第一篇：外傷性主動(dòng)脈破裂死亡30例法醫(yī)病理學(xué)研究

【摘要】 目的 探討外傷性主動(dòng)脈破裂法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)。方法 對(duì)華西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院1983—2003年3月

所做30例外傷性主動(dòng)脈破裂病理資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 外傷性主動(dòng)脈破裂以男性青壯年為主(66％)，1983—

1993年以高墜為主，1994—2003年以車(chē)禍為主，損傷發(fā)生部位以主動(dòng)脈弓部及起始部為常見(jiàn)，且絕

大多傷者在30 min

內(nèi)死亡。結(jié)論 外傷性主動(dòng)脈破裂發(fā)生，應(yīng)以預(yù)防為主。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈破裂，法醫(yī)尸解

【中圖分類(lèi)號(hào)】r654，3；13919．

1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2004)01—0046—0

3forensic pathological study oil traumatic aorta rupture ．yi xu一，chen xiao-gang，l xia，xie ying． &-hool oj

forp if medicine west china university of medical sciences chengdu 610041

【abstract】objective to study the characterize fatal traumatic aorta rupture． methods the pathological data of 30

death cases caused by traumatic aorta rupture were collected and analyzed．a(chǎn)】l cases were autopsied in school of forensic

medicine during the past twenty years． result most of victims(66％)were male aged between 26 and 40 years·the death

(7 out of 12 cases)were often seen in case of high fall injury in the former decades，and road traffic accident(14 out of 18 cas—

es)in the latter decades．mostly，the aorta rupture were found at the isthmus and ascending of aorta the majority of the victim

conclusion it is necessary to take s~ome preventive measurement for decreasing

【key words】traumatic aorta rupture，forensic pathological autopsy

法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第¨ 卷(第1期)

外傷性主動(dòng)脈破裂是外傷中最嚴(yán)重?fù)p傷之一，常常危及人的生命，其致死率緊隨機(jī)械性顱腦損傷之后，位居第二[ 國(guó)內(nèi)

法醫(yī)文獻(xiàn)案例報(bào)告較多[ ’，還尚未見(jiàn)系統(tǒng)報(bào)告。本文復(fù)習(xí)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)告，結(jié)合30例尸解發(fā)現(xiàn)，對(duì)其法醫(yī)病理特點(diǎn)進(jìn)行分析

討論。

材料與方法

一、資料來(lái)源

30例案例均來(lái)源于華西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院1983—2003年

3月尸解檔案，每例案例資料完整，死因明確。

二、方法

每例案例都在死后24 h內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)尸體解剖，且做he染

色，由3位病理醫(yī)生觀(guān)察診斷。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

每例案例主動(dòng)脈壁大體檢查厚薄均一致，且主動(dòng)脈內(nèi)膜與

外膜破裂口部位正對(duì)，排除動(dòng)脈瘤壁厚薄不一，破裂之內(nèi)外膜裂

口位置相錯(cuò)開(kāi)的情形；組織學(xué)檢查破裂部位排除主動(dòng)脈壁器質(zhì)

性病變。

結(jié) 果

一、年齡與性別

本組資料中，15～20歲年齡段2例，21～25歲年齡段4例，26～30歲年齡段6例，31～35歲年齡段8例，36～40歲年齡段6

例，大于40歲年齡段4例；男性24例，女性6例，以26～40年齡

段男性青壯年為主(66％)。

二、時(shí)間分布與損傷方式

本組資料中，1983—1993年，主動(dòng)脈破裂12例，以高墜為主

(7例，占同期損傷58．33％)，1994 2003年18例，以車(chē)禍為主

(14例，占同期損傷77．77％)。見(jiàn)表1。

表1 外傷性主動(dòng)脈破裂時(shí)間分布與損傷方式

table 1 distribution between time and kind of injury of

traumatic aorta

三

第二篇：與醫(yī)源性相關(guān)的輸卵管妊娠破裂死亡法醫(yī)病理學(xué)研究

【摘要1目的 探討輸卵管妊娠破裂死亡的特點(diǎn)。方法 對(duì)1990-2005年10月間華西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院14例輸卵管

妊娠破裂死亡尸檢病例進(jìn)行分析。結(jié)果死亡病例以31—34歲之間居多，職業(yè)以農(nóng)民、個(gè)體戶(hù)、待業(yè)多見(jiàn)。孕次和流產(chǎn)的關(guān)系

分析表明，其妊娠破裂以生育過(guò)、懷孕2 4次、流產(chǎn)2—4次居多。危險(xiǎn)因素以宮內(nèi)安置節(jié)育環(huán)、不育

癥為主。輸卵管妊娠死亡

多發(fā)生在區(qū)級(jí)醫(yī)院及個(gè)體衛(wèi)生所，以菌痢治療多見(jiàn)。尸解所見(jiàn)均為腹腔積血，病理觀(guān)察見(jiàn)絨毛組織結(jié)構(gòu)，且符合失血性休克的病理改變。結(jié)論孕齡期婦女應(yīng)注意月經(jīng)期，出現(xiàn)閉經(jīng)及腹部不適癥狀應(yīng)急時(shí)到醫(yī)院做檢查，醫(yī)院同時(shí)應(yīng)做hcg檢查及b

超檢查以便做出正確診斷及治療。

【關(guān)鍵詞】輸卵管妊娠；法醫(yī)病理學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】d919．

5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼1 b

【文章編號(hào)】1007—9297(2006)o2—0144—0

3forensic study of death caused by iatrogenic ruptured tubal pregnancy．guo shoo-feng,yl xu，chen xiao-gang,cui lijuan，shen dan—na,xu tong-li the college ofbasic medical andforensic medicine ofsichuan university,chengdu 6100

41【abstract】objective to explore the characteristics of death caused by ruptured tubal pregnancy．methods the detail patho—

logical data of 14 cases of ruptured tubal pregnancy death，collected from college of forensic medicine west china university of

medical sciences from 1990 to oct，2005，were retrospectively analyzed．results majority of the dead were farmers，the self-em—

ployed and unemployed in term s of occupation；aged from 3 1 to 34 yrs．most had produced children，had pregnancy or abortion for

two to four times．iud(intrauterine devise use)and infertility treatment were the main risk factors．frequently，ruptured tubal pregnancy

death took place in hospitals at district level and private clinic，mistreated as bacteria diarrhea．intraabodominal hemorrahage

and chorionic form were seen in gross and microscope respectively．conclusion productive age women should pay close attention to

menses period．for correct diagnosis and treatment，take the hcg level test as well as ultrasonic examination if there is amenorhea

and abdomen discomfort．

【keyword】tubal pregnancy，forensic pathology

宮外孕(ect0pic pregnancy)是指受精卵著床于子

宮內(nèi)膜以外其他部位組織的妊娠，其中輸卵管妊娠最

多見(jiàn)，輸卵管妊娠破裂是早期妊娠的主要死因之一．

占妊娠死亡9％。【11輸卵管妊娠的患者因不育、宮內(nèi)安

置避孕環(huán)、口服避孕藥、輸卵管結(jié)扎，或醫(yī)患雙方都認(rèn)

為是宮內(nèi)孕而做藥物、清宮流產(chǎn)等處理，在醫(yī)院救治

過(guò)程中或不久死亡，死者家屬認(rèn)為其死亡與醫(yī)院的診

治有關(guān)，而院方也希望通過(guò)法醫(yī)尸解來(lái)確定死因。鑒

于輸卵管妊娠破裂死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定尚未見(jiàn)系統(tǒng)

報(bào)

告，本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合其病歷及解剖資料，對(duì)其

法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)及醫(yī)療行為進(jìn)行討論

資料與方法

一、資料來(lái)源

本組14例輸卵管妊娠破裂死亡資料來(lái)源于四川i大學(xué)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)1990年1月至2005年1o月期間

尸解檔案，每一例均有臨床資料，且進(jìn)行了系統(tǒng)尸解

及組織學(xué)觀(guān)察，死因診斷可靠。

二、方法

每例均做he染色，由3位病理醫(yī)生觀(guān)察診斷，且都觀(guān)察到絨毛組織結(jié)構(gòu)。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

【作者簡(jiǎn)介】郭少峰(1980一)，女，漢族，山西省長(zhǎng)治市人，在讀碩士研究生，從事法醫(yī)病理學(xué)研究。tel：+86—28—85434525：email

gshaofeng2004@ 126．com

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第2期)

在治療過(guò)程中或不久死亡，死者家屬認(rèn)為其死亡與醫(yī)

院的診治有關(guān)，尸解發(fā)現(xiàn)均為輸卵管妊娠破裂致失血

性休克死亡，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)其他致死性疾病，納入研究。

結(jié)果

一、年齡與職業(yè)

本組資料中．輸卵管妊娠破裂死亡年齡段分布：26歲1例。27 28歲2例，29—30歲2例，31—

32歲3例，33 34歲4例。35—36歲1例，大于37歲

1例。職業(yè)分布中，干部2例，工人2例，農(nóng)民4例，個(gè)

體戶(hù)3例。待業(yè)3例。死者以31—34歲之間居多，職

業(yè)以農(nóng)民、個(gè)體戶(hù)、待業(yè)多見(jiàn)。

二、孕次與流產(chǎn)

本組資料中。生育過(guò)孩子10例，未生育過(guò)孩子

4例。懷孕次數(shù)分布為懷孕1次1例，懷孕2次3例，懷

孕3次4例，懷孕4次3例，大于懷孕5次1例，懷孕

次數(shù)不清2例。流產(chǎn)次數(shù)分布為流產(chǎn)0次1例，流產(chǎn)

1例．流產(chǎn)次數(shù)不清3例。死者以生育過(guò)、懷孕2—4次、流產(chǎn)2—4次為主。

三、輸卵管妊娠危險(xiǎn)因素

本組資料中。危險(xiǎn)因素為宮內(nèi)安環(huán)5例。不育癥

4例(輸卵管炎3例，盆腔炎1例)，輸卵管結(jié)扎2例，不

明原因3例。死者以宮內(nèi)安環(huán)、不育癥多見(jiàn)。

四、發(fā)生的地點(diǎn)及診治情況

本組資料中，發(fā)生省級(jí)醫(yī)院1例，市級(jí)醫(yī)院2例，縣級(jí)醫(yī)院2例。區(qū)級(jí)醫(yī)院4例，個(gè)體診所5例。以菌痢

感染休克治療6例。以不完全性流產(chǎn)行清宮治療

3例，診斷不明3例，2例診斷為早孕用藥物流產(chǎn)。多以

區(qū)級(jí)醫(yī)院及個(gè)體診所以菌痢治療居多。

五、病理檢查及死因診斷

本組資料中。死者大體尸檢發(fā)現(xiàn)均為腹腔大量出

血。且大體及鏡下所見(jiàn)均符合失血性休克病理表現(xiàn)。

宮外孕發(fā)生在左側(cè)5例。右側(cè)9例。進(jìn)一步檢查輸卵

管壺腹部破裂ll例．峽部3例。在卵巢管破裂處鏡下

檢查出絨毛結(jié)構(gòu)為10例．同時(shí)在破裂處及腹腔積血

鏡下檢查出絨毛結(jié)構(gòu)為3例。而只在腹腔積血鏡下檢

查出絨毛結(jié)構(gòu)為1例(絨毛結(jié)構(gòu)完全漂浮在腹腔積血

中)，其死因診斷均為失血性休克。

典型案例

【案例1】 某女，27歲。因腹痛、腹瀉于某省級(jí)醫(yī)

院門(mén)診急診就診，診斷為中毒性菌痢。給予抗感染、抗

休克治療，經(jīng)過(guò)1天治療，終因搶救無(wú)效死亡(既往從

未懷孕，患不育癥，正與丈夫辦離婚)。尸檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)

輸卵管妊娠破裂伴失血性休克死亡。

【案例2】某女，30歲。因停經(jīng)50+天，到某個(gè)體

· 145 ·

診所就診。診斷為宮內(nèi)早孕，給予口服藥物流產(chǎn)，后因

腹痛加?。霈F(xiàn)休克癥狀。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院搶救無(wú)效死

亡。尸檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸卵管妊娠破裂、失血性休克死亡。

【案例3】某女，33歲。因下腹痛伴輕度腹瀉，到

某個(gè)體診所就診。給予口服抗菌痢藥回家治療，次

日死亡(安置宮內(nèi)環(huán))。尸檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管妊娠破裂

伴失血性休克死亡。

【案例4】 某女，28歲。因下腹部疼痛伴陰道少

量出血．到某縣級(jí)醫(yī)院診斷為不完全性流產(chǎn)，給予清

官處理。次日死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管妊娠破裂伴

失血性休克死亡。

討論

在美國(guó)。宮外孕的發(fā)生率從1970年每1000孕婦

中4．5人增至1992年每1000孕婦中19．7人，但其死

亡率從1970年35．5／萬(wàn)下降至3．8人／萬(wàn)，下降率約90

％。70 80年代早期，由于患者對(duì)妊娠的早期癥狀的認(rèn)識(shí)不足．加之醫(yī)生對(duì)其診斷治療水平不高，不做輔

助檢查或輔助檢查手段不高。如hcg水平檢測(cè)及超

聲檢查的精確度不高，直至發(fā)生宮外孕破裂才能確

診，由此造成其死亡率較高。隨后通過(guò)對(duì)育齡婦女早

期妊娠的教育。醫(yī)生責(zé)任心的加強(qiáng)，特別是高靈敏的放免hcg的測(cè)定以及陰道超聲波的使用，能夠做到

在宮外孕破裂前作出診斷，并相應(yīng)采取了很小非創(chuàng)傷

性的外科治療或非手術(shù)治療，使其死亡率下降。而

在中國(guó)雖然醫(yī)療水平大大提高．但本組資料仍有增加

趨勢(shì)。1990—2000年輸卵管妊娠破裂6例死亡。5年

后卻增了8例。[41其宮外孕發(fā)生死亡特點(diǎn)與美國(guó)70

80年代相似，即主要是患者對(duì)早期妊娠的認(rèn)識(shí)不足．

加之醫(yī)生的責(zé)任心不強(qiáng)．以及醫(yī)院的診斷設(shè)備簡(jiǎn)陋．

也與其死亡多發(fā)生在個(gè)體診所和基層醫(yī)院?jiǎn)挝幌喾?/p>

因此。急需加強(qiáng)個(gè)體診所和基層醫(yī)院的管理以及醫(yī)生的培訓(xùn)。

anderson等【5】于2004年報(bào)告268例與妊娠相關(guān)的死亡病例中。16例(6．0％)為輸卵管妊娠破裂。其年

齡分布為14—36歲，平均年齡為27歲。其中13例為

黑人，3例為白人。妊娠1次1例，妊娠2次為5例．妊

娠4次2例，妊娠6次為1例，妊娠次數(shù)不清7例。流

產(chǎn)為1次1例，流產(chǎn)2次3次的2例。未流產(chǎn)過(guò)的5例，流產(chǎn)次數(shù)不清的8例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)宮外孕與年齡、妊娠與流產(chǎn)次數(shù)無(wú)明顯關(guān)系。異位妊娠和種族似乎有

明顯關(guān)系，黑人明顯高于白人18倍，提示可能與經(jīng)濟(jì)

收入、文化程度等因素有關(guān)。本組資料與上述報(bào)告不

同之處是年齡偏高及流產(chǎn)的次數(shù)較高。相同之處為多

發(fā)生于經(jīng)濟(jì)收入低、文化程度低得人群。表明我國(guó)婦

· 146 ·

女盡管同居發(fā)生較晚，但自我保護(hù)能力差，可能與經(jīng)

濟(jì)收入、文化程度有關(guān)。

saxon等[61于1997年統(tǒng)計(jì)234例宮外孕破裂病

歷危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，宮外孕破裂以前患過(guò)宮外孕占l8．7

％，盆腔炎占l2．2％，宮內(nèi)環(huán)占13．1％，輸卵管結(jié)扎

6．6％，輸卵管手術(shù)占6．7％，不育癥占2．7％，其他因

素占43．2％(其他因素如多個(gè)性伙伴，性交年齡小，吸

煙，陰道反復(fù)沖洗等)。而在宮外孕破裂死亡中，輸卵

管妊娠破裂多發(fā)生于輸卵管妊娠治療后再次妊娠破

裂。本組資料則以宮內(nèi)安環(huán)及不育癥為主，兩組資料

說(shuō)明美國(guó)輸卵管妊娠一般可能早期治療，而我國(guó)則顯

示孕婦常認(rèn)為自己不可能懷孕從而忽略了輸卵管妊

娠破裂的存在。

pisarka等【7】于1997年報(bào)告輸卵管妊娠破裂最常

見(jiàn)的部分是壺腹部、峽部、傘部，而間質(zhì)部甚少。其癥

狀和體征為下腹隱痛、陰道出血、停經(jīng)、下腹部包塊

等，陰道后穹隆穿刺可發(fā)現(xiàn)凝血。破裂一般發(fā)生在月

經(jīng)期后6—12周，尸檢主要發(fā)現(xiàn)腹腔積血，破裂處大

體或鏡下可發(fā)現(xiàn)絨毛結(jié)構(gòu)。本組資料的病理發(fā)現(xiàn)與上

述報(bào)告相同，但值得注意的是輸卵管妊娠破裂時(shí)，絨

毛可以完全脫落破裂處而存在于腹腔積血中，因此解

剖時(shí)應(yīng)注意測(cè)量積血時(shí)是否有漂浮的絨毛，切忌沒(méi)有

檢查積血中是否有絨毛就把積血全部清除掉。至于患

者出現(xiàn)癥狀到死亡所經(jīng)歷的時(shí)間與輸卵管妊娠破裂

部位的關(guān)系，有待于進(jìn)一步積累資料研究。

ansbacher等[81對(duì)1975—1984年期間2l例宮外

孕的破裂死亡的醫(yī)療案例進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)．85．7％死

亡與患者在醫(yī)療方面重視及醫(yī)生對(duì)其檢查診斷的時(shí)

間過(guò)長(zhǎng)從而喪失最佳的搶救時(shí)機(jī)有關(guān)。其中醫(yī)生過(guò)多的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查導(dǎo)致治療延誤為l5例，3例宮外妊

娠沒(méi)有得到醫(yī)療方面告知注意死在家中，余下3例因

醫(yī)生沒(méi)有在數(shù)小時(shí)內(nèi)到達(dá)而死于家中。l2例死于醫(yī)

院，提示若能早期診斷及時(shí)輸血或剖腹探查，大多數(shù)

患者不會(huì)死亡。anderson等151 2004年對(duì)l6例宮外孕的醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)有5例控告醫(yī)院方。其中

3例誤診為“流感”、“中毒性休克”及“正?！保c醫(yī)院診

治不當(dāng)有關(guān)。另2例中認(rèn)為與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)，其中

1例2天前在醫(yī)院因“感冒”看病，沒(méi)有告訴醫(yī)生懷孕

史，死后尸檢發(fā)現(xiàn)宮外孕，1例自知為“宮內(nèi)孕”，急性

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第2期)

發(fā)作腹痛、陰道出血，她的就診醫(yī)生被告知后在急診

室等1小時(shí)，而患者后來(lái)自己到其他醫(yī)院治療死亡，尸檢中發(fā)現(xiàn)宮外孕。本組資料大多數(shù)患者因上環(huán)、結(jié)

扎及患不育癥等因素，自認(rèn)為不可能懷孕。而醫(yī)院特

別是個(gè)體診所及基層醫(yī)院詢(xún)問(wèn)病史不詳，不做進(jìn)一步

檢查．把輸卵管妊娠破裂伴失血性休克誤認(rèn)為是“中

毒性休克菌痢”治療，如案例1，3，而小部分懷孕認(rèn)為

是宮內(nèi)孕，并不做b超檢查，給予人工流產(chǎn)或藥物流

產(chǎn)，如案例2，4，上述不良醫(yī)院行為導(dǎo)致患者喪失正確

診斷、治療的機(jī)會(huì)而死亡。

本組資料研究分析表明，醫(yī)院對(duì)患者的不適當(dāng)診

治如誤診為“菌痢”、“宮內(nèi)妊娠”、“流感”等是導(dǎo)致醫(yī)

源性輸卵管妊娠破裂死亡的主要原因，患者自身素

質(zhì)、自我保護(hù)意識(shí)及接診醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平等

因素，造成此類(lèi)死亡時(shí)有發(fā)生且逐漸增加的趨勢(shì)。為

了避免上述死亡發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)育齡期婦女關(guān)于妊娠早

期癥狀體征及相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，積極進(jìn)行早期妊

娠護(hù)理。育齡婦女還應(yīng)注意月經(jīng)周期，出現(xiàn)停經(jīng)、出現(xiàn)

腹部不適癥狀應(yīng)到醫(yī)院做檢查。醫(yī)生除詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人

月經(jīng)史外，必要時(shí)做hcg及b超檢查，或出現(xiàn)下腹隱

痛伴失血性休克早期癥狀時(shí)，應(yīng)做陰道后穹隆穿刺以

便對(duì)輸卵管妊娠破裂做出正確診斷、早期治療。

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[8] ansbacher r，mills em，thrush jc，et a1．ectopic pregnancy and mater—

nal mortality in michigan[j]．a(chǎn)m j gynecol heath．1989．3：1l8～123

(收稿：2005—10—20；修回：2006—01—16)

第三篇：過(guò)敏性反應(yīng)死亡法醫(yī)病理學(xué)研究

【摘要】目的探討過(guò)敏性反應(yīng)死亡的法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)，從而解決困擾法醫(yī)學(xué)工作者對(duì)過(guò)敏性反應(yīng)死后診斷的鑒定要點(diǎn)。

方法對(duì)華西法醫(yī)鑒定中心1995-2004年尸檢檢出的26例藥物過(guò)敏性死亡案例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組26例藥物過(guò)敏

所致死亡案例的死者年齡以31—40歲的例數(shù)最多，占了38％；26例因藥物過(guò)敏所致死亡的案例中，12例

為青霉素類(lèi)藥物過(guò)

敏，為引起過(guò)敏最常見(jiàn)的藥物；而藥物使用途徑引起過(guò)敏反應(yīng)死亡的案例中以注射為主，共20例；以個(gè)體診所及基層醫(yī)院多

發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)死亡的案例；18例在使用藥物后出現(xiàn)典型的嚴(yán)重的過(guò)敏性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)；15例為在用藥后半小時(shí)內(nèi)發(fā)生死

亡；病理解剖可見(jiàn)咽喉粘膜水腫20例，其中咽喉腔阻塞大于75％2例，50 75％5例，25—50％7例，小于25％6例，顯微鏡下檢

查嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)咽喉粘膜者21例、肺組織18例；6例血清ige檢測(cè)值呈現(xiàn)出顯著的升高。結(jié)論過(guò)敏性反應(yīng)的死后診斷

應(yīng)結(jié)合死者的生前臨床病史，死亡時(shí)間，生前臨床表現(xiàn)，病理解剖發(fā)現(xiàn)及血清lge檢測(cè)值綜合分析。

【關(guān)鍵詞】過(guò)敏性反應(yīng)；法醫(yī)病理學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】d919．

1f文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(2005)04—0297—0

4the forensic pathological study on death of anaphylaxis．lln xia yi x，chen xiao-gang，xie ying guo shao_j；eng．

the school ofbasical and forensic medicine ofsichuan university chengdu 610041

【abstract】objective to study the characteristics of anaphylaxis in forensic pathology，to clarify the puzzling critic points

of the postmortem diagnosis．methods data was collected from 26 autopsy cases of anaphylaxis in forensic medical identification

center of west china sichuan between 1995 and 2004． results 38％ of the cases were between 3 1 and 40 years old． the most

common reason resulting in anaphylaxis was penicillin，which cause the anaphylaxis often by injection(20 cases)．the alergic cases

usually happen at the private clinics and the base hospitals． 18 cases have the characteristic symptoms； 15 cases died in 30 min·

utes after the use of certain drugs． th e edema of throat of 20 cases was found in autopsy，thereinto，the block of throat were over

75％ in 2 cases．between 50％ and 75％ in 5 cases，between 25％ and 50％ in 7 cases，less than 25％ in 6 cases．under the microscopy，the eosinophil were observed in the mucous membrane of throat of 2 1 cases and in the lung of 1 8cases． th e serum ige

increases notably in 6 cases． conclusion th e postmortem diagnosis of anaphylaxis should synchronously consider clinical history，time after death，symptoms before death，observations in the autopsy and the serum ige．

【key words】anaphylaxis；forensic pathology

近年來(lái)．醫(yī)療糾紛明顯呈上升趨勢(shì)．其中過(guò)敏性

反應(yīng)的死亡占較大比例?；颊咄窃诳诜幬?、肌

肉注射或靜脈滴注藥物過(guò)程中或不久死亡，死者家屬

認(rèn)為是醫(yī)療致死．而醫(yī)方則認(rèn)為是本身潛在疾患所

致．由于死者家屬不愿讓醫(yī)

方參與解剖鑒定，而往往

要求法醫(yī)進(jìn)行解剖。然而，這方面的鑒定，法醫(yī)接觸較

少．且國(guó)內(nèi)法醫(yī)文獻(xiàn)未見(jiàn)系統(tǒng)報(bào)告。本文復(fù)習(xí)近平年國(guó)

外文獻(xiàn)．結(jié)合臨床表現(xiàn)、尸解發(fā)現(xiàn)及心血ige檢測(cè)等結(jié)

果，就一些長(zhǎng)期困擾法醫(yī)工作者的關(guān)于過(guò)敏性反應(yīng)如

何鑒定的問(wèn)題進(jìn)行初步探討。

材料來(lái)源與方法

一、材料

本組26例尸解材料來(lái)自四川大學(xué)華西法醫(yī)鑒定

中心1995—2004年解剖檔案。絕大部分案例資料完

整．均做系統(tǒng)尸體解剖及組織病理學(xué)觀(guān)察，部分案例

進(jìn)行血清ige檢測(cè)．死因可靠。

二、方法

(一)納入標(biāo)準(zhǔn)

生前均為在使用該藥物過(guò)程中或不久發(fā)生死亡；

所有案例均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖確定無(wú)其他致死性病變存

在；器官組織大體和鏡檢有過(guò)敏性反應(yīng)的病理改變；臨

死前均有嚴(yán)重過(guò)敏性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)；部分案例進(jìn)行

血清ige檢測(cè)結(jié)果。

(二)過(guò)敏性死亡的診斷依據(jù)

【作者簡(jiǎn)介】~(1978一)，女，漢，四川射洪人，法醫(yī)病理學(xué)在讀碩士，從事法醫(yī)病理學(xué)研究。tel：+86—028—85578738；e-mail：linxiaqiuo1@163·com·

· 298 ·

有過(guò)敏原的作用；有相應(yīng)的過(guò)敏性反應(yīng)的臨床表

現(xiàn)：尸體解剖有喉頭水腫，顯微鏡下看組織切片可見(jiàn)

大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；心血血清ige大于150iu／ml。

(三)排除標(biāo)準(zhǔn)

既往無(wú)過(guò)敏史：無(wú)家族性遺傳性過(guò)敏癥及其他原

因(如食物等)所致過(guò)敏。

結(jié)果

一、年齡與性別

在發(fā)生藥物過(guò)敏性反應(yīng)的26例中，10～20歲年齡

段為2人，均為女性，占8％，4人為21～30歲年齡段，占15％，其中男性3人，女性2人；31～40歲年齡段10

人，占38％，其中男性7人，女性5人；41～50歲為

3人，占12％，其中男性2人，女性1人；51—60歲年齡段

7人，占27％，其中男性3人，女性4人。

二、醫(yī)院及科室分布

26例死亡案件中，10例發(fā)生在個(gè)體診所；8例發(fā)

生在區(qū)級(jí)醫(yī)院：4例發(fā)生在縣級(jí)醫(yī)院；3例發(fā)生在市級(jí)

醫(yī)院；1例發(fā)生在省級(jí)醫(yī)院。18案例發(fā)生在門(mén)診，6例

發(fā)生在住院部?jī)?nèi)科，2例死于家中。

三、過(guò)敏原的分類(lèi)及臨床治療情況

26例案件中15例有確切過(guò)敏原，占58％ ；11例

生前有藥物使用，但因?yàn)樵撍幬秕r有致過(guò)敏的情況，在未做過(guò)敏原試驗(yàn)的情況下難以確定過(guò)敏原，占

42％。26例經(jīng)過(guò)一系列檢查鑒定確定為藥物過(guò)敏所致的死亡案例中，12例為青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏，15例為其

他藥物過(guò)敏；其中慶大霉素2例，鏈霉素2例，普魯卡

因1例，肌氨肽苷、淋必治、黃芪、消炎痛、先鋒必各

1例，5例用藥不祥。根據(jù)藥物使用原則，慶大霉素、鏈霉

素、普魯卡因、肌氨肽苷、淋必治、黃芪、消炎痛、先鋒

必均無(wú)須提前做皮試；而使用不詳?shù)乃幬飫t不能確知

其是否應(yīng)該先做皮試。青霉素類(lèi)藥物使用前均應(yīng)先做

皮試，而12例青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏者中有5例未做皮

試：2例使用了非同批號(hào)非同種類(lèi)的青霉素類(lèi)藥物做

皮試，而結(jié)果為陰性；5例使用與所用的青霉素類(lèi)藥物

同批號(hào)的藥物做皮試，結(jié)果陰性。但所用的皮試液是

否現(xiàn)配制，皮試液的濃度、劑量是否符合醫(yī)療常規(guī)，醫(yī)

院均未提供檢材。

26例死亡案件中的給藥途徑以注射為主，共20

例．其中靜脈滴注8例，肌肉注射12例，口服用藥6

例。在12例青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏者中，有4例是在靜脈

滴注青霉素類(lèi)藥物的過(guò)程中發(fā)生，6例在肌肉注射后

發(fā)生，2例在口服青霉素類(lèi)藥物后發(fā)生。

26例案件中有17例在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后被及時(shí)給

予腎上腺素及地塞米松的治療，但終未能挽救生命。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第4期)

17例中有2例在個(gè)體診所救治，6例在區(qū)級(jí)醫(yī)院就救

治，5例在縣級(jí)醫(yī)院救治，3例在市級(jí)醫(yī)院救治，1例在省級(jí)醫(yī)院救治。

四、臨死前表現(xiàn)與死亡時(shí)間

典型的過(guò)敏性反應(yīng)死亡的臨死前臨床表現(xiàn)有呼

吸循環(huán)衰竭癥狀，可見(jiàn)不同程度的面色蒼白或發(fā)紺、冷汗、煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓急劇下降，甚至心跳呼吸停止，同時(shí)伴有呼吸道阻塞癥狀：胸悶、心悸、喉頭阻塞感、呼吸困難、瀕死感，甚至還伴有中

樞神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為暈厥、昏迷或抽搐。26例過(guò)敏性反

應(yīng)的死亡案例中18例(80％)有資料記載在使用了過(guò)

敏藥物后先后出現(xiàn)了這些臨床表現(xiàn)；6例有資料記載

無(wú)這些典型的臨床表現(xiàn)；2例因死亡在家中，臨死前具

體臨床表現(xiàn)無(wú)資料詳細(xì)記載。在26例過(guò)敏性反應(yīng)死

亡的案例中，用藥后發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng)的時(shí)間早晚不

一，其中15例是在用藥后0．5 h內(nèi)發(fā)生，6例在用藥后

0．5 h至4 h內(nèi)發(fā)生，3例在用藥后4 h至12 h內(nèi)發(fā)生，2例在用藥后12h至24h內(nèi)發(fā)生，病人死亡以0．5h內(nèi)

發(fā)生多見(jiàn)。

五、病理改變

從患者死亡至解剖檢查的間隔時(shí)間多數(shù)集中在48 h，其中24 h內(nèi)8例，48 h內(nèi)15例，共23例，占

88％。解剖中大體標(biāo)本可見(jiàn)咽喉粘膜水腫20例，其中

咽喉腔阻塞大于75％2例，50％一75％5例，25％～50％7

例，小于25％6例，余6例咽喉粘膜水腫不明顯。顯微

鏡下檢查有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的組織依次為咽喉粘

膜21例、肺組織18例、肝組織9例、心臟組織7例、胃腸組織5例、脾組織2例、腎組織1例，且上述組織

都同時(shí)存在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。經(jīng)過(guò)大體解剖及組織

病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)致死性疾病。雖然1例支氣管哮喘

肺組織亦有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但其病變不足以致

死，而大體發(fā)現(xiàn)咽喉粘膜水腫，鏡檢其他組織有嗜酸

性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，仍診斷為過(guò)敏性反應(yīng)死亡。本組案例

中胃腸腔內(nèi)未見(jiàn)蛔蟲(chóng)及其他寄生蟲(chóng)，肝組織鏡檢未見(jiàn)

血吸蟲(chóng)卵等，從而可排除因寄生蟲(chóng)引起上述組織嗜酸

性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

26例死者中，5例因尸體福爾馬林灌注未抽心血

查ige，另6例未查ige，是因未考慮到過(guò)敏性反應(yīng)而

未抽心血進(jìn)行ige檢測(cè)：對(duì)15例抽取的心血進(jìn)行血清

ige檢測(cè)，結(jié)果顯示：6例呈現(xiàn)出顯著的升高。該6例

ige檢測(cè)值升高的標(biāo)本中，ige檢測(cè)值最低1例為

213 iu／ml，最高的1例為1 150 iu／ml，3例集中在500～

600iu／ml的范圍內(nèi)，對(duì)較低的ige檢測(cè)值213 iu／ml

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第4期)

考慮可能存在死后降解的影響；較高的ige檢測(cè)值l

iu／ml則可能因存在膿毒血癥等影響。血清ige正

常參考值范圍為0．1—150 iu／ml。8例i 檢測(cè)值均在正常值參考范圍內(nèi)，可能系死后尸體未能及時(shí)冷凍保

存，或沒(méi)有及時(shí)檢測(cè)有關(guān)。

七、臨床診斷及尸檢死因診斷

26例死亡案例中，8例生前診斷上呼吸道感染．

3例急性尿路感染，3例化膿性扁桃體炎．2例慢性支氣

管炎急性發(fā)作，3例急性胃腸炎。淋病、支氣管哮喘、肺

結(jié)核各l例。4例生前診斷不詳。26例中20例有記錄

記載死者生前有藥物使用，并在用藥后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)

嚴(yán)重的過(guò)敏性反應(yīng)臨床表現(xiàn)?？紤]為過(guò)敏所致死亡：6

例無(wú)典型過(guò)敏性反應(yīng)臨床表現(xiàn)的記載．死因不明，診

斷為猝死。經(jīng)過(guò)死后尸體解剖檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查．死

后病理診斷8例上感病人中有2例未發(fā)現(xiàn)上感的病

理表現(xiàn)：4例生前診斷不詳者中死后病理診斷也未發(fā)

現(xiàn)特殊病理表現(xiàn)：余同生前臨床診斷。而26例的死后

死因診斷均考慮為過(guò)敏性反應(yīng)致死。

八、死亡時(shí)間與藥物種類(lèi)、治療方式、尸解發(fā)現(xiàn)及

ige檢測(cè)值關(guān)系

26例死亡案例中．15例0．5 h內(nèi)死亡，其中l(wèi)0例

為在使用青霉素后。8例為肌注．2例為靜脈輸液；解

剖發(fā)現(xiàn)l5例均可見(jiàn)咽喉粘膜水腫．其中咽喉腔阻塞

大于75％2例，50％一75％4例，25％一50％5例。小于

25％4例：顯微鏡下檢查組織中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

其中咽喉粘膜有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)l5例、肺組織l

4例、肝組織7例；10例作ige檢測(cè)。結(jié)果l例為l 150

iu／m1．2例在5o0 600 iu／ml。6例在用藥后0．5 h至

4h內(nèi)發(fā)生，3例在用藥后4 h至12 h內(nèi)發(fā)生。2例在用

藥后12h至24h內(nèi)發(fā)生．病人死亡以速發(fā)型多見(jiàn)。0．

5h后死亡的ll例中，2例使用青霉素，l例為口服。l

例為靜脈輸液．余9例為無(wú)須皮試的藥物；ll例中5

例可見(jiàn)咽喉粘膜水腫．其中咽喉腔阻塞50％~75％ l

例。25％ 50％2例。小于25％2例；顯微鏡下檢查有嗜

酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)．咽喉粘膜5例、肺組織l0例、肝組

織8例：其中5例作ige檢測(cè)的結(jié)果3例為213—6o0

iu／ml之間。

討論

pumphrey i 】對(duì)于1992-1994年英國(guó)因?yàn)檫^(guò)敏而

死亡人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)．過(guò)敏源分布：昆蟲(chóng)叮刺

47例(主要為蜜蜂所致)。堅(jiān)果核32例，食物3l例；抗

生素27例。其中卞青霉素l例。氨基青霉素l例，頭

孢菌素l2例，環(huán)丙沙星1例。萬(wàn)古霉素1例，兩性霉

素2例；麻醉藥35例，其中琥珀膽堿l9例，維庫(kù)溴銨

· 299 ·

7例，阿曲可寧6例，誘導(dǎo)過(guò)程7例：其他藥物l5例，其中ace抑制劑3例，nsaid 6例，凝膠5例，(魚(yú))精

蛋白2例，維生素k 2例，丹木斯l例．依托泊苷l(shuí)例．

哌魚(yú)替啶l例，海洛因l例，鏈激酶l例．局麻l例；

介質(zhì)ll例，其中碘酸鹽9例，锝l例，熒光素l例：其

他4例，橡膠l例，頭發(fā)染料l例，包蟲(chóng)l例．先天的(非特異性)l例。表明藥物引起的過(guò)敏性死亡在過(guò)敏

源中占第二位．由此推算在英國(guó)每年過(guò)敏性死亡約20

例，即每年300萬(wàn)人口中有1人因此死亡。在易患人

群中。其年齡與性別情況：食物過(guò)敏平均年齡為2l歲．

昆蟲(chóng)叮刺過(guò)敏為56歲．藥物過(guò)敏為6l歲，75％的女性

對(duì)堅(jiān)果類(lèi)的食物過(guò)敏．其他食物過(guò)敏男女均等．昆蟲(chóng)

叮刺過(guò)敏男性多于女性。藥物過(guò)敏男女均等。發(fā)生過(guò)

敏反應(yīng)死亡時(shí)間：食物過(guò)敏反應(yīng)為10 min一6 h．平均為

25—35 min，昆蟲(chóng)叮刺過(guò)敏平均為12 min．藥物過(guò)敏平

均為5 min。臨死前的臨床表現(xiàn)為：(1)下呼吸道癥狀

(類(lèi)哮喘癥狀)．藥物ll例，叮刺3例，食物35例；(2)

上呼吸道癥狀(類(lèi)似窒息癥狀)，藥物7例，咬刺8例，食物8例；(3)上、下呼吸道癥狀：藥物6例，咬刺

4例。食物l6例；(4)休克癥狀：藥物32例，叮刺l8例，食物2例。休克及呼吸道癥狀藥物2l例，叮刺4例，食物2例；(5)dic：藥物5例，叮刺、食物各1例。提示

臨死前的臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難及休克癥狀，而造

成過(guò)敏死亡的嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)不僅僅是過(guò)敏性休克。

治療情況：因上感或皮膚生瘡在家中口服抗生素藥物

死亡多見(jiàn)，而在醫(yī)院治療者具體疾病不祥，多因注射

藥物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)．且死亡較家中死亡少。進(jìn)一步研

究過(guò)敏反應(yīng)后未死亡者發(fā)現(xiàn)。每l0萬(wàn)人中過(guò)敏者為

8．4人。從而提示國(guó)外的對(duì)藥物的使用嚴(yán)格，首先遵照

醫(yī)囑認(rèn)真做皮試，對(duì)發(fā)生過(guò)敏者及時(shí)搶救，這樣做的結(jié)果是減少其發(fā)病率及死亡率。至于在醫(yī)院過(guò)敏者由

于過(guò)敏發(fā)生太快．可能來(lái)不及搶救或患者病情對(duì)搶救

藥無(wú)效．其死亡是不能控制的，與個(gè)體特殊性有關(guān)。家

中死亡率相對(duì)較高可能與得不到及時(shí)搶救有關(guān)。

本組26例因藥物過(guò)敏所致死亡的案例中，l2例

為青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏，為引起過(guò)敏最常見(jiàn)的藥物，而

引起過(guò)敏反應(yīng)死亡的藥物使用途徑以注射為主，共20

例．其中靜脈滴注8例。肌肉注射l2例，與國(guó)外報(bào)告

相同。本組26例藥物過(guò)敏死亡者的年齡以3l~40歲

最多．占38％ ．但是否青壯年更易對(duì)藥物產(chǎn)生過(guò)敏反

應(yīng)，有待進(jìn)一步研究。而發(fā)生過(guò)敏死亡的男女比例較

接近。本組26案例中病人就診時(shí)的臨床診斷主要是

上感等不嚴(yán)重的疾病，由于病情都比較輕，所以去個(gè)

體診所及基層醫(yī)院多，因此發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)死亡的案例

以個(gè)體診所及基層醫(yī)院多見(jiàn)。本組26例過(guò)敏反應(yīng)的死亡案例中80％，即l8例有資料記載在使用了藥物

后出現(xiàn)了這樣典型的臨床表現(xiàn)：呼吸循環(huán)衰竭癥狀，可見(jiàn)不同程度的面色蒼白或發(fā)紺、冷汗、煩躁不安、四

肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓急劇下降，甚至心跳呼吸停

止：以及呼吸道阻塞癥狀：胸悶、心悸、喉頭阻塞感、呼

吸困難、瀕死感：甚至伴有中樞神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為暈厥、昏迷或抽搐。盡管部分藥的使用，無(wú)須做過(guò)敏試驗(yàn)，但

當(dāng)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)不能立即認(rèn)識(shí)到并進(jìn)行及時(shí)有力的救治，亦是過(guò)敏反應(yīng)死亡率高的原因。同時(shí)，我國(guó)個(gè)

體診所及基層醫(yī)院的衛(wèi)生醫(yī)療條件差、醫(yī)療技術(shù)水平

較低及常常不按照醫(yī)療操作常規(guī)進(jìn)行皮試。是造成人

為的過(guò)敏死亡的原因之一。

weedn[21報(bào)道因藥物過(guò)敏性反應(yīng)致死的解剖主要

發(fā)現(xiàn)是喉頭和會(huì)厭的水腫、肺水腫、氣道粘液的堵塞，顯微鏡下檢查咽喉粘膜、肺組織存在嗜酸性粒細(xì)胞浸

潤(rùn)。本組26例死者的解剖中。大體解剖可見(jiàn)咽喉粘膜

水腫不同程度的阻塞有20例，余6例咽喉粘膜水腫

不明顯。顯微鏡下檢查咽喉粘膜、肺組織等都同時(shí)存

在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其中咽喉粘膜21例、肺組織18

例，與國(guó)外報(bào)道一致。但不同的是肝組織、心臟組織、胃腸組織、脾組織、腎組織亦有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)．足

以鑒別其中l(wèi)例哮喘病例的細(xì)小支氣管組織有嗜酸

性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(該例病變較輕，不具有哮喘的典型病

理改變)，本組所有死者經(jīng)過(guò)大體解剖及組織病理學(xué)

檢查未發(fā)現(xiàn)致死性疾病，并可以排除因寄生蟲(chóng)等引起

上述組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。因此過(guò)敏反應(yīng)的尸解最

好能做系統(tǒng)解剖及組織學(xué)檢查。

血清總ige長(zhǎng)期被用來(lái)確認(rèn)過(guò)敏反應(yīng)，[31死后血清

標(biāo)本ige亦可作為診斷過(guò)敏反應(yīng)的指標(biāo)之一。有報(bào)道

稱(chēng)有外傷、膿毒血癥[41和其他非過(guò)敏性情況下血清

ige亦會(huì)增高，因此檢測(cè)死后血清ige只能輔助診斷

過(guò)敏反應(yīng)。本組對(duì)抽取的15例心血進(jìn)行血清ige檢

測(cè)，結(jié)果顯示其ige檢測(cè)值：6例呈現(xiàn)出顯著的升高，而9例處于正常范圍內(nèi)，可能系死后降解影響ige檢

測(cè)的結(jié)果。鑒于血清ige診斷過(guò)敏反應(yīng)的特異性不高。

有人用類(lèi)胰蛋白酶來(lái)檢測(cè)過(guò)敏反應(yīng)，其穩(wěn)定性適于檢

測(cè)在室溫下保存了幾周的標(biāo)本和被標(biāo)記的冰凍標(biāo)本，其特異性比ige高，圈因此對(duì)疑有過(guò)敏反應(yīng)的尸解。在檢

測(cè)ige時(shí)，最好亦檢測(cè)類(lèi)胰蛋白酶。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第4期)

對(duì)本組資料的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生

及死亡時(shí)間與藥物種類(lèi)、治療方式、臨床表現(xiàn)、尸解發(fā)

現(xiàn)及ige檢測(cè)值有關(guān)。發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)死亡時(shí)間短者多

見(jiàn)于青霉素注射者，且以臨床表現(xiàn)重、咽喉粘膜水腫

重及ige高居多，顯示過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生及死亡時(shí)間與咽

喉粘膜水腫不同程度、臨床表現(xiàn)分期和ige檢測(cè)值呈

反比。反過(guò)來(lái)，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生及死亡時(shí)間越快，阻塞程

度越高，其呼吸困難越嚴(yán)重，ige檢測(cè)值越高。

由于過(guò)敏性反應(yīng)死亡的解剖無(wú)特異性。因此其死

因診斷應(yīng)根據(jù)臨床病史、生前的臨床表現(xiàn)、尸解發(fā)現(xiàn)

及血清ige檢測(cè)結(jié)果，綜合評(píng)定。

由此通過(guò)本組過(guò)敏性反應(yīng)死亡的研究。提出過(guò)敏

性反應(yīng)死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，在既往無(wú)過(guò)敏史，無(wú)家族性遺

傳性過(guò)敏癥及其他原因(如食物等)所致過(guò)敏的前提

下，死者符合以下條件中的第(1)、(3)或(1)、(2)、(3)

或(2)、(3)、(4)或(1)、(2)、(3)、(4)均可以診斷過(guò)敏

性反應(yīng)死亡：

(1)臨床病史：在使用某藥物過(guò)程中或不久后發(fā)

生死亡：

(2)生前的臨床表現(xiàn)：臨死前有嚴(yán)重的過(guò)敏性反

應(yīng)的臨床表現(xiàn)：

(3)死后解剖發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖確定無(wú)其他致

死性病變存在；器官組織大體和鏡檢有喉頭水腫、肺水

腫，顯微鏡下看組織切片可見(jiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)等

過(guò)敏性反應(yīng)的病理改變：

(4)lilt清ige檢測(cè)結(jié)果：心血清ige大150iu／ml。

如果僅有(1)、(4)則不能診斷過(guò)敏性反應(yīng)死亡；

如果有(1)、(2)或(2)、(4)則考慮過(guò)敏性反應(yīng)死亡。

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(收稿：2005—05—24；修回：2005—09～o1)

第四篇：損傷伴心血管系統(tǒng)疾病死亡42例法醫(yī)病理學(xué)研究

【摘要】 目的探討心血管系統(tǒng)疾病伴外傷死亡案例法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)，并從傷病的角度揭示兩者之間的聯(lián)系。方法

42例心血管系統(tǒng)疾病伴損傷死亡案例均接受系統(tǒng)病理學(xué)解剖和組織學(xué)觀(guān)察，且死因明確。結(jié)果42例中40歲以上者占到

64．28％，男性較女性死者多。擦傷和挫傷在損傷中比例最大共占到80．95％，冠心病和高血壓病死亡者各占

45．24％、16．67％。

損傷和疾病共存死亡案例共20例。結(jié)論在死因分析中年齡、性別、損傷類(lèi)型、疾病分布有其規(guī)律性，死者中年齡偏老年化，損傷多為鈍器、摔跌所致擦傷、挫傷。疾病中冠心病、高血壓為最多。損傷和疾病對(duì)死因共同起作用的案例主。

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)病理學(xué)；心血管疾?。粨p傷；參與度

【中圖分類(lèi)號(hào)】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(2005)03—0212—0

3forensic study of injury th cardiovascular disease in 42 cases．huang ping,zhang ji-ren,wang et o1．depart—

ment offorensic medicol,medical school,xi an jiaotong un ers y，shanxi，china,71006

1【abstract】 objective to investigate the forensic pathological~amres of cardiovascular system disease wit}i trauma．

m etho~ 42 death cases of cardiovascular system disease with trauma were autopsied systematically and the sections ale observed

by h．e staining．results 64 ．28％ happened in 40 years of age or above，males ale more than females，bruise and contusion ac—

count 80．for 95％ of the injury． coronary heart disease and hypertension account for 45．24％ and 16．67％ of the disease respec—

tively．conclusion the elderly and female ale at high risk；most injuries are bruise and contusion caused by blunt force or tumble．

as for disease，comnary heart disease and hypertension are most．injuries joint disease to play a most important role in majority of

the death cases．

【key words】forensic pathology；cardiovascular system disease；i6ury

損傷和疾病共存的死亡案例在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中所

占比重很大，心血管系統(tǒng)疾病因最為常見(jiàn)、病種最多、致死率最高，在此類(lèi)案件中占有很重要的地位。z]本

文對(duì)42例心血管系統(tǒng)疾病與外傷共存死亡案例進(jìn)行

分析。

資料與方法

一、資料來(lái)源

所有的案例均來(lái)自200o年1月～2003年6月西

安交通大學(xué)司法鑒定中心受理的各類(lèi)涉及損傷致死

案件，選出心血管系統(tǒng)伴損傷死亡案例42例，男性29

例，女性13例。年齡范圍15～74歲，平均年齡55歲。

二、方法

每個(gè)案例均經(jīng)系統(tǒng)法醫(yī)病理學(xué)尸體解剖和病理

組織學(xué)觀(guān)察，死因明確。

結(jié)果與分析

一、性別與年齡

詳細(xì)統(tǒng)計(jì)死者性別和年齡，40歲以下死者共1

5例，40歲以上27例。男性60歲以上死者12例，女性

僅有2例。損傷、心血管疾病共存死亡多發(fā)生在40歲

以上的患者(見(jiàn)表1)。

二、損傷方式

擦傷占到損傷方式的一半．挫傷次之占到

30．95％，骨折最少僅有4．76％(見(jiàn)表2)。擦傷、挫傷多

為軀干部位，鈍器傷為主，也有與地面摩擦所致。6例

內(nèi)臟損傷其中有4例均為心臟貫通傷，2例為銳器刺

人胸腔，傷及肺臟。骨折

2例，1例為與人爭(zhēng)執(zhí)后疾病

發(fā)作摔倒在地而使頭部骨折，另1例骨折為鈍器擊打

胸部致使肋骨骨折。

三、案件類(lèi)型

涉及刑事案件共15例，其中故意傷害7例，過(guò)失

傷害8例；其他27例為民事糾紛，其中醫(yī)療糾紛占到

19例。

四、損傷位置、死因類(lèi)型

按照一般的法醫(yī)病理學(xué)實(shí)踐，可以把損傷和疾病

分

成4組。疾病類(lèi)型見(jiàn)表3。

i組，死亡純系損傷或損傷并發(fā)癥所致．與原有

[作者簡(jiǎn)介]黃平(1979一)，男，滿(mǎn)族，在讀碩士，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系，研究方向?yàn)榉ㄡt(yī)損傷。

[通訊作者]王振原，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系教授。tel：029—82655472(fax)； e-mail：wzy218@mail．xjtu．edu．cn

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第3期)

表1 42例案例性別年齡構(gòu)成比

table 1 sex，age proportion in 42 cases

o一20 2l一40 41—60 6l一80 人數(shù)

l

42男 3

女4

例數(shù) 7

比例 l6．67％

628

19．05％

8l3

30．95％

l2

33_33％

表2 42例損傷、心血管疾病共存案件損傷類(lèi)型

table 2 the subtype of injury in 42 cases

疾病無(wú)關(guān)，共8例。5例是匕首刺人心臟，造成心臟貫

通性損傷，并伴兩肺多處銳器刺創(chuàng)．失血性休克死亡。

1例銳器傷刺傷主動(dòng)脈和右肺．心包填塞、血?dú)庑厮?/p>

亡，伴有心肌肥大。另外2例非胸部的損傷，為外傷致

腦干出血死亡．但又有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病存在。

ⅱ組，損傷是死亡的主要原因，疾病是輔助原因，共9例。4例冠心病患者都受到胸前損傷并伴胸骨骨

折，其中3例心肌有多處挫傷，伴廣泛陳舊性梗死灶，引發(fā)心律失常死亡。3例為身體多處軟組織損傷，2例

為交通事故致股骨骨折．在外界損傷刺激下．結(jié)合原

有的疾病，但損傷到死亡時(shí)間較長(zhǎng)。

ⅲ組，疾病是死亡的主要原因。損傷是誘因，1

1例。其中冠心病和高血壓疾病死亡有6例，心肌炎

2例，嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全1例，marfan綜

合征、脂肪心各1例，都有身體非致命傷損傷，5例胸

部被鈍器致擦傷或挫傷，6例為軀干部創(chuàng)傷、骨折。尸

解發(fā)現(xiàn)都有很?chē)?yán)重的疾病，損傷檢查并非致命傷，損

傷到死亡過(guò)程短。

ⅳ 組，疾病是死亡的原因，死亡與損傷無(wú)關(guān)，1

4例。此類(lèi)型損傷極其輕微，類(lèi)型多樣包括擦傷、挫傷、裂創(chuàng)，位置在身體各個(gè)部位，多分布于體表，但不能構(gòu)

成死因。解剖發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重致死性心血管疾病存在。

討論

心血管系統(tǒng)疾病在人群中發(fā)病率極高．美國(guó)每年

有40～70萬(wàn)人發(fā)生心性猝死，平均每天約有1200人．

· 213·

我國(guó)心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生率雖然較低．但近20年來(lái)

死亡率、死亡人數(shù)有所上升而且居各類(lèi)疾病首位[14j。

損傷是法醫(yī)病理學(xué)實(shí)踐中最常見(jiàn)的暴力性因素，因此

實(shí)踐中心血管疾病與外傷共存的案件相當(dāng)普遍．明確

損傷與疾病關(guān)系、分析死因、判斷損傷和疾病在死亡

中的產(chǎn)生參與度，是國(guó)內(nèi)外法醫(yī)工作研究的熱點(diǎn)。[ ]

本文分析42例心血管疾病伴外傷死者，發(fā)現(xiàn)年齡、性

別、損傷方式、疾病類(lèi)型等有一定規(guī)律性，并就傷病在．

死亡中的參與度進(jìn)行分析。

一、心血管疾病伴損傷死亡的特征

(一)性別年齡

從資料來(lái)分析，死者男性多于女性．性別上的差

異是由于心血管系統(tǒng)疾病多發(fā)生于男性．加之男性從

性別角度傾向于情緒激動(dòng)，易與他人爭(zhēng)執(zhí)，40歲以上

者占到了總數(shù)的64．28％。這是由于心血管疾病多在中

老年發(fā)病，隨著年齡的增加，心血管功能下降，高血

壓、動(dòng)脈硬化等疾病不是短期形成的，可歷經(jīng)十幾年、甚至幾十年．到50歲之后大多數(shù)人都有或多或少的動(dòng)脈粥樣硬化。同時(shí)老年人體質(zhì)下降，在機(jī)體受到外

傷后，身體發(fā)生應(yīng)急變化，從而使?jié)撛诩辈“l(fā)作，或誘

導(dǎo)原有疾病加重。20歲以下死者也占到一定比例．死

亡原因多為外傷引起，疾病多為遺傳性疾病。

(二)損傷方式

從資料分析發(fā)現(xiàn)，多為擦傷、挫傷，這類(lèi)損傷本身

多不致命而且有些程度很輕．并未有臟器損傷，這類(lèi)

損傷多發(fā)生在ⅲ組、ⅳ組．死者本身有很?chē)?yán)重心血管

系統(tǒng)疾病，死因多為疾?。珯C(jī)體受過(guò)損傷并留有損

傷痕跡，因此常造成雙方的糾紛。損傷位置多位于胸

部，這與有心血管疾病有一定的相關(guān)性．但i組多分布

于胸部，其他組依次下降。ⅳ組位置分布較平均，但大

都位于體表，內(nèi)部臟器未見(jiàn)損傷。

(三)疾病種類(lèi)

冠心病、高血壓在本組資料中所占比重最大分別

占到45．24％，16．67％，這是由于這兩種疾病在人群中

發(fā)病率最高。存在這兩種疾病的死亡者．可發(fā)生在i～ⅳ組中任何一組．但死亡年齡偏向于中老年人。血

表3 42例損傷疾病并存死亡案例中疾病類(lèi)型

table 3 the subtype of cardiovascular disease in 42 cases with injury

疾病組別冠心病高血壓病心瓣膜病心肌炎 主 層囂 脂肪心 萎簍 總計(jì)

· 214·

管破裂多見(jiàn)于大腦基底核豆紋動(dòng)脈破裂引起腦出血

死亡。故在冠心病和高血壓死亡損傷案例中，對(duì)大腦

不僅觀(guān)察其表面有無(wú)出血壞死，其內(nèi)部檢查也很重

要．大腦冠狀切面可顯示腦內(nèi)白質(zhì)、灰質(zhì)有無(wú)其他病

變。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，在本組資料中占第三位，多發(fā)

生于老年人，但死亡原因機(jī)理不同，損傷多為擦傷、挫

傷。有文獻(xiàn)報(bào)道交通事故導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂較為常

見(jiàn)。[8 3 marfan綜合征是一種特殊的夾層動(dòng)脈瘤，是一

種遺傳性結(jié)締組織病。

二、傷病在死亡參與度中的分析

(一)損傷是死亡的原因，損傷對(duì)死亡的參與度為

10o％

這類(lèi)案件中損傷十分嚴(yán)重，往往涉及人體重要組

織器官，如心臟的貫通傷、心臟的挫傷等。各臟器的組

織病理學(xué)檢查，通常并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疾病的存在，或者發(fā)

現(xiàn)有病變但程度很輕微，對(duì)人體不產(chǎn)生影響；一部分

死者也可發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重心血管疾病存在，但疾病與損傷

相比較，由于該類(lèi)的死亡原因完全是由嚴(yán)重暴力所

致，損傷仍為死亡主要原因。損傷位置多為胸部、腦

部，這些部位擁有維持人體的重要器官，對(duì)心臟、肺

臟、腦的嚴(yán)重?fù)p傷，可致人快速死亡。如1例有嚴(yán)重冠

心病男性死者，被銳器刺人心臟造成心臟貫通傷、心

包填塞快速死亡，雖然死者有嚴(yán)重冠心病存在．但在死亡參與度上卻不起作用。

(二)損傷是死亡的主要原因，疾病為輔助原因．

兩者共同參與構(gòu)成死亡原因

死者身體受到一定程度的損傷，且損傷較為嚴(yán)

重，同時(shí)死者又有嚴(yán)重的疾病存在，但該類(lèi)損傷和疾

病在正常情況下不致命。在損傷作用機(jī)體后，死者多

不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生死亡。有一定存活時(shí)間．由于死

者嚴(yán)重疾病的存在，身體自身對(duì)外界刺激的抵抗力和

防御力下降，身體素質(zhì)較差，在損傷和疾病的共同作

用下死亡，損傷位置多樣。該類(lèi)型死者多為中老年人．

本研究中l(wèi)例冠狀動(dòng)脈硬化ⅲ級(jí)伴心功能衰竭的6

4歲男性死者，在與他人斗毆中，身體軟組織挫傷和多

處皮下出血，在治療的第三天發(fā)生心肺功能衰竭而死

亡。該類(lèi)型做出損傷和疾病在死亡原因參與度上的比

例比較困難，要根據(jù)案情、損傷、疾病3者具體分析。

(三)疾病是死亡的主要原因．損傷是死亡的誘因

損傷多不十分嚴(yán)重，精神刺激往往也伴隨在損傷的過(guò)程中。在本研究中該類(lèi)死者都具有嚴(yán)重的心血管

疾病，在受到損傷后死者迅速發(fā)?。诤芏虝r(shí)間內(nèi)死

亡。損傷位置多在胸前部，軀干也有涉及，損傷多為刺

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第3期)

激因素使機(jī)體在損傷后發(fā)生應(yīng)急反應(yīng)．交感神經(jīng)興

奮，引發(fā)血管強(qiáng)烈收縮、心功能快速增加，引發(fā)心律失

?；虼笱芷屏?。死者年齡分布在各個(gè)年齡段。在本

研究中l(wèi)例2l歲男性marfan綜合征死者．被足球擊

中胸部后，主動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤破裂形成心包填塞迅

速死亡，損傷在死亡中起到誘導(dǎo)作用。損傷誘因在死

亡中的參與度較低，判定一般不超過(guò)50％。

(四)疾病是死亡的原因，疾病對(duì)死亡的參與度為

100％

該類(lèi)疾病多為程度十分嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病．

損傷十分輕微。本研究中損傷類(lèi)型多樣，包括擦傷、挫

傷、裂創(chuàng)，但都在體表且分布于身體各個(gè)部位，并且死

亡與損傷間隔時(shí)間較長(zhǎng)，根本無(wú)法用損傷來(lái)解釋死亡

原因。解剖發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)有極為嚴(yán)重的病理改變．

包括：嚴(yán)重的冠脈硬化，心肌炎、脂肪浸潤(rùn)且往往涉及

傳導(dǎo)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)遺傳性疾病等。

關(guān)于損傷和疾病在死亡中參與度的劃分，在類(lèi)型

i和類(lèi)型ⅳ 中都是各占到o％或100％，這類(lèi)判定在實(shí)

際案例中較為簡(jiǎn)單。但對(duì)于損傷和疾病共同參與死亡的案件其參與度的判定則比較困難，對(duì)損傷的部位、類(lèi)型、時(shí)間及心血管疾病類(lèi)型、特征、程度要認(rèn)真分

析。在ⅱ、ⅲ中，損傷對(duì)死亡的參與度分別為大于50％

和小于50％，在進(jìn)一步劃分參與度在實(shí)際工作中則多

憑借法醫(yī)工作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)，這雖然對(duì)案件審理

很有價(jià)值，但主觀(guān)性很強(qiáng)，找到客觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)是將來(lái)

法醫(yī)的研究工作之一。

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(收稿：2004—12-07：修回：2005-o4-11)

第五篇：孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛案法醫(yī)病理研究

【摘要】目的探討孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛案的特點(diǎn)、主要死因及其防范對(duì)策。方法采用回顧性研究的方法，對(duì)我室1985年

至2003年12月的法醫(yī)尸體解剖案例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)其中存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死亡案例進(jìn)行分析。結(jié)果31例存在醫(yī)

療糾紛的死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢案例中：(1)圍產(chǎn)期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流產(chǎn)后死亡5例

(16．1％)；(2)產(chǎn)科出血

引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)17例

(54．8％)，地縣級(jí)醫(yī)院占7例(23．6％)，市級(jí)醫(yī)院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)糾紛產(chǎn)生的原因中疑為誤治14例

(45．2％)，誤診的9例(29．0％)，搶救不及時(shí)的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。結(jié)論孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛案主要發(fā)生在圍產(chǎn)

期．其次是妊娠早期；產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最主要因素之一；鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)易引起糾紛；引起糾紛的主要原因

是誤診、誤治和搶救不及時(shí)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛；孕產(chǎn)婦死亡；法醫(yī)病理學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】d919．

1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(2005)04-0305—0

4forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang，ya ng zh—ihui，ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou

medical college hospital

【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension

and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension

were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—

riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of

amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical

institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical

dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—

er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the

primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—

tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．

【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological

隨

著人們法律意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)．自我保護(hù)意識(shí)不

斷提高，近年來(lái)醫(yī)療糾紛訴訟案明顯增加。正確合理

地調(diào)解和處理醫(yī)療糾紛已成為各級(jí)醫(yī)療行政部門(mén)和

醫(yī)院普遍面臨的問(wèn)題．如何防范醫(yī)療糾紛也成為廣大

醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。雖然醫(yī)療糾紛在臨床各科室

均有發(fā)生，但以婦產(chǎn)科和外科多見(jiàn)。[1,21本文就我院法醫(yī)

學(xué)教研室十多年來(lái)受理的存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死

亡法醫(yī)病理尸檢案例進(jìn)行分析，探討其特點(diǎn)及防范對(duì)

策。

材料和方法

一、資料來(lái)源

存在醫(yī)療糾紛的31例孕產(chǎn)婦死亡案例均來(lái)源于

四川瀘州醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室1985—2003年間受理

當(dāng)?shù)馗骷?jí)衛(wèi)生行政部門(mén)委托的醫(yī)療糾紛法醫(yī)尸檢案

例．每例尸檢案例資料完整，死因明確。

二、方法

31例死亡孕產(chǎn)婦均在死后8～64小時(shí)內(nèi)行系統(tǒng)尸

體解剖，并做組織學(xué)(he染色)檢查及相應(yīng)的特殊檢

查，由3位病理醫(yī)生觀(guān)察診斷。制定統(tǒng)一表格，逐項(xiàng)登

記，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格按醫(yī)療糾紛的概念為選擇標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論死因?yàn)?/p>

[作者簡(jiǎn)介】孫興旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法醫(yī)病理，醫(yī)療糾紛鑒定。m-mail：lzsunxw@163．com

· 306 ·

何，不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方有無(wú)責(zé)任，只要引起了醫(yī)療糾

紛并涉及孕產(chǎn)婦死亡的尸檢案例均納入本研究。

結(jié) 果

一、年齡與城鄉(xiāng)分布

本組3l例死亡孕產(chǎn)婦年齡2l～43歲．平均29．6±

5．2歲，其中21～24歲7例，25～29歲8例，30～34歲ll

例，35歲～39歲4例，40歲以上的1人；均為育齡期婦

女，超過(guò)30歲的l6例(51．6％)，超過(guò)半數(shù)。農(nóng)村人el

2l例(67．7％)，城鎮(zhèn)人el 10例(32．3％)，以農(nóng)村人el死

亡率較高。

二、死亡與妊娠時(shí)間

妊娠早期(停經(jīng)后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，圍產(chǎn)期(受孕后第37周以后至產(chǎn)后9天)死亡26例

(83．9％)。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后50min～9 d死亡20例(其中產(chǎn)

后剖宮產(chǎn)后死亡2例，產(chǎn)后轉(zhuǎn)院途中死亡4例)，產(chǎn)程

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第4期)

中死亡5例，待產(chǎn)中死亡l例，人工流產(chǎn)后2～6d死亡

5例。

三、發(fā)生糾紛的機(jī)構(gòu)

糾紛發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為地市級(jí)醫(yī)院4例

(12．9％)，縣級(jí)醫(yī)院7例(23．6％)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院l7例

(54．8％)，其他3例(個(gè)體1例，無(wú)證行醫(yī)2例)

(9．7％)。

四、死亡原因構(gòu)成法醫(yī)病理尸檢結(jié)果見(jiàn)表l。3l例存在醫(yī)療糾紛的死亡孕產(chǎn)婦尸檢病例中各種原因引起的失血性休克

死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其

他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有

產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷出血、宮外孕破裂出血、子宮破裂、手

術(shù)后殘端出血、胎盤(pán)滯留出血和低位前置胎盤(pán)殘留

等

表1 31例死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢病理結(jié)果

table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension

五、臨床診斷與病理診斷比較

臨床診斷與病理診斷結(jié)果比較見(jiàn)表2。本組3l例

存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死亡尸檢案例中，臨床診斷與

病理診斷的符合率為38．7％，其中各種原因引起的失

血性休克死亡22例，臨床診斷符合率40．9％(9／22)，誤診率59．1％(13／22)，其中內(nèi)出血8例中僅有l(wèi)診斷

符合，其余7例診斷失誤；因此誤診是導(dǎo)致失血死亡的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均診斷失誤；其

表2 31例死亡孕產(chǎn)婦臨床診斷與病理診斷結(jié)果比較

table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases

他原因死亡4例中有l(wèi)例診斷失誤。

六、糾紛產(chǎn)生的原因

3l例死亡孕產(chǎn)婦醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要原因是誤

診誤治，見(jiàn)表3。懷疑死亡原因?yàn)檎`治所致產(chǎn)生糾紛的l4例(45．2％)，其中助產(chǎn)不當(dāng)6例(19．4％)，引產(chǎn)不當(dāng)

5例(16．1％)，手術(shù)失誤3例(9．7％)；懷疑死亡為誤診

所致產(chǎn)生糾紛的9例(29．0％)；懷疑死亡為搶救不及

時(shí)所致產(chǎn)生糾紛的7例(22．6％)；為其他原因的l例

(3．2％)。從以上可見(jiàn)，對(duì)各種治療處理的懷疑明顯多

于最終診斷，其中有的表面看來(lái)是在治療過(guò)程發(fā)生的死亡．但實(shí)際上是診斷不明而延誤了有效的治療時(shí)機(jī)

而造成法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第4期)

表3 31例死亡孕產(chǎn)婦醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因

table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension

討論

處于育齡期的孕產(chǎn)婦一般比較年輕，身體素質(zhì)較

好，在醫(yī)療過(guò)程中死亡后易引起糾紛。本組31例死亡

孕產(chǎn)婦，死亡年齡2l～43歲，平均29．6~5．2歲，年齡30

歲以上的16例(51．6％)，超過(guò)半數(shù)。孕產(chǎn)婦死亡產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，主要發(fā)生在孕婦臨產(chǎn)前后和要求終止的早期妊娠。本組死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢案例中，臨產(chǎn)前

后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流產(chǎn)后死亡5例

(16．1％)。

導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因較多。據(jù)全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡

檢測(cè)協(xié)作組1989—1995年檢測(cè)結(jié)果顯示[3]：我國(guó)死亡

孕產(chǎn)婦主要死因占首位的是產(chǎn)科出血(48．5％)，其次

為妊高征(11．8％)、妊娠合并心臟病(8．3％)、羊水栓

塞(5．1％)、產(chǎn)褥感染(4．6％)、妊娠合并心臟病

(8．3％)、其他(17．5％)、不詳(0．9％)；產(chǎn)科出血的主要

原因?yàn)樘ケP(pán)滯留、宮縮乏力、子宮破裂、前置胎盤(pán)、軟

產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)早剝、子宮內(nèi)翻、凝血障礙等。本組資

料中各種原因引起的失血性休克死亡22例

(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡

4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有產(chǎn)道嚴(yán)重撕

裂傷出血，宮外孕破裂出血，子宮破裂、手術(shù)后殘端出

血，胎盤(pán)滯留出血和低位前置胎盤(pán)殘留等。這與國(guó)內(nèi)

檢測(cè)結(jié)果有一定出入．最主要的是由于本研究樣本涉

及的是存在醫(yī)療糾紛的病例資料，具有一定的局限

性；其次可能也與臨床診斷和病理尸檢診斷結(jié)果不可

能完全符合有關(guān)。

優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，有賴(lài)于對(duì)疾病準(zhǔn)確的診斷和及

時(shí)有效的治療，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生問(wèn)題都可能產(chǎn)生醫(yī)

療糾紛。及時(shí)有效治療的前提是準(zhǔn)確的診斷，因此．準(zhǔn)

確及時(shí)的診斷顯得十分重要。然而，臨床診斷和病理

診斷客觀(guān)上總是有一定距離．盡管將尸體解剖和臨床

表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)的病理診斷準(zhǔn)確可靠，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展起到

極其重要的作用，但臨床上醫(yī)生只能根據(jù)臨床癥狀和

各項(xiàng)檢查得出臨床診斷，且有時(shí)病人病情危重，有的檢查受到限制，所以不能要求臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生的診斷完全相符合。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，醫(yī)療水平較高的發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)．一般醫(yī)院臨床診斷與病理診斷的符

合率多在60％～80％，即使在醫(yī)療水平較高的醫(yī)學(xué)院

校附屬醫(yī)院，二者的符合率也只有80％左右。本組病

理診斷與臨床診斷符合率僅38．7％ ．明顯較低．主要

是由于尸檢材料多來(lái)源于邊遠(yuǎn)農(nóng)村的醫(yī)療糾紛案件。

在我國(guó)廣大農(nóng)村，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的因素更復(fù)雜，不

僅要受醫(yī)療條件比較落后、專(zhuān)業(yè)醫(yī)師缺乏、醫(yī)師臨床

經(jīng)驗(yàn)不足、血液來(lái)源困難等諸多與醫(yī)療有關(guān)的因素限

制，而且還要受交通欠發(fā)達(dá)、經(jīng)濟(jì)條件較差以及思想

觀(guān)念落后等諸多主客觀(guān)因素的影響和限制．因此．應(yīng)

根據(jù)實(shí)際情況具體分析，不能一概將臨床診斷不符合病理診斷的都定為醫(yī)療事故。

孕產(chǎn)婦死亡是國(guó)際社會(huì)普遍關(guān)注和十分重視的一個(gè)問(wèn)題。臨床上，醫(yī)務(wù)人員采取積極措施，對(duì)有效減

少孕產(chǎn)婦死亡意義重大。從本組資料結(jié)果分析看．各

種原因引起的失血性休克死亡是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要因素，避免和減少導(dǎo)致出血原因的發(fā)生，能有效

減少孕產(chǎn)婦死亡，降低死亡率。診療中應(yīng)做到：(1)重

視產(chǎn)前(術(shù)前)診斷，治療前(產(chǎn)前)認(rèn)真檢查病人，做

必要的輔助檢查．醫(yī)生應(yīng)防止只憑借經(jīng)驗(yàn)診斷，減少

誤診，可以有效減少治療過(guò)程中的處置錯(cuò)誤。本組資

料中5例人工流產(chǎn)孕婦均未作b超檢查而誤診，其

中4例行刮宮和藥物人流后又未留觀(guān)，病人及家屬醫(yī)

學(xué)知識(shí)欠缺．未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血送往醫(yī)院搶救，致

失血性休克而死亡；另l例被鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生誤診為急

性盆腔炎，輸液治療中死亡，未考慮到宮外孕的診斷。

(2)產(chǎn)時(shí)認(rèn)真觀(guān)察產(chǎn)程，積極處理并發(fā)癥、合并癥；合理控制宮縮強(qiáng)度．防止子宮破裂；有效保護(hù)產(chǎn)道，防止

產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷．減少大出血發(fā)生；胎兒娩出后，給予催

產(chǎn)素．促進(jìn)子宮收縮，減少因?qū)m縮乏力引起產(chǎn)后出血。

本組資料中．有3例因?qū)m口未開(kāi)全時(shí)錯(cuò)誤使用大量催

產(chǎn)素致子宮破裂大出血母嬰死亡；8例產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂

傷致失血性休克，最終死亡。(3)產(chǎn)后密切觀(guān)察產(chǎn)婦

生命體征(特別是血壓)變化，特別是產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)密觀(guān)察陰道出血及子宮收縮情況，因產(chǎn)后出血往往

發(fā)生于產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血，了解出血

量多少，及時(shí)正確處理，防止休克發(fā)生，可以有效減少

孕產(chǎn)婦死亡。(4)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。一般而

· 308 ·

言．剖宮產(chǎn)死亡率高于陰道產(chǎn)，甚至高達(dá)7倍；[4]國(guó)內(nèi)

上海市剖宮產(chǎn)死亡率是陰道產(chǎn)死亡率的2倍左右。is

1嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提高手術(shù)質(zhì)量，做好術(shù)前

準(zhǔn)備，術(shù)中防止擴(kuò)大創(chuàng)面，徹底、可靠止血，術(shù)后要嚴(yán)

密觀(guān)察．及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并妥善處理，也可有效

降低孕產(chǎn)婦死亡率。在診療實(shí)踐中積極防止各個(gè)環(huán)節(jié)

中的差錯(cuò)，可以有效減少孕產(chǎn)婦死亡，有利于減少產(chǎn)

科醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

法醫(yī)病理學(xué)尸檢既可查明醫(yī)療糾紛的死因，為判

斷是否是醫(yī)療事故尋找科學(xué)證據(jù)，又可驗(yàn)證臨床診斷

結(jié)果，反饋醫(yī)療信息，對(duì)正確合理地處理醫(yī)療糾紛、提

高診治水平和醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要的意義。目前我國(guó)醫(yī)療糾紛尸檢(多由患方提出)雖然有上升趨勢(shì)同，但由于種種原因，總的尸檢率仍然很低。故大力宣傳

和重視尸檢對(duì)調(diào)解、處理醫(yī)療糾紛和提高醫(yī)療水平均

有重要的作用和積極的意義。提倡移風(fēng)易俗，破除迷

信，弘揚(yáng)科學(xué)，做好家屬工作，努力提高尸檢率。醫(yī)療

糾紛尸檢案件，專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)，責(zé)任重大，法醫(yī)參

與醫(yī)療糾紛鑒定．要求檢驗(yàn)者不僅要有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)技

· 法醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐·

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第4期)

能和較高的鑒定水平，而且要有高度的責(zé)任心和良好的職業(yè)道德；在檢驗(yàn)工作中要認(rèn)真仔細(xì)地對(duì)待每一個(gè)

環(huán)節(jié)，制訂嚴(yán)密的尸檢方案，防止錯(cuò)檢和漏檢；做到科

學(xué)、公正地鑒定，為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益提供科

學(xué)依據(jù)。

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(收稿：2004—07—15；修回：2005—10-15)