第一篇：xx醫院患者安全目標(2018版)

xx醫院

患者安全目標（2018年版）

為深入貫徹落實患者安全管理工作要求，持續提高我院患者安全管理水平，為人民群眾提供安全、優質、高效的醫療服務，根據中國醫院協會《患者安全目標（2017版）》、美國醫院評審聯合委員會《2018年患者安全目標》，對我院《患者安全目標》作出了調整，明確了十一大目標，具體如下： 目標

一、正確識別患者身份

（一）嚴格執行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。患者由至少兩種標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。

（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。

（三）對手術、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。

目標

二、強化手術安全核查

（一）擇期手術須在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫囑。

（二）由實施手術的醫生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規范手術部位識別制度與工作流程。

（三）建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛生組織手術安全核對表，并提供必需的保障與有效的監管措施。

（四）圍手術期預防性抗菌藥物選擇與使用符合規范。

目標

三、確保用藥安全

（一）規范藥品管理程序，對所有手術及相關操作無菌區域的藥物、藥物容器和其他溶液進行明確標識，尤其是對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品必須進行嚴格的貯存、識別與使用。

（二）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規范。

（三）規范臨床用藥醫囑的開具、審核、查對、執行制度及流程。

（四）制定并執行藥物重整制度及流程。目標

四、減少醫院相關性感染

（一）遵從現行疾病預防控制中心（CDC）手衛生指南或現行的世界衛生組織（WHO）手衛生指南，落實手衛生規范，為執行手衛生提供必需的保障和有效的監管措施。

（二）醫護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規范，盡可能降低醫院相關感染的風險。

（四）使用合格的無菌醫療器械。有創操作的環境消毒應遵循醫院感染控制的基本要求，防止中心靜脈導管相關性血液感、手術部位感染、留置導尿管相關性尿路感染。

（五）落實醫院感染監測指標體系并持續改進。

（六）嚴格執行各種廢棄物的處理流程。

目標

五、落實臨床“危急值”管理制度

（一）明確臨床“危急值”報告制度，規范并落實操作流程。

（二）根據醫院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指征變化需要即刻干預的指標。

（三）定期監測評估“危急值”報告執行情況。

目標

六、加強醫務人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關注醫務人員的勞動強度，確保診療安全。

（二）建立規范化信息溝通交接程序，并建立相關監管制度，確保交接程序的正確執行。

（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。

（四）規范并嚴格執行重要檢查（驗）結果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。

（五）強調跨專業協作，為醫務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式。目標

七、防范與減少意外傷害

（一）加強高風險人群管理，制定重大醫療風險應急預案。

（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高危患者，采取有效措施防止意外傷害的發生。

（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

（四）加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

目標

八、鼓勵患者參與患者安全

（一）加強醫務人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫療照護過程的方式與途徑。

（三）為醫務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫療過程。

（四）注重保護患者隱私。

目標

九、主動報告患者安全事件

（一）領導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫務人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫院應制定強制性報告事項。

（三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果。

（四）建立醫療風險評估體系，采用系統脆弱性分析工具，針對醫院存在的薄弱環節，主動采取積極的防范措施。

（五）加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建患者安全文化。

（六）加強對醫務人員暴力傷害的防范。

目標

十、加強醫學裝備及信息系統安全管理

（一）建立醫學裝備安全管理與監管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的管理，提高臨床報警系統的安全性。完善醫學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。

（二）建立醫學裝備安全使用的培訓制度，為醫務人員提供相關培訓，確保設備儀器操作的正確性和安全性。

（三）規范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關監管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。

（四）落實醫院信息系統安全管理與監管制度。目標

十一、識別醫院患者群體中的特有風險

確定有自殺風險的患者，及時主動報告醫務科、保衛科，加強該類患者的監護，防止自殺事件的發生。

第二篇：醫院2012年患者安全目標(修訂)

2012年患者安全十項目標

（一）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

[目的] 通過嚴格執行查對制度，來提高醫務人員對患者身份識別的準確，確保所執行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。[主要措施] 1．

健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集，給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度。（1）臨床科室

1）

開醫囑，處方或進行治療時，應查對病員的姓名性別 床號。2）

執行醫囑時要進行“四查十對”：擺藥后查：服藥 注射 處置前查：服藥注射 處置后查。對床號 姓名和服用藥的藥名 劑量 濃度 時間 方法。

3）

查驗藥品時和使用藥品前，要檢查質量 標簽失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4）

給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒 麻 限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5）

輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時要注意觀察，保證安全。（2）手術室

1）

接病員時，要查對科別 床號 姓名 性別 診斷手術名稱 手術部位 術前用藥以及所帶的病例資料。

2）

實施麻醉前，麻醉師必須查對性別 診斷手術部位麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。3）

手術切皮前，實行“暫定”，由手術者再次核對姓名 診斷 手術部位手術方法后方可開展手術。

4）

反進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

5）

手術者應使用“腕帶”作為識別信息的載體核對患者的依據。（3）藥房

1）

配方時，查對處方的內容 藥物劑量 配伍禁忌醫師簽名是否正確。

2）

發藥時，查對藥名 規格 劑量用法與處方內容是否符合；查對標簽（藥袋）與處方內容是否符合；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名年齡 并交代用法及注意事項。（4）輸血科

1）

血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

2）

發血時，要與取血人共同查對科別 病房 床號姓名 血型 交叉配血試驗結果 血瓶號 采血日期 血液質量。（5）臨床實驗室

1）

采取標本時，查科別 床號 姓名 檢驗目的。

2）

收集標本時，查對科別 姓名 性別 聯號標本數量和質量。3）

檢驗時查對試劑 項目 化驗單與標本是否符合以及標本的質量。4）

檢驗后，查對目的 結果。5）

發報告時，查對科別 病房。（6）病理科

1）

收集標本時，查對單位 姓名 性別 聯號 標本固定液。2）

制片時，查對編號 標本種類切片質量和數量。3）

診斷時，查堵編號 標本種類 臨床診斷病理診斷。4）

發報告時，查對科室。（7）醫學影像科

1）

檢查時，查對科別 房號 姓名 年齡 片號 部位目的。2）

治療時，查對科別 房號 姓名 部位 時間 條件藥品名稱 劑量。3）

使用造影時應查對病人對造影是否過敏。4）

發報告時，查對科別 病房。（8）理療科及針灸室。

1）

各種治療時，查對科別 房號 姓名 部位 劑量種類 時間 皮膚。2）

低頻治療時，并對極性 電流量 次數。3）

高頻治療時，檢查體表 體內有無金屬異樣。

4）

針刺治療時，查對針的數量和質量取針時，檢查針數和有無短針。（9）供應室

1）

準備器械包時，查對品名 數量 質量清潔度。2）

發器械包時，查對名稱 消毒日期。

3）

收器械包時，查對數量 質量 清潔處理情況。4）

高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。（10）特殊檢查室

1）檢查時，查對科別 床號 姓名 性別 檢查目的。2）診斷時，查對姓名 編號 臨床診斷 檢查結果。3）發報告時 查對科別 病房。

2、建立使用“腕帶”作為識別標本的制度

對實施手術 昏迷 神志不清無自主能力的重患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前用藥前

輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備手段。

（二）保障用藥安全

[目的] 保障患者用藥安全包括從藥品采購儲存 調劑 處方 醫囑 使用 觀察等各個環節，涉及藥師 醫師 護師等多個職種，以及患者本人，需通過各方面的共同努力，目標是要做到保證每一位患者的醫藥安全，減少不良反應。[主要措施] 1．

診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額定期檢查應有相應規范；存毒、劇麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。2．

有誤用風險的藥品管理制度/規范（1）高濃度電解質劑（包括KCL，超過0.9%的NaCL等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，有醒目標記。

（2）臨床醫護人員對藥品或劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能。

（3）藥學部門定期供應識別技能的培訓與警示信息，規范藥品名稱與縮寫標準。

3.病區藥柜的注射藥、內服藥、外用藥應嚴格分開放置 4.所有處方或用藥醫囑在轉抄或執行時應有嚴格的核對程序，并有簽字證明。

5.在開具與執行注射劑的醫囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。6.進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預防輸液反應。

7.病區執行藥物不良反應的觀察制度和程序，醫師護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，并有文字證明。8.醫師杜絕超劑量和超說明書用藥。

9、臨床藥師每月為醫務人員提供合理用藥的方法與用藥不良反應的咨詢服務指導和點評。

（三）建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑

[目的] 醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑是醫療質量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫囑與數據報告，藥用實際行動來確保每一位患者能夠最安全的醫療服務的權利。[主要措施]

1、在通過診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知的醫囑或檢驗數據。、只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復，在執行時實施雙重檢查，事后應準確記錄。3、在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范，完整的檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行重復確認后方可提供醫師使用。

（四）建立臨床實驗室“危急值”報告制度

[目的] 建立臨床實驗室“危急值”報告制度。是落實以病人為中心服務理念的體現，尤其對危重患者的服務質量 [主要措施] 1．

臨床實驗室依據所在醫院提供能力和對象，針對報告途徑 重點對象報告項目等 制定出適合本單位的“危急值”報告制度。2．

“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員（最佳設置“臨床檢驗醫師”）能為臨床提供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的危急重癥患者。

4．“危急值”項目包括有鈣、血鉀、血、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間等。5．

對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制的措施，如應有標本采集儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

（五）嚴格防止手術患者手術部位及術式發生錯誤

【目的】安全的手術拯救生命。嚴格防止手術患者手術部位及術式發生錯誤，是外科患者安全與醫療質量必須的重要前提。[主要措施] 1、擇期手術在手術醫囑下達之時，表明患者的手術前討論與各項準備工作已經全部完成。、建立與實施手術前確認制度與“三步程序”，設立確認記錄文件。第一步按照制度與規范，術前手術醫師在手術部位作“標示”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人錯誤的部位 實施錯誤的手術。第二步病區與手術間交接查核：雙方確認手術前準備皆已完成，所需要的文件資料與物品（如：病歷影像資料 術中特殊用藥等）都已備妥。

第三步 在麻醉 手術開始實施前時刻，實施“暫定”程序，由手術者麻醉師 巡回、手術護士在執行三方最后確認程序后，才可開始實施麻醉手術。

（六）嚴格執行手部衛生，符合醫院感染控制的基本要求

[目的]清潔的醫療可以拯救生命，但患者在接受醫療服務過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就會為此付出了不應有的代價。醫院獲得性感染有時就成為現代醫學帶來的不幸后果，如新的療法晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監護等都提高了獲得性感染的危險性。要用實際行動來減少醫院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔最安全的醫療服務的權利。所有醫務人員加強無菌觀念和預防醫院感染的意識，掌握必要的手衛生知識，掌握正確的手衛生方法保證洗手與手消毒效果 [主要措施] 1、手部衛生：貫徹并落實醫務人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必要的保障與有效的監管措施，醫務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒。1）接觸病人前后 2）摘除手套后 3）進行侵入性操作前 4）接觸病人體液 排泄物 粘膜破損的皮膚或者傷口敷料后 5）從病人臟的身體部位到干凈的部位 6）直接接觸 接近病人的無生命物體后。、操作：醫護人員在任何臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規范，保證臨床操作的安全性。

3、器材：使用合格的無菌醫療器械。、環境：有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

5、手術后的廢棄物：應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

（七）防范與減少患者跌倒和墜床事件的發生

[目的] 防范與減少患者跌倒事件要有具體措施，是保障患者在診療過程安全減少意外損傷的重要舉措。[主要措施]

1、建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。2、認真實施有效的跌倒防范制度與措施。、護理服務有適宜的人類資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。

（八）防范與減少患者壓瘡發生

[目的] 通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發癥 [主要措施]

1、建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。2、認真實施有效的壓瘡防范制度和措施。3、有壓瘡診療與護理規范實施措施。

（九）鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件

[目的] 積極倡導鼓勵醫護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫院在質量管理與持續改進活動工作的過程，提高保障患者安全的能力。[主要措施]

1、積極倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度和機制。

2、建立良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

（十）鼓勵患者參與醫療安全

[目的] 醫療安全是醫患雙方的共同責任，充分體現患者的權利，與以患者為中心的服務理念。[主要措施]

1、針對患者的疾病診療信息，為患者提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者接受手術前和藥物治、教育患者在就診時應提供真實病情真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。、公開本院接待患者投訴的主要部門 投訴的方式及途徑。

第三篇：患者安全目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。

2．在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。

3．在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識別標示的制度。

二、提高用藥安全。

1．診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。

2．有誤用風險的藥品要嚴格管理。

3．病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥應嚴格分開放置。

4．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

5．在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6．進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

7．病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。

1．在通常診療活動中醫務人員之間要有效溝通，正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知醫囑或檢驗數據。

2．對危重癥患者進行緊急搶救時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果時，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫師使用。

四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1．臨床實驗室應根據所在醫院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2．“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

4．“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5．對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

建立與實施手術前確認制度與“三部曲”程序，設立確認記錄文件。

第一步，按照制度與規范，術前由手術醫師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。

第二步，病區與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

第三步，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士執行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。

六、嚴格執行手部衛生管理制度，符合醫院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。醫務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫療器械）后。

2．醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3．使用合格的無菌醫療器械（器具、耗材）。

4．有創操作的環境消毒，應遵循醫院感染控制的基本要求。

5．手術后的廢棄物處理，應遵循醫院感染控制的基本要求。

七、防范與減少患者跌倒事件發生。

1．建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

2．認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1 ∶ 0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發生。

1．建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

2．認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護理規范實施措施。

九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。

1．醫院要積極倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度與機制。

2．積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統。

3．醫院建立良好的醫院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

4．醫院能將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，每年至少有兩個典型案例進行醫院層面的醫療安全改進分析及具體實施方案。

十、鼓勵患者參與醫療安全。

1．針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協助患方理解與選擇診療方案。

2．主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3．教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

第四篇：患者安全目標

富順華英醫院

關于下發患者安全目標工作實施方案

各科室：

為進一步推進醫院患者安全目標管理工作，優化醫療服務環境，維護正常醫療秩序，構建健康和諧醫患關系，結合我院實際情況，制定《富順華英醫院患者安全目標工作實施方案》。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實黨的十八大精神，牢固樹立科學發展觀，堅持以人為本，緊密結合醫院實際，扎實開展患者安全建設，確保廣大員工和患者的生命和財產安全，確保正常的醫療秩序和醫院的穩定，為醫院的順利發展創造良好的環境。

二、開展創建患者安全活動的重要意義

醫療衛生事業是造福人民的事業，關系廣大人民群眾的切身利益，關系千家萬戶的幸福安康。深化醫療衛生體制改革，加快醫療衛生事業發展，增進廣大人民群眾身體健康，必須有一個安全、穩定的內、外部環境。

因此，開展患者安全活動，完善醫院治安防控體系，著力化解各類醫患矛盾糾紛，對于保護醫患雙方的合法權益、維護正常的醫療服務秩序、建立和諧健康的醫患關系、促進醫療衛生事業的健康發展具有非常重要的意義。

三、加強領導，成立領導小組

組 長：劉俊清

副組長：張曉紅甘美波

成 員：劉惠智曾宇肖仁泉周吉林曾艷娟楊妮何從芳

辛姍何紅麗胡俊蘭鄧紹龍

領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務科，曾宇兼任辦公室主任。

聯系電話：0813-7211120

四、主要任務和總體目標

開展患者安全工作，要堅持與加強行業作風建設、醫院管理年活動、促進和諧社會建設相給合，著力減少和有效化解醫療糾紛，保障醫患雙方合法權益，嚴厲打擊危害醫務人員、患者人身財產安全和破壞醫療秩序的行為。堅持依靠醫務人員，依靠人民群眾，以醫患雙方滿意為目標，把改善醫患關系、提供滿意服務貫穿患者安全工作的始終。

通過廣泛開展患者安全工作，使我院醫療服務質量明顯提高，醫院內部治安事件和安全隱患明顯減少，醫院治安防控能力明顯增強，醫患關系更加和諧，醫患糾紛調處機制逐步完善，并努力形成平安醫院建設長效機制，為創造安全有序的診療環境，促進衛生事業持續健康發展，確保醫院不發生重大刑事案件及治安案件、重大消防安全責任事故、重大安全生產事故、重大醫療事故、重大群體性事件、重大職務犯罪等。

五、主要內容和要求

1、加強醫院管理，提高醫療服務質量，確保患者安全。

一是各科室要把患者安全工作作為加強科室管理的重要內容，認真遵守醫療服務管理法律法規，嚴格醫療技術人員執業資格管理，嚴格執行診療、護理技術規范和常規，加強院內感染控制，確保醫療質量和醫療安全。二是加強醫療文書質量管理，嚴格執行《醫療文書書寫基本規范》，對病案質量實施全程監控和管理。嚴格落實醫療質量考核標準, 以落實獎懲機制，確保獎懲到位。

三是強化“三基三嚴”訓練，不定期舉行各級各類人員三基考核，將醫務人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定，并將考核結果與個人考核掛鉤，確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新，全面提高醫務人員業務素質。

四是加強對醫務人員的醫德醫風教育，樹立“以病人為中心”的服務理念。

五是藥劑科要落實藥品采購、使用管理制度，并加強安全用藥管理，落實藥品不良反應監測制度，嚴格執行處方管理辦法。

六是財務科要加強醫療價格管理，杜絕不合理收費現象。

2、依法妥善處置醫患糾紛，維護醫患切身利益。

充分發揮醫療事故防范與領導小組的職能，依法、公平、公正調處醫患投訴和糾紛。建立健全醫療服務社會監督評價機制，暢通患者投訴舉報渠道，定期征求患者對醫療服務和醫院管理的意見，不斷提高患者的滿意度。保衛科要加強與基層社區組織、公安機構、民政部門的聯系，協助后勤部建立健全保安聯動等群防群治組織，防止因醫患糾紛引發群體性事件的發生，嚴厲打擊嚴重影響醫療秩序、危害醫務人員人身安全的違法犯罪行為。

3、加強醫院治安防控體系建設，嚴厲打擊破壞醫療秩序、危害醫患關系的違法犯罪行為。

要建立健全適合醫院特點的治安防控體系，健全治安保衛隊伍，落實各項防范措施，及時排查和消除各種不安定因素和安全隱患，制訂和完善防恐怖、防破壞、防災害事故、防群體性突發事件的應急處置預案并組織演練；加強隊伍建設，對重點安全崗位工作人員定期進行學習培訓，提高全員安全意識和治安防范意識；加強硬件建設，對重點部門、科室、窗口、崗位的監控、報警等防控設備、設施要重點投入，重視運用現代通訊、計算機信息網絡，提高平安醫院建設的技術水平。總務科要完善醫療服務場所防盜竊、防扒竊、防火災等各種安全防范設施，加強患者在院期間的安全管理，有效防止意外事故和突發事件對患者造成傷害，保護患者在就診期間的財產安全和生命安全。

4、建立齊抓共管機制，切實維護醫院的穩定。

各職能部門和各科室要緊緊圍繞開展患者安全工作的主要任務，加強協作配合，共同推動患者安全工作的深入開展。

（1）院辦室、醫務科、質控科、護理部、院感科、藥劑科、總務科等相關職能部門密切配合，根據方案要求，明確職責，各司其職。

（2）門診部和醫技科室要及時解決因醫療事故、醫療差錯、醫患矛盾等引發的醫患糾紛，依法保護醫患雙方的合法權益，妥善處理好患方的合理訴求。

（3）院辦室、總務科要加強與公安機關的聯系，取得支持和配合，針對醫院存在的突出治安問題，如酗酒鬧事、威脅傷人、盜竊財物等違法行為的現象，適時開展治安專項整治行動，以利于嚴厲打擊侵害醫護人員、患者人身財產安全和擾亂醫療機構秩序的各類違法犯罪活動。還要加強消防安全日常性防控工作。

（4）醫務科、門診、急診室等部門要加強與民政部門溝通，按有關規定做好對“三無人員”、流浪乞討人員中的危重病人的醫療救助工作。

（5）藥械、總務科要落實醫療器械采購、使用與管理制度，加強醫療器械的管理，加強壓力容器使用檢查及管理工作。

（6）醫務科要采取多種有效形式，深入宣傳開展患者安全工作的重大意義和主要措施，引導患者正確理解和尊重醫務人員的勞動，理性、客觀、公正地對待醫療服務可能出現的風險。

（7）院辦室、醫務科、護理部要定期開展醫療安全、安全生產教育培訓工作。

（8）院辦室要建立預防職務犯罪的工作制度和措施，經常組織宣傳教育活動，有效地預防職務犯罪。

六、活動步驟

開展患者安全工作分三個階段進行：

1、第一階段：動員部署，制訂方案（2013年6月15日—6月25）。成立創建平安醫院活動領導小組，制定活動方案，明確創建活動總體目標、主要任務及工作要求等，對全院平安醫院創建活動進行全面部署。

2、第二階段：全面啟動，具體落實（2013年6月30日—2013年10 月30日）。按照我院方案的要求，結合衛生局下發的“醫院管理年”活動和一級醫院患者安全工作考核標準，逐條對照，分工落實，查找薄弱環節，積極整改，推動創建工作。

3、第三階段：自查考核，總結驗收（2013年11月）。由領導小組組長牽頭，副組長及成員各負其職，對分管工作進行自查考核，形成書面報告，醫院辦公室對全院患者安全目標創建工作進行總結，做好迎接上級有關部門的考評驗收。

七、工作措施

患者安全工作是新形勢下加強社會治安綜合治理工作的重要組成部分。開展創建患者安全工作要結合醫院管理年活動要求，按照本實施方案開展患者安全工作。

1、加強領導，明確職責。各科室要在醫院患者安全工作領導小組的統一領導下，認真履行職責，分工協作，相互配合，齊抓共管。

2、加強監督，落實整改。領導小組副組長要對所分管的患者安全工作情況進行檢查指導，對薄弱環節、工作不力、管理混亂的，提出整改措施，對發生重大醫療差錯事故引起醫療糾紛、重大刑事案件及治安案件、重大消防安全隱患、重大安全生產事故等的科室和個人，要提交領導小組研究追究有關責任人的責任。

3、總結經驗，持續改進。各科室要加強聯系，及時總結推廣典型經驗，查找薄弱環節，持續改進，做到患者安全工作與開展醫院管理年活動一起部署、一起檢查、一起落實、一起考評、一起總結，使創建“平安醫院”活動取得實實在在的效果。

二○一三年二月二十日

第五篇：患者安全目標

患者安全目標

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）。

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施。

4.建立使用“腕帶”作為識別標志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）。

目標

二、提高用藥安全

1、診療區藥柜內的藥品管理。

2、有誤用風險的藥品管理制度/規范。

3、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

4、在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

5、輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施。

6、病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7、臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導。

8、合理使用抗菌藥物。

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭醫囑，護 5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄。士應向醫生復述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。

2.建立手術部位識別標志制度。

3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3.器材。使用合格的無菌醫療器械。

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。

2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施。4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。3.有壓瘡診療與護理規范實施措施。

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。

2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動。

3.進行“醫院安全文化”建設活動。

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。

2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑：