第一篇：醫院患者安全目標手冊

醫院患者安全目標手冊

衛生部醫院管理研究所所長梁銘會主編

衛生部醫政管理局指導/醫院評審

原價：49元

作者:梁銘會

出版社：科學技術文獻

出版日期：2013年10月1日

ISBN：978750238270

4字數：

頁碼：219

版次：第1版

裝幀：平裝

內容簡介：本書由國家衛生計劃委醫政管理局指導、衛生部醫院管理研究所所長梁銘會主編。本書主要來源于國家衛生計生委醫政醫管局主辦，中國康網承辦的不良事件報告系統以及摘錄已出版的各類醫院評審標準。該系統的建設與本書的編寫得到王羽局長、周軍副局長、趙明鋼副局長、郭燕紅副局長、焦雅輝處長、劉勇處長、陳虎副處長、付文豪副處長與國家衛生計生委應急辦張宗久主任等領導的大力支持與指導；得到臨床誤診誤治雜志社陳曉紅主任的幫助與全國各醫院同仁積極主動的不良事件的網絡報告。中華人民共和國主席習近平說，我們要在學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居上持續取得新進展，不斷實現好、維護好、發展好最廣大人民的根本利益。由此可見黨和各屆政府對醫療衛生服務工作的重視。特別是保證醫療服務質量與安全，是衛生改革與發展的重要內容，是廣大人民群眾的根本利益。保障醫療安全是醫院管理工作的重中之重，醫療安全的核心目標就是要保障患者安全。

目 錄

第一章緒論

第二章醫院患者安全目標及評價標準

第三章綜合醫院患者安全目標評審要點

第四章專科醫院患者安全目標評審要點

第五章醫療安全(不良)事件分析報告

第六章實施《患者安全目標》情況調查

第七章醫院貫徹“患者安全”基本情況表

第八章貫徹落實患者安全目標重點培訓內容．

第九章患者參予共同避免誤診風險．

第十章醫療意外風險．

第十一章并發癥風險．

第十二章手術相關風險．

第十三章國際上患者安全工作動態．

附錄醫院評審評價項目辦公室介紹

第二篇：醫院2012年患者安全目標(修訂)

2012年患者安全十項目標

（一）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

[目的] 通過嚴格執行查對制度，來提高醫務人員對患者身份識別的準確，確保所執行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。[主要措施] 1．

健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集，給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度。（1）臨床科室

1）

開醫囑，處方或進行治療時，應查對病員的姓名性別 床號。2）

執行醫囑時要進行“四查十對”：擺藥后查：服藥 注射 處置前查：服藥注射 處置后查。對床號 姓名和服用藥的藥名 劑量 濃度 時間 方法。

3）

查驗藥品時和使用藥品前，要檢查質量 標簽失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4）

給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒 麻 限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5）

輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時要注意觀察，保證安全。（2）手術室

1）

接病員時，要查對科別 床號 姓名 性別 診斷手術名稱 手術部位 術前用藥以及所帶的病例資料。

2）

實施麻醉前，麻醉師必須查對性別 診斷手術部位麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。3）

手術切皮前，實行“暫定”，由手術者再次核對姓名 診斷 手術部位手術方法后方可開展手術。

4）

反進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

5）

手術者應使用“腕帶”作為識別信息的載體核對患者的依據。（3）藥房

1）

配方時，查對處方的內容 藥物劑量 配伍禁忌醫師簽名是否正確。

2）

發藥時，查對藥名 規格 劑量用法與處方內容是否符合；查對標簽（藥袋）與處方內容是否符合；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名年齡 并交代用法及注意事項。（4）輸血科

1）

血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

2）

發血時，要與取血人共同查對科別 病房 床號姓名 血型 交叉配血試驗結果 血瓶號 采血日期 血液質量。（5）臨床實驗室

1）

采取標本時，查科別 床號 姓名 檢驗目的。

2）

收集標本時，查對科別 姓名 性別 聯號標本數量和質量。3）

檢驗時查對試劑 項目 化驗單與標本是否符合以及標本的質量。4）

檢驗后，查對目的 結果。5）

發報告時，查對科別 病房。（6）病理科

1）

收集標本時，查對單位 姓名 性別 聯號 標本固定液。2）

制片時，查對編號 標本種類切片質量和數量。3）

診斷時，查堵編號 標本種類 臨床診斷病理診斷。4）

發報告時，查對科室。（7）醫學影像科

1）

檢查時，查對科別 房號 姓名 年齡 片號 部位目的。2）

治療時，查對科別 房號 姓名 部位 時間 條件藥品名稱 劑量。3）

使用造影時應查對病人對造影是否過敏。4）

發報告時，查對科別 病房。（8）理療科及針灸室。

1）

各種治療時，查對科別 房號 姓名 部位 劑量種類 時間 皮膚。2）

低頻治療時，并對極性 電流量 次數。3）

高頻治療時，檢查體表 體內有無金屬異樣。

4）

針刺治療時，查對針的數量和質量取針時，檢查針數和有無短針。（9）供應室

1）

準備器械包時，查對品名 數量 質量清潔度。2）

發器械包時，查對名稱 消毒日期。

3）

收器械包時，查對數量 質量 清潔處理情況。4）

高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。（10）特殊檢查室

1）檢查時，查對科別 床號 姓名 性別 檢查目的。2）診斷時，查對姓名 編號 臨床診斷 檢查結果。3）發報告時 查對科別 病房。

2、建立使用“腕帶”作為識別標本的制度

對實施手術 昏迷 神志不清無自主能力的重患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前用藥前

輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備手段。

（二）保障用藥安全

[目的] 保障患者用藥安全包括從藥品采購儲存 調劑 處方 醫囑 使用 觀察等各個環節，涉及藥師 醫師 護師等多個職種，以及患者本人，需通過各方面的共同努力，目標是要做到保證每一位患者的醫藥安全，減少不良反應。[主要措施] 1．

診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額定期檢查應有相應規范；存毒、劇麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。2．

有誤用風險的藥品管理制度/規范（1）高濃度電解質劑（包括KCL，超過0.9%的NaCL等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，有醒目標記。

（2）臨床醫護人員對藥品或劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能。

（3）藥學部門定期供應識別技能的培訓與警示信息，規范藥品名稱與縮寫標準。

3.病區藥柜的注射藥、內服藥、外用藥應嚴格分開放置 4.所有處方或用藥醫囑在轉抄或執行時應有嚴格的核對程序，并有簽字證明。

5.在開具與執行注射劑的醫囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。6.進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預防輸液反應。

7.病區執行藥物不良反應的觀察制度和程序，醫師護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，并有文字證明。8.醫師杜絕超劑量和超說明書用藥。

9、臨床藥師每月為醫務人員提供合理用藥的方法與用藥不良反應的咨詢服務指導和點評。

（三）建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑

[目的] 醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑是醫療質量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫囑與數據報告，藥用實際行動來確保每一位患者能夠最安全的醫療服務的權利。[主要措施]

1、在通過診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知的醫囑或檢驗數據。、只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復，在執行時實施雙重檢查，事后應準確記錄。3、在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范，完整的檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行重復確認后方可提供醫師使用。

（四）建立臨床實驗室“危急值”報告制度

[目的] 建立臨床實驗室“危急值”報告制度。是落實以病人為中心服務理念的體現，尤其對危重患者的服務質量 [主要措施] 1．

臨床實驗室依據所在醫院提供能力和對象，針對報告途徑 重點對象報告項目等 制定出適合本單位的“危急值”報告制度。2．

“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員（最佳設置“臨床檢驗醫師”）能為臨床提供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的危急重癥患者。

4．“危急值”項目包括有鈣、血鉀、血、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間等。5．

對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制的措施，如應有標本采集儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

（五）嚴格防止手術患者手術部位及術式發生錯誤

【目的】安全的手術拯救生命。嚴格防止手術患者手術部位及術式發生錯誤，是外科患者安全與醫療質量必須的重要前提。[主要措施] 1、擇期手術在手術醫囑下達之時，表明患者的手術前討論與各項準備工作已經全部完成。、建立與實施手術前確認制度與“三步程序”，設立確認記錄文件。第一步按照制度與規范，術前手術醫師在手術部位作“標示”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人錯誤的部位 實施錯誤的手術。第二步病區與手術間交接查核：雙方確認手術前準備皆已完成，所需要的文件資料與物品（如：病歷影像資料 術中特殊用藥等）都已備妥。

第三步 在麻醉 手術開始實施前時刻，實施“暫定”程序，由手術者麻醉師 巡回、手術護士在執行三方最后確認程序后，才可開始實施麻醉手術。

（六）嚴格執行手部衛生，符合醫院感染控制的基本要求

[目的]清潔的醫療可以拯救生命，但患者在接受醫療服務過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就會為此付出了不應有的代價。醫院獲得性感染有時就成為現代醫學帶來的不幸后果，如新的療法晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監護等都提高了獲得性感染的危險性。要用實際行動來減少醫院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔最安全的醫療服務的權利。所有醫務人員加強無菌觀念和預防醫院感染的意識，掌握必要的手衛生知識，掌握正確的手衛生方法保證洗手與手消毒效果 [主要措施] 1、手部衛生：貫徹并落實醫務人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必要的保障與有效的監管措施，醫務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒。1）接觸病人前后 2）摘除手套后 3）進行侵入性操作前 4）接觸病人體液 排泄物 粘膜破損的皮膚或者傷口敷料后 5）從病人臟的身體部位到干凈的部位 6）直接接觸 接近病人的無生命物體后。、操作：醫護人員在任何臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規范，保證臨床操作的安全性。

3、器材：使用合格的無菌醫療器械。、環境：有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

5、手術后的廢棄物：應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

（七）防范與減少患者跌倒和墜床事件的發生

[目的] 防范與減少患者跌倒事件要有具體措施，是保障患者在診療過程安全減少意外損傷的重要舉措。[主要措施]

1、建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。2、認真實施有效的跌倒防范制度與措施。、護理服務有適宜的人類資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。

（八）防范與減少患者壓瘡發生

[目的] 通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發癥 [主要措施]

1、建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。2、認真實施有效的壓瘡防范制度和措施。3、有壓瘡診療與護理規范實施措施。

（九）鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件

[目的] 積極倡導鼓勵醫護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫院在質量管理與持續改進活動工作的過程，提高保障患者安全的能力。[主要措施]

1、積極倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度和機制。

2、建立良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

（十）鼓勵患者參與醫療安全

[目的] 醫療安全是醫患雙方的共同責任，充分體現患者的權利，與以患者為中心的服務理念。[主要措施]

1、針對患者的疾病診療信息，為患者提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者接受手術前和藥物治、教育患者在就診時應提供真實病情真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。、公開本院接待患者投訴的主要部門 投訴的方式及途徑。

第三篇：學習《患者安全目標手冊》的心得體會

學習《患者安全目標手冊》的心得體會

醫院安全管理活動開展這么久以來，以前對目標只是死記硬背，沒有完全理解性領會，通過這次讀書活動，對這本精悍的小冊，認真拜讀起來，驚嘆里面的內容覆蓋的廣闊，同時也感受這些與患者的安全密切相關，值得學習。

隨著當今社會醫療糾紛頻發，人們的自我意識加強，由中國醫師協會編寫，衛生部頒發了《患者安全管理目標》，內容包含了十大管理目標。它們是提高醫療質量、保障患者安全的重要措施。

閱讀這本手板大的小冊時，思考著查對制度涉及了哪些部門？醫務人員之間在特殊情況下有效溝通，那什么是特殊情況？手術安全是如何做到的？手衛生做好關鍵是要養成習慣，外科手消毒和衛生手消毒的區別和適應征是什么？危急數值有哪些項目？

帶著疑問翻閱這本書，會很快在里面找到答案，受益非淺。感悟自己在臨床中安全意識不夠強，沒有嚴格執行安全管理目標，想到自己曾經犯的一個錯誤，感到很慚愧。

在一次病人轉運過程中，觀察不到位，病人皮膚受到擠壓及潮濕出汗的因素，針頭滑出血管，造成輸液滲漏事件，給病人帶來了痛苦，當時幸好病人輸的是轉化糖，不是高危藥品否則后果不堪設想，這也給我敲了一次警鐘，在今后的工作中，要隨時有用藥安全的防范意識，特別是在轉運途中要嚴密觀察，并告知病人輸液用藥的注意事項。

護理工作本身是繁瑣、細致的，服務的對象是人的生命，我們是對生命負責，也是對自己負責。

規章制度想是很明白，可在工作中卻沒有做好，在我當班的時候發生了一起跌倒事件，在我們忙于打針、輸液體的時候，一個青少年暈倒在病區走廊，被發現時面色蒼白。后來詢問他一天都沒有進食，出現了低血糖。也許對別人來說不是什么大事故，可是對我來說是一次“重大”事故。在少年輸液期間就已經看到了他精神差，體溫反復升高，卻沒有做到更多的關心和留意，更沒有想到告知家屬病人如廁時需要陪伴。回家自己也反思了很久，為什么不去多留意和溝通，上班的時間只會做機械化的操作，而忽略了病人真正的需求，沒有做好真正做好自己應該做的事。

所以，我會時刻記住，在工作中所做的一切的一切，包括謹慎接聽電話、認真查對腕帶、嚴密監護、做好溝通宣教等等，都關乎病人的生命安全，如果忘記這些，危險和死亡就會接近。

“防患于未然，安全重于泰山”。在工作中都要以病人為中心，嚴格按照制度操作，重視安全意識，防范安全隱患，不要等到事故發生了才追悔莫及。

或許大家都逃脫過，但不要僥幸！

第四篇：xx醫院患者安全目標(2018版)

xx醫院

患者安全目標（2018年版）

為深入貫徹落實患者安全管理工作要求，持續提高我院患者安全管理水平，為人民群眾提供安全、優質、高效的醫療服務，根據中國醫院協會《患者安全目標（2017版）》、美國醫院評審聯合委員會《2018年患者安全目標》，對我院《患者安全目標》作出了調整，明確了十一大目標，具體如下： 目標

一、正確識別患者身份

（一）嚴格執行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。患者由至少兩種標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。

（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。

（三）對手術、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。

目標

二、強化手術安全核查

（一）擇期手術須在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫囑。

（二）由實施手術的醫生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規范手術部位識別制度與工作流程。

（三）建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛生組織手術安全核對表，并提供必需的保障與有效的監管措施。

（四）圍手術期預防性抗菌藥物選擇與使用符合規范。

目標

三、確保用藥安全

（一）規范藥品管理程序，對所有手術及相關操作無菌區域的藥物、藥物容器和其他溶液進行明確標識，尤其是對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品必須進行嚴格的貯存、識別與使用。

（二）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規范。

（三）規范臨床用藥醫囑的開具、審核、查對、執行制度及流程。

（四）制定并執行藥物重整制度及流程。目標

四、減少醫院相關性感染

（一）遵從現行疾病預防控制中心（CDC）手衛生指南或現行的世界衛生組織（WHO）手衛生指南，落實手衛生規范，為執行手衛生提供必需的保障和有效的監管措施。

（二）醫護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規范，盡可能降低醫院相關感染的風險。

（四）使用合格的無菌醫療器械。有創操作的環境消毒應遵循醫院感染控制的基本要求，防止中心靜脈導管相關性血液感、手術部位感染、留置導尿管相關性尿路感染。

（五）落實醫院感染監測指標體系并持續改進。

（六）嚴格執行各種廢棄物的處理流程。

目標

五、落實臨床“危急值”管理制度

（一）明確臨床“危急值”報告制度，規范并落實操作流程。

（二）根據醫院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指征變化需要即刻干預的指標。

（三）定期監測評估“危急值”報告執行情況。

目標

六、加強醫務人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關注醫務人員的勞動強度，確保診療安全。

（二）建立規范化信息溝通交接程序，并建立相關監管制度，確保交接程序的正確執行。

（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。

（四）規范并嚴格執行重要檢查（驗）結果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。

（五）強調跨專業協作，為醫務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式。目標

七、防范與減少意外傷害

（一）加強高風險人群管理，制定重大醫療風險應急預案。

（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高危患者，采取有效措施防止意外傷害的發生。

（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

（四）加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

目標

八、鼓勵患者參與患者安全

（一）加強醫務人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫療照護過程的方式與途徑。

（三）為醫務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫療過程。

（四）注重保護患者隱私。

目標

九、主動報告患者安全事件

（一）領導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫務人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫院應制定強制性報告事項。

（三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果。

（四）建立醫療風險評估體系，采用系統脆弱性分析工具，針對醫院存在的薄弱環節，主動采取積極的防范措施。

（五）加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建患者安全文化。

（六）加強對醫務人員暴力傷害的防范。

目標

十、加強醫學裝備及信息系統安全管理

（一）建立醫學裝備安全管理與監管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的管理，提高臨床報警系統的安全性。完善醫學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。

（二）建立醫學裝備安全使用的培訓制度，為醫務人員提供相關培訓，確保設備儀器操作的正確性和安全性。

（三）規范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關監管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。

（四）落實醫院信息系統安全管理與監管制度。目標

十一、識別醫院患者群體中的特有風險

確定有自殺風險的患者，及時主動報告醫務科、保衛科，加強該類患者的監護，防止自殺事件的發生。

第五篇：患者安全目標

患者安全目標

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）。

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施。

4.建立使用“腕帶”作為識別標志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）。

目標

二、提高用藥安全

1、診療區藥柜內的藥品管理。

2、有誤用風險的藥品管理制度/規范。

3、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

4、在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

5、輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施。

6、病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7、臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導。

8、合理使用抗菌藥物。

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭醫囑，護 5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄。士應向醫生復述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。

2.建立手術部位識別標志制度。

3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3.器材。使用合格的無菌醫療器械。

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。

2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施。4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。3.有壓瘡診療與護理規范實施措施。

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。

2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動。

3.進行“醫院安全文化”建設活動。

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。

2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑：