第一篇：疝氣手術(shù)記錄及查房記錄（精選）

MR-3 姓名：張向前 科別：外 II 護理

病程記錄

病床號：

住院號：2013013076

2013.01.29 術(shù)前小結(jié)

患者張向前，男 25歲，漢族。主因以右側(cè)腹股溝可還納性包塊10年余為主訴入院。

病例摘要：患者于10年前，無任何誘因出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)內(nèi)有一約雞蛋大小的包塊，表面光滑，邊界清晰，質(zhì)地軟，擠壓時無疼痛，用手向上擠壓包塊可還納入腹。患者咳嗽或體力勞動時腫塊增大，未掉入陰囊。平臥位休息腫塊可自行消退。患者未詳細的治療。幾個月來上述癥狀反復(fù)，現(xiàn)囊腫大約6x3cm.休息后腫塊可完全回納，入院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝。

擬行手術(shù)：右側(cè)腹股溝斜疝無張力修補術(shù) 術(shù)前準備：禁食備皮簽訂手術(shù)同意書，送手術(shù)室。

2013.01.29 術(shù)后記錄

患者于今日在硬外麻下行右側(cè)腹股溝疝無張力修補術(shù)。取仰臥位，碘伏消毒，鋪巾。取腹股溝韌帶的中點上方一橫指處至恥骨結(jié)節(jié)上緣做一平行腹股溝韌帶的斜切口。切開皮膚、皮下組織，腹外斜肌腱膜的注意避開髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)。在腹外斜肌腱膜內(nèi)外側(cè)葉的深面鈍性分離，顯露腹股溝韌帶，聯(lián)合腱和腹內(nèi)斜肌下緣。將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣拉向上方。．在腹外斜肌腱膜內(nèi)外側(cè)葉的深面鈍性分離，顯露腹股溝韌帶，聯(lián)合腱和腹內(nèi)斜肌下緣。顯露精索后，順肌纖維切開提睪肌和精索內(nèi)筋膜，顯露精索血管和疝囊。切開疝囊，左手示指伸人疝囊內(nèi)挺起囊壁，右手示指包以紗布剝離疝囊，向上至疝囊頸部．露出腹膜外脂肪為止；行高位結(jié)扎，精索后腹橫肌，把補片置于腹膜與腹橫肌間隙。查無活動出血逐層縫合皮下組織和皮膚。術(shù)中患者無不適。術(shù)后給與對癥支持治療。

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MR-3 姓名：張向前 科別：外 II 護理

病程記錄

病床號：

住院號：2013013076

2013.01.30 8:30 許玉冰副主任醫(yī)師查房記錄

患者術(shù)后第一天，神志清，精神好，主訴刀口處疼痛，未予以特殊處理。查體示：心肺聽診無異常。腹部刀口敷料干燥無滲出，無污染，陰囊無腫脹，予以換藥一次。許玉冰副主任醫(yī)師查房時指出：予以流質(zhì)飲食，患者術(shù)后治療上抗生素應(yīng)用，活血，消腫對癥治療，有關(guān)指示已遵醫(yī)囑執(zhí)行。2013.01.31 08:35 患者術(shù)后第二天，神志清，精神好，飲食睡眠可，主訴咳嗽時刀口處疼痛，已對癥處理，體溫正常，余未訴不適。查體：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。腹部刀口敷料干燥無滲出，紅腫及壓痛，治療上抗生素應(yīng)用，對癥及輸液治療，詳細見醫(yī)囑。

2013.02.01 08:35 患者術(shù)后第三天，一般情況可，神志清，精神好，飲食睡眠可未訴不適，查體：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診無異常，腹部刀口敷料干燥無滲出，藥物治療同前，待觀！2013.02.05 08：00 今日患者，一般情況可，飲食睡眠可，二便正常，未訴不適，查看切口愈合良好，予以拆線，治愈出院。

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第二篇：手術(shù)記錄

XX醫(yī)院跟臺記錄表

患者姓名

性別

年齡

住院號

手術(shù)醫(yī)師

跟臺人員姓名

手術(shù)時間

診斷

耗材使用明細

主要消耗產(chǎn)品

規(guī)格型號

生產(chǎn)廠家

具體組合情況

附屬品消耗

普通螺釘

交鎖釘鎖釘

尾帽

鎖定螺釘

PFNA刀片

顯影骨水泥

空心釘墊片

抗生素骨水泥

脈沖沖洗器

骨水泥組件

愛惜幫縫線

說明

備注

第三篇：手術(shù)記錄

乳腺腺瘤切除術(shù)

硬膜外阻滯達成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作右乳暈旁弧型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見右乳外下象限內(nèi)約2*1.8cm腫塊，質(zhì)中。用組織鉗夾持皮下組織牽開，以電刀切開腫塊包膜，游離并切除腫塊。作左腋前斜切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見左乳外上象限內(nèi)約3*2.5cm腫塊，質(zhì)中。同上法切除腫塊。術(shù)中冰凍報告：纖維腺瘤。徹底止血，清點紗布器械無誤后，縫合切口，表皮皮內(nèi)縫合。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。右側(cè)交通性鞘膜積液

手術(shù)名稱：鞘膜高位結(jié)扎+翻轉(zhuǎn)術(shù) 手術(shù)經(jīng)過：

患者麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

取右恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點上方兩橫指作一斜切口，長約6cm逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，腱膜下潛行分離，上顯露聯(lián)合腱，下顯露腹股溝韌帶，切開提睪肌，游離精索鞘膜壁層，于中段打開鞘膜壁層，見有少量淡黃色澄清滲液流出，鞘狀突未閉，上端與腹腔相通，診斷右側(cè)交通性鞘膜積液明確，橫斷鞘突，近端向上剝離至內(nèi)環(huán)，4號線縫扎閉合其入口，遠端鞘膜切開，翻轉(zhuǎn)后0號絲線縫合，術(shù)后徹底止血，清點器械、敷料無誤，逐層縫合切口。

手術(shù)術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。左側(cè)腹股溝斜疝 手術(shù)名稱： 手術(shù)經(jīng)過：

患者在硬膜外麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

取左恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點上方兩橫指作一斜切口，長約6m逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，腱膜下潛行分離，上顯露聯(lián)合腱，下顯露腹股溝韌帶，切開提睪肌，于精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊，打開，見疝內(nèi)容物已返納，疝囊入口位于腹壁下動脈外側(cè)，橫斷疝囊壁，近端向上剝離至內(nèi)環(huán)口，7號絲線縫扎疝囊頸，遠端疝囊壁止血后任其敞開，疝環(huán)缺損直徑約2cm,清點器械、敷料無誤，逐層縫合切口。

術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。左側(cè)腹股溝斜疝并嵌頓

手術(shù)名稱：左腹股溝斜疝嵌頓復(fù)位+無張力疝修補術(shù) 手術(shù)經(jīng)過：

麻醉成功后，仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。

左腹股溝韌帶平行切口，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，見腹外斜肌腱膜菲薄，聯(lián)合肌腱萎縮。切開疝囊，內(nèi)為小腸嵌頓于腹股溝管內(nèi)環(huán)，血運良好。將疝內(nèi)容物返納入腹腔，橫斷疝囊，高位游離并結(jié)扎。修補腹橫筋膜，游離精索，腹股溝管后壁內(nèi)置巴德平片修補。間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚層。

手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意，術(shù)中出血少，術(shù)后安返病房。急性闌尾炎

手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù) 手術(shù)經(jīng)過：

麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾單。

取麥氏點切口，長約4.0cm，逐層進腹。見闌尾充血，無腫脹、化膿，無穿孔及壞疽。診斷急性單純性闌尾炎。決定行闌尾切除術(shù)。分束分離、結(jié)扎并切斷闌尾系膜達闌尾根部，距闌尾根部0.3cm結(jié)扎闌尾并切斷，用碘酒、酒精、生理鹽水消毒闌尾殘端。把闌尾殘端包埋。探查腹腔未見活動性出血，器械及敷料清點無誤，逐層縫合切口。

手術(shù)術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉滿意，術(shù)后安返病房。

術(shù)后標本送病理。

普外科常見手術(shù)記錄 左腹股溝斜疝修補術(shù)

手術(shù)記錄 手術(shù)日期：

術(shù)前診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 術(shù)后診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 手術(shù)方式：左腹股溝斜疝修補術(shù) double inguinal hernioplasty 麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia 術(shù)中所見：疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開疝囊，囊內(nèi)容物無出血壞死。

手術(shù)經(jīng)過： 1． 麻醉達成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2． 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長約7cm, 逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。3． 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開疝囊，如術(shù)中所見，將疝外脂肪包塊切除。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。4． 在內(nèi)環(huán)處放置補片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。5． 手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。6． 同法處理左側(cè)腹股溝斜疝。7． 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU

十三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)

麻醉成功后,取仰臥位,常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。

臍沿切開皮膚1.2cm，Veress穿刺針建立CO2氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓14mmHg。改體位為頭高腳低位及左側(cè)臥位各約30度。臍沿及劍突下各置1.1cm Trocar,右肋緣下于鎖骨中線上及腋前線上各置0.5cm Trocar,分別置入腹腔鏡及相應(yīng)器械。鏡下探查：肝臟色澤、大小、質(zhì)地正常，胃小腸等均未發(fā)現(xiàn)異常。膽囊大小正常，無明顯充血、腫脹；膽總管無擴張。決定行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：冷分離游離膽囊管及膽囊動脈，分別上鈦夾夾閉后切斷；熱分離膽囊床，完整剝離膽囊，膽囊床創(chuàng)面用電鏟徹底止血。所切除膽囊自劍突下穿刺孔取出。反復(fù)沖洗術(shù)野干凈，查無活動性出血，清點器械紗布無誤后，排除氣腹，拔除各Trocar，各穿刺口無活動性出血，縫合關(guān)閉各切口，腹壁無皮下氣腫。

術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。

標本肉眼檢查：膽囊大小正常，膽囊壁增厚，黏膜面粗糙，膽囊內(nèi)見泥砂樣結(jié)石。膽囊標本送檢病理。闌尾切除術(shù)

麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹McBurney’s切口長約5cm逐層進腹。打開腹膜見膿性液體溢出，吸引黃色膿性約80ml，在右髂窩可見盲腸，沿結(jié)腸帶向下可找見闌尾，闌尾漿膜充血，輕度水腫，長約4.5cm。盲腸無法提至切口外，用闌尾鉗夾住闌尾系膜，再用血管鉗鉗住闌尾系膜及其中的血管，在兩鉗間剪斷系膜分別結(jié)扎。在距根部約0.5cm的盲腸壁上用絲線作一漿肌層荷包縫合，暫不打結(jié)。距闌尾根部0.3cm結(jié)扎闌尾并剪斷闌尾，將殘端粘膜用電刀燒灼消毒，收緊荷包縫線，把闌尾殘端埋入其內(nèi)并打結(jié)，使闌尾殘端完全埋入。查術(shù)野無出血，清點器械紗布無誤，逐層關(guān)腹。闌尾標本送病檢。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血量少，術(shù)畢安返病房。疝修補術(shù)手術(shù)

疝囊高位結(jié)扎+無張力斜疝修補術(shù)（沈巖）

麻醉達成后，留置導(dǎo)尿管，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹股溝上循原切口進入。原切口纖維化，解剖不清。打開腹外斜肌腱膜，仔細分離粘連，游離精索，其內(nèi)環(huán)擴大約3指，因?qū)ふ茵弈依щy，將陰囊內(nèi)容物提出，切開睪提肌，打開疝囊，發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物為小腸，可輕易回送，囊外組織增厚，游離疝囊，在高位縫扎。嚴密止血后，將陰囊內(nèi)容放回陰囊。術(shù)中診斷：右斜疝。決定行右斜疝無張力修補術(shù)。取巴德氏花瓣置入內(nèi)環(huán)，周邊與腹橫筋膜及腹肌疤痕縫合數(shù)針，再以巴德氏補片置于精索后方，周邊分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱疤痕縫合數(shù)針固定以加強后壁。查無活動性出血，清點紗布器械無誤，縫合腹外斜肌腱膜，逐層關(guān)回。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血少，術(shù)畢，安返病房。

疝囊高位結(jié)扎+無張力斜疝修補術(shù)（沈倩云）

麻醉達成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左恥骨聯(lián)合至左髂前上棘連線上方兩指作斜切口長約5cm。逐層切開皮膚、皮下組織，探及皮下環(huán)，打開腹外斜肌腱膜，游離精索，切開睪提肌，打開疝囊，發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物已回縮，疝囊與腹腔相通。疝囊位于腹壁下動脈的外側(cè)，術(shù)中診斷：左腹股溝斜疝。游離疝囊，在疝環(huán)處高位縫扎，切除疝囊，探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)擴大約3指，決定行左腹股溝斜疝無張力修補術(shù)。取巴德氏花瓣頂部與疝囊縫扎處縫一針后置入內(nèi)環(huán)，周邊與腹橫筋膜縫合數(shù)針，再以巴德氏補片置于精索后方，周邊分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱縫合數(shù)針固定以加強后壁。查無活動性出血，清點紗布器械無誤，縫合腹外斜肌腱膜，逐層關(guān)回。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血少，術(shù)畢，安返病房。

疝囊高位結(jié)扎+無張力斜疝修補術(shù)

麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左腹股溝韌帶中點上方2cm至左恥骨結(jié)節(jié)連線作切口，長約6CM。逐層切開皮膚，皮下組織，探及皮下環(huán)，打開腹外斜肌腱膜，游離精索，在精索內(nèi)上方找到疝囊，疝囊遠端未進入陰囊。橫斷疝囊，游離近端疝囊至疝囊頸部，予2＃線作荷包縫合關(guān)閉疝囊頸部，切除遠端多余疝囊組織。取Pluge網(wǎng)塞修剪后縫扎于疝囊頸部，填充內(nèi)環(huán)處，并將Mesh片修剪后于精索后方固定在恥骨膜、腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱加強腹壁，創(chuàng)面及切口止血，探查無活動性出血，縫合腹外斜肌腱膜及皮膚，右側(cè)同左側(cè)操作順序。清點器械無誤后逐層縫合。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后安返。

第四篇：手術(shù)記錄

手術(shù)記錄模板

1.腰4切開復(fù)位椎弓根內(nèi)固定椎板減壓術(shù)

麻醉成功后，取俯臥位，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾。自L3至S1取一長約15cm的縱行正中切口。切開皮膚，用電刀切開皮下組織及筋膜，沿棘突兩側(cè)緊貼骨膜切開骶棘肌，直至橫突外緣。用自動拉鉤牽開兩側(cè)椎旁肌，顯露棘突、椎板及小關(guān)節(jié)突，見L4/5棘間韌帶斷裂，L4椎弓兩側(cè)峽部崩裂，斷端大量瘢痕組織生長，椎弓浮動感明顯，予切除瘢痕組織，取出L4全椎板，切除黃韌帶，擴大L5兩側(cè)神經(jīng)根管。探查見L4/5椎間盤輕度突出，神經(jīng)根受壓已不明顯，未行椎間盤切除。然后予行椎弓根釘內(nèi)固定，椎弓根釘進針點選擇L4、5兩側(cè)橫突中軸水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長線的交點為準，鉆孔方向與脊柱縱軸成10°，矢狀位L4向頭側(cè)傾斜約5°，L5向頭側(cè)傾斜約20°，C臂X光機透視下證實進針位置正確，一一攻絲，L4擰入兩枚(規(guī)格45*6mm)萬向提拉椎弓根釘，L5擰入兩枚(規(guī)格45*6mm)單向椎弓根釘，套上撐開棒，擰緊螺帽，提拉L4復(fù)位。C臂X光機透視下證實椎弓根釘位置好，L4提拉復(fù)位，固定牢靠。沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，放置一引流管，逐層縫合切口，外貼敷料，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約800ml，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。2.髕骨切開復(fù)位張力帶內(nèi)固定術(shù)

麻醉成功后，取仰臥位，左、右大腿根部扎電自動止血帶，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，抬高左、右下肢驅(qū)血后，止血帶充氣至60kPa。于左、右膝關(guān)節(jié)取一橫弧形切口，長約10cm。切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露左、右髕骨，見其呈“入”型骨折，三骨折塊分離，關(guān)節(jié)面不平，吸凈關(guān)節(jié)腔積血，清除血腫，探查關(guān)節(jié)內(nèi)無骨折碎片后，沖洗關(guān)節(jié)腔。使骨折塊復(fù)位，用巾鉗暫時固定之，自髕下緣向髕上緣平行鉆入兩枚AO克氏針(直徑為1.4mm)，露出髕上緣約5mm，用雙股小鋼絲“8”字環(huán)繞克氏針，拉緊后擰緊鋼絲，剪除尾部多余部分，向后折彎貼于髕骨上，把露出髕上緣的克氏針頭向后折彎，保留髕下緣的針尾約5mm 剪斷之。檢查骨折復(fù)位好，關(guān)節(jié)面平整，固定牢靠，沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，放置一引流條，逐層縫合切口，敷料包扎。術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。3.股骨粗隆間切開復(fù)位動力髖（DHS）內(nèi)固定術(shù) 4.股骨骨折切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)

麻醉成功后，取仰臥位，左、右臀下墊一軟枕，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，于左、右大腿外側(cè)以骨折部為中心，取一長約13cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及髂脛束，沿股外側(cè)肌纖維方向縱行切開，顯露左、右股骨上段骨折部，見其呈粉碎性骨折，外側(cè)有一大蝶形骨折塊游離，并有幾塊碎小骨折片分離，且近骨折斷端前側(cè)可見一長約3cm的縱行骨折線，予清除斷端的軟組織及血腫，使骨折斷端復(fù)位，用鋼板及持骨鉗暫時固定之，于大粗隆上取一長約5cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，顯露大粗隆頂窩，用開口器向髓腔鉆孔，導(dǎo)入一導(dǎo)針，用軟髓腔銼由小至大逐漸擴大髓腔，測深后插入一AO髓內(nèi)釘(340*9mm)，裝上瞄準弓，于遠端前側(cè)切一小口，鉆孔，裝上壓棒后于遠端外側(cè)切開兩個小口，鉆孔，測深，一一擰入交鎖螺釘，檢查骨折斷端對位對線好后，于近端外側(cè)切一小口，鉆孔，測深，擰入一枚交鎖螺釘，松開鋼板及持骨鉗，蝶形骨折塊用兩圈鋼絲捆扎加強固定，放回碎小骨折片，沖洗創(chuàng)腔，清點器械紗布對數(shù)后，放置一引流管，逐層縫合切口，外覆敷料包扎，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約800ml，輸同型血紅細胞7U，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。5.股骨頸閉合復(fù)位加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)

患者取仰臥位，左、右臀下墊一軟枕，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾。于左、右大腿外

一 側(cè)大粗隆下2cm處向下取一長約3cm的縱行切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜，剝離顯露大粗隆下方股骨外側(cè)。牽拉左、右下肢，行骨折復(fù)位，于C臂透視下，見股骨頸骨折復(fù)位滿意后，先緊貼股骨頸前側(cè)插入一導(dǎo)針于股骨頭下，以作前傾角參照。然后在維持牽引狀態(tài)下，于大粗隆下約2cm及3cm處從股骨外側(cè)中點經(jīng)股骨頸向股骨頭鉆兩枚導(dǎo)針，注意前傾角，鉆入方向與前一枚導(dǎo)針平行，鉆入深度直達股骨頭軟骨下0.5cm處。測深，測得近側(cè)為85mm，遠側(cè)為95mm。用空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，一一擰入AO加壓鈦合空心螺釘(一長約85mm，一長為95mm)。檢查見固定牢靠，髖關(guān)節(jié)活動正常，予沖洗傷口，清點器械紗布對數(shù)后，放置一橡皮引流條，逐層縫合傷口。術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血極少，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。6.股骨下段骨折切開復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)

麻醉成功后，取仰臥位，左、右下肢術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，于左、右膝關(guān)節(jié)前中方髕骨下緣取一長約3cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織，沿髕韌帶正中縱行切開，顯露股骨髁間窩，用尖錐開口，髓腔銼由小至大逐漸擴大遠骨折段髓腔。于左、右大腿外側(cè)以骨折部為中點取一長約12cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織和筋膜，沿股外側(cè)肌縱行切開分離，顯露股骨中下段骨折部，清除骨折斷端的軟組織，用髓腔銼擴大近骨折段髓腔，復(fù)位骨折斷端，于髁間窩插入一枚髓內(nèi)釘(260mm*10mm)，裝上瞄準弓，于近端前側(cè)鉆孔，裝上壓棒，于近端鉆兩道孔，攻絲，一一擰入交鎖螺釘，遠端鉆孔一道，擰入一枚交鎖螺釘，髓內(nèi)釘尾用骨蠟封閉。檢查骨折復(fù)位好，內(nèi)固定牢靠，沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)，各切口逐層縫合。術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約300ml，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。7.關(guān)節(jié)鏡檢并滑膜切除術(shù)

1、麻醉成功后，取仰臥位，右大腿根部上氣囊止血帶，右膝關(guān)節(jié)鏡檢常規(guī)用碘伏消毒后鋪無菌巾。

2、抬高患肢后，氣囊止血帶充氣止血。取右膝內(nèi)上入路，尖刀切開皮膚約6mm，血管鉗分離皮下組織及筋膜至關(guān)節(jié)滑膜后，鈍性穿戳器穿破關(guān)節(jié)滑膜進入關(guān)節(jié)，向關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水充脹關(guān)節(jié)。

3、取右膝外下入路，尖刀切開皮膚約6mm，血管鉗分離皮下組織及筋膜至關(guān)節(jié)滑膜后，鈍性穿戳器穿破關(guān)節(jié)滑膜進入關(guān)節(jié)。在工作套管保護下插入關(guān)節(jié)鏡，觀察髕上囊骨膜增生充血，髕骨關(guān)節(jié)面無光澤，股骨滑車關(guān)節(jié)面毛糙，股骨內(nèi)測髁關(guān)節(jié)面絮狀增生，不光澤，內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)邊緣磨損明顯。

4、取右膝內(nèi)下入路，尖刀切開皮膚約6mm，血管鉗分離皮下組織及筋膜至關(guān)節(jié)滑膜后，鈍性穿戳器穿破關(guān)節(jié)滑膜進入關(guān)節(jié)。在工作套管保護下插入關(guān)節(jié)鏡，股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面毛糙失去光澤。

5、在關(guān)節(jié)鏡檢視下，分別于右膝外下、內(nèi)下入路磨削增生滑膜組織，充分灌注沖洗抽吸后，撤除所有關(guān)節(jié)鏡檢器械，縫合各入路口。

6、彈力繃帶自患肢末端包扎至膝上，松解止血帶，術(shù)畢。

7、患者神清，生命體征平穩(wěn)，安返病房。8.頸椎前路椎間盤切除椎間植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)

麻醉成功后，取仰臥位，肩背部墊一軟枕，頭部兩側(cè)用沙袋固定，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾。于頸前部右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣取一長約4cm的橫行切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)與胸骨舌骨肌和甲狀胸骨肌之間隙分離進入，直達椎體前緣。于C臂X線機透視下，確定C5/6椎間隙，切開前縱韌帶，顯露C5/6椎間盤，于C5及C6椎體安裝撐開器撐開C5/6椎體間隙，用尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗摘取髓核，直達后縱韌帶，用刮匙刮除上、下終板。于右髂前上棘處取一內(nèi)側(cè)骨塊，制成一長條形骨塊打入C5/6椎體 二 間隙，椎體前緣置一鈦板，分別于C5、C6椎體上鉆孔，擰入4枚螺絲釘。檢查固定牢靠，C臂X線機透視下見鈦板、螺絲釘固定位置正確，沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，放置一引流管，逐層縫合切口，外貼敷料，頸托外固定，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約30ml，麻醉滿意，術(shù)后清醒送ICU病房觀察治療。9.脛骨骨折切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)

麻醉成功后，取仰臥位，肩背部墊一軟枕，頭部兩側(cè)用沙袋固定，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾。于頸前部右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣取一長約4cm的橫行切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)與胸骨舌骨肌和甲狀胸骨肌之間隙分離進入，直達椎體前緣。于C臂X線機透視下，確定C5/6椎間隙，切開前縱韌帶，顯露C5/6椎間盤，于C5及C6椎體安裝撐開器撐開C5/6椎體間隙，用尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗摘取髓核，直達后縱韌帶，用刮匙刮除上、下終板。于右髂前上棘處取一內(nèi)側(cè)骨塊，制成一長條形骨塊打入C5/6椎體間隙，椎體前緣置一鈦板，分別于C5、C6椎體上鉆孔，擰入4枚螺絲釘。檢查固定牢靠，C臂X線機透視下見鈦板、螺絲釘固定位置正確，沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，放置一引流管，逐層縫合切口，外貼敷料，頸托外固定，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約30ml，麻醉滿意，術(shù)后清醒送ICU病房觀察治療。10.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

麻醉成功后，取仰臥位，左、右大腿根部扎氣囊止血帶，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，抬高下肢驅(qū)血后氣囊止血帶充氣至600mmHg。取左、右膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口，長約20cm，切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿髕內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊及髕韌帶內(nèi)1/3進入關(guān)節(jié)，把髕骨向外側(cè)翻開，切除骨贅、滑膜、髕下脂肪墊、內(nèi)外側(cè)半月板及前交叉韌帶，保留后交叉韌帶。股骨遠端截骨采用髓內(nèi)定位法，載骨時保持外翻7°，外旋3°；脛骨平臺截骨采用髓外定位法，垂直桿在正側(cè)位觀察時均與脛骨長軸平行，截骨厚度為8mm，保持截骨面后傾5°。安置假體模板，測試開槽，安裝股骨、脛骨假體，保證膝關(guān)節(jié)有7°外翻角，并能完全伸膝，穩(wěn)定。觀察下肢軸線，調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈伸張力，根據(jù)膝關(guān)節(jié)有內(nèi)翻畸形，予松解內(nèi)側(cè)軟組織及內(nèi)側(cè)副韌帶，以保證軟組織平衡。沖洗清除骨質(zhì)碎片后，用骨水泥固定股骨假體及脛骨假體。復(fù)位并檢查膝關(guān)節(jié)屈伸情況良好，沖洗創(chuàng)腔，清點器械紗布對數(shù)后，于內(nèi)外側(cè)各放置一負壓引流管，逐層縫合切口，外覆敷料，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約600ml，予輸同型血紅細胞2U，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。11.人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，于左、右肩關(guān)節(jié)取前內(nèi)側(cè)弧形切口，長約15cm。切開皮膚、皮下組織及筋膜，保護頭靜脈，沿胸大肌與三角肌之間隙進入分離，顯露肩關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊，見右肱骨外科頸粉碎性骨折，肱骨頭關(guān)節(jié)面退變明顯，予取出股骨頭及碎骨塊，肱骨殘端用擺鋸鋸齊，髓腔擴大器由小至大逐漸擴大髓腔，直至插入人工肱骨頭假體合適，沖洗吸凈骨屑，打入骨水泥，插入人工肱骨頭假體，保持后傾45°敲擊使之緊扣，去除周圍多余骨水泥，維持加壓直至骨水泥凝固。使關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動正常，固定牢靠，沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，放置一引流管，逐層縫合切口，外覆敷料，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約300ml，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。12.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（半髖、骨水泥型）

麻醉成功后，取左、右側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，貼皮膚保護膜。取左、右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口，長約

cm。切開皮膚，用電刀切開皮下組織、筋膜，沿臀大肌纖維方向切開髂脛束，直至大粗隆下方。咬除大粗隆外滑囊組織。內(nèi)旋左、右下肢，顯露股外旋肌，沿其附著處切斷之，顯露關(guān)節(jié)囊，切開之，見股骨頸于頭下處骨折，取出股骨頭，予保留股骨矩約1cm,保持頸干角135o，用擺鋸鋸斷股骨頸殘端。然后內(nèi)旋、屈髖、屈膝左、三 右下肢，顯露股骨頸截面，用開口器鑿出中心骨質(zhì)，髓腔擴大器由小至大逐級擴大髓腔，再用股骨柄銼保持前傾角約15o擴大髓腔，沖洗吸凈骨屑，擰入一栓子，打入骨水泥，插入人工股骨柄，保持前傾角15o錘擊使之緊扣，把持器維持加壓，直至骨水泥凝固，裝上人工股骨頭(標準型，雙動頭)，錘擊使之緊扣，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)活動正常，穩(wěn)定性好，沖洗創(chuàng)腔，清點器械紗布對數(shù)后，于切口下后方旁開2cm處用尖刀穿洞，放置一引流管，縫合犁狀肌，逐層縫合切口。術(shù)畢。

13.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（混合型）

麻醉成功后，取左、右側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，貼皮膚保護膜。取左、右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口，長約

cm。切開皮膚，用電刀切開皮下組織、筋膜，沿臀大肌纖維方向切開髂脛束，直至大粗隆下方。咬除大粗隆外滑囊組織。內(nèi)旋左、右下肢，顯露股外旋肌，沿其附著處切斷之，顯露關(guān)節(jié)囊，切開之，見股骨頸于頭下部骨折，予保留股骨矩約1cm,保持頸干角135°，用擺鋸鋸平股骨頸殘端,取出股骨頭。沿髖臼緣切除關(guān)節(jié)囊及滑膜組織，用髖臼銼（從直徑44mm至48mm）保持向外約

45°，前傾約 15°角，由小至大逐級擴大加深髖臼，直至均勻滲血為止，用直徑48mm的髖臼試摸測試后合適，吸凈擦干骨屑，置入一人工髖臼杯（天義福，D=48mm），用定向儀保持向外約45°，前傾約 15°角，錘擊使之緊扣，于后外上方鉆孔2道，擰入2枚螺釘（一長25mm，一長20mm），裝上內(nèi)襯（d=28mm)，錘擊使之緊扣。然后內(nèi)旋、屈髖、屈膝左、右下肢，顯露股骨頸截面，用開口器鑿出中心骨質(zhì)，髓腔擴大器由小至大逐級擴大髓腔，再用股骨柄銼保持前傾角約15°擴大髓腔，沖洗吸凈骨屑，擰入一栓子，打入骨水泥，插入人工股骨柄(小號)，保持前傾角15°錘擊使之緊扣，去除周圍多余骨水泥，維持加壓直至骨水泥凝固后，裝上人工股骨頭（標準型），錘擊使之緊扣，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)活動正常，穩(wěn)定性好，沖洗創(chuàng)腔，清點器械紗布對數(shù)后，于切口下后方旁開2cm處用尖刀穿洞，放置一引流管，縫合犁狀肌，逐層縫合切口。術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約

ml，予輸同型血紅細胞

U，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。14.膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)

麻醉成功后，取仰臥位，左、右大腿根部扎電自動氣囊止血帶，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾。抬高左、右下肢驅(qū)血后，止血帶充氣至60kPa。于左膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)取一長約10cm的縱弧形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿髕骨內(nèi)緣切開關(guān)節(jié)囊，見髕上囊滑膜明顯增生肥厚、水腫充血，未見膿性物及干酪樣壞死組織，小心分離，切除滑膜，沖洗創(chuàng)腔，清點器械紗布對數(shù)后，于外側(cè)穿孔，放置一引流管，逐層縫合切口，敷料包扎，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血極少，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。15.小腿清創(chuàng)脛骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)

麻醉成功后，取仰臥位，左、右大腿高位扎電自動氣囊止血帶，左、右小腿傷口用紗塊覆蓋，周圍皮膚用肥皂水涮洗、清水沖洗，傷口用雙氧水浸泡，大量生理鹽水沖洗，碘伏浸泡，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，抬高左、右下肢驅(qū)血后止血帶充氣至60kPa(每60分鐘松開10分鐘)。左、右小腿中段前內(nèi)側(cè)見兩處各長約3cm及2cm的橫行傷口，皮緣不整，可見骨折斷端，予修剪皮緣后再次用雙氧水浸泡，生理鹽水沖洗，碘伏浸泡，全層縫合。于前外側(cè)以骨折部為中點取一長約14cm的縱弧形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，牽開脛前肌，顯露左、右脛骨骨折斷端，見其呈斜行骨折，且有一蝶形骨折塊分離，于外側(cè)切開剝離骨膜，予清除骨折斷端的軟組織和血腫，先復(fù)位蝶形骨折塊，鉆孔，測深，攻絲，擰入一枚皮質(zhì)骨螺釘，然后復(fù)位骨折端，外側(cè)放置一8孔AO鈦鋼板，持骨鉗暫時固定之，除中間接近骨折線兩孔外，余一一鉆孔，測深，攻絲，擰入6枚皮質(zhì)骨螺釘。檢查骨折復(fù)位好，鋼板固定牢靠，沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，放置一橡皮引流條，全層縫合皮膚，見其張力較大，在其周圍皮膚用尖刀刺孔減壓，敷料包扎，左、右小腿石膏托外固定于功能位。術(shù)畢。

四 術(shù)程順利，術(shù)中出血約300ml，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。16.胸12切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)

麻醉成功后，取俯臥位，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾。自T10至L1棘突取一長約15cm的縱行正中切口。切開皮膚，用電刀切開皮下組織及筋膜，沿棘突兩側(cè)緊貼骨膜切開骶棘肌，直至小關(guān)節(jié)突。用自動拉鉤牽開兩側(cè)椎旁肌，顯露棘突、椎板及小關(guān)節(jié)突。經(jīng)C臂X光機透視確定T12病椎，予行T11、L1椎弓根釘內(nèi)固定，椎弓根釘進針點選擇L1兩側(cè)橫突中軸水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長線的交點為準，T11進針點在兩側(cè)上關(guān)節(jié)突外緣與橫突的相交點，鉆孔方向與脊柱縱軸成10。，矢狀位L1向頭側(cè)傾斜約 10。，T11約15。，C臂X光機透視下證實進針位置正確，一一攻絲，擰入4枚椎弓釘(規(guī)格40*5.5mm)，套上撐開棒，先擰緊L1處螺帽，用撐開器撐開后，再擰緊T11處螺帽。C臂X光機透視下證實椎弓根釘位置好，固定牢靠。沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，放置一引流管，逐層縫合切口，外貼敷料，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約500ml，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。17.腰5切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)—腰椎滑脫

麻醉成功后，取俯臥位，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，貼皮膚保護膜。自L4至S2取一長約

cm的縱行正中切口。切開皮膚，用電刀切開皮下組織及筋膜，沿棘突兩側(cè)緊貼骨膜切開骶棘肌，直至橫突外緣。用自動拉鉤牽開兩側(cè)椎旁肌，顯露棘突、椎板及小關(guān)節(jié)突，見L4/5棘間韌帶斷裂，L5椎弓兩側(cè)峽部崩裂，斷端大量瘢痕組織生長，椎弓浮動感明顯，予切除瘢痕組織，取出L5全椎板，見黃韌帶明顯增生肥厚，切除黃韌帶，擴大S1兩側(cè)神經(jīng)根管。探查見L5/S1椎間盤輕度突出，神經(jīng)根受壓已不明顯，未行椎間盤切除。然后予行椎弓根釘內(nèi)固定，椎弓根釘進針點選擇L5兩側(cè)橫突中軸水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長線的交點為準，骶骨進針點在S1骨孔上

cm稍偏外側(cè)，鉆孔方向與脊柱縱軸成10。，矢狀位L5向頭側(cè)傾斜約10。，S1約45。，C臂X光機透視下證實進針位置正確，一一攻絲，S1擰入兩枚(規(guī)格35*6mm，5。)椎弓釘，L5擰入兩枚提拉釘(規(guī)格40*6mm)，套上撐開棒，擰緊螺帽，提拉L5復(fù)位。C臂X光機透視下證實椎弓根釘位置好，L5提拉復(fù)位，固定牢靠。沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，放置一引流管，逐層縫合切口，外貼敷料，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約500ml，輸同型血紅細胞2u，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。18.腰椎間盤后路

麻醉成功后，取左、右側(cè)臥位、俯臥位，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，取L*****棘突后正中縱形切口，長約****CM，切開皮膚、皮下組織，及腰背肌筋膜；緊貼左、右、雙側(cè)棘突骨膜切開骶棘肌，鈍性剝離后，紗布填塞壓迫止血。椎板拉鉤牽開骶棘肌顯露椎間隙；根據(jù)術(shù)前定位確定病變椎間隙，(用椎板咬骨鉗咬除上位椎板的上緣及下位椎板的上緣，擴大開窗，大小約1.5*1.0CM)、(用咬骨鉗咬除L****棘突及椎板，見黃韌帶骨化、肥厚，硬脊膜壓迫呈“V”形，椎管狹窄。)切除黃韌帶，顯露硬脊膜，探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根走向發(fā)育異常。椎間盤突出位于L*****神經(jīng)根下方，椎管內(nèi)韌帶增生肥厚，側(cè)穩(wěn)狹窄、神經(jīng)根管肥聚，擴大側(cè)穩(wěn)及神經(jīng)根管。探查見椎間盤向左、右后側(cè)突出，纖維環(huán)緊張、(纖維環(huán)破裂，髓核脫出，髓核呈菜花狀。)相應(yīng)神經(jīng)根水腫,呈紫藍色。神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)，尖刀沿突出纖維環(huán)破裂環(huán)形切開，髓核鉗取出髓核。沖洗傷口，見神經(jīng)無再壓迫，創(chuàng)腔止血徹底，傷口內(nèi)留置一膠管引流，逐層縫合，敷料包扎傷口，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中麻醉效果好，出血約****ML無不良反應(yīng)。術(shù)后安返回科。19.腰椎間盤手術(shù)記錄

1、麻醉成功后，取左側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾。

2、參照術(shù)前定位，以腰3至腰5棘突為中心，做后正中切口，長約10cm。切開皮膚后，用電刀切開皮下組織、筋膜。沿棘突右側(cè)分離椎組織，顯露右側(cè)腰3/

4、4/5椎板間隙及關(guān) 五 節(jié)突關(guān)節(jié)，見關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大、并有內(nèi)聚傾向。

3、固定椎板拉勾于腰3/4右關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，用咬骨鉗分別咬除腰3椎板下緣、腰4椎板上緣及黃韌帶，暴露硬脊膜。見腰3神經(jīng)根有骨性壓迫，予以松解并向中間牽開硬脊膜，見腰3/4椎間盤向后突出，但纖維環(huán)完整。切開后方纖維環(huán)，咬除變性的髓核組織及骨化的纖維環(huán)。

4、固定椎板拉勾于腰4/5右關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，用咬骨鉗分別咬除腰4椎板下緣、腰5椎板上緣及黃韌帶，暴露硬脊膜，見腰4神經(jīng)根骨性壓迫明顯，松解腰4神經(jīng)根、向中間牽開硬脊膜，見腰4/5椎間盤向后突出，纖維環(huán)完整。切開后方纖維環(huán)，咬除變性的髓核組織及骨化的纖維環(huán)。

5、檢查硬脊膜及左側(cè)腰

4、腰5神經(jīng)根無明顯壓迫，充分沖洗止血、清點器械紗布對數(shù)后，于切口右上方旁開4cm處用尖刀穿洞，留置負壓引流管并縫合固定，逐層縫合切口。術(shù)畢。

6、術(shù)程順利，術(shù)中出血約150ml。術(shù)后患者清醒，安返病房。20.腰椎間盤髓核摘除術(shù)（全椎板）

麻醉成功后，取左側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，自L4-S1棘突取一長約11cm的縱行正中切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿棘突兩側(cè)切開骶棘肌，于骨膜下剝離之，直至椎板外側(cè)，紗布填塞止血。根據(jù)術(shù)前定位照片，確定L4/5椎板間隙，咬除L4棘突下半部、L5棘突及全椎板，切除黃韌帶，探查見L4/5椎間盤纖維環(huán)已破裂，巨大髓核脫入椎管，硬脊膜囊及L5雙側(cè)神經(jīng)根明顯受壓，經(jīng)小心剝離，用神經(jīng)拉鉤輕輕牽開神經(jīng)根及硬脊膜囊，髓核鉗徹底摘取髓核約8g，探查見雙側(cè)神經(jīng)根無再受壓，予沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，放置一引流管，逐層縫合切口，外貼敷料，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約200ml，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。21.腰椎間盤髓核摘除術(shù)（小開窗）

麻醉成功后，取左側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，自L4-S1棘突取一長約10cm的縱行正中切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿棘突右側(cè)切開骶棘肌，于骨膜下剝離之，直至椎扳外側(cè)，紗布填塞止血。用椎板拉鉤牽開椎旁肌，顯露椎板，根據(jù)術(shù)前定位照片，確定L4/

5、L5/S1椎板間隙，先咬除L4椎板下緣及L5椎板上緣部分椎板，制成一約1.5×1.2cm的骨窗，切除黃韌帶，探查見L4/5椎間盤向后偏右突出，L5右側(cè)神經(jīng)根受壓，于神經(jīng)拉鉤保護下，用尖刀環(huán)行切破纖維環(huán)，髓核鉗摘取髓核約2g，擴大神經(jīng)根管，探查見神經(jīng)根無再受壓。

然后同上方法，于L5/S1椎板間隙咬除椎板，擴大制成一約1.5×1.0cm的骨窗，見黃韌帶與硬脊膜粘連明顯，經(jīng)小心剝離，切除黃韌帶，探查見L5/S1椎間盤明顯向后偏右突出，纖維環(huán)已破裂，髓核脫入S1椎體后下緣，硬脊膜囊及S1右側(cè)神經(jīng)根明顯受壓，經(jīng)小心剝離，用神經(jīng)拉鉤輕輕牽開神經(jīng)根及硬脊膜囊，髓核鉗徹底摘取髓核約2g，探查見L5/S1椎間隙明顯變窄，只能容納一神經(jīng)剝離子，髓核鉗難以進入。予擴大神經(jīng)根管，探查見神經(jīng)根無再受壓，予沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，放置一引流管，逐層縫合切口，外貼敷料，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約180ml，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。22.腰椎間盤突出癥手術(shù)記錄

麻醉畢，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單，貼皮膚保護膜，沿腰4、5，骶1棘突兩側(cè)注射腎上腺鹽水，以腰4/5棘間為中心作一長約9cm的切口，切開皮膚，皮下，切斷腰4、5，骶1棘突兩側(cè)的肌肉附著點，用骨膜剝離子推開，用自動拉鉤拉開，顯露腰4、5，骶1棘突及椎板，咬除腰5棘突及其椎板，腰4部分棘突及其部分下位椎板，見局部黃韌帶肥厚 六 明顯，硬脊膜及脊神經(jīng)明顯受壓，予以清靜黃韌帶，探查腰4/5椎間盤，見突出明顯，呈中央偏左型，用尖刀開窗，髓核鉗掏盡其椎間盤。沖洗切口，見硬脊膜及脊神經(jīng)通暢，無受壓。放置橡皮引流管，分層縫合切口。無菌敷料覆蓋創(chuàng)面。

術(shù)中順利，出血約100ml,患者未訴特殊不適，術(shù)畢安返病房，術(shù)中切除組織送病檢。23.椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)

麻醉成功后，取俯臥位，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，于C臂X光機透視下確定L4/5椎間隙，于L4-5棘突右旁取一長約2cm的縱行切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜，緊貼棘突右側(cè)骨膜剝離，逐級送入一組擴張管抵達L4/5椎板間隙，再送入一工作鞘管，裝上窺鏡。先咬除L4椎板下緣及L5椎板上緣部分椎板，制成一約1.2×1.2cm的骨窗，見黃韌帶增厚，切除黃韌帶，探查見L4/5椎間盤向后偏右突出明顯，L5右側(cè)神經(jīng)根受壓，于神經(jīng)拉鉤保護下，用尖刀環(huán)行切破纖維環(huán)，髓核鉗摘取髓核約2g，擴大神經(jīng)根管，探查見神經(jīng)根無再受壓。予沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，逐層縫合切口，外貼敷料，術(shù)畢。

術(shù)程順利，術(shù)中出血約100ml，麻醉滿意，術(shù)后清醒安返病房。24.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

一般情況：患者左/右側(cè)臥位，患肢術(shù)野皮膚常規(guī)清洗、消毒、鋪單，貼膜保護術(shù)野皮膚。切口及髖臼的處理：取左/右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長約xxxcm，切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，將臀大肌牽向后側(cè)，注意保護位于其深面的坐骨神經(jīng)，將患肢外旋，切斷短外肌群，包括梨狀肌、上、下肌及閉孔內(nèi)肌，剝離、顯露后側(cè)髖關(guān)節(jié)囊，T形切開后關(guān)節(jié)囊，內(nèi)收、外旋患肢。遂于小粗隆上方初步截骨，以頭拔出器完整取出股骨頭xxxxxx（股骨頭及髖臼病理情況）。從xxmm的髖臼，并于臼杯前、中2孔內(nèi)各擰入長度xxmm的螺釘1枚，再安裝xxmm的髖臼內(nèi)襯xxxxxx（其它處理）。

股骨的處理：于小粗隆上方約xcm處至大粗隆依據(jù)截骨模板進一步截骨，保留大粗隆外側(cè)及外展肌附麗點，開口器開口后，從xxmm髓腔銼開始銼髓腔，直至xxmm，再以相應(yīng)的髓腔擴大器擴大髓腔。安裝相應(yīng)的人工假體柄。以xx頸長的股骨頭試模復(fù)髖關(guān)節(jié)，見各向活動正常，再次檢查，髖關(guān)節(jié)活動好，穩(wěn)定性好。電視X光機透視下證實髖臼固定好，股骨柄中心化好xxxxx（其它處理）。

關(guān)創(chuàng)：雙氧水、甲淆唑反復(fù)沖洗傷口，清點紗布無誤，傷口內(nèi)無異物存留。縫合修復(fù)短外旋肌群，傷口內(nèi)肌群，傷口內(nèi)放置1根導(dǎo)尿管。逐層縫合關(guān)閉傷口。無菌包扎。麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中出血約XXXml，術(shù)后安返病房。25.肘關(guān)節(jié)功能重建術(shù)

1.麻醉成功后，患者仰臥位，頸部適度后伸并置墊，清洗皮膚，常規(guī)安爾碘消毒術(shù)區(qū)皮膚，無菌鋪單。

2.取鎖骨下斜切口至腋窩內(nèi)側(cè)，長約10cm，切開皮膚皮下，于胸大肌肌間溝向腋窩顯露，正確找到臂叢各束，分離出肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，盡可能長的留取肌皮神經(jīng)備用，將正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭離斷固定于腋窩內(nèi)側(cè)皮下備下次神經(jīng)轉(zhuǎn)移用。

3.取左腋中線縱切口，長約8cm，鈍性分離前鋸肌，顯露2-5肋骨和肋間隙，在腋中線肋間肌表面正確找到肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，逆行游離顯露肋間神經(jīng)主干，再向遠端顯露到鎖骨中線平面，長度以夠移位吻合為度。

4.將三股肋間神經(jīng)合為一股，截取平整斷面，將肋間神經(jīng)－肌皮神經(jīng)無張力位吻合。

5.手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中失血100ml。安全返回病房。術(shù)后，專用支具固定患肢于貼胸位。

26.腓總神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)

1.麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)清洗、消毒、鋪巾。左下肢止血帶加壓止血。

2.左腘窩外側(cè)取縱形長約6cm手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織。從肌間隔中進入，將肌

七 肉向兩側(cè)牽開，顯露左腓總神經(jīng)。可見左腓總神經(jīng)斷裂，連續(xù)性喪失，近端形成神經(jīng)瘤，用保險刀片將兩端瘢痕切斷，直至兩斷端可見正常神經(jīng)纖維束，屈曲膝關(guān)節(jié)，用7－0神經(jīng)縫合線將兩斷端神經(jīng)吻合。松開止血帶后徹底止血，用甲硝唑充分沖洗傷口，給予神經(jīng)外膜注射神經(jīng)生長因子，將醫(yī)用可吸收生物膜置入傷口，減少術(shù)后神經(jīng)粘連。傷口局部噴灑硫酸異帕米星。清點器械敷料數(shù)量無誤，放置橡膠引流條，逐層關(guān)閉傷口，無菌敷料包扎。給予左下肢屈曲位支具固定。

3.手術(shù)順利，麻醉滿意。術(shù)中出血約100ml。術(shù)畢患者安全返回病房，給予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療。

27.肱骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)大劑量雙氧水，甲硝唑沖洗傷口，消毒鋪巾。取右三角肌外側(cè)劈開切口約5厘米左右，切開皮膚、皮下組織，于三角肌中間劈開，游離出腋神經(jīng)并用皮條保護，部分切開肩袖，暴露骨折端，徹底清除血痂后，牽引患肢遠端，使骨折復(fù)位，用鹽水紗布填塞入內(nèi)側(cè)傷口，防止骨折移位，再取右中段肱骨外側(cè)傷口約10厘米，切開皮膚、皮下組織，沿肱三頭肌與三角肌間隙游離出橈神經(jīng)后用橡皮條向?qū)?cè)保護起來，暴露骨折端，徹底清除血痂后，牽引患肢遠端，使骨折復(fù)位，用C臂機透視見肱骨外科頸及肱骨中段骨折均解剖復(fù)位，先用4.5及3.5mm大小可吸收螺釘固定肱骨外科頸骨折活動肩關(guān)節(jié)見固定穩(wěn)定，徹底止血后縫合肩袖，再用兩枚4.5mm可吸收螺絲釘固定肱骨中段骨折，徹底止血后用雙氧水及外用甲硝唑反復(fù)沖洗傷口，清點器械敷料無誤，留置兩條引流條，逐層關(guān)閉、包扎傷口。手術(shù)順利，術(shù)中出血260ml,術(shù)畢患者安全返回病房，給予抗炎、消腫、對癥治療。

28.手清創(chuàng)縫合神經(jīng)肌腱探查修復(fù)術(shù)

局部神經(jīng)根阻滯麻醉滿意后，患者取仰臥位，患肢外展，術(shù)野常規(guī)刷洗、給予雙氧水、外用甲硝唑沖洗，消毒，鋪手術(shù)單。

術(shù)中見右手掌側(cè)大魚際處可見一長約3厘米橫形傷口，深約0.5厘米，創(chuàng)緣齊，可見大魚際肌未見明顯斷裂，未見肌腱斷裂及骨外露。給予徹底清創(chuàng)，雙氧水、甲硝唑反復(fù)沖洗傷口。右手掌側(cè)大魚際處傷口向尺側(cè)延伸約0.5厘米，探查見大魚際肌群深處正中神經(jīng)返支完整，再次給予雙氧水、外用甲硝唑沖洗傷口后用銳刀將皮緣切除約0.2厘米，安爾碘消毒皮膚,傷口內(nèi)留置橡皮引流條，縫合傷口。

術(shù)中麻醉滿意，手術(shù)經(jīng)過順利，未輸血。術(shù)后患者情況穩(wěn)定，安返病房。29.神經(jīng)血管肌腱探查修復(fù)術(shù)

患者取平臥位，左上肢外展，先給予傷口周圍雙氧水及外用甲硝唑沖洗傷口三次，麻醉成功后，患處常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)巾。先給予雙氧水及外用甲硝唑沖洗傷口三次，探查見：傷口呈不規(guī)擇斜形長約3.5厘米，創(chuàng)緣不齊挫傷嚴重，可見尺側(cè)近節(jié)指間關(guān)節(jié)處側(cè)副韌帶斷裂，中節(jié)指骨末節(jié)可見三塊約0.1厘米大小游離骨塊，可見尺側(cè)指神經(jīng)及指動靜脈均斷裂挫傷嚴重且有缺損無法縫合，伸肌腱未見斷裂，先將游離骨塊完全去除，再用3—0肌腱縫合線將側(cè)副韌帶予以縫合，仔細止血，證實無活動性出血，再次用雙氧水及外用甲硝唑沖洗傷口，用防粘連膜置于縫合韌帶處，并注入慶大霉素，逐層閉合傷口，放置皮片引流一根。遠端皮膚缺損處用凡士林紗條包扎，無菌敷料包扎。手術(shù)完畢，安返病房。30.腕管切開減壓術(shù)

麻醉成功后取平臥位，右上肢外展于側(cè)臺，右上臂根部上充氣止血帶，常規(guī)清洗、消毒、鋪巾。取右腕掌側(cè)S形切口，依次切口皮膚、皮下，顯露腕橫韌帶，該韌帶肥厚壓迫正中神經(jīng)，予全部切開減壓，探查見正中神經(jīng)明顯變拜扁、變細，神經(jīng)外膜明顯增厚，將增厚外膜切開徹底松解，探查腕管底部無包塊，檢查切口內(nèi)無異物存留，松開止血帶，見患手血運好，傷口徹底止血，外用甲硝唑沖洗后，神經(jīng)鞘膜內(nèi)注射鼠神經(jīng)生長因子，并置入防粘連膜，八 傷口內(nèi)噴入硫酸異帕米星，縫合并包扎切口。

手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約5ml。術(shù)后安返病房。31.肘上尺神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)

麻醉成功后取平臥位，左上肢外展于側(cè)臺，常規(guī)清洗、消毒、鋪巾。左上臂根部上止血帶止血后，取左肘上縱形切口約12厘米，依次切口皮膚、皮下，探查見尺神經(jīng)連續(xù)性完全喪失，兩斷端形成神經(jīng)瘤，給予切除神經(jīng)瘤至正常神經(jīng)乳突，直尺測量缺損約8厘米，松開止血帶，徹底止血；取左小腿腓腸神經(jīng)約24厘米后，將傷口沖洗止血后給予縫合；將取出之腓腸神經(jīng)3折后吻合，用腓腸神經(jīng)將尺神經(jīng)兩斷端吻合修復(fù)，檢查切口內(nèi)無異物存留，外用甲硝唑沖洗，徹底止血，吻合神經(jīng)鞘膜內(nèi)注射2支鼠神經(jīng)生長因子，并置入防粘連膜，傷口內(nèi)噴入硫酸異帕米星，縫合并包扎切口。

手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約150ml。術(shù)后安返病房。32.頸椎后路

患者于今日（）時在全麻下行頸3-6后路椎板減壓、自體骨植骨融合、AXIS內(nèi)固定術(shù)。患者俯臥位，常規(guī)清潔消毒鋪單。從枕骨粗隆下至頸7棘突取后正中切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜、項韌帶，于骨膜下分離雙側(cè)肌肉至關(guān)節(jié)突外緣，充分暴露頸2－7椎板、棘突、關(guān)節(jié)突。剪除3－7棘突，骨蠟止血后咬骨鉗沿椎板外緣小心去除3－7椎板，減壓后見脊髓搏動良好。于3－6準備骨面后常規(guī)安放AXIS側(cè)塊鋼板。清洗傷口，徹底止血并清點物品后安放引流，分層縫合包扎。手術(shù)過程順利，麻醉滿意，術(shù)中出血量較多約（）ml，術(shù)畢患者麻醉清醒后安全返回病房，給予切口引流管負壓吸引、心電監(jiān)護、定時翻身叩背、霧化吸入及止血、止痛、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)及頸托外固定等綜合治療，注意觀察病情及四肢感覺及運動情況。33.頸椎前路

患者今日在全麻下行頸（）前路減壓、椎間盤摘除、取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)。患者仰臥位，常規(guī)消毒3遍后鋪巾，于右側(cè)鎖骨上兩橫指處取橫切口，依次切開皮膚、皮下筋膜、頸闊肌，于頸闊肌下筋膜層分別向上下鈍行分離暴露胸鎖乳突肌及肩胛舌骨肌，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)向下分離頸動脈鞘和內(nèi)臟鞘直至椎體前，定位針確定頸（）間隙，電凝（）椎體前血管后去除（）間增生骨贅、椎間盤、軟骨板、后縱韌帶，并潛行擴大（）后緣。于右側(cè)髂前上棘下沿骨膜剝離內(nèi)外板肌肉后取三皮質(zhì)骨塊，并修剪成（）CM左右高的楔形骨塊。將骨塊植入（）間隙并修平（）下緣后安放鋼板，沖洗、止血、清點物品、噴灑蛋白膠，安放引流管后逐層縫合切口、包扎、頸圍固定。手術(shù)順利，麻醉滿意。出血約（）ml.術(shù)畢患者麻醉蘇醒，檢查四肢運動及感覺如術(shù)前，吸盡氣管內(nèi)分泌物，術(shù)后給予抗菌素,止血，激素、脫水、營養(yǎng)藥物治療。術(shù)中脊髓監(jiān)護未見異常。34.腰椎后路內(nèi)固定

患者俯臥位，清洗皮膚，常規(guī)安爾碘消毒術(shù)區(qū)皮膚3遍，無菌鋪單。

腰部后正中切口進入，長約（）cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜、切開棘上韌帶，自骨膜下剝離雙側(cè)骶棘肌，并牽向外側(cè)，顯露雙側(cè)（）上關(guān)節(jié)突、椎板及其間黃韌帶，棘突剪剪除腰（）部分棘突及（）棘突，尖嘴咬鉗清理（）椎板及關(guān)節(jié)間隙，常規(guī)準備（）椎弓根螺釘釘?shù)溃卜哦ㄎ会槻⑼敢曇娽數(shù)牢挥谧倒校较蚧酒叫杏谧刁w終板方向，定位針長度約在椎體三分之一位置。椎板咬鉗咬除（）椎板至黃韌帶附麗處，完整去除黃韌帶，同法咬除（）椎板及其間黃韌帶，術(shù)中見關(guān)節(jié)突增生、椎板及黃韌帶肥厚嚴重并與硬膜粘連，硬膜在（）椎板平面受壓迫嚴重可見明顯壓跡。探查見雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄對腰（）神經(jīng)根形成明顯壓迫，予以解除，探查椎間盤見其突出不明顯，同術(shù)前影像表現(xiàn)相符因此未予以切除。再次探查見（）雙側(cè)神經(jīng)根壓迫被徹底解除。棉片保護好硬膜，于已準備釘?shù)腊卜?.5*50椎弓根釘（）組并透視見位置良好，依次安放固定棒與橫聯(lián)并擰緊各組件。于（）橫突間植骨，九 查無異常后，沖洗止血，內(nèi)注慶大1支，神經(jīng)表面噴灑蛋白膠后。清點紗布、棉片數(shù)量無誤，切口放置負壓引流管1根，分層縫合切口，無菌包扎。術(shù)中出血（）ml，輸血（）ml。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)畢安全返回病房。術(shù)后給予抗菌素、營養(yǎng)、止血藥物治療。35.腰椎間盤

患者俯臥位，清洗皮膚，常規(guī)安爾碘消毒術(shù)區(qū)皮膚3遍，無菌鋪單。

背部后正中切口進入，長約6cm，一次切開皮膚、皮下、深筋膜、切開左側(cè)的棘上韌帶，自骨膜下剝離左側(cè)骶棘肌，并牽向外側(cè)，顯露（）側(cè)的（）椎板及其間黃韌帶，（）擴大開窗減壓后，探查（）側(cè)側(cè)隱窩狹窄對（）神經(jīng)根形成明顯壓迫，并予以解除，探查椎間盤見其突出約（）mm，對（）神經(jīng)根形成明顯的頂壓，硬膜及神經(jīng)根與周圍組織粘連嚴重，分離粘連后保護好硬膜及神經(jīng)根，尖刀環(huán)行切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除退變的椎間盤組織。沖洗止血，再次探查見（）左側(cè)神經(jīng)根壓迫被解除。椎間隙注入慶大霉素1支，神經(jīng)表面噴灑蛋白膠后。清點紗布、棉片數(shù)量無誤，切口放置負壓引流管1根，分層縫合切口，無菌包扎。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)畢安全返回病房。術(shù)后給予抗菌素、營養(yǎng)、止血藥物治療。36.腰椎內(nèi)固定取出

患者俯臥位，清洗皮膚，常規(guī)安爾碘消毒術(shù)區(qū)皮膚3遍，無菌鋪單。

背部后正中切口進入，長約6cm，一次切開皮膚、皮下、深筋膜、切開左側(cè)的棘上韌帶，自骨膜下剝離左側(cè)骶棘肌，并牽向外側(cè)，顯露（）側(cè)的（）椎板及其間黃韌帶，（）擴大開窗減壓后，探查（）側(cè)側(cè)隱窩狹窄對（）神經(jīng)根形成明顯壓迫，并予以解除，探查椎間盤見其突出約（）mm，對（）神經(jīng)根形成明顯的頂壓，硬膜及神經(jīng)根與周圍組織粘連嚴重，分離粘連后保護好硬膜及神經(jīng)根，尖刀環(huán)行切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除退變的椎間盤組織。沖洗止血，再次探查見（）左側(cè)神經(jīng)根壓迫被解除。椎間隙注入慶大霉素1支，神經(jīng)表面噴灑蛋白膠后。清點紗布、棉片數(shù)量無誤，切口放置負壓引流管1根，分層縫合切口，無菌包扎。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)畢安全返回病房。術(shù)后給予抗菌素、營養(yǎng)、止血藥物治療。

十

第五篇：護理查房記錄

護理查房記錄

日期：2015-09-28

時間 ：12：15

地點：精神三科會議室 病區(qū)：精神3、4科

住院號： XXXXXX 床號：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護士（N4）指 導(dǎo) 者：科護士長 記錄人：B護士

參加人員:N1-N4護士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識點，包括護理常規(guī)、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護理 3.熟悉室性早搏的護理

4.了解抑郁癥護理最新的動態(tài)及發(fā)展

查房內(nèi)容：

主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史： C護士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風(fēng)險評估：暴力風(fēng)險評估5分，自殺風(fēng)險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會診，予美西律150mg po q8h，查動態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時有發(fā)脹的感覺，不再擔(dān)心自己會患腸癌這些事情，開始擔(dān)心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風(fēng)險評估5分，自殺風(fēng)險評估4分。主要護理診斷：

1.有自傷自殺的危險 與嚴重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變

與室性早搏有關(guān) 3.睡眠型態(tài)紊亂 與睡眠差有關(guān) 4.應(yīng)對無效 與疾病知識缺乏有關(guān) 主要護理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護理。

3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點、長處、成就的機會來增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。

2.護士方面：責(zé)任護士對病人評估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護理措施沒有針對性，病人既往有早搏，沒有相應(yīng)的護理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對其藥物的療效和副作用及注意事項，我們了解的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識的內(nèi)容；患者對本疾病的知識比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時如何應(yīng)對等，少相關(guān)健康教育內(nèi)容。評估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識點，和焦慮的護理，還要討論室性早搏的護理，先相關(guān)知識的復(fù)習(xí)。請問抑郁癥護理觀察有哪些？ D護士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險比較高，請講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

E護士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫(yī)生、護士長 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請F護士復(fù)習(xí)一下焦慮的護理措施。F護士（N1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對技巧。5.焦慮發(fā)作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時，室性早搏并會發(fā)作，針對這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請大家進行討論。

G護士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現(xiàn)焦慮癥狀時教會病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對性措施 3.健康教育

護士長（N4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識，下面請H護士為我們講一下早搏相關(guān)知識

H護士（N0）：室性早搏（premature beat）簡稱早搏,是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常。可發(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上。可偶發(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓(xùn)練會帶來長久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請C護士為我們講一下本病國內(nèi)外護理研究新進展、新動態(tài)。

C護士：我查閱有關(guān)文獻，現(xiàn)在對抑郁癥有最新的護理方法

1、激勵護理：激勵護理是持續(xù)激發(fā)動機的心理過程，是指管理者通過設(shè)計適當(dāng)?shù)莫剟畲胧{(diào)動被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實情況，給予適當(dāng)?shù)莫剟畲胧ぐl(fā)患者參與的主動性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續(xù)性護理服務(wù)：延續(xù)性護理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大。總結(jié)：

主查人：通過本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關(guān)知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標設(shè)置、行動計劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節(jié)律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學(xué)科，強調(diào)健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動態(tài)的觀察，首先評估患者學(xué)習(xí)需求，確定學(xué)習(xí)目標，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。