第一篇：超聲引導下區域阻滯

超聲引導下區域阻滯/鎮痛管理的專家共識/指南

中華醫學會麻醉學會區域麻醉學組

近年來，超聲在區域阻滯中的應用日益廣泛。現有的文獻主要集中于超聲引導下肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路臂叢神經、坐骨神經及股神經阻滯，對超聲引導下腰叢、腹腔神經叢及星狀神經節阻滯也有報道。已經證實，使用超聲引導可明顯降低成人、兒童及臨產孕婦神經軸阻滯的難度。

傳統的外周神經阻滯技術沒有可視化引導，主要依賴體表解剖標志來定位神經，有可能針尖或注藥位置不理想而導致阻滯失敗；在解剖定位困難的病人，反復穿刺和操作時間的延長導致病人不必要的疼痛，并使操作者產生挫敗感。在區域阻滯中使用超聲引導，可清晰看到神經結構及神經周圍的血管、肌肉、骨骼及內臟結構；進針過程中可提供穿刺針行進的實時影像，以便在進針同時隨時調整進針方向和進針深度，以更好地接近目標結構；注藥時可以看到藥液擴散，甄別無意識的血管內注射和無意識的神經內注射；此外，有證據表明，與神經刺激器相比，使用超聲引導可縮短感覺阻滯的起效時間，提高阻滯成功率，減少穿刺次數，減少神經損傷。

超聲引導下區域阻滯技術的基礎是超聲圖像的獲取和組織結構的辨識。在日常區域阻滯工作中熟練使用超聲，需要熟練掌握超聲成像的基本原理和超聲儀器的使用方法，熟悉掃描部位的解剖結構，并能選擇適宜的掃描技術獲得更好的超聲影像，且熟練掌握進針技術，使穿刺針能順利到達目標結構。

一、推薦操作者需掌握的超聲知識 1.超聲儀的基本結構 2.各類超聲探頭成像特點 3.超聲儀各功能鍵的使用

4.了解醫學領域超聲波的常用頻率及不同超聲頻率與穿透性和成像質量的關系 5.超聲波與組織接觸后發生的聲學反應及生物學效應

6.理解高回聲、低回聲及無回聲的含義及人體不同組織、結構表現在超聲圖上的回聲特點

7.熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神經、肌腱等常見組織的超聲影像學特點 8.了解超聲實時成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理 9.常見偽像的識別 10.能夠對靜態影像及動態視頻進行存儲及記錄，并能將其歸檔

二、推薦操作者需掌握的操作技能(一)超聲儀器常用的參數設置 1.圖像深度的調節

選擇適宜的深度可更好地顯示目標結構。適宜的深度是指將目標結構置于超聲圖像的正中或使深度比目標結構深1cm。2.增益的調節

即時間/距離補償增益。超聲在穿過組織時會發生衰減，調節增益補償衰減，能夠使組織結構內部與表面的回聲一致。3.焦點的調節

選擇適宜的焦點數，并調節聚焦深度，使聚焦深度與目標結構深度一致。4.合理使用多普勒功能

利用多普勒效應幫助鑒別血管及藥物擴散方向。(二)探頭的選擇

探頭既是超聲波的發出裝置，也是超聲波的接收裝置。探頭內的壓電晶體發出超聲波，超聲波碰到物體后反射回來，由探頭接收并將反射回來的超聲波轉換成電壓信號，通過超聲儀處理后形成影像。

根據探頭內壓電晶體的排列方式，探頭可分為線陣探頭，凸陣探頭，扇形探頭等，線陣探頭獲取的超聲影像為方形，而凸陣探頭和扇形探頭獲取的超聲影像為扇形。根據探頭發出的超聲波頻率，可分為低頻探頭與高頻探頭，低頻探頭穿透性好，分辨率低，而高頻探頭穿透性差，但分辨率高。因此，目標結構較表淺應選擇高頻線陣探頭，而目標結構位置較深時應選擇低頻凸陣探頭。(三)掃描技術

即探頭的運動方式，可總結為英文單詞“PART”。

P：pressure加壓，利用不同組織結構在不同壓力下的不同表現加以區別，如：靜脈可被壓閉而動脈不能。

A：Alignment，沿皮膚表面滑動探頭。一般用于追溯某結構的走行。R：Rotation，旋轉探頭，以獲得目標結構的橫斷面或縱切面。

T：Tilting，傾斜探頭，改變探頭與皮膚的夾角即改變超聲的入射角度。超聲束與目標結構呈90°入射時，超聲束可被完全反射并被探頭接收，此時圖像最清晰。

(四)進針技術

根據穿刺方向與探頭長軸的關系分為平面內（in-plane）、平面外（out-of-plane）兩種進針技術。平面內技術是指穿刺方向與探頭長軸一致，在超聲影像上可看到針的全長；平面外技術是指穿刺方向與探頭長軸垂直，在超聲影像上，穿刺針表現為一個高回聲的點，但不能區分針尖與針體。

穿刺時可根據個人習慣選擇進針技術。對操作風險較高的部位如鎖骨上臂叢神經阻滯，應選擇平面內技術，實時觀察針尖位置，避免損傷臨近組織。(五)導管技術

1.短軸平面內進針后放置導管

此法的優點：短軸易確認靶神經位置，同時，超聲下可顯示針體及針尖，便于穿刺針準確定位神經。

此法的缺點：首先，始終保持針體在超聲平面內有一定難度，當定位深部神經時，超聲下針尖的辨認更為困難；另外，由于穿刺針垂直于神經，導管穿過針尖后，可能與神經交叉，造成置管成功率下降。因此，推薦置管長度為超出針尖2～3cm。2.短軸平面外進針后放置導管

類似傳統神經刺激器定位技術，理論上導管易于靠近神經，因此，導管通過針尖后可適當增加放置長度。推薦置管長度為超出針尖3～8cm。

此法缺點是無法觀察前進的針尖，理論上可能增加意外碰觸神經、血管、腹膜及胸膜等重要結構的機率。然而，由于穿刺針與神經平行，因此，穿刺到神經的可能性較小。實際操作中可聯合觀察組織運動及“水定位”技術確定針尖位置。3.長軸平面內進針后放置導管

理論上，此技術結合了上述兩種方法的優點，同時避免了缺點。超聲下可視神經長軸、針體/針尖及導管。然而，實際工作中難以做到保持神經、穿刺針及導管在同一超聲平面內。(六)適應癥和禁忌癥

同傳統區域阻滯，詳見《區域阻滯并發癥手冊》。

根據病情和手術種類選擇合適的區域阻滯入路和阻滯用藥。具體實施過程詳見《超聲引導下外周神經阻滯操作手冊》。(七)無菌技術 穿刺部位常規消毒鋪單。

注意探頭及其纜線均應保持無菌，尤其在進行椎管內阻滯和連續外周神經阻滯置管時，更應嚴格無菌。可選擇無菌貼膜和無菌保護套。穿刺時要使用無菌耦合劑以避免穿刺部位感染。

三、提高超聲引導下區域阻滯/鎮痛的安全性

盡管在超聲引導下操作，但仍不能避免局麻藥全身毒性反應、神經及重要臟器的損傷，推薦如下：

(一)對于初學者或無法清晰辨認神經的情況下易發生神經內注射，建議： 1.聯合神經刺激器定位。

2.避免在患者全麻下或深度鎮靜下操作。

(二)如神經周圍存在小血管或血管豐富，建議使用彩色多普勒以區分血管及神經結構，避免血管內注藥。

(三)危險區域操作（如鎖骨上臂叢神經阻滯）時采用平面內技術。

(四)超聲引導技術可明顯減少區域神經阻滯局麻藥用量，使用局麻藥最小有效容量以減少局麻藥全身毒性反應。

四、臨床常用超聲引導下區域阻滯/鎮痛技術(一)頸部 頸叢

頸叢神經來源于C1至C4，分為深叢和淺叢。

頸深叢神經出椎間孔經橫突結節間溝下行，向外分布于頸部肌肉及其它深部組織。膈神經是頸深叢最重要的分支，支配膈肌，其感覺纖維也分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜。右膈神經的感覺纖維尚分布到肝、膽囊和肝外膽道等。頸叢神經經胸鎖乳突肌深部由內側向外側走行，于Erb's點（胸鎖乳突肌后緣中點）穿出頸筋膜淺層形成頸淺叢，分為升支、橫支和降支，支配枕部、耳部、頸前區和肩部的皮膚及表淺組織。主要分支包括枕小神經、耳大神經、頸橫神經和鎖骨上神經。

在頸筋膜淺層與頸筋膜深層之間、胸鎖乳突肌后方的區域，頸叢神經相對集中，稱為頸神經通路（Cervical Nerves Pathway）。適應證

同傳統頸叢阻滯。注意事項

幾乎所有的頸深叢阻滯均伴有膈神經麻痹，表現為膈肌運動幅度減退或膈肌麻痹。使用超聲引導和減少注藥劑量并不能避免膈神經阻滯的發生，因此進行頸叢阻滯嚴密監護并備好氣管插管。局麻藥用法及用量

超聲引導下C4入路頸深叢阻滯將局麻藥注射到C4神經根旁，常用藥量為2～5ml。

超聲引導下頸淺叢阻滯可將局麻藥注射到Erb's點處的頸深筋膜淺層表面，單側用量為10～15ml。

超聲引導下頸神經通路法頸叢阻滯將藥物注射到頸神經通路，可同時阻滯頸淺叢和部分頸深叢的神經，單側常用量為10～20ml。(二)上肢

1.肌間溝入路臂叢神經阻滯 適應證

鎖骨、肩、上臂和前臂（除內側區域）的手術麻醉及術后鎮痛；肩和上臂相關區域（凍結肩、肩周炎、帶狀皰疹后神經痛、截肢后幻肢痛及腫瘤相關疼痛等）的疼痛治療；連續肌間溝臂叢神經阻滯可以應用于相關支配區域的術后鎮痛和肩部康復療法鎮痛治療。注意事項

1）肌間溝阻滯能有效阻滯臂叢上干和中干，偶可蔓延至下干，因此對于肘內側、前臂及手部尺側的手術麻醉效果欠佳。

2）目前循證醫學結果顯示，肌間溝臂叢神經阻滯時所需局麻藥的最小有效容量為5.1ml，但即使此容量的局麻藥依舊可引起膈神經阻滯。對于正常肺功能的患者單側膈神經阻滯不會造成顯著危害，而對于肥胖、COPD、對側膈神經麻痹患者，將會帶來顯著影響，可造成術后呼吸功能障礙。

3）由于肌間溝接近于脊神經根水平，神經所含纖維結締組織較少，易發生神經損傷，因此定位注藥時建議連接神經刺激器，閾值在0.3～0.5mA為合適電流，若閾值過低則有神經內注射引起脊神經根損傷或鞘內注射可能性。局麻藥用法及用量 1)單次技術 通常使用局麻藥20～30ml。2)導管技術

通常使用，0.15%～0.%2羅哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，鎖定時間30min。

2.鎖骨上入路臂叢神經阻滯

鎖骨上區域為臂叢神經的干或股。使用傳統技術時氣胸發生率高，在無超聲引導的情況下不建議用于門診病人。適應證

肘關節、前臂和手部區域手術麻醉及術后鎮痛。注意事項

1)鎖骨上臂叢神經與胸膜距離在1～2cm以內，為避免發生氣胸，建議采用平面內技術。

2)鎖骨上區域常見肩胛上動脈和頸橫動脈，建議使用彩色多普勒以鑒別低回聲的血管和神經結構，避免發生血管內注藥。局麻藥用法及用量

通常使用0.4%～0.5%羅哌卡因25～40ml。3.鎖骨下入路臂叢神經阻滯 適應證

1)一般適應證：肘關節、前臂和手部區域手術麻醉及術后鎮痛。2)特殊適應證：

a)急性創傷前臂骨折：患者常因劇烈疼痛不能配合調整患肢體位，無法進行需外展患肢的其他臂叢入路，此時，如使用神經刺激器定位，刺激電流引發患肢肌肉運動會加重其疼痛感，故推薦僅使用超聲定位。

b)肘關節松解術：患者術后需及早開始關節屈伸功能鍛煉，維持手術效果，優化預后。連續鎖骨下臂叢神經周圍置管，可有效減低術后運動VAS評分，改善功能鍛煉依從性，提高患者滿意度。

c)腕部骨折及內鏡手術：手術時間較長，通常需要反復使用止血帶，鎖骨下臂叢神經阻滯可有效覆蓋臂內側皮神經及部分肋間神經，延長止血帶使用時間，減少止血帶反應。如配合連續置管技術，可提供良好術后鎮痛效果。注意事項 1)單次技術

為避免意外血管損傷，穿刺過程中建議實時顯示腋動脈和腋靜脈，同時顯示穿刺針針體和針尖。

觀察局麻藥播散非常重要。如果其播散僅限于神經血管束淺層，阻滯成功率很低，此時需要重新調整進針角度，以保證動脈周圍270°局麻藥的分布。2)導管技術

目標位置為腋動脈后方6～7點，臂叢神經后束周圍。

一些患者鎖骨角度銳利，探頭放置后，一端已緊貼鎖骨，無法從頭側進針，此時可選擇平面外進針，或從探頭遠離鎖骨端平面內進針。局麻藥用法及用量

1)單次阻滯：通常使用局麻藥30mL。

2)連續阻滯：負荷量：0.5%羅哌卡因30mL；術后鎮痛：0.2%羅哌卡因，背景量5mL，PCA 5mL，鎖定時間30min。4.腋入路臂叢神經阻滯

臂叢的三束及腋動脈位于腋鞘中，在胸大肌止點水平，臂叢的三個束已形成具體的終末神經。正中神經來自內側束和外側束，是終末神經中最粗大和淺表的一支，在上臂同腋動脈伴行。尺神經是內側束的延續，它同前臂內側皮神經一起走形于腋動脈內側。橈神經是臂叢后束延續，走形于腋動脈后方。肌皮神經位于喙肱肌和肱二頭筋膜之間。適應證

1)一般適應證：肘關節以下、前臂和手部區域手術，術后鎮痛。2)特殊適應證：

a)斷指再植術：適宜連續腋路臂叢神經周圍置管，手術時間長，可按需補充局麻藥；再植后手指需保證良好血運，疼痛或血管痙攣導致的血運障礙均會影響手術效果，持續輸注局麻藥鎮痛及擴張血管，尤為重要。

b)腕部骨折閉合復位術：此類患者多為飽胃，高齡且合并較多內科疾病，順利進行復位術需完善阻斷包括肌皮神經在內的全部4支臂叢神經終末支，超聲引導下可精確定位，減少每支神經局麻藥用量，快速起效。

c)腋窩或前臂嚴重燒傷瘢痕：體表定位困難，使用超聲可視血管及神經，可獲確切阻滯效果。d)已行多次腋路臂叢阻滯者：患者腋鞘內可能含有大量分隔間隙，體表定位及神經定位易導致組織效果不完善，超聲可視藥物擴散與神經位置關系，提高阻滯成功率。注意事項

1）盡量確認每支終末神經與動脈位置關系，根據解剖特點，設計進針路徑，按需調整方向，使針尖接近每支神經并注藥，確保其充分包繞神經擴散。2）腋鞘內血管豐富，需辨識其位置，探頭施加壓力，使其管腔閉合，避免血管損傷。

3）腋窩處細菌定植比率高，易發生感染，術前需備皮，操作時注意無菌，術后置管不應超過5天。局麻藥用法及用量 1)單次技術

通常使用局麻藥30mL；或每支神經5～10mL。2)導管技術

通常使用0.15%～0.2%羅哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，鎖定時間30min。(三)下肢 1.股神經阻滯

股神經阻滯簡單易行，屬臨床基本操作。適應證

單獨應用時適用于大腿前方手術及大腿和膝部手術的鎮痛治療。然而，當股神經阻滯與坐骨神經阻滯聯合應用時，可用于幾乎整個下肢的麻醉。連續股神經阻滯常用于全膝關節置換及前交叉韌帶重建術的術后鎮痛。注意事項

股神經位于髂筋膜和髂腰肌之間，神經的輪廓難以清晰顯示。為避免神經損傷，建議由外側進針。因神經橫斷面的外側輪廓較內側顯更清晰。局麻藥用法及用量

超聲引導下股神經最小有效容量為15ml。局麻藥通常用量為15～30ml。2.閉孔神經阻滯 適應證 閉孔神經常聯合骶神經和股神經阻滯，以滿足大部分下肢手術要求。此阻滯可用于改善患者對止血帶的耐受程度，并且提高術后鎮痛的質量。在膀胱電切手術中用以防止內收肌收縮。閉孔神經阻滯還可用來診斷及治療髖關節的疼痛綜合征，并緩解內收肌的痙攣 注意事項

閉孔神經后支位置較深，超聲下難以辨認針尖的位置，尤其使用平面外技術時。“水定位”技術有助于確認針尖的位置，而“水分離”技術能夠在注藥前分開筋膜層，提高阻滯成功率。局麻藥用法和用量

阻滯每支神經（閉孔神經淺支和深支）需局麻藥5～10ml。注藥后可見局麻藥在筋膜層內擴散，筋膜層擴張，局麻藥包繞高回聲的神經結構。3.臀下入路坐骨神經阻滯

坐骨神經從梨狀肌下孔穿出后，向外下方走行，在坐骨結節和大轉子水平，神經位于兩者連線的中點的深部，稍偏內側。此區神經較臀區阻滯更為表淺。適應證

坐骨神經支配區域手術操作，與股神經或腰叢阻滯聯合可完成膝關節以下手術，術后鎮痛。注意事項

臀下區域坐骨神經因回聲不強，常難以確認。可采用由遠及近追溯神經的方法定位（由腘窩至臀下區域），此方法在患者俯臥位時更易實施。部分患者臀下區域坐骨神經扁而寬，短軸難以確認，采用長軸掃描有助于辨認神經，必要時聯合神經刺激器定位。局麻藥用法及用量 1)單次技術 局麻藥20～30ml。2)導管技術

通常使用0.15%～0.2%羅哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，鎖定時間30min。4.腘窩入路坐骨神經阻滯

走形于腘窩的坐骨神經，其外側邊界為股二頭肌的長頭，內側為半膜肌和半腱肌。坐骨神經最為表淺，腘動脈和腘靜脈位于坐骨神經深層。坐骨神經在腘窩區已分為外側的腓總神經和內側的脛神經。適應證

膝關節以下坐骨神經支配區域手術操作；與隱神經阻滯聯合可完成膝關節以下手術，術后鎮痛。注意事項

1)如坐骨神經未能清晰顯示，可調整探頭角度使超聲束朝向足部。在腘部遠端，坐骨神經的走形更為表淺。將探頭角度朝向足部可以使超聲束與神經呈90°，從而使神經更易顯影。

2)如神經顯影比較困難，可讓患者跖屈或背屈足部。在足部的運動過程中，常可以觀察到脛神經和腓神經上下移動的“蹺蹺板”征。局麻藥用法及用量 1)單次技術 局麻藥20～30ml。2)導管技術

通常使用0.15%～0.2%羅哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，鎖定時間30min。(四)軀干 1.胸椎旁阻滯

胸段椎旁間隙為肋骨頭及肋骨頸之間的楔形區域，后壁為肋橫突韌帶，前外側壁為胸膜及胸內筋膜，內側壁為椎體、椎間孔及椎間盤。椎旁間隙向外于肋間隙相通，向內與椎管腔連接，并與上下相鄰節段的椎旁間隙相通。椎旁間隙內走形了肋間神經、脊神經后支、肋間動靜脈、交通支及交感鏈。適應證

主要適用于椎旁肌肉群前側的手術麻醉和術后鎮痛。

常用于下列手術術后鎮痛：乳腺手術，開胸手術，胸腔鏡手術，膽囊手術，腎及輸尿管手術，闌尾及疝氣手術。

可用于下列手術麻醉：乳腺手術，疝氣手術，胸壁表淺手術。注意事項

1）下列情況需謹慎使用胸椎旁阻滯： a)脊柱側彎患者：容易刺破胸膜。b)肺氣腫患者：容易刺破胸膜。c)胸部手術術后患者：會導致胸椎旁解剖結構的改變，或肺組織與胸壁粘連容易刺破肺臟。

d)低血容量及血流動力學不穩定患者：由于阻滯了單側交感神經，對于正常患者無顯著影響，但對此類患者應謹慎實施。

3）如需術后鎮痛可沿穿刺針置入導管。由于針尖指向內側，連接鎮痛泵前應行X-ray檢查以除外導管尖端進入椎間孔。

4）穿刺針方向偏向中性或針尖位置靠近硬膜套袖或椎間孔，有出現硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此針尖不要偏向中線，注藥前應注意仔細回抽。5）局麻藥向頭側或尾側擴散，有出現Horner’s綜合征及上下肢感覺改變可能性，多為一次性注入大量局麻藥引起，因此對于手術范圍較廣的患者，可實施多節段小劑量注射。

6）有延遲性氣胸發生的可能性，因此術后應注意監護與觀察。局麻藥用法及用量

每個節段需注入局麻藥3～5ml。

除在T12水平椎旁間隙為腰大肌阻斷外，上下相鄰的椎旁間隙均相通，因此一般情況下僅需在手術切口平面的椎間隙行單點阻滯即可。一般單次注射局麻藥10～20ml。如需置管行持續鎮痛，可注射0.125%～0.2%羅哌卡因，注藥速度5ml/h。2.肋間神經阻滯

肋間神經源自于T1～T12脊神經前支，出椎間孔后進入相應的肋間隙，在距椎間孔約3cm處穿出后肋間膜進入肋下溝，與其上方伴行的肋間動、靜脈一起走行于位于肋間內肌和肋間最內肌之間的平面內。肋間神經在接近腋中線處自皮下淺出，發出外側皮支，其主干形成前側皮支，支配胸部及腹部的皮膚和肌肉。適應癥

肋間神經阻滯適用于下列手術的術中及術后鎮痛：開胸手術，肋骨骨折，胸腔閉式引流、乳腺手術及上腹部手術。可用于胸壁表淺手術的手術麻醉。注意事項

1）進針過程中注意明確針尖位置。穿刺后注意觀察胸膜滑動征及彗星尾征是否存在，若存在則可基本排除氣胸風險。

2）由于肋間神經緊鄰肋間動靜脈，且需要多點阻滯，因而易發生中毒，因此注藥前應仔細回抽并控制局麻藥總量。

3）穿刺前應使用多普勒技術明確肋間血管位置，注意避免損傷肋間動脈。4）需強調的是肋間神經一般較難識別，尤其是T5以上，所以阻滯時往往是將局麻藥注射于肋骨下緣，肋間內肌及肋間最內肌之間的平面內即可。5）由于硬膜鞘可以延續到旁側8cm，因此要注意椎管內麻醉的危險。6）肺氣腫及胸部手術術后患者容易刺破肺臟，應謹慎實施。局麻藥用法及用量

由于肋間間隙存在著神經的交叉支配，因此肋間神經阻滯需同時阻滯切口所在間隙及相鄰上下兩個間隙的肋間神經。一般每個間隙注射局麻藥5～10ml。3.腹橫肌平面阻滯

支配前腹壁的神經來自于T6～L1神經根，它們在分支進入前腹壁之前將穿過位于腹內斜肌和腹橫肌之間的神經血管平面（TAP），此外，在這一平面內，T6～L1神經與相鄰節段神經緊密聯系并且廣泛分支。將一定量局麻藥注射入這一平面可阻滯支配前腹壁皮膚及肌肉感覺的神經。適應證

經腹前列腺切除術、腸切除術、膽囊手術、剖宮產術、經腹子宮全切術、闌尾切除術，以及疝修補術的術中及術后鎮痛。注意事項

1)由于脊神經的支配是雙側性的，因此闌尾、疝氣及膽囊手術僅需行單側TAP阻滯，而腹正中切口腸道手術、子宮手術及前列腺手術需行雙側TAP阻滯。2)TAP內走行了腹壁上動脈及旋髂深動脈。注藥前應仔細回抽以防局麻藥入血。3)行右側TAP阻滯時應常規觸診肝臟下緣以防穿刺肝臟。

4)使用平面內技術進針實時觀察針尖位置，以避免腹膜或腹膜內臟器穿刺的發生。

局麻藥用法及用量

每側注入局麻藥20～25ml。4.髂腹下-髂腹股溝神經阻滯

髂腹下神經來自于T12及L1神經的前支，在腰方肌表面向下走形，至髂嵴前上方穿出腹橫肌，進入腹內斜肌及腹橫肌之間的腹橫筋膜平面（TAP）。髂腹股溝神經來自于L1神經前支，向外下斜行穿過腰方肌和髂肌，在髂嵴前部，髂腹下神經下方穿出腹橫肌，進入 TAP內。兩支神經間距離一般不超過1cm。適應證

可用于疝修補術、剖宮產術及開腹子宮切除術術中及術后鎮痛，也可用于取髂骨植骨手術。注意事項

1)旋髂深動脈進入TAP后，將與髂腹股溝神經伴行向上走形。注藥前應仔細回抽以防局麻藥入血。

2)使用平面內技術進針實時觀察針尖位置可很好地避免腹膜或腹膜內臟器穿刺發生。

3)有3.7%～5%的患者會出現一過性的股神經阻滯，這是由于局麻藥沿髂筋膜間隙擴散引起，出現后應注意保護下肢直至阻滯消退。局麻藥用法及用量

單側疝修補術僅需進行單側髂腹下-髂腹股溝神經阻滯，注入局麻藥10ml。剖宮產及經腹子宮手術需行雙側髂腹下-髂腹股溝神經阻滯。

第二篇：麻醉科開展超聲引導下的神經阻滯主題培訓

麻醉科開展“超聲引導下的神經阻滯”主題培訓

4月16日上午9:00，耶魯紐黑文醫院李金蕾教授蒞臨中南大學湘雅二院，在麻醉科示教室開展workshop教學。該教學從PPT講座與在模特身上的分組示范操作兩方面展開，用超聲技術對神經及毗鄰結構進行可視化，對靶神經進行精確定位，使得麻醉醫生對區域神經阻滯更加精準，同時，就如何根據手術與個體不同的需要調整藥物的濃度與劑量進行分析。此次培訓過程為期四天，這期間李金蕾教授入手術室進行B超引導下神經阻滯的現場教學，對學員進行手把手指導，從如何選擇合適的進針角度，采集圖像顯影的方法，B超的平面內技術與平面外技術，以及椎盤盲打法等方面都進行了嫻熟的演示與精煉的講解。

李金蕾教授深入淺出的生動講解，以及與麻醉科教授與學員們的互動討論，使學員們對于神經阻滯的操作技巧、所遇問題及應對策略、常見并發癥及處理原則等方面的知識有了更多的認識。通過神經阻滯的運用，減少術中全麻用藥量，降低全麻并發癥，使術中患者更舒適，術后患者恢復更快，從而進一步改善醫療服務質量。

李金蕾，博士畢業于北京大學，繼在布法羅BUFFALO大學取得微生物學及免疫學博士學位之后赴加拿大麥基爾McGILL大學醫學院攻讀醫學博士學位。醫學院畢業之后成功地進入耶魯系統，歷經住院醫師培訓，區域麻醉阻滯和急性疼痛醫學專科培訓，之后留校任教。現任耶魯大學醫院麻醉系主治醫師，區域麻醉阻滯和急性疼痛專科培訓副主任和教育主任。李金蕾博士同時兼任美國紐約局部麻醉學院常駐講師，美國華人麻醉協會區域麻醉阻滯和急性疼痛醫學負責人。她的科研和臨床興趣是局部麻醉藥佐劑，抗凝劑和區域神經阻滯及椎旁麻醉。李金蕾博士參與多篇原創文章和書籍章節發表，致力于局麻與血流動力學的研究，多次在國內國際麻醉和骨科會議上交流，應邀演講，包括中國麻醉學會年會和世界骨科大會等等。李金蕾博士應邀在美洲，亞洲及歐洲各地舉辦超聲指導引導下的區域麻醉阻滯和急性疼痛專科培訓班包括美國麻醉學會年會，及中國多家頂級教學醫院。

第三篇：超聲引導下肝臟穿刺活檢技術診療規范范文

超聲引導下肝臟穿刺活檢技術診療規范

肝臟穿刺活檢技術簡稱肝穿刺。當前肝穿刺的方法主要用于慢性肝病和肝臟移植等方面。

一、適應癥

1.慢性肝炎 目前慢性肝炎是肝穿刺的主要適應癥。年齡大于40歲的部分慢乙肝患者抗病毒時機的選擇及療效的評價主要依賴于肝臟病理學結果。自身免疫性肝炎多需借助肝活檢。

2.原因不明的肝功能異常 如谷丙轉氨酶（ALT）、γ-谷氨酸轉肽酶（GGT）增高等。

3.藥物性肝病 對于病史不詳，與慢性肝炎鑒別存在困難時，可借助肝穿刺病理診斷。

4.不明原因黃疸 適用于超聲未見肝內膽管擴張，黃疸鑒別有困難臨床偏向肝內膽汁淤積。

5.感染性疾病 常見疾病包括組織胞漿菌病、鉤端螺旋體病、阿米巴病、結核等。

6.代謝性疾病 包括血色病、Wilson病、糖原累積病和淀粉樣變等。

7.器官移植 在肝臟移植的圍手術期，肝穿刺有助于判斷術后出現的各種并發癥。

二、禁忌癥

1.重度黃疸，大量腹水和有凝血功能障礙者。凝血酶原時間與正常對照比較應小于3秒，血小板計數應大于。

2.充血性肝腫大。

3.右側胸腔及膈下有急性炎癥。

4.血友病患者。如有強烈指征應通過輸入Ⅷ因子改善凝血狀況后施行。

三、操作步驟

1.肝穿刺術前準備

1.1術前檢查血小板計數、凝血酶原時間，如不正常，不應強行穿刺。

1.2 穿刺前應測量一次血壓，以了解患者基礎生命體征情況。術前30分鐘肌肉注射立止血1000U。

1.3 向患者及家屬充分解釋穿刺目的及可能出現之并發癥，訓練患者數次深呼吸后屏息。

1.4 用品準備 無菌肝穿刺包、一次性活檢槍（16G）、滅菌超聲探頭、滅菌手套、高彈力腹帶、利多卡因、標本固定液等。

2.肝穿刺操作方法

2.1患者取左側臥位，先用普通超聲探頭確定最佳穿刺點及進針路徑，避開大的血管及膽管，并測量穿刺點至肝包膜距離。

2.2常規消毒局部皮膚，術者及超聲操作者帶無菌手套，鋪無菌洞巾。根據測量皮膚至肝包膜距離，局麻至肝包膜。

2.3換滅菌超聲探頭，涂滅菌耦合劑，囑患者屏息或平靜呼吸，取槍迅速進針至肝組織約2cm，激發活檢槍后迅速拔出。

2.4拔針后立即消毒按壓創面止血，再膠布固定，高彈力腹帶束緊。

2.5 取出穿刺組織，以固定液固定根據臨床需要送檢病理。

超聲引導下肝穿刺活檢可在顯示器下監控進行，從而避開重要器官和較大血管及膽管，是較為理想診檢技術。一次性活檢槍，進針速度極快，很好地避免切割副損傷。

四、術后處理

4.1 穿刺后出血最常發生在術后的3-4小時，一般在術后6小時內密切監測，如有內出血表現明顯，應考慮輸血，必要時邀外科醫生協助。穿刺后出血是第一位的嚴重并發癥，但發生幾率極低。據報道肝穿刺后出血的致死率僅為1-1.2/10000。

4.2 穿刺后如局部疼痛，應仔細查找原因，若為一般組織創傷性疼痛，可給止痛劑。4.3 術后可短期內常規給予抗菌藥物預防感染及止血藥預防出血。

第四篇：數字化超聲引導婦科宮腔手術儀技術參數

數字化超聲引導婦科宮腔手術儀技術參數

*

1、6.5MHz探頭曲率半徑: R13。（見注冊證登記表）

2、探測深度：≥90mm。（見注冊證登記表）。

3、分辨率：縱（軸）向≤1mm（深度≤40mm）；橫（側）向≤1mm（深度≤40mm）4.盲區：≤3mm

*

5、幾何位置精度：≤2.5%（軸向）；≤2.5%（側向）(見檢驗報告)

6、掃查角度：≥130°

7、手術探頭超薄小巧，手柄厚度≤4mm，術中放在通用窺器下頁外側使用，避免手術中血污對探頭及隔離套的污染，非軟柄及磁吸探頭

8、手術探頭能在術前、術后不依靠其他器械獨立進行婦檢，確保手術效果

9、手術探頭與通用窺器術中結合時能左右分開，調整掃描角度，滿足臨床動態需要10、3.5MHz凸陣腹部探頭

11、探頭曲率半徑： R60

12、探測深度：≥200mm

13、分辨率：縱（軸）向≤1mm（深度≤80mm）、橫（側）向≤2mm（深度≤80mm）14.盲區：≤3mm

*

15、幾何位置精度：≤2.5%（軸向）；≤2.5%（側向）(見檢驗報告)16.顯示模式：B、B+B、B+M、M式

17.圖像調節：可單獨調節近場、遠場、總增益、亮度、對比度 18.動態范圍: 4級可調

19.產科表功能：5種（BPD、GS、CRL、AC、FL等）20.放大倍率：4種

21.聚焦方式：單焦點、組合焦點自動聚焦 22.計測功能：4種（面積、周長、距離、心率等）。23.手術操作中可在非凍結狀態下，進行實時動態測量。

24.屏幕顯示與字符注釋功能：時間、日期、灰階、焦點、倍率、體 位標記、ID全圖像區注釋等

25.可外接普通USB鼠標直接控制顯示器中文菜單 26.具有USB存儲接口

27.采用多焦點發射，動態孔徑接收，寬帶大動態低噪聲前置放大器，對數壓縮，8段TGC控制，線相關，幀相關，灰階變換，邊緣增強，橫向濾波，動態濾波技術

28具有穿刺引導和軌跡球功能 29.主液晶顯示器：≥15英寸

30.可配醫患液晶顯示屏≥10英寸: 通過萬向旋轉臂置于手術醫生眼前,方便手術操作,觀察和會診。主機帶按裝結構，呈一體式造型 31.探頭接口: 雙接口均實時激活

32.輸出接口: 雙VGA、三USB、+12V等，帶輔液晶屏電源輸出接口。

供貨時間：

簽訂合同后 15 天內供貨

付款方式：

簽訂合同后付款80%,設備使用兩個月后、無質量問題，付款20%。

質量保證期： 保修一年、終身維護。

第五篇：新課標下怎樣引導新教師聽課

新課標下怎樣引導新教師聽課

寧波市外事學校 薛礦軍

作為實習生和新教師的指導老師，我們總是特別重視指導他們如何上課，卻往往忽視了引導他們怎樣聽課和評課，這可真是個極大的遺憾。不可否認，聽課、評課是一種行之有效的研究課堂教學、提高教師教學研究水平的重要方法和手段。其作用正如一位教師所言――老師的教學理念在聽評中升華，教研能力在聽評中加強，技能技巧在聽評中產生，業務水平在不知不覺中提高。下面就新課標下引導新教師怎樣聽課這一問題和大家進行探討。

竊以為，這個問題涉及課前準備，課堂聆聽、記錄，課后反思三個階段。在課前準備階段，我覺得應該引導他們做好以下工作：

理論儲備。掌握教學常規知識的基礎上學習新課程標準，盡量了解本學科教研現狀，熟悉新的教學理念和理論。

明確聽課性質與課型。課的性質可分為示范課、觀摩課、研討課、探索課、匯報課以及競賽課（通常無緣聽到）等，課型則通常有閱讀課（記敘文、說明文、議論文、文言文、文學作品――詩歌、散文、小說、劇本）與寫作課（寫作指導、作文講評）兩大類。了解教學主客體。如果有可能，盡量了解（熟悉）授課者（教學風格及特色）、授課對象（層次、程度）以及授課內容（上什么內容，屬于哪一單元，哪一冊，單元教學要求及重點是什么，本冊教學內容結構安排狀況如何）。

熟悉授課內容。把授課內容找來預習一下，如果是閱讀課，細細品讀課文寫的是什么，是怎樣寫的，有沒有難點、疑點，自己有沒有獨特感悟；同時自己設想一下，假如讓我教這樣的課文，準備怎樣教法，以便聽課時有個對比。

俗話說，留心天下皆學問。要想聽課真正學習點東西，就必須做一個聽課的有心人。如果聽課不做準備，匆忙走進教室，懵懵懂懂地聽，不了解教者和學生情況，不熟悉教材，就不會有較大的收獲。

在課堂教學階段，聽課老師應該集中精力，堅持“四到”：“耳到”――仔細聆聽師生對話；“眼到”――認真觀察教師教態、表情、肢體語言、板書、所用教具及學生反應與表現；“心到”――邊聽邊認真思考，把授課者的理解、感悟及教法與“我”作比較；“手到”――記錄教學流程、重點、難點、板書、師生交流情況、教學“亮點”及自己觸景生情碰撞出的“火花”。具體而言，在課堂上需要關注以下問題：

首先談老師方面。

如何以學情為依據分析和處理教材。主要包括對課文的理解和感悟，對學生學習現狀和興趣愛好等情況充分掌握的基礎上所涉及的教學目標（知識目標、能力目標、情感目標）的設置，教學重點的確立及解決，教學難點的設計及突破，教材作用的體現――是教教材還是用教材教。教材處理能力最能體現一個教師的基本功和教學思想（理念），只有對教材理解透徹，感悟獨特，并對學生學情清楚了解，牢牢把握的執教者才會做到目標定位準確、恰當，使之既符合文本的本意，又與學生的具體需求相匹配，從而激發學生的旺盛求知欲，才會做到重點、難點設計合理、合情；只有擁有先進的教學理念，才會把教材僅僅當作一個例子――才會用教材教而不僅僅是教教材。

如何安排課堂教學結構，組織課堂教學。主要有導語設計、問題設計、板書設計、課堂練習設計、課后作業設計、拓展內容設計、時間分配、節奏控制、內容過渡等。在合理教材分析、處理基礎上合理安排課堂教學結構并流暢過渡，從而使課堂教學有條有序地進行是教學的基本要求。

如何使用教學方法與輔助手段。針對教材分析處理、學情把握、教學結構安排，運用豐富、多樣、合理的教學方法和輔助手段是教學工作順利完成的有效保證。多媒體的使用是促進還是抑制了學生對文本的欣賞和理解。

如何體現教學思想（理念）。新課標要求我們在教學過程中不僅要注意涉及學生智力因素的知識、能力的培養，更要對涉及學生非智力因素的情感、態度予以高度重視；同時要求我們要有學生意識，真正以學生發展為本，面向全體學生，善待“差生”，保護學生個性，運用科學精神、民主精神、人文精神，結合生活實際，創設教育情境，合理利用“期待激勵”、“競爭互助”“評價激勵”等情感性教學策略，鼓勵學生探究、合作、創新、樂學、好學，接受人類文化遺產的哺育與熏陶，進而與教師共享學習成功的快樂；還要求我們要在教學中遵循生活性、生命性、發展性原則，教出語文的詩意，使學生感受美、欣賞美、創造美。如何展示課堂教學藝術。課堂教學藝術涉及導入藝術、提問藝術、點撥藝術、暗示藝術、啟發藝術、評價藝術、過渡藝術、結尾藝術、教學語言藝術、教學表演藝術、情境設置藝術、人文思想滲透藝術、課堂調控藝術、課堂應變藝術、引導學生樂學進而好學的藝術等。無可置疑，語文教學不僅需要科學更需要藝術――藝術地教學會使師生在輕松、愉快、和諧的情境中通過對話完成高層次的精神交流，既利于學生學，又利于引導他們樂學、好學。清晰、精練（基本要求）、激情、幽默（發展要求）等不同風格、富有個性、抑揚頓挫、變化有致的語言和適度的情感投入，無疑會使教師充滿個性魅力和感染力；巧妙的導入會“未成曲調先有情”，一下子把學生的注意力吸引到課堂來；富有藝術的提問、暗示、點撥、評價不僅可以促使學生深刻理解、把握文本，而且可以在潛移默化中矯正思維、培養思維能力，增強學生地自信心，進而樂學、好學；流暢的過渡，巧妙、雋永、回味無窮的結尾會使課堂教學增色不少；聯系生活、設置情境、深入淺出的教學不僅是“巧教”、“巧學”，而且有利于學生加深對文本地理解與感悟，有利于在無形中滲透培養學生人文素養，人文精神的培養可是新課標的重要要求啊；最后，教師在既定預設教學設計的情況下，如果能夠真正以學生為本，依據學生具體接受、反饋情況而隨時調整教學計劃、臨時機智應變，從而“生成”鮮活的、“本真”的課堂教學“新”內容，那就更是教學的高境界了。

如何發揚授課教師的個性。語文教師的個性化教學，是新課程標準理念實施的需要，是張揚學生個性的需要，是創造語文教學藝術魅力的需要。新課標需要的不是拘泥于教參的教學設計，而是要根據學生的具體情況作靈活的調整，發揮自身優勢，拿出具有個性化的教學設計。另外，如果老師能夠根據語文的學科特點，摒棄面對評價機制時的功利追求，提倡個性化教學，將學生頭腦中自由思索的權利還給學生，不但能夠張揚學生個性，更能夠促使學生在語文學習上的“可持續發展”。還有，千人一面，萬人一腔的教學窒息了個性強烈的學生的求知欲，以至學生往往在語文課面前望而卻步。凝聚著作者對生活的領悟和個性主觀色彩的文本要求語文教師用個性去解讀、去教學，這樣才能體現教師的個性魅力，從而產生個性的特殊能量，取得個性的教育成就。

其次談學生方面。

新課標背景下，我們不僅要關注老師的教，更應該關注學生的學，畢竟他們才是學習的主體，是學習的真正主人。

關注預習準備情況。學生在課前認真、充分地預習準備學習內容，不僅可以極大地提高學習效率，而且也是語文課和執教者有吸引力、感染力，是學生告別“要我學”，開始“我要學”的具體表現。

關注學生課堂參與情況及課堂氣氛。以學生發展為本如果僅僅停留在教師的思想、理念中，最終只會流為一個口號，只有學生積極、主動參與課堂教學，對之有濃厚的熱情和興趣，他們才會積極思考、回答、討論進而提出問題，課堂才會呈現出和諧、熱烈的氣氛，進而形成良性循環，從而激發師生的靈感和創造力。

關注學生的聆聽（觀察）、表達（說）情況和思維活動。聆聽（觀察）是學生接受外界信息，將知識內化的重要手段，表達則是學生將所接受、吸收、消化的知識外化的一種形式，是學生與外界溝通、聯系的一種工具。積極、主動地聽、說是師生交流、對話的重要前提。而思維的靈敏度、活躍度、廣度、深度、批判度、領悟度、創新度往往是學生發現問題、思考問題、解決問題的決定因素。認真、仔細地聽、看，準確、得體、流暢、自信地表達，積極、主動、高品質地思維，是學生學習的努力目標，更是我們的培養目標。

關注學生接受能力、反應能力、應變能力。本質上說，學生的接受、反應、應變能力是教師教的客觀依據，關注以上能力不僅能夠反映教師應變能力和教學理念（是否以學生為本），而且可以指導我們如何對癥下藥，引導學生發展。

關注學生的各種差異。學生的知識水平、各種能力、學習態度、情感投入、思維品質等在客觀存在著巨大差異，這種現狀是否引起執教者足夠重視并全盤皆顧也是我們應該大力關注的。

關注學生的興趣。學生的學習興趣濃厚與否是教師教學效果好壞的重要評價標準。以上內容，作為指導教師一定要提醒、引導新教師去學習、注意、觀察、思考，只有這樣，他們才能在聽課中把握要害，不斷汲取營養、取長補短，獲得進步。

課后反思階段，應該做的工作有：

傾聽學生反饋意見（有機會的話），了解教學效果。“善歌者使人繼其聲，善教者使人繼其志”，如果學生經過老師的引導樂學、好學，這是教學效果良好的絕佳體現。瀏覽聽課筆記，初步思考執教者的教學得失。從自己角度出發，對授課者的整體教學情況、過程及效果進行思考并在心里對之予以評價。聆聽執教者教學設計思路陳述及對教學實際效果的自評。把自己的教學設計與授課者進行比較，把自己思考的評價和他的自評相比較，看看有什么差異和差距，并把感想記錄下來。聆聽評課教師的評價。把他們的評價與你的評價及授課者自己的評價對照比較，找出差異或差距并記錄。

整理聽課筆記，結合以上內容進一步思考，看看通過這次聽課有哪些收獲，有什么啟示，然后寫出心得體會或者論文。

總之，作為指導教師，只有在無私地、真誠地愛護、關心、鼓勵、幫助、引導新教師，使他們既學會如何上課，也學會如何聽課、評課，他們才會慢慢入門，逐漸成長，進而挑起大梁。

『參考文獻』：

張偉忠《以學論教，注意導向》（《中學語文教學》2002、04）袁建中《語文教學要重視學情分析》（《中學語文教學》2002、11）韋志成《語文教學藝術論》（廣西教育出版社）

張圣華《新課程標準下的理想課堂到底什么樣》（《中國教育報》 2002-11-29）鄧治清《淺談聽課的技巧》等（K12教育頻道等網絡資源）