第一篇：中大醫院ICU醫療文件1-機械通氣治療單

住院號姓性年身

名別齡

高(cm)

東南大學附屬中大醫院ICU

日期：

機械通氣治療醫囑與監測單

上機時間： 理想體重*：kg*計算公式：男=50 + 0.91[身高(cm)152.4])

適應證：

①

適應證

禁忌證

機器 型號

? 呼吸肌功能障礙? 呼吸驅動力減弱? 氣道阻力增加或氣道梗阻? 難治性低氧血癥? 確保鎮靜或神經肌肉阻滯時的通氣安全? 降低全身或心肌的氧耗? 降低呼吸做功相對禁忌證:

? 張力性氣胸/氣胸需胸腔閉式引流 ? 咯血或嚴重誤吸引起窒息性呼吸衰竭需及時清除氣道異物

?Drager ?PB840 ?Maqute ?Vavsys ?其他

? 主動? 被動 ? 氣管插管? 氣管切開 導管位置確認 ? 是 ? 否

②濕化

呼吸 機準 備與 初始 設置

人工 氣道

初始 設置 報警 設置

1．初始模式設為容量控制通氣模式。2．Vt初始設置6~10ml/kg。3．FiO2初始設置100%。

4．氣道平臺壓報警設置30cmH2O，氣道峰壓設為平臺壓基礎上5-10 cmH2O。

5．窒息報警時間設10s，設置后備通氣VCV/PCV：按照目標VT設置VT或PC，RR 15次/分。

6．潮氣量和分鐘通氣量報警值設為目標值的±20%。

初始模式參數設置

監測指標：VCV：VtmlFlow Rate ___l/minTisPEEP ___mmHgf ___次/分FiO2____ %

生命體征：心率、血壓、血氧飽和度

呼吸力學監測：氣道峰壓、平臺壓、氣道阻力、肺順應性、內源性PEEP

③

輔助檢查：上機后半小時測血氣分析? 是? 否 監測與

注意事項上機后行胸片檢查? 是? 否

注意事項：上機后迅速出現血壓、SPO2下降，常見原因：張力性氣胸；內源性PEEP；嚴重低血容量狀

態或心律失常

醫師簽名：_____________

東南大學附屬中大醫院ICU醫療文件001版本號：2010-01共2頁第1頁

第二篇：醫院醫療質量檢查情況記錄單

醫院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室（臨床）檢查內容：

臨床：病案質量、科主任臺帳、帶教臺帳、核心制度、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）。門診病歷、處方、其他

患者姓名性別年齡床號住院號入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫師床位醫師上級醫師檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室： 急診科

檢查內容：

病案質量（觀察病歷）、科主任臺帳、外科急診、內科門急診日志、內外科急診醫師交接班本、護送病人登記本、留觀天數、帶教臺帳、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、核心制度、其他

患者姓名性別年齡床號住院號入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫師床位醫師上級醫師檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：麻醉科

檢查內容：

病案質量（麻醉記錄單、術后回訪等）、科主任臺帳、查對制度、手術病人接送登記本、二次手術登記及匯報制度、急診急救、醫師交接班本、帶教臺帳、核心制度、其他

注：檢查手術科室病歷時，同時檢查麻醉科病歷質量

患者姓名性別年齡床號住院號入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫師床位醫師上級醫師檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：放射科

檢查內容：

科主任臺帳、隨訪登記、報告審簽制度、攝片登記本完整性、每日讀片評片制度、帶教臺帳、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、核心制度、其他

患者姓名性別年齡床號住院號輔檢日期診斷

書寫醫師審簽醫師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：檢驗科

檢查內容：

科主任臺帳、隨訪登記、室內質控、報告準確性、急診報告及時性、標本管理、核心制度、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、其他

患者姓名性別年齡床號住院號檢驗日期診斷

檢驗醫師申請醫師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：特檢科

檢查內容：

科主任臺帳、隨訪登記、診斷報告符合率、急診備班實行24小時負責制、帶教臺帳、核心制度、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、其他

注：檢查病區病歷時，同時檢查特檢科診斷報告符合率

患者姓名性別年齡床號住院號輔檢日期診斷

檢查醫師申請醫師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

第三篇：醫院醫療質量檢查情況記錄單

僑潤街道社區衛生服務中心

醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室（臨床）

檢查內容：

臨床：病案質量、科主任臺帳、帶教臺帳、核心制度、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）。門診病歷、處方、其他

姓患者名性別年齡床號住院號入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫師床位醫師上級醫師檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫療質量檢查情況記錄單 檢查日期檢查科室：放射科

檢查內容：

科主任臺帳、隨訪登記、報告審簽制度、攝片登記本完整性、每日讀片評片制度、帶教臺帳、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、核心制度、其他

患者姓名性別年齡床號住院號輔檢日期診斷

書寫醫師審簽醫師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫療質量檢查情況記錄單 檢查日期檢查科室：檢驗科

檢查內容：

科主任臺帳、隨訪登記、室內質控、報告準確性、急診報告及時性、標本管理、核心制度、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、其他

患者姓名性別年齡床號住院號檢驗日期診斷

檢驗醫師申請醫師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫療質量檢查情況記錄單 檢查日期檢查科室：護理

檢查內容：

病案質量、科主任臺帳、帶教臺帳、核心制度、院內感染資料、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、其他

姓患者名性別年齡床號住院號入院日期出院日期診斷主管護理人員

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

第四篇：醫院醫療質量檢查情況記錄單

渡頭衛生院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室醫療組檢查內容：

病案質量、科主任臺帳、帶教臺帳、核心制度、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療衛生、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）。門診病歷、處方、其他

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

渡頭衛生院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室婦產科檢查內容：

病案質量（觀察病歷）、科主任臺帳、出生登記本、醫師交接班本、護送病人登記本、留觀天數、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療衛生、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、核心制度。

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

渡頭衛生院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室放射科檢查內容：

科主任臺帳、隨訪登記、報告審簽制度、攝片登記本完整性、每日讀片評片制度、醫療衛生、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、核心制度。

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

渡頭衛生院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室檢驗科檢查內容：

科主任臺帳、隨訪登記、室內質控、報告準確性、急診報告及時性、標本管理、核心制度、醫療衛生、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）。

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

檢查日期檢查科室B超室檢查內容：

科主任臺帳、隨訪登記、報告審簽制度、攝片登記本完整性、每日讀片評片制度、醫療衛生、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、核心制度。

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

檢查日期檢查科室護理組檢查內容：

科主任臺帳、入、出院登記本、醫療衛生、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、核心制度。

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

第五篇：北京市積水潭醫院相關醫療投訴管理文件

附錄I-l 醫患關系協調辦公室工作制度

一、注重政策性、原則性、客觀性、公正性，依法辦事

1．以事實為依據，以法律為準繩，本著維護醫患雙方合法權益的原則，認真、仔細、妥善解決處理問題。

2．加強法律學習，加強醫療法規宣傳力度，加強法制觀念，使醫務人員增加糾 紛意識、舉證責任意識和自我保護意識。

二、提高工作效率、快速高效解決醫療糾紛 1．接待來訪者及電話投訴，態度熱情、耐心。

2．認真登記接待表并承諾答復期限。對服務態度的投訴一般當時解決；對治 療有爭議的投訴視不同情況盡快給患者答復，初步答復最長不超過5個工作日。3．將接待程序化、制度化、規范化。每位來訪患者及其近親屬須在接待人員 指導下填寫患者接待表，接待工作實行首訴負責制。

三、調查及處理制度

1．根據投訴，在接待后立即聯系當事科室及當事人了解情況，并封存與投訴 內容有關系的證據。

2．告知當事科室和當事人盡快出具事情經過的書面報告。3．根據情況組織相關科室進行病例討論。

4．根據調查情況上報北京市醫療糾紛人民調解委員會，并由其進行討論和 分析。

5．根據調查情況，醫患關系協調辦公室答復投訴人。6．如需醫療鑒定及訴訟，嚴格按照法定程序辦理。

四、總結分析及檔案制度

1．針對每一例投訴分析原因，總結經驗教訓，提出整改建議。2．將處理完畢的投訴編號存檔。建立醫患關系檔案庫。

3．對存在的醫療糾紛及時歸納分析研究總結，每周與主管院長定時溝通，及 時反饋醫療服務、醫療質量的不足。

4．對所有糾紛進行綜合分析，總結醫院的優勢和存在的問題，及時上報醫院 領導為醫院決策提供依據。

附錄I-2 醫患關系協調辦公室主任職責

一、在主管院長領導下，負責醫患關系協調辦公室全面工作。

二、負責組織接待來訪的患者及患者近親屬，及時、高效、妥善地解決醫療 糾紛。

三、對已發生的醫療糾紛進行調查核實，組織專家鑒定；及時向醫務部反饋醫 療糾紛調查核實情況。

四、制定防范醫療事故、醫療差錯的管理措施，對已發生醫療事故及差錯的科 室和人員提出處理建議；制定增強全院醫務人員醫療事故防范意識的教育工作計 劃并實施；制定增強全院醫務人員的法律意識和自我保護意識的教育工作計劃并 且實施。

五、承擔醫療訴訟案件代理；承擔各類協議、訴訟、醫療事故技術鑒定和法醫鑒 定相關工作。

六、負責制定保證患者、醫務人員權利、義務的法律文書。

七、與醫療事故技術鑒定部門、法院等機構保持經常性的工作聯系。

八、制定配合保險公司調查、取證、核實、理賠工作程序；并保證工作順利進行。

九、掌握全院醫療糾紛發生情況，綜合分析，提出合理化建議，制定出整改措施

上報院領導，為院內決策提供依據。

十、協調業務科室之間的關系，協調業務科室與職能部門之間的關系。

十一、完成領導交辦的其他工作。

附錄I-3 院內醫療事故技術鑒定制度

第一條為了維護醫院聲譽，減少醫療事故技術鑒定事故率，準確、及時、高效 地解決醫療糾紛，特建立北京積水潭醫院院內醫療事故技術鑒定制度。

第二條北京積水潭醫院醫療事故技術鑒定工作應當按照程序進行，堅持實 事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確。

第三條北京積水潭醫院醫療事故技術鑒定日常工作由醫患關系協調辦公室 開展。醫患關系協調辦公室組織北京積水潭醫院專家鑒定組，依照醫療衛生管理 法律、行政法規、部門規章和診療護理技術操作規范、常規，運用醫學科學原理和專 業知識，獨立進行醫療事故技術鑒定。

第四條北京積水潭醫院成立專家鑒定庫。醫院各科室副高以上職稱醫務人 員均為北京積水潭醫院專家庫成員。

第五條 醫患關系協調辦公室在每次鑒定工作前從鑒定專家庫中隨機挑選爭 議醫療事件涉及的臨床學科的專家成立專家鑒定組，專家鑒定組由3人或者3人 以上單數組成，并從中指定一人擔任專家鑒定組組長。

第六條專家鑒定組組長主持醫療事故技術鑒定。專家組各成員秉承實事求 是、嚴肅、認真、積極的工作態度，在鑒定過程中及時指出該病例中有違反法律法 規、規章制度、診療常規的情節；漏診、誤診情節；不尊重患者知情同意權，未認真履 行告知義務情節，包括對病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等告知不足，并 分析醫療行為與患者的不良后果是否有直接的因果關系。

第七條醫療事故技術鑒定會議內容由醫患關系協調辦公室詳細記錄。醫療 事故技術鑒定文書記錄各專家鑒定意見，并由專家鑒定組組長嚴格把關。鑒定文 書內容由各專家簽字確認。

第八條對于重大、疑難案例，為慎重起見，應該進行反復、多次論證，方可出 具鑒定文書。

第九條本制度由醫患關系協調辦公室負責解釋。

第十條本制度自2008年5月1日開始實施。

附錄I-4 防范醫療糾紛的具體措施

北京積水潭醫院堅持“預防為主”的原則，切實采取有效措施防止醫療事故的 發生，以事前防范為主，做到防患于未然。

一、加強醫務人員的職業道德教育

1．醫務人員的職業道德即醫德，是醫務人員應具有的思想品質。高尚的職業 道德，是防范醫療糾紛的基礎。在全院醫務人員中樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗 敬業、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫”的職業風尚，使醫務人 員做到恪守醫療服務職業道德是最基本的要求。堅決制止紅包等不正之風的出 現，嚴肅紀律，以法治醫。

2．把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容，認真貫徹《醫務人 員醫德規范及實施辦法》，建立醫德考核與評價制度，切實加強醫務人員職業道德 教育，樹立忠于職守，盡職盡責，全心全意為人民服務的敬業精神。

3．切實改善醫務人員的服務態度，在言語、行為和舉止上，講究文明禮貌，對 待患者一視同仁，樹立“患者至上，廉潔行醫”的觀念。

二、加強法治教育，增強法律意識

1．醫務人員要做到守法，必須先做到學法和知法。定期舉辦醫務人員的法制 教育和培訓，堅持法制宣傳教育和崗位實際工作相結合的原則，提高醫務人員的法 律意識，使其能夠做到嚴格依法執業，認真貫徹執行有關法律、法規和部門規章，保 證各項規章制度落到實處。

2．認真執行并加強三級核對工作制度，避免醫療過失行為的發生。如有效避 免給患者用錯藥物、錯治患者、錯誤輸血等。知法能夠使醫療機構及其醫務人員在 保護患者合法權益的同時，也依法保護自身的合法權益。

3．加強對醫務人員進行《醫療事故處理條例》及其相關法律法規的培訓。使 醫護人員知道自己依法應有的權利和義務，是保護權益、履行義務的前提。

4．采取合理方法對患者開展法制教育，提倡就醫道德，醫療單位是公共場所，有其正常的醫療秩序，是不容任意破壞的。從而保護醫務人員的合法權益和醫院 正常的醫療秩序。

三、建立完善的崗前培訓和繼續醫學教育制度

醫院對新分配到崗的醫務人員實行上崗前教育，對在崗醫務人員進行繼續醫 學教育。通過不斷學習，轉變觀念，提高認識。教育的主要內容包括：①政治思想 教育；②醫療衛生事業的方針政策教育；③醫德規范教育；④醫院工作制度、操作常 規、醫療安全措施及各類人員崗位職責；⑤當地醫療衛生工作概況及所在醫院情 況；⑥現代醫院管理和發展的有關內容；⑦最新醫學知識，前沿醫療技術等。

崗前教育要由院方考核合格者方可上崗。崗前教育集中培訓應與試用期教育 結合起來，并在轉正前做出評價。

在崗繼續醫學教育實行學分制，要求在崗醫務人員在一定時間（一般以一個聘 任期為單位）內必須積滿一定繼續教育學分。

四、提高醫務人員的整體業務素質

1．加強本院醫務人員的業務學習，提高業務素質和服務質量，從而減少醫療 過失，防范醫療糾紛。

2．醫院定期對各級各類人員進行業務學習和培訓，建立和完善繼續醫學教育

制度，嚴格考核，開展科研，進行學術交流，團結協作，使醫療水平不斷提高，更好地 為患者服務。

五、醫院設置醫患關系協調辦公室，加強服務質量監控

1．醫患關系協調辦公室負責監督全院的醫務人員的醫療服務工作，檢查醫務 人員執業情況，接受患者對醫療服務的投訴，向其提供咨詢服務。

2．醫患關系協調辦公室接受主管醫療的院長助理領導，負責監督醫務人員認 真履行工作職責，嚴格遵守法律、法規和各項規章制度，恪守職業道德。在監督過 程中如果發現醫務人員的違紀違章行為應當及時糾正和處理。

3．醫患關系協調辦公室接受患者對醫療服務的投訴并及時受理投訴。對于 患者投訴的問題，要做必要的核實，對于問題重大，矛盾突出的，還要做好調查工 作。如果確實是由于醫務人員的原因引起患者投訴的，醫患關系協調辦公室人員 要立即采取措施告知臨床和相關部門及有關工作人員，妥善處理，消除醫療糾紛隱 患和減輕損害后果。

附錄I-5 全院職工法律法規培訓制度

為增強全院醫務人員依法執業意識，根據《執業醫師法》《護士條例》等相關法

律法規的規定，制定此制度。

一、指導思想和目標

堅持以鄧小平理論、“三個代表”的重要思想和黨的十六大精神為指導，全面貫 徹“依法治國、建設社會主義法治國家”的基本方略，有計劃、有組織、有步驟、有重 點地開展學法用法活動，通過依法執業教育培訓，從而加強全院醫務人員的依法執 業意識，有效防范醫療糾紛的發生。

二、培訓對象

北京積水潭醫院院領導及全院醫務人員。

三、培訓內容

主要學習通用法律知識和專門法律知識兩大部分。通用法律知識主要包括： 我國各類法律法規基本常識。專門法律知識是與醫務人員相關的規范和依法執業 行政管理的法律法規知識，如《醫療事故處理條例》《執業醫師法》《病歷書寫基本規 范》等相關法律法規。

四、培訓形式

1．采取自學與集中培訓輔導相結合形式。

2．發放各類法律法規書籍，便于醫務人員自學。3．利用墻報、網絡、開展形式多樣化的宣傳工作。

4．每年舉辦4～6次專題輔導、專題講座，請有關專家進行專題輔導，促進法 律意識的加強和學習質量的提高。

五、學習的要求與保障措施 1-領導重視。院級領導班子要堅持不懈地抓好醫務人員法律、法規、規章學 I習、培訓，提高依法執業水平，減少醫療糾紛的發生。

2．建立學法用法和依法執業培訓制度。全院醫務人員參加法律法規培訓實 名制登記，與年終考核掛鉤。

附錄I-6 臨床科室醫療糾紛調解負責人工作職責

目前，受各種因素的影響，我院醫療糾紛的數量和發生率呈居高不下趨勢。患 者對自身權益的覺悟已經達到了前所未有的高度，用法律維護自身權利的意識也 已經非常普遍。為了讓廣大醫務人員貫徹預防為主的思想，積極應對各種醫療糾 紛，保障醫務人員合法權益，維護醫院聲譽，各臨床各科室已薦一名醫務人員作為 本科室醫療糾紛調解負責人。為了達到準確、及時、高效地解決醫療糾紛的目的，醫患關系協調辦公室特制定醫療糾紛調解負責人工作職責。

一、熟悉本科室情況，有較強的專業知識和靈活的應變能力，對醫療糾紛調處 工作有耐心、責任心。

二、及時向醫患關系協調辦公室報告本科室醫療糾紛發生隱患的端倪和進展 情況，配合醫患關系協調辦公室工作人員取證、核實糾紛發生情況，提交書面報告，接待患方近親屬。

三、及時向本科室通報醫療糾紛解決情況；利用科會、早交班、科室學習等時間 對本科室典型糾紛案例進行總結和分析，并向醫患關系協調辦公室提交書面整改 意見。

四、不斷學習法律、法規知識；有義務對本科室醫務人員進行有關防范醫療糾 紛法律知識的普及和教育。

附錄I-7 北京積水潭醫院醫患溝通制度

一、根據患者身份、職業、年齡得體地稱呼患者。

二、與患者溝通使用文明用語，服務耐心，解釋到位。

三、合理運用微笑或者善意的動作表情進行醫患溝通。

四、與患者交流需使用文明用語：您好、請、謝謝、再見；解釋病情，言語精練，解 釋清楚，語氣輕柔，態度耐心。

五、尊重患者的人格與權利，與患者交流，不分民族、性別、職業、地位財產狀 況，都應一視同仁。為患者保守醫密，實行保護性醫療，不泄漏患者隱私與秘密。

六、尊重患者知情同意權，認真履行告知義務；對病情、醫療措施、醫療風險、替 代醫療方案等認真如實告知患者，及時解答其咨詢。

七、對患者在手術、治療過程中可能出現何種醫療風險，病情轉歸和注意事項 以及在手術過程中出現特殊情況而改變術式等都要與患者近親屬進行溝通和交 代，并填寫知情同意書，請患者近親屬簽字確認。

八、自費藥、部自藥、自費器械和內固定物等都應該向患者詳情告知，并填寫自 費藥、器材告知書，并請患者及其近親屬簽字確認。

九、交代病情時既要運用保護性語言，避免語言不當對患者造成不良的心理刺 激，又要將病情的嚴重性和治療方式的風險性交代清楚。

十、認真學習法律知識，與患者進行醫患溝通實事求是，既要尊重事實，又掌握 藝術性和技巧性。

附錄I-8 醫療糾紛登記臺賬制度 一

為深入貫徹《企業會計制度》和《企業會計準則》，完善醫院內控體系，制定本院 醫療糾紛登記臺賬制度。

一、醫療糾紛登記臺賬制度，是指醫院發生醫療糾紛后，依據協議或者法院判 決給予患者及患者近親屬補償或賠償之后就補償或賠償款項進行登記的規范。

二、醫療糾紛登記臺賬制度的實施，由醫患關系協調辦公室牽頭，經與財務處 核對后，將因醫療糾紛導致的補償或賠償款項在醫患關系協調辦公室進行登記。

三、醫療糾紛登記臺賬制度由醫患關系協調辦公室指派專人負責管理，必須嚴 格執行在專用賬簿上登記。

四、醫療糾紛登記內容包括：醫療糾紛發生的過程、協議或法院判決的結果，并 設專欄就賠償或補償款項進行登記在冊，管理人在登記后簽署姓名和日期供以后 核查。

五、《醫療糾紛登記臺賬制度》自 年月 日起施行。

附錄I-9 新聞發言人制度

為進一步做好醫院新聞宣傳工作，充分發揮醫院新聞宣傳的輿論導向作用，增 強醫院工作的透明度，擴大社會的參與度，提高社會的滿意度，不斷適應新形勢下 人民群眾對醫院工作的要求，結合醫院實際，制定本制度。

一、醫院新聞發布的原則

1．堅持黨的基本路線，堅持正確的輿論導向，堅持團結、穩定、鼓勁和正面宣 傳為主的方針，有利于推進工作，有利于促進醫院的發展。2．新聞發布的內容要準確、及時、公正、嚴謹。3．實行醫院新聞發布歸口管理，一條渠道對外。

4．嚴格按照衛生部、衛生局的有關規定，按權限發布新聞。

二、醫院新聞發布的機構

醫院設立醫療衛生新聞發言人、新聞聯絡員。

1．新聞發言人的選任：新聞發言人由醫院院長指定一名具有相關素質和能力 的副院長擔任。

2．新聞發言人根據院黨委的工作部署或院長的安排，代表醫院發布新聞。新

聞發言人的主要職責是：

(1)負責統籌擬定醫院宣傳工作計劃和活動安排，并組織實施；

(2)負責醫院新聞信息的管理，策劃和組織召開新聞發布會，向新聞記者發布 醫院的重要新聞；

(3)在處理突發公共衛生事件時，負責與區衛生局、市衛生局新聞辦公室協商 擬定報道口徑，及時向新聞記者介紹情況、提供信息；

(4)接受新聞記者采訪或安排記者采訪醫院有關工作或有關人士；(5)指導醫院相關科室對外介紹情況、接受新聞記者采訪；(6)負責醫院新聞事務的其他事項。

3．新聞聯絡員的選任：新聞聯絡員由醫院宣教中心主任擔任。4．新聞聯絡員的主要職責是：

(1)協助新聞發言人完成所承擔的工作；(2)負責新聞發布的策劃和具體組織實施；

(3)負責同區衛生局、市衛生局新聞辦公室和新聞單位的協調和聯系；(4)組織提供新聞發布材料，負責新聞通稿和新聞稿件的統一審核；(5)負責新聞發布結束后收集和整理新聞發布活動的有關資料；(6)負責具體接待和安排記者的采訪報道；(7)負責處理醫院新聞發布的其他日常事務。

三、醫院新聞發布的內容

1．-定時期內社會普遍關心的熱點、難點問題及解決意見或工作措施。2．突發公共衛生事件基本情況、處置意見及結果。

3．針對外界對醫院工作所產生的誤解、疑慮，以及歪曲和謠言，通過發布權威 信息，解疑釋惑，澄清事實，駁斥謠言。4．其他需要向社會發布的重要信息。

四、醫院新聞發布的形式

醫院新聞可以采取召開新聞發布會的方式進行，也可通過召開記者招待會，或 組織記者集體采訪、單獨采訪的方式進行，還可以由新聞發言人接受記者采訪或答 記者問，向新聞媒體提供新聞稿件，發布新聞公報、聲明、談話，答復記者的電話傳 真和電子郵件問詢，通過醫院網站發布新聞信息等方式進行。

五、其他相關規定

1．新聞發布原則上由新聞發言人承擔。涉及重大事項的，根據需要可由相關 人員或醫院院長進行發布。發布專業性較強的新聞，可請相關分管人員發言，統一 解釋并回答記者提問。

2．對一些重大或敏感問題，不宜通過電話方式回答記者的采訪。對于無法核 實對方身份的，不應直接接受其采訪，以免帶來負面影響。

3．醫院新聞宣傳所需經費實行實報實銷，其開支統一由醫院審核后按規定 報銷。

4．本制度自發布之日起實施。

附錄I-10 法律顧問和法律咨詢制度

一、總則

1．為貫徹依法治院、依法行醫的基本要求，適應醫院醫療法制建設的需要，建 立本制度。

2．通過開展法律咨詢，為醫院改革發展的重大決策提供法律服務；參與醫院 有關經濟項目、重大事務的對外談判和法律訴訟，維護醫院的合法權益；開展醫院

內法制宣傳教育活動，提高依法治院的水平。

二、法律顧問職能

1．為醫院發展的重大決策提供法律咨詢服務。2．為醫院各單位各部門提供法律咨詢。3．草擬、修改和審查醫院有關法律文書。4．參與重大經濟項目、重大事務的談判活動。5．參與醫院的法律訴訟活動。

6．配合醫院有關部門開展法制宣傳、教育活動。

三、運作機制

1．醫院聘請法律顧問，并定期召開法律咨詢小組工作會議，提出醫院重大決 策的法律咨詢意見，處理醫院的法律事務。

2．醫院內各部門的非訴訟法律事務，可向醫院法律顧問報告、登記，由法律顧 問提供咨詢意見。

3．法律顧問參與或負責法律咨詢、對外談判和法律訴訟等。4．定期召開法律咨詢小組會議，總結工作。

附錄I-ll 患者個人信息和隱私保護制度

為保護患者在我院就醫期間的個人信息、隱私、民族習慣及宗教信仰不受侵 犯，制定此制度。

一、患者個人信息和私人資料必須保密，任何人不得因私獲取、利用患者各類 信息資料。

二、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，醫務人員有義務為其保守秘 密，未經本人同意，不得以任何方式向他人泄露患者隱私和秘密。

三、患者的病歷資料只向患者本人公開，未經患者本人同意，不得讓患者之外 的其他人查看、復制。

四、醫院人員應當尊重患者的人格、宗教等信息，具體包括： 1．不在公眾場合或向無關人員談論患者的病情； 2．不在公眾場合或向無關人員談論患者的生理缺陷； 3．不在公眾場合或向無關人員談論患者的身世； 4．不在公眾場合或向無關人員談論患者的生活；

5．不在公眾場合或向無關人員談論患者的與本次疾病有關的特殊生活經歷。

五、進行醫療、護理檢查時，若需暴露患者身體部位，應及時做好遮擋，并事先 征得患者或監護人的同意。

六、男醫生在為女患者做體檢時，應有第三者在場（其他工作人員或患者近親 屬）。

七、涉及患者隱私的疾病報告應由患者本人或其授權委托人領取。

以上制定保護患者隱私權工作制度，望全院職工在醫療執業過程中遵守執行，尤其要注意結合本科室本專業的醫療執業細節中可能涉及患者個人信息和隱私的 情況，在執行中將進一步補充完善相關保護措施。

附錄I-12 病歷及可疑醫療物品封存規定

第一條為了妥善處理醫療糾紛，保障醫患雙方的合法權益，有效保存醫療爭 議事件中的相關證據，根據《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷規定》，特制定本 規定。

第二條凡發生醫療爭議、器材產品質量爭議、疑似輸血產生的不良后果、疑 似輸液反應產生的不良后果、藥品質量爭議時，應患方要求，相關科室及人員應當

根據本規定，對病歷、實物、血液制品、藥品進行封存。必要時相關科室人員可以向 患方建議封存。

第三條進行封存時，當事科室應及時通知醫患關系協調辦公室，夜間或節假 日應及時通知總值班。醫患關系協調辦公室或總值班在接到通知后，立即到場，協 助患方和當事科室進行封存。

第四條封存病歷的程序如下： 1．病案封存件為復印件。

2．醫患雙方均在場情況下，復印所有病歷。醫患雙方共同清點復印病歷頁 數，放至封存檔案袋內并封口，再用薄紙條將檔案袋上所有縫隙封好。

3．患方在所有貼封條處騎縫簽字，醫方在患方簽字處加蓋封存病歷章（封存 病歷章保存在總值班辦公桌內）。

4．醫方在封存檔案袋的正面記錄患者的姓名、年齡、住院號、科室、封存的頁 數等相關信息，請患方確認，并由醫患雙方封存人簽字并填寫日期加蓋封存病 歷章。

5．復印病歷可請病案室配合完成。收費按照國家統一標準，由提出封存一方 先行墊付。病案室出具國家正式發票。

6．病歷封存件保存在醫患關系協調辦公室，夜間或節假日暫時保存在總值 班，工作日再交至醫患關系協調辦公室。

第五條進行實物封存具體程序如下：

1．凡患方對內固定物質量、器械質量存在異議，均可要求進行實物封存。2．醫患雙方均在場情況下，將從患者體內取出的內固定物、爭議器械放人封 存檔案袋內，并封口，再用薄紙條將檔案袋上所有縫隙封好。

3．醫患雙方在所有貼封條處騎縫簽字，醫方在簽字處加蓋封存病歷章（封存 病歷章保存在總值班辦公桌內）。

4．醫患雙方在場，由醫方在封存檔案袋的正面記錄患者的姓名、年齡、住院 號、科室、封存物名稱。

5．封存件保存在醫患關系協調辦公室，夜間或節假日暫時保存在總值班，工 f作日再交至醫患關系協調辦公室。

6．若患者對治療器械質量存在異議，還需要封存同批次未啟封的器械。

第六條患者在輸血（全血、血漿）過程中發生疑似輸血產生的不良后果，應在患雙方在場情況下立即進行血液封存。

1．當事科室除通知醫患關系協調辦公室或總值班外，還應及時將有關情況告

檢驗科主任，請其做進一步指導。

2．檢驗科主任根據情況，必要時通知提供該血液的采血機構相關人員到場。3．血液制品封存的同時還需要對進行輸血過程中使用的輸液器、輸液貼等相

器具封存。

4．必要時還應對醫院未使用的同批次血液制品進行統一封存。

5．封存的具體過程同病歷封存和實物封存。封存檔案袋上標注患者姓名、年 齡、封存內容、封存日期，醫患雙方騎縫雙簽字，加蓋封存病歷章。6．封存件按血液制品保存要求冷藏保存。

第七條 患者在輸液過程中，發生疑似輸液不良反應，應在醫患雙方在場情況 下進行靜脈輸液藥品封存。

1．當事科室除通知醫患關系協調辦公室或總值班外，還應及時通知藥劑科主 任到場。

2．進行靜脈輸液封存的同時還需要對進行輸液過程中使用的輸液器、輸液貼 等相關器具封存。

3．必要時需要對醫院未使用的同批次輸液制品進行統一封存。

4．封存的具體過程同病歷封存和實物封存。封存檔案袋上標注患者姓名、年 齡、封存內容、封存日期，醫患雙方騎縫雙簽字，加蓋病歷封存章。5．封存件按要求冷藏保存。

第八條封存病歷和可疑醫療物品的過程中，最好有中立的見證人見證。封 存病歷和可疑醫療物品后，應當由醫患雙方共同書寫封存筆錄，由在場的醫患雙方 代表及見證人簽名，封存筆錄一式三份，醫患雙方各保留一份，封存袋上貼一份。

第九條進行訴訟程序或鑒定程序后，由醫患關系協調辦公室向司法機關、各 級鑒定機構提供封存件進行鑒定。或者由患方自行聯系檢驗鑒定單位進行鑒定。

附錄I-13 醫療糾紛處理流程

一、北京積水潭醫院醫患關系協調辦公室負責醫院投訴管理工作，履行以下 職責：

1．統一受理投訴。

2．調查、核實投訴事項，提出處理意見，及時答復投訴人。3．組織、協調、指導全院的投訴處理工作。

4．定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見和建議。

二、醫務人員在醫療活動中發現可能引發醫療事故的醫療過失行為、醫療爭議 的，應當立即向所在科室負責人和醫療糾紛調解負責人報告，醫療糾紛調解負責人 應當及時向醫務處和醫患關系協調辦公室報告，醫患關系協調辦公室接到報告后，應立即著手組織進行調查、核實，并將有關情況如實向主管醫療業務的副院長直至 向院長報告。

三、臨床工作中發生疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，院方應與 患方共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由院方保管。

四、對于有封存病歷要求的患者及其近親屬，病案室應及時配合復印病歷。復 印或封存病歷時患方和醫院應雙方同時有人在現場監督。封存病歷應封存病歷的 復印件。醫患關系協調辦公室將復印件封存，并保管。復印費由患方交納。

五、因患者死亡引發醫療糾紛，臨床診斷不能確定死亡原因的，必須進行尸檢。尸檢應在患者死亡后48小時以內在市衛生局指定的醫療機構進行。醫院或患者近親屬拒絕進行尸檢（由拒絕方簽字），或者拖延尸檢時間超過48小時，影響對死 因的判斷，由拒絕或拖延的一方負責。

六、醫患關系協調辦公室向患方詳細介紹醫療糾紛解決的三條途徑：經北京市 醫療糾紛人民調解委員會協商解決、訴訟解決、鑒定解決。

七、醫患關系協調辦公室及時將患方書面意見反饋至臨床科室各醫療糾紛調 解負責人，請其在7個工作日以內出具病歷摘要和科室意見。

八、對于疑難案例、涉及多科室案例，應及時啟動北京積水潭醫院醫療事故技 術鑒定程序，出具專家鑒定意見。做到事實清楚、定性準確、責任明確。

九、對于有接待要求的患方，應該與臨床科室醫療糾紛調解負責人溝通，在10 個工作日以內接待患者及其近親屬。

十、醫患關系協調辦公室接到患方書面反映意見7個工作日以內，準備保險資 料呈交保險公司報險，并與北京市醫療糾紛人民調解委員會接洽。

十一、根據北京市醫療糾紛協調中心專家鑒定組討論意見，建議患者走保險理 賠程序或訴訟程序、鑒定程序。

十二、根據法院判決、醫療事故技術鑒定意見確定責任，由醫院墊付賠償款，然 后向保險公司追償。

附錄I-14 院內醫療突發事件處理流程

為進一步提高警務工作站、保衛處、醫患關系協調辦公室聯合工作效率，妥善 處理院內醫療突發事件，制定本制度。

第一條院內發生醫療突發事件時，由最先接到接到電話的部門負責出現場，并進行調查。

第二條經調查屬于本部門職權范圍的，自行處理，必要時可請其他部門協助 處理；屬于其他部門職權范圍的，引導患者去主管部門進行解決，出現場的部門配 合處理。

第三條患者有辱罵、威脅、未經允許拍照、錄像、錄音等侵犯醫務人員行為 時，經查因服務態度問題引起的，由醫患關系協調辦公室負責處理；因無理要求未 滿足引起的，由保衛處負責處理，必要時請警務工作站協助處理。

第四條患者有擾亂醫院正常工作秩序行為時，保衛處應首先到達現場，維持 秩序，調查情況。因醫院服務存在不足的，引導至醫患關系協調辦公室解決；因無 理要求未滿足引起的，由保衛處負責處理，必要時請警務工作站協助處理。

第五條患者有毆打醫務人員、損壞醫院財物行為時，警務工作站、保衛處針 對毆打、損壞財物行為依法進行處理。因對醫院服務不滿發生前述情形的，在前述 問題得到解決后，由醫患關系協調辦公室針對患者的意見進行處理。

第六條患者或醫務人員報警，由警務工作站首先負責接待，保衛處、醫患關 系協調辦公室配合解決。因對醫院服務不滿的，由醫患關系協調辦公室負責處理； 因無理要求未滿足的，由警務工作站負責處理，保衛處、醫患關系協調辦公室配合 解決。

附錄I-15 醫患關系協調辦公室工作程序

北京積水潭醫院醫患關系協調辦公室，負責院內的醫患關系協調工作，接待來 訪患者及其近親屬，妥善解決醫療糾紛，對已經發生的醫療糾紛進行調查核實，妥 善處理門、急診及住院患者反映的醫療意見。

一、投訴接待程序

1．患者如果對醫院的工作有何意見、建議，在門診大廳咨詢臺、各科門診分診 臺、各病區均備有《意見本》，供患者提出意見和建議。

2．醫患關系協調辦公室負責接待患者的各種投訴、批評和建議，并在接到投 訴后負責調查核實。

3．醫患關系協調辦公室接待來訪及電話投訴，態度需熱情耐心。認真做好登 記工作并承諾答復期限。對服務態度的投訴一般當時解決，為患者解決實際困難。4．對治療有爭議的投訴視不同情況盡快給患者答復，初次給予患者答復不超 過5個工作日。

二、醫療糾紛解決程序

1．患者或其近親屬對醫療提出質詢或鑒定申請后，科室行政主任要調查核 實，與醫患關系協調辦公室商討解決辦法，或組織院醫療事故鑒定委員會予以 鑒定。

2．患者或其近親屬正式向醫院提出鑒定申請書面材料后，醫院在2日內向科 室當事人及負責人調查了解情況，科室3日內提交事情經過、病歷摘要、科室意見，在患者投訴后5個工作日內，組織科室負責人同醫患關系協調辦公室共同接待患 者及其近親屬。

3．因患者死亡引發的醫療糾紛，臨床診斷不能確定死亡原因的，必須進行尸 檢。尸檢應在患者死亡后48小時以內在市衛生局指定的醫療機構進行，可邀請法 醫參加。醫療機構或患者近親屬拒絕進行尸檢（由拒絕方簽字），或者拖延尸檢時 間超過48小時，影響對死因的判斷，由拒絕或拖延的一方負責。

4．如患者及其近親對醫院答復不滿或要求補償的，由醫患關系協調辦公室將 患者反映意見及病歷等相關材料上報醫療糾紛調解委員會。

5．經醫療糾紛調解委員會調解成功的，結束處理程序。如醫療糾紛調解委員 會處理后患者仍不滿意的，醫患雙方或患方可向西城區衛生局醫政科提請西城區 醫療事故技術鑒定委員會鑒定。

6．對西城區醫療事故技術鑒定委員會的鑒定結論不服，可在15日內向北京 市衛生局醫政處提請北京市醫療事故技術鑒定委員會重新鑒定。7．患者方面可以直接到西城區人民法院提起訴訟。

8．患者或其近親屬對醫療提出質詢或鑒定申請時，只要患者或其近親屬提出 封存病歷，在醫患雙方同時在場的情況下，由病案室復印病歷，醫患關系協調辦公 室將復印件封存，并保管。復印費由提出復印方交納。

9．醫療機構的財產和工作秩序，醫務人員的人身安全、民主權利和工作權利 受法律保護。任何人不得借口醫療機構發生醫療事故尋釁滋事，擾亂醫療工作正 常秩序。違者，由公安部門依照《中華人民共和國治安管理處罰法》有關規定予以 處罰。情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

附錄I-16 醫療糾紛院內處理程序

1．醫患關系協調辦公室負責制定防范、處理醫療事故的預案；接受患者對醫 療服務的投訴；向其提供解決醫療糾紛的相關咨詢服務。

2．醫務人員在醫療活動中發生醫療事故，或者發現可能引發醫療事故的醫療 過失行為，發生醫療爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及 時向醫務處和醫患關系協調辦公室報告，醫患關系協調辦公室接到報告后，應立即 著手組織進行調查、核實，并將有關情況如實向主管醫療業務的副院長直至向院長 報告。

3．發生下列重大醫療過失行為的，醫患關系協調辦公室應當在12小時內向 所在地衛生行政部門報告：

(1)導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；(2)導致3人以上人身受到損害、后果嚴重的醫療事件；

(3)衛生部和省、自治區、直轄市衛生廳（局）規定的其他情況。

4．患者或其近親屬對醫療行為提出質詢或鑒定申請時，只要患者或其近親屬 提出封存病歷，由病案室復印病歷。復印或封存病歷時患方和醫院應雙方同時有 人在現場監督。封存病歷應封存病歷的復印件。醫患關系協調辦公室將復印件封 存，并保管。復印費由提出復印方交納。

5．疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，院方應與患者共同對現場 實物進行封存和啟封，封存的現場實物由院方保管。需要對輸液和藥物進行檢驗 的，經請示后，由醫患雙方共同到市藥檢所辦理有關檢驗手續。疑似輸血引起不良 后果，需要對血液進行封存保留的，經請示后，向當地血站通報并商請由血站派員 到場指導。

6．因患者死亡引發的醫療糾紛，臨床診斷不能確定死亡原因的，必須進行尸 檢。尸檢應在死亡48小時以內在市衛生局指定的醫療機構進行，可邀請法醫參 加。醫療機構或患者近親屬拒絕進行尸檢（由拒絕方簽字），或者拖延尸檢時間超

過48小時，影響對死因的判斷，由拒絕或拖延的一方負責。

7．患者投訴時，應請其提供書面材料，注明具體地址、聯系電話、書寫材料日 期并簽名。

8．對于科室發生的醫療糾紛爭議，科主任應根據患方的投訴材料，及時負責 組織調查，查清事實經過，組織科內集體進行討論，盡快將有關調查分析材料報醫 患關系協調辦公室。

9．醫患關系協調辦公室接到當事科室的材料和調查報告后，應當及時組織調 查核實，并在接到科室報告后的5個工作日內盡快答復患方。醫方不能確定的，將 提交院內醫療事故技術鑒定小組的專家進行討論，應在1個月內答復患方；提交討 論的有關材料由醫患關系協調辦公室負責組織、準備，當事科室應予積極配合。10.院內醫療事故技術鑒定小組討論并得出結論性意見后，由醫患關系協調 辦公室同當事科室指定專人向患者或其近親屬通報和解釋。如果患方對答復不滿 意，可以告知其有權申請由北京市醫療糾紛人民調解委員會協調解決、醫學會組織 醫療事故鑒定、衛生行政部門處理或向法院提起訴訟。

11.在發生醫療事故或對醫療事故處理過程中，凡患者或家屬借故無理取鬧

搶奪病歷資料，毆打辱罵醫務人員，損壞醫院公共財物，擾亂醫院正常工作秩序的，應及時報告“110”、醫院保衛部門和醫患關系協調辦公室，注意保護現場和保留證 據，聽候做出進一步處理。

12.臨床科室在醫療糾紛發生后，除醫療咨詢外不得隨意給患方出具任何書

面文件、字據、答復等，應與醫患關系協調辦公室慎重協商，達成一致后，指定專人 答復患方。

13.醫患關系協調辦公室對于事隔1年以上的醫療糾紛投訴，均應考慮訴訟 時效問題，不得輕易作出答復。

14.與患者或其近親屬通報情況，答復投訴的結果時，應指定專人做好交談記 錄，并請患方簽字，予以妥善保存必要時應作錄音，留取證據。15.有關調解或訴訟賠償項目金額可以征求律師意見。

附錄I-17 醫患關系協調辦公室配合相關

機構實施鑒定的工作要求

醫患關系協調辦公室承擔著配合相關鑒定機構對涉及我院醫療糾紛爭議事件實 施醫療事故技術鑒定及法醫鑒定的工作，為圓滿完成鑒定任務，保障醫療糾紛爭議事 件得以依法、公正、科學處理，特對醫患關系辦公室配合鑒定的工作做如下要求。

一、負責配合各級醫學會組織和法院委托的各類鑒定機構關于北京積水潭醫 院醫療事故爭議鑒定和醫療差錯鑒定。

二、接到鑒定通知當日調取與案件相關的病歷、影像學、及封存實物等相關資料。

三、接到鑒定通知后不超過兩個工作日，與相關臨床科室當事人、上級醫生、科 主任取得聯系，了解情況，交代鑒定程序，確定參加抽取專家科室代表和參加鑒定 答辯工作人員，并請科主任及當事人在5個工作日內配合完成病例摘要、治療經過 和科室意見。

四、根據科室提交的病例摘要、治療經過和科室意見，在2個工作日內完成答 辯材料，并就答辯材料征求科主任和當事人的意見。

五、在接到鑒定通知10個工作日內向醫學會及各級鑒定部門提交原始病歷、答辯材料、病歷復印件、影像學、及封存實物等相關資料。

六、接到醫學會的抽取專家通知后，即刻與相關科主任聯系，再次確定協助抽 取專家的科室代表，并與科室代表一同在醫學會規定時間內抽取專家。

七、接到醫學會答辯通知后，即刻與科室參加鑒定答辯工作人員聯系，并再次 強調鑒定程序和答辯原則。

八、陪同科室選派的參加答辯工作人員參加醫療事故技術鑒定工作。

九、鑒定工作完畢后，在醫學會規定日期內提取醫療事故技術鑒定結果，向相 關臨床科室主任、當事人通報情況，并將結果備份存檔。

十、根據鑒定結果，分析責任，確定責任人。

十一、綜合掌握全院鑒定工作情況，全面分析，為醫院提供決策依據。

十二、與各級鑒定機構保持良好的工作往來關系。

十三、完成醫患關系協調辦公室主任交辦的其他工作。

附錄I-18 醫患溝通實施細則

1．醫生對患者在治療過程中，特別是手術、有創治療、放化療、特殊檢查過程 中可能出現的醫療風險、并發癥和注意事項需要詳細向患方交代；必要時必須簽署 知情同意書。

2．詳細向患方介紹病情，重點介紹疾病的嚴重程度、治療方法和病情轉歸。

3．患者病情突然改變，特別是突然惡化時需要即時告知患方，并且詳細記錄病程。4．手術過程中根據具體情況需要改變術式，而術前談話又未告知的，需要先 與患方溝通，請患方認可簽字后，再進行下一步手術操作。

5．-種病情有多個治療方案，主管醫生應逐一詳細介紹各種治療方案的內

容、方式、方法和優缺點，請患方自行權衡利弊，自主選擇自療方案，并且在病程記 錄中詳細記載，請患方簽字確認。

6．自費藥、部分自費藥、自費器械和內固定物等也應該詳細告知患方，并簽署 自費藥、自費器材告知書，并到醫保辦蓋章。

7．使用貴重藥品、貴重手術器材和進行費用昂貴的檢查及治療前，先與患方進行 溝通，告知與便宜藥品、手術器材、檢查及治療相比，優點在哪兒，并且請患方自行選擇。8．治療費用超過預算，及時向患方溝通。9．手術時間提前或者推遲要及時告訴患方。

10.手術地點的改變也要提前告訴患方，特別是改在急診手術室手術時，要告 知要收取超凈手術間等相關費用。

11.急診手術臂叢麻醉時，麻醉師或者手術室護士應當告知患者需要吸氧。12.原主刀醫生因故不能手術，需要更換主刀醫生時，需要提前告知患者。13.患者自愿放棄治療、自動出院、轉院，主管醫生必須重點告知后果，并請患 方簽字。

附錄I-19 醫療不良事件報告實施規定

第一條 為提高醫療服務質量，保障患者安全，防范我院重大醫療過失行為和 醫療事故的發生，快速、高效處理醫療糾紛，根據《醫療事故處理條例》《醫療機構管 理條例》《醫療質量安全事件報告暫行規定》等相關法律、法規制定本規定。

第二條本規定所稱醫療不良事件指患者在我院就診過程中，由于醫務人員

技術不良、護理缺陷、個人疏忽、器械質量、醫患溝通不足、醫療告知不到位、病人或 治療部位識別錯誤、輸血或輸液反應、醫院管理制度不完善等醫源性差錯，可能導 致醫療糾紛或者存在醫療糾紛隱患的事件。

第三條根據不良事件發生的緊急程度及可能產生的不良后果，將不良事件 分為四個等級：

（一）低度緊急情況：不良事件未給患者造成任何不良后果，患者及家屬情緒平靜，愿意配合醫務人員在醫院繼續接受治療。

（二）中度緊急情況：不良事件給患者可能造成輕微不良后果，患者及家屬情緒 有起伏，但仍愿意配合醫務人員繼續在醫院治療。

（三）高度緊急情況：不良事件可能給患者造成致傷、致殘等嚴重后果；患者及 家屬對醫院及醫務人員產生不信任感，對治療采取消極態度；并隨時有醫患糾紛爆 發的可能性。

（四）重度緊急情況：不良事件給患者可能造成嚴重傷殘、昏迷、死亡等不良后 果，患者及家屬對醫務人員產生極端不信任感，不愿配合醫院治療，爆發醫患糾紛。

第四條出現不良事件，主管醫生或護士立即向本科室醫療糾紛調處負責人

匯報；醫療糾紛調處負責人立即向醫患關系協調辦公室進行口頭、電話、書面匯報。

第五條匯報內容主要包括：不良事件發生的時間、地點、經過、原因、責任人、目前患者的情況、家屬的情緒等相關情況。

第六條不良事件發生24～48小時內，醫療糾紛調處負責人準備病歷摘要和 科室意見，并請科室負責人簽字后呈交醫患關系協調辦公室。

第七條 醫患關系協調辦公室根據不良事件分級做出具體的處理意見：

（一）低度緊急情況：在醫患辦指導下，由醫療糾紛調解負責人或護士長進行調 解解決。

（二）中等緊急情況：醫患關系協調辦公室、相關科室醫療糾紛調解負責人與患 者協調解決。必要時報北京市醫療糾紛協調中心。

（三）高度緊急情況：臨床醫療糾紛調解負責人與醫患關系協調辦公室共同接 待解決，并向醫院主管領導匯報。同時向北京市醫療糾紛協調中心匯報。

（四）重大緊急情況：醫患關系協調辦公室立即報告院領導和北京市醫療糾紛 協調中心。對出現以下情況的由醫患關系協調辦公室上報西城區衛生局：

1．重大醫療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現人身損害的。2．出現二級以上醫療事故的。

3．患者及其近親屬反應強烈，不信任醫療糾紛解決程序的。

附錄I-20 醫療服務語言規范

（八要八不要）

醫療服務要語言樸素，語調親切；不要漫不經心，態度冷淡。

接診患者要用語文明，彬彬有禮；不要語言粗暴，高聲喊叫。

稱呼患者要講究禮貌，尊重患者；不要稱謂隨意，床號代替。

問診患者要講究技巧，“共同參與”；不要“審問患者”，態度消極。

解釋病情要通俗易懂，充分告知；不要言語冷漠，簡單草率。

診療結束要再三叮囑，祝愿道別；不要匆忙結束，不理不睬。

接聽電話要聲調柔和，耐心傾聽；不要態度生硬，掛斷電話。

醫患溝通要語言嚴謹，實事求是；不要夸大事實，貶低他人一

附錄I-21 醫療行為規范

一、救死扶傷，實行人道主義，時刻為患者著想，千方百計為患者解除病痛。

二、在診療過程中嚴格遵守各項法律、法規、規章制度及診療常規。

三、保障患者平等的醫療權。對待患者，不分民族、性別、職業、地位、財產狀 況，都應一視同仁。為患者保守秘密，實行保護性醫療，不泄漏患者隱私與秘密。

四、尊重患者知情同意權，認真履行告知義務；對病情、醫療措施、醫療風險、替 代醫療方案等如實告知患者，及時解答其咨詢。

五、衣著整潔，儀表端莊。男士上班須打領帶，夏日不準赤腳穿涼鞋。

六、文明禮貌服務，舉止端莊，語言文明，態度和藹。上班時間需使用文明用

語：您好、請、謝謝、再見。言語精練，解釋清楚，語氣輕柔，態度耐心，不得因任何理 由與患者及其家屬發生正面沖突。

七、尊重關心愛護患者，保障患者的各項權利。注重人文關懷，關注患者生理 需求和心理需求，同情、關心和體貼患者。

八、工作認真、責任心強。廉潔奉公，不以醫謀私。

九、互學互尊，團結協作，正確處理同行同事間的關系。嚴謹求實、鉆研醫術、精益求精、不斷更新知識，提高技術水平。

十、醫德高尚，不向患者推薦與病情無關的藥物、醫療器材；不貶低他人的治療 方案、用藥等來使患者接受自己的方案。

十一、上班不遲到不早退，如不能按時出門診應提前通知醫務部、掛號室；上班 時間不做與工作無關事宜，不談論與工作無關話題。

十二、增強法律意識，運用法律知識維護自身權利。

附錄I-22 重大、特大醫療信訪案件應急處置預案

第一條為保護醫療機構及醫務人員和患者的合法權益，維護醫療機構正常 工作秩序，構建和諧醫患關系，根據《信訪條例》《關于維護醫療機構秩序的通告》 《衛生信訪工作辦法》等規定，結合醫院工作實際，制定本應急處置預案。本預案適 用于醫院發生的重大、特大醫療糾紛事件。

第二條重大醫療信訪事件指患者及家屬情緒較為激動，有干擾醫院正常醫 療秩序和辦公秩序的行為，在醫患關系協調辦公室的勸說下局面基本上能夠控制。

特大醫療信訪事件是指嚴重威脅我院正常醫療秩序和辦公秩序，經醫患關系 協調辦公室和保衛處共同努力，局面難以控制的情況。主要包括以下幾類：

1．聚眾占據醫療機構醫療或辦公場所，嚴重干擾我院正常醫療秩序和辦公秩 序的。

2．恐嚇、威脅我院醫務人員人身安全的。3．非法限制醫務人員人身自由。

4．在醫院內張貼大字報、散發傳單的。5．拒不配合醫療機構處理患者尸體的。

6．其他擾亂醫療機構正常醫療工作秩序的纏訪、鬧訪行為。

第三條 重大醫療信訪案件應急處理工作程序：

1．接到重大醫療信訪案件報告后，醫患關系協調辦公室要及時組織相關臨床 科室和人員展開調查，了解糾紛的原因、性質、責任，協助患方封存有關病歷、資料 及相關實物。醫患關系協調辦公室應耐心向患方解釋、溝通；爭取患方理解；并引 導患方通過醫療糾紛人民調解委員會、醫療責任險、醫療事故技術鑒定和司法途徑 解決醫療糾紛。

2．對于一時難以控制局面的醫療信訪案件，醫患關系協調辦公室應及時通知

保衛處和警務工作站，保衛處和警務工作站應協助醫患關系協調辦公室開展醫療 糾紛協調和說服工作。

3．對可能導致矛盾激化的重大醫療信訪案件，醫患關系協調辦公室應及時向 主管領導匯報，必要時應以電話或書面形式向西城區衛生局匯報。

第四條 特別重大醫療信訪案件的處置程序：

1．對于特別重大醫療信訪案件，醫院成立專項案件治理小組。主管醫療副院 長擔任組長。

2．醫患關系協調辦公室第一時間到現場，了解事件經過、配合患者及其近親 屬封存有關病歷及相關物品。醫患關系協調辦公室接待患者及其近親屬，了解患 方提出的涉及醫療方面的問題和要求，落實患方的合理訴求。醫患關系協調辦公 室有義務引導患者及其近親屬通過醫療糾紛人民調解委員會、醫療責任險、醫療事 故技術鑒定和司法途徑解決醫療糾紛。

3．當患方出現打砸行為、停尸、聚眾鬧事、威脅醫務人員人身安全事件時，醫 患關系協調辦公室向保衛處、警務工作站匯報后立即報警，請求新街口派出所立且口 出警配合醫院處理治安事件。

4．醫院專項案件治理小組應將糾紛的進展情況隨時向西城公安局、北京市公 安局、西城區衛生局、北京市衛生局、市維穩辦公室、北京市政法委等相關部門匯 報，并獲得批示。

第五條本預案自 年 月 日起實施。

附錄I-23 重特大醫療信訪案件聯動機制

一、重大醫療信訪案件聯動機制

1．接到重大醫療信訪案件報告后，醫患關系協調辦公室要及時組織相關臨床 科室和人員展開調查，了解糾紛的原因、性質、責任，協助患方封存有關病歷、資料 及相關實物。醫患關系協調辦公室應耐心向患方解釋、溝通；爭取患方理解；并引 導患方通過醫療糾紛人民調解委員、醫療責任險、醫療事故技術鑒定或司法途徑解 決醫療糾紛。

2．對于一時難以控制局面的醫療信訪案件，醫患關系協調辦公室應及時通知 保衛處和警務工作站，保衛處和警務工作站應協助醫患關系協調辦公室開展醫療 糾紛協調和說服工作。

3．對可能導致矛盾激化的重大醫療信訪案件，醫患關系協調辦公室應及時向 主管領導匯報，必要時應以電話或書面形式向西城區衛生局匯報。

二、特大醫療信訪案件聯動機制

1．對于特大醫療信訪案件，醫院成立專項案件治理小組。主管醫療副院長擔 任組長。

2．醫患關系協調辦公室第一時間到現場，了解事件經過、配合患者近親屬封 存有關病歷及相關物品。醫患關系協調辦公室接待患者及其近親屬，了解患方提 出的涉及醫療方面的問題和要求，落實患方的合理訴求。醫患關系協調辦公室有 義務引導患者及其近親屬通過醫療糾紛人民調解委員、醫療責任險、醫療事故技術 鑒定和司法途徑解決醫療糾紛。

3．當患方出現打砸行為、停尸、聚眾鬧事、威脅醫務人員人身安全事件時，醫 患關系協調辦公室向保衛處、警務工作站匯報后立即報警，請求新街口派出所立即 出警配合醫院處理治安事件。

4．醫院專項案件治理小組應將糾紛的進展情況隨時向北京市西城公安局、北 京市公安局、北京市西城區衛生局、北京市衛生局、北京市維穩辦公室、北京市政法

委等相關部門匯報，并獲得批示。

附錄I-24 醫療糾紛責任評定及記分管理辦法

為提高我院醫務人員醫療糾紛防范意識和自我保護意識，共同維護醫院聲譽，從2005年起，我院將對醫療糾紛有關責任人采取評定及記分制度。

醫患關系協調辦公室將對患者及其近親屬的反映意見，事件具體發生情況進 行記錄，報請“北京積水潭醫院醫療糾紛責任評定小組”審核后，判斷相關科室有無 責任，對責任程度進行量化處理。本規定最高分值為12分，扣分達到或超過 12分者則需暫時離開原工作崗位，進入相關培訓班學習，在培訓合格后繼續上崗 工作。

一、責任評定小組成員

組長：××

組員：××、××、××

二、計分方法與計分意義

全院醫務人員在工作中受到患者投訴，經核實有責任者，全部適用此記分規 定。記分時間為每1月～12月，共12分。一年內每位責任人達到或超過12 分時，由“責任評定小組”討論審定后，進行培訓。第二年，上積分自動取消。但同樣問題再次發生，對責任人嚴肅處理。

三、處罰項目及罰分

（一）服務態度方面

1．上班時間不使用文明用語，服務態度生硬，解釋不耐心、不到位；（3分）2．對待患者冷漠，處理病情草率；（3分）3．與患者爭執，發生正面沖突；（5分）

4．上班時間談論與工作無關的話題，處理與工作無關的事宜；（2分）

5．無任何正當理由導致出門診不準時；不能出門診未提前通知醫務處和掛號 室；（3分）

6．上班時間無故脫崗、串崗；遲到、早退延誤患者診療；（5分）7．病歷遞送不及時。（2分）

（二）醫療質量方面

1．向患者推薦與病情無關的藥物、醫療器材；開不必要的檢查、處方。（3分）2．不維護醫院利益，激化糾紛。（5分）

3．不尊重患者知情同意權，未認真履行告知義務；對病情、醫療措施、醫療風 險、替代醫療方案等未如實告知患者，未及時解答其咨詢。（6分）4．病歷、化驗單丟失。（2分）

5．病歷書寫過于簡單、不規范；接診患者不記錄病歷。（5分）

6．出現重大醫療事故爭議，未執行《北京積水潭醫院醫療事故爭議防范處理 預案》報告程序。（8分）

7．工作責任心不強，診療草率、疏忽大意造成漏診、誤診。（6分）8．違反物價收費規定，引起糾紛未正確處理。（2分）

9．出現重大醫療事故爭議，且在診療過程中違反法律法規、規章制度，診療常 規。(12分)

四、罰分的后果

經醫患關系協調辦公室核實并將具體情況上報“北京積水潭醫院醫療糾紛責 任評定小組”審核后，責任落實到個人。醫患關系協調辦公室負責每月將扣分情況 反饋給各科室主任。責任人對處理結果提出異議時，需通過科主任與醫患關系協

調辦公室溝通，再次核實情況。責任人由于上述問題，扣罰分值累加至8分時，醫 患關系協調辦公室負責找責任人進行警示性談話，累加至12分者，根據其主要錯 誤原因，進行培訓。培訓合格后，該責任人方可繼續工作。培訓期間，不計全勤。

附錄I-25 醫療糾紛及醫療事故獎懲管理規定

第一條為加強醫院管理，增強醫務人員依法執業意識，保障醫療安全，有效 防范醫療糾紛，加強北京積水潭醫院醫療風險合理化管理，特制定本管理規定。

第二條本規定適用于北京積水潭醫院全體醫務人員。

第三條北京積水潭醫院全體醫務人員必須遵守《北京積水潭醫院醫療行為 規范》《北京積水潭醫院醫療服務語言規范》《北京積水潭醫院責任評定和記分管理 辦法》及相應規章制度。

第四條本規定對違反醫院各項規章制度，遭患者投訴，經調查屬實的相關人 員給予相應處罰。

第五條本規定對發生的醫療爭議中存在醫療缺陷的科室及個人，依據“北京 積水潭醫院專家委員會”專家鑒定意見、北京市醫療糾紛人民調解委員專家組鑒定 意見、各級醫學會鑒定意見、法醫鑒定、法院判決認為醫療行為確實存在責任的，按 照責任比例進行處罰。

第六條 因服務態度原因受患者投訴，經調查屬實的一次性扣罰獎金50元。因服務態度投訴累計三次以上的，報請院辦公會張榜公示；并從重經濟處罰。

第七條在醫療爭議賠償案例中，由保險公司承擔賠償的案例，免賠額由責任 人或者責任科室承擔，超出保險公司賠償范圍的案例，除承擔免賠額外，同時扣罰 責任人1～3個月獎金。責任科室及責任人拒不承擔免賠額的，報請院辦公會 處理。

第八條經“北京積水潭醫院專家委員會”專家認定存在醫療缺陷但保險公司 不承擔賠償的案例，醫患關系協調辦公室協調解決后，相關科室向醫患關系協調辦 公室報獎懲意見，由醫患關系協調辦公室上報辦公會，扣除責任人l～2個月獎金。

第九條 由于醫務人員個人疏忽、技術不良、護理缺陷、醫患溝通不足、醫療告 知不到位、患者或治療部位識別錯誤引發的醫源性醫療糾紛，經鑒定為醫療事故 的，除給予經濟處罰外，按照《醫療事故處理條例》給予相應行政處分。

第十條全年無投訴科室，由醫患關系協調辦公室報請院辦公會給予相應 獎勵。

第十一條 醫患關系協調辦公室將具體獎懲意見，報請院辦公會通過后執行。

第十二條本規定自 年 月 日起實行。

附錄I-26 醫療糾紛檔案（電子版）管理規定

為了規范我院的醫療糾紛檔案（電子版）管理，根據《醫藥衛生檔案管理暫行辦 法》、《衛生檔案管理暫行規定》等有關法律法規規定，結合我單位醫療糾紛檔案工 作的實際情況，特作出如下規定。

一、每件重要的醫療糾紛均單設一文件夾，并以該患者的姓名作為文件夾名。

二、為了便于檢索和查閱，文件夾下的每一個文件名第一個字節為阿拉伯數 字，該文件夾內包含的主要文件有：(1)檔案封面（列簡明項目）；(2)患者病例摘要及治療經過；(3)相關科室意見；

(4)關于解決該醫療糾紛的請示；

(5)涉及醫療事故技術鑒定的該項醫療事故爭議的答辯材料；

(6)涉及訴訟的該項醫療事故爭議的答辯狀；(7)關于解決該醫療糾紛的協議書；

(8)該文件夾可隨糾紛的實際情況增減內容。

三、同一內容如果出現多個版本，請在文件名中括號注釋標明，如：（原稿版）、（修改版）、（定稿版）。注釋要求簡明扼要，一目了然。

四、請各有關部門和人員及時將重要文件歸檔。

五、為了保證醫療糾紛電子檔案的安全，醫患關系辦公室醫療糾紛檔案管理人 員應當定期將所有醫療糾紛檔案備份。

附錄I-27 醫患關系協調辦公室科室用章管理規定

為規范醫患關系協調辦公室科室印章的使用管理，特規定如下：

一、本科室印章只用于科室相關業務，如報醫責險、糾紛解決協議、外出介紹信 等，不得對外使用。

二、科室印章的使用由專門人員嚴格把關，并做好印章使用登記工作，包括蓋 章日期、事由、辦理人及其他應說明的情況。

三、除科室相關業務外的非常規用章須經科室領導批準方可使用。

四、科室不得提供蓋有科室印章的空白紙或介紹信。

五、科室印章由專門人員負責管理，妥善保管。

附錄I-28 醫患關系協調辦公室訴訟工作職責

醫患關系協調辦公室承擔著北京積水潭醫院訴訟工作，相關工作職責如下。

一、負責代理訴訟。在訴訟中和解、調解、反訴、上訴，以及訴訟的執行。接到 法院通知后，到法院領取起訴狀，將該情況反饋給相關科室，組織相關人員準備訴 訟材料；代表醫院參加訴訟，決定是否反訴，代表醫院承認、放棄、變更訴訟請求；代 表醫院和解、調解；將訴訟結果匯報相關科室和領導，決定是否上訴；終審判決后的 執行等工作。

二、負責訴訟中的調查取證，組織專家就訴訟案例進行討論并擬定訴訟策略。就訴訟情況進行調查，責成相關人員草擬書面材料，對上述材料進行修改補充，與 科室和領導交換意見，制定訴訟策略。

三、制定審核管理合同，避免醫院訴訟風險。相關科室把合同交與醫患關系協 調辦公室后，應在3個工作日之內就合同的合法性與合理性進行審核，并修改合同 使之符合法律規定和醫院利益。

四、針對訴訟進行答辯，書寫答辯狀、代理詞、起訴狀。在法定期限內書寫上述 法律文書，并將上述文書及時送交法院。

五、制定與訴訟有關的管理規定，使醫院訴訟程序規范化。為了降低訴訟風 險，醫患關系協調辦公室擬定一系列的規范，使訴訟工作規范化、制度化。

六、解答醫院職工法律疑問，幫助醫院職工維護合法權益。

附錄I-29 醫患關系協調辦公室信訪工作職責

醫患關系辦公室承擔著接待和解決醫療投訴及各個上級領導部門轉交人民來 信、上訪意見回復等工作，相關工作職責如下。

一、處理患者來信來電、接待群眾來訪，受理檢舉和申訴。對患者的來電、來 信，在3日內反饋給相關科室，5個工作日內給患者答復。

二、研究信訪情況、分析信訪動態、提供信訪信息，為領導決策服務。

三、負責自辦、協辦、催辦和審核本辦管理的信訪案件。

四、根據“分級管理、歸口辦理”的原則，向本級有關職能室和有關部門移送、交 辦檢舉和申訴。

五、對信訪工作情況進行調查研究，擬訂工作計劃和規章制度，實施本級目標 管理。

六、加強與其他機關、部門的聯系，協調處理有關信訪問題。

七、負責信訪的統計工作和材料的立卷歸檔工作。

八、完成領導交辦的其他工作和事項。

附錄I-30 醫患關系協調辦公室接待室工作制度

一、醫患關系協調辦公室接待室是醫患關系協調辦公室工作人員接待患者的 場所，辦公室工作人員均有責任維護接待室安全、衛生、秩序；愛護接待室辦公 用品。

二、接待室值班人員應認真遵守工作制度，值班時間不能無故脫崗、會客、聊 天、上網、長時間打私人電話。

三、接待室值班人員進行接待時必須服裝整齊、儀表端莊、舉止文明、態度耐 心，切實落實“首訴負責制”，做到“誰接待、誰辦理”。做到件件有著落，事事有交 代。認真、詳細向患者介紹醫療糾紛解決的方法和途徑。

四、值班人員應認真填寫“醫患關系協調辦公室”接待一覽表，字跡工整清楚、內容言簡意賅、不能存在空項和缺項。當月接待表按時歸檔。

五、當月接待室值班人員負責接待室內的衛生保障工作。當月值班人員和辦 公室安全員共同負責接待室用電、用水安全工作。

附錄I-31 醫療糾紛處理原則

一、以事實為依據、法律為準繩的原則

1．必須堅持以事實為依據，就是要建立在實事求是的詳盡、公正調查基礎上，．弄清事實真相，進行醫學科學的鑒定，查明造成患者不良后果的原因、性質、程度及的因果關系，分清責任性質，并在正確劃分直接責任和間接責任、主要責任和

責任的基礎上做出處理。

2．必須堅持以法律為準繩，除《憲法》這一根本大法以及《侵權責任法》《民法

》《產品質量法》等基本法律以外，特別要嚴格貫徹執行國務院頒布的《醫療事

理條例》。

二、以醫學科學理論和臨床實踐為重要依據的原則 1．在醫療糾紛處理中一定要尊重科學。

(1)由于一些患者或其近親屬因缺乏對醫學科學基本知識的了解掌握，導致患

出現的不良后果造成誤解，因此醫務人員要重視對患者及其近親屬的衛生知

宣傳教育。

(2)在醫務人員內部也要注意防止兩種不正確的現象發生，一是遷就患者及其

屬的激情要求和人情相托而放棄原則，作出違反醫學科學原理的結論：二縣瞑 務人員的內部矛盾和人際關系導致作出不符合臨床實踐常規的結論。

2．為了使醫療糾紛處理能符合醫學科學的基本原理，糾紛結論必須經專家們 技術鑒定后，根據醫務人員有否違反規章制度和技術操作常規及其違反性質和程 度，作出相應處理。

3．凡中醫醫療糾紛處理，必須根據中醫理論和中醫臨床實踐，參考中醫歷代 經驗和中醫人員具體情況，不能照搬西醫的診療常規和醫療規范，也不能照套西醫 的一套處理辦法。

三、以維護醫患雙方合法權益為原則

1．在處理醫療糾紛的過程中同樣要把患者作為“上帝”，首先考慮的是保護患 者的合法權益和醫務人員應盡的義務與責任，在此前提下，也要考慮維護醫療單位

和醫務人員的合法權益，這種服務與被服務的關系不能顛倒，否則在醫療糾紛處 理中將會出現與“以患者為中心?‘患者至上”等辦院根本宗旨背道而馳的錯誤 做法。

2．在醫療糾紛處理中一定要堅持公平、公正原則，不允許有意庇護或包庇某 一方而去無辜損害另一方，任何不公正的處理都會阻礙問題的早日解決和使問題 更加復雜化。

四、以有利于醫院健全制度和嚴格管理為原則

1．醫療機構的領導和有關職能部門要充分認識到正確處理醫療糾紛的過程 就是醫院健全規章制度和嚴格科學管理的建設過程，也是將醫院置身于社會監督 之下促進和提高醫院管理水平的過程。

2．在處理醫療糾紛的環節中，首先要立足從醫院管理本身的質量方面來找原

因、找差距、找辦法，對問題不能忽視，對缺點不能回避，對錯誤不能放任，要堅持幾 十年來行之有效的“三不放過”的經驗（問題沒有查清不放過，當事人沒有吸取教 訓不放過，整改措施未落實不放過），堅持將處理醫療糾紛和防范糾紛發生相結合 的原則。

五、以國家利益和個人利益相統一為原則

在醫療糾紛的調查、定性、結論和善后處理的全過程中，始終要堅持國家利益 和個人利益相統一的原則，這包括幾個含義：

1．要注意防止醫務人員、科室和醫院為了個人和本單位的利益而不擇手段 “包丑”，以各種理由來搪塞甚至欺騙患者或其近親屬。

2．實行事故責任人或醫療缺陷行為人要承擔一定經濟補償金額的制度，做到 與行為人的個人利益掛鉤，這將會有利于糾紛的處理和防范。

3．要防止在經濟補償問題上，遷就患者或其近親屬的放棄原則的錯誤做法。

六、醫療糾紛處理注意事項

發生醫療糾紛（尤其是醫療責任事故）必須注意以下幾點： 1．及時做好報告制度。2．保護好原始材料和現場。3．進行調查、鑒定、處理工作。4．做好患者和家屬的接待安撫工作。5．必要時進行醫療事故技術鑒定。6．對糾紛性質作出定論。

7．做好患者及其家屬的善后工作。8．對有關人員進行必要的行政處分。9．協商經濟補償問題。

10.其他遺留的善后工作問題等。

附錄I-32 醫療事故爭議防范處理實施細則

（2002年制定，2004年4月第二次修訂，2011年4月第三次修訂。）

第一章 總 則

第一條為維護正常醫療秩序，保障醫療安全，增強醫務人員依法執業的意 }{，有效防范醫療事故的發生，制定本預案。

第二條本預案所稱醫療事故爭議，是指由于患者及其近親屬與醫療機構及

喜醫務人員雙方，對診療護理過程中的措施、不良后果及其之間的因果關系認識不 一致所產生的矛盾、爭執和投訴事件。

第三條醫療事故爭議包括醫療糾紛、醫療反映意見。

有過失醫療行為與患者的損害結果有因果關系，即構成醫療事故。

經過醫患雙方互相溝通、經治醫師或專家的解釋，能夠解決的醫療事故爭議為 器療反映意見。

第四條醫療隱患是指在臨床診療、護理、醫技等項工作中，醫務人員存在違

職或技術過失，尚未實施予患者或未造成患者明顯人身損害的事件。

第五條醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生

法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事

根據《醫療事故處理條例》第一章第4條的規定醫療事故分為四級(本預案不)。

第六條處理醫療事故爭議應當遵循公開、公平、公正、及時的原則，實事求 }重科學，定性準確，處理恰當。

第二章 處理醫療事故爭議的組織機構

第七條 醫患關系協調辦公室為處理醫療事故爭議的組織機構，直接接受業 務副院長的領導。負責受理門、急診及住院患者反映的醫療意見。

第八條 醫患關系協調辦公室負責聽取接待患者的反映意見，并負責調查核 實處理。

第九條“北京積水潭醫院專家委員會”由院長、業務副院長、全院各科行政主 任、副主任及有關專家組成。負責討論、認定醫療事故爭議中診療護理措施是否存 在過失，與患者的損害后果是否有直接因果關系。

第三章 醫療事故爭議的防范

第十條全院醫務人員及相關科室工作人員必須遵守全國人大及其常委會國 務院及衛生行政部門制定的有關法律、法規和醫療技術規范，履行防病治病、救死 扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十一條醫務人員應嚴格執行《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處 理條例》及其他相關法律的各項規定。

第十二條 醫療活動中，醫務人員必須執行《醫療事故處理條例》第二章第5 條、第11條之規定，盡量減少醫療事故爭議的發生。

第十三條 醫務人員應嚴格遵照北京市衛生局制定的《臨床醫療護理常規》 《北京積水潭醫院手術前診療常規》《北京積水潭醫院手術醫療工作管理條例》《北 京積水潭醫院病歷書寫規范實施細則》等規章制度從事臨床醫療活動。

第四章 醫療事故爭議受理與處理程序

第十四條 醫患關系協調辦公室負責聽取接待處理患者的投訴意見。各科行 政主任、副主任、醫療糾紛調處負責人必須協同醫患關系協調辦公室調查核實投訴 中的質疑。

第十五條各科行政主任要設醫療糾紛調處負責人負責處理醫療投訴意見。

第十六條發生醫療事故爭議時，有關病歷資料的復印或復制遵照《醫療事故 處理條例》第二章第10條處理。

第十七條依據《醫療事故處理條例》第四章第37條的規定，醫患關系協調辦 公室受理醫療糾紛投訴的時限為1年。

第十八條在診療護理過程中發生不良醫療結果，患者提出質疑時，無論醫護 人員有無過失，必須報告本科室行政領導。

第十九條科室行政主任、醫療糾紛調處負責人調查了解患者提出的質疑，能 夠科內自行解決的，自行解決；不能自行解決的立即報告醫患關系協調辦公室。書 面報告內容包括：①患者治療經過；②患者提出的質疑；③科室討論意見。

第二十條報告醫患關系協調辦公室的醫療投訴，由其負責調查核實，自接到 科室書面上報材料5個工作日內，由醫患關系協調辦公室工作人員與當事科室行 政主任（或醫療糾紛調處負責人）共同接待患者或其近親屬。

第二十一條當科室主任未組織該病例的技術討論之前，不允許經治醫師向 患者做任何結論性的解釋。

第二十二條科室主任與醫患關系協調辦公室接待后，患方仍不滿意的，建議 患者經北京市醫療糾紛調解中心協調解決、訴訟解決、鑒定解決。

第二十三條 醫患關系協調辦公室主任負責向業務副院長匯報糾紛的調查核 實結果。

第五章 醫療事故爭議調查規則

第二十四條在接到醫療反映意見5個工作日內，由科室行政主任組織相關 專家就患者的治療經過進行討論，盡快做出書面意見，上報醫患關系協調辦公室。

第二十五條書面意見中，要簡述患者的治療經過，確定問題性質，分清責任，判明是技術問題、服務態度問題還是醫療費用問題等。

第二十六條科室通過自行調查、接待解決的反映意見，不做科室年終總結糾 紛案例的統計。不能自行解決，交由醫患關系協調辦公室解決、北京市醫療糾紛調 解中心、訴訟解決、醫療事故技術鑒定解決中存在過失、缺陷、不完善的醫療事故爭 議案例，扣罰科室管理獎金，并記錄在醫患關系協調辦公室年終總結科室糾紛案例 統計中。

第六章 醫療事故爭議的行政處理與監督

第二十七條科室行政主任在糾紛處理完畢五個工作日內，向醫患關系協調

辦公室提交書面處理意見，意見內容包括：患者治療經過、診療措施是否存在過失、}給患者造成的結果、科室對此糾紛性質的判定及對責任人的處理意見。

‘ 第二十八條對有過失的醫療事故爭議責任人，醫患關系協調辦公室依據科

量見，有權將調查核實結果及處理方案上報醫療事故防范處理領導小組。

第二十九條醫療事故防范處理領導小組有責任向院辦公會匯報醫療事故爭

胃查核實處理報告。

第三十條醫院有責任對醫療事故受害者，根據醫學會的鑒定或人民法院的起進行經濟賠償，醫院有權力對事故責任人進行必要的經濟處罰。

第三十一條對責任人的處理，根據《中華人民共和國執業醫師法》及《醫療事

瞼理條例》的規定執行：

一級、二級醫療事故，報上級醫療行政部門，根據情節，給予警告或責令暫停6 月以上1年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書，并予經濟處罰。

三級醫療事故，全院通報批評，推遲晉升2年，并予經濟處罰。

四級醫療事故，全院通報批評，推遲晉升1年，并予經濟處罰。

第三十二條其他違反《中華人民共和國執業醫師法》的醫療行為，依據《中華 人民共和國執業醫師法》第五章第37條第4至12項的規定執行。

第三十三條 對不屬于醫療事故，但醫療護理行為存在缺陷的責任人，造成患 者死亡的，扣罰半年至1年獎金；造成患者殘疾的，扣罰3個月至半年獎金；造成患 者器官功能障礙的，扣罰3個月以下獎金（包括3個月）。

第三十四條對未造成患者明顯人身損害或未實施予患者的有缺陷的醫療行 為責任人（屬醫療隱患），扣罰科室一定數量獎金，或根據醫院所受經濟損失扣罰科 室相應獎金。

第七章 附 則

第三十五條《醫療事故處理條例》第一章第4條內容：根據對患者人身造成 的傷害程度，醫療事故分四級：

一級醫療事故，造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

三級醫療事故，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

四級醫療事故，造成患者明顯人身傷害的其他后果的。

具體分級標準由國務院衛生行政部門制定。

第三十六條《醫療事故處理條例》第二章第5條、第11條內容：

醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守衛生管理法律、行政法 規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療職業道德。

在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風 險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是，應當避免對患者產生不利后果。

第三十七條《醫療事故處理條例》第二章第10條內容：

患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影 像資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理以及國 務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

患者依照前款規定要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或 者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病

歷資料時，應當有患者在場。

醫療機構應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本 費。具體收費標準由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛生行政 部門規定。

第三十八條《醫療事故處理條例》第四章第37條內容：

發生醫療事故爭議，當事人申請衛生行政部門處理的，應當提出書面申請。申 請書應當載明申請人基本情況、有關事實、具體請求及理由等。

當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起一年內，可以向衛生

行政部門提出醫療事故爭議處理申請。

第三十九條《中華人民共和國執業醫師法》第五章第37條第4至12項內

容：醫師在執業活動中，違反本法規定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛

生行政部門給予警告或者責令暫停6個月以上1年以下執業活動；情節嚴重的，吊

銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

1．未經親自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的。

2．隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的。3．使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械的。

4．不按照規定使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的。5．未經患者或者家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫療的。6．泄露患者隱私，造成嚴重后果的。

7．利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其不正當利益的。8．發生自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡事故以及其他嚴重威脅人民生 命健康的緊急情況時，不服從衛生行政部門調遣的。

9．發生醫療事故或者發現傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規定報告的。

第四十條“北京積水潭醫院專家委員會”組成成員：院長、業務副院長、全院

各科行政主任、副主任及有關專家；“北京積水潭醫院醫療事故防范處理領導小組，組成成員：院長、副院長、醫務部主任、醫患關系協調辦公室主任。

第四十一條本預案自 年月 日起實施。

附錄I-33 患者知情同意權保障措施實施規范

第一條患者在醫院就診、檢查、治療，享有知情同意權，醫務人員應尊重患者 的合法權益，執行本制度。

第二條履行知情同意簽字手續的應為具有我院執業資格的醫務人員。患者

在門診、住院期間，接受手術、有創檢查（血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、血管穿刺、支氣管鏡檢、胃腸內窺鏡檢查等）、特殊治療（藥物化療、放射治療等）等之前，經治 醫師必須向患者本人或直系親屬充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果以及 可能需要患者在住院期間配合完成教學任務等情況，征得患者或近親屬簽字同意 后方可進行。住院患者應在病程錄中做相應記錄。

第三條知情同意書應由患者本人及患者家屬共同簽字，本人不能簽字時，應 由其委托的直系親屬和按法律規定的相關人員簽字。患者委托代理人簽字的，應 醫院投訴管理工作指南Il 由患者本人和代理人共同簽署《授權委托書》，代理人應向醫師出示個人身份證等 證明資料。如遇緊急手術或搶救前無法征得患者或近親屬簽名同意治療、手術時（如患者神志不清時），必須在病案中寫明治療、手術的必要性，由院長或者院長授 權的其他管理人員簽字，特殊情況下可以由本院的兩位醫師簽名，并報請醫務處 備案。定格式，專業科室決定其

第四條各種專項診療知情同意書由醫務處統一制‘ 內容，報醫務處備案。應由醫務

第五條所有死亡患者（尤其對死因不明或雙方對死因有異議的）均

人員向患者履行尸檢知情同意手續，患方拒絕尸檢時需在尸檢意見書上簽字，拒絕 尸檢又不愿意簽字的，經辦醫師應將談話內容、時間、地點及參加人員如實記錄在 病歷中，并上報醫務處或總值班（因司法工作需要進行尸檢者除外）。

第六條如患者拒絕接受醫囑或處理（包括要求提早出院等）’經治醫師應在病程記錄中做出詳細記錄，內容應包括經治醫師的處理意見，不接受處理可能會產

生的后果，將上述情況向患者充分說明后患者仍拒絕接受處理等情況，請患者簽

名。如患者拒絕簽名，也應在病程錄中記明。

第七條 因各種原因需拍攝患者的照片時，均需事先征得患者的簽名同意a 第八條新聞媒體部門需了解患者情況時，經治醫生或護士須通知宣教中J心，并征得患者或近親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將患者的情況通報給新聞

部門。寸患者及其家屬詳細交待使

第九條使用血液及血液制品前，經治醫師必須又

用血液及血液制品可能發生血源傳播性疾病、輸血反應等情況，經患方知情同意后

并履行簽字手續后方可使用血液及血液制品。

第十條在開展臨床試驗性治療及新技術時，治療及新技術負責人需如實向

患者或進親屬告知可進行的治療屬于臨床試驗性治療及我院新技術開展的’晴況，在患者及近親屬知情同意的情況下，履行簽字手續后方可實施。