第一篇：主動脈夾層的全面護理123

主動脈夾層的全面護理

時間:2010年12月30日 來源: www.yodak.net 字體大小:[ 大 中 小 ] 在線咨詢網上掛號

摘要：主動脈夾層的主要病因是高血壓，發病早期血壓正常或升高，由于夾層血腫壓迫造成一側血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對稱，所以應嚴密觀察四肢血壓變化并詳細記錄。

主動脈夾層（aortic dissection）指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aortic dissecting aneurysm），現多改稱為主動脈夾層血腫（aortic dissecting hematoma），或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。

主動脈夾層是大血管疾病中最危重的病癥，死亡率極高，發病最初48到72小時內死亡率約為1%到2%，患者多在40-50歲急性發病。

定時體檢，及時發現高血壓病并及時治療。有高血壓病史的患者更應注意控制血壓，一旦出現劇烈胸背或腰腹部痛應及時就醫。

主動脈夾層瘤多見于40～70歲的中老年人，約有70%的病人有高血壓病史，這可能是由于高血壓使主動脈長期處于應激狀態，久而久之，使中層彈性組織發生退行性變所致。此外，動脈粥樣硬化，結締組織遺傳性疾病，妊娠，嚴重外傷和重體力勞動也是常見原因。那么主動脈夾層瘤該如何護理呢？

心理護理

由于患者突然劇烈痛、腹部撕裂樣疼痛，使患者甚為恐懼、焦慮，加上對監護環境、儀器較為陌生及令其絕對臥床，使其更加憂慮，這對心率、血壓的控制極為不利，可促使夾層血腫伸延。因此，專科護士應及時關心安慰患者，解除病情，以消除恐懼、焦慮心情，積極配合主動脈夾層治療。

基礎護理

患者收住ICU后，絕對臥床休息，嚴密監測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發現異常及時報告醫生，記錄24h出入量，給予清淡易消化的半流質飲食或軟食，給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，以免加重病情。

執行醫囑治療

1、減慢心率 由于患者焦慮、恐懼和血壓異常，常出現心率加快超過100次/min，心率加快，可使夾層血腫伸延，故應及時報告醫生。使用β受體阻滯劑，控制心率60～70次/min，可有效地延緩或終止夾層血腫繼續伸延，疼痛消失。

2、鎮靜止痛

由于主動脈瘤血腫不斷伸延導致劇烈疼痛，一般強效鎮痛劑可酌情使用度冷丁50～100mg肌肉注射，或嗎啡5～10mg靜注或靜脈滴注，可達到鎮靜、安神作用，減輕患者的恐懼及焦慮心情，以便配合治療。當疼痛緩解，提示夾層血腫停止伸延；若疼痛反復出現，應警惕夾層血腫擴展。

3、控制血壓

主要病因是高血壓，發病早期血壓正常或升高，由于夾層血腫壓迫造成一側血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對稱，所以應嚴密觀察四肢血壓變化并詳細記錄，在測血壓時應左、右、上、下肢血壓同時測量，為醫生提供診斷及鑒別依據。若血壓升高者可用硝普鈉靜脈微泵入，加快血管緊張素轉化酶抑制劑，保持血壓100～110mmHg，以保證心、腦、腎等主要器官灌注基本正常。

高血壓患者要特別提防“最兇險的心血管疾病”急性期主動脈夾層，該病病死率高，若一旦出現劇烈的胸背或腰腹部疼痛應及時就醫。

第二篇：主動脈夾層護理查房記錄

主動脈夾層護理查房記錄

時間：2013-4-9

主持人：xxx 科室：心內科二區

主查人：xxx 參加人員：高級職稱：5 人

中級職稱：3 人

初級職稱：13人

進修生;0 人

實習生;0人 參加人員簽名：

護理部成員：xxx

x x

相關科室護士長：xxx

xxx

xxx 外科室護士：xxx xxx xxxx 本科室成員：xxx xxx

xxx xxx 查房的主題：主動脈夾層瘤病人護理 查房的形式：教學查房

查房的目標：

1、熟悉主動脈夾層相關知識

2、掌握主動脈夾層患者的護理

3、理解主動脈夾層治療新進展

一、主持人發言——xxx護士長（副主任護師）： 尊敬的護理部領導、各位老師、各位同仁：

下午好！首先歡迎各位百忙之中抽出時間來參加我科的護理查房及指導工作。今天的查房主題是：主動脈夾層瘤病人護理。首先由請主管該病人的李梅護師報告病例。

二、病情匯報——xx（護師）：

患者 男性 57歲 因突發胸背痛8小時入院。

自訴于3年前開始出現頭昏癥狀，昏脹感明顯，當時測血壓160/90mmHg，之前無發熱、盜汗，無夜尿，無浮腫，且未訴頭痛、嘔吐，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無暈厥、黑朦，多在活后或休息不好時表現頭昏明顯，為陣發性，休息或血壓下降后癥狀稍改善，血壓最高超過180/110mmHg，未予重視，曾在當地醫院間斷治療（具體治療方案不詳），間斷服藥（具體藥名不詳），未監測血壓，上述癥狀反復發作。8小時前，患者無明顯誘因突發胸背劇痛，持續壓榨感，逐漸加重。

既往史：有“高血壓病”病史，未規律服藥，其父母兄弟均有高血壓病病史；有脾切除手術史。個人史、婚育史無特殊。

輔助檢查：CTA示1.主動脈夾層（Debakey 3型）。

病例報告完畢。

三、護理體查——全體人員到病房，主查人xxx 主管護師攜帶用物對患者進行體查：

1、測生命體征：T：36.4℃

P：64 次/分

R：19次/分

BP：123/70 mmHg（左上肢）

120/73 mmHg（右上肢）

2、全身評估體查：神清，自動體位，營養中等，全身皮膚完整。頸靜脈無充盈，雙上肢橈動脈搏動無明顯差異，心臟各瓣膜區聽診無雜音。腹部無隆起，平軟、無明顯壓痛、反跳痛。下肢皮膚溫度顏色可，雙下肢脛前輕度水腫。足背動脈搏動明顯。

3、社會心理文化因素：病人本身對血壓控制、之后的手術效果及費用比較擔心。家人悉心照顧。

四、討論：

Xxx（主管護師）： 病情已介紹完畢，體查評估也完成了，請大家積極發言，討論一下患者的情況，提供護理診斷（問題）及護理措施。首先由請我們的新同事郭玉霞跟我們一起復習一下主動脈夾層的定義。

xxx（護士）：主動脈夾層動脈瘤 指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，簡稱主動脈夾層。正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病變或缺陷時，使內膜與中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和／或遠心端擴展，引起主動脈壁裂開和相應內臟供血不足等嚴重癥狀。

xxx（主管護師）：定義陳述的很詳細。主動脈夾層病因包括：1.高血壓 我們今天討論的患者就有高血壓病史，而且有高血壓家族史。2結締組織遺傳缺陷性疾病 如馬凡（Marfan）綜合征3.動脈粥樣硬化。了解了該病的定義及病因之后，我們今天還要一起學習一下主動脈夾層患者有哪些癥狀？

xx（護士）：多數患者表現為突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。

Xxx（主管護師）：心血管科的病人胸部疼痛的還有急性心梗的病人。一般來講心肌梗死的病人在心電圖和心肌酶學上會有很明顯的變化。但是夾層病人是沒有的。另外心梗的病人血壓多下降，但是夾層的病人血壓多升高。

xxx護士長（副主任護師）：主動脈階層分為Ⅲ型，I 型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；II型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；III型：內膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈

或／和腹主動脈。該患者是III型。

Xxx（主管護師）：我們一起學習了定義、癥狀、分型，以及與心肌梗死病人的鑒別。下面我們針對這位病人提出會問題。

劉湘蓮（護師）：患者存在的護理問題有：1.疼痛：與夾層形成導致主動脈撕裂有關

2。有血管破裂出血的危險 :與原發病及血壓控制不佳有關。3.焦慮、恐懼:與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發病且癥狀較重等有關。4.有便秘的危險：與絕對臥床休息有關。5.知識缺乏：缺乏疾病知識及康復知識。

xxx（主管護師）：護理問題提的比較全面。既然患者存在的這么多的護理問題，我們就解決這些問題，達到護理目標。

xxx（護士）：疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應用降壓藥物同時，遵醫囑使用鎮靜止痛劑。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內注射，協助患者采取舒適的體位，創造安靜、整潔、空氣清新的病房環境，根據患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節律的按摩，轉移注意力，使患者情緒放松。當疼痛緩解，提示夾層停止伸延，如疼痛反復出現，應警惕夾層擴張。

xxx（主管護師）:患者疼痛發作時，護士應陪伴在患者身邊，做好患者安撫工作。給患者心理支持。

xxx（護師）：主動脈夾層毀滅的并發癥莫過于瘤體進一步撕裂導致破裂，所以這也是我們護理夾層病人的重中之重。控制好患者的血壓尤其重要，遵醫囑給予降血壓藥物，每半小時測血壓1次，根據血壓調整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。

xxx（主管護師）：周紅華講的預防瘤體破裂控制血壓是一方面，控制患者心率也是一方面。故應同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60～80次/min，遵醫囑給予美托洛爾口服劑。使用β受體阻滯劑的過程中需注意心率不可太慢。如患者心率低于60次/分應及時報告醫生減量活著停藥。

xx（護師）：提到使用硝普鈉控制血壓，我就來講講使用硝普鈉的注意事項，①硝普鈉應當現配現用，使用過程中應注意避光。②6—8小時更換。③硝普鈉使用過程中應嚴密監測血壓變化，做好知識宣教，囑患者不可自行調節藥物速度。④注意觀察患者有無不良反應發生。如有無低血壓，氰化物中毒等現象。

xxx（護師）：我想補充一點的就是使用硝普鈉的過程中減量的速度不宜太快，應慢慢把泵速

減下來，更換硝普鈉的時候不能中斷太久。換藥時切忌不可推注射器活塞，以免短時間是大量藥物進入患者體內。

xxx護士長（副主任護師）：這一點補充的很好，這是工作中的細節問題，不單是硝普鈉，我們科室所有的血管活性藥物包括硝酸甘油、多巴胺等都需要注意這一點。

xx（護士）：焦慮、恐懼 我們會注意到患者總是會問血壓控制怎么樣，手術效果怎么樣。因此在鎮靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應加強心理護理。及時評估患者的應激反應和情緒狀態，并確定相適應的心理護理對策。給患者提供情感支持，以啟發患者樂觀期待，淡化患者對預后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理，幫助他形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質量打下良好的基礎。

xxx（主管護師）：的確患者保持良好的心態對我們的治療和護理都非常的重要。作為護理人員我們不但給患者疾病的治療，同時還要注意患者是個完整個體，應給與情感的交流。

xx（護士）：部分的患者由于排便或排尿的時候血壓升高出現主動脈夾層的破裂而導致死亡。患者由于醫源性限制，生活形態改變，引起便秘，應積極處理便秘。鼓勵患者適當飲水，指導患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規使用緩瀉劑，保持大便通暢。不可用力解大便。

xx（護師）：這里還需要注意的就是，夾層的病人便秘禁忌灌腸。

xxx總護士長（副主任護師）：這就充分護理的共性和個性，不同的患者我們要有不一樣的處理方法。工作中不能照搬教科書。

xx（護師）：知識缺乏 患者來自農村，發現高血壓后沒有規律服藥、沒有戒煙控制好血壓，從而導致發生主動脈夾層。我們要用通俗易懂的語言，做好知識宣教，取得患者以及家屬的認同，會為我們的治療護理帶來更好的效果。向病人及家屬宣傳原發性高血壓的病因、誘因、臨床表現、治療方法等有關知識，讓病人了解原發性高血壓雖難以徹底治愈，但通過調整生活方式和服用降壓藥物，可將血壓控制在一個合適的水平，改善預后。

xxx（主管護師）：由于病情需要，我們要求患者嚴格臥床。那么有誰來講講我們要為患者提供哪些基礎護理

xx（護士）：A.為患者提供整潔清新的病房環境:室內光線柔和，定時通風換氣，調節室內溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.囑咐患者戒煙C.取得家屬配

合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應用氣墊床、按摩受壓部位，預防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協助患者作下肢被動功能鍛煉，預防血栓形成。F.為患者做好生活護理，保持口腔清潔，皮膚清潔，保持床單位清潔干燥，提高患者舒適度。xxx總護士長（副主任護師）：根據馬斯洛層次需要理論，吃穿是最基本需要，還請那位為我們講講患者飲食護理。

xxx（主管護師）：劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質飲食，血壓控制平穩后可以逐漸過渡到半流質飲食。給予低鹽低脂飲食，根據患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。

xxx（主管護師）：主動脈夾層現在治療主要是血管內導管介入治療，即帶膜支架植入術。優點：1.導管介入手術創傷小、恢復快 ,多數患者能耐受。2.避免了外科手術過程可能導致的一些并發癥。

xxx總護士長（副主任護師）：今天我們是在心內科討論這種主動脈夾層病人，是內科的治療和護理，所有的一切的護理就是為了，以保證之后的手術。我今天還請來兩位外科的護士長，我們也來聽聽他們有什么不一樣的見解。

xxx護士長（副主任護師）：我覺得彭總有句話總結的特別到位，這種病人就是保證瘤體不再延伸、破，裂，因為瘤體的破裂將直接導致患者的死亡，無法挽回。心內科同事已經講的非常的詳細，我們科室的話，這種病人會常規采取半臥位，這樣做的好處在于可以改善患者的呼吸，進食的時候可以避免嗆咳，因為嗆咳也會是負壓增加。xxx護士長（副主任護師）：護理問題和護理診斷都講的很詳細了。我仔細看了你們寫的護理文書。提出一點就是，寫到患者訴腹痛，沒有描述患者疼痛的性質，部位。患者訴腹痛的時候我們應該注意是否是患者夾層在想腹主動脈延伸，應特別注意腹部的體征，如有無膨隆、有無壓痛、反跳痛等。

xxx（主管護師）：主動脈夾層進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。我們護理人員應對本病特征有充分認識，嚴密觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善主動脈夾層患者預后具有重要意義。

xxx總護士長（副主任護師）：今天在心內科查房我認為是非常成功的，不單是我們本科室的護士坐到一起學習，還有外科的護士長一起討論，大家發言很積極，可以看得出大家有精心的準備。特別是剛剛去病房，看到病房、床單位都很整齊，病人對著我們講你們護士都很好，我聽了很滿意。

xxx護士長（副主任護師）：今天的查房感謝彭總，還有幾位護士長的親臨指導，如果沒有什么問題，我們今天查房就此結束。謝謝大家。

第三篇：膽囊切除術后并發主動脈夾層死亡尸檢1例分析

【關鍵詞】主動脈夾層；醫療糾紛；尸體解剖

【中圈分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)02-0086-0

3主動脈夾層臨床少見，而膽囊炎切除術后并發

主動脈夾層臨床更是罕見。筆者報告1例青年女性

慢性膽囊炎急性發作患者，行膽囊切除術后并發主

動脈

夾層剝離致急性心臟壓塞死亡而產生的醫療糾

紛。

案 例

一、案情

某女。27歲，廚師。因“頭昏、右上腹疼痛6小

時”于2005年7月18 et 16：00入院，患者從當et上

午10：00出現右上腹疼痛，疼痛以劍突下偏右明顯，陣發性加重并向背部放射，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內

容物，非噴射狀。腹部b超提示：膽囊炎；膽囊結石。

門診給予頭孢呋辛鈉等抗炎治療，癥狀無緩解收住

入院。入院查體：神志清楚，t 37．0℃，p 84 分，r

20次，分，bp 120／75 mmhg。皮膚粘膜無黃染，心率

84次／分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音。腹平軟，劍突下右上腹壓痛(+)，無

反跳痛，無肌衛，murphy征(+)，肝脾肋下未觸及，無

移動性濁音。查心電圖：正常心電圖。查全胸片：心肺

未見明顯異常。查血常規示：wbc 12．9 x 109幾，n

0．85。l 0．15。入院診斷：慢性膽囊炎急性發作；膽石

癥。入院后繼續給予抗炎等處理，并行術前準備。7

月20日患者癥狀有所緩解。當日11：30在硬膜外麻

醉下行“膽囊切除術”，手術順利，于當日13：30手術

結束。術后病理診斷 ：慢性膽囊炎急性發作；膽石癥

(混合性)。

患者術后2小時神志清楚，無特殊不適，心電監

護顯示心率130—140次，分，血壓160／106 mmhg，給

予心痛定5 mg舌下含服，西地蘭0．2 mg靜脈推注。

至當日23：00患者仍心率較快，約140次，分，但無呼

吸困難現象，查血壓136／90 mmhg，床邊心電圖提

示：竇性心動過速。未予特殊處理，心電監護一直顯

示心率130—140次，分，血壓136／90 mmhg左右。至

7月21日18：00，患者突然暈厥，即予刺激人中后意

識恢復。測血壓130／96 mmhg，急查床邊心電圖示：

竇性心動過速。床邊b超：腸腔內無積液，排除內出

血可能。予吸氧，靜脈推注西地蘭0．4 mg，皮下注射

腎上腺素1 mg，請心內科會診考慮有肺動脈栓塞可

能，預后較差，搶救困難，病情告知家屬。7月22日

2：30患者自訴惡心欲吐，呼吸20次，分，血壓110／6

5mmhg。4：00患者訴胸悶、呼吸困難、腹脹等不適，查

體：神志清，呼吸急促，血壓80／60 mmhg，脈搏140

次，分，四肢濕冷。醫院考慮急性肺栓塞，即轉重癥監

護病房搶救。4：30患者呼吸急促，35次，分，心率5

5次，分，律尚齊，血壓測不出，四肢稍涼，即予氣管插

管。導尿等搶救。5：05患者突然短暫抽搐，隨即呼吸

心跳停止。心電監護示室顫，即拳擊心前區，胸外心

臟按壓，利多卡因、腎上腺素等靜脈推注搶救，至5：

40經搶救無效患者死亡。

患者死亡后，家屬認為是醫院手術不當造成患

者死亡，即停尸醫院并聚眾鬧事，封堵醫院大門，嚴

重影響醫院正常醫療秩序，直到當日傍晚在公安干

警的強烈干預下。強行將尸體轉移至殯儀館。隨后在公安的調解下。醫患雙方同意共同委托某市醫學會

進行醫療事故技術鑒定。同時委托進行尸體解剖以

查明死因。

二、法醫病理學分析

2o05年7月25日由受委托的法醫和病理科專

家共同對死者進行尸體解剖。解剖中可見：女尸體態

較胖，兩眼瞳孔等大等圓，直徑0．5 cm。頭顱無畸形，[作者簡介]朱朝陽(1966一)，男，漢族，江蘇鎮江市人，醫學碩士，副主任醫師，鎮江市醫學會副秘書長，主要從事醫療事故技術

鑒定管理與研究。te1：+86-511-5021645；e-mail：cyzhu1211@yahoo．con1．cn

法律與醫學雜志2007年第14卷(第2期)

頭頸部無損傷，頸靜脈怒張。胸廓兩側對稱，打開胸

腔，左側胸腔有100 ml淡紅色液體，右側胸腔有150

iill淡紅色液體。心包有積血，見血性液體200 ml，并

有一血凝塊覆蓋于心臟表面，血凝塊70 g(測其容量

為80 m1)。心包實際積血量為280 ml。心包膜未見明

顯出血點。左心室增厚，厚度為2．5 em～3．0 em，左

心房厚0．5 em～0．8 em，未見出血灶或梗死灶。主動

脈根部右后側心包壁層有約3 mm可疑裂口。主動

脈剖取長度20 em，內膜散在大小不一淡黃色脂斑，局部似呈糜爛。其全長隔層剝離廣泛出血，并波及左

頸總動脈及無名動脈。距主動

脈后側瓣1．5 cm處升

主動脈右后壁內膜有約3 em×2 em不規則破損，內有約3 em×2 em× 1．5 em大小凝血塊充填。左

右冠狀動脈開口未見明顯閉塞或狹窄。兩側肺體積

縮小．無梗死灶。右腹部有一長9．5 em縱行手術切

口。金屬釘縫合良好。打開腹腔，見腹腔內有淡紅色

液體約30iill。膽囊切除術后，縫線未松動、脫落。膽

囊窩內無膿性積液。肝臟腫大，暗紅色。胰腺無明顯

改變。脾臟、腎臟切面暗紅。

鏡下可見：左心室：心肌細胞肥大，內膜無改變。

主動脈：脂質斑形成，內膜下巨噬細胞散在或灶性集

聚，中層呈囊性壞死，基層粘液變性，出血凝固，主動

脈裂口處粥樣灶形成。組織壞死崩解成無定形粥樣

物，內有細胞碎屑和固醇結晶。心包：未見明顯改變。

雙肺：淤血、水腫，巨噬細胞吞噬，部分肺泡腔充滿水

腫液或多量巨噬細胞。

病理學診斷：(1)動脈粥樣硬化；(2)主動脈夾層

(剝離)，波及左頸總動脈及無名動脈；(3)心臟壓塞

(急性心包填塞，主動脈夾層破入)；(4)膽囊切除術

后。

死亡原因分析：主動脈粥樣硬化．繼發主動脈夾

層(剝離)，并穿人心包致心臟壓塞(急性心包填塞)，引起急性心力衰竭死亡。

三、糾紛解決

醫患雙方在收到尸解法醫鑒定書后．因對患者

死亡原因不產生爭議。醫患雙方進行了幾次協商。最

后以醫院補償患者家方共計人民幣2萬元終止了該

糾紛，并簽署協議書，同時終止了委托醫學會進行的醫療事故技術鑒定。

討 論

主動脈夾層。是指主動脈腔內血液從主動脈內

膜撕裂處進入主動脈中膜。使中膜分離。并沿主動脈

長軸方向擴張，形成主動脈壁的二層分離狀態。又稱

· 8’7 ·

主動脈壁間動脈瘤或主動脈分裂。【1]基本病變為主

動脈中層囊性壞死，病理過程為內膜撕裂、管壁剝離

及血腫在壁層中蔓延。本病臨床少見，而膽囊切除術

后并發主動脈夾層臨床更是罕見。多急劇發病，病死

率很高，有報道48小時內病死率高達50％，而2周內病死率達90％。翻大部分病人在急性期死于心臟

壓塞、心律失常等心臟并發癥。夾層分裂常發生于升

主動脈，因為此處受血流沖擊力最大。病變可從主動

脈根部向遠處擴延，可累及主動脈的各分支，如累及

頸動脈。可造成腦缺血，引起偏癱、昏迷、暈厥、肢體

麻木等癥狀。心包積血時可出現急性心包炎的心電

圖改變。x線見縱隔或主動脈弓影增大，主動脈外形

不規則，有局部隆起。ct是主動脈夾層最常用的診

斷工具之一。超聲心電圖對升主動脈夾層分離的診

斷具有重要意義．且易識別并發癥如心包積血、主動

脈瓣關閉不全等。

一、本案例的臨床及病理學特點

患者以慢性膽囊炎急性發作入院，行膽囊切除

術后，并發出現主動脈夾層，最后因主動脈夾層(剝

離)，穿人心包致急性心臟壓塞，引起急性心力衰竭

死亡。回顧分析患者的臨床表現，有許多癥狀與體征

符合主動脈夾層(剝離)的診斷。

本案臨床特點主要有：右上腹疼痛入院，以劍突

下偏右明顯．陣發性加重并向背部放射，伴有嘔吐。

查體右上腹壓痛(+)，murphy征(+)。b超提示膽囊

炎、膽囊結石。血常規wbc 12．9×10vl，n 0．85，l

0．15。臨床診斷慢性膽囊炎急性發作明確，有手術切

除指征。術后病理也支持臨床診斷。但術后患者突然

出現心悸、短暫暈厥。血壓由160／106 mmhg漸降至

110／65 mmhg、80／60 mmhg。并漸出現胸悶、呼吸困

難、腹脹、四肢濕冷等癥狀。作為醫院僅是考慮急性

肺栓塞。而忽視了主動脈夾層引起急性心包填塞的診斷。未能及時進行一些相關檢查和積極救治。錯過

了最佳的搶救時機。終致患者因急性心包填塞引起

急性心力衰竭，搶救無效死亡。

從尸體解剖報告分析，死者病理學特點：有急性

心力衰竭的表現．如頸靜脈怒張。肝、腦、腎等重要臟

器淤血、水腫。主動脈內膜可見脂質、粥樣斑，內膜撕

裂主要位于升主動脈。主動脈根部的“不規則破損”

及“可疑裂口”。支持主動脈夾層破人心包引起心包

填塞。所剖取的主動脈全長隔層剝離廣泛出血，并波

及左頸總動脈及無名動脈。造成腦缺血。這與患者出

現的頭昏、短暫暈厥有直接關系。根據stanford分

· 88 ·

型，該病例屬a型，據統計，a型主動脈夾層患者中

2％～7％伴有暈厥現象。[1]有人認為。心包短時間內急

性積液達200 ml即可導致死亡。該患者心包內的總

積血容量達280ml足以致死。同時，與積液量相比，心包內積液產生的速度對心包腔內產生的壓力影響

更大。因為積液產生的速度不僅在某種程度上決定

液體產生的量，也直接影響心臟本身的順應性。翻所

有這些病理改變，提示患者因主動脈粥樣硬化，繼發

主動脈夾層(剝離)，破入心包致急性心包填塞，引起

患者急性心力衰竭死亡。

高血壓是主動脈夾層最重要的易患因素。患者

中70％～90％伴有血壓升高，約半數近端型和幾乎全

部遠端型主動脈夾層伴有高血壓。嗍該患者雖未提

供明確的高血壓病史，但病理提示有左心室增厚、左

心室心肌細胞肥大及主動脈粥樣硬化之病變，加之

該患者體態較胖，所以該患者很可能有高血壓病史，主動脈粥樣硬化就是該患者主動脈夾層發生的主要

原因。

二、案例的實踐意義及思考

從病理和臨床結合起來分析，該患者大部分病

理改變在臨床上都有一定的表現，但由于病程較短，病變演變急驟，加之又是膽囊切除術后，有些病理改

變在臨床上沒有得到充分的反映。或是沒有被引起

足夠的重視。如病程中患者暈厥可能是主動脈夾層

剝離波及左頸總動脈引起等。絕大多數主動脈夾層

有胸部撕裂樣疼痛現象，但該患者沒有出現，或者是

因為膽囊切除術后掩蓋了胸部疼痛的癥狀。疾病的復雜性和醫務人員對疾病的認識不足。使臨床考慮

了肺動脈栓塞，而沒有想到會是主動脈夾層，也就沒

法律與醫學雜志2007年第l4卷(第2期)

有采取相應的檢查手段和積極的搶救措施。

其次，該患者主動脈夾層是在入院前或膽囊炎

手術前就已經發生或存在了。在術后病情進一步發

展、加重而致嚴重后果的。還是在術后才并發出現的，難以推斷。筆者認為，不能完全排除前者的可能。

因為患者就診的主訴即是頭昏、右上腹放射性疼痛，而主動脈夾層波及頸動脈或無名動脈時。就會出現

腦供血障礙而致頭昏。這就要求臨床醫生一定要全

方位考慮問題，全面系統分析病情，特別要完善一些

有鑒別意義的相關檢查，在病情變化時，更應如此。

再次，發生有死亡病例的醫療糾紛時，在死亡原

因不明或有爭議的情況下．要高度重視尸檢的重要

性，盡可能及早安排進行尸體解剖，以客觀查明死

因。為客觀、公正處理醫療糾紛提供科學依據，保護

醫患雙方的合法權益。假如該案例沒有進行尸檢。就

不能明確最后的診斷和死亡原因，這樣，患方堅持認

為是膽囊切除手術造成的。醫方認為是并發肺動脈

栓塞死亡，但缺少客觀依據，勢必增加醫療糾紛解決的難度。

參考文獻

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(收稿：2007一o1—08；修回：2007—04—23)

第四篇：胸主動脈夾層動脈瘤破裂誤診誤治1例分析

【關鍵詞】夾層動脈瘤；誤診誤治；醫療糾紛

【中圖分類號】r654。3；r0

5【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2003)02—0072—0

2胸主動脈夾層動脈瘤破裂臨床上極為少見，容易誤診

誤治，又因病情進展迅猛，極易導致病人在未診斷清楚前死

亡。本文報道一例胸主動脈夾層動脈瘤

破裂的患者，因醫

院錯誤的診治，在未查清病因前連續使用強痛定，導致患者

死亡的案例，并就醫療過失要點進行討論。

案情簡介

2002年某月上午9時許，某縣婦女劉某無任何誘因突

然出現背部劇烈疼痛，疼痛呈持續性，立即到當地鄉鎮醫院

就診，接診醫院大夫見病情嚴重，當即建議轉往上級醫院就

診。并于當日13時被送往某市一退休中醫開辦的腦病專

科醫院，接診者為該退休中醫。在b超、胸腹聯透、頭顱

ct、心電圖等輔助檢查未見異常的情況下，以“急性胰腺

炎”收入院。在先行肌注654—2解痙止痛無效的情況下，肌注強痛定，病人癥狀緩解。當日晚上12時許，患者再次

出現劇痛，值班大夫(該院聘某衛校畢業生，無行醫執業證)

下醫囑，肌注強痛定i00 mg，病人癥狀緩解。并囑患者及家

屬等天亮上班再行處理。以后分別于凌晨4點、5點又兩次

肌注強痛定各i00 nag，讓病人堅持一下，等天亮8點上班來

人再說。6時家屬發現病人臉色不對，急叫值班醫生，經搶

救無效病人死亡。病人住院到死亡歷時l8個小時左右。

病歷資料摘錄：2002年某月某日9時，患者無任何誘因

突然出現背部劇烈疼痛，疼痛呈持續性，不緩解，隨后出現

上腹部疼痛(疼痛性質患者描述不清)。立即就診于某鄉鎮

醫院，建議轉院治療，遂轉入我院治療。患者發病以來精神

差，未進飲食，嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物。查體：一般情

況差，發育正常，營養中等，痛苦面容，被動體位。查體尚合作，全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，表淺淋巴結未觸及腫

大，頭顱五官端正，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等

大等圓，光反射靈敏，耳鼻口未見異常，頸軟無抵抗，甲狀腺

不大，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟。

上腹部壓痛(+)，反跳痛(一)，叩診呈鼓音。移動性濁音

(一)，腸鳴音弱，脊柱四肢未見異常，生理反射存在。病理反

射未引出。輔助檢查：腹部b超：未見異常；胸腹聯透：未見

異常；頭顱ct：未見異常；wbc：9．7×i0 ／l：心電圖示：正

常心電圖。鑒別診斷：消化性潰瘍急性穿孑l，多有消化道潰

瘍病史，突然發病，劇烈腹痛，且有腹肌板樣強直，肝濁音區

消失，x線腹透膈下游離氣體，本患者不考慮此病；急性腸

梗阻，有陣發性絞痛，多在臍周，有高亢腸鳴音。便秘和不能

排氣，x線平片示腸梗阻征象，本例可排除此病。治療計

劃：(i)內科疾病護理常規，i級護理；(2)解痙鎮痛；(3)抗

炎、補液；(4)xf癥支持處理。

法醫檢驗所見：死者女性。雙瞳等大等圓，口鼻內無異

物，頭面部未見損傷。右手背及左右肘部可見注射針眼及

周圍青紫，體表未檢見其他損傷。剖檢胸設腔：腹腔內臟器

位置正常，未見有損傷、出血。左胸腔內可見淡紅色血水。

深層有大量凝血塊，共計約i i00 ml，左肺萎陷縮小。縱隔

上方呈青紫色，略增寬。心包內未見出血。主動脈根部漿

膜下可見青紫出血，與縱隔內出血相連。將縱隔心肺及主

動脈胸段全部取出，縱向切開主動脈各段至根部，按血流方

向剖開心臟，心臟結構未見異常，主動脈內壁未見明顯異

常。縱隔上段內可見大量積血。以主動脈弓后方為集中，全部組織固定送病理檢驗。病理檢驗報告：(i)胸主動脈壁

內可見小鈣化灶，肌層與外膜間可見大量出血(夾層動脈

瘤)；(2)左肺充血、水腫伴彌漫性代償性肺氣腫；(3)心肌細

胞部分代償性肥大伴水腫。根據尸檢及病理檢驗所見，說

明死者生前患有主動脈夾層動脈瘤，系因夾層動脈瘤破裂

引起縱隔出血、胸腔積血致失血性休克呼吸功能障礙而死

亡。

討論

一、醫療機構未能有效履行轉院義務

轉院條件：(i)患者的疾病屬于醫生專門領域之外：(2)

醫生對患者的診療能力不充分或不具備；(3)轉院對患者將

發生非常明顯的改善效果；(4)轉院在可能運送的距離之

內；(5)經患者同意；(6)具備安全轉院的條件。本例證實患

者為胸主動脈夾層動脈瘤，從急診病情特點來看。在鄉鎮醫

院無法醫治的情況下，轉入上級醫院是明智之舉。但是鄉

第五篇：胸主動脈夾層動脈瘤的診斷與治療現狀祝賀語

急性夾層動脈瘤是發病極為兇險的心血管病急癥，如未能準確地診斷和治療，其后果是災難性的。最近文獻報道，急性夾層動脈瘤的發病率每年可高達(10

~

2，62%

~

91%死于發病后1周。

1夾層動脈瘤的主要病生理特點

主動脈夾層動脈瘤，也有稱為主動脈內膜剝離癥或壁間動脈瘤，是由于不同原

因造成主動脈內膜破裂，在內膜和中外層間有血液通過時的壓力導致大血管縱向剝

離，形成雙腔主動脈（double-barrel），或主動脈瘤樣擴張。少數病人可能沒有

內膜破裂而是中層出血形成夾層。

主動脈夾層形成的原因很多，動脈硬化、高血壓、動脈中層囊性壞死、馬凡氏

綜合癥、主動脈縮窄、大動脈炎、外傷及梅毒等。除外傷之外，其病理基礎都是主

動脈中層和平滑肌的改變。

在臨床病例中，西方國家以高血壓為主，既往認為國內病例青壯年多為先天性

中層發育不良如馬凡氏綜合癥等，但近年來發病者動脈硬化、高血壓的比例逐漸增

高。

動脈內膜撕裂、動脈管壁剝離及血腫在動脈壁中間蔓延擴大至全層是夾層動脈

瘤發病的病理過程。動脈內膜的撕裂多見于升主動脈近心端和降主動脈起始部，即

左鎖骨下動脈開口遠側。撕裂的長軸常與主動脈長軸相垂直。內膜一旦撕裂，由于

血流的順向和逆向沖擊，剝離范圍會逐漸增大，對高血壓患者則更為危險，管壁剝

離血腫蔓延多在內膜與中層的內1/3和外1/3之間發展，使內膜撕裂深達中層，并常

止于中層的1/3，夾層血腫順行或逆行蔓延，可破入胸腔、心包導致猝死或心包填

塞致死，或破入主動脈內出現第二個開口，形成主動脈內的假腔流道。

主動脈夾層動脈瘤根據發病的急緩可分為急性和慢性夾層動脈瘤。發病在2周內稱為急性夾層動脈瘤，無急性病史或發病超過2周以上者屬于慢性夾層動脈瘤。

主動脈起自主動脈環，沿脊柱偏后，上升部稱升主動脈，至右無名動脈分支橫

行至鎖骨下動脈，稱主動脈弓，此后沿脊柱左側下行稱降主動脈，穿過膈肌進入腹

部稱腹主動脈，直達左右髂動脈分支。主動脈弓部重要分支的頭、頸動脈供應兩上

肢及顱腦部的血流，以無名動脈和左鎖骨下動脈為標志又分為右弓和左弓。降主動

脈有多個分支，供應脊髓的血液。腹主動脈是腹腔許多臟器血供的分支主干，如左

右腎動脈、肝、脾及腸系膜上動脈等。了解主動脈解剖對于認識和理解夾層動脈瘤的選擇治療極其重要。

夾層動脈瘤根據內膜撕裂部位的不同有兩種常用分類方法，1955年DeBakey將

其分為3型。I型內膜撕裂口位于升主動脈或弓部，剝離范圍延伸至弓部和降主動脈

可達髂動脈，其中包括破口位于左弓而內膜逆行剝離至升主動脈者。II型內膜撕裂

口同I型而剝離血腫只限于升主動脈和弓部。III型位于主動脈峽部、左鎖骨下動脈

遠側，又根據夾層是否累及膈下腹主動脈將III型分為IIIa和IIIb。Miller等在臨

床實踐中根據手術需要將夾層動脈瘤分為Stanford

A、B兩型，A型包括DeBekay

I、II型及破口位于左弓而逆行剝離至升主動脈者；B型指內膜撕裂位于主動脈弓峽

部而向胸主動脈以下蔓延者。

2胸主動脈夾層動脈瘤的診斷

早年對于夾層動脈瘤的認識不足，相應的檢查手段不多，因而診出率不高，常

易與急性心梗相混淆。隨著對心血管病認識的加深，醫務工作者對急性夾層動脈瘤的認識水平不斷提高，無創性檢查技術不斷發展，其診出率提高，使大部分病人得

到早期診斷。

2.1夾層動脈瘤急性期臨床表現

突發劇烈的疼痛為發病時最常見的癥狀，約發生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受。病人表現為煩躁不安，焦

慮、恐懼和瀕死感覺，且為持續性，鎮痛藥物難以緩解。急性期約有1/3的病人出

現面色蒼白，大汗淋漓、四肢皮膚濕冷，脈搏快弱和呼吸急促等休克現象。當夾層

剝離累及主動脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織時可引起各器官相應的表現。

當DeBekay

I、II型夾層剝離累及主動脈瓣時，出現主動脈瓣區的舒張期或收

縮期雜音，主動脈瓣關閉不全時極易發生急性左心衰竭，出現心率快，呼吸困難等

。夾層剝離累及冠狀動脈時可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包時

可迅速發生心包填塞，導致猝死。當發病數小時后可出現周圍動脈阻塞現象，可出

現頸動脈或肢體動脈搏動強弱不等，嚴重者可發生肢體缺血壞死。夾層累及主動脈

弓部頭臂動脈，可引起腦供血不足，甚至于昏迷、偏癱等。降主動脈的夾層累及肋

間動脈可影響脊髓供血引起截癱。累及腹腔臟器分支則可引起肝供血不足，肝功受

損，類急腹癥表現或消化道出血、腎功損害和腎性高血壓等。

胸主動脈夾層動脈瘤的體征與實驗室檢查，除外出現上述合并癥一般無特異。

目前已有多種無創性檢查應用于臨床，可以準確地診斷夾層動脈瘤。

2.2實驗室檢查

大多數患者血、尿常規正常。部分患者發病急性期可出現

白細胞升高，中性粒細胞增加，尿常規檢查尿蛋白陽性，出現管型及大量紅細胞。

2.3影像學檢查

2.3.1超聲心動圖

該檢查是目前臨床上開展較多的無創性檢查，能夠顯示

出瘤體的部位、大小、范圍、搏動以及并發癥。如合并夾層動脈瘤，超聲心動圖能

顯示分離的內膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如為假性動脈瘤，則可以顯示假性動

脈瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。現在一些有條件的單位逐步推廣應用經食道超聲

心動圖（TEE）診斷主動脈夾層動

“胸主動脈夾層動脈瘤的診斷與治療現狀”版權歸作者所有；轉載請注明出處!

脈瘤［2］。對于升主動脈夾層動脈瘤的診斷，T

EE的敏感性可以高達78.3%

~

98%，特異性為63%

~

96%。但對遠端降主動脈瘤的敏

感性則大為降低，僅為40%左右［3］。TEE可以觀察夾層內膜撕裂的位置、假腔內

血栓及血流、心包內是否存在積液等，并可見真假腔間波動的內膜片。由于TEE受

到檢查者經驗的限制，對于復查病例缺乏良好的對比，其對胸主動脈瘤以及近段腹

主動脈瘤觀察效果好，對腹主動脈及其分支觀察效果不佳。

2.3.2X線

胸部X線平片后前位和側位顯示胸部動脈瘤陰影。部分患者在胸

主動脈瘤走行區域可見鈣化斑點或片狀鈣化陰影，并在透視下顯示擴張性搏動。

2.3.3CT

CT檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍。近年應用超高速CT和螺

旋CT用于診斷胸主動脈瘤，進行二維、三維重建可以顯示瘤體與周圍組織的毗鄰，清晰識別頭臂干血管情況，特別是對于降主動脈瘤夾層逆行撕裂累及左側鎖骨下動

脈的患者。檢查一般可在10min內完成是CT檢查的優勢。其對降主動脈夾層的診斷

敏感性為83%~94%，特異性為87%~100%。而對于升主動脈瘤的敏感性小于80%，其主

要缺點是不利于撕裂口的位置以及動脈分支血管情況的判斷，對主動脈是否存在返

流也不能作出判定［4］。

2.3.4核磁共振

該檢查是目前快速診斷夾層動脈瘤的重要檢查手段。傳統

核磁共振（MRI）采用心電門控自旋回波T1加權像，多平面多相位成像。但由于患

者呼吸活動的影響，圖像質量較差。近年來快速屏氣條件下MRI技術，克服了以上

缺點，有利于主動脈疾病的動態顯示，特別是主動脈內膜撕裂口及其假腔的觀察。

研究人員采用真實穩態快速梯度回波掃描技術、半傅立葉采集單次激發快速自旋回

波（HASTE）以及三維小角度激發快速梯度回波序列（3D

CE

MRAD）等方法對主動

脈疾病實施快速診斷［5］。Rrata等報告應用非加強影像技術，依靠三維快速自旋

回聲技術檢查主動脈夾層，結果顯示主動脈疾病類型可以得到清晰顯現［6］。因

而現階段該檢查是診斷主動脈夾層的金標準。

必要時可采用有創檢查，如動脈造影。通過動脈造影可以發現增大的動脈瘤。

如果是夾層動脈瘤，真假腔內血流存在差別，因而可以通過顯影劑濃度的差別進行

區別。如果心電圖提示病變可能累及冠脈造成心肌供血不足，可以考慮同時實施冠

脈造影。由于過量的顯影劑存在腎毒性，因此近年該檢查在臨床上的使用率有所下

降，但對于存在主動脈分支閉塞的患者，該檢查能夠提供有價值的信息。

3主動脈夾層動脈瘤治療方案的選擇

對于急性主動脈夾層動脈瘤，一經診斷，應立即進行監護治療，在嚴密監測下

采取有效干預措施，使生命指征穩定，包括血壓、心率及心律、中心靜脈壓以及尿

排量，并根據需要測量肺毛細血管楔壓和心排出量。主要治療措施包括鎮痛和降壓

mmHg

。待病情平穩后，應進行最后診斷，復查超聲、CT、MRI等，以決定是否需

要手術治療。如果出現威脅生命的并發癥，如主動脈破裂的先兆或剝離（心包、心

腔積液）、侵及冠狀動脈的先兆（缺血癥狀及心電圖改變），急性主動脈瓣關閉不

全、心包壓塞或損害了生命器官的血循環等，應立即考