科主任要安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務科。

3、參加人員：

（1）科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療小組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。（2）全院性示范查房（含會診），由業(yè)務院長、醫(yī)務科確定參加范圍。

4、查房紀律和注意事項：

（1）三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，即嚴密組織、嚴肅紀律、嚴格技術規(guī)范、嚴密臨床思維。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

（2）主任（副主任）醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

1）查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進修醫(yī)師→實習生

2）查房位置圖： 三級醫(yī)師查房位置圖：

右側 左側

床 頭

主查者 匯報者 高 職 總住院 高 職 中 職 高 職 初 職 高 職 護士長

（3）按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，佩戴胸牌、姿勢端正、態(tài)度嚴謹、不許嬉笑、手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

（5）參加查房人員，禁止交頭接耳或高聲喧嘩，保證室內(nèi)安靜。

（6）查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。查房陳述（對下級醫(yī)查房的陳述、診療方案的討論）不在床頭或家屬當面評述。

5、查房程序和標準：

（l）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房：

應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合診療規(guī)范，病情匯報系統(tǒng)全面；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

3）問：結合病例與下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質量問題及醫(yī)療處置存在的質量問題進行與科主任提問、住院醫(yī)師答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。

4）講：結合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：①結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）；②結合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；④結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。

（2）主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房：

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。1）驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。

3）問：結合病案進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答。

4）講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。

5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予審核、修改更正。

（3）、住院醫(yī)師查房：

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。

l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

3）問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。

6、對三級醫(yī)生的要求：

（1）住院醫(yī)師：應帶病歷、檢查工具、實驗室、影像、特檢資料、匯報病情流利全面，重點突出，熟練掌握患者目前情況，向上級醫(yī)生提出診治新疑難問題，回答上級醫(yī)師提問正確、全面。

（2）主治醫(yī)師：應補充病史及目前情況，分析病史提出診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，提出治療意見及診療難點，全面正確解答上級醫(yī)生提問。

（3）主任醫(yī)師或科主任是三級查房的主角，要求駕馭全局，體檢及詢問患者、分析異常檢查結果，修正病史、體征及診斷，修正治療方案或對目前治療方案的療效進行評價，講述國內(nèi)外診療動態(tài)及進展。

第三篇：三級醫(yī)師查房規(guī)范

三級醫(yī)師查房規(guī)范

為確保醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質量，切實落實三級 醫(yī)師查房制度，結合我院具體情況，制訂本實施細則。一、三級醫(yī)師查房職責權限：

通過三級醫(yī)師查房以實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術和質量管理職責權限。

（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責權限：

1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質量方針，實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫(yī)療技術考核。

3、總結臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質控要求，協(xié)調醫(yī)護人員之間質量接口。

6、通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。

（二）主治醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房的職責權限：

1、對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關鍵醫(yī)療技術問題，并做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任）。

2、在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術指導和技術考核。

3、加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質量檢控和醫(yī)療安全防范。

4、實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關告知的職責。

（三）住院醫(yī)師查房的職責權限：

1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應醫(yī)療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求：

（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能：

l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實施醫(yī)療服務過程有關要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫(yī)療質量控制及部門質量接口協(xié)調管理職能。

4、層層技術把關，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關系準則管理職能。

6、通過技術指導，“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。

7、住院醫(yī)師技術考核職能。

（二）查房頻次： 主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務科。

（三）參加人員：

1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。

2、全院性示范查房（含會診），由業(yè)務院長、醫(yī)務科確定參加范圍。

（四）查房紀律和注意事項：

1、三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2、主任（副主任）醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進修醫(yī)師→實習生

（2）查房位置圖： 三級醫(yī)師查房位置圖：

右側

左側

床頭

主查者

匯報者 高 職

總住院 高職

中職 高職

初職 高職

護士長

3、按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標準：

l、主任（副主任）醫(yī)師查房： 應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質量問題和醫(yī)療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。

第四篇：醫(yī)院三級查房規(guī)范

三級查房規(guī)范

為確保醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質量，切實落實三級醫(yī)師查房制度，結合我院具體情況，制訂本實施細則。一、三級醫(yī)師查房職責權限：

（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責權限：

1.對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2.貫徹執(zhí)行醫(yī)院質量方針，實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫(yī)療技術考核。

3.總結臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術。

4.督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。

5.按照住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質控要求，協(xié)調醫(yī)護人員之間質量接口。

6.通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。

（二）主治醫(yī)師（或診療組組長）查房的職責權限：

1.對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關鍵醫(yī)療技術問題，并做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任）。

2.在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術指導和技術考核。

3.加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質量檢控和醫(yī)療安全防范。4.實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質量接口要求。

5.通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關告知的職責。

（三）住院醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師）查房的職責權限：

1.對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

2.實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

3.在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。

4.通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應醫(yī)療措施。

5.通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求：

（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能：

l.制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2.實施醫(yī)療服務過程有關要求的審核職能。

3.實行逐級檢控、醫(yī)療質量控制及部門質量接口協(xié)調管理職能。4.層層技術把關，醫(yī)療安全防范職能。5.加強與患者溝通，履行醫(yī)患關系準則管理職能。

6.通過技術指導，“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。7.住院醫(yī)師技術考核職能。

（二）查房頻次：

主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按醫(yī)院要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務科。

（三）參加人員：

1.示范性大查房的人員包括：科內(nèi)規(guī)培、輪轉醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師，住院醫(yī)師，總住院醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師組組長，科主任，護士長。

2.全院性示范查房，由業(yè)務院長、醫(yī)務科確定參加范圍。

（四）為保證查房質量，各級醫(yī)護人員應遵守以下要求：

1.三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2.查房時各級人員應站在自己指定的位置上：主治醫(yī)師應位于病人右側；護士長（護士）帶檢查欄立于左側，配合主查醫(yī)師查體；報告病歷醫(yī)師立于左側下方，上級主管醫(yī)師立于右側下方；其他人員依次位于病床周圍。進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→規(guī)培、輪轉醫(yī)師。

3.提前安排好工作，上級醫(yī)師查房不得隨意不到，有特殊事情需報主查人批準。科主任、主任醫(yī)師及主治醫(yī)師查房，護士長和教學護士應參加。

4.查房報告病歷、討論、講解時，均應注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清楚。查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于靜音狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5.參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6.查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度及消毒隔離制度。各項操作及查體應嚴格消毒觀念，每查完一病人后，應用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。

7.注意做好保護性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應在床前進行，應回辦公室集中討論。

（五）查房程序和標準：

1.住院醫(yī)師：①匯報病史（要求精簡、突出重點、拒絕背誦大病例)。②相關檢查結果分析﹑判斷。要求臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃。并提出存在的問題及診治難點。③基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容﹑考核其步驟﹑手法是否規(guī)范﹑正確）。④查房前準備充分﹑正確。整個過程應完整﹑流暢﹑具有較強的條理性和規(guī)范性。

2.主治醫(yī)師：①對下級醫(yī)師匯報的病史進行補充完善并歸納終結。應突出重點，條理清晰。②對病歷的分析（診斷﹑鑒別診斷﹑治療﹑檢查及預后），并提出目前需要解決主要問題。③通過查房反映的承上啟下的作用和能力。④基本技能考核（選擇相應項目）

3.（副）主任醫(yī)師：①對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進行歸納﹑評價。是否進行，歸納﹑評價的水平和能力。②根據(jù)查房病歷的不同情況有側重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導明確診斷的途徑﹑措施﹑治療和檢查的方法，預后判斷等能力和水平。③詳細告知患者或家屬疾病進展過程和可能出現(xiàn)的問題；詢問患者或家屬要求及疑問，并提出解決意見；④針對患者疾病進行國內(nèi)外新進展的講授.⑤對下級醫(yī)師進行提問或考核，及考核的能力和水平。

第五篇：7.11三級醫(yī)師查房管理規(guī)范

東明縣婦幼保健院 三級醫(yī)師查房管理規(guī)范

為落實三級醫(yī)師(住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或副主任醫(yī)師查房制度，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質量，確保醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全，根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、《山東省病歷書寫規(guī)范》（2010版）制訂本規(guī)范。

三級醫(yī)師查房職責權限：

通過三級醫(yī)師查房實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術和質量管理職責。

一、科主任、副主任醫(yī)師的職責權限

(一)對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

(二)實施住院醫(yī)療質量環(huán)節(jié)控制及其他相關過程控制，嚴格技術把關，進行醫(yī)療技術考核。

(三)總結臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術。(四)督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。

(五)通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。

二、主治醫(yī)師(或治療組組長)查房的職責權限

(一)對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關鍵醫(yī)療技術問題，并做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師(沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任)。

(二)在本組范圍內(nèi)實施環(huán)節(jié)質量控制及其他控制程序，對本組醫(yī)師進行技術指導和技術考核。(三)加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質量檢控和醫(yī)療安全防范。

(四)通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關告知的職責。

三、住院醫(yī)師查房的職責權限

(一)對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

(二)實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑。

(三)在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。

(四)通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應醫(yī)療措施。

(五)通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

三級醫(yī)師查房要求

(一)實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能

1、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實施醫(yī)療服務過程有關要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫(yī)療質量控制及部門質量接口協(xié)調管理職能。

4、層層技術把關，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關系準則管理職能。

6、通過技術指導，“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。

7、住院醫(yī)師技術考核職能。(二)查房頻次

嚴格按《山東省病歷書寫規(guī)范》要求。科主任、主任(副主任)醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，主治查房每天l次，住院醫(yī)師查房每天2次，夜間值班醫(yī)師查房至少3次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，每周不少于1次的科主任大查房，各科固定科主任大查房時間并報送醫(yī)務科。

(三)參加人員

參加科主任大查房的人員，包括科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各治療組組長(主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師)、護士長。全院性示范查房(含會診)，需要其他科室相關人員參加時，由業(yè)務院長、醫(yī)務科確定參加范圍。(四)查房紀律和注意事項

1、三級醫(yī)師查房應堅“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2、主任(副主任)醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

3、按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。(五)查房程序和標準

1、科主任或副主任醫(yī)師查房

應按照“背”、“查“、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

(1)背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診 意見和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

(2)查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

(3)問：結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質量問題和醫(yī)療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。

(4)講：結合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：①結合病例進行循證分析(即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析)；②結合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；③結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

(5)解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師(治療組組長)查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。

(1)驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進 行跟蹤和驗證。

(2)查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。

(3)問：結合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯；③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答。

(4)講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。

(5)定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后確定新診斷或對原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢"、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。．

(1)檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查)；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況，睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

(3)問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病 史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。

(4)聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

(5)記：從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：科主任或副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房l次有記錄；一般病人主治查房一天1次，2-3天至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，異常情況隨時記病程記錄；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄。(病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行)。

(六)查房檢測與評價

科主任或主任(副主任)醫(yī)師查房水平是三級醫(yī)師查房的整體水平的標志。因此，應對科主任或主任(副主任)查房進行檢測與評價。

1、檢測方法

采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標準(1)檢查水平

A：背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B：有一項檢查缺少或不充分。C：缺少兩項檢查或不充分。

D：有三項或三項以上未檢查或不充分。(2)“問”與“講”水平 A：雙向問答六項要求全面到位。B：六項要求中有一項缺少或不充分。C：有2-3項缺少或不充分。D：4項或4項以上缺少或不充分。(3)堅持查房頻次和考勤 A：按頻次要求準時全勤查房。

B：達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。C：根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。

D：查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。

3、院級檢測

全院l個月組織一次示范性大查房檢查(各臨床科室輪流或院長指定)。按以上檢測法和檢測標準，對該科室進行院級檢測(由業(yè)務院長及參加大查房的院級質量管理人員共同檢測評分)。

本規(guī)范從下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)務科

二O 一七年六月五日