第一篇：外科學(xué)重點(diǎn)知識(shí)100條總結(jié)

外科學(xué)重點(diǎn)知識(shí)100條總結(jié)

1、結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床癥狀是（排便習(xí)慣和糞便性狀的改變)。

2、導(dǎo)致闌尾穿孔最主要的因素是（闌尾腔阻塞)。

3、誘發(fā)DIC最常見的病因?yàn)椋ǜ锾m氏陰性細(xì)菌感染)。

4、心肌梗死24小時(shí)內(nèi)并發(fā)急性左心衰時(shí)，最不宜用（洋地黃）。

5、硫酸鎂中毒時(shí)最早出現(xiàn)的是（膝反射消失）。

6、治療消化性潰瘍患者上腹部疼痛效果最好的是（質(zhì)子泵抑制劑)。

7、流行性乙型腦炎病變最輕微的部位是（脊髓）。

8、細(xì)菌性痢疾腸道病變最顯著的部位是在（乙狀結(jié)腸和直腸）。

9、早期診斷急性血源性骨髓炎最有價(jià)值的方法是（局部分層穿刺)。

10、惡性腫瘤種值性轉(zhuǎn)移到盆腔，最多見的是（胃癌)。

11、顱內(nèi)腫瘤中最多見的是（神經(jīng)上皮性腫瘤)。

12、診斷急性胰腺炎最廣泛應(yīng)用的化驗(yàn)指標(biāo)是（血清淀粉酶)。

13、合并雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者降壓不宜首選（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)

14、休克監(jiān)測最常用及最簡便的監(jiān)測方法是尿量。

15、低鉀血癥最早出現(xiàn)肌無力。

16、代酸最突出的癥狀是呼吸深快。

17、最能反映血漿滲透壓的是口渴。

18、臨床上最常見的酸堿平衡是代酸。

19、幽門梗阻最常見的酸堿平衡是代堿 20、輸血并發(fā)癥最嚴(yán)重的是溶血反應(yīng)。

21、外科最常見的休克：低血容量性休克。

22、失血性休克失血量最低為全血量的20%.23、休克最基本措施為補(bǔ)充血容量。

24、破傷風(fēng)最有效最可靠的方法是注射破傷風(fēng)類毒素。

25、甲狀腺手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥：呼吸困難和窒息。

26、甲狀腺危象預(yù)防最關(guān)鍵措施是冬眠合劑。

27、甲狀腺癌中最差的為未分化癌。

28、急性乳腺炎最常見致病菌為金黃色葡萄球菌。

29、乳腺癌最常見的為侵潤性非特殊癌。30、乳腺癌最常見轉(zhuǎn)移部位為肺。

31、肋骨骨折最易發(fā)生的部位為第4～7肋骨。

32、肺癌最常見的是：鱗癌。

33、肺癌中預(yù)后最差的是小細(xì)胞癌。對(duì)放療最敏感的是小細(xì)胞癌。

34、食管癌最好發(fā)的部位是中段。

35、食管癌最常見的是鱗癌。

36、繼發(fā)性腹膜炎最常見的致病菌為大腸桿菌。

37、腹膜炎最主要癥狀是腹痛。

38、消化性潰瘍并出血最常見部位GU胃小彎DU球部后壁。

39、消化性潰瘍穿孔最常見部位GU胃小彎DU急性，前壁。慢性，后壁。40、胃癌最好發(fā)部位：胃竇。最常見轉(zhuǎn)移途徑：淋巴道。

41、腸梗阻最常見是粘連型。治療最關(guān)鍵措施是：禁食和胃腸減壓。

42、急性闌尾炎最重要體征：右下腹有明顯固定壓痛點(diǎn)。

43、急性闌尾炎手術(shù)最常見并發(fā)癥：切口感染。

44、結(jié)腸癌最常見的組織學(xué)類型：腺癌。最主要的轉(zhuǎn)移方式：淋巴道轉(zhuǎn)移。

45、直腸癌最好發(fā)部位是壺腹部。

46、開放性損傷最常見的是肝破裂。閉合性損傷最常見的是脾破裂。

47、門脈高壓首先出現(xiàn)的是充血性脾腫大。

48、急性膽囊炎細(xì)菌感染最常見的是大腸桿菌。首選診斷方法是B超。

49、急性胰腺炎在我國最常見病因是膽石癥、最常見并發(fā)癥是休克。50、為診斷胰腺壞死最佳方法是CT.51、胰腺癌最常見為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌。首發(fā)癥狀為上腹痛。

52、尿道損傷最常見癥狀為尿道出血，騎跨傷以球部多見。骨盆骨折以膜部多見。

53、腎結(jié)核最早出現(xiàn)尿頻。

54、我國泌尿系統(tǒng)男性生殖系腫瘤最多發(fā)的是膀胱腫瘤。

55、髖關(guān)節(jié)脫位最常見為髖關(guān)節(jié)后脫位。

56、燒傷早期最需要的治療為補(bǔ)液。

57、等滲性脫水首選平衡鹽液。

58、高滲性脫水首選5%GS.59、心功能不全急性失血首選濃縮紅細(xì)胞。

60、甲危時(shí)甲狀腺藥首選丙基硫氧嘧啶（也是妊娠時(shí)首選）。61、兒童腹股溝疝首選單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)。62、循環(huán)驟停進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)最有效的藥物是：腎上腺素。

63、反復(fù)嘔吐可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂損失最多的是Na+。最易導(dǎo)致低鉀血癥的是嚴(yán)重腸瘺。65、腸外營養(yǎng)最嚴(yán)重的技術(shù)并發(fā)癥是空氣栓塞。66、多次輸血而有發(fā)熱的貧血病人選用洗條紅細(xì)胞。67、基礎(chǔ)代謝率的計(jì)算公式最常用的是脈率+脈壓-111.68、對(duì)老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝最理想的手術(shù)方式是McVay法。69、絞痄性腸梗阻最易發(fā)生代謝性酸中毒。

70、導(dǎo)致粘連性腸梗阻最常見的原因是：腹腔內(nèi)手術(shù)。71、急性闌尾炎最重要的特征是：右下腹固定壓痛點(diǎn)。72、診斷急性闌尾炎最重要的是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。73、診斷膽囊結(jié)石簡單而可靠的方法是B超 74、臨床上最常見的尿結(jié)石是：草酸鹽結(jié)石。75、腎積水最理想的治療是去除病因，保留患腎。76、繼發(fā)性精索靜脈曲張最常見于：腎癌。77、股骨頸骨折中預(yù)后最好的是：基底骨折。78、最常發(fā)生先天性脫位的關(guān)節(jié)是：髖關(guān)節(jié)。

79、急性血源性骨髓炎的發(fā)病部位最常見于：脛骨、股骨。

80、中央型腰椎間盤突出癥和馬尾神經(jīng)瘤最有意義的鑒別點(diǎn)是：脊髓造影。81、正常人水的生理需要量為2000-2500ml。82、每日最少尿量為500-600ml。

83、食管癌進(jìn)食困難，高燒患者一般為高滲性脫水；急性腸梗阻為等滲性脫水；長期胃腸減壓、嘔吐腹瀉為低滲性脫水。

84、口渴是高滲性脫水的主要癥狀。又稱原發(fā)性脫水，治療主要補(bǔ)充5%GS為主。85、等滲性脫水是外科最常見的脫水類型，又稱急性脫水。86、低滲性脫水又稱繼發(fā)性脫水。治療主要補(bǔ)充鹽水為主。

87、大量失水患者出現(xiàn)休克，血壓低可補(bǔ)充3%氯化鈉。

88、低鉀血癥患者心電圖會(huì)出現(xiàn)特征性U波。低鉀血癥患者出現(xiàn)肌無力，腱反射減弱，心音低鈍、腹脹等。

89、腹膜炎引起的腸梗阻為麻痹性腸梗阻。鉛中毒引起痙攣性腸梗阻。腸系膜血栓形成引起的腸梗阻為絞窄性腸梗阻。

90、腸梗阻患者出現(xiàn)等滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒。

91、腸梗阻患者出現(xiàn)腹膜刺激征提示絞窄性腸梗阻，需要急診手術(shù)治療。92、小兒果醬樣提示腸套疊。

93、闌尾炎典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。先開始于臍周或者上腹部，后轉(zhuǎn)移至右下腹部。原因先因?yàn)閮?nèi)臟神經(jīng)反射，后因壁層腹膜炎引起的軀體性疼痛。94、闌尾炎穿孔手術(shù)后出現(xiàn)大便次數(shù)增加，里急后重，提示盆腔膿腫形成。95、闌尾周圍膿腫患者體溫正常后三個(gè)月手術(shù)。

96、腹外疝最常見的內(nèi)容物為小腸。腹股溝斜疝最為常見。股疝是最容易發(fā)生嵌頓的疝氣。

97、疝氣形成的主要原因是腹部有薄弱區(qū)或者腹部有缺損區(qū)。98、疝氣手術(shù)后3個(gè)月不能從事重體力勞動(dòng)。

99、疝氣手術(shù)預(yù)防陰囊水腫的方法是沙袋壓迫傷口并托起陰囊。

100、無痛性便血常為內(nèi)痔。疼痛伴便血一般為肛裂。外痔主要為肛門外圓形或者橢圓形腫塊，顏色為暗紫色，壓痛明顯，無便血。

第二篇：外科學(xué)重點(diǎn)總結(jié)

膿胸的病因：1.肺膿腫破潰入胸腔2.鄰近組織的破裂膿性液體流入胸膜腔3.外傷后引起的膿胸4.胸腔手術(shù)并發(fā)癥引起的膿胸5.全身敗血癥和膿毒病通過血源性感染并發(fā)膿胸.腹外疝的病因:1腹壁強(qiáng)度降低2.腹內(nèi)壓增高 腹股溝管:位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半稍上方,成人管長4~5CM男性有精索,女性有子宮圓韌帶由此通過.直疝三角:由腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成外側(cè)成,腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊,腹股溝韌帶構(gòu)成底邊.此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋,且腹橫筋膜又比周圍部分為薄,腹沒溝直疝即在此由后向前突出,故稱直疝三角.直疝與斜疝的鑒別:

內(nèi)容斜疝直疝

年齡兒童和青壯年老年人

途徑腹股溝管,入陰囊直疝三角,不入陰囊

回納內(nèi)環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出

精疝精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

疝腹脈疝頸在腹脈外側(cè)疝經(jīng)歷在腹脈內(nèi)側(cè)

嵌頓較多極少

破傷風(fēng)分期:1.潛伏期:6~12天,可短至1~2天2.前驅(qū)期:癥狀有全身乏力,頭昏,頭痛,咀嚼無力,反射亢進(jìn)3.發(fā)作期:最先受累的是血運(yùn)豐富的肌群4.恢復(fù)期:經(jīng)過3~4周后

治療原則:清除毒素來源,中和游離毒,控制和解除痙攣,保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥

胰腺炎病因:1膽管梗阻2飲食3高脂4高鈣5創(chuàng)傷6缺血7其它

臨床表現(xiàn):1.腹痛2.惡心、嘔吐3.腹脹4.腹膜炎5低血壓和休克6.多器官功能衰弱

診斷:1實(shí)驗(yàn)室:1)血清淀粉酶2)淀粉酶/肌酐廓清比值3)血清脂肪酶4)乳糜血清5)其他2.影像學(xué)檢查:1)腹部B超2)胰腺增強(qiáng)CT3)胰腺M(fèi)RI4)胸部X線片5)腹部平片

并發(fā)癥:1.急性液體積聚2.胰腺壞死3.委屈性胰腺假性囊腫4.胰腺膿腫

消化性潰瘍的外科治療的適應(yīng)癥:1.內(nèi)科治療無效或停藥后很快再發(fā)的潰瘍2.各種類型的胃十二指腸潰瘍3.胃十二指腸潰瘍急性穿孔4.胃十二指腸潰瘍合并大出血5.胃十二指腸潰瘍合并瘢痕性胃出口梗阻6應(yīng)激性潰瘍7胰源性潰瘍

腸梗阻:病因:1.機(jī)械性腸梗阻2.動(dòng)力性腸梗阻

3.血運(yùn)性腸梗阻

病理生理:1)局部腸管變化:梗阻部位以上的腸管擴(kuò)張,梗阻部位以下的腸管空虛2)全身性變化1.體液丟失2.感染和中毒3.休克4.呼吸和循環(huán)功能障礙

臨床表現(xiàn):腹痛,嘔吐,腹脹和停止排氣和排便,絞窄性腸梗阻時(shí)有腹膜刺激征和固定壓痛.治療:1)基礎(chǔ)療法:禁食,胃腸減壓,矯正水電解質(zhì)酸堿失衡和中毒及解痙止痛2)手術(shù)解除梗阻,適應(yīng)證:1.各種類型的絞窄性腸梗阻2.腫瘤性腸梗阻3.先天性腸道畸形引起的腸梗阻4.非手術(shù)治療無效的腸梗阻

腹部損傷剖腹探查的手術(shù)指征:1.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者2.腸蠕動(dòng)音逐漸減少,消失或出現(xiàn)明顯腹脹者3.全身情況有惡化趨勢,出現(xiàn)口渴,煩躁,脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者4.膈下有游離氣體表現(xiàn)者5紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者6血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者7腹腔穿刺吸出氣體,不凝血液,膽汁或胃腸內(nèi)容物者8胃腸出血者9.積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者 腹內(nèi)臟器損傷：1.早期出現(xiàn)休克征象2.有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心,嘔吐3.有明顯的腹膜刺激征4.有氣腹表現(xiàn)5.腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音6.有便血,嘔血或血尿7.直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感,或指套染血

闌尾炎:病因:1.闌尾管腔阻塞2.胃腸道疾病影響3細(xì)菌入侵

轉(zhuǎn)歸:1炎癥消退2.炎癥局限化2炎癥擴(kuò)散 分類:單純性,化膿性,壞疽性,穿孔性和闌尾周圍膿腫

臨床表現(xiàn):主要癥狀1)腹痛2)胃腸道一般癥狀

3)全身癥狀 主要體征1)右下腹固定壓痛2)腹膜刺激征3)輔助診斷的體征:結(jié)腸充氣試驗(yàn),腰大肌試驗(yàn),閉孔內(nèi)試驗(yàn)和直腸指檢4)闌尾周圍膿腫時(shí)可觸及包塊

并發(fā)癥:1.腹腔膿腫2內(nèi),外瘺形成3.門靜脈炎

4.穿孔5.腹膜炎

急性梗阻性化膿性膽管炎:病因:膽管結(jié)石,腫瘤,狹窄和膽道蛔蟲

病理:基本病理改變是膽宇航局完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染.梗阻后膽管內(nèi)壓力升高,膽管擴(kuò)張.膽管內(nèi)致病菌繁殖生長,導(dǎo)致感染.梗阻和感染使膽管壁明顯炎癥,腔內(nèi)充滿膿性膽汁或膿液.臨床表現(xiàn):多數(shù)有膽道疾病史.起病急突發(fā)劍突下或右上腹絞痛,隨后寒戰(zhàn)高熱.并迅速出現(xiàn)神志淡漠,嗜睡,昏迷以及休克等

診斷:在三聯(lián)征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀這五聯(lián)征時(shí)即可診斷.但不具備這五聯(lián)征不能完全排除本病

治療原則:急診手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流.術(shù)前準(zhǔn)備包括糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡率亂,使用有效足量的抗生素,防止急性呼吸衰竭和腎功能衰竭,抗休克等

急性膽囊炎:病因:膽囊管梗阻,感染臨床表現(xiàn):典型者高脂餐后右上腹絞痛,向右肩急性腹膜炎:分類:原發(fā)和繼發(fā) 放射,可伴畏寒發(fā)熱,檢查右上腹肌緊張,壓痛,臨床表現(xiàn):癥狀:一般伴有較劇烈的腹部疼痛,年常可觸及腫大的膽囊,Murphy陽性.可并發(fā)膽老體衰者腹痛較輕,疼痛可先發(fā)生于原發(fā)病變囊積膿,壞死,穿孔,以及肝膿腫,膈下膿腫 部位,隨后擴(kuò)展至主腹,病人可出現(xiàn)惡心,嘔吐,膽囊結(jié)石:臨床表現(xiàn):膽囊結(jié)石典型的癥狀是膽發(fā)熱,畏寒或寒戰(zhàn),脈搏快,出汗,呼吸急促,煩躁,絞痛:疼痛位于右上腹,呈陣發(fā)性絞痛,可向肩胛少尿甚至休克,休克主要是由于循環(huán)容量不足部和背部放射.檢查右上腹肌緊張,壓痛,有時(shí)可及膿毒血癥所致 觸及腫大的膽囊,Murphy陽性.體征:腹部壓痛,反跳痛,肌緊張甚至可出現(xiàn)木板膽總管探查術(shù)指征:1.既拄有梗阻性黃疸病史2.樣強(qiáng)直,腹脹,叩痛.有典型的膽絞痛發(fā)作史,特別是有寒戰(zhàn)和高熱 病史3.術(shù)前B超,CT,MRCP等檢查發(fā)現(xiàn)膽總管 擴(kuò)張或有結(jié)石4.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張,直徑大于1.5CM,管壁增厚.5術(shù)中可捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石,蛔蟲或腫塊6.術(shù)中膽道造影提示有膽總管結(jié)石7.術(shù)中膽總管穿刺抽出膿性膽汁.血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥砂樣膽色素顆粒8.有胰腺炎病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺呈慢性炎癥改變而不能除外膽管病變者 骨折:臨床表現(xiàn):1)全身表現(xiàn):休克,發(fā)熱2)局部表現(xiàn)1.骨折特有體征,畸形,異常活動(dòng),骨擦音和骨擦感2.骨折的其他表現(xiàn),疼痛和壓痛,局部腫脹和瘀斑,功能障礙.并發(fā)癥:早期并發(fā)癥:1)休克2)脂肪栓塞綜合征3)重要內(nèi)臟器官損傷4)重要組織損傷5)骨筋膜室綜合征等 晚期并發(fā)癥:1)墜積性肺炎2)褥瘡3)下肢深靜脈血栓形成4)感染5)損傷性骨化6)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7)關(guān)節(jié)僵硬8)急性骨萎縮9)缺血性骨壞死10)缺血性肌肌痙攣等 肋骨骨折:臨床表現(xiàn):主要癥狀是局部疼痛和呼吸困難,體栓多能發(fā)現(xiàn)局部定位壓痛,可伴骨擦感,可能聽到骨擦音.原發(fā)性肝癌:分型:結(jié)節(jié)型,巨塊型,彌漫型 臨床表現(xiàn):1)肝區(qū)疼痛2)全身和消化道癥狀3)肝腫大.原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥主要有肝性昏迷,上消化道出血,癌腫破裂出血及繼發(fā)感 手術(shù)切除適應(yīng)：患者一般情況較好，無心，肺，腎等重要臟器嚴(yán)懲的器質(zhì)性病變和功能不全，肝功能屬A級(jí)或B級(jí)，腫瘤為單發(fā)或多發(fā)灶位于一葉；切除后殘余肝能滿足機(jī)體代謝需要 外科休克:種類:低血容,感染,心源,神經(jīng),過敏, 感染性休克:治療:1.擴(kuò)增血容量2.糾正酸堿失衡3.血管活性藥物應(yīng)用4.控制感染5.皮質(zhì)激素應(yīng)用6.營養(yǎng)支持7.其他 代謝性酸中毒:病因:1.堿性物質(zhì)丟失過多2.酸性物質(zhì)過多3.腎功能不全 臨床表現(xiàn):最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快,呼氣中有時(shí)帶有酮味.面色潮紅,心率增快,血壓偏低,神志改變,對(duì)稱性肌張力減退,腱反射減弱或消失 治療原則:1.消除病因2.補(bǔ)充液體,糾正缺水3.糾正酸中毒4.注意低鉀血癥的發(fā)生 代謝性堿中毒:病因:1.胃液喪失過多2.堿性物質(zhì)攝入過多3.缺鉀4.利尿劑的作用 臨床表現(xiàn):一般無明顯癥狀,有時(shí)呼吸變淺變慢,或精神神經(jīng)方面的異常,可伴有低氯血癥和低鉀血癥 治療原則:1.原發(fā)疾病的積極治療2.喪失胃液所致的代堿,需補(bǔ)氯離子糾正低氯性堿中毒3.常同時(shí)補(bǔ)鉀4.嚴(yán)重堿中毒可應(yīng)用鹽酸稀釋溶液5.糾正堿中毒不宜過速 燒傷:分期:1急性滲出期2.感染期3.修復(fù)期 淺2度燒傷:傷及表皮生發(fā)層,真皮乳頭層,疼痛明顯,燒傷局部紅腫,皮溫增高,有大小不一的水皰,皰液淡黃澄清,去水皰皮創(chuàng)面紅潤,若無感染,1~2周可愈合,愈合創(chuàng)面不留瘢痕 深2度燒傷:傷及表層,全層和部分真皮網(wǎng)狀層,皮膚附件深部結(jié)構(gòu)殘留,表皮和真皮膠原纖維凝固壞死后形成干閘,可有或無水皰形成.去水皰皮后創(chuàng)面微濕,呈淺紅和紅白相間,疼痛咸遲鈍.如不感染愈合需時(shí)3~4周,常有瘢痕增生 全麻并發(fā)癥:1呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1)嘔吐與窒息2)呼吸道梗阻3)急性肺不脹2.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥1)低血壓2)心律失常3)心跳驟停與心室纖顫3中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1)高熱,抽搐和驚厥2)蘇醒延遲或不醒 梗阻腸段的血供:1.腹痛發(fā)生急驟且為持續(xù)性疼痛,或陣發(fā)性絞能間歇期仍有持續(xù)性疼痛2.病情發(fā)展快,迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn),抗休克治療效果差3.有明顯腹膜炎體征,可伴有發(fā)熱,脈率加快,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高4.腹部不對(duì)稱,有局部隆起的胩塊并伴有明顯觸痛5.嘔吐物,胃腸減壓液體以及肛門排匯物呈血性,腹腔穿刺液為血性.6.X線腹部平片顯示孤立性的腸袢擴(kuò)張7.經(jīng)積極保守治療后.癥狀無緩解 氣胸:臨床表現(xiàn):1)閉合性氣胸:臨床癥狀取決于肺萎陷的程度,少量氣胸病人可無癥狀,中量和大量氣胸則覺胸痛,胸悶和呼吸困難.2)開放性氣胸:病人表現(xiàn)為煩躁不安,發(fā)紺,呼吸困難,血壓低下,甚至休克3)張力性氣胸:如胸壁創(chuàng)口,肺或支氣管破裂口呈單向通道活瓣作用,吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔,呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉,空氣只進(jìn)不出,胸膜腔內(nèi)壓力進(jìn)行性增高,壓迫傷側(cè)肺,推移縱膈,健側(cè)肺也受壓縮,氣休交換嚴(yán)重受限,靜脈血流受阻,回心靜脈血減少,心排血量下降,嚴(yán)重缺氧,病人傷側(cè)胸廓飽滿,多伴皮下氣腫和縱膈氣,嚴(yán)重呼吸困難,發(fā)紺和休克,搶救不及時(shí)常可致死

第三篇：外科學(xué)考試重點(diǎn)總結(jié)

1等滲性缺水的常見病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療： 2低滲性缺水常見病因、臨床表現(xiàn)、治療： 3高鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。4低鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。5代謝性酸中毒的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。6代謝性堿中毒的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療 7輸血適應(yīng)癥

8自體輸血的三種方法： 9自體輸血的禁忌癥： 10發(fā)熱反應(yīng)，11過敏反應(yīng)，12溶血反應(yīng)的主要病因臨床癥狀及治療方法答： 13試述休克時(shí)的微循環(huán)變化。14休克的治療原則？

15低血容性休克時(shí)如何補(bǔ)充血容量？ 16感染性休克的治療原則 17皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 18失血性休克 19感染性休克

19ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）的主要病因、早期表現(xiàn)及主要治療方法 20少尿期治療

21機(jī)械通氣的原則是

22試述燒傷休克的主要表現(xiàn)。

1等滲性缺水的常見病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療：

答：病因1 消化液的急性喪失，2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)。臨床表現(xiàn)1)惡心、厭食、乏力、少尿、但不口渴；2)舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥；3脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)、休克 診斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，血液濃縮，尿比重高。治療原發(fā)病治療；靜脈滴注平衡鹽或等滲鹽水；尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)鉀

2低滲性缺水常見病因、臨床表現(xiàn)、治療：

答：病因：1.胃腸道消化液持續(xù)性丟失。2大創(chuàng)面的慢性滲液3應(yīng)用排鈉利尿劑。4等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。臨床表現(xiàn)：①輕度缺鈉,血鈉濃度135mmol/L以下,病人疲乏頭暈,手足麻木,尿中鈉減少.②中度濃度130以下,除上述癥狀外還有惡心嘔吐均速血壓不穩(wěn)或下降,脈壓變小,淺靜脈萎縮,視力模糊,站立性暈倒,尿量少,尿中幾乎不含鈉.③重度120以下,病人神志不清,肌痙攣性抽搐,腱反射淺弱或消失.出現(xiàn)木訥甚至昏迷,常發(fā)生休克 治療積極治療原發(fā)病；糾正休克處理腦水腫；糾正體液低滲狀和補(bǔ)充血容量；選用含鈉高滲溶液，輕中度可選用等滲或50%GNS，重度5%氯化鈉200~300ml。尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)鉀

3高鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

答：病因①進(jìn)入體內(nèi)鉀過多;②腎排鉀功能減退;③細(xì)胞內(nèi)鉀移出。臨床表現(xiàn)神志模糊、感覺異常、肢體軟弱無力。嚴(yán)重的皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓。最危險(xiǎn)可致心搏驟停超過7mmol/L心電圖異常。診斷血鉀測定高于5.5mmol/L治療1停用一切含鉀藥物或溶液;2降低血鉀濃度，可采用靜注碳酸氫鈉，輸注葡萄糖及胰島素，對(duì)腎功能不全者可用葡萄糖酸鈣，葡萄糖溶液加胰島素以促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，或應(yīng)用陽離子交換樹脂口服，當(dāng)上述兩法仍無法降低血鉀時(shí)，可用透析療法;3應(yīng)用葡萄糖酸鈣對(duì)抗心律失常。

4低鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

答：病因1長期進(jìn)食不足；2應(yīng)用呋噻米等利尿劑；3補(bǔ)液中鉀鹽不足 4嘔吐、胃腸減壓；5鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)1肌無力，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難；2軟癱、腱反身減退或消失；3腹脹、腸麻痹；4)心律紊亂；診斷：血清鉀>5、5mmol/L； 心電圖有輔助意義 治療1停用一切含鉀藥物或溶液。2降低血清鉀濃度，促使K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，應(yīng)用陽離子交換樹脂，透析療法3對(duì)抗心律紊亂。

5代謝性酸中毒的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

答：病因1堿性物質(zhì)丟失過多；2酸性物質(zhì)過多；3腎功能不全 臨床表現(xiàn)1疲乏、眩暈、遲鈍；2呼吸深、快；3呼氣帶有酮味；4面頰潮紅；5腱反射減弱或消失、昏迷；6心律不齊； 診斷1病史、臨床表現(xiàn)；2血?dú)夥治觥⒀猵H、HCO3－明顯下降；3CO2結(jié)合力下降 治療1病因治療；2抗休克治療；3重癥酸中毒立即輸液和用堿劑治療；4酸中毒被糾正后，注意防治低鈣、低鉀、血癥

6代謝性堿中毒的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

答： 1病因：1)胃液喪失過多；2)堿性物質(zhì)攝入過多；3)缺鉀；4)應(yīng)用呋塞米等利尿劑2臨床表現(xiàn)和診斷：1)嗜睡、精神錯(cuò)亂；2)有低鉀血癥和缺水的表現(xiàn)；3)昏迷4)血?dú)夥治觯琾H和HCO3－明顯增高 3治療：1)原發(fā)病治療；2)輸注等滲鹽水和葡萄糖鹽水；3)補(bǔ)給氯化鉀（尿量>40ml/h時(shí)）；4)嚴(yán)重堿中毒時(shí)可應(yīng)用稀鹽酸

7輸血適應(yīng)癥:大量失血、貧血或低蛋白血癥、重癥感染、凝血異常

9自體輸血的三種方法：1回收式自體輸血

2、預(yù)存式自體輸血

3、稀釋式自體輸血

10自體輸血的禁忌癥：

1、血液已受到胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液的污染

2、血液可能受到腫瘤細(xì)胞的污染

3、肝、腎功能不全的病人

4、已有嚴(yán)重貧血的病人不宜在術(shù)前采血或血液稀釋法做自體輸血

5、有膿毒癥或菌血癥者

6、胸、腹腔開放性損傷超過四小時(shí)或血液在體腔內(nèi)存留過久者 輸血并發(fā)癥：

11發(fā)熱反應(yīng)，治療：發(fā)熱反應(yīng)出現(xiàn)后，應(yīng)先分析可能的病因。對(duì)于癥狀較輕的發(fā)熱反應(yīng)可以先減緩輸血速度，病情嚴(yán)重者則應(yīng)停止輸血。畏寒與寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)注意保暖，出現(xiàn)發(fā)熱可服用阿司匹林。伴寒戰(zhàn)者可肌肉注射異丙嗪25mg或哌替啶50mg。

預(yù)防：應(yīng)強(qiáng)調(diào)輸血器具嚴(yán)格消毒、控制致熱原。對(duì)于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血（如洗滌紅細(xì)胞）。

12過敏反應(yīng)，治療：當(dāng)病人表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時(shí)，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物如苯海拉明25mg，并嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血，皮下注射腎上腺素（1:1000，0.5-1ml）和（或）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素（氫化可松100mg加入500ml葡萄糖鹽水）。合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管或切開，以防窒息。

預(yù)防：①對(duì)有過敏史病人，在輸血前半小時(shí)同時(shí)口服抗過敏藥和靜脈輸注糖皮質(zhì)激素。②對(duì)IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人，應(yīng)輸不含IgA的血液、血漿或血液制品。如必須輸紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。③有過敏史者不宜獻(xiàn)血。④獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食。13溶血反應(yīng)的主要病因臨床癥狀及治療方法答：

主要病因：絕大多數(shù)為輸ABO血型不合的血液引起，也可因A型或Rh及其它血型不合引起。主要癥狀：沿輸血靜脈的紅腫及疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難，腰背酸痛、心率加快乃至血壓下降、休克及血紅蛋白尿和溶血性黃疸，嚴(yán)重可發(fā)生DIC或急性腎衰。治療措施：①抗體克，晶體，膠體，新鮮血等擴(kuò)容，糖皮質(zhì)激素。②保護(hù)腎功能，堿化尿液并利尿。③DIC早期可考慮肝素治療。④血漿置換治療。預(yù)防：1.加強(qiáng)輸血，配血過程中的核查工作。2.嚴(yán)格按照輸血的規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細(xì)胞，嚴(yán)格血液預(yù)熱的溫度。3.盡量行同型輸血。

14試述休克時(shí)的微循環(huán)變化。答：（1）休克早期：微循環(huán)收縮期，主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器的引起血管舒縮中樞加壓反射，交感－腎上腺軸興奮，大量兒苯酚胺釋放，腎素－血管緊張素分泌增加。（2）微循環(huán)擴(kuò)張期：微循環(huán)低灌注、缺氧、乳酸、蓄積，舒血管介質(zhì)釋放，微循環(huán)“只進(jìn)不出”。（3）微循環(huán)衰竭期：粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，細(xì)胞自溶并損害周圍組織，引起彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。

15休克的治療原則？

（1）一般緊急治療2）補(bǔ)充血容量3）積極處理原發(fā)病4）糾正酸堿平衡失調(diào)5）血管活性藥物的應(yīng)用6）治療DIC改善微循環(huán)7）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用。

16低血容性休克時(shí)如何補(bǔ)充血容量？ 答：（1）根據(jù)血壓和脈率的變化估計(jì)失血量和補(bǔ)充失血量。（2）首先快速補(bǔ)充平衡液，或等滲鹽水；（3）若上述治療不能維持循環(huán)應(yīng)輸血；（4）應(yīng)用血管活性藥物；（5）病因治療為首選、首先應(yīng)止血及早施行手術(shù)止血。

17感染性休克的治療原則

原則是休克未糾正之前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染，休克糾正以后，著重治療感染。（1）補(bǔ)充血容量：首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體溶液。（2）控制感染，應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶。（3）糾正酸堿失衡，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路滴注5％碳酸氧鈉200ml。（4）心血管藥物的應(yīng)用，經(jīng)補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒后，用血管擴(kuò)張藥物，并可與山莨菪堿，多巴胺，間羥胺等聯(lián)合用藥。（5）皮質(zhì)激素治療，但限于早期，用量宜大，不宜超過48小時(shí)。（6）營養(yǎng)支持，DIC治療，維護(hù)重要臟器功能。

18皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。其作用有阻斷a-手提興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)2保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂3增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量4增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞；5促進(jìn)糖異生，是乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。一般主張用大劑量，靜脈滴注，一次滴完。為了防止多用皮質(zhì)類固醇后可能產(chǎn)生的副作用，一般只用1~2次。

19失血性休克多見于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸、門靜脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血等。通常在迅速失血超過全身總血量的20%時(shí)，即出現(xiàn)休克，嚴(yán)重的體液丟失，可造成大量的細(xì)胞外液喝血漿的喪失，以致有效循環(huán)血量減少，也能引起休克。治療：1補(bǔ)充血容量：不需要全部補(bǔ)充血液，而應(yīng)該抓緊時(shí)機(jī)及時(shí)增加靜脈回流。首先，可經(jīng)靜脈快速滴注平衡鹽溶液和人工膠體液，其中，快速輸入膠體液更容易恢復(fù)血管內(nèi)容量和維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)能維持膠體滲透壓，維持時(shí)間也較長。2止血：對(duì)于肝脾破、急性活動(dòng)性上消化道出血病例，應(yīng)在保持血容量的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，及早施行手術(shù)止血。

20感染性休克:可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，全身有炎癥反應(yīng)綜合征：1體溫大于38或小于38；2心率大于90；3呼吸急促大于20或過度通氣，PaCO2小于4.9KPa；4未成熟白細(xì)胞大于10%。感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)有高動(dòng)力型和低動(dòng)力型兩種。前者外周血管夸張、阻力獎(jiǎng)勵(lì)，CO正常或增高，有血流分布異常喝動(dòng)靜脈短路開放增加，細(xì)胞代謝障礙和能量生成不足。病人皮膚比較溫暖干燥，又稱暖休克。低動(dòng)力型外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克。治療:1補(bǔ)充血容量：首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體液、血漿或全血。恢復(fù)足夠的循環(huán)血量。2控制感染:應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶。3：糾正酸堿平衡：一般在糾正。補(bǔ)充血容量的同時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路滴注5%碳?xì)渌徕c200ML，并根據(jù)動(dòng)脈氣血分析結(jié)果，再做補(bǔ)充。4心血管藥物的應(yīng)用:應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療。5皮質(zhì)類激素：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用限于早起。用量宜大，可達(dá)正常用量的10~20倍，維持不宜超過48小時(shí)。6其他治療:包括營養(yǎng)支持，對(duì)并發(fā)的DIC、重要器官功能障礙的處理等

21ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）的主要病因、早期表現(xiàn)及主要治療方法。

答：主要病因有：①各種損傷，如肺內(nèi)損傷、肺外損傷和手術(shù)損傷；②感染；③肺外器官系統(tǒng)其它病變，如出血性胰腺炎等；④休克和彌散性血管內(nèi)凝血；⑤其它，如顱內(nèi)高血、癲癇等。早期表現(xiàn)：病人呼吸加快，呼吸窘迫感，一般的吸氧法不能得到改善，未必出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，肺部聽診無羅音，X線片一般無明顯異常，肺部病變尚在進(jìn)展中。治療：①呼吸治療，初期可用持續(xù)氣道正壓痛氣，進(jìn)展期需插入氣管導(dǎo)管并進(jìn)行呼氣末正壓通氣②維持循環(huán)穩(wěn)定③治療感染④藥物治療，減輕炎癥反應(yīng)和肺水腫，改善肺微循環(huán)和肺泡功能⑤其它 預(yù)防治療：1積極治療發(fā)病原2重點(diǎn)監(jiān)測病人的生命體征3防止感染4改善全身情況和免疫調(diào)理治療5保護(hù)腸粘膜的屏蔽作用

急性腎衰竭：病因1腎前性（出血脫水休克等引起血容量不足；心臟疾病、肺動(dòng)脈高壓）

2、腎后性3腎性

22少尿期：

一、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水中毒、高鉀血癥、髙鎂血癥、高磷血癥、低鈉血癥、低氯血癥、酸中毒；

二、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚

三、全身并發(fā)癥

23少尿期治療：

1、限制水分和電解質(zhì)

2、預(yù)防和治療高血鉀

3、糾正酸中毒

4、維持營養(yǎng)和熱量供給

5、控制感染

6、血液凈化

24機(jī)械通氣的原則是：

1、選用壓力控制的通氣模式，氣道壓限制在3.43kpa以下

2、選用小Vt，在一定范圍內(nèi)接受可能引起的高碳酸血癥；

3、參考“高-低位反折點(diǎn)”及臨床監(jiān)測結(jié)果，確定Vt、Paw及最佳PEEP，使肺成開放狀態(tài)

4、通氣始終在“高-低位反折點(diǎn)”之間進(jìn)行，即在肺功能參氣量最大、順應(yīng)性最佳的條件下通氣

術(shù)前：預(yù)防感染，下列情況需要預(yù)防性運(yùn)用抗生素1.涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)2腸道手術(shù)3操作時(shí)間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)4開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛性讓組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者5癌腫手術(shù)6涉及大血管的手術(shù)7需要植入人工制品的手術(shù)8臟器移植術(shù)

術(shù)后處理：常規(guī)處理1術(shù)后醫(yī)囑2監(jiān)測3靜脈輸液4引流管 切口分類：1清潔切口，指縫合的無菌切口2可能污染切口手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口3污染切口，指臨近感染區(qū)或組織直接暴漏于污染或者感染物的切口 愈合分類：甲級(jí)愈合指愈合優(yōu)良無不良反應(yīng)2乙級(jí)愈合指愈合處有炎癥反應(yīng)（紅腫硬結(jié)血腫積液但未化膿）3丙級(jí)愈合切口化膿需作切開引流等處理。時(shí)間：頭面頸部4-5；下腹會(huì)陰6-7；胸上腹背臀7-9；四肢10-12；青少年縮短年老延長，電切口延長

25試述燒傷休克的主要表現(xiàn)。

答：燒傷休克的主要臨床表現(xiàn)為：①心率增快，脈搏細(xì)弱。②血壓的變化：早期往往表現(xiàn)為脈壓變小，隨后為血壓下降。③呼吸淺、快。④尿量減少，是低血容量休克的一個(gè)重要標(biāo)志⑤口渴難忍，在小兒特別明顯。⑥煩躁不安，是腦組織缺血缺氧的一種表現(xiàn)。⑦周邊靜脈充盈不良、肢端涼，病人畏冷。⑧血液化驗(yàn)，常出現(xiàn)血液濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中度。

第四篇：外科學(xué)考試重點(diǎn)總結(jié)

外科學(xué)考試重點(diǎn)總結(jié)

一.顱腦外科

1、什么是顱腔的體積/壓力關(guān)系？

答:在顱腔內(nèi)容物增加的早期，由于顱內(nèi)的容積代償作用，顱內(nèi)壓變動(dòng)很小或不明顯。當(dāng)代償功能的消耗終于到達(dá)一個(gè)臨界點(diǎn)時(shí)，這時(shí)即使容積少量增加也會(huì)使顱內(nèi)壓大幅升高，這就是顱腔的體積/壓力關(guān)系。

★

2、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)有哪些？

答:顱內(nèi)壓增高的三主征：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。

(1)可引起雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識(shí)障礙，(2)頭皮靜脈怒張，血壓增高，脈搏徐緩，(3)小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟門飽滿，頭顱叩診呈破罐聲。最后可導(dǎo)致腦疝。

★

3、什么叫小腦幕切跡疝，其主要臨床表現(xiàn)有哪些？

答:小腦幕上占位病變或嚴(yán)重腦水腫常常可引起顱內(nèi)壓增高。導(dǎo)致顳葉鉤回通過小腦幕切跡，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，疝出到幕下，壓迫損害患側(cè)中腦、動(dòng)眼神經(jīng)及阻塞環(huán)池和中腦導(dǎo)水管等，從而產(chǎn)生了一系列的臨床表現(xiàn)，稱為小腦幕切跡疝。

臨床表現(xiàn)主要有：①顱內(nèi)壓增高癥狀②生命體征明顯改變③病人意識(shí)模糊或昏迷，且逐漸加深④早期患側(cè)瞳孔短時(shí)間縮小，繼之逐漸散大對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔亦逐漸散大。⑤對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)錐體束征或偏癱，晚期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。

4、顱底骨折的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)？

答:臨床表現(xiàn)：①傷后逐漸出現(xiàn)皮下血淤斑。顱前窩骨折位于眶周、球結(jié)膜部位，顱中窩骨折位于耳后乳突部位，后顱窩骨折位于枕下及上頸部皮下。②鼻、口咽部出血和/或腦脊液耳鼻漏。③顱神經(jīng)損害癥狀、顱內(nèi)積氣等。

5、急性顱內(nèi)血腫手術(shù)指征？

答：①腦疝形成患者。②CT估計(jì)幕上血腫超過30-40ml，腦室系統(tǒng)受壓和中線移位；幕下血腫超過10ml，腦室受壓或腦積水征。③腦幕上血腫小于20ml，幕下血腫小于10ml，但腦室受壓明顯或中線結(jié)構(gòu)移位或腦積水征明顯，ICP大于2.67kpa或臨床癥狀脫水治療無好轉(zhuǎn)且惡化，CT復(fù)查血腫擴(kuò)大或遲發(fā)性。④廣泛腦挫裂傷雖無顱內(nèi)血腫，但是保守治療情況下出現(xiàn)腦疝或ICP大于4kpa、臨床癥狀惡化者。

6、腦震蕩的概念？

答:腦震蕩是一種輕型顱腦損傷，主要指頭部位外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能損害而無確定的腦器質(zhì)改變。病理上沒有肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

7、開放性顱腦損傷的治療原則？ 答:傷后24-48小時(shí)應(yīng)徹底清創(chuàng)，傷后72小時(shí)以上，無明顯感染者亦應(yīng)清創(chuàng)，酌情做傷口全部或部分縫合，待后二期處理。

8、顱腦損傷病人的主要觀察的主要內(nèi)容是什么？

答: 主要觀察項(xiàng)目有：1.意識(shí)狀態(tài) 判斷病情輕重的重要標(biāo)志，是最重要的觀察項(xiàng)目。臨床以呼喊病人的名字、壓迫眶上神經(jīng)和疼痛刺激等觀察病人的反應(yīng)，將意識(shí)分為嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。國際通用格拉斯哥昏迷分級(jí)記分法，總分越低，意識(shí)障礙或腦損傷越重。2.生命體征定時(shí)測定呼吸、脈搏、血壓及體溫。3.瞳孔變化 在傷晴判斷中起決定性作用，必須密切連續(xù)觀察瞳孔的大小，兩側(cè)是否對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)是否存在、敏感度如何。4.肢體活動(dòng)及錐體束征 主要觀察肢體的肌力、肌張力、腱反射及病理反射。5.頭痛嘔吐等其它顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

9.庫欣反應(yīng)（Cushing）： ▲

當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，這種變化即。

11.顱內(nèi)壓增高的后果:a.腦血流量降低,腦缺血甚至腦死亡;b.腦移位和腦疝;腦水腫;庫欣反應(yīng);c.胃腸功能紊亂以及消化道出血;d.神經(jīng)源性水腫

12.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn): ▲

（1）三主征：頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫;（2）意識(shí)障礙及生命體征變化

13.腦疝:當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。14.腦疝分型：

①小腦膜切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下； ② 枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推向椎管內(nèi)； ③ 大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。

15.線形骨折按發(fā)生部位分為：顱前、中、后窩骨折。鑒別為：①前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑（熊貓眼征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)。可合并腦脊液鼻漏（CSF經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出）、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。②中：可合并腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷。③乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII腦神經(jīng)損傷。

16.成人凹陷性骨折多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續(xù)性。

17.造成閉合性腦損傷的機(jī)制：①接觸力；②慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞。將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷；其對(duì)側(cè)者稱為對(duì)沖傷。

18.原發(fā)性腦損傷（Primary brain injury）指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷.主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷.下丘腦損傷。

19.顱內(nèi)血腫分型: 1．按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時(shí)間分3型: ①72小時(shí)以內(nèi)為急性型

②3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型

③超過3周為慢性型.腦硬膜外血腫出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見.2．按來源和部位分為:硬膜外血腫，硬膜下血腫(最常見)，腦內(nèi)血腫.3．體積壓力反應(yīng):如原有的顱內(nèi)壓增高以超過臨界點(diǎn)釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降,若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點(diǎn)以下)釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降.20.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷: ▲

1.外傷史:顱蓋部,特別是顳部的直接暴力傷,局部有傷痕或頭皮血腫,顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝.2.意識(shí)障礙:有三種類型: ⑴當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕時(shí),最初的昏迷時(shí)間很短,而血腫的形成又不是太迅速時(shí),則在最 初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間,大多為數(shù)小時(shí)或稍長稱為”中間清醒 期”

⑵如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有意識(shí)好轉(zhuǎn)期,未及清醒卻又加重,也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行加重的意識(shí)障礙.⑶少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生,早期無意識(shí)障礙,只在血腫引起腦疝時(shí)才出出意識(shí)障礙.3.瞳孔改變:患側(cè)瞳孔可先縮小,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,隨后表現(xiàn)為瞳孔進(jìn)行的擴(kuò)大,對(duì)光反應(yīng)消失,瞼下垂以及對(duì)側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大

4.錐體束征:早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減退,如無加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征,如果是進(jìn)行加重,就考慮為血腫收起腦疝.5.生命體征:常為進(jìn)行的血壓升高,心率減慢和體溫升高.21.硬腦膜下血腫:（1）急性臨床表現(xiàn)與診斷：

a.病情一般多較重,表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加深,無中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn).b.顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天內(nèi)進(jìn)行性加重.單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別.（2）CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.二.頸心胸外科 22.單純性甲狀腺腫: 病因:1.甲狀腺原料缺乏2.甲狀腺素需要量增高3.甲狀腺素合成和分泌的障礙.23、單純性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征有哪些？（即甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)癥）1.因氣管,食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床 2.胸骨后甲狀腺腫

3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者 4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者 5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.24.甲狀腺功能亢進(jìn)：(1)是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。(2)按引起甲亢的病因可分為：

1.原發(fā)性甲亢：最常見，指在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。常伴有眼球突出 又稱突眼性甲狀腺腫。病人多在20-40歲。

2．繼發(fā)性甲亢:較少見，40歲以上，容易發(fā)生心肌損害。3．高功能腺瘤:少見，病人無突眼。

★25.甲亢臨床表現(xiàn):a.甲狀腺腫大,性性急燥,容易激動(dòng),兩手顫動(dòng), b.怕熱,多汗皮膚潮濕,食欲進(jìn)但卻消瘦,體重減輕, c.心悸,脈快有力內(nèi)分泌紊亂,以及無力易疲勞,出現(xiàn)肢體近端肌萎縮.其中脈率增快及脈壓增大最為重要,常可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志.26.甲亢的手術(shù)治療指征：★ ①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；

②中、重度原發(fā)性甲亢，長期服藥無效、停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期吸藥者； ③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢； ④抗甲狀腺藥物或311治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長期用藥有困難者。

⑤因甲亢可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，妊娠早、中期具有上述指征者，也應(yīng)手術(shù)治療。

27.甲狀腺手術(shù)后的主要并發(fā)癥: ★

1.術(shù)后呼吸困難:多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi).切口內(nèi)出血壓迫氣管,喉頭水腫,氣管塌陷表現(xiàn)為進(jìn)行性的呼吸困難.2喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲嘶,雙側(cè)損傷,可導(dǎo)致失音,或嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息,需立即氣管切開.3.喉上神經(jīng)損傷:外支損傷引起聲帶松弛,音調(diào)降低,內(nèi)支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳.4.手足抽搐:甲狀旁腺受累所致,血鈣下降引起.5.甲狀腺危象:高熱(>39),脈快(>120)同時(shí)合關(guān)神經(jīng),循環(huán),及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂,如煩躁,譫妄,大汗,嘔吐,水瀉.若不及時(shí)處理或迅速發(fā)展至昏迷,虛脫,休克,甚至死亡

28、甲亢病人術(shù)前服用碘劑的作用是什么？

答:作用為：①抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，降低基礎(chǔ)代謝率；

②減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少手術(shù)中出血。

29.甲狀腺術(shù)后呼吸困難和窒息的原因、臨床表現(xiàn)和治療原則：（1）原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷

（2）臨床表現(xiàn)：a.進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息，b.如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時(shí)，多為切口內(nèi)出血所引起者

（3）處理原則：a.必須立即行床旁搶救，及時(shí)剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫； b.如此時(shí)病人呼吸仍無法改善，則應(yīng)立即行氣管切開； c.情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進(jìn)一步的檢查、止血和其他處理。

30.甲狀腺癌： ①乳頭狀腺：約占成人的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見于年輕女性，低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側(cè)甲狀腺較早出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。②濾泡狀鱗癌：約占20%，多見于中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性，主要經(jīng)血性轉(zhuǎn)移至肺肝和骨。

③未分化癌：約占15%，多見于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血管運(yùn)向肺`骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差。

④髓樣癌：占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞，可兼有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，中度惡性。

▲31.甲危的治療: 1.腎上腺素能阻滯劑.2.碘劑 3.氫化可的松

4.鎮(zhèn)靜劑

5.降溫

6.大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量,吸氧,以減輕組織的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黃制劑.32.乳房淋巴液輸出的途徑： ★★

⑴大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管流到腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分商埠淋巴液經(jīng)胸大、胸小淋巴結(jié)，最后流入鎖骨下淋巴結(jié)。通過鎖骨下淋巴結(jié)，流向鎖骨上淋巴結(jié)。⑵部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液通過肋淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。⑶兩側(cè)乳房皮下有交通管，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)。⑷乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。

33乳腺癌的手術(shù)治療方式： ▲

（1）乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)應(yīng)包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊 切除

（2）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其周圍的淋巴結(jié)

（3）乳腺癌改良根治術(shù)：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌（4）全乳房切除術(shù)：必須切除整個(gè)乳腺

（5）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：包括完整切除腫塊及淋巴結(jié)清掃。

▲34.多根多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化.出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng).即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷.呼氣時(shí)外突.又稱為連枷胸。

35.閉合性多根肋骨骨折的治療原則如下：（1）保持呼吸道通暢。

（2）防治休克：輸血，輸液，給氧。（3）控制反常呼吸，包括： ① 厚敷料加壓包扎固定

② 肋骨牽引； ③ 手術(shù)內(nèi)固定；

④ 有呼吸衰竭時(shí)，氣管插管和正壓通氣，呼吸機(jī)輔助呼吸。

36、簡述開放性氣胸的急救、處理原則？ ▲

答:①變開放性氣胸為閉合性氣胸：盡快用無菌敷料嚴(yán)密封閉傷口，并包扎固定。②胸膜腔抽氣減壓；先穿刺抽氣，清創(chuàng)縫合傷口后行閉式胸膜腔引流。③抗休克治療：給氧、輸血、補(bǔ)液等。

④手術(shù)：及早清創(chuàng)，縫閉傷口，如疑有胸膜腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，側(cè)需剖胸探查。⑤應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

37、簡述張力性氣胸的急救原則？ 答:急救穿刺針排氣減壓。

38.有下列情況應(yīng)行急診開胸探查術(shù)：（開胸探查指征）★（1）胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血

（2）心臟大血管損傷

（3）嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

（4）食管破裂

（5）胸腹聯(lián)合傷

（6）胸壁大塊缺損

（7）胸內(nèi)存留較大的異物。

★急診室開胸探查手術(shù)指征：（1）穿透性胸傷重度休克者（2）穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。

39.閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)征:

①中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸 ②胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者

③需使用機(jī)械通氣或者人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣?④撥除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者.40具備以下征象則提示存在進(jìn)行性血胸：★★★

（1）持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定（2）閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200毫升，持續(xù)3小時(shí)（3）血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，（4）引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。（5）胸穿不凝血液，X線胸腔陰影增大。

41具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸： ① 有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)

② 抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸餾水,無感染呈淡紅透明狀,出現(xiàn)渾濁或絮狀物提示感染③ 胸腔積血無感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似即500:1,感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加,比例達(dá)100:1可確定為感染性血胸

④ 積血圖片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷,并可因此選擇有效的抗生素, ▲42.縱隔撲動(dòng):呼、吸氣時(shí).兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化.使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè).呼氣時(shí)移向傷側(cè)。

43.創(chuàng)傷性窒息:是頓性暴力作用與胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害.臨床表現(xiàn):面頸上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色淤斑,以面部及眼眶部為明顯.44.肺癌臨床分類及特征：

⑴鱗狀細(xì)胞癌：分化程度不一，但生長速度較慢，病程長，對(duì)放療化療較敏感。

⑵小細(xì)胞癌：形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，如燕麥穗粒。惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

⑶腺癌：多為周圍型肺癌，早期一般沒明顯臨床癥狀，X線檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形分葉狀腫塊。一般生長慢，有時(shí)早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。

⑷大細(xì)胞癌：極少見，細(xì)胞大，胞漿豐富，細(xì)胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。分化程度低，常在腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。

45.肺結(jié)核手術(shù)切除術(shù)的適應(yīng)癥：

肺結(jié)核空洞 結(jié)核球 毀損肺 結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張 反復(fù)或持續(xù)咯血。

46.食管解剖分段：

①頸段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口處 ②胸段:又分為上中下三段.胸上段-----自胸廓上口至氣管分叉平面;胸中段-----自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半;胸下段-----自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半.47.（1）食管癌可分成四型: 髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型即硬化型（2）食管癌擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移: a.癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，即而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。

b.癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑: 首先進(jìn)入黏膜下淋巴管→通過基層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。ⅰ.頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié);ⅱ.胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)；向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié).或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。

▲48.食管癌臨床表現(xiàn):（1）早期:時(shí)癥狀常不明顯但在粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺.包括咽下食物梗噎感,胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。

（2）中晚期:食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難。先是難咽干的食物.繼而半流質(zhì).最后水和唾液也不能咽下。

（3）持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀癌已侵犯食管外組織,最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài).49.食管癌的診斷:作食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影.(1)早期可見: ①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象 ②小的充盈缺損

③局限性管壁僵硬,蠕動(dòng)中斷 ④小龕影

(2)食管癌術(shù)后并發(fā)癥:吻合口瘺和吻合口狹窄

50.食管癌手術(shù)禁忌證: ①全身情況差,已呈惡病質(zhì).或有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全者 ②病變范圍大,已有明顯外侵及穿孔征象 ③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者.▲51.食管癌的臨床表現(xiàn)及X線征象：(1)臨床表現(xiàn)：

1.早期癥狀不明顯，但在吞咽粗食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺，包括咽下事物哽咽感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼痛。食物通過緩慢，癥狀時(shí)重時(shí)輕，進(jìn)展緩慢。2.中晚期典型癥狀是進(jìn)行性咽下困難，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。3.病人逐漸消瘦、脫水、無力,如果癌腫侵犯喉返N出現(xiàn)聲音嘶啞，如壓迫頸交感N節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征，如侵入食管、支氣管引起食管支氣管瘺，并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。（2）X線征象:⑴食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象

⑵小的充盈缺損

⑶局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷 ⑷小龕影。

(5)中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。

52.(1)食管癌的鑒別診斷：早期無下咽困難，食管炎 食管憩室 食管靜脈曲張鑒別；有下咽困難，食管良性腫瘤，賁門失弛癥，食管良性狹窄鑒別。(2)食管癌手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：

1.適應(yīng)癥：全身狀況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，一般以頸段癌長度＜3cm，胸上段長度＜4CM，胸下段長度＜5CM切除。2.禁忌癥：

（1）全身狀況差，已成惡病質(zhì)。有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全者（2）病變侵犯范圍大，已有明顯外侵和穿孔現(xiàn)象（3）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

53、簡述血心包的臨床表現(xiàn)？

答:Beck三聯(lián)癥：靜脈壓升高，心音遙遠(yuǎn)，動(dòng)脈壓降低。(心超或心包穿刺有確診意義)。

54、結(jié)合縱隔的臨床解剖特征，簡述在各個(gè)部位的常見縱隔腫瘤？ 答:（1）后縱隔：神經(jīng)源性；

（2）前上縱隔：胸腺瘤，胸骨后甲狀腺腫；（3）前縱隔：畸胎瘤與皮樣囊腫。

55、簡述風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的手術(shù)方式？ 答：球囊擴(kuò)張、閉式或直視下分離、換瓣術(shù)。

三.普外科

56.腹外疝的臨床類型： ▲

①易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的。

②難復(fù)性疝：疝內(nèi)容無不容易回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者。髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，與盲腸（包括闌尾）,乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑動(dòng)疝。

③嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。有：Richter疝（無系膜側(cè)腸管壁疝），Littre疝（小腸憩室疝），Maydl疝（逆行性疝）；前兩一般僅嵌頓，無梗阻；后者易壞死。④狡窄性疝:嵌頓如不及時(shí)解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動(dòng)脈血流減少,最后導(dǎo)致完全阻斷

57.嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則：▲ 具備下列情況的可先進(jìn)行復(fù)位手術(shù): ⑴嵌頓時(shí)間在3-4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。⑵年老體弱或伴有其他疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄性梗死者。

⑶嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，一防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物一壞死，需要手術(shù)。

★58.腹股溝斜疝和直疝的鑒別

斜疝 直疝 發(fā)病年齡 兒童及青壯年 老年 突出途徑

經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊 疝塊外型

橢圓或梨型，上部呈蒂狀 半球行，基底較寬 回納疝塊后壓住深環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍能突出 精索與疝囊的關(guān)系 后方 前外方

疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 A的外側(cè) A的內(nèi)側(cè) 嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少

59.放腹腔引流管的指征：

（1）壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除（2）為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏（3）手術(shù)部位有較多的滲液及滲血（4）已形成局限性膿腫。

60.剖腹探查的指征：（手術(shù)探查指征）★★

（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者（3）全身情況有惡化趨勢（4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者（5）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者（6）胃腸出血者

（7）積極救治休克而情況不見好或繼續(xù)惡化者。

▲61、閉合性腹部損傷的診斷思路怎樣？ 答：①有無內(nèi)臟損傷 ↓

②什么臟器損傷 ↓ ③是否多發(fā)性損傷

↓

④診斷困難時(shí)怎麼辦：其它輔助檢查、進(jìn)行嚴(yán)密觀察、剖腹探察。

★62.診斷性腹膜穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)（1）穿刺部位

①臍和髂前上棘連線的中外三分之一處 ②經(jīng)臍水平線與腋前線相交處（2）陽性標(biāo)準(zhǔn)（下列任何一項(xiàng)即可）

①灌洗液含有肉眼可見的血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是血液 ②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100x109，或白細(xì)胞數(shù)超過0.5x109／L ③淀粉酶超過100 Somogyi單位 ④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌

63..腹內(nèi)臟器損傷的處理原則：做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。1.首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。

2.心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，解除氣道梗阻是首要一環(huán)。3.迅速控制明顯外出血。

4.處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復(fù)血容量，控制休克和緊張迅速的顱腦外傷。

64.、脾破裂的診斷指標(biāo)？

答：分類：中央型（脾實(shí)質(zhì)深部），被膜下（脾實(shí)質(zhì)周邊部），真性破裂（破損累及被膜）診斷：外傷史、失血征、腹膜炎體征、抽出不凝固血液，移動(dòng)性注音陽性。治療原則：a.搶救生命第一，包脾第二

b.脾切除后，嬰幼兒易發(fā)生“脾切除后兇險(xiǎn)性感染”（肺炎鏈球菌為主），故嬰幼兒應(yīng)盡量保留脾臟。

65、什么是腹膜刺激癥，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些？ 答：腹膜刺激癥：壓痛、反跳痛、肌緊張。腹膜炎放置腹腔引流的指征：

①壞死灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清楚 ②預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生漏 ③手術(shù)部位有較多滲液或滲血 ④已形成的局限性膿腫。

66..急性彌漫性腹膜炎的原則及適應(yīng)癥：

(1)原則:處理原發(fā)病，徹底清潔腹腔，充分引流，術(shù)后處理。(2)適應(yīng)癥: a.經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后，腹膜炎癥及體征不好轉(zhuǎn)反而加重者 b.腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重。

c.腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。d.腹膜炎病因不明，且無局限趨勢者。

67、腹膜炎除病史、體征外，哪些檢查有助于診斷？ 答：淀粉酶、血象、X線、B超、腹穿、腹腔灌洗。

68、胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制如何？ 答：①幽門螺桿菌感染 ②胃酸分泌過多

③非甾體類抗炎藥與黏膜屏障損害。

69.十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥：

(1)多見于中青年男性，有周期發(fā)作的特點(diǎn)，秋東、冬春好發(fā)。

(2)主要表現(xiàn)為:a.上腹部或劍突下的疼痛，有明顯節(jié)律性，與進(jìn)食密切相關(guān)，多于進(jìn)食后3-4h發(fā)生，服用抗酸藥能止痛，進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解。

b.饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，體檢時(shí)右上腹可有壓痛。(3)適應(yīng)癥: 1.十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍。3.潰瘍病程漫長者。

70.胃潰瘍的分型、臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥： ★（1）分型：

Ⅰ型:最常見，50%-60%，低胃酸，位于胃小彎角切跡附近。Ⅱ型:20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽門管或幽門前。Ⅳ型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小彎接近賁門處（2）臨床表現(xiàn)：

a.發(fā)病年齡多為40-60歲,多位于胃竇小彎側(cè);b.主要癥狀是腹痛，但節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。進(jìn)餐0.5-1H開始，持續(xù)1-2H后消失，進(jìn)食不能緩解，痛點(diǎn)常在上腹劍突與臍連線中點(diǎn)或略偏左,抗酸治療緩解后常復(fù)發(fā)。c.年齡較大的患者，呈不規(guī)則持續(xù)痛（3）手術(shù)指征：

1.內(nèi)科治療8-12w潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā)者。2.發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻等。3.潰瘍巨大或高位潰瘍。4.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。5.潰瘍不能除外惡變或已惡變者。

71.胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式 ▲（1）胃大部切除術(shù)

①畢Ⅰ式 優(yōu)點(diǎn)：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài),術(shù)后并發(fā)癥較少, 缺點(diǎn)：但因胃與十二指腸吻合有一定張力,易致胃切除范圍不夠,可引起術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)。因此,此法多適用于胃潰瘍.②畢Ⅱ式

③胃空腸Roux-en-Y吻合（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) ①迷走神經(jīng)干切斷術(shù) ②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) ③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

72.胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論依據(jù)以及術(shù)后并發(fā)癥： 1．原理：

（1）切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量減少。（2）切除胃竇部減少了G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。（3）切除胃潰瘍本身和胃潰瘍好發(fā)的部位。

2．切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分`胃竇部`幽門和十二指腸秋部的近側(cè) 3．并發(fā)癥：A.早期并發(fā)癥：（1）術(shù)后胃出血，（2）胃排空障礙，（3）胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺，（4）十二指腸殘端破裂

（5）術(shù)后梗阻

B.晚期并發(fā)癥：（1）酸性返流性胃炎（2）傾倒綜合征

（3）潰瘍復(fù)發(fā)（4）營養(yǎng)性并發(fā)癥

（5）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉（6）殘胃癌

▲73.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷要點(diǎn)? 答：病史：

①有潰瘍病史好發(fā)部位：胃十二指腸壁近幽門處 ②突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速發(fā)展成全腹疼痛 ③伴休克或惡心嘔吐 ④明顯的腹膜刺激征

輔助檢查：⑤升高、線膈下游離氣體、腹穿有食物殘?jiān)＂拊\斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?/p>

▲74.胃十二指腸潰瘍的大出血的治療及手術(shù)指征：

1．原則：補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快查明出血部位并采取有效止血措施。2．措施：⑴補(bǔ)充血容量，⑵留置鼻胃管，用NS沖洗胃腔，清除血凝塊。⑶急診胃鏡檢查明確出血灶，局部止血。⑷應(yīng)用止血制酸藥物。⑸急診手術(shù)止血 3.手術(shù)指征：

a.出血速度快，自行止血機(jī)會(huì)較小，b.近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻，c.正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍發(fā)生大出血的病人，d.胃潰瘍患者近早期手術(shù)，e.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)性大者。

75.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的診斷：

1.根據(jù)長期潰瘍史，腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，量大，含大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁。

2.嘔吐后自覺胃部飽脹改善，病人常自行誘發(fā)嘔吐一緩解癥狀。3.常有少尿便秘、貧血等慢性消耗的表現(xiàn)。

4.體檢時(shí)見病人有營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上腹隆起可見胃型，搖晃上腹可聞?wù)袼簟?/p>

77、胃癌的常見轉(zhuǎn)移途徑？ 答：①直接浸潤 ②血行轉(zhuǎn)移：肝，肺 ③腹膜種植轉(zhuǎn)移：卵巢

④淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的方式，可由胸導(dǎo)管→左鎖骨上，或者肝圓韌帶→臍周

頸椎病臨床表現(xiàn):(1)神經(jīng)根型頸椎病:多為頸肩痛,短期內(nèi)加重,并向上肢放射.皮膚可有麻木,過敏等感覺異常.同時(shí)可有上肢肌力下降,手指動(dòng)作不靈活.上肢牽拉試驗(yàn)陽性,壓頭試驗(yàn)陽性.(2)脊髓型頸椎病:頸痛不明顯,而以四肢乏力,行走,持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀.隨病情加重發(fā)生自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓.(3)交感神經(jīng)型頸椎病:頭痛或偏頭痛,頭暈特別在頭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重,有時(shí)伴惡心,嘔吐,視物模糊,視力下降收跳加速,心前區(qū)痛和血壓升高,頭昏,眼花,流淚,鼻塞,心動(dòng)過緩,血壓下降及胃腸脹氣等.(4)椎動(dòng)脈型頸椎病:眩暈為主要癥狀.頭痛,視覺障礙,猝倒,不同程度運(yùn)動(dòng)及感覺障礙以及精神癥狀.78.骨樣骨瘤:臨床表現(xiàn):主要癥狀是疼痛,有夜間痛,進(jìn)行性加重,多數(shù)可服用阿司匹林止痛,并以此作為診斷依據(jù),若病損在并節(jié)附近,可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀,影響關(guān)節(jié)功能.79.軟骨骨瘤臨床表現(xiàn):（1）臨床表現(xiàn)：可長期無癥狀,多因無意中發(fā)現(xiàn)骨性包塊而就診.若腫瘤壓迫周圍組織或其表現(xiàn)的滑囊發(fā)生炎癥,則可產(chǎn)生疼痛.體格檢查所見腫塊較X線片顯示的大.（2）X線表現(xiàn):在干骺端可見從皮質(zhì)突向軟組織的骨性突起其皮質(zhì)和松質(zhì)骨以窄小或?qū)拸V的蒂與正常骨相連,彼此髓腔相通,突起表面為軟骨帽,不顯影，80.骨巨細(xì)胞瘤:(1)可分為三級(jí): 1級(jí):基質(zhì)細(xì)胞稀疏,核分裂少,多核巨細(xì)胞甚多, 2級(jí):基質(zhì)細(xì)胞多而密集,核分裂較多

3級(jí):以基質(zhì)細(xì)胞為主,核異型性明顯.核分裂極多,多核細(xì)胞很少.(2)臨床表現(xiàn):主要癥狀為疼痛和腫脹,與病情發(fā)展相關(guān).局部包塊壓之有乒乓球樣感覺和壓痛,病變的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限.(3)X線表現(xiàn):主表現(xiàn)為骨端偏心位溶骨性破壞而無骨膜反應(yīng),病灶骨皮質(zhì)膨脹變薄,呈肥皂泡樣改變,血管造影顯示腫瘤血管豐富,并有動(dòng)靜脈瘺形成.81.骨肉瘤: 臨床表現(xiàn):a.主要癥狀為局部疼痛,多為持續(xù)性,逐漸加劇,夜間尤重,并伴有全身惡病質(zhì).附近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限.b.腫瘤表面皮溫增高.靜脈怒張,溶骨性骨肉瘤因侵蝕皮質(zhì)骨而導(dǎo)致病理性骨折.

第五篇：外科學(xué) 泌尿外科 總結(jié) 重點(diǎn) 筆記

泌尿外科部分

泌尿、男生殖系外科檢查和診斷

第一節(jié) 泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

一、與排尿或尿液有關(guān)的癥狀：先簡述排尿生理，有助理解癥狀對(duì)診斷意義

1、與排尿有關(guān)的癥狀

1)尿頻、尿急、尿痛(尿路刺激三聯(lián)征)：尿頻的定義，臨床意義(生理性與病理性)2)排尿困難

3)遺尿：俗稱“尿床”

4)尿失禁：分為四大類，真性尿失禁，壓力性尿失禁，急迫性尿失禁，充溢性尿失禁的概念及意義 5)尿潴留：分為急性與慢性尿潴留 6)尿流中斷：膀胱結(jié)石為其主要原因

2、與尿液有關(guān)的癥狀

1)血尿：為重點(diǎn)內(nèi)容。根據(jù)含血量分為肉眼和鏡下血尿。一般認(rèn)為離心尿每高倍視野中有2個(gè)以上紅細(xì)胞有病理意義，若尿常規(guī)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，即使每高倍視野中有1個(gè)，也有可能異常。

不是所有紅色尿液都是血尿。注意與食物及藥物使尿液變黃/紅色，有些藥物引起血尿，血紅蛋白尿/肌紅蛋白尿，月經(jīng)，陰道出血，痔瘡出血及前尿道病變引起的尿道滴血

初始血尿、終末血尿、全程血尿的意義 血塊來源不同，性狀亦不同 2)膿尿：概念

3)氣尿：提示泌尿道與腸道相通，或由產(chǎn)氣細(xì)菌感染所致 4)乳糜尿：概念 5)晶體尿：概念

6)少尿或無尿：概念，重點(diǎn)記憶

二、尿道分泌物：血性、膿性、稀薄性，粘稠性分泌物的意義

三、疼痛

1.腎和輸尿管疼痛： 2.膀胱疼痛： 3.前列腺痛:

4、睪丸痛

一、性功能癥狀：勃起功能障礙(陽痿)、早泄的概念

二、泌尿系癥狀與疾病的關(guān)系

血尿與泌尿系腫瘤，血尿+尿路刺激三聯(lián)征與感染(警惕結(jié)核)，活動(dòng)后血尿與結(jié)石，排尿中斷與膀胱結(jié)石，排尿困難+夜尿增多與BPH 第二節(jié) 泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查 第一部分 體檢

順序：腎、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺。方法：視、觸、叩、聽。

直腸指診可看作一種特殊的觸診 透光試驗(yàn)可看作一種特殊的視診。一．腎區(qū)的檢查 1．視診 立位

雙側(cè)上腹部及腰部是否膨隆，有無腫物。脊柱是否彎曲，有無腰大肌刺激現(xiàn)象。2．觸診 用雙手觸診法

觸及腎臟腫大時(shí)，應(yīng)考慮腎積水或積膿、囊腫、腫瘤等。

3． 叩診 左手掌平放于背部腎區(qū)，右手握拳輕叩，有叩擊痛時(shí)提示該側(cè)腎臟或腎周圍有炎癥。腎或輸尿管結(jié)石在絞痛發(fā)作時(shí)，叩擊痛陽性。4．聽診 腎動(dòng)脈狹窄（約40%～50）、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺的患者在上腹部或腰部可聽到血管雜音。二．輸尿管的檢查

輸尿管有炎癥時(shí)，沿其行徑有壓痛。三個(gè)壓痛點(diǎn)為：

1．上輸尿管點(diǎn) 位于腹直肌外緣平臍處。

2．中輸尿管點(diǎn) 位于髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。3．下輸尿管點(diǎn) 可通過直腸或陰道進(jìn)行檢查。三．膀胱的檢查 空虛時(shí)不易觸及。

貯有300ml以上的尿液時(shí)，可于下腹部恥骨上發(fā)現(xiàn)膨脹的膀胱。

1．視診 下腹部有無局部膨隆，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、部位及與排尿的關(guān)系。

2．觸診 恥骨上區(qū)有無壓痛。如有膨隆或腫物，應(yīng)注意其界限、大小、質(zhì)地，壓迫時(shí)有無排尿感或尿外溢，必要時(shí)（如膀胱內(nèi)腫瘤等）于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查，或作雙合診檢查。

3．叩診 充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈濁音。不能排尿或排尿后仍為濁音，則提示有尿潴留，常見于良性前列腺增生或神經(jīng)原性膀胱。叩診為實(shí)音可見于膀胱內(nèi)巨大腫瘤或結(jié)石。

四．外生殖器官的檢查

男性的外生殖器官包括：陰莖、陰囊及其內(nèi)容物。1．視診（1）陰毛（2）陰莖（3）陰囊 2．觸診

透光試驗(yàn)如何（鞘膜積液與疝的鑒別）。五．肛門指診及前列腺檢查

1．體位：直立彎腰位、膝胸位、側(cè)臥位或截石位等。2．方法：檢查前應(yīng)排空尿液，必要時(shí)觀察排尿過程。3．檢查要求：

（1）會(huì)陰部感覺有無異常，肛門括約肌的張力：（2）直腸壁有無硬塊和觸痛

（3）前列腺大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)度及有無硬結(jié)或壓痛（4）精囊

第二部分 實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿液檢查： 1)尿液的收集方法 2)尿三杯試驗(yàn) 3)尿細(xì)菌學(xué)檢查 4)尿細(xì)胞學(xué)檢查 5)膀胱腫瘤抗原

2、腎功能檢查： 1)尿比重測定

2)血肌肝和血尿素氮測定 3)內(nèi)生肌酐清除率

4)腎小球?yàn)V過率和有效腎血流量測定

3、前列腺液檢查：

4、精液檢查：檢查前禁欲5-7天。正常精液的參考指標(biāo)。

5、前列腺特異性抗原(PSA)：

6、流式細(xì)胞儀檢查： 第三部分 器械檢查

1、導(dǎo)尿檢查

2、殘余尿測定

3、尿道金屬探條

4、尿道膀胱鏡檢查

5、經(jīng)尿道輸尿管腎鏡檢查

6、尿動(dòng)力學(xué)測定

7、器械檢查的護(hù)理 第四部分 影像學(xué)檢查

1、B型超聲檢查：無創(chuàng)，費(fèi)用低廉，主要用途：腫塊性質(zhì)的確定、結(jié)石和腎積水的診斷，腎移植術(shù)后并發(fā)癥的鑒別、殘余尿的測定及前列腺測量，多普勒超聲可確定動(dòng)、靜脈走向，顯示血管血流，對(duì)選擇腎實(shí)質(zhì)切開部位，診斷睪丸扭轉(zhuǎn)。顯示陰莖血流，確定ED病因

2、X線檢查： 1)尿路平片：

2)排泄性尿路造影： 3)逆行腎盂造影： 4)經(jīng)皮腎穿刺造影：

5)膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影： 6)腎動(dòng)脈造影： 7)淋巴造影 8)精道造影 9)CT

3、放射性核素： 1)腎圖 2)腎顯像

3)腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像對(duì)腎上腺疾病的診斷

4、磁共振成像

瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院10月6日決定，把2003年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予美國科學(xué)家保羅?勞特布爾和英國科學(xué)家彼得?曼斯菲爾德，以表彰他們在核磁共振成像技術(shù)領(lǐng)域的突破性成就。

5、PET PET即正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像儀，是繼X線計(jì)算機(jī)體層成像（CT）和核磁共振（MRI）之后應(yīng)用于臨床的一種新型影像技術(shù)，是深入研究活體組織器官正常及疾病狀態(tài)下生理、生化活動(dòng)變化的重要工具。PET能在分子水平上對(duì)人體進(jìn)行醫(yī)學(xué)顯像，能對(duì)腫瘤、冠心病和腦部疾病三種威脅人類健康的最主要?dú)⑹謱?shí)現(xiàn)早期診斷。

泌尿、男生殖系統(tǒng)先天性畸形 第一節(jié) 腎及輸尿管的先天性畸形

一、腎及輸尿管重復(fù)畸形

重復(fù)腎是指有共同被膜，但有一淺分隔溝，有各自腎盂﹑輸尿管及血管的先天性腎臟畸形。資料表明，此病發(fā)痌率約占泌尿外科住院病人的0.16%~0.7%，女性發(fā)病率高于男性。

1、病因

在胚胎期，午非管上如同時(shí)發(fā)出兩個(gè)輸尿原基，或由一個(gè)原基分轔兩個(gè)原基，到胎兒后期即發(fā)展成重復(fù)腎和重復(fù)輸尿管。

2、病理

重復(fù)腎上腎段的腎盂及輸尿管多并發(fā)發(fā)育不良﹑功能差或積水甚至感染，不完全性輸尿管畸形的輸尿管呈Y形，其匯合處可位于輸尿管任何部位，常并發(fā)輸尿管反流。完全性畸形時(shí)，兩根輸尿管分別引流兩個(gè)腎盂的尿液。

3、診斷：

1）臨床表現(xiàn)：一般無明顯癥狀，若重復(fù)腎的上半腎有結(jié)石，感染時(shí)可有腰痛﹑不適﹑血尿等癥狀，若開口于外陰前庭﹑陰道等處，患者從小就有遺尿及正常排尿情況，對(duì)此類患者要注意檢查有否異位開口。

2）膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)病側(cè)有兩個(gè)以上的輸尿管開口，診斷即可成立。

3）特殊檢查：IVU檢查有重要診斷價(jià)值，大部分病 人可由此檢查明確診斷，逆行性腎盂造影可清楚顯示病變情況，B超及腎CT掃描對(duì)診斷亦有幫肋。

4、治療

1）無癥狀者無需治療。

2）有合并癥者作上段病腎切除。

3）有尿失禁者將異常之輸尿管移植于膀胱內(nèi)。

二、蹄鐵形腎

兩側(cè)腎的下極或上極在身體中線融合形成蹄鐵形。

1、病因

在胚胎早期兩側(cè)腎臟的生腎組織細(xì)胞，在兩臍動(dòng)脈之間被擠壓而融合的結(jié)果。

2、病理

蹄鐵腎的融合部分大都在下極，構(gòu)成峽部為腎實(shí)質(zhì)及結(jié)締組織 所構(gòu)成。其位于腹主動(dòng)脈及下腔靜脈之前及其分叉之稍上，兩腎因受下極融合的制約使之不能進(jìn)行正常旋轉(zhuǎn)。

3、診斷：

1）臨床表現(xiàn)：臨床上表現(xiàn)為三項(xiàng)癥狀，即臍部隱痛及包塊，胃腸功能紊亂，泌尿系癥狀如感染.結(jié)石.積水等。

2）開口于外陰前庭﹑陰道等處，患者從小就有遺尿及正常排尿情況，對(duì)此類患者要注意檢查有否異位開口。

3）腹部平片：可顯示峽部陰影或結(jié)石，靜脈或逆行性腎盂造影對(duì)診斷本病有重大意義，可見兩腎下極靠攏及腎軸向內(nèi)下傾斜，輸尿管在腎盂及峽部前方，常有腎積水征象，膀胱造影可發(fā)現(xiàn)有反流。

4）CT：顯示出腎上或下極的融合部，腎門位于前方，B超及腎核素掃描均有定診斷價(jià)值。

4、鑒別診斷

由于一側(cè)腎功能較差或技術(shù)因素未顯影，往往將顯影側(cè)誤診為腎轉(zhuǎn)位不全，仔細(xì)分析病史，輔以其他檢查當(dāng)可避免。

5、治療

1）本病腎功能常無異常，若無合并癥，無需特別治療。手術(shù)治療主要針對(duì)并發(fā)癥而施行，對(duì)腎積水如為輸尿管反流者可行輸尿管膀胱吻合術(shù)，有狹窄者行腎盂成形術(shù)。

2）峽部切除對(duì)緩解腰部疼痛及消化道癥狀有一定效果，但目前持謹(jǐn)慎態(tài)度。對(duì)一側(cè)有惡性腫瘤.膿腎.嚴(yán)重積水.嚴(yán)重感染或?qū)е赂哐獕翰≌撸尚薪?jīng)腹病側(cè)蹄鐵腎切除加對(duì)側(cè)腎位置固定術(shù)。

三、異位腎

1、病因

異常血管阻礙胚胎期腎臟上升至正常位置，是發(fā)生先天性異位腎的主要原因。

2、病理

異位腎大多發(fā)育較差，輸尿管較短，常伴有旋轉(zhuǎn)不良。單側(cè)居多，偶有雙側(cè)。少數(shù)異位腎橫過中線，移位至對(duì)側(cè)。

3、診斷：

1）臨床表現(xiàn)：病人多無癥狀。當(dāng)異位腎并發(fā)感染、結(jié)石時(shí)，出現(xiàn)局部疼痛、尿頻、膿尿等癥狀，盆腔內(nèi)異位腎壓迫鄰近器官如直腸、子宮等，而引起相應(yīng)的癥狀。偶因腹部觸及包塊，而誤診為閑尾炎、回盲部腫瘤或結(jié)核、卵巢囊腫等疾病。

2）排泄性尿路造影可明確顯示腎盂的位置，逆行性腎盂造影了解輸尿管的走向，對(duì)橫過中線移位至對(duì)側(cè)的異位腎的診斷有價(jià)值。CT、B超及腎核素掃描均有定位診斷價(jià)值。

4、治療

1）如無癥狀或壓迫癥狀不明顯，無需特殊處理。

2）并發(fā)感染，可使用抗茵藥物，并發(fā)重度腎積水或積膿時(shí)，則需手術(shù)。

四、輸尿管膨出

五、囊性腎病變

腎囊腫性疾病(cystic disease of the kidney)是由多種原因引起的一大組腎內(nèi)不同部位出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)囊腫的疾病。可分為七大類：

1、腎皮質(zhì)囊腫，包括單純性腎囊腫。

2、多囊腎，包括常染色體顯性遺傳性多囊腎和常染色體隱性遺傳性多囊腎。

3、腎髓質(zhì)囊性病變，包括海綿腎和髓質(zhì)囊性復(fù)合性病變； 4.腎發(fā)育異常，包括多房性腎囊性變和腎囊性發(fā)育異常伴下尿路梗阻。5.遺傳綜合征中的腎囊腫，包括Meckel綜合征、zellwe—ger腦肝腎綜合征和Lindau病。6.腎實(shí)質(zhì)外腎囊腫。7.其他腎實(shí)質(zhì)囊腫，如獲得性腎囊腫。

其中以單純性腎囊腫和多囊腎最為常見。

（一）單純性腎囊腫

1、病因

單純性腎囊腫(cyst ofthc kidney)病因尚未完全闡明，可能與先天性發(fā)育異常及老年退行性改變有直接關(guān)系。

囊腫起源于腎小管，病變起始為腎小管上皮細(xì)胞增生而形成腎小管壁囊狀擴(kuò)大或微小突出，其內(nèi)積聚腎小球?yàn)V過液或上皮分泌液，與腎小管相通。最終囊壁內(nèi)及其鄰近的細(xì)胞外基質(zhì)重組，形成有液體積聚的獨(dú)立囊，不再與腎小管相通。

2、病理

囊腫多發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的近表面處，在腎包膜下逐漸長大，除少數(shù)破裂外，并不與腎盞、腎盂相交通。一般為單側(cè)和單發(fā)，但也有多發(fā)或多極性者，雙側(cè)發(fā)生很少見。

囊腫大小不一，囊壁厚約1—2mm，襯以單層扁平上皮。其含液量由數(shù)毫升至數(shù)干毫升，囊液為透明漿液。約5％為血性液體，由囊內(nèi)出血或惡變所致。

3、診斷

1)臨床表現(xiàn)：任何年齡均可發(fā)生，但2／3以上見于60歲以上者。小囊腫多無癥狀。囊腫較大時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)腰部脹滿感，并有輕度惡心及嘔吐等消化道癥狀。有時(shí)腹部可觸摸到包塊。一般不引起血尿，偶爾囊腫壓迫鄰近腎實(shí)質(zhì)可產(chǎn)生鏡下血尿。有時(shí)會(huì)引起高血壓。囊腫破裂可表現(xiàn)為急腹癥，破入腎孟可有肉眼血尿。囊腫壓迫輸尿管時(shí)可引起梗阻、積液和感染。

2)影像學(xué)檢查：

B超檢查：作為首選檢查方法。典型的B超表現(xiàn)為病變區(qū)無回聲，囊壁光滑，邊界清楚，該處回聲增強(qiáng)；當(dāng)囊壁顯示為不規(guī)則回聲或有局限性回聲增強(qiáng)時(shí)，應(yīng)警惕惡性變；繼發(fā)感染時(shí)囊壁增厚，病變區(qū)內(nèi)有細(xì)回聲；伴血性液體時(shí)，回聲增強(qiáng)。

CT檢查：對(duì)B超不能確定者有價(jià)值。囊腫伴有出血或感染時(shí)，呈現(xiàn)不均質(zhì)性，CT值增加。磁共振成像(MRl)檢查：能幫助確定囊腫性質(zhì)。靜脈尿路造影（KUB+IVP）：能顯示囊腫壓迫腎實(shí)質(zhì)或輸尿管程度。

對(duì)仍不能確診者，特別是疑有惡變或與腎腫瘤不能相鑒別時(shí)，可行腎動(dòng)脈造影檢查和在B超或CT引導(dǎo)下行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

4、鑒別診斷

應(yīng)與腎癌性囊腫相鑒別。

5、治療

1）對(duì)于小于3—4cm的無癥狀單純性腎囊腫無需處理。采用B超定期檢查隨訪，鏡下血尿者只需對(duì)癥處理。

2）對(duì)于大于4cm的腎臟中、下極囊腫，可在B超引導(dǎo)下穿刺抽液后，向囊內(nèi)注射95％乙醇、四環(huán)素等藥物，但易復(fù)發(fā)。

3）對(duì)于體積較大、癥狀明顯，經(jīng)檢查證實(shí)囊腫與腎盞、腎盂不相通者，可采用腹腔鏡切除或囊腫去頂術(shù)。

4）對(duì)于囊腫惡變或囊腫很大、腎實(shí)質(zhì)被壓迫萎縮嚴(yán)重及腎功能喪失，但對(duì)側(cè)腎正常者，可行腎切除術(shù)。

6、預(yù)后 良性疾病，預(yù)后多良好。少數(shù)腎囊腫有惡變的可能。

（二）多囊腎

腎實(shí)質(zhì)中有無數(shù)的大小不等的囊腫，腎體積增大，表面呈高低不平的囊性突起，使腎表現(xiàn)為多囊性改變。

1、病因

在胚胎發(fā)育期，腎曲細(xì)管與腎集合管或腎直細(xì)管與腎盞，在全部或部分連接部前，腎發(fā)育中止，使尿液排泄受到障礙，腎小球和腎細(xì)管產(chǎn)生潴留性的囊腫。

2、病理

腎表面為大小不等的囊泡，囊壁及腎盂之間互不相通，囊壁內(nèi)面為立方形上皮細(xì)胞覆蓋，腎小動(dòng)脈管壁硬化，故常有高血壓癥狀，腎功能隨年齡增長而逐步減退。

3、診斷

1）癥狀和體征：多在40歲以上兩側(cè)發(fā)病，上腹部可發(fā)現(xiàn)包塊及局部脹痛或胃腸道癥狀，由于腎功能不良往往出現(xiàn)面部浮腫﹑頭昏 ﹑惡心及高血壓，還常有貧血﹑體重下降﹑血尿等臨床癥狀。

2）化驗(yàn)檢查：尿常規(guī)一般變化不大，部分患者可有蛋白尿及膿細(xì)胞，尿滲透壓測定可提示腎濃縮功能受損，血肌酐呈進(jìn)行性升高。

3）影像學(xué)檢查：

B超表現(xiàn)為腎形增大，腎內(nèi)無數(shù)大小不等囊腫，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；

IVU顯示腎盂腎盞受壓變形，盞頸拉長呈彎曲狀，且為雙側(cè)性改變：CT顯示雙腎增大，分葉狀，有較多充滿液體的薄壁囊腫，往往可同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝囊腫等。

4）基因間連鎖分析方法有可能在產(chǎn)前發(fā)病前作出診斷。

4、鑒別診斷

本病要與雙腎積水，雙腎腫瘤﹑錯(cuò)構(gòu)瘤相鑒別，B超﹑IVU及CT檢查有助于鑒別。

1、治療

1）目前無有效的治療方法，對(duì)飲食及水﹑電解質(zhì)攝入不過分強(qiáng)調(diào)限制，但要避免腰腹部外傷及損害是腎功能的藥物。

2）防止感染，對(duì)早﹑中期患者可行減壓手術(shù)，在患者處于腎功能衰竭尿毒癥時(shí)，作相應(yīng)和處理及腎移植。

3）對(duì)合并結(jié)石而又不能自行排出者，可考慮手術(shù)治療，選用恰當(dāng)?shù)慕祲核幬飳?duì)控制高血壓亦有幫助。

6、預(yù)后

本病預(yù)后不佳，發(fā)早治療，及對(duì)晚期病例采用透析及腎移植術(shù)，有望延長生存時(shí)間。

7、隨訪

定期復(fù)查腎功能。

第二節(jié) 膀胱和尿道的先天性畸形

一、尿道下裂

尿道開口于陰莖腹側(cè)正常尿道口后部，即為尿道下裂。

1、病因

為常染色體顯性遺傳疾病，妊娠期應(yīng)用雌、孕激素可增加發(fā)病率，雄激素的缺乏可使尿道溝兩側(cè)皺褶的融合障礙，使尿道腹側(cè)壁缺如，形成下裂。

2、病理

按尿道海綿體發(fā)育所到部位，本病分為陰莖頭型﹑陰莖型﹑陰囊及會(huì)陰型。陰莖頭型多見，由于尿道口遠(yuǎn)側(cè)的尿道海綿體不發(fā)育，而在腹側(cè)形成纖維索帶，造成陰莖下曲，影響排尿和生殖功能。

3、診斷：體檢時(shí)即可作出診斷。

4、鑒別診斷 主要與兩性畸形相鑒別，必要時(shí)行性染色體與性激素檢測及直腸指診B超及CT檢查以便鑒別。

5、治療

1）陰莖頭型除尿道外口狹窄需要擴(kuò)張者外，一般無需手術(shù)。2）手術(shù)分下曲矯正術(shù)及尿道成形術(shù)，前者應(yīng)在學(xué)齡前進(jìn)行，待瘢痕軟化后再施行尿道成形術(shù)，亦可采用游離膀胱粘膜形成新尿道。本法可一期施行。

6、隨診 定期隨訪，了解有無尿道外口狹窄及陰莖發(fā)育情況，必要時(shí)可擴(kuò)張尿道外口。

二、尿道上裂

三、膀胱外翻 第三節(jié) 隱睪

睪丸未下降至正常陰囊內(nèi)位置者，稱為隱睪。

1、病因

胚胎早期睪丸位于膈下平面的腹膜后間隙，隨胚胎的發(fā)育而逐漸下降，此下降過程受垂體作用和睪丸引帶牽引而完成。若垂體功能不足，下降過程中有解剖異常，或睪丸引帶終止位置不正常者，均可產(chǎn)生隱睪。

2、病理

睪丸不在正常位置，在3歲左右將停止發(fā)育，曲細(xì)精管的細(xì)胞停留于單層細(xì)胞，無造精功能，至青春發(fā)育期，睪丸雖不發(fā)育，但間質(zhì)細(xì)胞仍繼續(xù)發(fā)育，所以其第二性征是完善的，隱睪患者常發(fā)生睪丸萎縮，惡性變，易受外傷及引起睪丸扭轉(zhuǎn)和并發(fā)腹股溝疝。

3、診斷：體檢時(shí)即可作出診斷。

1）體檢可見單側(cè)或雙側(cè)陰囊內(nèi)無睪丸，陰囊發(fā)育差。多數(shù)隱睪丸可在腹股溝部捫及，但不能推入陰囊。

2）檢查尿中17-酮類固醇、FSH及血清睪酮，有利于尋找病因。

3）B超探測腹膜后和腹股溝區(qū)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)異位的隱睪，并可測定睪丸大小。4）CT對(duì)檢查腹內(nèi)隱睪可有幫助，此外，輔助檢查還有腹腔鏡探查等。

4、治療

1）內(nèi)分泌治療：

2）手術(shù)治療：其目的是游離可松解精索，修復(fù)疝囊，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。手術(shù)應(yīng)在2周歲前進(jìn)行。3）經(jīng)活檢證實(shí)有原位癌、睪丸萎縮、成人單側(cè)隱睪、而對(duì)側(cè)睪丸正常者行睪丸切除術(shù)。

5、隨診

定期隨訪，術(shù)后隨診，了解睪丸發(fā)育情況。第四節(jié) 包莖和包皮過長

包皮覆蓋陰莖頭及尿道外口，尚能上翻者為包皮過長，包莖指包皮口狹小，不能上翻露出陰莖頭。

1、病因

小兒的包皮過長是正常的，3歲左右由于陰莖生長及勃起，包皮內(nèi)板與陰莖頭表面輕度的上皮粘連被吸收，包皮退縮，陰莖頭外露； 若粘連未被吸收，則形成包皮過長或先天性包莖，后天性包莖多繼發(fā)于陰莖頭包皮炎癥，使包皮口形成瘢痕性攣縮。

2、病理

若包莖嚴(yán)重可引起排尿困難，甚至尿潴留。包皮垢積累時(shí)可有陰莖頭刺癢感，長期慢性刺激可誘發(fā)感染、癌變、白斑病及結(jié)石等。

3、診斷：本病診斷并無困難，一般檢查即可確定診斷。

4、治療

1）包皮過長能上翻者可經(jīng)常清洗包皮，保持包皮腔衛(wèi)生清潔，預(yù)防感染。對(duì)小兒的可擴(kuò)大包皮口中，將包皮反復(fù)上翻并復(fù)位，以利陰莖頭外露。

2）對(duì)成人的包莖則需行包皮環(huán)切術(shù)。

3）對(duì)包皮嵌頓須緊急施行手法復(fù)位，必要時(shí)作包皮背側(cè)切開。泌尿系統(tǒng)損傷（Injuries to urinary system）泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲 腎損傷（Renal Trauma）

一、致傷原因： 1．開放性損傷 2．閉合性損傷

3．腎本身病變（病理腎）4．醫(yī)療操作

二、病理類型：

腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂損傷。

晚期病變：尿囊腫；血腫、組織纖維化、腎積水；動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤；腎血管性高血壓。

三、臨床表現(xiàn)：

1、休克

多因創(chuàng)傷所致失血性休克。臨床上應(yīng)注意合并胸腹其他組織、器官損傷的可能。

2、血尿

大多伴有血尿，但應(yīng)考慮到腎、輸尿管、膀胱、尿道這一連續(xù)管道通路中任何一個(gè)部位出現(xiàn)橫斷性損傷時(shí)可能發(fā)生引流不通、血塊堵塞等現(xiàn)象時(shí)會(huì)有輕微血尿和無尿的可能。

3、疼痛

4、腰腹部腫塊

5、發(fā)熱

早期與合并其他部位損傷、炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）有關(guān)； 晚期（一般24~48小時(shí)以后）有發(fā)生感染的可能。

四、診斷：

1、病史及體格檢查

應(yīng)重視對(duì)受傷部位、方式和受傷當(dāng)時(shí)情況等致傷原因的追問，這可以幫助我們對(duì)傷情的判斷。

2、化驗(yàn)

包括血尿常規(guī)、腎功能等。

3、特殊檢查

首選B超和增強(qiáng)CT 排泄性尿路造影（excretory urography）和選擇性腎血管造影常作為診斷困難時(shí)的重要輔助手段。

五、治療：

分為緊急治療、保守治療、手術(shù)治療（動(dòng)脈栓塞術(shù)）和并發(fā)癥處理。

1、緊記一切創(chuàng)傷的急診處理均以穩(wěn)定生命體征，搶救生命為首要任務(wù)。

2、保守治療

主要針對(duì)腎包膜下血腫、表淺腎皮質(zhì)裂傷及腎周圍血腫的治療。部分病情穩(wěn)定，沒有合并感染的腎全層裂傷、血腫及尿外滲病人也可考慮選擇。

治療過程中應(yīng)注意絕對(duì)臥床休息、嚴(yán)密監(jiān)測病情變化、抗炎、止血和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等積極對(duì)癥、支持治療。

3、手術(shù)治療

1、開放性腎損傷：幾乎所有均需手術(shù)。

2、閉合性腎損傷：把握手術(shù)探查指針。選擇性腎血管栓塞術(shù)。

4、并發(fā)癥及其處理：

常由血腫、尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起。輸尿管損傷（Ureteral Trauma）

一、病因：

1．開放性手術(shù)損傷 如婦產(chǎn)科、普外科；

2．腔內(nèi)器械損傷 如經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱尿道鏡； 3．放射性損傷 如宮頸癌、前列腺癌術(shù)后放療； 4．外傷

二、病理：

挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。輸尿管、膀胱、尿道黏膜為移行上皮細(xì)胞覆蓋，血運(yùn)豐富，組織再生能力較強(qiáng)

三、臨床表現(xiàn)：

1、血尿

2、尿外滲

3、尿瘺

4、梗阻癥狀

四、診斷及鑒別診斷：

B超、靜脈腎盂造影和逆行造影為常見檢查手段。鑒別診斷時(shí)主要篩查有無合并泌尿系其他部位損傷。

五、治療：

1、外傷性輸尿管損傷的處理原則應(yīng)先抗休克，處理其他嚴(yán)重的合并損傷，而后處理輸尿管損傷。（1）鉗夾傷或小穿孔（2）輸尿管被結(jié)扎

（3）輸尿管斷離、部分缺損 2．晚期并發(fā)癥治療（1）輸尿管狹窄（2）尿瘺

（3）輸尿管損傷所致完全性梗阻暫不能解除時(shí)，可先行腎造瘺術(shù)，l~2個(gè)月后再行輸尿管修復(fù)

（4）損傷性輸尿管狹窄所致嚴(yán)重腎積水或感染，腎功能重度損害或喪失者，若對(duì)側(cè)腎正常，可施行腎切除術(shù)。

膀胱損傷（Bladder Trauma）

一、病因:

1、開放性損傷

2、閉合性損傷

3、醫(yī)源性損傷

二、病理: l.、挫傷

2、膀胱破裂

（1）腹膜外型 尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。大多由膀胱前壁的損傷引起。

（2）腹膜內(nèi)型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷。

三、臨床表現(xiàn)：

1、休克

2、腹痛

3、血尿和排尿困難

4、尿瘺

多見于開放性損傷；閉合性損傷在后期合并感染，可形成皮膚破口，發(fā)生尿瘺。

四、診斷；

1、病史與體檢

直腸指檢觸及直腸前壁有飽脹感，提示腹膜外膀胱破裂。

嚴(yán)重的腹膜刺激征，合并有移動(dòng)性濁音時(shí)，提示腹膜內(nèi)膀胱破裂。

2、導(dǎo)尿試驗(yàn)及注水試驗(yàn)

液體進(jìn)出量差別很大時(shí)常提示膀胱破裂。

3、X線造影檢查

五、治療：

1、緊急處理合并的其他臟器損傷，搶救休克，常規(guī)抗感染。

2、保守治療 小裂口經(jīng)充分引流尿液多可自愈（7~10天）。

3、手術(shù) 修補(bǔ)膀胱裂口，嚴(yán)重時(shí)需做膀胱造瘺，預(yù)防術(shù)后出血和膀胱痙攣的發(fā)生。

4、并發(fā)癥的處理 包括：腹膜炎、盆腔膿腫、輸尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。尿道損傷（Urethral Trauma）

前尿道損傷（Bulbar urethral trauma）：

一、病因：

男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，這段尿道固定在會(huì)陰部。會(huì)陰部騎跨傷時(shí)，將球部尿道積壓向尺骨聯(lián)合下方，引起尿道球部損傷。

二、病理：

1、尿道挫傷時(shí)僅有水腫和出血，可以自愈。

2、尿道裂傷引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。

3、尿道完全斷裂使斷端退縮、分離，血腫較大，發(fā)生尿潴留，用力排尿時(shí)易引起尿外滲。

三、臨床表現(xiàn)：

1、尿道出血 滴血或血尿

2、疼痛

3、排尿困難 可伴尿潴留

4、局部血腫

5、尿外滲

6、尿瘺

四、診斷：

1、病史與體檢

2、導(dǎo)尿 爭取一次性順利插入

3、X線尿道造影檢查 排泄性或逆行造影

五、治療：

1、緊急處理合并損傷，控制出血

2、尿道挫傷及輕度裂傷

3、尿道裂傷

4、尿道斷裂

5、并發(fā)癥處理（1）尿外滲（2)）尿道狹窄 后尿道損傷（Membranous urethral trauma）

一、病因和病理：

膜部尿道穿過尿生殖膈，當(dāng)骨盆骨折時(shí)，覆著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道斷裂，甚至在前列腺尖處撕斷。當(dāng)后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖處外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。

二、臨床表現(xiàn)：

1、休克

2、疼痛

3、排尿困難

4、尿道出血

5、尿外滲及會(huì)陰、陰囊部血腫

三、診斷：

1、病史和體檢

（1）骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷。

（2）直腸指檢可觸及直腸前方柔軟感伴壓痛，前列腺尖端可浮動(dòng)。（3）若指套染血，提示合并直腸損傷。

2、X線檢查

四、治療：

1、緊急處理

2、手術(shù)治療

（1）病情穩(wěn)定、尿道斷端移位不明顯的可行保守治療或僅行恥骨上膀胱造瘺。（2）骨盆骨折穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的病人也可急診行尿道回師術(shù)。

（3）并發(fā)癥處理：后期尿道狹窄，尿失禁，陽痿三大并發(fā)癥均難處理。泌尿、男生殖系結(jié)核 引言

一、泌尿系結(jié)核的歷史和現(xiàn)狀

結(jié)核病危害人類幾百萬年，在埃及木乃伊中發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病。在18-19世紀(jì)結(jié)核病流行甚廣，是青壯年死亡的主要原因。有人甚至根據(jù) 紅樓夢 中的描寫推測林黛玉是結(jié)核患者。隨著環(huán)境、生活、營養(yǎng)的改善，特別是抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率明顯下降。然而，近年來結(jié)核病的又有上升的趨勢，特別是有相當(dāng)一部分是缺乏典型臨床表現(xiàn)。給臨床醫(yī)生帶來新的挑戰(zhàn)。

泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核在臨床上并不少見。我國泌尿外科醫(yī)生在其診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。早在上世紀(jì)50年代，吳階平教授就首先提出了“一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水”的概念，他明確指出雙腎病變的腎結(jié)核患者大部分只有一側(cè)腎臟存在結(jié)核病變。這一發(fā)現(xiàn)挽救了許多危重患者的生命。是我國泌尿外科界對(duì)世界醫(yī)學(xué)的重要貢獻(xiàn)之一。希望同學(xué)們以后也能有重要發(fā)現(xiàn)、成果。

泌尿、男生殖系結(jié)核（genitourinary tuberculosis）第一節(jié) 概論

一、泌尿、男生殖系結(jié)核為全身結(jié)核病的一部分，主要是腎結(jié)核，由結(jié)核桿菌引起慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。

二、腎結(jié)核多起源于肺結(jié)核，結(jié)核桿菌可隨尿流下行感染整個(gè)泌尿、男生殖系。

三、往往在肺結(jié)核發(fā)生或愈后3－10年以上出現(xiàn)癥狀。第二節(jié) 泌尿系結(jié)核

一、病理

1、腎結(jié)核： 1）自愈

2）病理型腎結(jié)核→臨床型結(jié)核

病理腎結(jié)核 臨床上無癥狀，影像學(xué)無改變。

臨床腎結(jié)核 結(jié)核病變穿破腎乳頭到達(dá)腎盞、腎盂，發(fā)生結(jié) 核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀和影像學(xué)改變。

腎自截 輸尿管受結(jié)核侵犯完全閉塞，含有結(jié)核菌的尿液不能流入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核逐漸好轉(zhuǎn)或愈合，膀胱刺激癥狀緩解或消失，尿液檢查正常

2、輸尿管結(jié)核：潰瘍、增粗、狹窄、僵硬，可以引起輸尿管狹窄。

3、膀胱結(jié)核：潰瘍、攣縮、對(duì)側(cè)腎積水

4、尿道結(jié)核 結(jié)核性潰瘍，狹窄。

二、臨床表現(xiàn)

1、膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛。尿頻往往最早最常見，進(jìn)行性加重，細(xì)菌培養(yǎng)(－)也應(yīng)警惕

2、血尿：終末血尿或全程血尿

3、膿尿 嚴(yán)重者如洗米水樣，含有大量壞死組織

4、腎區(qū)疼痛和腫塊

5、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的表現(xiàn)

6、結(jié)核性全身癥狀 消瘦、盜汗、發(fā)熱、貧血等

7、其他癥狀：高血壓、腎功損害等

三、診斷

1、病史及臨床表現(xiàn) 無明顯原因的慢性膀胱炎，抗菌藥物治療不佳。

2、尿液：呈酸性，大量膿細(xì)胞，抗酸桿菌陽性(連續(xù)三次)注意假陽性 包皮垢桿菌、枯草桿菌 尿結(jié)核桿菌培養(yǎng) 準(zhǔn)確，但是時(shí)間長

3、影像學(xué)：

B超： 簡單方便。可見病腎結(jié)構(gòu)紊亂，可以發(fā)現(xiàn)鈣化灶，腎積水和膀胱攣縮 X線(最重要、常用)： KUB 可見鈣化影

IVU 腎盞邊緣如蟲蛀樣 腎盞不規(guī)則擴(kuò)大、變形 患腎不顯影 逆行造影

CT和MRI CT可以顯示腎盂、腎盞變形，皮質(zhì)空洞和鈣化灶 MRI水成像對(duì)腎積水和輸尿管擴(kuò)張、狹窄有優(yōu)勢

4、膀胱鏡檢

膀胱粘膜充血、水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫及瘢痕。輸尿管口洞穴樣改變

注意：1.對(duì)抗菌藥治療效果不佳的膀胱炎病人要追查 2.對(duì)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核病人要追查

四、鑒別診斷

1、非特異性膀胱炎 發(fā)病突然，病程短，尿頻、尿急、尿痛，抗感染 治療有效。

2、血尿鑒別

泌尿系結(jié)核 膀胱刺激癥狀后出現(xiàn)，終末血尿 泌尿系腫瘤 全程無痛性血尿

泌尿系結(jié)石 往往伴有腎絞痛 尿流中斷等

五、治療

1、全身治療 加強(qiáng)休息及營養(yǎng)

2、藥物治療（早期或術(shù)前）：

1）異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸等 2）聯(lián)合使用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺。注意肝毒性。3）療程：強(qiáng)化治療2月，再繼續(xù)治療4－10月 4）預(yù)后：每月檢查尿常規(guī)和尿結(jié)核桿菌培養(yǎng) 連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰 5年不復(fù)發(fā)為治愈。

3、手術(shù)治療：反抗結(jié)核治療6-9月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者 術(shù)前抗癆不少于2周，術(shù)后4周。1）腎切除術(shù)：一側(cè)腎結(jié)核嚴(yán)重破壞 2）腎部分切除術(shù)：位于上下極病灶

3）結(jié)核病灶清除術(shù)：適于單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)結(jié)核性膿腫且靠近表面。4）輸尿管狹窄的手術(shù)

5）膀胱攣縮的手術(shù)治療：抗結(jié)核3－6月后，容量不能增大者 a 三角區(qū)病變：膀胱擴(kuò)大術(shù)

b 尿毒癥：先行腎造瘺，再行膀胱擴(kuò)大

c 結(jié)核性尿道狹窄不能修復(fù)者行輸尿管造瘺 第二節(jié) 男生殖系統(tǒng)結(jié)核

一、腎結(jié)核50％－75％并發(fā)男生殖系結(jié)核，附睪結(jié)核也可為血行播散。

二、前列腺、精囊結(jié)核

1.臨床表現(xiàn)：血精、精液減少、直腸指診、硬結(jié)，一般無痛 2.診斷：EPS或精液找抗酸桿菌（＋）3.鑒別：Pca

三、附睪結(jié)核

1、臨床表現(xiàn)： 1.疼痛

2.附睪硬結(jié)：尾部、輸精管變粗或串珠樣結(jié)節(jié)、無痛 3.寒性膿腫及經(jīng)久不愈竇道

2、治療：

1）抗結(jié)核治療多能治愈，但硬結(jié)不消

2）手術(shù)不宜急性期進(jìn)行，附睪結(jié)核膿腫或竇道形成可行附睪或睪丸切除。3）手術(shù)前后應(yīng)抗癆治療 4）應(yīng)防止蔓延至對(duì)側(cè) 泌尿系統(tǒng)梗阻 第一節(jié) 概論

1.復(fù)習(xí)尿路的生理學(xué)

尿路從腎小管開始直到尿道外口，可以認(rèn)為是一個(gè)完整的管道

正常在低壓情況下，尿從腎小管經(jīng)腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，無阻礙地經(jīng)尿道外口排出體外，這一功能是統(tǒng)一、完整，相互協(xié)調(diào)的

整個(gè)管道有兩個(gè)緩沖部分：腎盂及膀胱，其對(duì)尿液的排出功能起著重要作用。腎盂輸尿管連接部

可在腎盂充盈，壓力增高時(shí)打開，在輸尿管收縮，輸尿管內(nèi)壓力>腎盂壓力時(shí)閉合，導(dǎo)致單向運(yùn)輸。

輸尿管

活瓣作用（單向性）

膀胱

緩沖作用，可以保證尿液進(jìn)入膀胱時(shí)，其內(nèi)壓力并不上升，保持相對(duì)低壓，利于輸尿管排空（膀胱的順應(yīng)性）

2.尿路梗阻概念

當(dāng)尿路的任何部位發(fā)生的病變，不論其造成機(jī)械性梗阻（如結(jié)石、腫瘤等）還是其功能性排尿障礙（如神經(jīng)源性膀胱），使尿液引流受到阻力而影響尿液正常排出，稱為泌尿系梗阻。

3.病理生理：

梗阻→積水→腎功能損害→腎衰 感染、結(jié)石、梗阻的關(guān)系

輸尿管梗阻后尿液的返流：腎盂淋巴，腎盂靜脈，腎盂腎竇，腎盂腎小管 4.常見梗阻部位及病因 第二節(jié) 腎積水

1.概念：尿液從腎臟排出受阻，造成腎內(nèi)壓力上升，腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水。2.臨床表現(xiàn) 因部位、病因、程度不同而不同

1)可沒有任何癥狀。但在外傷后出現(xiàn)血尿而被發(fā)現(xiàn)（多見于特發(fā)性腎積水）2)原發(fā)性的表現(xiàn)

3)疼痛→積水造成腎盂壓力↑過快，刺激包膜，間歇性發(fā)作，稱為間歇性腎積水 4)發(fā)作時(shí)劇痛——多見于輸尿管梗阻 5)腎區(qū)或膀胱區(qū)腫塊

6)尿頻、尿急、排尿困難[反復(fù)感染、下尿路感染] 7)腎功能減退的表現(xiàn)[◆少尿、無尿、多尿等尿量變化◆貧血◆高血壓] 3.診斷

1)確定有無腎積水

2)查病因、部位、程度、是否合并感染及腎功能損害 3)癥狀、體征

4)B超 可清楚地顯示腎實(shí)質(zhì)、腎盂、輸尿管擴(kuò)張，也可顯示梗阻部位 5)KUB+IVP 見腎盂、輸尿管擴(kuò)張，顯影延遲

① 如CSF↓→顯影不良→可采用1 連續(xù)點(diǎn)滴造影2 延遲顯影24-36小時(shí) ②近年有二改進(jìn)1 用非離子、低滲透壓的優(yōu)維顯，過敏性少，毒性低，造影劑可加大劑量 2 0.5mg/kg體重速尿，可把22%介于梗阻、非梗阻之間的病人鑒別出來

6)逆行造影（腎盂）了解梗阻部位 7)穿刺腎盂造影

8)排尿性膀胱尿路造影 了解排尿時(shí)動(dòng)態(tài)相，有無輸尿管返流，后尿道瓣膜，尿路狹窄 9)腎圖+利尿腎圖 10)CT、MRI ①了解腎臟大小、形態(tài)、結(jié)石、積水、腎實(shí)質(zhì)病變及剩余實(shí)質(zhì)，鑒別積水、囊腫 ②辨認(rèn)尿路以外引起梗阻的病變 ③增強(qiáng)后，了解腎功能 4.治療原則

1)解除梗阻，充分引流，降低內(nèi)壓，保護(hù)腎功 2)去除腎積水病因，保留患腎 3)盡可能保留較多的腎組織 第三節(jié) 前列腺增生癥

一、引子 采用解放軍總醫(yī)院著名泌尿外科專家李炎唐紀(jì)實(shí)報(bào)告《鄧小平就診301》片斷，引出課程的主要內(nèi)容。“首長，怎么樣？”我問：“哪里不舒服？” 鄧小平挪了挪身子，用濃重的四川口音說：“尿不出來，憋得慌！”

首長很沉靜，四川口音很濃，尾音有點(diǎn)拖，顯得他還輕松。聽他一講，我就知道他并不輕松。排尿困難是很痛苦的，想不到他承受這么大的痛苦還像平常一樣沉著。

聽了首長和大家說完，我又問了幾個(gè)問題，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，濁音上界已到肚臍下，我感到情況不妙。但根據(jù)各種癥狀分析，我大體上有了個(gè)把握，可能首長是前列腺肥大引起的尿潴留。說“可能”是當(dāng)晚考慮到老人家的痛苦，我沒有進(jìn)行指診??

知識(shí)點(diǎn)：

尿潴留 進(jìn)行性排尿困難 膀胱區(qū)叩診 肛門指診 前列腺肥大的舊稱 過渡語：

這是發(fā)生在1976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何？301的專家們又如何對(duì)他的病情作出了進(jìn)一步診斷？他做手術(shù)了嗎？做的又是怎么樣的一個(gè)特殊手術(shù)呢？也許，學(xué)完這一課，所有以上的問題都會(huì)有了一個(gè)明確的答案。

二、學(xué)習(xí)要點(diǎn) ? BPH的病因

? BPH的臨床表現(xiàn) ? 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ? BPH的藥物治療 ? BPH的外科治療

三、從病名說起

良性前列腺增生癥簡稱前列腺增生癥，是前列腺腺體增生而引起的一種良性老年性疾病，是男性老年人的常見病、多發(fā)病，也是泌尿外科的常見病。英文名稱縮寫為BPH，將其名稱拆分我們即獲得以下幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)。

1.所謂良性，即指單純的前列腺增生并非惡性，前列腺的惡性疾病多為前列腺癌PCa，另有前列腺肉瘤等。它們發(fā)生的解剖學(xué)機(jī)制與BPH是不同的，多產(chǎn)生于外周帶。但是需要記住，許多PCa的患者亦合并有BPH。2.何謂外周帶，McNeal將前列腺的解剖與功能相結(jié)合進(jìn)行分區(qū)，從而得出“中央帶，外周帶，移行帶”之說，同時(shí)也具備了不同的臨床意義。稍后我們將詳細(xì)了解其具體含義。

3.增生：hyperplasia 指細(xì)胞數(shù)目的增多 肥大：hypertrophy 指細(xì)胞的增大

前列腺增生是細(xì)胞數(shù)目的增多，因此應(yīng)稱為增生，舊稱肥大是從大體的標(biāo)本上去理解的。此說法已日趨淘汰。

四、解剖

前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱頸下方，尿道正好在前列腺中間穿過，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的組成成份，對(duì)精子起營養(yǎng)、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生長甚慢，自青春期起，前列腺發(fā)育迅速，從40－50歲開始前列腺增生逐漸發(fā)生。

良性前列腺增生開始于圍繞尿道部位的，這部分稱為稱移行帶。原占前列腺組織僅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺體由外周帶、中央帶組成。射精管通過的部位為中央帶，前列腺癌多數(shù)起源于外周帶。

前列腺增生時(shí)，增大的腺體向兩側(cè)和膀胱內(nèi)突出，有時(shí)突入膀胱內(nèi)像手指頭一樣，造成膀胱出口的阻塞。同時(shí)，增生的腺體可將外周的腺體壓扁形成假包膜，臨床上也稱外周膜，包膜與結(jié)節(jié)增生組織之間有明顯的分界。此膜堅(jiān)韌，具有彈性，故手術(shù)時(shí)易于鈍性剝離

在進(jìn)行外科手術(shù)操作時(shí)，對(duì)于BPH患者而言，切除的前列腺僅為增生的部分，而不是整個(gè)前列腺，手術(shù)范圍達(dá)到外科包膜就停止了。而對(duì)于前列腺癌的患者，由于起病來自外周帶，所以在做前列腺癌的手術(shù)時(shí)，切除的是整個(gè)前列腺。從另一個(gè)角度說，BPH的患者在完成前列腺電切術(shù)后仍有可能罹患前列腺癌。

五、前列腺增生癥的病因

前列腺增生的病因很復(fù)雜，和人種、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣和性生活情況等都有關(guān)系。內(nèi)源性的病因則和人體內(nèi)雄激素、雌激素、生長因子、類固醇介質(zhì)等因素有關(guān)。但前列腺增生必須具備睪丸存在及年齡增長兩個(gè)重要條件。

這兩幅圖片向我們提示的是前列腺隨年齡的變化規(guī)律。出生后前列腺生長緩慢，進(jìn)入青春期后生長加快，至中年其體積保持穩(wěn)定，重約20克，一般來說，人從40歲開始前列腺組織即有增生結(jié)節(jié)形成，但大多數(shù)人在50歲左右才開始出現(xiàn)排尿異常。隨著中國人均壽命的延長，我國前列腺增生癥的發(fā)病數(shù)也明顯增加，1936年北京協(xié)和醫(yī)院在國內(nèi)最早的報(bào)告顯示，前列腺增生在中國人中是極少見的病，41歲以上的男性平均只占6.6％。但隨著我國人均壽命延長和生活改善，今天該病發(fā)病率早已明顯增加，排尿癥狀在40－45歲出現(xiàn)，60－69歲男性約有51％有癥狀，以后隨年齡每增長10歲發(fā)病率約上升10％，至80歲以上已經(jīng)達(dá)到90%了。因此前列腺增生癥已成為中國老年醫(yī)學(xué)中的重要課題。

光有年齡增長這個(gè)條件還不夠，功能性的睪丸也是發(fā)生BPH的必要條件。1960年我國泌尿外科老前輩吳階平等調(diào)查了26名曾在清朝當(dāng)太監(jiān)的老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺完全不能觸及，2人的前列腺只有黃豆大小，3人的前列腺僅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睪丸后，其前列腺便發(fā)生退行性變，其中約69％的患者排尿困難癥狀改善。所以，在以往醫(yī)療條件不發(fā)達(dá)的時(shí)代，在基層醫(yī)院往往有為治療前列腺增生而直接切除睪丸的例子。更有甚者，竟然出現(xiàn)了產(chǎn)生排尿困難，因?yàn)榧抑薪?jīng)濟(jì)窘迫無法去醫(yī)院診治而揮刀自宮的例子。（信息時(shí)報(bào) 2005-5-15）

六、梗阻原因

BPH引起排尿梗阻的原因可分為機(jī)械性因素和動(dòng)力性因素 α－受體平滑肌不松馳→動(dòng)力性梗阻 ↑

逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延長 ↓ ↓

腺瘤增大，堵塞尿道 →機(jī)械性梗阻→結(jié)石、感染 →輸尿管逆流→腎積水→腎衰

七、臨床表現(xiàn) 俗話說：年青屙尿越過墻，老來屙尿濕褲襠。步入晚年，越來越多的老年男性會(huì)發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，“方便”越來越不方便了：夜尿增多，晚上要起床排尿數(shù)次，想睡個(gè)好覺比登天還難；白天也是尿意頻頻且急，甚至有人笑言，一天到晚沒忙別的事，就忙著上廁所了；更可怕的是有強(qiáng)烈的急尿感，卻一滴尿都排不出來，活人被尿憋死的事情真實(shí)上演??

正常小男孩排尿尿線呈大的弧形，有力的排出，平均落地距離可達(dá)1m以上，持續(xù)不斷直到排尿完畢。而成人的落地距離約為60cm。之后，隨著年齡的增大，落地距離隨之減小，尿線也逐漸變得越來越細(xì)。

那么，前列腺增生癥到底有哪些臨床表現(xiàn)呢？ ⑴尿頻 早期——前列腺充血，刺激所致

以后——?dú)堄嗄颉行萘俊鼓虼螖?shù)多間歇性進(jìn)行性尿頻 ⑵排尿困難 進(jìn)行性發(fā)展，緩慢

⑶尿潴留 可發(fā)生于Bph的任何階段，多因氣候、飲酒、勞累導(dǎo)致前列腺充血、水腫所致 中國有句俗話“活人豈能被尿憋死”，然而對(duì)于前列腺增生患者來說，話就不能這么講了。李大伯今年六十歲，身體挺好，惟有小便不夠通暢。八月八號(hào)這天他的外甥結(jié)婚。他這做舅舅欣然赴宴。興奮之余，他開懷暢飲。誰知從當(dāng)天晚上開始直至第二天下午,他膀胱脹滿,可就是解不出尿。無奈，只得到醫(yī)院去看急診，經(jīng)泌尿科醫(yī)生導(dǎo)尿后才解除了痛苦。原來李大伯患有BPH，飲酒后發(fā)生了急性尿潴留。只是，BPH患者，為何經(jīng)不起“酒精考驗(yàn)”呢？

急性尿潴留的發(fā)生可能是最讓患者痛苦的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，往往只能通過到醫(yī)院導(dǎo)尿解決問題。哪些情形容易引起急性尿潴留呢？①飲酒或吃刺激性食物。可使血液循環(huán)速度加快，使得前列腺充血，加重了對(duì)尿道的壓迫，以致排不出尿。②過度憋尿。有了尿意而未能及時(shí)排尿，憋了一些時(shí)間后再排尿時(shí)，會(huì)因?yàn)榘螂走^度膨脹，超過膀胱的收縮能力，以致無力排尿。③工作過度勞累或長途旅行，因?yàn)樽臅r(shí)間太久，導(dǎo)致盆腔內(nèi)充血，可引起尿潴留。④便秘或腹瀉，刺激會(huì)陰部，也能引起急性尿潴留。⑤很多藥物也會(huì)誘發(fā)或加劇尿潴留，且來勢迅猛，有的在用藥后2～4小時(shí)即可發(fā)病，如一些胃腸止痛藥、抗抑郁藥、平喘藥、抗過敏藥等等，甚至像阿托品滴眼液與麻黃素滴鼻液這類的外用藥都會(huì)使得膀胱逼尿肌松弛，后尿道收縮，尿道阻力增加，而影響排尿功能，不容忽視。因此，前列腺增生的病人如果需要接觸這些藥物時(shí)應(yīng)慎重地在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。需要強(qiáng)調(diào)指出的是，前列腺增生者應(yīng)預(yù)防感冒，因?yàn)槟壳俺Ｓ玫牟簧倏垢忻八幘袚錉柮簦褂煤笥锌赡芗觿〔∏椤?/p>

TIPS：哪些藥物容易引起急性尿潴留？

抗精神病藥如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇（氟哌醇）等，可引起排尿困難。抗抑郁癥藥如丙咪嗪（米帕明）、多慮平（多塞平）及阿米替林、氯米帕明等，也會(huì)引發(fā)尿閉癥。平喘藥如氨茶堿、茶堿、麻黃素及異丙喘寧（奧西那林）等，均可導(dǎo)致排尿困難。抗心腦血管病藥如心得安（普萘洛爾）、心痛定（硝苯地平）及異搏定（維拉帕米），皆會(huì)抑制膀胱肌而發(fā)生尿潴留。

胃腸止痛藥如顛茄、阿托品、解痙靈（東莨菪堿）、山莨菪堿（654－2）、胃瘍平、樟柳堿及安胃靈（奧芬溴銨）、普魯苯辛（丙胺太林）等，均會(huì)使膀胱逼尿肌松弛，而造成尿閉癥。

強(qiáng)效利尿藥如速尿、利尿酸等，可引起電解質(zhì)失去平衡，進(jìn)而導(dǎo)致尿潴留。故有前列腺肥大者須改用中效利尿藥，如雙氫克尿塞、芐氟噻嗪，或用低效利尿藥，如安體舒通、乙酰唑胺等。

抗過敏藥如非那根、賽庚啶、苯噻啶、暈海寧、撲爾敏、抗敏胺與阿扎他定、美喹他嗪等，均會(huì)增加排尿困難。

其他如安定類、安他樂、異煙肼、美加明、維腦路通及中藥華山參、枳實(shí)等，也可導(dǎo)致尿潴留。外用藥如阿托品滴眼液與麻黃素滴鼻液等也可影響排尿功能，不容忽視。

八、診斷

1.病史、體檢

50歲以上男性，進(jìn)行性排尿困難 IPSS評(píng)分 體檢：下腹部有無膨隆，恥骨上有無腫塊 肛門指檢（排尿后）：大小：Ⅰ°—鴿蛋大小，20-25克，正常的2倍；Ⅱ°—雞蛋大小，25-50克，正常的2-3倍；Ⅲ°—鴨蛋大小，50-75克，正常的3-4倍；Ⅳ°—鵝蛋大小，75克以上，正常的4倍以上。檢查表面光滑，質(zhì)地（軟、硬）有無彈性，中央溝，有無結(jié)節(jié)

2.影像學(xué)

①B超 前列腺大小、形態(tài)，殘余尿多少

正常值：左右徑48.1±4.0mm上下徑27.1±3.7mm前后徑28.0±5.2mm 體積=0.52×三徑線之積（cm3)重量=1.05×體積

殘余尿 正常0-10ml，50-60ml逼尿肌處于早期失代償狀態(tài) ②IVP ③膀胱造影

尿流率 尿量最好在200ml，正常50歲，最大尿流率15ml/s以上 3.生化

PSA 前列腺癌可以導(dǎo)致與BPH相似的癥狀，而且往往同BPH同時(shí)發(fā)生，PSA檢查結(jié)合直腸指診有利于盡早發(fā)現(xiàn)潛在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能輕度升高，聯(lián)合使用PSA速度、游離PSA等檢查有助于鑒別BPH與前列腺癌

Bun/Scr 所有懷疑前列腺增生的患者都應(yīng)進(jìn)行血清肌酐檢查，以考察膀胱出口梗阻對(duì)腎臟功能的影響。據(jù)報(bào)道，當(dāng)BPH患者合并腎功能不全，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)死亡率甚至升高6倍。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在腎功能不全，應(yīng)進(jìn)行上尿路影像學(xué)檢查，包括靜脈尿路造影或者B超檢查。

九、鑒別診斷

①膀胱頸纖維化增生（膀胱頸攣縮）由慢性炎癥引起，發(fā)病年齡較長，前列腺不大 ②前列腺癌，硬，結(jié)節(jié)，PSA>20ng/ml ③膀胱癌，血尿，終末加重（出口梗阻）

④神經(jīng)原性膀胱功能障礙，有神經(jīng)系的病史、體征、肛門括約肌無力、球海綿體反射（-）⑤尿道狹窄 尿道損傷、感染

十、治療

1．等待觀察（watchful waiting）

IPSS≤7，癥狀比較輕，可以等待觀察，不予治療，但必須密切隨訪。2.藥物治療 IPSS 8-15 治療BPH的兩類藥物主要是：

α腎上腺素受體阻斷劑（如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索羅辛）5α還原酶抑制劑（如非那雄胺）

α腎上腺素受體阻斷劑主要是通過松弛膀胱、前列腺的平滑肌而起作用。5α還原酶抑制劑則主要通過阻斷睪酮轉(zhuǎn)換成為雙氫睪酮（DHT），從而誘導(dǎo)前列腺內(nèi)相應(yīng)雄激素撤退，導(dǎo)致前列腺腺體縮小而起作用。

3.手術(shù)治療 ①指征： 反復(fù)尿潴留 反復(fù)尿路感染 反復(fù)肉眼血尿

并發(fā)膀胱石、憩室 并發(fā)腎功能不全 ②手術(shù)方式：

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)：TURP+TURVP，PK，鈥激光 金標(biāo)準(zhǔn)

開放手術(shù)：前列腺摘除術(shù)：恥骨上，恥骨下

其他方法：激光技術(shù)、熱消融技術(shù)、放療技術(shù)以及各種微創(chuàng)技術(shù)，一般適用于治療中度癥狀，較小或中等大的前列腺，解除梗阻不滿意，療效不確定

尿結(jié)石概論

一、引子

Urinary stones have afflicted humankind since antiquity, with the earliest recorded example being bladder and kidney stones detected in Egyptian mummies dated to 4800 BC.The specialty of urologic surgery was recognized even by Hippocrates, who wrote, in his famous oath for the physician,“I will not cut, even for the stone, but leave such procedures to the practitioners of the craft” 二、一般概況

尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結(jié)石的統(tǒng)稱，是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一。泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時(shí)梗阻所致。腎、輸尿管結(jié)石與膀胱、尿道結(jié)石比約為5.5～6：1。尿石癥的發(fā)生率男性高于女性，腎與輸尿管結(jié)石多見于20～40歲的青壯年，約占70%左右，膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。尿石癥引起尿路梗阻和感染后，對(duì)腎功能損害較大，尤以下尿路長期梗阻及孤立腎梗阻時(shí)，對(duì)全身影響更為嚴(yán)重，處理上也較復(fù)雜，嚴(yán)重者可危及生命。

尿石癥在我國分布有一定地區(qū)性，以廣東、廣西、云南、貴州、山東、湖南、江西及安徽省等地區(qū)發(fā)生率較高。近年來有資料表明，膀胱結(jié)石的發(fā)生率已有明顯下降，但上尿路結(jié)石的發(fā)生率卻有上升趨勢。

三、病因

（一）尿石形成機(jī)理

尿石形成的機(jī)理比較復(fù)雜，至今尚未完全明了，目前認(rèn)為尿石形成有二項(xiàng)基本要素：

1．尿內(nèi)晶體飽和度：尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結(jié)聚，以致尿石形成。

2．晶體聚合抑制因子：尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。

（二）尿石形成的誘發(fā)因素

正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài)，一旦由于某種因素破壞了這種平衡，不論是前者飽和度過高，抑或是后者活性降低，均可引起尿內(nèi)晶體聚合，導(dǎo)致尿石形成。下列因素對(duì)尿石的成因起有明顯的誘發(fā)作用。

1．全身性因素

①新陳代謝紊亂：體內(nèi)或腎內(nèi)存在有某種代謝紊亂，可引起高血鈣癥、高尿鈣癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石。

②飲食與營養(yǎng)：尿石的形成與飲食營養(yǎng)有一定關(guān)系，膀胱結(jié)石與營養(yǎng)的關(guān)系更為明顯，主要是營養(yǎng)缺乏問題。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，在發(fā)達(dá)的國家，腎結(jié)石發(fā)生率上升而膀胱結(jié)石的發(fā)病率降低，我國解放后，也出現(xiàn)了這樣明顯的趨勢。

③長期臥床：骨折或截癱的病人，長期臥床常可引起骨質(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時(shí)由于尿液滯留、并發(fā)感染，尿中很容易形成尿石。

④生活環(huán)境：尿石在某些地區(qū)的多發(fā)，可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。

⑤精神、性別、遺傳因素：現(xiàn)代工業(yè)化社會(huì)中，高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群結(jié)石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對(duì)尿濃縮及成分的調(diào)節(jié) 失常有關(guān)。女性尿石發(fā)生率遠(yuǎn)較男性為低，可能與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。尿石形成與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石，在大多數(shù)結(jié)石患者找不到遺傳因素。

2．泌尿系統(tǒng)的局部因素：

①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細(xì)菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結(jié)石。②尿路慢性硬阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動(dòng)力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。

③異物：尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，戲謔患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。

四、尿石的理化性質(zhì)

尿石多是混合性結(jié)石，成分中以草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等，但以其中一種成分為主。肉眼觀察，草酸鹽結(jié)石多為棕褐色，質(zhì)堅(jiān)硬，表面呈顆粒或刺狀如桑椹，X線不易透光；磷酸鹽結(jié)石多為灰白色，質(zhì)脆，表面較粗糙，常存在分層結(jié)構(gòu)，有時(shí)隨腎盂形狀長成鹿角形結(jié)石，X線亦不易透光；尿酸鹽結(jié)石多為黃色或棕黃色、質(zhì)硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。

絕大部分結(jié)石含鈣，約占尿石的90%以上，95%左右的尿石，在經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備后所攝的X線照片上可顯影。

五、病理生理

泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的病理損害及病理生理改變主要有以下三種。

（一）直接損害

尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長期的慢性刺激有時(shí)尚可引起尿路上皮癌變的可能。

（二）梗阻

上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張，損害腎組織及其功能。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或尿潴留，久之也可引起雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張、腎臟積水，損害腎功能。

（三）感染

尿石對(duì)尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起尿路梗阻時(shí)，感染則更易發(fā)生，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。

結(jié)石、梗阻和感染三者互為因果，促使病變發(fā)展。結(jié)石引起梗阻，梗阻誘發(fā)感染，感染又促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。

六、預(yù)防

（一）養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣

多飲水可稀釋尿液，降低尿內(nèi)晶體濃度，沖洗尿路，有利于預(yù)防結(jié)石形成及促使尿石排出，一般成人每日飲開水或磁化水2000毫升以上，對(duì)預(yù)防結(jié)石有一定意義。

（二）解除尿路梗阻因素

積極處理尿道狹窄、前列腺增生癥等，以解除尿路梗阻。

（三）積極治療尿路感染

（四）長期臥床病人，應(yīng)鼓勵(lì)及幫助多活動(dòng)，借以減少骨質(zhì)脫鈣，增進(jìn)尿流暢通。

（五）調(diào)節(jié) 尿液酸鹼度

根據(jù)尿石成分，調(diào)節(jié)尿液酸堿度，可預(yù)防尿石復(fù)發(fā)，如尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。

（六）防治代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)行手術(shù)治療。

（七）飲食調(diào)節(jié) 和藥物預(yù)防

根據(jù)結(jié)石的成分適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié) 飲食，如草酸鹽結(jié)石病人，宜少吃富含草酸的食物，如土豆、菠菜等，口服維生素B6，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂，可增加尿中草酸鹽的溶解度。磷酸鹽結(jié)石病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液，有利于磷酸鹽的溶解。尿酸鹽結(jié)石的病人，宜少進(jìn)含嘌呤豐富的食物，如肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。

由于尿路結(jié)石病因復(fù)雜，結(jié)石的高發(fā)生率及治療后容易復(fù)發(fā)，仍是目前臨床面臨的挑戰(zhàn)性難題之一。因此，在采取預(yù)防措施時(shí)應(yīng)盡量慮患者個(gè)體可能的具體原因，因人而異制定預(yù)防措施。

膀胱結(jié)石

膀胱結(jié)石多在膀胱內(nèi)形成，少數(shù)自上尿路移行而來。膀胱結(jié)石有地區(qū)性，多見于10歲以下的男孩，似與營養(yǎng)有關(guān)。近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，膀胱結(jié)石的發(fā)病率已有減少趨勢。老年人膀胱結(jié)石常為前列腺增生癥的并發(fā)癥。

一、臨床表現(xiàn)：

主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急和終未性排尿疼痛，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至?xí)幉炕蜿幥o頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復(fù)出現(xiàn)尿流中斷。患兒每當(dāng)排尿時(shí)啼哭不止，用手牽拉陰莖，結(jié)石損傷膀胱粘膜可引起終未血尿，合并感染時(shí)出現(xiàn)膿尿。

二、診斷：

根據(jù)典型病史和癥狀，較大或較多的結(jié)石常在排尿后，行雙合診可在直腸或陰道中觸及，用金屬探條經(jīng)尿道在膀胱內(nèi)可產(chǎn)生金屬磨擦及碰擊感，膀胱區(qū)攝X線平片多能顯示結(jié)石陰影，B超檢查可探及膀胱內(nèi)結(jié)石聲影，膀胱鏡檢查可以確定有無結(jié)石、結(jié)石大小、形狀、數(shù)目，而且還能發(fā)現(xiàn)X線透光的陰性結(jié)石以及其它病變，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。

三、治療

小的結(jié)石可經(jīng)尿道自行排出，較大結(jié)石不能自行排出者可行膀胱內(nèi)碎石術(shù)。碎石方法有體外沖擊波碎石及液電沖擊碎石、超聲波石及碎石鉗碎石。較大結(jié)石且無碎石設(shè)備者可行恥骨上膀胱切開取石術(shù)，對(duì)合并有膀胱感染者，應(yīng)同時(shí)積極治療炎癥。

尿道結(jié)石

尿道結(jié)石絕大多數(shù)來自膀胱和腎臟的結(jié)石，少數(shù)原發(fā)于尿道內(nèi)的結(jié)石則常繼發(fā)于尿道狹窄或尿道憩室。

一、臨床表現(xiàn)：

主要癥狀有尿痛和排尿困難。排尿時(shí)出現(xiàn)疼痛，前尿道結(jié)石疼痛局限在結(jié)石停留處，后尿道結(jié)石疼痛可放散至陰莖頭或會(huì)陰部。尿道結(jié)石常阻塞尿道引起排尿困難，尿線變細(xì)、滴瀝、甚至急性尿潴留。有時(shí)出現(xiàn)血尿，合并感染時(shí)可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及膿尿。

二、診斷

后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢觸及，前尿道結(jié)石可直接沿尿道體表處捫及，用尿道探條經(jīng)尿道探查時(shí)可有摩擦音及碰擊感。X線平片可明確結(jié)石部位、大小及數(shù)目。尿道造影更能明確結(jié)石與尿道的關(guān)系，尤其對(duì)尿道憩室內(nèi)的結(jié)石診斷更有幫助。

三、治療

舟狀窩內(nèi)結(jié)石小的可用鑷子取出，大的不能通過尿道外口者可將結(jié)石鉗碎或經(jīng)麻醉后切開尿道外口后取出。

前尿道結(jié)石可在麻醉下于結(jié)石近側(cè)壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針鉤取，如不能取出，用金屬探條將結(jié)石推回到尿道球部，行尿道切開取石，但應(yīng)避免在陰莖部切開尿道取石，以免發(fā)生尿道狹窄或尿道瘺。

后尿道結(jié)石需在麻醉下用金屬探條將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。尿道憩室合并結(jié)石時(shí)，應(yīng)將結(jié)石取出的同時(shí)切除憩室。

尿道結(jié)石合并尿道及尿道周圍感染時(shí)，應(yīng)先行膀胱造瘺，尿流改道，待感染控制后再行尿道內(nèi)取石術(shù)。腎及輸尿管結(jié)石

腎臟是大多數(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的原發(fā)部位，結(jié)石位于腎盞或腎盂中，輸尿管結(jié)石多由腎臟移行而來，腎和輸尿管結(jié)石單側(cè)為多，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者約占10%。

一、臨床表現(xiàn)

主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

臨床病例：下午的足球賽事關(guān)重大，法學(xué)系將與另一支強(qiáng)隊(duì)決出冠亞軍。小李是隊(duì)里的主力，自然責(zé)無旁貸。可天有不測風(fēng)云，正當(dāng)他馳騁沙場、奮力鏖戰(zhàn)之時(shí)，突然感到右腰部一陣鉆心的絞痛，不得不立刻蹲下，隨即臉色蒼白，額頭上布滿黃豆大的汗珠。隊(duì)友都被嚇壞了，馬上把他送到了醫(yī)院急診室。一番檢查之后，醫(yī)生說：“你這疼痛是結(jié)石引起的腎絞痛，先打一針止痛吧!”小李很納悶：我一個(gè)壯小伙子，身體這么棒，怎么會(huì)突然來個(gè)腎絞痛？這腎絞痛又怎會(huì)痛得這般厲害呢？

（一）疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動(dòng)后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動(dòng)和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時(shí)患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個(gè)動(dòng)作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結(jié)石，尚可引起尿路刺激癥狀。疼痛以后，有的患者可從尿內(nèi)排出小的結(jié)石，對(duì)診斷有重要意義。

（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。

（三）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

（四）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時(shí)能觸到腫大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴(yán)重創(chuàng)傷。結(jié)石同時(shí)堵塞兩側(cè)上尿路或孤立腎時(shí)，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。

二、診斷

（一）病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時(shí)叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時(shí)可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。

（二）化驗(yàn)檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)常為陽性，計(jì)數(shù)大于10萬/ml以上，并發(fā)急性感染及感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石的病人，應(yīng)測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進(jìn)一步明確結(jié)石的病因。

（三）X線檢查：X線檢查是診斷上尿路結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對(duì)比等都有重要價(jià)值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影，結(jié)石則顯示更為清晰。

（四）其它檢查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并腎積水時(shí)可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。CT掃描雖能也能診斷尿路結(jié)石，但不及X平片和尿路造影片直觀，且費(fèi)用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。

三、鑒別診斷

右側(cè)上尿路上段結(jié)石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側(cè)輸尿管結(jié)石易與闌尾炎相混淆，都應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)加以區(qū)別。

四、治療

（一）保守治療

結(jié)石小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻，無感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法。直徑小于0.4cm、光滑的結(jié)石，90%能自行排出。若以前有排石史者，則可能排出更大的結(jié)石。

1.疑為上尿路結(jié)石時(shí)，應(yīng)注意觀察每次排出之尿液，視有無結(jié)石排出。

2.大量飲水 以增加尿量，降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度、減少晶體沉積。是預(yù)防結(jié)石形成和長大量有效的方法。亦有利于結(jié)石排出。保持每天尿量在2000ml以上。適用于各類結(jié)石。睡前及半夜飲水，保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，有利于減少晶體形成。

3.飲食調(diào)節(jié) 含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣、草酸成分豐富的食物，避免高動(dòng)物蛋白，高糖和高動(dòng)物脂肪飲食。食用含纖維素豐富之食物。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果含鈣量高。濃茶、蕃茄、菠菜、蘆筍等含草酸量高。尿酸結(jié)石不宜服用嘌吟呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟。控制感染 伴感染時(shí)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌藥物。調(diào)節(jié)尿PH 口服枸椽酸鉀、重碳酸鈉等，以堿化尿液，對(duì)尿酸和胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義。治療中應(yīng)以經(jīng)常檢查尿PH，作預(yù)防用時(shí)尿PH保持在6.5，作治療用應(yīng)保持在7～7.5.口服氯化銨使尿酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。

6.腎絞痛的治療 注射阿托品、哌替啶、輸液、針刺，應(yīng)用鈣通道阻滯劑、消炎痛、黃體酮等，能緩解腎絞痛。

7.中西醫(yī)結(jié)合療法 對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用。

8.純尿酸結(jié)石的治療 堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)及口服別嘌呤醇有治療作用，效果較好。9.感染性結(jié)石的治療 控制感染，取除結(jié)石。酸化尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑，有控制結(jié)石長大作用。限制食物中磷酸的攝入，應(yīng)用氫氧化鋁凝膠限制腸道對(duì)磷酸的吸收，有預(yù)防作用。

10.胱氨酸結(jié)石的治療 堿化尿液使PH＞7.8.D-青霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。

（二）體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：安全、有效。通過X線、B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石。大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法。但結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，不宜使作。過于肥胖不能聚焦，或因嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位，亦不適宜。最適宜于＜2.5cm的結(jié)石。更大的結(jié)石碎石后清除時(shí)間長。碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。結(jié)石體積過大常需多次碎石，殘余結(jié)石率高。結(jié)石長期停留已與其周圍組織粘連，不易擊碎，或碎石后難以排出。胱氨酸、草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，不易擊碎。治療后血尿較常見，不需特殊治療。碎石排出過程中，可引起緊絞痛。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”，有時(shí)會(huì)繼續(xù)感染。為提高療效，減少近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，除正確定位外，應(yīng)選用低能量和限制每次沖擊次數(shù)。若需再次治療，間隔時(shí)間不少于7天。

（三）手術(shù)治療 由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL的快速發(fā)展，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石不再需要開放手術(shù)。手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能。在感染時(shí)應(yīng)先行抗感染治療。輸尿管結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前再作腹部平片，作最后定位。有原發(fā)梗阻因素存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)予以糾正。

1.非開放手術(shù)治療

（1）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)（ureteropyeloscopic lithotomy or lithotripsy）：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長不能用ESWL者。并發(fā)癥有穿孔、假道形成。

（2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy,PCNL）:經(jīng)背部穿刺擴(kuò)張置管至管盞或腎盂，放入腎鏡，直視下取石或碎石。可與ESWL聯(lián)合應(yīng)用。

2.開放手術(shù)治療：僅少數(shù)需用此法。（1）輸尿管切開取石術(shù);（2）腎盂切開取石術(shù)；（3）腎竇腎盂切開取石術(shù)；（4）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)；

（5）腎部分切除術(shù)：腎一極結(jié)石；

（6）腎切除術(shù)：腎失功、積膿，對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎。3.雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則

（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。（2）一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。

（3）雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留緊且般先處理易于取出和安全的一側(cè)。若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。

（4）雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí)，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，亦可行輸尿管插管，若能通過結(jié)石，可留置導(dǎo)管引流，或行經(jīng)皮腎造瘺。待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。

雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則概括起來說是：

1、雙側(cè)輸尿管及腎結(jié)石：

（1）總腎功能尚可時(shí)，先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。

（2）總腎功能差時(shí)，先處理腎功能較好側(cè)。條件許可，同時(shí)處理。（3）總腎功能極壞、全身情況差，先行腎造瘺。

2、一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤 第一節(jié) 腎腫瘤

1.發(fā)病年齡多＞ 40歲。

2.一般男比女多，可相差1倍以上。3.惡性腫瘤發(fā)病率＞ 90％。4.腎癌發(fā)病率≈90％。

5.腎母細(xì)胞瘤罕見于成人，但為最常見小兒惡性腫瘤（＞ 20％）。

一、腎癌

1.發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢。2.男：女≈2：1。

3.城市》農(nóng)村，發(fā)病率最高相差43倍。病理

1.由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，常有假包膜。2.分類（WHO，1997）： i.透明細(xì)胞癌（60－85％）

ii.乳頭狀細(xì)胞癌或嗜色細(xì)胞癌（7－14％）iii.嫌色細(xì)胞癌（4－10％）

iv.集合管癌（1－2％）及未分類腎細(xì)胞癌 3.分級(jí)（WHO，1997）：

i.高分化、中分化、低分化（未分化）。Robson分期（1968）1.I期：局限于腎包膜內(nèi)

2.Ⅱ期：局限于腎周筋膜內(nèi)，包括腎上腺 3.ⅢA期: 累及腎靜脈或下腔靜脈 4.ⅢB期: 累及局部淋巴結(jié)

5.Ⅲc 期:同時(shí)累及局部血管和淋巴結(jié) 6.ⅣA期：侵犯腎上腺以外鄰近器官 7.ⅣB期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 TNM分期（AJCC，2002）1.Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估 2.T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤

3.T1 局限于腎內(nèi)，最大徑≤7cm i.T1a 最大徑≤4cm ii.T1b 4cm＜最大徑≤7cm 4.T2 局限于腎內(nèi)，最大徑＞7cm 5.T3 侵及主要靜脈、腎上腺、腎周組織，但未超過腎周筋膜。i.T3a 侵及腎上腺或腎周組織。

ii.T3b 侵入腎靜脈或腎靜脈段分支或膈下下腔靜脈 iii.T3c 侵入膈上下腔靜脈或腔靜脈壁 6.T4 侵犯腎周筋膜以外 TNM分期（AJCC，2002）

1.Nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評(píng)估 2.N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3.N1 單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4.N2 一個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 TNM分期（AJCC，2002）1.Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估 2.M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 3.M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

臨床分期（AJCC，2002）1 I期：T1 N0 M0 2 Ⅱ期：T2 N0 M0 3 Ⅲ期: T1~3 N0~1 M0 4 Ⅳ期：T4 N0~1 M0、任何T ＋N2 ＋ M0、任何T ＋任何N ＋ M1 轉(zhuǎn)移途徑 經(jīng)血至肺、腦、骨、肝 經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至腎蒂及鄰近淋巴結(jié) 直接侵犯至：腎上腺、結(jié)腸、腎靜脈及下腔靜脈并形成癌栓。4 發(fā)生率高達(dá)22．3～27％ 臨床表現(xiàn) “腎癌三聯(lián)征”： 血尿、腰痛、腹部包塊往往在晚期出現(xiàn)。2 無癥狀腎癌發(fā)現(xiàn)率逐年升高（平均33％）。3 10％－40％出現(xiàn)副瘤綜合征。4 30％以轉(zhuǎn)移癥狀就診。診斷 癥狀：高度警惕無痛性血尿。2 臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查可作為治療前后評(píng)價(jià)指標(biāo)。4 確診需依靠病理學(xué)檢查。必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血常規(guī) 肝、腎功能 3 血鈣 4 血糖 堿性磷酸酶及乳酸脫氫酶。6 血沉

必需包括的影像學(xué)檢查 1 胸部正側(cè)位 腹部CT平掃＋增強(qiáng) 腹部B超或彩色多普勒超聲 參考選擇的影像學(xué)檢查 1 腹部平片 核素腎圖掃描或IVU 3 核素骨掃描 4 胸部CT 5 頭部CT或MRI 6 腹部MRI：了解瘤栓情況

有條件地區(qū)/患者選擇的影像學(xué)檢查 1 腎聲學(xué)造影 螺旋CT：診斷及鑒別診斷 3 MRI 4 正電子發(fā)射斷層掃描（Positron emission tomography，PET）：發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶及放、化療療效評(píng)價(jià)。

非常規(guī)檢查項(xiàng)目 1 腎穿刺活檢 2 腎血管造影 治療原則 腎癌的治療以手術(shù)切除為主。2 放療、化療兩者都不太敏感。3 免疫治療有一定療效。射頻消融、冷凍消融及高強(qiáng)度聚焦超聲等尚處于臨床研究階段，不推薦首選。腎動(dòng)脈栓塞：適用于失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)者，亦可在較大腎癌的術(shù)前進(jìn)行，以減少術(shù)中出血，不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用。

手術(shù)治療 根治性腎癌切除：切除患側(cè)腎臟、腎周筋膜、同側(cè)腎上腺及區(qū)域淋巴結(jié)，腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓可以一起切除。保留腎單位手術(shù)（Nephron sparing surgery，NSS）：腎腫瘤剜除術(shù)或腎部分切除術(shù)，適用于孤腎、雙側(cè)腎腫瘤及對(duì)側(cè)腎功能不良者、或腎癌直經(jīng)小于3cm者。腹腔鏡手術(shù)。

二、腎母細(xì)胞瘤（Wilms瘤）

1.小兒最常見惡性實(shí)體腫瘤（8～24％）。2.90％在7歲前發(fā)病。

3.綜合治療2年生存率可達(dá)60～94％。4.2～3年無復(fù)發(fā)可認(rèn)為臨床治愈。臨床病例

1.袁XX，男，6歲。

2.右腹部疼痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱9天入院。

3.查體：體溫39℃，右腹膨隆，右上腹壓痛，深壓后可觸及約15x8cm質(zhì)韌腫物，右腎區(qū)有輕度叩擊痛。

4.血常規(guī)：WBC14.1G/L，Neu％86%。5.16排 CT示：右腎上極巨大占位性病變，性質(zhì)考慮為腎母細(xì)胞瘤，并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，下腔靜脈瘤栓，腎包膜下積血。

術(shù)前診斷

右側(cè)腎母細(xì)胞瘤

右腎包膜下出血并感染 腔靜脈瘤栓 治療

1.術(shù)前化療。

i.生理鹽水30ml＋更生霉素1mg 靜注 ii.生理鹽水20ml＋長春新堿1.5mg 靜注 2.化療后3周手術(shù)。Wims瘤預(yù)后相關(guān)因素 1.腫瘤臨床分期 2.腫瘤組織學(xué)類型

i.良好組織型（Favorable histology，F(xiàn)H）ii.不良好織型（Unfavorable histology，UH）3.年齡：＜2歲尤其＜1歲預(yù)后好 4.腫瘤大小：腫瘤越大預(yù)后越差 Wilms瘤臨床分期

1.Ⅰ期：腫瘤局限于腎內(nèi)，能完整切除。

2.Ⅱ期：腫瘤擴(kuò)散至腎周，能完整切除。包括腎靜脈瘤栓以及曾行穿刺活檢者。

3.Ⅲ期：腹部殘留非血源性腫瘤，包括腎門及腹主動(dòng)脈淋巴轉(zhuǎn)移、腹腔或腹膜播散、切緣腫瘤殘留及腫瘤無法切完整切除者

4.Ⅳ期：血源性遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移。

5.Ⅴ期：雙側(cè)腫瘤，分側(cè)各自進(jìn)行分期。Wilms’ 瘤的綜合治療

1.有條件者應(yīng)盡可能在發(fā)現(xiàn)腫瘤2－3天內(nèi)手術(shù)切除。2.腫瘤巨大難以切除者可行術(shù)前放化療。

3.除＜2歲/FH/腫瘤＜550g的Ⅰ及Ⅱ患者可隨訪觀察（1次/3月）外，其余患者均需根據(jù)腫瘤臨床分期及組織學(xué)類型選擇相應(yīng)放化療方案。

雙側(cè)Wilms瘤的處理（Ⅴ期）

1.占Wilms瘤5％左右，目前傾向認(rèn)為各自獨(dú)立發(fā)生，多為FH型。2.先活檢，F(xiàn)H型手術(shù)價(jià)值較大。

3.A+V方案化療6周后手術(shù)，酌情放療。

4.一般作較大腫瘤側(cè)腎切除，較小側(cè)作半腎切除或腫瘤摘除。5.亦有主張行雙側(cè)腫瘤摘除，盡量保留健康腎組織。6.術(shù)后按分側(cè)最高臨床分期行后繼處理。第二節(jié) 尿路上皮腫瘤 1.“尿路上皮”（urothelium）這一名稱的應(yīng)用是基于腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮細(xì)胞，各段組織學(xué)結(jié)構(gòu)、功能類同這一事實(shí)。

2.尿路上皮行徑各段腫瘤的組織病理學(xué)及生物學(xué)行為基本相同。3.膀胱癌常見，腎盂癌次之，單純輸尿管及后尿道癌罕見。

一、膀胱腫瘤

1.泌尿系最常見的腫瘤。2.發(fā)病年齡多在50～70歲。3.發(fā)病率男：女≈4 ：1。4.吸煙是最常見致癌因素。

5.慢性感染與異物長期刺激增加患病風(fēng)險(xiǎn)

6.肯定的致癌物質(zhì)有β-萘胺、聯(lián)苯胺、4－氨基雙聯(lián)苯 等 病理 1.分類

移行上皮細(xì)胞癌（約90％）鱗癌（2～3％）腺癌（2～3％）肉瘤罕見

2.分級(jí)：高分化、中分化、低分化。3.生長方式

原位癌 Tis（Tumor in situ）乳頭狀癌 浸潤性癌

臨床分期（T）1.Tis 原位

2.Ta 乳頭狀無浸潤 3.T1 限于固有層內(nèi) 4.T2 侵潤肌層 5.T3 侵潤周圍組織 6.T4 侵犯鄰近器官

預(yù)后與浸潤深度密切相關(guān)。

1.浸潤深度是臨床（T）與病理（P）分期的依據(jù) 2.淺表腫瘤：Tis，Ta，T1 3.浸潤性膀胱腫瘤：T2，T3，T4 腫瘤擴(kuò)散 1.深部浸潤

2.淋巴轉(zhuǎn)移：常見

3.血行轉(zhuǎn)移：晚期主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等 臨床表現(xiàn)

1.間歇性無痛性全程肉眼血尿。2.部分患者有尿頻、尿急、尿痛。

3.排尿困難：膀胱頸部腫瘤或血塊堵塞可引起排尿困難甚至尿潴留。4.腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。治療原則

1.以手術(shù)治療為主

2.輔以化療、放療、生物治療等綜合治療。

3.對(duì)表淺性膀胱癌多行保留膀胱手術(shù)，術(shù)后采用膀胱灌注治療 4.浸潤性膀胱癌采用全膀胱切除手術(shù) 5.晚期膀胱癌采取綜合治療措施。淺表腫瘤（Tis，Ta，T1）

1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)十膀胱灌注。2.膀胱部分切除術(shù)十膀胱灌注。3.膀胱灌注治療：用于原位癌、膀胱腫瘤電切術(shù)后或膀胱部分切除術(shù)后患者。可選用的藥物包括BCG、絲裂霉素、噻替呱、阿霉素、羥基喜樹堿、白介素Ⅱ、胞必佳等。

浸潤性膀胱腫瘤（T2，T3，T4）1.膀胱部分切除＋膀胱灌注 2.全膀胱切除術(shù)＋尿流改道

二、腎盂癌

1.發(fā)病年齡多在40～70歲。2.發(fā)病率男：女≈2 ：1。3.多為移行細(xì)胞乳頭狀瘤。4.鱗癌及腺癌罕見。

5.鱗癌多與長期尿石、感染刺激相關(guān)。6.常有早期淋巴轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)

1.間歇性無痛性全程肉眼血尿。

2.腰痛：鈍痛或隱痛，血塊阻塞輸尿管可引起腎絞痛。3.腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。診斷

1.臨床表現(xiàn)

2.影像學(xué)檢查（B超、IVU、CT、MRI）3.脫落細(xì)胞學(xué)檢查 治療原則

1.手術(shù)治療為主。

2.根治性切除范圍包括患側(cè)腎臟、腎周脂肪、筋膜、腎門淋巴結(jié)、輸尿管全段以及輸尿管開口周圍的部分膀胱壁。

3.放、化療以及其它治療療效不理想。第三節(jié) 前列腺癌

1.多見于老年男性（＞60歲）。2.發(fā)病原因目前尚未完全明確。3.與雄性激素密切關(guān)聯(lián)。

4.高脂飲食為重要的致癌因子。5.腺癌最多見（98％）。

6.移行細(xì)胞癌、鱗癌、未分化癌少見。Gleason評(píng)分

1.前列腺癌細(xì)胞按分化程度分為1～5級(jí)。2.1級(jí)分化最好，5級(jí)（未分化）最差。

3.Gleason評(píng)分＝主要類型＋次要類型級(jí)數(shù)。4.分化最佳2分，最差10分，＞4分預(yù)后差。臨床分期

1.Ⅰ：手術(shù)標(biāo)本偶然發(fā)現(xiàn)。2.Ⅱ：局限于前列腺包膜內(nèi)。

3.Ⅲ：腫瘤穿透包膜，侵犯鄰近組織。4.Ⅳ：局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑

1.血行轉(zhuǎn)移：以脊柱、骨盆多見 2.淋巴轉(zhuǎn)移 3.局部侵犯 臨床表現(xiàn)

1.大多數(shù)前列腺癌患者無臨床癥狀、而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)或在前列腺增生癥（BPH）手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。2.可有排尿困難、尿潴留、尿失禁或血尿。

3.晚期發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀首診。體征

直腸指診：觸及前列腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬如石，可以單發(fā)，也可以呈團(tuán)塊狀。診斷

1.臨床癥狀提示。2.肛診發(fā)現(xiàn)典型體征。

3.血清前列腺特異性抗原（Prostatic specific antigen，PSA）測定。4.經(jīng)直腸超聲：低回聲病灶。

5.X線及核素掃描可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。

6.CT及MRI對(duì)早期診斷價(jià)值不大，有利于了解晚期腫瘤周圍侵犯情況。7.前列腺針刺活檢為病理確診手段。PSA在前列腺癌診療中的重要價(jià)值 1.正常PSA<4ng/ml。

2.PSA>10ng/ml時(shí)建議穿刺活檢。

3.PSA 4～10ng/ml者，游離PSA>25％良性可能大，< 10％惡性可能大。4.直腸指診＋ PSA 測定是目前前列腺癌普查的公認(rèn)有效方法。5.PSA 監(jiān)測是前列腺癌術(shù)后隨訪的重要指標(biāo)。治療

1.Ⅰ期：嚴(yán)密隨診

2.Ⅱ期：根治性前列腺切除 3.Ⅲ、Ⅳ期：內(nèi)分泌治療

4.放療對(duì)前列腺癌局部控制效果較好

5.化療對(duì)晚期腫瘤可以采用，但總的療效尚不夠滿意。前列腺癌的內(nèi)分泌治療

1.去勢治療：雙側(cè)睪丸切除術(shù)或用促黃體釋放激素類似物L(fēng)HRH-A，如諾雷德、抑那通等可起到藥物去睪作用。

2.抗雄激素治療：氟他胺（緩?fù)瞬。⒖凳说碌取?.雌激素治療：乙烯雌酚。第四節(jié) 睪丸腫瘤

? 少見，占全身惡性腫瘤1％。? 多發(fā)于20～40歲。? 95％為惡性。

? 隱睪為重要致癌因素。病理

1.組織學(xué)表現(xiàn)多樣。

2.生殖細(xì)胞瘤占90～95％并進(jìn)一步分為： i.精原細(xì)胞瘤 ii.非精原細(xì)胞瘤

3.非生殖細(xì)胞瘤占5～10％。

4.繼發(fā)腫瘤主要來自網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤及白血病。5.轉(zhuǎn)移

6.多數(shù)腫瘤早期可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。7.淋巴轉(zhuǎn)移最先到達(dá)腎蒂周圍。臨床分期

1.Ⅰ期：腫瘤局限于睪丸，未見轉(zhuǎn)移。2.Ⅱ期：有橫隔以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.Ⅲ期：有橫隔以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移或肺外器官轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)

1.睪丸腫大、有沉重或下墜感；

2.少數(shù)分泌HCG的睪丸腫瘤可出現(xiàn)乳 a)房脹痛及女性化乳房。3.腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。診斷

1.體征：睪丸增大，可觸及質(zhì)硬實(shí)性腫物，透光試驗(yàn)陰性。2.瘤標(biāo)：腫瘤含非精原細(xì)胞成分時(shí)AFP及β-HCG往往增高。3.B超：區(qū)分腫物來自睪丸內(nèi)或睪丸外以及腹部是否有轉(zhuǎn)移灶。4.胸片：了解肺及縱隔是否有轉(zhuǎn)移。5.CT或MRI：了解胸、腹部轉(zhuǎn)移情況。治療

1.根據(jù)病理性質(zhì)及臨床分期選擇治療方法。2.病睪行根治性切除術(shù)。

3.腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于絨癌以外的II期腫瘤。

4.放療：對(duì)精原細(xì)胞瘤較敏感，可作為I、II 期精原細(xì)胞瘤的輔助治療。

5.化療：對(duì)精原細(xì)胞瘤療效較好，對(duì)非精原細(xì)胞瘤有一定療效，主要用于III期睪丸腫瘤的治療及II期非精原細(xì)胞瘤的輔助治療。

第五節(jié) 陰莖癌

1.發(fā)病率日趨減少。

2.與包皮垢長期淤積刺激密切相關(guān)。

3.包皮環(huán)切術(shù)治療包莖及保持局部清潔是預(yù)防陰莖癌的有效手段。病理

1.絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。2.基底細(xì)胞癌和腺癌少見。

3.由于陰莖白膜堅(jiān)韌，腫瘤少有浸潤尿道。4.主要轉(zhuǎn)移至腹股溝、股部及髂淋巴結(jié)。5.少有血行轉(zhuǎn)移。臨床分期（Jackson）

1.Ⅰ期：腫瘤局限于陰莖頭和/或包皮。2.Ⅱ期：腫瘤侵犯陰莖體。

3.Ⅲ期：有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且可切除。

4.Ⅳ期：腫瘤侵犯鄰近組織，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)

1.多見于40～60歲包皮過長或包莖者。

2.陰莖無痛性硬節(jié)、或菜花樣腫物、或經(jīng)久不愈的潰瘍，有惡臭。3.部分病人腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)。治療原則

1.以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療或冷凍、激光治療。2.冷凍或激光治療：對(duì)于青年患者，腫瘤小且表淺者可采用。

3.放療：可用于青年，腫瘤〈2cm，局限性表淺腫瘤，且不愿行手術(shù)者。4.化療：單純化療效果不理想，可作為其它治療的輔助治療。手術(shù)治療

1.陰莖部分切除術(shù)：腫瘤位于龜頭，切除斷面應(yīng)距原腫瘤緣2cm以上。2.陰莖全切除、尿道會(huì)陰部造口術(shù)：腫瘤較大或浸及陰莖根部。3.腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)：用于Ⅲ期病人。泌尿男生殖系感染 第一部分 引言 典型病例：

王女士，26歲，新婚燕爾，沉浸在幸福之中。然而，令其苦惱的是蜜月還沒有度完，她已經(jīng)出現(xiàn)2次尿頻、尿急、尿痛的癥狀。每次自行服用氟派酸膠囊2天，癥狀消失即停藥。2天前再次出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，肉眼血尿，繼而出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.5℃，左側(cè)腰痛而入院。

王女士得了什么病？我想聰明的同學(xué)一定有答案了－泌尿系感染。那么她為什么會(huì)得病？疾病是如何發(fā)展的？她的服藥方法正確嗎？如果你是接診醫(yī)生該如何處理？我想學(xué)過這一課，你就會(huì)有答案了。

第二部分 泌尿，男生殖系感染概論

1、泌尿，男生殖系感染的定義 致病菌入侵泌尿，男生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥

2、分類

1）上尿路感染 主要是腎盂腎炎；

2）下尿路感染 主要是膀胱炎、尿道炎。致病微生物

3）細(xì)菌 非特異性細(xì)菌 大腸桿菌最多見，其它有副大腸桿菌，變 形桿菌、葡萄球菌，糞鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌等。特異性細(xì)菌 結(jié)核桿菌、淋球菌等。

4）其它微生物 真菌、衣原體、支原體、病毒等。4，發(fā)病機(jī)制

正常菌群――致病菌 失去平衡

K抗原：大腸桿菌表面包裹一層酸性的多聚糖抗原。表達(dá)特殊K抗原的大腸桿菌菌株易引起泌尿系感染。

菌毛和粘附素：絕大多數(shù)致病菌有菌毛，產(chǎn)生粘附素使細(xì)菌粘附于尿道粘膜

粘液：尿路上皮細(xì)胞分泌的粘液含有粘蛋白，氨基葡萄糖聚糖，糖蛋白，粘多糖等，是保護(hù)屏障。5，誘發(fā)因素

1）梗阻、畸形：先天畸形、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生或神經(jīng)源性膀胱尿液滯留。2)抵抗力減弱：糖尿病、貧血、肝病、腎病、營養(yǎng)不良、腫瘤及免疫缺陷。3)醫(yī)源性因素：尿道操作、前列腺穿刺活檢、膀胱鏡檢查等操作。

4)性別因素： 女性尿道解剖特點(diǎn)，短、粗、直，臨近肛門、陰道，以及月經(jīng)期、更年期、性交、妊娠易發(fā)生感染。

6，感染途徑

1）上行感染 最多見，致病菌主要是大腸桿菌；

2）血行感染 其它部位感染，經(jīng)血液循環(huán)致病，致病菌主要是金葡菌； 3）淋巴感染 極少見，細(xì)菌經(jīng)淋巴道感染； 4）直接感染 鄰近器官的感染直接蔓延。7，診斷方法 1）典型臨床表現(xiàn)

2）尿液檢查可以明確診斷 尿標(biāo)本采集方法

清洗后留中段尿→導(dǎo)尿→恥骨上膀胱穿刺留尿

尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞超過 3個(gè)／HPF則為膿尿，提示有尿路感染。清潔中段尿培養(yǎng)+菌落計(jì)數(shù) 確診指標(biāo)

菌落計(jì)數(shù)大于105/ml為感染，少于104/ml污染可能性大，104/ml~105/ml之間為可疑。3）影像學(xué)檢查 8，治療原則

1）抗感染治療 依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素 無藥敏結(jié)果時(shí)，依據(jù)尿涂片結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性治療 選擇尿液中有效成分高的抗生素 可以聯(lián)合使用抗生素 解除梗阻，糾正誘發(fā)因素

2）測定尿液pH值，堿化尿液 3）足夠療程，規(guī)律治療

治療的目的是達(dá)到尿液無菌，而不是滿足于癥狀的消失。抗菌藥物使用時(shí)間：癥狀消失，尿培養(yǎng)陰性后2周 第三部分 上尿路感染

一、急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥。致病菌：大腸桿菌最多見。感染途徑：上行感染最多見。

好發(fā)人群：女性，尤其是兒童期，新婚期，妊娠期和老年期。

1、臨床表現(xiàn)

1）發(fā)熱 寒顫、高熱等全身中毒表現(xiàn) 2）腰痛、腎區(qū)叩擊痛 3）膀胱刺激癥狀

逆行感染膀胱刺激征早于全身癥狀

血行感染全身癥狀早于膀胱刺激征或膀胱刺激征不明顯

2、診斷

1）典型臨床表現(xiàn)

2）尿常規(guī)檢查 白細(xì)胞、紅細(xì)胞、管型等

3）尿細(xì)菌學(xué)檢查 菌落計(jì)數(shù)大于105/ml為感染 4）血液檢查 血白細(xì)胞增高

3、治療

1）全身治療： 補(bǔ)液、營養(yǎng)、支持 2）抗感染治療：選擇合適的抗生素

3）對(duì)癥治療：堿化尿液，緩解膀胱刺激征 4）查明誘因加以糾正

二、腎積膿（pyonephrosis）

定義：腎實(shí)質(zhì)感染所致廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂、腎盞積水、感染而形成一個(gè)積聚膿液的囊腔。

致病菌：革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌或結(jié)核桿菌。梗阻+感染化膿=腎積膿

1、臨床表現(xiàn)和診斷：

全身感染癥狀：畏寒、高熱、腰痛，腰部腫塊。膀胱刺激癥狀：膿液刺激膀胱引起

影像學(xué)檢查：B超，IVU，放射性核素腎圖

2、治療：保守治療：抗感染、對(duì)癥支持治療、糾正水、電解質(zhì)紊亂 膿液引流：解除梗阻，膿腎穿刺引流

手術(shù)治療：患側(cè)無功能，對(duì)側(cè)能代償，可以行患腎切除。

三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫

定義：腎皮質(zhì)形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤；小膿腫融合擴(kuò)大成大塊化膿組織稱為腎癰。致病菌：多為金黃色葡萄球菌經(jīng)血行感染。

1、臨床表現(xiàn)和診斷：

畏寒、發(fā)熱，腰部疼痛，肌緊張，腎區(qū)扣擊痛，膀胱刺激征少見。實(shí)驗(yàn)室檢查：

尿：一般無膿尿和菌尿

血：感染相，發(fā)熱時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)可有陽性結(jié)果 影像學(xué)檢查：可以發(fā)現(xiàn)較大的膿腫

２、治療：保守治療：早期應(yīng)該加強(qiáng)抗感染

膿液引流：膿腫形成可以根據(jù)情況行切開引流或B超定位穿刺引流

四、腎周圍炎（perinephritis）

定義：腎周圍組織的化膿性炎癥稱為腎周圍炎，如果形成膿腫稱為腎周圍膿腫。

1、臨床表現(xiàn)和診斷：

典型表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、腰痛、肌緊張

強(qiáng)迫體位，膿腫刺激腰大肌使髖關(guān)節(jié)屈曲，脊柱彎向患側(cè)。影象學(xué)檢查：B超、CT可以發(fā)現(xiàn)膿腫。

2、治療：保守治療：膿腫未形成，加強(qiáng)抗感染 膿液引流：膿腫形成后做穿刺或切開引流 第四部分 下尿路感染

一、急性細(xì)菌性膀胱炎(acute bacterial cystitis)

1、病因

1）上行感染引起，大腸桿菌多見 2）女性多見 解剖特點(diǎn)（圖）

3）男性患者常繼發(fā)于其他疾病 如前列腺炎，前列腺增生，尿道狹窄等

2、診斷

1）癥狀：尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿等，全身癥狀不明顯。2）尿常規(guī)檢查 有白細(xì)胞、紅細(xì)胞 3）尿培養(yǎng)

3、治療： 1）大量飲水 2）抗感染治療

3）堿化尿液，對(duì)癥治療

4）雌激素替代：適用于絕經(jīng)期的婦女，雌激素能維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌，防止感染 5）男性患者處理誘發(fā)因素 6）

二、慢性細(xì)菌性膀胱炎(chronic bacterial cystitis)

1、診斷

典型癥狀：反復(fù)或持續(xù)存在的尿頻、尿急 尿痛并有恥骨上膀胱區(qū)不適。確定誘因：

1）女性尿道口畸形、處女膜畸形，陰道炎，前庭大腺炎等 2）男性前列腺增生，尿道狹窄等 3）膀胱結(jié)石、異物等 4）糖尿病、免疫力低下等 確定病原菌：尿培養(yǎng)

2、治療

去除誘因，抗感染治療。

三、尿道炎(urethritis)淋菌性尿道炎 致病菌：淋球菌

易感人群：人是唯一天然宿主 傳播途徑：性傳播 垂直傳播 臨床表現(xiàn)：

感染后2-5天潛伏期發(fā)病

尿道口黏膜紅腫、癢、刺痛，尿道流膿→尿道紅腫、痛，甚至陰莖腫大，腹股溝淋巴結(jié)炎性反應(yīng)→治愈或遷延為慢性淋菌性尿道炎

診斷： 不潔性交史 典型臨床表現(xiàn)

尿道分泌物涂片檢查發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性雙球菌

治療：抗感染治療，7-14天為一個(gè)療程，配偶同時(shí)治療。青霉素類抗生素

頭孢類抗生素 頭孢曲松（羅氏芬）大觀霉素（淋必治）非淋菌性尿道炎

致病微生物：沙眼衣原體或支原體為主

傳播途徑：性傳播，占性傳播疾病第一位。臨床表現(xiàn)和診斷： 不潔性交史

典型表現(xiàn) 尿道刺癢，尿痛，少量白色稀薄分泌物 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)衣原體或支原體包含體 尿道分泌物衣原體、支原體培養(yǎng) 治療：

米諾霉素（美滿霉素）或紅霉素治療。配偶同時(shí)治療或采取防護(hù)措施。第五部分 男性生殖系感染

一、急性細(xì)菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis）病因 尿道操作上行感染； 血行感染

急性膀胱炎、尿潴留及尿道炎感染尿液經(jīng)前列腺管逆流引起 臨床表現(xiàn)和診斷

臨床表現(xiàn)：高熱，會(huì)陰部墜痛，排尿困難等 直腸指檢：前列腺腫脹、壓痛，局部溫度升高 治療

足量抗菌藥物 大量飲水

對(duì)癥治療：止痛、解痙、退熱等

尿潴留：恥骨上膀胱穿刺造瘺，避免導(dǎo)尿引流 并發(fā)前列腺膿腫，切開引流。

二、慢性前列腺炎（chronic prostatitis）慢性細(xì)菌性前列腺炎 慢性非細(xì)菌性前列腺炎

講解：有細(xì)菌存在為慢性細(xì)菌性前列腺炎 無細(xì)菌而由其他病員微生物引起為非細(xì)菌性 無明確病原微生物而有癥狀為慢性前列腺痛

臨床表現(xiàn)：盆底會(huì)陰部疼痛，排尿擾亂，性功能障礙

解釋：疼痛 由于尿道高壓，尿液返流，尿酸、肌酐進(jìn)入前列腺 尿頻、排尿困難 功能性，梗阻性 多因素 血精、早泄、陽痿 原發(fā)或繼發(fā) 肛門指診：前列腺壓痛、飽滿等 前列腺液檢查：

白細(xì)胞增高，卵磷脂下降

分段尿及前列腺按摩液培養(yǎng)： VB3大于VB110倍或VB1 和VB1 陰性，而VB3陽性有意義。治療：

抗感染治療，選擇敏感抗菌素 a-受體阻滯劑 熱水坐浴和理療

忌酒和辛辣食物，生活規(guī)律 中醫(yī)治療

三、急性附睪炎(acute epididymitis)病因： 泌尿生殖系其它部位感染經(jīng)輸精管逆行傳播。前列腺切除后，射精管口敞開。導(dǎo)尿或經(jīng)尿道器械操作。輸尿管異位開口引起。

臨床表現(xiàn)：附睪疼痛，下墜時(shí)加重。畏寒、高熱。

血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。鑒別診斷：

附睪結(jié)核 結(jié)核病史，癥狀輕。質(zhì)地較硬，多位于附睪尾部。局部易形成寒性膿腫與皮膚粘連。輸精管增粗并捫及串珠狀結(jié)節(jié)。睪丸扭轉(zhuǎn) 常在安靜狀態(tài)下發(fā)病。睪丸抬高加重疼痛。附睪轉(zhuǎn)位于睪丸前面。

放射性核素或多普勒超聲：急性炎癥血流增加，睪丸扭轉(zhuǎn)血流減少。治療： 1)臥床休息，托起陰囊。利多卡因作精索封閉，減少疼痛。2)急性期不宜熱敷。3)抗生素治療。

4)膿腫形成則切開引流。

四、慢性附睪炎(chronic epididymitis)病因：

多由急性附睪炎治療不徹底而形成。部分由其它部位慢性感染引起。多伴有慢性前列腺炎。陰囊墜脹痛。

附睪局限性腫大，輸精管增粗。

與附睪結(jié)核鑒別，后者質(zhì)地硬，常位于附睪尾部，輸精管有串珠狀結(jié)節(jié)。治療：

治療慢性前列腺炎。局部熱敷、理療。長期不愈者行附睪切除