第一篇：提高七年制醫(yī)學(xué)生骨科病歷書寫質(zhì)量的幾點(diǎn)體會(huì)

提高七年制醫(yī)學(xué)生骨科病歷書寫質(zhì)量的幾點(diǎn)體會(huì)

摘要 提高七年制醫(yī)學(xué)生碩士階段臨床實(shí)習(xí)病歷書寫質(zhì)量,不僅關(guān)系到教學(xué)質(zhì)量,還關(guān)系到醫(yī)療安全。本文作者結(jié)合多年的帶教實(shí)踐,對七年制醫(yī)學(xué)生骨科病歷書寫的指導(dǎo)方法進(jìn)行了一些嘗試,提出首先要強(qiáng)化病歷質(zhì)量重要性的教育,其次要培養(yǎng)圍繞“住院目的”為主線的邏輯思維模式。指導(dǎo)病歷書寫是利于師生共同提高的教學(xué)相長過程。

關(guān)鍵詞 骨科;病歷書寫;教學(xué)法;邏輯思維

七年制醫(yī)學(xué)生專業(yè)臨床實(shí)習(xí)是其碩士階段的主要內(nèi)容, 是其成為專科醫(yī)師之前的重要學(xué)習(xí)過程,其書寫的病案將作為正式病案使用。提高他們的病歷書寫質(zhì)量,不僅關(guān)系到教學(xué)質(zhì)量,還關(guān)系到醫(yī)療安全[1]以及今后臨床工作的適應(yīng)。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供近年在帶教實(shí)踐中,充分發(fā)揮七年制醫(yī)學(xué)生較強(qiáng)的自學(xué)能力、較好的邏輯思維能力以及較快的接受新事物的潛力,對病歷書寫的指導(dǎo)方法進(jìn)行了一些嘗試,取得了良好效果,也得到了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1.提高七年制醫(yī)學(xué)生對病案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)病案是診治疾病的科學(xué)依據(jù),教學(xué)、科研的信息源頭,是醫(yī)療質(zhì)量的具體體現(xiàn),是醫(yī)療實(shí)踐的法律性文件,是醫(yī)療過程中最原始的客觀真實(shí)資料,醫(yī)療保險(xiǎn)的原始信息依據(jù),司法舉證的法律憑證,對醫(yī)療事故糾紛的鑒定有著重要作用[2]。為提高七年制醫(yī)學(xué)生對病案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí),要從兩方面著手。

1.1要求每一批剛進(jìn)入骨科進(jìn)行碩士階段實(shí)習(xí)的七年制醫(yī)學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定,將書寫病歷看作是碩士階段學(xué)習(xí)的重要課程,從寫好每一份病歷入手,養(yǎng)成精益求精,纖毫勿失,嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的良好作風(fēng),使病歷書寫整潔、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、記錄真實(shí)。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供全程強(qiáng)調(diào)時(shí)限意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí),特別是內(nèi)涵質(zhì)量意識(shí)。

1.2完善病案質(zhì)量檢查制度,主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對所帶教病案質(zhì)量以及完成時(shí)間進(jìn)行全程檢查監(jiān)督,正(副)主任醫(yī)師隨時(shí)抽查,導(dǎo)師對于每份病案進(jìn)行最終審查評分。三級(jí)帶教老師在檢查中隨時(shí)提出修改意見;對書寫中出現(xiàn)缺陷的部分隨時(shí)要求重寫;病案質(zhì)量評分作為碩士階段學(xué)習(xí)成績的一部分,與畢業(yè)及學(xué)位授予掛鉤。培養(yǎng)以“住院目的”為主線的邏輯思維模式病案的主要部分是病史、體格檢查、輔助檢查、診斷和包括首次病程記錄在內(nèi)的各項(xiàng)記錄,應(yīng)以臨床診斷、鑒別診斷、治療方案、預(yù)期效果、可能的并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證等邏輯規(guī)律為指導(dǎo)提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量。病人在住院之前,收治醫(yī)師已經(jīng)與病人就此次“住院目的”達(dá)成了初步共識(shí),住院以后,一切工作圍繞實(shí)現(xiàn)病人“住院目的”展開。這樣既體現(xiàn)了以人為本,也是傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要[3]。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供因此在書寫各種病歷記錄的過程中,應(yīng)當(dāng)以實(shí)現(xiàn)“住院目的”為主線的邏輯思維模式為指導(dǎo),即體現(xiàn)病人此次住院想要解決的問題、解決問題采取的最佳措施、存在哪些困難、如何解決以及預(yù)期效果等。

2.1主訴和現(xiàn)病史一般應(yīng)當(dāng)反映病人此次住院的主要目的。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供比如一個(gè)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后取內(nèi)固定的病人,同時(shí)有一定程度的關(guān)節(jié)功能障礙。必須了解關(guān)節(jié)功能障礙對患者日常生活和工作的影響程度以及此次住院的真實(shí)目的,是僅僅取出內(nèi)固定?還是想在手術(shù)的同時(shí)通過關(guān)節(jié)探查手術(shù)改善關(guān)節(jié)功能。

2.2?？茩z查和輔助檢查應(yīng)根據(jù)住院目的有所側(cè)重。比如上述病人,若有手術(shù)改善關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步要求,勢必需要對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、畸形程度、肌力情況等做更詳細(xì)的檢查描述,還要做MRI等輔助檢查了解韌帶軟骨情況。

2.3住院目的初步?jīng)Q定了檢查、治療(手術(shù))方案。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供有了初步的手術(shù)方案后,需要考慮手術(shù)適應(yīng)證是否明確?禁忌證有沒有?是相對還是絕對禁忌?預(yù)期效果如何?可能的并發(fā)癥? 手術(shù)療效的評估等。這些就要求其思維方式則應(yīng)變“后饋結(jié)構(gòu)”為“超前結(jié)構(gòu)”[4],提前形成程序化、條理化、層次化的思維框架,做出經(jīng)得起推敲的診斷(包括分型分級(jí))、鑒別診斷, 并在術(shù)前完善相關(guān)的體格檢查、輔助檢查和其他術(shù)前準(zhǔn)備工作。這種思維邏輯應(yīng)當(dāng)貫穿于病人住院的整個(gè)過程,在住院記錄、首次和以后的病程記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前談話簽字以及術(shù)后記錄和出院小結(jié)上有所體現(xiàn)。

2.4以病人“住院目的”為主線的邏輯思維模式,客觀上要求整個(gè)醫(yī)療過程更具嚴(yán)謹(jǐn)性,整個(gè)病案更具完整性和邏輯性;同時(shí)充分體現(xiàn)了以人為本,在與患者溝通住院目的、治療方案以及療效過程中,增加了信任,減少了患者不合理預(yù)期和實(shí)際療效之間的差距,從而有效降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)病歷書寫也是教學(xué)相長的過程住院病歷書寫訓(xùn)練是七年制醫(yī)學(xué)生教學(xué)大綱中的最基本內(nèi)容。寫好高質(zhì)量的住院病案,是七年制醫(yī)學(xué)生經(jīng)過碩士實(shí)習(xí)階段須初步掌握的基本技能,對今后工作十分有益。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供骨科病歷書寫有其自身特點(diǎn),部分項(xiàng)目的規(guī)范書寫有一定的難度,如?？魄闆r描述。骨科檢查法被實(shí)習(xí)醫(yī)師以文字描述的方式記載下來,需要長時(shí)間的實(shí)踐,因此是教學(xué)重點(diǎn)。在描述好?？魄闆r的同時(shí),還要注意培養(yǎng)對患者整體診療的觀念,全身查體也須準(zhǔn)確、全面。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S,客觀上要求醫(yī)師對疾病的分類分型診斷、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥有嚴(yán)格的把握。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供近年來隨著骨科檢查手段和材料學(xué)的發(fā)展,骨科疾病的診斷分類方法和治療方法也不斷改進(jìn),在過去習(xí)以為常的治療方案,現(xiàn)在而言可能是不正確的。在帶教過程中要十分注意將最新的理論、觀念傳達(dá)給他們,并告訴和以往理念的差異,讓他們自己去體會(huì)觀念更迭的過程。同時(shí)也要求帶教老師不斷更新知識(shí),站在學(xué)術(shù)前沿。

參考文獻(xiàn) ：

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第二篇：中醫(yī)兒科七年制醫(yī)學(xué)生帶教體會(huì)

【摘要】 如何帶教中醫(yī)兒科七年制醫(yī)學(xué)生是臨床帶教老師面臨的新問題。本文主要從4個(gè)方面談了筆者的體會(huì)。提出要從入門 教育，培養(yǎng)并鞏固學(xué)生的專業(yè)思想，使學(xué)生真正熱愛中醫(yī)兒科，愿意獻(xiàn)身中醫(yī)兒科事業(yè)。在帶教中要注重培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維;培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)，使其養(yǎng)成良好的科研素質(zhì);同時(shí)要加強(qiáng)“育人”教育，培養(yǎng)其健全的思想品格。

【關(guān)鍵詞】 七年制醫(yī)學(xué)生;中醫(yī)兒 科學(xué);中醫(yī)教育學(xué);專業(yè)思想;臨床思維;創(chuàng)新意識(shí)編輯。

本校從2001年開始招收七年制學(xué)生，其培養(yǎng)原則是：七年一貫，本碩融通，加強(qiáng)基礎(chǔ)，注重素質(zhì)，整體優(yōu)化，面向臨床。目前，醫(yī)學(xué)七年制已成為很多學(xué)生向往的專業(yè)。但由于受學(xué)生擴(kuò)招，師資水平參差，實(shí)習(xí)條件不足等因素影響，醫(yī)學(xué)七年制畢業(yè)生的水平與培養(yǎng)目標(biāo)相比仍存在著一定差距，學(xué)生存在專業(yè)思想不牢，臨床思維能力不強(qiáng)，科研素質(zhì)不高，思想品格不足等問題。本文就如何帶教七年制醫(yī)學(xué)生談點(diǎn)自己的體會(huì)供同道 參考。

重視入門教育，培養(yǎng)牢固的專業(yè)思想

七年制學(xué)生的專業(yè)是隨著導(dǎo)師的明確而確定的。學(xué)生與導(dǎo)師，目前雖實(shí)行的是雙向選擇，但主要還是學(xué)生選擇導(dǎo)師，也就選定了專業(yè)。此雖滿足了學(xué)生的專業(yè)欲望，但由于學(xué)生對他將從事的專業(yè)并不十分了解，此時(shí)學(xué)生的專業(yè)意識(shí)并不十分牢固。因此，在明確關(guān)系前，導(dǎo)師應(yīng)進(jìn)行入門教育，詳細(xì)介紹本專業(yè)現(xiàn)狀與 發(fā)展 前景，尤其是就業(yè)趨勢，使學(xué)生認(rèn)識(shí)中醫(yī)兒科學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢，樹立其對本專業(yè)的信心。要求學(xué)生與家人商量，仔細(xì)考慮后再做決定。隨著對本專業(yè)的了解，尤其受社會(huì)環(huán)境的影響，某些學(xué)生可能會(huì)認(rèn)為兒科醫(yī)生工作忙，收入少，從而對從事本專業(yè)產(chǎn)生動(dòng)搖，此時(shí)，應(yīng)做耐心細(xì)致的工作，對學(xué)生多進(jìn)行正面教育引導(dǎo)。

信心是靠療效建立的，通過實(shí)際 治療 效果，給學(xué)生鼓勵(lì)，讓學(xué)生信服，從而增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的信心，通過長期的潛移默化，讓學(xué)生接受本專業(yè)，從根本上鞏固專業(yè)思想，培養(yǎng)真正熱愛中醫(yī)兒科、獻(xiàn)身中醫(yī)兒科事業(yè)的合格人才。

注重動(dòng)手能力，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維

動(dòng)手能力的培養(yǎng)是七年制醫(yī)學(xué)生臨床階段的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維是提高動(dòng)手能力不可缺少的方面，在帶教中非常重要。工作中常常遇到不典型病例以及復(fù)雜病例，由于學(xué)生的知識(shí)主要局限于書本中某一典型疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方案，因此每周要至少安排1次教學(xué)查房或疑難病例討論，向?qū)W生灌輸臨床診斷中科學(xué)的認(rèn)識(shí)方法和思維方法，啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生，由淺入深，讓他們廣開思路，交流討論，根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查提出診斷、鑒別診斷以及治療方案，運(yùn)用理論知識(shí)和現(xiàn)有臨床資料進(jìn)行綜合分析，得出合理準(zhǔn)確的結(jié)論[1]。

要適當(dāng)安排講座，開拓學(xué)生思路，幫助學(xué)生鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)，使學(xué)生從書本到臨床，再從臨床上升到理論的高度，牢固掌握兒科常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷和治療措施;向?qū)W生介紹新進(jìn)展、新理論、新技術(shù)，開拓視野，培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)，增強(qiáng)他們的求知欲望，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，使他們更好地掌握所學(xué)知識(shí)，并運(yùn)用到實(shí)際工作中。

培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)，形成良好的科研素質(zhì)

在臨床階段，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)，使其形成良好的科研素質(zhì)是很重要的任務(wù)。如果培養(yǎng)的學(xué)生沒有創(chuàng)新意識(shí)與良好的科研素質(zhì)，知識(shí)再多也不可能產(chǎn)生創(chuàng)新的成果。

創(chuàng)新意識(shí)是一種人的意向意識(shí)，創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)離不開臨床實(shí)踐。應(yīng)在臨床思維能力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，使學(xué)生懂得如何開拓和擴(kuò)展思路，由此及彼、由表及里，舉一反三，把感性認(rèn)識(shí)上升到理性知識(shí)。在培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的同時(shí)，要注重培養(yǎng)學(xué)生的科研素質(zhì)，使學(xué)生具備一定的科研能力，初步形成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科研態(tài)度、銳意進(jìn)取的科研作風(fēng)、艱苦奮斗的科研精神。

科研素質(zhì)的提高來自于科研實(shí)踐，通過科研實(shí)踐，提高學(xué)生的 文獻(xiàn) 檢索能力、寫作能力、動(dòng)手實(shí)踐能力以及醫(yī)患溝通能力等，有助于提高學(xué)生的科研興趣，激發(fā)學(xué)生內(nèi)在的科研創(chuàng)新能力，使學(xué)生意識(shí)到科研的嚴(yán)謹(jǐn)性和創(chuàng)新性。要鼓勵(lì)學(xué)生積極參加臨床科研課題設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)檢索，資料收集整理和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，熟悉和掌握科研的思路和方法，使其逐步形成良好的科研素質(zhì)。同時(shí)要把握好臨床與科研實(shí)踐的關(guān)系，使學(xué)生在畢業(yè)時(shí)既能達(dá)到臨床能力的要求，具備“能看病”的條件，又具備臨床科研的能力，不僅有創(chuàng)新意識(shí)，又有創(chuàng)新后勁。避免學(xué)生掌握了臨床技能而缺乏科研能力，重視實(shí)驗(yàn)研究卻不會(huì)看病的不足。

第三篇：七年制醫(yī)學(xué)生骨科臨床見習(xí)教學(xué)實(shí)踐與探討

七年制醫(yī)學(xué)生骨科臨床見習(xí)教學(xué)實(shí)踐與探討

摘要:臨床見習(xí)是讓醫(yī)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)踐的重要階段。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供本文通過總結(jié)七年制醫(yī)學(xué)生骨科見習(xí)教學(xué)的經(jīng)驗(yàn),包括合理安排教學(xué)內(nèi)容;選擇適當(dāng)病例,保護(hù)患者權(quán)利;充分利用多種教學(xué)手段;多種教學(xué)方法相結(jié)合,提高教學(xué)效果;以身作則,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德,以期進(jìn)一步提高七年制骨科見習(xí)教學(xué)的效果。

關(guān)鍵詞:七年制;臨床見習(xí);骨科學(xué)

七年制高等醫(yī)學(xué)教育是按照“七年一貫,本碩融通,加強(qiáng)基礎(chǔ),注重素質(zhì),整體優(yōu)化,面向臨床”的原則[1],培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)專門人才的教育模式。學(xué)生錄取時(shí)整體素質(zhì)較高,入校后理論知識(shí)的掌握及英語水平高于五年制學(xué)生,因此,對于七年制學(xué)生的見習(xí)教學(xué)方法既不能照搬傳統(tǒng)的五年制教學(xué)內(nèi)容,又要有別于醫(yī)學(xué)研究生的臨床教學(xué)。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供臨床見習(xí)作為醫(yī)學(xué)生從課堂走向臨床的第一步,其對于整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的意義應(yīng)當(dāng)受到重視。由于骨科屬于三級(jí)學(xué)科,在見習(xí)教學(xué)安排上課時(shí)不多,但骨科學(xué)科分支較多,涉及面廣,實(shí)踐性強(qiáng),這就對帶教教師提出了更高的要求,作者通過2004-2006年骨科見習(xí)帶教體會(huì),提出以下幾點(diǎn)看法。合理安排教學(xué)內(nèi)容臨床見習(xí)教學(xué)是指臨床課程教授過程中,為達(dá)到理論與實(shí)踐相結(jié)合、增加學(xué)生感性認(rèn)識(shí)的目的而帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行的臨床觀察和初步操作實(shí)踐,包括課間見習(xí)和集中見習(xí)等教學(xué)形式。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供主要任務(wù)是使學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相聯(lián)系,加強(qiáng)和鞏固醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的理解。見習(xí)作為理論與實(shí)踐結(jié)合的橋梁,是學(xué)生走向臨床工作的第一步,教學(xué)內(nèi)容不能簡單地作為理論知識(shí)的重復(fù),成為課堂教學(xué)內(nèi)容的復(fù)習(xí)課;由于見習(xí)階段未明確專業(yè)方向,是為下一步進(jìn)入臨床奠定基礎(chǔ),因此,不能安排過多過深的臨床內(nèi)容。

加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)技能和骨科基本知識(shí)的學(xué)習(xí)。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供問病史、查體、寫病歷、結(jié)合輔助檢查作出診斷、提出初步治療方案是貫穿整個(gè)臨床工作最基本的技能,是臨床醫(yī)師的基本功,在教學(xué)過程中既要給學(xué)生做良好的示范,同時(shí)也要對學(xué)生的操作進(jìn)行講評,對不恰當(dāng)或錯(cuò)誤之處作相應(yīng)指導(dǎo),使學(xué)生通過比較,找出自己的欠缺和分析不足,初步掌握臨床基本技能;另一方面通過與實(shí)際病例的接觸,引導(dǎo)學(xué)生將課堂理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐,培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

骨科查體?？菩詮?qiáng),在診斷學(xué)中許多檢查沒有講述,多數(shù)學(xué)生感到骨科檢查太難,因此要加強(qiáng)這方面教學(xué)內(nèi)容,既要講述理論知識(shí),又要進(jìn)行示范,強(qiáng)化望、觸、動(dòng)、量的順序,教師要示教正確的檢查手法,然后進(jìn)行學(xué)生之間模擬檢查。另外,骨科基本操作中石膏制作、小夾板應(yīng)用也是骨科臨床見習(xí)教學(xué)中的重要內(nèi)容,也是具有骨科?？铺攸c(diǎn)的教學(xué)內(nèi)容。雖然學(xué)生已在理論課上有了基本的感性認(rèn)識(shí),但缺乏理性認(rèn)識(shí),因此要專門安排課時(shí)演示操作過程,講解注意事項(xiàng)及適應(yīng)癥。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供見習(xí)帶教教師應(yīng)跟班聽課,根據(jù)理論授課進(jìn)展決定見習(xí)內(nèi)容,病例選擇要緊扣大綱,選擇多發(fā)病、常見病的典型病例。見習(xí)的主要任務(wù)之一就是通過病例強(qiáng)化所學(xué)的知識(shí)。結(jié)合具體病例,讓學(xué)生自己結(jié)合書本思考問題,避免再將書本內(nèi)容重復(fù)一遍,以鍛煉學(xué)生的實(shí)際操作能力,縮短課堂教學(xué)與臨床教學(xué)間的差距。還可以讓學(xué)生參加科室開展的專題講座和術(shù)前討論等活動(dòng),這樣既豐富了教學(xué)內(nèi)容,也為學(xué)生進(jìn)一步的臨床學(xué)習(xí)打下了基礎(chǔ)。在教學(xué)同時(shí)要與學(xué)生溝通,及時(shí)調(diào)整見習(xí)內(nèi)容。選擇適當(dāng)病例,保護(hù)患者權(quán)利見習(xí)病例是見習(xí)課最重要的內(nèi)容,病例選擇是否合適和病人是否配合直接影響到見習(xí)課的效果。由于學(xué)生第一次結(jié)合實(shí)際病例,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),因此,病例選擇要配合理論教學(xué),病史體征典型,盡量避免并發(fā)癥較多病程復(fù)雜的病人,使學(xué)生能夠根據(jù)查體、檢查迅速做出診斷及完成病例書寫。病例過于繁雜會(huì)使剛開始臨床學(xué)習(xí)的學(xué)生一頭霧水,摸不著頭緒,打擊了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。由于醫(yī)療環(huán)境的惡化,擴(kuò)招后學(xué)生增加,使得教學(xué)病源更為短缺。

加之醫(yī)患關(guān)系比較緊張,社會(huì)矛盾突出,很多病人拒不配合見習(xí),學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)更加減少,因此在臨床帶教中病人順從性降低,已經(jīng)對臨床教學(xué)產(chǎn)生了影響。在選擇病例時(shí)不僅要考慮疾病本身的因素,而且要選擇沒有糾紛、容易取得配合的患者,同時(shí)課前要加強(qiáng)與患者的溝通,耐心解釋對其進(jìn)行教學(xué)查房,以取得其理解和配合,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,教學(xué)結(jié)束后可送患者禮品表示感謝。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供在教學(xué)過程中要保護(hù)患者的權(quán)利,尊重患者的隱私,向?qū)W生強(qiáng)調(diào)愛傷護(hù)傷觀念。骨科病例大部分為外傷患者,而多數(shù)查體會(huì)導(dǎo)致患者疼痛等不適反應(yīng),因此,很多檢查可不在患者身上示范,而通過學(xué)生互相模擬病人或其他方法來實(shí)現(xiàn),例如骨擦音骨擦感可指導(dǎo)學(xué)生在體檢時(shí)體會(huì),而不應(yīng)為了教學(xué)刻意檢查,造成病人痛苦及創(chuàng)傷加重。充分利用多種教學(xué)手段由于病人不可能按照教學(xué)時(shí)間住院,見習(xí)時(shí)典型病例可能已經(jīng)完成手術(shù)或沒有合適的病例,這樣就需要借助其它教學(xué)手段彌補(bǔ)病例的不足。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,各種先進(jìn)的教學(xué)手段不斷引入教學(xué)中。其中多媒體教學(xué)由于具有很強(qiáng)的直觀性和交互性,已成為目前應(yīng)用最為廣泛的輔助教學(xué)方法。它既可以彌補(bǔ)臨床病例的不足,又可充實(shí)豐富理論知識(shí)。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供通過多媒體的應(yīng)用使得教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)突出,圖文并茂,提高教學(xué)質(zhì)量,開闊學(xué)生視野,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,取代了傳統(tǒng)教學(xué)中教師的板書和學(xué)生的死記硬背[2]。同時(shí),科室應(yīng)根據(jù)實(shí)際,積累教學(xué)病例資料,可購置數(shù)碼相機(jī)、攝像機(jī)等設(shè)備,根據(jù)教學(xué)要求采集病例資料,補(bǔ)充臨床教學(xué)的不足,同時(shí)也可利用積累資料自行或委托編制教學(xué)軟件,隨時(shí)修改更新,以適應(yīng)教學(xué)變化。多種教學(xué)方法相結(jié)合,提高教學(xué)效果由于骨科分枝多,教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜,各有側(cè)重,在教學(xué)中應(yīng)不拘于某一種教學(xué)方法,根據(jù)教學(xué)內(nèi)容來選擇合適的教學(xué)方法,如引導(dǎo)式教學(xué)、問題式教學(xué)、討論式教學(xué)等。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供實(shí)施上既可以選擇教師為主指導(dǎo),又可以發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性,以學(xué)生為主體,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。例如對于腰椎間盤突出癥的病人,可針對性的在課堂中以提問和學(xué)生分組分析為主,如腰椎間盤突出癥的臨床癥狀有哪些?直腿抬高實(shí)驗(yàn)的原理是什么?結(jié)合腰部神經(jīng)的解剖分布,推斷不同階段腰椎間盤突出臨床癥狀及查體的差異。學(xué)生針對病例資料分析、整理,運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)和收集的資料做出答案和總結(jié),形成討論提綱集中討論發(fā)言。指導(dǎo)教師在討論最后針對本次教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)作課程總結(jié)。這種以學(xué)生為主體的問題式教學(xué),使得大家踴躍參與,提高了學(xué)生分析問題、解決問題的能力,同時(shí)可引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系解剖學(xué)、病理生理學(xué)知識(shí), 做到多學(xué)科的融會(huì)貫通。

對于某些典型病例,可讓學(xué)生分組問診,查體,參考輔助檢查,強(qiáng)化骨科?？撇轶w,并進(jìn)行小組間討論,自由發(fā)表個(gè)人意見,得出初步診斷,既可以增強(qiáng)學(xué)生的主動(dòng)思維,又可強(qiáng)化書本理論知識(shí)應(yīng)用,學(xué)生的表達(dá)及歸納能力也得到了提高。因此,在帶教時(shí)應(yīng)把重點(diǎn)放在培養(yǎng)學(xué)生正確思考、分析和處理問題的能力,使學(xué)生能夠舉一反

三、觸類旁通。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供七年制學(xué)生具有較高的英語水平,為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和全球化,增強(qiáng)國際交流能力,可在見習(xí)教學(xué)過程中,選取有教學(xué)意義的典型病例加入專業(yè)外語教學(xué)內(nèi)容,培養(yǎng)學(xué)生的英語聽說能力,雙語教學(xué)對教師的要求較前提高,這就要求教師平時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)外語的學(xué)習(xí),教學(xué)前必須進(jìn)行充分的準(zhǔn)備,同時(shí)應(yīng)提前通知學(xué)生要進(jìn)行外語學(xué)習(xí),根據(jù)提示要求學(xué)生對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行提前閱讀。以身作則,培養(yǎng)職業(yè)道德見習(xí)不僅是醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí),同時(shí)也是培養(yǎng)學(xué)生良好職業(yè)道德的開始。要給學(xué)生灌輸基本的道德準(zhǔn)則和倫理觀念,界定 “同化心靈,以病人為第一要素,救死扶傷,實(shí)行人道主義”的主題[3]。本篇論文發(fā)表由http://www.tmdps.cn 提供帶教教師作為教學(xué)的主體,在床邊教學(xué)的言行舉止,有意無意地向?qū)W生傳授著工作態(tài)度和職業(yè)規(guī)范,要讓學(xué)生在進(jìn)入臨床的第一步就樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和科學(xué)的工作態(tài)度,注重個(gè)人素質(zhì)的培養(yǎng),這也是骨科見習(xí)中不可忽視的內(nèi)容?？傊?在骨科臨床見習(xí)教學(xué)中,既要注重教師的作用也要充分發(fā)揮學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)性,提高學(xué)生們的醫(yī)學(xué)認(rèn)知力和判斷力,尊重學(xué)生個(gè)性,注重學(xué)生綜合素質(zhì)的全面發(fā)展,突出臨床獨(dú)立實(shí)踐能力的培養(yǎng),為學(xué)生進(jìn)一步的實(shí)習(xí)工作與日后成為合格臨床醫(yī)生定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn):

[1]郭 立,曾 誠,于曉松.我國七年制醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作第二輪評估總體報(bào)告[J].醫(yī)學(xué)教育, 2005, 1(2): 1-4.[2]梁軍波,陳海嘯,徐春麗.骨科臨床教學(xué)改革的實(shí)踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2006(8): 69-71.[3]孫永波,孫奧麗,李 俊.關(guān)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)德養(yǎng)成教育的哲學(xué)思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志, 2007, 27(1): 46-48.

第四篇：七年制臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)小結(jié)

實(shí)習(xí)小結(jié)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院我竟我逐

轉(zhuǎn)眼為期一年月的實(shí)習(xí)生活已經(jīng)結(jié)束。實(shí)習(xí)是將理論用于實(shí)踐，用于臨床所邁開的第一步，為下面的二級(jí)輪轉(zhuǎn)打好基礎(chǔ)。在這里，我不僅真正學(xué)到了知識(shí)，還明白了一些道理：踏踏實(shí)實(shí)做人，認(rèn)認(rèn)真真工作！

在醫(yī)院實(shí)習(xí)期間在帶教老師和同學(xué)的關(guān)心下，較好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，使自己較快地熟悉了新的工作環(huán)境，在工作態(tài)度、專業(yè)技術(shù)水平等方面均取得較大的進(jìn)步，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)后，感想諸多。

實(shí)習(xí)了一段時(shí)間，需要學(xué)會(huì)了處理各種的人際關(guān)系?？剖依锩?，醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)生之間的關(guān)系，醫(yī)生和病人及家屬的關(guān)系，下級(jí)醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生的關(guān)系...最大的體會(huì)就是低調(diào)——?jiǎng)e把自己看得太了不起?！诵校赜形?guī)煛?，上?jí)醫(yī)生當(dāng)然不用說，護(hù)士老師也相當(dāng)棒。病人也非常值得尊敬，需要我們的關(guān)心，大家互相尊重互相信任，才能戰(zhàn)勝我們共同的敵人——疾病。

作為醫(yī)生，為患者服務(wù)，既是責(zé)任，也是義務(wù)。我們醫(yī)院對于居民來說還是新生事物，要想在最短的時(shí)間內(nèi)做強(qiáng)做大，我首先要提高服務(wù)質(zhì)量，讓每一個(gè)就診的患者滿意，并以此來擴(kuò)大我院的知名度。參加工作以后，我需要努力提高自己的思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)道德水平，擺正主人翁的心態(tài)。竭盡全能地為患者服務(wù)；耐心對待每一位患者，不管自己多累，都不厭其煩地做好解釋和溝通，爭取將兩好一滿意工作落實(shí)到實(shí)處。

在接下來的研究生生涯中我仍然會(huì)堅(jiān)持學(xué)習(xí)，爭取掌握本專業(yè)的各種疾??；同時(shí)不忘學(xué)習(xí)本專業(yè)研究的新成果，不斷汲取新的營養(yǎng)，鍛煉科研思維；堅(jiān)持“精益求精，一絲不茍”的原則，工作過程中嚴(yán)格按照醫(yī)療操作常規(guī)進(jìn)行，避免醫(yī)療事故及差錯(cuò)的發(fā)生；在工作中不斷豐富自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，時(shí)刻保持謙虛謹(jǐn)慎，遇到不懂的問題勇于向上級(jí)醫(yī)師請教，努力提高自己綜合分析問題和解決問題能力；嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情，對患者的處理得當(dāng)。

以上是我的實(shí)習(xí)工作總結(jié)，在過去的一年里，要再次感謝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長的教育、指導(dǎo)、批評和幫助，感謝同學(xué)們給予的關(guān)心和支持。過去，有一些進(jìn)步和提高，同時(shí)也存在一些不足；展望未來，應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)自身的優(yōu)點(diǎn)與長處，克服不足，我相信以后還會(huì)面臨更大的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。

第五篇：病歷書寫質(zhì)量管理制度

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。

1、病歷質(zhì)量要求：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率＞95%。

2、病歷管理職責(zé)范圍：

（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。

2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。

4、醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評估，并記錄在案。

5、各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。

（三）處罰細(xì)則：

凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級(jí)、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級(jí)；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

５、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級(jí)病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。

4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間

l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；

7、高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決

1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤

2、入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報(bào)

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級(jí)、匯報(bào)記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單

五、病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號(hào)存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時(shí)，須歸還后方可。

4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。對存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。

4、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度

1、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評；

6、每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院