第一篇：機(jī)械通氣教案

重慶墊江縣人民醫(yī)院急診科教案

課程名稱：機(jī)械通氣

教學(xué)題目：人工氣道機(jī)械通氣的相關(guān)護(hù)理 目的要求: 掌握人工氣道機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)。掌握需要行人工氣道機(jī)械通氣的臨床指證。掌握呼吸機(jī)的管道護(hù)理。掌握呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)。教學(xué)重點(diǎn)：

人工氣道機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn) 呼吸機(jī)的管道護(hù)理 教學(xué)難點(diǎn)：

人工氣道機(jī)械通氣的臨床指證以及護(hù)理。教學(xué)資源：病例 資料 教學(xué)進(jìn)程：

結(jié)合實(shí)際病例講解。理論與實(shí)際相結(jié)合。教學(xué)結(jié)束提問考核了解掌握情況。主要教學(xué)內(nèi)容： 呼衰發(fā)生后及時(shí)有效的行人工氣道機(jī)械通氣是救治關(guān)鍵。而氣管濕化和溫化、及時(shí)有效吸痰、氣囊護(hù)理、感染預(yù)防對(duì)提高搶救成功率起到非常重要的作用。機(jī)械通氣是臨床搶救和治療AOPP的主要方法。常見的機(jī)械通氣主要是氣管插管或氣管切開，密切觀察病情和正確的護(hù)理，有助于提高療效，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1．密切觀察病情變化 密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等生命體征變化。嚴(yán)密觀察病人神志、口唇、皮膚、胸廓起伏情況。自主呼吸頻率的變化及有無(wú)人機(jī)對(duì)抗等，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。重視心理護(hù)理 主動(dòng)關(guān)心病人，了解他們的心態(tài)。護(hù)理人員細(xì)致的解釋和安慰性語(yǔ)言可以起到增強(qiáng)病人自信心和通氣治療的作用。應(yīng)向病人說明機(jī)械通氣的目的及需要配合的方法等。服務(wù)態(tài)度要和藹，操作要輕柔，以增加病人的安全感。也可讓有書寫能力的病人把自己的感覺寫出來，必要時(shí)請(qǐng)家屬和病人交流，有時(shí)會(huì)取得良好的效果。加強(qiáng)口腔護(hù)理 因病人大多經(jīng)口氣管插管，禁食，加之大量阿托品的應(yīng)用，抑制了涎腺及氣管黏液腺的分泌，出現(xiàn)口腔及上呼吸道干燥癥狀，使口腔及上呼吸道環(huán)境發(fā)生改變，易于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。曾有報(bào)道AOPP病人醫(yī)院感染腮腺炎的病例。4 加強(qiáng)氣道管理

4-1 嚴(yán)格無(wú)菌操作 由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護(hù)功能，加之危重病人抵抗力下降，無(wú)疑增加了感染的機(jī)會(huì)，因此我們?cè)诠ぷ髦懈獓?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，認(rèn)真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換，吸盤每日更換2次，防止醫(yī)源性肺部感染。感染預(yù)防，氣管切開是理想人工氣道。氣管切開者，氣管套管應(yīng)用雙帶結(jié)固定，觀察切口有無(wú)滲血、皮下氣腫、縱膈氣腫等發(fā)生。保持氣管套管外周清潔，每班用生理鹽水清潔傷口，用絡(luò)合碘消毒周圍皮膚，并更換無(wú)菌敷料，病房應(yīng)每天開窗通風(fēng)，嚴(yán)格限制探陪人員，每班用“84液”濕拖地面，并進(jìn)行空氣消毒，每天床旁桌、椅抹洗一次，每班行口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿管病人用絡(luò)合碘消毒尿道口，定時(shí)翻身、叩背，每4小時(shí)更換氣管切開護(hù)理盤，并保持無(wú)菌。

4-2 氣管插管保持固定 昏迷程度輕或意識(shí)清楚的病人，因經(jīng)口氣管插管的耐受性差，經(jīng)常會(huì)竭力將導(dǎo)管吐出。若導(dǎo)管固定不好，既會(huì)因?qū)Ч艿纳舷乱苿?dòng)而滑出，給病人帶來生命危險(xiǎn)；也會(huì)因?qū)Ч艿幕顒?dòng)導(dǎo)致與氣管黏膜的摩擦增加而損傷黏膜。我們?cè)诠潭▽?dǎo)管時(shí)除常規(guī)用膠布交叉固定外，還加用寸帶固定，寸帶松緊度以容一指即可。如病人的耐受性極差，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束病人。4-3 氣道濕化 充分進(jìn)行氣道濕化是氣道護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)。因阿托品的應(yīng)用抑制了氣管、支氣管黏膜腺體的分泌，以及氣管插管（切開）后吸入的氣體失去了呼吸道的加濕作用，均導(dǎo)致了呼吸道的干燥而有利于痰痂的形成。濕化液選用蒸餾水或滅菌注射用水，方法為1～2ml q30s緩慢注入氣管插管內(nèi)，而不能用生理鹽水或加入藥物。因生理鹽水作為濕化液不僅不能稀釋痰液，而且還會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染［3］。

4-4 體位引流 根據(jù)病情每2h翻身、叩背1次。目的是促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣氧合功能，同時(shí)也可以改善皮膚血運(yùn)，防止褥瘡發(fā)生。

4-5 適時(shí)吸痰 適時(shí)吸痰是完成氣道濕化的最終目的促進(jìn)痰液排出。過頻吸痰易造成病人不耐受和對(duì)抗，損傷氣道黏膜，而當(dāng)病人出現(xiàn)氣道壓升高或咳嗽時(shí)，痰液往往已積蓄較多，影響了通氣彌散功能。及時(shí)有效吸痰 一般采用40～50cm表面光滑，柔韌適度，頭端有側(cè)孔的吸痰管，其管徑不易過粗，外徑應(yīng)小于套管內(nèi)徑的一半以上，防止負(fù)壓過大造成肺泡萎陷。吸痰動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、快、避免損傷粘膜，切忌將吸痰管反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間地抽插。禁忌一插到底，以免將氣管的痰液帶入到氣管深部引起感染。吸痰前后應(yīng)給純氧或高流量的氧氣吸入1～2分鐘，防止低氧血癥，吸痰時(shí)應(yīng)注意觀察患者面色、SP02、HR等情況，每次吸痰時(shí)間不易超過15秒，吸痰時(shí)吸痰管進(jìn)入人工氣道可引起呼吸困難，故吸痰前最好將氣囊內(nèi)氣體放盡。對(duì)嚴(yán)重肺部感染伴有痰潴留的病人，可行氣道洗滌術(shù)，成人可在氣道內(nèi)注入2％的碳酸氫鈉或生理鹽水5～10ml，操作者提高氧濃度及通氣量，吸痰動(dòng)作迅速，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒，及時(shí)有效翻身叩背，促進(jìn)痰液引流，防止壓瘡。叩背時(shí)手呈空杯狀，在胸背部進(jìn)行有力叩擊，翻身時(shí)注意頭部與呼吸機(jī)送氣管，保持在同一水平線上，防止送氣管脫落、扭曲。痰液粘稠不易吸出時(shí)，先向?qū)Ч軆?nèi)滴入3～5ml濕化液后再吸引。

4-6 定時(shí)放松氣囊 注意氣囊充氣要合適，一般充氣量4～5ml，過多可引起氣道損傷，過少則易引起誤吸。氣囊應(yīng)每隔6～8h放氣5～10min,以解除局部黏膜壓力，避免氣管黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓引起潰瘍或壞死。氣囊護(hù)理 ：氣囊壓力是決定氣管粘膜是否損傷的主要因素，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，保持在18.4mmHg以下，即低于正常毛細(xì)血管灌注壓，放松氣囊前后必須及時(shí)吸痰，應(yīng)先行氣管內(nèi)吸引，再行口鼻腔吸引，放氣后換吸痰管再吸氣管內(nèi)分泌物，氣放氣時(shí)加大潮氣量200ml左右，以滿足換氣需要，并守候在床旁，防止脫管。機(jī)械通氣時(shí)每4h放氣一次 7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持是避免呼吸機(jī)依賴和撤機(jī)困難的能量保障。我們一般于機(jī)械通氣當(dāng)天或第二天給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸道持續(xù)負(fù)壓吸引2～3天后增加胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。如果進(jìn)食過早體內(nèi)毒物以及肝臟氧化代謝產(chǎn)物排泄不完全，食物刺激膽囊收縮后隨膽汁一起進(jìn)入腸道被再次吸收而引起病情反跳［5］。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天以水、米湯、面湯為主，刺激腸蠕動(dòng)，恢復(fù)腸功能，抑制腸道菌群移位。第2天開始增加：有條件者選用能全素等，無(wú)條件者可給牛奶、肉、米湯等流質(zhì)食物。總之營(yíng)養(yǎng)液要選用高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的食物。8 脫機(jī)時(shí)的護(hù)理

8-1 心理護(hù)理 由于病人依靠呼吸機(jī)呼吸，減輕了自身負(fù)擔(dān)，特別是帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)的病人，一旦脫機(jī)，會(huì)有呼吸乏力、恐懼、疲勞感。因此需要對(duì)病人進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，使其認(rèn)識(shí)到脫機(jī)的重要性和必要性，對(duì)病人的良好表現(xiàn)予以鼓勵(lì)以增強(qiáng)自信心。同時(shí)，脫機(jī)時(shí)護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在床旁，教導(dǎo)病人正確的呼吸方法。如病人呼吸淺而促時(shí)，可指導(dǎo)病人抬起胸廓進(jìn)行深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)；如由于心理因素而不敢呼吸時(shí)，可打開呼吸機(jī)模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使大部分病人癥狀緩解。8-2 脫機(jī)方法 上機(jī)時(shí)間短者可根據(jù)病情直接脫機(jī)，時(shí)間長(zhǎng)者可先逐步改變呼吸模式（A/CSIMVCPAP），采用循序漸進(jìn)的方法白天脫機(jī)，晚上帶機(jī)讓病人休息，逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間和增加撤機(jī)次數(shù)。最后才考慮夜間脫機(jī)。8-3 脫機(jī)后的臨床觀察

8-3-1 呼吸監(jiān)測(cè) 脫機(jī)時(shí)吸氧2～5L/min,如病人安靜，末梢紅潤(rùn)，肢體溫暖，無(wú)汗，胸廓起伏狀態(tài)良好，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機(jī)。否則，應(yīng)重新帶機(jī)，以避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。

8-3-2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、SpO2，若BP升高及呼吸加快可提示PCO2增高，若SpO2<90%時(shí)，應(yīng)立即行動(dòng)脈血?dú)夥治觯坏┭獨(dú)夥治鍪綪O2<60mmHg, PCO2>50mmHg可復(fù)帶機(jī)。[備注] 呼吸機(jī)護(hù)理 呼吸機(jī)管道應(yīng)每周消毒2次，在治療過程中，應(yīng)避免濕化不潔而引起氣道感染，防止?jié)窕畾埩艄艿溃蚍盗鞫斐苫颊哒`吸，故應(yīng)即時(shí)傾倒管道內(nèi)殘留水及濾水杯內(nèi)冷凝水。濕化器、儲(chǔ)水罐中置入過濾紙及無(wú)菌蒸餾水(或用冷開水)至上下限之間，注意勿加入生理鹽水，以免氯化鈉結(jié)晶析出，沉積粘附于氣管、支氣管壁上，影響氣管、支氣管粘膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)，不利于痰液排出。呼吸機(jī)的放置應(yīng)與病人保持一定距離，以免病人自己觸摸或轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋紐而出現(xiàn)意外，重視呼吸機(jī)報(bào)警信號(hào)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)及時(shí)查找原因并處理。 小結(jié) ：對(duì)病人加強(qiáng)病情觀察，一旦發(fā)生呼衰應(yīng)盡早機(jī)械通氣是搶救成功關(guān)鍵。而氣管濕化和溫化、及時(shí)有效吸痰、氣囊護(hù)理、感染預(yù)防對(duì)提高搶救成功率起到非常重要的作用。

第二篇：機(jī)械通氣的護(hù)理

老 年 病 人 機(jī) 械 通 氣 護(hù) 理護(hù)理 3.1氣道管理

3.1.1吸痰 吸痰是保持呼吸道通暢的最有效的方法之一，吸痰時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）．掌握好吸痰時(shí)機(jī)，如遇患者咳嗽、通氣不暢、通氣機(jī)壓力升高、高壓報(bào)警、SaO2下降時(shí)應(yīng)立即吸痰。（2）注意負(fù)壓吸引的壓力，成人真空的安全范圍一般是10.7－18.7KPa,壓力太大易損傷呼吸道粘膜，太小則難以將分泌物吸出。（3）正確選擇吸痰管，應(yīng)選用硅膠吸痰管，其外徑不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，長(zhǎng)短比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4—5厘米。（4）吸痰方法，嚴(yán)格無(wú)菌操作，帶無(wú)菌手套，準(zhǔn)備多根吸痰管，吸痰前給予純氧吸入1—2分鐘，將吸痰管伸入氣管導(dǎo)管、直至氣管、支氣管，零壓進(jìn)、負(fù)壓出，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，同時(shí)可鼓勵(lì)病人咳嗽，以吸出深部分泌物，動(dòng)作一定要輕柔，以免引起粘膜損傷，每次吸痰不宜超過15秒，若未吸凈，應(yīng)給予純氧呼吸10—15次后，再行吸引，痰液粘稠不宜吸出時(shí)，可先向氣管內(nèi)注入3—5ml生理鹽水，然后再吸引，吸痰順序?yàn)橄葰獾馈⒑罂诒牵谡麄€(gè)吸痰過程中注意生命體征的觀察。（5）如條件允許，可采用纖支鏡引導(dǎo)下吸痰，吸痰更充分、更徹底。3.1.2正確有效的排痰

即翻身、叩背，叩背一般與翻身同時(shí)進(jìn)行，翻身前先吸盡氣道及口腔分泌物，以防氣道不暢。叩背時(shí)，用手掌呈杯狀叩拍患者兩肺，自下而上，自邊緣到中央，利用手腕的力量使痰液松動(dòng)，易于排出。對(duì)肺血液循環(huán)與通氣也有幫助。3.1.3充分氣道濕化，及時(shí)吸出分泌物

機(jī)械通氣病人容易引起氣道內(nèi)痰干燥結(jié)痂堵塞氣道，因此必須加強(qiáng)氣道濕化，定時(shí)滴入生理鹽水。痰液粘稠不宜吸出者，用糜蛋白酶加慶大霉素加生理鹽水濕化或霧化。3.1.4定時(shí)檢查導(dǎo)管置人的位置及深度

老年人牙齒松動(dòng)或沒有門齒，氣管導(dǎo)管、牙墊難以固定，導(dǎo)管易脫出或置入過深，應(yīng)隨時(shí)注意觀察氣管導(dǎo)管置入的位置及深度。氣管切開者注意將套管固定牢固。3.1.5定時(shí)檢查氣囊壓力

現(xiàn)在套囊的設(shè)計(jì)為高容低壓，手觸外囊應(yīng)與觸鼻尖感覺相似。對(duì)于套囊是否定時(shí)放氣存在爭(zhēng)議，因套囊設(shè)計(jì)改為高容低壓，現(xiàn)多不主張定時(shí)放氣。3.1.6正確選擇通氣模式

對(duì)于老年患者，護(hù)理人員應(yīng)掌握通氣機(jī)的治療參數(shù)及調(diào)節(jié)方法。有報(bào)道氣道峰壓如>29－45cmH2O時(shí)氣壓傷的發(fā)生率明顯增加[2]。因此，在保證有效通氣的前提下應(yīng)盡量減低患者的氣道峰壓，除了應(yīng)用藥物降低氣道阻力外，盡可能用底PEEP值，潮氣量宜在5－8ml/kg體重，峰流速在30－40L/s。3.1.7通氣機(jī)管道管理

呼吸機(jī)管道、濾菌器定時(shí)更換、消毒，濕化罐及時(shí)添加蒸餾水，濕化溫度保持在32—340C 3.1.8呼吸機(jī)治療效果的觀察

監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度和血?dú)夥治觯鶕?jù)情況及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。另外還應(yīng)做好特別護(hù)理記錄，記錄呼吸機(jī)各參數(shù)、通氣模式及24小時(shí)出入量，準(zhǔn)確記錄痰量和痰的外觀，及時(shí)正確采取痰標(biāo)本送檢，以提供可靠的診斷指標(biāo)。3.2一般護(hù)理

3.2.1預(yù)防褥瘡 由于病人年齡大，營(yíng)養(yǎng)狀況差，兩便失禁，翻身不便，極易造成褥瘡。所以要保持皮膚清潔，根據(jù)情況每2小時(shí)變換一次體位，并注意觀察身體受壓部位的情況，或選用氣墊床等護(hù)理用具配合。3.2.2口腔護(hù)理 每日2—3次，老年人食欲減退，唾液分泌稀少，牙齒磨損松動(dòng)、易脫落，加之經(jīng)口插管時(shí)給予機(jī)械刺激，所以要勤于口腔護(hù)理，并注意牙齒有無(wú)脫落于口腔、氣道。

3.2.3安全護(hù)理，采取各種措施，預(yù)防和消除一切不安全因素，必要時(shí)加床檔和約束帶。3.3病情觀察

3.3.1隨時(shí)觀察生命體征的變化，定時(shí)測(cè)量血壓，注意觀察病人的神態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)是否靈敏，雙側(cè)眼瞼及球結(jié)膜是否水腫。

3.3.2觀察病人是否與呼吸機(jī)同步，如不同步，應(yīng)立即尋找原因給與排除，常見的原因是通氣不足、人機(jī)對(duì)抗或機(jī)械故障等，對(duì)不和作的病人可給予藥物治療。

3.3.3密切觀察病情變化，老年人起病多數(shù)缺乏典型的癥狀和體征，如肺炎可僅表現(xiàn)為乏力、食欲不好，心衰可先出現(xiàn)精神癥狀，急性心梗可無(wú)胸痛，感染性疾病可不發(fā)熱，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)觀察病情變化，為醫(yī)療護(hù)理提供依據(jù)。3.4用藥護(hù)理

3.4.1老年人代謝低，肝、腎功能減退，易致蓄積中毒，再者老年人個(gè)體差異大，所需藥物劑量在患者間可差幾倍，所以用藥過程中要密切觀察，提高藥物不良反應(yīng)的警惕性。一旦出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹脹、尿量減少、稀便、發(fā)熱、皮膚瘙癢、皮疹、顏面或全身腫脹、心悸、乏力等變化時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，查明原因后決定是否繼續(xù)用藥。3.4.2靜脈補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)格控制滴速，心肺功能差者應(yīng)嚴(yán)密觀察。

3.4.3采用靜脈置管進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)者，做好穿刺部位及置入導(dǎo)管的護(hù)理，每日更換敷料，用碘伏消毒后給予廣譜抗生素百多邦軟膏涂抹，導(dǎo)管用肝素生理鹽水每6小時(shí)沖洗一次，并注意觀察有無(wú)深靜脈置管的并發(fā)癥，如皮下氣腫、氣胸、血胸、空氣栓塞等。3.5心理護(hù)理，老年人心理狀態(tài)十分復(fù)雜，如急躁易怒、主觀固執(zhí)等。護(hù)理老年病人要細(xì)心、周到，用親切、尊敬的稱呼或利用體態(tài)語(yǔ)言與其交流，如手勢(shì)、口型、動(dòng)作等，如病情許可最好與病人進(jìn)行文字交流，可給病人提供紙和筆，建立病人的信任感。勤于病人家屬溝通，以防醫(yī)療糾紛。采取醫(yī)療護(hù)理預(yù)警機(jī)制，將醫(yī)療糾紛降至最低點(diǎn)。3.6做好撤機(jī)前患者的心理誘導(dǎo)，一旦引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病變得到控制，就要向病人做好解釋工作，講解呼吸機(jī)的有關(guān)知識(shí)及長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)所造成的危害，避免對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生心理依賴，樹立患者自主呼吸的信心，消除恐懼心理，做好思想工作，使患者主動(dòng)配合撤機(jī)。4.討論

機(jī)械通氣是搶救危重病人的一項(xiàng)重要急救技術(shù)，我們對(duì)老年患者的機(jī)械通氣選用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑捎幂^小的潮氣量，本組均為高齡患者，基礎(chǔ)病變多，病情變化快，針對(duì)每位患者肺部具體情況，適當(dāng)調(diào)整通氣機(jī)的治療參數(shù)，采取有效的護(hù)理措施，有效地提高了患者的SaO2、PaO2，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人搶救成功率。

第三篇：機(jī)械通氣管理小組

機(jī)械通氣管理小組

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院因病人在醫(yī)療過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[1]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿在醫(yī)療操作、處置、配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)和過程中[2]。由于ICU是危重患者和先進(jìn)監(jiān)護(hù)搶救儀器集中的科室，潛在的醫(yī)療安全問題也相應(yīng)增多[3]，機(jī)械通氣病人的氣道管理意外事件發(fā)生率占首位，尤以氣管脫落至體外或自動(dòng)拔除的風(fēng)險(xiǎn)最大[4]，因此如何在醫(yī)療工作中減少氣道管理的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成為ICU醫(yī)療管理工作中的重中之重。結(jié)合我院實(shí)際情況，我科自2017年8月開科起特設(shè)立了專職機(jī)械通氣管理小組，情況如下： 組長(zhǎng)：王波

成員：丁光華

閔新光

劉家東

杜靖柳

準(zhǔn)入資格

1.1具有良好的醫(yī)師職業(yè)道德，熱愛危重病專業(yè)工作，有良好溝通能力的醫(yī)師。

1.2具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格，臨床專業(yè)大專及以上學(xué)歷，在ICU工作5年及以上的醫(yī)師。

1.3具有良好業(yè)務(wù)素質(zhì)，技術(shù)操作水平高，對(duì)于氣道管理相關(guān)專業(yè)知識(shí)豐富、應(yīng)急反應(yīng)靈敏的資深醫(yī)師。

產(chǎn)生方法

2.1 對(duì)于符合條件的醫(yī)師，采取自愿報(bào)名的方法產(chǎn)生候選人。

2.2由科主任、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)培訓(xùn)的主任共同制定理論考核試卷、現(xiàn)場(chǎng)答辯題目以及與氣道護(hù)理相關(guān)的技術(shù)操作考核項(xiàng)目。

2.3統(tǒng)一進(jìn)行閉卷理論考試（成績(jī)占40%），抽簽進(jìn)行相關(guān)技術(shù)操作項(xiàng)目（成績(jī)占40%），抽簽進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答辯以及現(xiàn)場(chǎng)闡述作為專職呼吸道管理醫(yī)師個(gè)人的工作思路（成績(jī)占20%）。

2.4最后成績(jī)匯總后確定專職呼吸道管理小組成員5名，科室內(nèi)每個(gè)醫(yī)療小組都有1名專職呼吸道管理醫(yī)師負(fù)責(zé)專項(xiàng)工作。人員安排好后上報(bào)醫(yī)務(wù)部進(jìn)行備案。

再培訓(xùn)與階段考核方法

3.1對(duì)于選拔出來的醫(yī)師進(jìn)行為期2個(gè)月的氣道管理方面的專項(xiàng)再培訓(xùn)，培訓(xùn)老師為取得會(huì)ICU專科醫(yī)師執(zhí)業(yè)上崗證書的主治以上醫(yī)師以及呼吸專業(yè)的科主任進(jìn)行專項(xiàng)授課，同時(shí)建立與浙江呼吸治療研究中心呼吸治療師的長(zhǎng)期網(wǎng)上聯(lián)系，進(jìn)行學(xué)術(shù)上的請(qǐng)教和交流，進(jìn)一步提高小組成員的氣道管理水平。

3.2培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行再考核合格后上崗，在工作期間繼續(xù)有計(jì)劃的參加各項(xiàng)培訓(xùn)，每6個(gè)月進(jìn)行階段考核以促進(jìn)小組成員不斷學(xué)習(xí)氣道管理方面的新知識(shí)、新理論、新技術(shù)。

3.3每年進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)上崗，小組成員享受崗位補(bǔ)貼以資獎(jiǎng)勵(lì)，并優(yōu)先安排參加氣道方面的系列培訓(xùn)。

氣道管理小組的管理

4.1科室制定呼吸道管理小組的工作制度，小組成員工作計(jì)劃、小組成員專項(xiàng)繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃以及相關(guān)的專項(xiàng)管理制度，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。

4.2明確小組成員的職責(zé)和工作范圍。

4.3詳細(xì)制定小組成員各班的工作流程以及設(shè)計(jì)各種記錄表格。

氣道管理小組的工作職責(zé)

5.1負(fù)責(zé)科室危重病人的所有有關(guān)氣道的醫(yī)療工作，保證病人氣道醫(yī)療的安全。

5.2負(fù)責(zé)指導(dǎo)年輕醫(yī)師的夜間氣道醫(yī)療工作，并協(xié)助科主任做好氣道方面檢查督導(dǎo)工作。

5.3作好所有病人的氣道醫(yī)療記錄，分析病人的具體問題及時(shí)與上級(jí)醫(yī)生溝通解決。

5.4每月末負(fù)責(zé)書寫本月氣道管理工作匯報(bào)上交科主任，并組織召開氣道管理分析會(huì)，將上月集中存在的問題進(jìn)行反饋，并制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)工作。

5.5每季度負(fù)責(zé)組織進(jìn)行氣道管理方面新進(jìn)展的講座，提高年輕醫(yī)師的氣道醫(yī)療方面的知識(shí)水平，整體提高科室的氣道醫(yī)療水平。

5.6科主任隨機(jī)抽查小組各成員的醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)由于責(zé)任心不夠出現(xiàn)的問題給予相應(yīng)的處罰。每半年進(jìn)行一次階段考核，動(dòng)態(tài)考核工作質(zhì)量。并及時(shí)溝通了解專職醫(yī)師的工作質(zhì)量。

5.7每年撰寫有關(guān)氣道管理方面的論文，積極進(jìn)行科研工作，每年年終進(jìn)行工作總結(jié)以及述職。

6具體工作方法

6.1專職醫(yī)師不具體分管病人，只負(fù)責(zé)本班內(nèi)所有病人的氣道管理工作，記錄專門的氣道管理記錄。

6.2通過系統(tǒng)評(píng)估后有針對(duì)性制定出不同病人每天的氣道醫(yī)療計(jì)劃（包括肺部聽診情況記錄、電動(dòng)機(jī)械排痰如何實(shí)施、氣囊管理、氣道灌洗、胸部物理治療的實(shí)施等）并進(jìn)行詳細(xì)的專項(xiàng)交接班。

6.3科主任每天晨間以及晚間查房時(shí)評(píng)估專職醫(yī)師氣道管理的質(zhì)量，及時(shí)將存在的問題反饋，并做好記錄。對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)氣道管理不到位的專職醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)教育，加強(qiáng)氣道管理督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)氣道管理質(zhì)量。

6.4專職醫(yī)師每班要與上一接班醫(yī)生進(jìn)行必要的溝通，對(duì)于評(píng)估的病人痰液情況，管道的異常情況等及時(shí)向科主任匯報(bào)，共同判斷后及早處理解決，及時(shí)干預(yù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的意外事件，危及病人生命。

6.5專職醫(yī)師工作時(shí)，利用一定的時(shí)間可以對(duì)本班內(nèi)年輕實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)，逐步提高年輕醫(yī)師的氣道管理水平，做好人員梯隊(duì)儲(chǔ)備。

6.6 以上實(shí)施方案，自開科之日起試行。

嘉興邦爾骨科醫(yī)院

2017年8月5日

第四篇：《肺的通氣》教案

《肺的通氣》教案

教學(xué)目的：

1.了解呼吸道的組或和功能，以及呼吸頻率、肺活量和人工呼吸的內(nèi)容。

2．理解肺的位置、結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)知識(shí)，以及呼吸運(yùn)動(dòng)的原理。

3.學(xué)會(huì)測(cè)定胸圍差。

教學(xué)重點(diǎn)：

1．肺的位置、結(jié)構(gòu)和功能。

2．呼吸運(yùn)動(dòng)的原理。

教學(xué)難點(diǎn)：呼吸運(yùn)動(dòng)的過程和原理。

教具準(zhǔn)備：呼吸系統(tǒng)掛圖（或模型），肺泡的結(jié)構(gòu)掛圖。

實(shí)驗(yàn)材料用具：演示肋骨運(yùn)動(dòng)和膈運(yùn)動(dòng)的模型（自制），圓筒式肺活量計(jì)，軟尺。

教學(xué)方法：觀察、實(shí)驗(yàn)與談話法相結(jié)合。

課時(shí)安排：2課時(shí)

教學(xué)過程：

引言：人要維持正常的生活，不僅需要進(jìn)食，而且需要通過呼吸作用吸入氧氣和呼出二氧化碳。這是一般人都知道的常識(shí)。關(guān)于需要進(jìn)食的問題，在《消化和吸收》一章中已經(jīng)指出：人體生長(zhǎng)發(fā)育和進(jìn)行各種活動(dòng)，不可缺少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都來自食物。因此人人需要進(jìn)食。關(guān)于人人需要呼吸的問題，我們現(xiàn)在就來學(xué)習(xí)《呼吸》這一章。

提問：人體進(jìn)行呼吸，首先要在外界環(huán)境與肺之間進(jìn)行氣體交換，也就是說，先要進(jìn)行肺的通氣。那么，肺的通氣是由人體的哪個(gè)系統(tǒng)來完成呢？

（回答：呼吸系統(tǒng)）

提問：人體的呼吸系統(tǒng)由哪些器官組成？

觀察：請(qǐng)同學(xué)們按照課本里“呼吸系統(tǒng)的組成”課文中［看一看，想一想]欄目的要求，進(jìn)行觀察、思考。

（回答：由鼻腔、咽、喉、氣管、右支氣管、右肺、左支氣管、左肺組成。）

（教師出示呼吸系統(tǒng)掛圖或模型。）

教師歸納：回答得對(duì)。（邊指掛圖或模型邊歸納）不過，左、右支氣管可以統(tǒng)稱為支氣管；左、右肺可以統(tǒng)稱為肺。由鼻腔、咽、喉、氣管和支氣管組成的這段結(jié)構(gòu)，主要是氣體進(jìn)出肺的通道，可以叫做呼吸道。因此，關(guān)于呼吸系統(tǒng)的組成，可以這樣列表歸納：（表見板書。）

提問：呼吸系統(tǒng)中哪個(gè)器官是最主要的？

（回答：肺。）

講述：肺是呼吸系統(tǒng)的主要器官，是呼吸系統(tǒng)中進(jìn)行氣體交換的場(chǎng)所（在板書的表中肺后填上“——?dú)怏w交換的場(chǎng)所”）。

觀察：請(qǐng)同學(xué)們觀察課文中“肺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)”示意圖。（提示：對(duì)此圖的觀察，應(yīng)該按照先整體后局部的順序進(jìn)行。）

（在呼吸系統(tǒng)掛圖旁，出示肺泡的結(jié)構(gòu)掛圖。）

講述：（邊指掛圖邊講述）肺位于胸腔內(nèi)，左右各一個(gè)。左右支氣管進(jìn)入左右兩肺，形成樹枝狀的分支。在分支的未端，形成了許多肺泡。同學(xué)們注意掛圖（指肺泡的結(jié)構(gòu)掛圖），在肺泡外面，包繞著連成網(wǎng)狀的毛細(xì)血管。現(xiàn)在請(qǐng)同學(xué)們觀察課本前面的彩圖九，它所表示的肺泡和肺泡外的毛細(xì)血管更清楚。

提問：肺泡與其周圍的毛細(xì)血管有哪些與氣體交換功能相適應(yīng)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)？（提示：仔細(xì)觀察課文中“肺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)”示意圖中的右小圖。）

（回答：肺泡壁只有一層細(xì)胞，毛細(xì)血管壁也只有一“層細(xì)胞。）

小結(jié)：對(duì)，肺泡和毛細(xì)血管的壁都很薄，都是由一層上皮細(xì)胞構(gòu)成。這樣的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，適于在肺泡與毛細(xì)血管內(nèi)的血液之間進(jìn)行氣體交換。（取下掛圖。）

講述：肺的通氣是指肺與外界環(huán)境進(jìn)行氣體交換的過程。肺的通氣是怎樣引起的呢？這與呼吸運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。

學(xué)生體驗(yàn)：請(qǐng)每位同學(xué)把手按在自己的胸部，仔細(xì)體驗(yàn)自己在吸氣和呼氣時(shí)胸廓的變化。

提問：吸氣時(shí)，胸廓擴(kuò)大了還是縮小了？呼氣時(shí)，胸廓擴(kuò)大了還是縮小了？吸氣和呼氣與胸廓變化有何關(guān)系？

（回答：吸氣時(shí)，胸廓擴(kuò)大了；呼氣時(shí)，胸廓縮小了，吸氣和呼氣都與胸廓變化有關(guān)。）

小結(jié)：吸氣時(shí)，胸廓擴(kuò)大；呼氣時(shí)，胸廓縮小。這說明吸氣和呼氣與胸廓有節(jié)律的變化有關(guān)。

講述：吸氣和呼氣這兩個(gè)動(dòng)作合起來就是呼吸運(yùn)動(dòng)。那么，呼吸運(yùn)動(dòng)是怎樣產(chǎn)生的呢？請(qǐng)同學(xué)們觀察下面的實(shí)驗(yàn)。

（教師從講臺(tái)里取出自制的演示肋骨運(yùn)動(dòng)的模型。）

講述：大家先看這個(gè)模型（邊指邊講，這代表脊柱，這代表肋骨，這代表胸骨。）提問：大家想一想，肋骨與肋骨之間還應(yīng)該有什么存在？（模型來表示。）

（回答：肌肉。）

講述：我們?cè)凇哆\(yùn)動(dòng)》一章中已經(jīng)講過，肋骨與肋骨之間還有肋間肌。請(qǐng)看課文中：“肋間外肌和膈肌”插圖，肋間肌的外面一層叫肋間外肌。

演示、觀察：教師一手拿在“脊柱”上，將模型靠近黑板，使“脊柱”固定，并且使“肋骨”處于向下傾斜狀態(tài)，“胸骨”低于“脊柱”。請(qǐng)同學(xué)們以黑板為背景，注意胸廓后徑的大小。用另一手的拇指和食指的指頭，先分別放在上下肋骨處，然后慢慢地靠攏，示意肋間外肌收縮，再將肋骨上提，使其處于水平狀態(tài)，同時(shí)“胸骨”也上移了。此時(shí)，請(qǐng)同學(xué)們注意胸廓前后徑有何變化。接著用兩指頭示意肋間外肌舒張，同時(shí)肋骨因重力作用而下降，恢復(fù)原狀。

提問：當(dāng)“肋間外肌”收縮時(shí)，“肋骨”上升，“胸骨”上移時(shí)，“胸廓”的前后徑增大了還是縮小了？當(dāng)“肋間外肌”舒張時(shí)，“胸廓”的前后徑增大了還是縮小了？（教師再演示一遍，讓同學(xué)觀察）

（回答：“肋間外肌”收縮時(shí)，“胸廓”的前后徑增大了；“肋間外肌”舒張時(shí)，“胸廓”的前后徑縮小了。）

（教師肯定回答正確之后，放回模型，從講臺(tái)里另取出演示膈運(yùn)動(dòng)的模型，向同學(xué)們指出模型中哪是代表胸廓，哪是代表氣管，哪是代表肺和膈肌。）

演示、觀察：教師一手握住瓶頸，一手向下拉橡皮膜，同時(shí)說明這示意膈肌收縮。此時(shí)，請(qǐng)同學(xué)們觀察“胸廓”上下徑的變化和“肺”的變化。然后，一手放開橡皮膜，同時(shí)說明這示意膈肌舒張。還請(qǐng)同學(xué)們觀察“胸廓”上下徑的變化和“肺”的變化。

提問：當(dāng)“膈”運(yùn)動(dòng)時(shí)，“胸廓”的上下徑和“肺”有什么變化？（教師再演示一遍。）

（回答：當(dāng)“膈肌”收縮時(shí)，“胸廓”的上下徑增大，“肺”也擴(kuò)大；當(dāng)“膈肌”舒張時(shí)，“胸廓”上下徑縮小，“肺”也回縮。）

教師小結(jié)：回答正確。通過實(shí)驗(yàn)知道：①肋骨和膈運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，使胸廓擴(kuò)大或縮小。②肋骨和膈的運(yùn)動(dòng)，與肋間肌和膈肌的收縮和舒張有關(guān)。

下面我們進(jìn)一步研究呼吸運(yùn)動(dòng)的原理，以及人體是如何通過呼吸運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)肺的通氣的。

（邊講邊板書列表）人在平靜狀態(tài)下，肋間外肌和膈肌收縮時(shí)，使胸廓的前后徑和上下徑都增大。這時(shí)候，胸廓擴(kuò)大，肺隨著擴(kuò)張，肺的容積增大，肺內(nèi)的氣壓下降而低于大氣壓，外界空氣便通過呼吸道進(jìn)入肺，完成吸氣動(dòng)作。

大家注意，關(guān)于胸廓左右徑的變化，在上節(jié)課演示模型時(shí)看不出來。因此現(xiàn)在請(qǐng)同學(xué)們將兩手分別按放在胸部左右兩側(cè)，再進(jìn)行吸氣和呼氣，體驗(yàn)胸廓的左右徑在吸氣時(shí)是不是增加了？在呼氣時(shí)是不是縮小了？

（回答：是。）

當(dāng)肋間外肌和膈肌舒張時(shí)，胸廓的前后徑和上下徑縮小，這時(shí)候胸廓縮小，肺也隨著回縮，肺的容積縮小，肺內(nèi)的氣壓升高而高于大氣壓，迫使肺內(nèi)的部分氣體（注意：不是肺內(nèi)的全部氣體）通過呼吸道排到體外，完成呼氣動(dòng)作。

體驗(yàn)：現(xiàn)在請(qǐng)同學(xué)用手按在腹部作一次深呼吸。

提問：根據(jù)自己的體驗(yàn)，說一說在深呼吸時(shí)，除胸部肌肉參與活動(dòng)以外，還有哪部分肌肉參與活動(dòng)？

（回答：腹部的肌肉。）

講述：可見，與呼吸有關(guān)的肌肉，不只是肋間肌和膈肌。不過，肋間肌和膈肌是主要的呼吸肌。

歸納總結(jié)：通過上述實(shí)驗(yàn)和體驗(yàn)，說明呼吸運(yùn)動(dòng)是由與呼吸有關(guān)的肌肉的收縮和舒張引起的。

呼吸運(yùn)動(dòng)的原理是：呼吸肌的收縮和舒張，使胸廓擴(kuò)大和縮小，引起肺被動(dòng)地?cái)U(kuò)張和回縮，形成肺內(nèi)氣壓與大氣壓之間的壓力差，才使氣體能夠進(jìn)出肺泡。呼吸運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，實(shí)現(xiàn)肺的通氣。

提問：現(xiàn)在我們已經(jīng)知道了呼吸運(yùn)動(dòng)的原理，那么大家想一想，平時(shí)我們聽說過的人工呼吸是根據(jù)什么原理進(jìn)行的呢？

（學(xué)生交頭接耳，竊竊私語(yǔ)。）

教師自答：（或?qū)W(xué)生的回答作小結(jié)。）人工呼吸的方法，如口對(duì)口吹氣法是根據(jù)呼吸運(yùn)動(dòng)的原理，借助外力使患者的胸廓有節(jié)律地?cái)U(kuò)大和縮小，從而引起肺被動(dòng)地?cái)U(kuò)張和回縮，使患者恢復(fù)呼吸。（至于怎樣進(jìn)行人工呼吸，在“課外讀”中有所介紹，同學(xué)們可以在課外閱讀。）不過，每分鐘內(nèi)人工呼吸的次數(shù)，應(yīng)該與正常人的呼吸頻率即每分鐘內(nèi)呼吸的次數(shù)一樣。

提問：正常人的呼吸頻率是多少呢？

（請(qǐng)學(xué)生自測(cè)：分鐘內(nèi)的呼吸次數(shù)，教師報(bào)時(shí)。1分鐘后，教師請(qǐng)四位不同年齡和不同性別的學(xué)生報(bào)出測(cè)得的呼吸次數(shù)，并記錄在黑板上。）

提問：剛才是在平靜狀態(tài)下測(cè)得的呼吸頻率。那么，你們?cè)?00米短跑沖刺后，感覺自己的呼吸頻率與平靜狀態(tài)時(shí)一樣嗎？

（回答：不一樣。短跑后呼吸急促。）

小結(jié)：分析同學(xué)們測(cè)得的數(shù)據(jù)和不同狀況下呼吸的情況，說明呼吸頻率隨年齡、性別和活動(dòng)情況的不同而不同。成年人在平靜狀態(tài)下的呼吸頻率大約是16次～18次。人體活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)，呼吸的頻率和深度都會(huì)相應(yīng)增加。隨著呼吸深淺程度的不同，人在一次呼吸運(yùn)動(dòng)中肺的通氣量也不相同。

演示、觀察：教師出示已校正好的圓筒式肺活量計(jì)。請(qǐng)一位身體強(qiáng)壯的男同學(xué)前來測(cè)量他的肺活量。要求他用力吸氣，然后迅速通過吹嘴向肺活量計(jì)內(nèi)盡力吹氣（即盡力呼氣），直到不能再吹為止。此時(shí)，教師關(guān)閉進(jìn)氣管的開關(guān)，待浮筒平穩(wěn)后，讀出肺活量計(jì)上所顯的數(shù)值（單位是毫升），并記錄在黑板上。這樣重復(fù)測(cè)3次。請(qǐng)男同學(xué)回座位。接著，請(qǐng)一位體弱的女同學(xué)前來測(cè)量（做法與前相同）。

提問：大家根據(jù)黑板上記錄的數(shù)值，分析這兩位同學(xué)的肺活量各是多少？

（回答時(shí)，有的取三個(gè)數(shù)中的最大值，有的取三個(gè)數(shù)的平均值。）

講述：同學(xué)們回答的肺活量，有的取三個(gè)數(shù)中的最大值；有的取三個(gè)數(shù)的平均值。究竟哪個(gè)正確呢？應(yīng)該說取三個(gè)數(shù)中的最大值作為受測(cè)者的肺活量是對(duì)的，因?yàn)檫@個(gè)數(shù)值說明在一次呼吸運(yùn)動(dòng)中肺的最大通氣量，反映出一次呼吸運(yùn)動(dòng)中肺的最大

第五篇：機(jī)械通氣臨床應(yīng)用.ppt.Convertor

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用 第一節(jié)

機(jī)械通氣的目的、適應(yīng)證和禁忌證

一、機(jī)械通氣的臨床目的 1.糾正低氧血癥。

2.治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥，*但不必要恢復(fù) PaCO２至正常范圍。

3.緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀。4.糾正呼吸肌群的疲勞。

5.手術(shù)麻醉過程中，ICU 的某些操作和疾病的過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。

6.降低全身或心肌的氧耗量：

*如心原性休克時(shí)，當(dāng)呼吸肌群或其它肌群的活動(dòng)，損害了全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。

7.降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過度通氣來降低已升高的顱內(nèi)壓。

二、機(jī)械通氣的禁忌證

通氣技術(shù)進(jìn)展，以往為禁忌證疾病，如急性心肌梗死，也可在監(jiān)護(hù)下采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑≒SV）進(jìn)行機(jī)械通氣。但某些情況下應(yīng)禁忌：

①巨大肺大泡或肺囊腫，若行機(jī)械通氣治療，可使大泡或肺囊腫內(nèi)壓力升高，有發(fā)生破裂及發(fā)生氣胸的可能。

②張力性氣胸伴有/不伴有縱隔氣腫，沒有進(jìn)行適當(dāng)引流時(shí)。

③大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭，因氣道被血塊堵塞，正壓通氣可把血塊壓入小氣道。此時(shí)應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)的血塊，使氣道通暢后再行機(jī)械通氣。④活動(dòng)性肺結(jié)核出現(xiàn)播散時(shí)。第二節(jié)

人機(jī)連接

1.路徑選擇：正壓機(jī)械通氣通常需經(jīng)氣管內(nèi)插管（無(wú)創(chuàng)通氣除外）建立人工氣道，其插入路徑通常選擇經(jīng)口、經(jīng)鼻、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺或氣管切開等。氣管內(nèi)插管與氣管之間存在的間隙往往需經(jīng)其下段的氣囊膨脹后封閉，使氣管在機(jī)械通氣時(shí)與咽喉腔完全隔離。如何選擇合理的氣管插管路徑是臨床上常遇到課題。

2、插管的選擇

由于氣道阻力與管徑半徑的4次方成反比關(guān)系，因此成人氣管插管的直徑不應(yīng)小于7mm，直徑8mm最佳。一方面可降低機(jī)械通氣時(shí)高流速模式對(duì)氣道產(chǎn)生的壓力；另一方面可減少撤機(jī)過程中患者自主呼吸中額外的呼吸功。

3、氣管插管的位置

有約10%氣管內(nèi)插管的位置不正確，常見太淺（球囊位于聲門附近）或太深（進(jìn)入一側(cè)主支氣管，以右側(cè)多見），因此，在插管時(shí)完全依賴聽診器判定氣管插管的位置并不可靠，需常規(guī)進(jìn)行床旁胸片來判定插管的位置，要求氣管中央，隆突上3-5cm。

4、人工氣道的管理

(1)氣管插管和氣管切開管的管理和監(jiān)護(hù)

一般認(rèn)為，氣囊在氣道中有兩個(gè)作用：

①氣囊充氣后封閉導(dǎo)管與氣管壁之間的空隙，使之在機(jī)械通氣中不致于發(fā)生漏氣；

②防止口咽部分泌物和鼻飼管的內(nèi)容物進(jìn)入下呼吸道，但文獻(xiàn)報(bào)道顯示50%以上的呼吸機(jī)依賴患者有口腔分泌物和鼻飼管的內(nèi)容物吸入，而且3/4以上的患者呈靜息性吸入。正常情況下，唾液腺每天分泌近1升的唾液（0.6ml唾液/min），而且又含有大量細(xì)菌，因此，在護(hù)理的過程中，要強(qiáng)調(diào)氣道內(nèi)和氣道周圍吸痰的重要性。目前國(guó)內(nèi)使用的氣管插管或氣管切開管的氣囊有高壓低容和低壓高容兩種類型。前者氣囊充氣后壓力較高，由于低容，與氣管壁接觸面小，易壓迫氣管壁，使粘膜缺血、糜爛、壞死。后者氣囊充氣后壓力較低，與氣管壁接觸面大，粘膜損傷較小，故可留置較長(zhǎng)時(shí)間。如使用高壓低容氣囊，則應(yīng)每4-8小時(shí)定期氣囊放氣，改善局部循環(huán)，每次放氣時(shí)間約5 min。現(xiàn)使用低壓高容氣囊不再提倡定期氣囊放氣。

5.建立人工氣道后導(dǎo)致局部的并發(fā)癥有： ①顱內(nèi)壓增高，②后鼻道出血，③誤吸，④鼻竇炎和鼻中隔壞死，⑤牙齒脫落，⑥喉部損傷，⑦氣管狹窄、出血和感染，⑧氣管-食管瘺，⑨累計(jì)無(wú)名動(dòng)脈出現(xiàn)大出血，等等。

第 三 節(jié)

機(jī)械通氣治療和 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)

一、吸入氧濃度（FiO２）

機(jī)械通氣初，吸入氧濃度設(shè)定在較高的水平，F(xiàn)iO２調(diào)至 0.7－1.0，保證組織適當(dāng)?shù)难鹾稀?/p>

* 測(cè)第一次血?dú)夂螅現(xiàn)iO２逐漸降低，使PaO２維持可接受的水平，即PaO２> 60 mm Hg。

PaO２>60 mm Hg時(shí)，SaO2可達(dá)到 90％以上，同時(shí) FiO２<0.5 時(shí)，氧中毒的可能性較小 * 如FiO２在 0.6 以上才能維持一定的SaO2，應(yīng)考慮使用 PEEP。* 脈搏血氧飽和度測(cè)定儀能連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，可作為調(diào)節(jié)依據(jù)。

二、潮氣量（Tidal Volume，VＴ）

*常規(guī)設(shè)定 VＴ 為 10 －15 ml /kg 體重。機(jī)械通氣的 VＴ 大于自主呼吸時(shí)的 VＴ（5 －8 ml/kg 體重），目的為預(yù)防肺泡塌陷。

*如肺已充氣過度，應(yīng)使用較小的 VＴ，如嚴(yán)重的支氣管痙攣，以及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。較大 VＴ可導(dǎo)致吸氣峰壓（PIP）的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。

*ARDS 時(shí)，較大 VＴ可使吸入氣體分布不均，在順應(yīng)性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導(dǎo)致無(wú)明顯病變的肺泡過度擴(kuò)張，產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。*以上情況應(yīng)用 VＴ <10 ml/kg(7 ml/kg)。

三、呼吸頻率（Respiratory Rate,RR）

*RR設(shè)置，接近生理呼吸頻率，即 10－20次/分。

*呼吸機(jī)的運(yùn)行過程中，應(yīng)根據(jù) PaCO２和pH 以及自主呼吸的情況，隨時(shí)調(diào)整呼吸頻率。*通氣治療初需完全通氣支持。按潮氣量大小來決定RR，每分鐘通氣量 ＝呼吸頻率 X 潮氣量

如患者參與了呼吸，則 RR 應(yīng)降低，使每分鐘通氣量能維持正常的酸堿狀態(tài)。

COPD 患者，使用較慢的 RR，由于 RR降低，可有更充分的時(shí)間來呼出氣體。這樣氣體陷閉會(huì)減少。* 肺順應(yīng)性較差(ARDS)的患者可使用較快的頻率，及較小的潮氣量以防止因?yàn)闅獾缐涸黾佣a(chǎn)生的氣壓傷

七、吸與呼比例（I：E）

I：E 是吸氣與呼氣時(shí)間的比例，通常 I：E 設(shè)定在 1：2，即： 在整個(gè)呼吸周期中，吸氣時(shí)間占 33％，呼氣時(shí)間占 66％。

①較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間能擴(kuò)張大部分順應(yīng)性較好的肺泡，以減少死腔；

②如果吸氣時(shí)間較長(zhǎng)，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動(dòng)力學(xué)。個(gè)別 COPD 患者可用 I：E 為 1：3 或 1；4 進(jìn)行機(jī)械通氣，因較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間可使呼氣更完全，并減少氣體陷閉。

吸與呼比例為 1：

1、2：

1、3：1 和 4：1 時(shí)，為I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios），用于肺順應(yīng)性下降時(shí)，改善氧合。

* I：E 相反比例通氣，吸氣時(shí)間較長(zhǎng)，使不穩(wěn)定的肺泡有較長(zhǎng)時(shí)間充盈，使肺泡間獲得容量平衡。

* 肺內(nèi)氣體分布較均勻，使死腔通氣和肺內(nèi)分流都有下降。* 順應(yīng)性相對(duì)較好的肺泡也不至于發(fā)生過度通氣。

吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，I：E 相反比例可增加平均氣道壓力（MAP），MAP 增加使肺泡穩(wěn)定性增加，使肺泡復(fù)原，功能殘氣量增加，氧合改善。

但較高的 MPA 使胸腔內(nèi)壓力增加，而影響血流動(dòng)力學(xué)。

I：E 相反比例常用于壓力控制的通氣模式。

呼氣末正壓（PEEP）

常用 PEEP 為 5-20 cm H２O。

*PEEP 復(fù)原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時(shí)關(guān)閉，并能將肺水從肺泡內(nèi)重新分布到肺血管外。

*PEEP 降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量改善肺順應(yīng)性，減少氧彌散距離，增進(jìn)氧合。1.PEEP 應(yīng)用指征和反指征

* PEEP 預(yù)防和恢復(fù)肺不張, 對(duì)長(zhǎng)期臥床者適用。* 如 PaO２≤60 mm Hg，SaO2< 90% , 而FiO2在0.5以上，應(yīng)用 PEEP 后，能用較低的FiO2獲得較好氧合作用。

相對(duì)禁忌癥：

①單側(cè)肺部疾病時(shí)應(yīng)用 PEEP，可致健側(cè)肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。

②COPD 功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP 增加胸腔內(nèi)壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險(xiǎn)性。

絕對(duì)禁忌癥： 氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等。第 四 節(jié)

機(jī)械通氣模式

機(jī)械通氣時(shí)，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機(jī)之間的關(guān)系，這些技術(shù)稱為機(jī)械通氣的模式

一、容量控制通氣（Volumn Controlled Ventilation, VCV）

1.定義：VCV 時(shí)，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率及潮氣量（VT），因每次給予固定潮氣量的模式下進(jìn)行通氣，氣道壓力在不同呼吸周期之間都可能不同。患者吸氣力不能觸發(fā)機(jī)械呼吸。呼吸機(jī)承擔(dān)或提供全部的呼吸功。

在單一 VCV 中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，實(shí)際上每次呼吸都由呼吸機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。但VCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者來觸發(fā)通氣，自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定的壓力支持，即切換為(壓力輔助/控制通氣模式)。2.VCV 的應(yīng)用指征

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無(wú)力進(jìn)行自主呼吸（藥物過量，格林－巴利綜合征)。藥物造成呼吸抑制，大劑量鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肉阻滯劑。②麻醉時(shí)為患者的肺部提供一種安全的通氣方式。

③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時(shí)，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復(fù)呼吸肌的疲勞。

④心肺功能儲(chǔ)備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，ARDS）時(shí)，應(yīng)用 VCV可減輕心肺負(fù)荷。

3.VCV 的優(yōu)缺點(diǎn)：

① VCV 時(shí)，患者不能進(jìn)行自主呼吸，有自主呼吸傾向，VCV 則抑制患者呼吸努力。這可使患者產(chǎn)生空氣饑餓的感覺，會(huì)顯著的增加呼吸功。

②自主呼吸會(huì)引起患者與呼吸機(jī)的不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸，使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制自主呼吸的努力，以改進(jìn)呼吸機(jī)效應(yīng)。

③ VCV 時(shí)，肺泡通氣和呼吸對(duì)酸－堿平衡的調(diào)節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制，需仔細(xì)監(jiān)測(cè)酸－堿平衡，呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營(yíng)養(yǎng)攝取等）來認(rèn)真調(diào)節(jié)。④如果長(zhǎng)期使用 VCV，患者的呼吸肌會(huì)衰弱和萎縮，將造成呼吸機(jī)的撒離困難。

二、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation, PCV）

1.定義：PCV 預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持, 但因患者氣道阻力的變化，不同呼吸周期之間的潮氣量也存在一定漂移，即潮氣量為不確定參數(shù)。

在單一 PCV 中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，實(shí)際上每次呼吸都由呼吸機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。但PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者來觸發(fā)通氣，自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定的壓力支持，即切換為(壓力輔助/控制通氣模式)。

2.PCV 的特點(diǎn)：

應(yīng)用PCV 無(wú)需設(shè)定 VＴ，每次 VＴ是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時(shí)間。肺部順應(yīng)性以及氣道和管道的阻力。

吸氣開始是由時(shí)間機(jī)制所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。

3.PCV 的應(yīng)用指征：

PCV 可提供完全通氣支持，適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。

通過控制氣道壓力，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的 VＴ。

與容量切換的通氣方式相比，PIP 較低，減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性。

三、輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）1.定義：呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先釋定的潮氣量或壓力。在呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)呼吸機(jī)感知患者自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量。

* 患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量或壓力。* 患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機(jī)則完成其余的呼吸功。

* CMV 和 A/C 的差別：A/C 模式時(shí)，患者自主呼吸能為呼吸機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。

四、同步間歇強(qiáng)制通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）

1.定義:患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在呼吸機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。2.SIMV 的應(yīng)用指征：

①呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。

②患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的 PaCO２。③撤離呼吸機(jī)。

SIMV 優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：

SIMV 能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機(jī)相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者自覺舒服，能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷。

呼吸肌萎縮的可能性較小。

與CMV 或 A/C 相比，SIMV 通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較少，與平均氣道壓力較低有關(guān)。

SIMV 缺點(diǎn)：

如自主呼吸良好，會(huì)使 SIMV 頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率；

同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。如患者的自主呼吸的潮氣量為200 ml, 設(shè)定的呼吸機(jī) SIMV 潮氣量為 600 ml，則此時(shí)的一次潮氣量可達(dá) 800 ml。

如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。

由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。

五、持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）1.定義：

CPAP應(yīng)用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。

患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)呼吸機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。2.CPAP 的應(yīng)用指征：

患者通氣適當(dāng)，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。

患者通氣適當(dāng)，但因氣道水腫或阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS)，需要維持人工氣道。準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)，在撤機(jī)的過程中應(yīng)用 CPAP 改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。3.CPAP的缺點(diǎn)：

應(yīng)用 CPAP 時(shí)可引起心輸出量的下降，增加

胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。

六、壓力支持通氣（Pressure Support ventilation，PSV）1.定義：

PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力。

* 患者應(yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)。

* PSV 不需要設(shè)定 VＴ，VＴ是變化的，* VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。

* PSV 模式可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV 聯(lián)合應(yīng)用。SIMV 和 PSV 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。2.PS 的應(yīng)用指征

撒機(jī)：患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由 PSV 水平的改變來控制。

長(zhǎng)時(shí)期的機(jī)械通氣：由于在吸氣的全過程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。3.PSV 的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：

PSV 能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量。能忍受呼吸機(jī)的撒離。

PSV使自主呼吸與呼吸機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。對(duì) PaCO２和酸堿平衡的控制較好。

PSV對(duì)較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定 PIP。PSV 模式通氣時(shí)，平均氣道壓力較低，這與 PIP 通常低于其它容量切換的通式 PSV 的缺點(diǎn)：

VＴ為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃狻Ｈ绶雾槕?yīng)性降低或氣道阻力增加，VＴ則下降。呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用 PSV 模式時(shí)，應(yīng)加以小心。

如有大量的氣體泄漏，呼吸機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與 PSV 模式時(shí)，支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像 CPAP。無(wú)創(chuàng)通氣

無(wú)創(chuàng)通氣具有病人舒適、無(wú)痛苦，可保留語(yǔ)言、吞咽及咳嗽等功能，可避免插管或切開氣道所致的多種并發(fā)癥，而具有極大的吸引力。目前由于面罩質(zhì)量的改善、漏氣補(bǔ)償技術(shù)使用、通氣模式改進(jìn)、觸發(fā)靈敏度提高，以及觸發(fā)后送氣滯后時(shí)間縮短等技術(shù)的改進(jìn)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)得到普遍使用。如BiPAP及Auto-CPAP呼吸機(jī)已廣泛使用在睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，并用于輕癥呼吸衰竭或脫機(jī)后的序貫治療。

無(wú)創(chuàng)傷正壓支持通氣（Noninvasive Pressrue Support Ventilation, NIPSV）1.定義：

* NIPSV，也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），這是無(wú)創(chuàng)傷性的通氣模式，同時(shí)設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。

* 如與常規(guī)呼吸機(jī)比較，IPAP 等于 PS，而 EPAP 則等于 PEEP。

* 這一模式的通氣本質(zhì)上等于 PS，差別在于 NIPSV 為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時(shí)需通過鼻面罩來進(jìn)行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開或插管）。2.指征

① 慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。

② 慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對(duì)有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病，或 COPD。

③ 對(duì)有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。

④ 在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機(jī)輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予 NIPSV。

⑤ 為避免氣管插管或切開，而提供通氣支持。

NIPSV成功治療的關(guān)鍵因素

_____________________________________________

年輕患者

疾病嚴(yán)重指數(shù)較低

無(wú)缺齒

口周漏氣較少

意識(shí)清楚

能夠與無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)相配合

高碳酸血癥不十分嚴(yán)重(PaCO2 < 100 mmHg)

酸血癥不十分顯著(pH > 7.1)

無(wú)創(chuàng)通氣后2小時(shí)，能改善生命指征和血?dú)?/p>

歐洲一項(xiàng)對(duì)85例COPD患者接受無(wú)創(chuàng)通氣或常規(guī)機(jī)械通氣的臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明，* 機(jī)械通氣 1 小時(shí)后 NIPSV組 COPD 患者呼吸頻率明顯下降，* NIPSV組的機(jī)械通氣并發(fā)癥，從48%降到16%，* 死亡率從 29%降到 9%，* 住院日從 35日減少到

23日(P<0.05)。

* 臨床研究表明，NIPSV 可改善生命指征，降低呼吸困難指數(shù)，對(duì)重癥 COPD患者急性加重期減少氣管插管。

優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：

能提供適當(dāng)通氣支持，而無(wú)需氣管插管或氣管切開，避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常地飲食和說話。

用于監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后復(fù)蘇和急診室，可作為家用呼吸機(jī)和醫(yī)院間轉(zhuǎn)送病人時(shí)使用。提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，對(duì)微弱呼吸肌群提供幫助；

缺點(diǎn)：

形成一個(gè)密閉系統(tǒng)困難，需測(cè)定面罩漏氣情況，并增加流量來代償漏氣。給予通氣支持局限。且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。4.NIPSV 時(shí)的監(jiān)護(hù)：

1.)呼出氣潮氣量（EVＴ）：NIPSV 時(shí) EVＴ變化多端，應(yīng)保持在 5－8 ml/ kg。2.)受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。

3.)監(jiān)護(hù)胃部脹氣，必要時(shí)可放置胃管。第 五 節(jié)

機(jī)械通氣的并發(fā)癥

一、肺部氣壓傷：

1.機(jī)械通氣時(shí)，肺部壓力過高或肺部容量增加過多，可引起肺泡損傷或破裂，產(chǎn)生肺部氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸和皮下氣腫等

2.張力型氣胸對(duì)心臟肺血管立即產(chǎn)生一種壓迫效應(yīng)，造成靜脈回心血量的急劇下降和心輸出量的減少。

3.吸氣峰壓（PIP）大于50 cm H２O，易發(fā)生肺部氣壓傷，如肺內(nèi)有氣體分布不均氣壓傷的發(fā)生率則更高。

* 肺氣腫、哮喘、壞死性肺炎和 ARDS 時(shí)，平均氣道壓力也增高，更易發(fā)生肺部氣壓傷。4.攝床旁胸相是機(jī)械通氣期間重要的監(jiān)護(hù)措施。胸相有肺間質(zhì)氣腫為氣壓傷的早期征象，及時(shí)識(shí)別可避免發(fā)展為氣胸。

* 肺間質(zhì)氣腫為一種氣體逸出肺泡后沿血管周圍鞘走行形成的 X 線征象。機(jī)械通氣合并氣壓傷時(shí)表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫或皮下氣腫，而無(wú)氣胸。

二、心輸出量的減少和氧釋放的下降

正壓通氣可引起低血壓和心輸出量減少，如血容量不足、心臟功能差和應(yīng)用 PEEP 時(shí), 血流動(dòng)力學(xué)影響明顯。機(jī)制如下： 1.正壓通氣增加了肺容量，肺泡壓力和胸腔內(nèi)壓力, 胸腔內(nèi)壓力超過大氣壓力，導(dǎo)致靜脈回心血量的下降。

2.肺容量的增加，使鄰近肺毛細(xì)血管受壓，導(dǎo)致了肺血管阻力的增加。右心室的后負(fù)荷因而也增加，右室的輸出量受影響，進(jìn)而也使右心室受累。

機(jī)械通氣后如血壓下降幅度較大，舒張壓下降 > 30－40 mm Hg，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或有臟器灌注不良的表現(xiàn)，臨床處理：

①重新設(shè)定各項(xiàng)通氣參數(shù)：I:E，VＴ，采用 SIMV 通氣模式或降低 PEEP，使氣道平均壓力降低。

②補(bǔ)充血容量或/和加用多巴胺等正性藥物，使收縮壓盡可能保持在 80 mm Hg以上。③采用某些通氣模式，患者能用較多的自主呼吸或較低的吸氣峰壓。④對(duì)心功能不全的患者，慎用機(jī)械通氣。

三、腎功能的變化和體液的正向平衡

1.正壓通氣時(shí)心輸出量降低，腎血流量下降。且腎靜脈壓力增加使血流從腎皮質(zhì)流向腎髓質(zhì)，增加鈉重吸收并降低腎小球?yàn)V過率，可使尿量減少。

2．腎臟灌注減少使腎素 －血管緊張素 －醛固酮系統(tǒng)受到刺激，進(jìn)一步引起水鈉潴留。

3．機(jī)械通氣引起大血管腔內(nèi)和心房?jī)?nèi)壓力的變化，使抗利尿激素（ADH）的增加和心房肽的減少等，加重水鈉潴留。

機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)注意體重、尿量、尿比重和腎功能變化。

保證血容量前提下，適當(dāng)使用利尿劑和/或血管擴(kuò)張劑，改善腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)的血流分布。但機(jī)械通氣患者出現(xiàn)少尿時(shí)，有時(shí)與脫水、心力衰竭、腎功能衰竭、缺氧和CO２潴留有關(guān)。

四、肝功能受損和胃腸道的并發(fā)癥：

機(jī)械通氣使隔肌下降，腹腔內(nèi)壓、肝靜脈壓和門靜脈壓升高，肝臟發(fā)生淤血，加上心輸出量減少，肝臟易發(fā)生缺血性損害。1.膽紅素增加和肝功能異常。

機(jī)械通氣可造成膽總管和十二指腸匯合處的粘膜淤血性水腫，使膽汁排出阻力增加，引起輕度淤膽。

一般不需特殊處理。2.胃擴(kuò)張和胃腸道脹氣：

可能與氣管插管或氣管切開套管氣囊處漏氣有關(guān)。

機(jī)械通氣可使下腔靜脈壓增加，使胃腸灌注阻力增加，減少胃腸道的血流供應(yīng)，此與胃腸道應(yīng)激性潰瘍有關(guān)，可導(dǎo)致消化道出血。

可使用 H２受體阻滯劑，如雷尼替丁，洛賽克；及去甲腎上腺素冰鹽水胃腸灌洗等。胃腸道脹氣明顯時(shí)，可下胃管處理。

五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

1.正壓通氣使用 PEEP，胸腔內(nèi)壓力升高，下腔靜脈和頸靜脈壓力增加，使頭部靜脈血液受阻，顱內(nèi)壓增加和顱內(nèi)血流灌注減少。頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤或其它顱內(nèi)血管病變時(shí)，這些合并癥增加。

2.心輸出量下降和平均動(dòng)脈血的下降也可造成顱內(nèi)血流的減少。顱內(nèi)壓的升高會(huì)促進(jìn)進(jìn) ADH 的分泌，因而加重水鈉潴留，加重腎臟的合并癥。

3.有顱內(nèi)水腫或顱內(nèi)壓的增加，應(yīng)避免使用 PEEP，也不要通過大量補(bǔ)體來穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)于有腦血管病變的患者，應(yīng)不用較高的平均胸腔內(nèi)壓來進(jìn)行機(jī)械通氣。

六、院內(nèi)獲得性肺炎 原因：

人工氣道、如氣管切開后易感染，失去了正常狀態(tài)下上呼吸道對(duì)病原體的濾過作用。呼吸機(jī)消毒不嚴(yán)；

嚴(yán)重疾病、體質(zhì)差，加長(zhǎng)期用抗菌素和激素；

呼吸道濕化不夠，分泌物粘稠，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，分泌物在肺部沉積； 胃部、口咽部的病原體，主要為革蘭氏陰性桿菌被誤吸入支氣管肺部。預(yù)防機(jī)械通氣患者并發(fā)院內(nèi)感染措施有：

抬高患者頭部，防止胃液返流和吸入胃內(nèi)溶液；

醫(yī)護(hù)人員在接觸患者之前認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作； 防止咽部滯留物誤吸入下呼吸道； 保證呼吸道充分濕化；

霧化吸入抗菌素，胃腸道預(yù)防性應(yīng)用抗菌素； 呼吸監(jiān)護(hù)室內(nèi)可設(shè)置空氣凈化裝置。第 六 節(jié)

機(jī)械通氣的撤離

一、撤機(jī)前的準(zhǔn)備

1.有效治療急性呼吸衰竭的直接原因，如支氣管－肺部感染、肺水腫、支氣管痙攣等。2.改善呼吸功能：

患者有充分的撤機(jī)準(zhǔn)備，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有適宜的呼吸驅(qū)動(dòng)力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染中毒和電解質(zhì)紊亂所致的腦病，如近期內(nèi)有腦血管意外者在神經(jīng)功能有所恢復(fù)后才能撤機(jī)。

降低呼吸功負(fù)荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發(fā)熱、感染等。

3.增強(qiáng)呼吸肌群強(qiáng)度：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高血漿蛋白水平，使呼吸肌適應(yīng)撤機(jī)后的工作負(fù)荷。應(yīng)及早改用部分通氣支持，預(yù)防呼吸肌群的廢用性萎縮，改善心功能，使血流動(dòng)力學(xué)保持在正常狀態(tài)。

二、撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)

符合以下呼吸功能指標(biāo)時(shí)可考慮撤機(jī)。1.氧合指標(biāo)：

FiO２< 0.5 時(shí)，PaO２> 70 mm Hg, 并且 PEEP < 5 cm H２O;或 PaO２/FiO２ > 200;

QＳ/QＴ< 20%。2.通氣指標(biāo)：

血?dú)夥治鍪荆篜aCO２35-45 mm Hg pH 為 7.3-7.45;VＤ/VＴ < 0.6。

3.呼吸功能：評(píng)價(jià)呼吸肌群的強(qiáng)度和耐力。①每分鐘通氣量（MV）：正常6L/分，MV >5L/分，但<10 L/分，為撤機(jī)的理想指標(biāo)。②最大每分鐘通氣量（MMV）：正常50－250L/分。MMV 可估計(jì)患者的呼吸儲(chǔ)備能力。③潮氣量（VＴ）：

VＴ> 300 ml 考慮撤機(jī)：

< 300 ml 無(wú)維持肺泡通氣量的能力。

撤機(jī)前自主呼吸 VＴ> 5 ml/kg。VＴ降低不能產(chǎn)生足夠的呼吸功及克服肺的彈性和阻力。④肺活量（VC）：正常65 －75 ml/kg，維持正常自主呼吸，VC 需達(dá)到10 －15 ml/kg，VC 代表了通氣儲(chǔ)備和強(qiáng)度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不張的能力。⑤最大吸氣壓力（MIP）:－20 cm H２O的 MIP 可準(zhǔn)備撤機(jī)。NIP 代表深呼吸的能力和產(chǎn)生一定胸內(nèi)壓的能力。⑥呼吸頻率（RR）：RR < 25 次/分 表示可以撤機(jī)。⑦呼吸頻率和潮氣量的比例（f/VＴ）：正常40 －60次/分/L（VＴ單位為 L），f/VＴ< 80，撤機(jī)較容易； 80 －105 需謹(jǐn)慎撤機(jī)；> 105 撤機(jī)困難。

三、撤機(jī)的方式

病情較輕、短期或間歇使用呼吸機(jī)者，可試驗(yàn)停機(jī)一小時(shí)，觀察臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治觯鐭o(wú)明顯異常即可撤機(jī)，無(wú)需過度階段。

長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣者，可在加強(qiáng)氧療的基礎(chǔ)上，采用間歇停機(jī)的方法，鍛煉患者的自主呼吸。停機(jī)前作好充分準(zhǔn)備，清理呼吸道的分泌物，增加吸氧濃度。停機(jī)宜在上午進(jìn)行，開始停機(jī) 5 －10 分鐘，每天 3 －5 次，同時(shí)密切觀察血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)情況，以及血?dú)夥治龅淖兓?/p>

如無(wú)異常可逐漸增加停機(jī)次數(shù)和時(shí)間，條件成熟后可完全停機(jī)。1.CPAP 撤機(jī)：撤機(jī)時(shí)應(yīng)用 CPAP，患者所作呼吸功是增加的。

最初使用時(shí)間僅為 5 分鐘，以后隨著呼吸功能的改善可增加 CPAP 的時(shí)間。在間歇期仍使用完全機(jī)械通氣支持。另外，應(yīng)用 CPAP 時(shí)應(yīng)逐漸降低正壓水平，當(dāng) CPAP 減至3-5 cm H２O 患者能自主呼吸 2 －4 小時(shí)以上，撤機(jī)基本成功。2.PSV 撤機(jī)：

降低吸氣壓力支持水平，加大呼吸肌負(fù)荷。對(duì)心肺功能和呼吸肌群強(qiáng)度較差者適用。

PSV撤機(jī)，患者能控制呼吸頻率、潮氣量、吸氣流量和吸氣時(shí)間，舒適程度和耐受性較好。有支氣管痙攣或分泌物較多時(shí)，則潮氣量降低。

撤機(jī)開始，調(diào)節(jié)吸氣壓力，使 VＴ 達(dá)到 10 －12 ml/kg，隨后下調(diào)壓力水平，下調(diào)數(shù)值取決于患者耐受性和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果。

當(dāng)吸氣壓力為-7 cm H２O時(shí)，穩(wěn)定 4 －6 小時(shí)后可撤機(jī)。3.SIMV 與 PSV 聯(lián)合應(yīng)用撒機(jī)： 可使撒機(jī)更為平穩(wěn)，* 開始時(shí)使用 SIMV 提供 80％的通氣量，PSV 為 5 cm H２O以上，以克服呼吸機(jī)管道阻力，* 逐漸向下調(diào)節(jié) SIM 頻率，當(dāng)下調(diào)至 2－4 次 / 分后，* 再將 PSV 壓力水平下調(diào)到 5－6 cm H２O，穩(wěn)定 4～6 小時(shí)可撒機(jī)。

四、撒機(jī)失敗

（一）撒機(jī)失敗的指標(biāo)：有以下情況時(shí)應(yīng)恢復(fù)機(jī)械通氣：

①呼吸頻率 > 30-35 次 / 分，異常的呼吸類型，胸腹部矛盾呼吸或應(yīng)用輔助肌群，呼出氣 VＴ< 5 ml/kg；SaO２降低或呼出氣 CO２增加。

②血流動(dòng)力學(xué)改變，心率變化>20次/分、心絞痛、心律不齊（快速心房纖顫、室性異位心律）ST 改變或血壓下降超過 20 mm Hg、皮溫改變。

③神經(jīng)癥狀改變：如焦慮、神經(jīng)錯(cuò)亂、躁動(dòng)、嗜睡表明有低氧血癥或高碳酸血癥。

④f/VＴ> 80 時(shí)，需放慢撒機(jī)速度或暫停進(jìn)一步撒機(jī)，若 f/VＴ> 105，需恢復(fù)機(jī)械通氣。

恢復(fù)機(jī)械通氣至少12～24 小時(shí)后，再嘗試另一次撒機(jī)。

(二）撒機(jī)失敗的原因：

①呼吸中樞不穩(wěn)定:鎮(zhèn)靜劑副作用，CNS損傷、嚴(yán)重代堿。②呼吸功的增加：

a.每分鐘通氣量的增加，如疼痛、焦慮和不安所致的高通氣；敗血癥所致的代謝率增加；生理死腔的增加。

b.彈性負(fù)荷的增加：如肺和胸的順應(yīng)性降低；PEEP。c.阻力負(fù)荷的增加：如下氣道阻塞；呼吸道分泌物增多 ③呼吸驅(qū)動(dòng)力衰竭： a.胸壁異常或疾病。

b.周圍神經(jīng)疾病：膈神經(jīng)受損、頸脊髓損害、多發(fā)性神經(jīng)病變、格林 －巴利綜合征等。c.肌肉功能障礙：營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重的水和電解質(zhì)失衡、神經(jīng)肌肉阻斷劑的效應(yīng)。④左心室衰竭：

包括左室功能不全，冠心病等。

（三）撒機(jī)失敗的處理： 1.增加呼吸機(jī)肌群的強(qiáng)度： 糾正營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)失衡、改善心功能、緩解支氣管痙攣；

增強(qiáng)膈肌功能和避免使用氨基糖苷類抗菌素以防止其對(duì)神經(jīng)肌肉的阻斷作用等。2.降低呼吸肌群的工作負(fù)荷：

積極治療原發(fā)疾病（如感染）以降低代謝率，使用支氣管擴(kuò)張劑以減少支氣管阻力，必要時(shí)可使用激素以緩解哮喘 COPD 患者的氣道炎癥。應(yīng)用利尿劑以減少肺水。使用口徑適當(dāng)?shù)臍夤懿骞埽ㄇ虚_管）有助于撒機(jī)，口徑較小的內(nèi)管增加了氣道阻力。

五、拔管

成功地撒機(jī)后，即要考慮拔管。

其時(shí)機(jī)為患者的呼吸功能進(jìn)一步恢復(fù)，感染控制、痰量減少，具備相當(dāng)?shù)目人阅芰Γ萄使δ苷！?/p>

行氣管切開的患者，氣管套管拔管前要經(jīng)過一段換管、堵管的準(zhǔn)備時(shí)間，其間可觀察患者的臨床表現(xiàn)，決定是否再繼續(xù)保留氣管套管一段時(shí)間。

拔管前應(yīng)徹底吸痰，術(shù)前宜禁食，為防止喉頭水腫，拔管前1－2小時(shí)注射氟美松 5～10mg。拔管時(shí)，抽出氣囊的氣體。于深吸氣末迅速將導(dǎo)管拔出。

拔管給予吸氧，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食，密切注意患者呼吸、循環(huán)和意識(shí)的變化。部分患者在拔管后可考慮在短期內(nèi)給予無(wú)創(chuàng)傷性機(jī)械通氣，以減少拔管后的并發(fā)癥。