第一篇：關于養(yǎng)老問題的調(diào)查問券

關于養(yǎng)老問題的調(diào)查問券

您好，我是椒金山街道金貿(mào)社區(qū)幸福老年之家養(yǎng)老院院長，隨著中國人口老齡化，養(yǎng)老問題成為了社會關注的焦點。

為了進一步了解咱們社區(qū)居民養(yǎng)老問題的需求，我們正在做關于養(yǎng)老問題的調(diào)查，特制定調(diào)查問券，花費您5分鐘時間，在此對你在百忙之中對此問券進行解答表示由衷的感謝！

本次調(diào)查的對是您家60周歲以上的老年人（包括有身體疾病不滿60周歲需要他們照顧的）

1.請問您家年齡在60周歲和60周歲以下或者身體不能自理的成員有幾人？

A.1人（）

B 2人（）

C 3（）

D.其他（）

2.老人現(xiàn)在的生活自理能力是：

A.完全自理（）

B.部分自理（）

C不能自理

3.老人現(xiàn)在的生活主要是誰照顧 A.子女或?qū)O輩照料（）B.配偶照料（）C.親戚照料（）D.養(yǎng)老機構(gòu)（）

4.您及您家的老人了解養(yǎng)老院、福利院、老年公寓等養(yǎng)老機構(gòu)嗎？ A.了解（）B.了不解（）

5.您及您家的老人對養(yǎng)老機構(gòu)的印象如何？

A.印象較好（）B.一般（）

C.印象較差（）

6老人希望在哪里養(yǎng)老

A.養(yǎng)老機構(gòu)（）B與子女一起在家里養(yǎng)老（）C.與子女分開，住在家里

7.您知道咱社區(qū)有個養(yǎng)老院嗎？（椒金山街道金貿(mào)社區(qū)幸福老年之家）A.知道（）

B,不知道

8.如果您要選擇去，您會就近選嗎？

A.會（）

B.不會（）

C.其它（）

9.如果您及您家老人來咱社區(qū)養(yǎng)老院養(yǎng)老，希望養(yǎng)老院為您提供什么的服務

心理價位是多少（）

10.如果有下列服務您需要哪些？

A.送飯上門（）

B。開辦專供老年人吃飯的食堂（）

C.陪同購物 D.送貨上門

E。陪同到銀行存錢取錢

F有人幫助洗澡

G.陪同就醫(yī) H.打掃房間，洗衣服

11.如果提供以上服務，根據(jù)服務的多少收取的費用，您覺得每次最多會出多少錢支付這些服務（）12.如果開辦專供老年人吃飯的食堂，您希望的形式是

A.單獨點餐（）

B.有菜牌按菜牌點（）

C.定餐做什么吃什么（13.三餐的心理價位是多少

早餐（）午餐（）晚餐（）

14.如果一日三餐直接送飯上門，每月您的心理價位是多少（）一日三餐的標準：

飯菜針對老年人營業(yè)需求特別制做，每周菜譜都有變化 量會根據(jù)老人食量，吃多少送多少，以避免浪費

早餐：稀飯

煮蛋，饅頭，小咸菜 中餐：米飯

兩菜一湯 晚餐：稀飯，饅頭，兩菜

每周晚餐會有一次，餃子，包子，餛飩，面條，疙瘩湯，吃包子配稀飯，饅頭配面條、疙瘩湯）

第二篇：調(diào)查問券

相城區(qū)元和街道老人需求現(xiàn)狀調(diào)查

調(diào) 查 員： 復 核 員： 調(diào)查時間： 年 月 日

1、若將為老人打掃衛(wèi)生的時間固定（每月一次或兩次），老人是否愿意？ A、是 B、否 C、無所謂

2、若老人每月自費20元，可進行2次打掃，每次打掃時間為2小時，老人是否愿意？

A、是 B、否 C、無所謂

3、若老人每月自費5元為手機求助終端充值，確保手機暢通，老人是否愿意？若愿意，有小禮品贈送。

A、是 B、否 C、無所謂

4、若老人每月自費10元為手機求助終端充值，確保手機暢通，老人是否愿意？若愿意，有小禮品贈送。

A、是 B、否 C、無所謂

5、若老人使用手機終端呼叫家政保潔服務，可多享受半個小時的服務，老人是否愿意？

A、是 B、否 C、無所謂

6、若老人使用手機終端呼叫家電維修服務，可享受優(yōu)惠，老人是否愿意？ A、是 B、否 C、無所謂

7、老人是否需要長期家政保潔服務（自費），包括鐘點工、住家保姆、月嫂等？ A、是 B、否 C、無所謂

8、老人希望舉辦 活動？（如理發(fā)活動等）

9、老人平時在家最需要 服務？（如洗衣、打掃、煮飯等）

10、老人能接受 價位的娛樂活動？（如交50元希望的活動、100元希望的活動，依次類推）

11、老人最需要的生活輔助用品 ？

第三篇：中國農(nóng)村養(yǎng)老問題的調(diào)查問1卷

中國農(nóng)村養(yǎng)老問題的調(diào)查問卷

農(nóng)村養(yǎng)老調(diào)查表

親愛的爺爺（奶奶）：您好！首先請原諒我們對您的打擾。

為了關注農(nóng)村養(yǎng)老問題，促進社會公平正義，破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，推動新農(nóng)村建設，逐步實現(xiàn)基本公共服務均等化；也為了我們能夠更好的了解農(nóng)村老人養(yǎng)老問題的缺陷，我們在廣大農(nóng)村開展了這項調(diào)查，希望得到您的幫助與支持。

本調(diào)查表不用填寫姓名和工作單位，各種答案沒有正確、錯誤之分。爺爺（奶奶），您只需要按照自己的實際情況填寫即可。請您在百忙之中抽出一點時間來填寫這份調(diào)查表。

感謝您的配合與支持，我們由衷祝福您健康長壽！

河南大學民生學院行政管理課題組

2011年6月11日

填表說明

1〃請在每個問題后的（）內(nèi)填上符合自己情況的答案，或者在自己認為符合自己情況的選項上打上“√”。

2〃如果沒有特殊說明每一個問題只能選擇一個答案。3〃填寫問卷時請不要與他人商量。

個人信息

1.您所在 省、市（縣、區(qū)）是（）2.您的性別（）A.男 B.女 3.您的年齡（）

4.(此題未婚者和無孩子者不填)請問您有幾個孩子：____個 其中有幾個和您住在一起：____個 5.您的婚姻狀況（）

A.未婚 B.已婚 C.喪偶 D.離婚 E.其他 6.您的文化程度是（）

A.小學以下 B.小學 C.初中 D.高中 E.高中以上 7.您目前主要從事的工作是（）

Ａ.普通工人 B.黨政企事業(yè)單位負責人 C.黨政企事業(yè)單位一般人員 D.各類專業(yè)技術人員

E.商業(yè)人員 F.服務業(yè)人員 G.個體經(jīng)營人員 H.離退休人員 I.其他

家庭生活狀況

8.你們家住在一起的有幾口人：____口人 總共幾代人：____代人

9.現(xiàn)在農(nóng)村年輕力壯的人都外出打工，你們家也是這種情況嗎？

Ａ.是

Ｂ.不是 10.您的生活來源是什么？

Ａ.子女供養(yǎng) Ｂ.自己務農(nóng) C.外出務工 D.政府財政補貼 E.其他收入

11.你們家的年收入大約（）元；其中多少用于養(yǎng)老：____元。

12.您的錢主要用于哪些方面（）（可多選）

Ａ.醫(yī)療保險

Ｂ.看病

Ｃ.買生活用品

Ｄ.為子女留著 Ｅ.其他 醫(yī)療方面

13.醫(yī)療問題是養(yǎng)老問題的一大難題，您覺得農(nóng)村的醫(yī)療條件怎么樣？

Ａ.很好，很滿意 B.一般 C.還行，不太滿意 D.不好，不滿意

14.農(nóng)村老人參加合作醫(yī)療保險的狀況如何？

Ａ.幾乎沒有人參保 B.有部分人參保 C.幾乎都參保

15.你們家的老人有沒有參醫(yī)療保險？

Ａ.沒有參保 B.參保

16.養(yǎng)老保險是老人有力保障之一，農(nóng)村老人的入保狀況怎樣？ A.基本都入保了 B.很少人入保 C.沒有人入保 17.您沒有參加合作醫(yī)療的原因是

Ａ.經(jīng)濟負擔重 Ｂ.身體健康沒必要 Ｃ.不知有這回事 D.已經(jīng)參加其他

18.您認為老人有沒有必要參加合作醫(yī)療？ A.沒必要 B.有必要

19.農(nóng)村的衛(wèi)生所醫(yī)療設施怎么樣？

A.很好 B.不好，根本不去那里就診 C.一般，沒怎去過 20.衛(wèi)生所收費情況怎樣？ A.很貴，一般家庭負擔不起 B.一般，可以負擔

C.參加合作醫(yī)療，醫(yī)院可以報銷 D.不貴，一般家庭都能負擔

21.農(nóng)村老人在衛(wèi)生所的就診情況怎樣？ A.大部分老人都去那里看病 B.老人很少去哪里看病 C.一般都不去

22.政府對于農(nóng)村老人的就診問題給予補貼了嗎？ A.沒有 B.有補貼

養(yǎng)老狀況

23.您是否擔心自己的養(yǎng)老問題？

Ａ.很擔心

Ｂ.比較擔心

Ｃ.不擔心

24.家中老人的身體狀況？

A.健康 B.一般 C.生病

25.您覺得照顧老人是自己專職好還是請專職保姆好？ Ａ.自己轉(zhuǎn)職好

Ｂ.請專職保姆好

26.據(jù)個人所知，家中老人的經(jīng)濟來源都來自于那里？

A.兒女贍養(yǎng)費 B.兒女工資 C.養(yǎng)老保險 D.其他

27.您認為老年人的贍養(yǎng)由誰承擔? Ａ.政府

B.父母所在單位或者所擁有的土地

休閑娛樂

28.您覺得農(nóng)村老人的娛樂活動有哪些？

A.種花養(yǎng)草 B.打麻將 C.唱戲或歌 D.打牌下棋 E.看書看報 F.看電視 G.聽廣播 H.集聚晨練

29.您覺得農(nóng)村老人的娛樂活動與城市老人是否有區(qū)別？

A.有，很多方面都不一樣 B.沒有，幾乎相似

30.農(nóng)村老人喜歡自己現(xiàn)在的生活方式嗎？

A.喜歡 B.不喜歡

宗教信仰

31.農(nóng)村老人有沒有宗教信仰？ A.有 B.沒有 32.農(nóng)村老人信仰什么宗教？

A.佛教 B.伊斯蘭教 C.基督教 D.道教

其他方面

33.生老病死是不可逆轉(zhuǎn)的趨勢，曾經(jīng)為這個社會做出過貢獻的老人們在其獲得生存的能力逐漸失去時，你覺得誰應該向老人伸出援助之手，為其提供物質(zhì)和精神的幫助呢？ A.社會各階層 B.政府機關 C.不給于任何幫助 D.其他

34.您覺得農(nóng)村的養(yǎng)老設施建設的怎么樣？

A.很滿意 B.一般，需要完善 C.根本沒有養(yǎng)老設施 35.鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的退休老人有退休補助嗎？

A.沒有補助 B.有補助，但很少 C.有，很豐厚 36.您覺得農(nóng)村老人的生活需要提高嗎？ A.需要 B.不需要

37.您認為怎樣幫助老人提高生活條件呢？

（）

第四篇：中國綠色飯店聯(lián)盟調(diào)查問券 V001

中國綠色飯店聯(lián)盟調(diào)查問券

尊敬的酒店領導：

您好！

綠色飯店是指運用環(huán)保健康安全理念，堅持綠色管理，倡導綠色消費，保護生態(tài)和合理使用資源的飯店。核心是為顧客提供符合環(huán)保、健康要求的客房和餐飲。

為進一步推廣綠色飯店發(fā)展理念，讓更多飯店了解綠色飯店的標準及帶給酒店的健康發(fā)展，同時加強綠色飯店成員之間的相互溝通和交流，現(xiàn)中國飯店協(xié)會擬計劃成立“綠色飯店聯(lián)盟”（以下簡稱“聯(lián)盟”），現(xiàn)就聯(lián)盟的相關事宜進行調(diào)查，請您給出您的寶貴意見或建議。

(請根據(jù)您的意見在“□”里直接勾選即可)

一、貴酒店現(xiàn)在正使用的酒店管理軟件（PMS）是？

中軟西軟 千里馬捷信達 其它

二、關于聯(lián)盟提供的服務內(nèi)容。

1、建立共享的銷售平臺，通過打造“中國綠色飯店聯(lián)盟網(wǎng)”，為聯(lián)盟成員拓展營銷渠道（BtoB平臺，資源共享的酒店聯(lián)盟，在線預定）。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

2、享受聯(lián)盟內(nèi)專家委員會專家按特殊優(yōu)惠價格提供企業(yè)季度/開業(yè)后經(jīng)營管理質(zhì)檢的服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

3、參加聯(lián)盟舉辦的大型高峰論壇活動，選出優(yōu)秀的企業(yè)單位獲取相關的榮譽，并與專家現(xiàn)場深度的交流，加強飯店間在綠色領域的合作交流，形成企業(yè)綠色消費文化，引領行業(yè)綠色消費發(fā)展。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

4、免費訂閱聯(lián)盟發(fā)行的月度內(nèi)部電子刊物，享受會員酒店行業(yè)各類數(shù)據(jù)的分享。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

5、會員單位每年免費獲取一次聯(lián)盟網(wǎng)站的宣傳（具體方案另定），并享受聯(lián)盟按特殊優(yōu)惠價格提供網(wǎng)站的宣傳服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

6、免費提供聯(lián)盟內(nèi)的企業(yè)中層或以上管理人員人才庫資料，促進企業(yè)與職業(yè)經(jīng)理人之間的交流。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

7、享受聯(lián)盟按特殊優(yōu)惠價格提供的酒店基礎性線上培訓課程（員工入門必修，禮節(jié)禮儀大全，酒店案例集中營，極速英語修煉，流程與政策）服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

8、享受聯(lián)盟按特殊優(yōu)惠價格提供的“走進名店系列體驗式培訓”親身體驗成功企業(yè)的實操經(jīng)驗分享。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

9、享受聯(lián)盟按特殊優(yōu)惠價格提供的酒店中高層管理人員系統(tǒng)的130個課時培訓班，提高企業(yè)的經(jīng)營管理水平，并提供各類的中高層管理人員其它培訓活動。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

10、免費享受聯(lián)盟提供的QQ及微信“酒店幫”，加強會員之間的交流，提出需要解決的問題，由聯(lián)盟專家或其它會員提出解決的辦法。非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

11、免費提供酒店/餐飲項目前期市場定位策劃報告指引標準模版，并享受聯(lián)盟戰(zhàn)略合作單位按特殊優(yōu)惠價格提供市場定位策劃報告服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

12、享受聯(lián)盟戰(zhàn)略合作設計及施工單位按特殊優(yōu)惠價格提供建筑規(guī)劃，機電設備，室內(nèi)裝修，景觀，軟裝設計及施工的服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

13、享受聯(lián)盟戰(zhàn)略合作單位按特殊優(yōu)惠價格提供建筑規(guī)劃、機電設備、室內(nèi)裝修、景觀以及軟裝施工圖的評審的服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

14、免費提供酒店/餐飲項目工程籌建管理指引標準模版，并享受聯(lián)盟戰(zhàn)略合作單位按特殊優(yōu)惠價格提供工程籌建管理質(zhì)檢服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

15、享受聯(lián)盟戰(zhàn)略合作單位按特殊優(yōu)惠價格提供酒店建筑施工標準并根據(jù)項目的實際情況作適當調(diào)整的服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

16、免費提供酒店/餐飲項目開業(yè)籌備管理指引標準模版，并享受聯(lián)盟戰(zhàn)略合作單位按特殊優(yōu)惠價格提供開業(yè)籌備管理質(zhì)檢服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

17、免費提供酒店/餐飲項目經(jīng)營物資采購管理指引標準模版，并享受聯(lián)盟提供的綠色安心供應商名錄。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

18、免費提供酒店/餐飲項目市場營銷策劃報告指引標準模版，并享受聯(lián)盟戰(zhàn)略合作單位按特殊優(yōu)惠價格提供市場營銷策劃報告服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

19、享受聯(lián)盟戰(zhàn)略合作單位權威節(jié)能專家免費為企業(yè)提供節(jié)能增效咨詢服務，并在此基礎上提供綠色低碳解決方案。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

20、免費提供酒店/餐飲項目開業(yè)后經(jīng)營管理模式指引（企業(yè)識別系統(tǒng)，流程與政策，員工考核，標準擺設）標準模版，并享受聯(lián)盟戰(zhàn)略合作單位按特殊優(yōu)惠價格提供開業(yè)后經(jīng)營管理模式建立服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

21、免費提供酒店/餐飲項目經(jīng)營及管理規(guī)劃指引標準模版，并享受聯(lián)盟戰(zhàn)略合作單位按特殊優(yōu)惠價格提供經(jīng)營及管理規(guī)劃建立服務。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

22、參加聯(lián)盟舉辦的大型服務技能大賽，選出優(yōu)秀的企業(yè)單位/個人獲取相關的榮譽加強綠色飯店之間的交流，提高企業(yè)的服務質(zhì)量。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

23、遵守聯(lián)盟章程，參加聯(lián)盟組織的各類考察交流/高爾夫活動，加強各類的信息互通，成功的經(jīng)驗分享。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

24、積極參加聯(lián)盟舉辦的各類學術交流活動，促進綠色產(chǎn)品技術的科技創(chuàng)新、合作研發(fā)和宣傳推廣，為國家的飯店能效管理標準政策提供支撐，聯(lián)盟成員單位可依托聯(lián)盟申報相關科研項目。

非常感興趣 感興趣一般 沒興趣

三、除了以上聯(lián)盟服務外，你認為還有那些服務可以增加？

無有

四、對聯(lián)盟還有其它意見或建議嗎？

無

有

五、您認為貴酒店是否愿意加入聯(lián)盟，接受相關服務并參加聯(lián)盟活動？

是否需要考慮一下

六、關于聯(lián)盟收費，您認為貴酒店可接受的是？

5000-10000元/年3000-5000元/年2000-3000元/年

5000-10000元/年（用客房置換）3000-5000元/年（用客房置換）

2000-3000元/年（用客房置換）

七、請閣下留下您的聯(lián)系方式。

姓名： 公司名稱： 職位： 聯(lián)系電話： 微信/QQ: E-mail:

感謝閣下在百忙之中抽出時間填寫問卷，預祝您工作順利，謝謝！

第五篇：員工調(diào)查問1

員工調(diào)查問卷

1、早餐需多樣化。

2、希望晨練可以有兩天休息，30歲以上的不參加晨練。宿舍人員太多，生活用品排放很擁擠。

3、我是北方人每天吃米飯不適應，中餐食堂是否可以增添面條或者饅頭之類的面食。

4、管理人員未做到對事不對人。

5、宿舍水龍頭未及時維修好。

6、菜價偏高，一個月補貼的生活費不夠。

7、希望年底結(jié)清全部的工資。

8、希望星期三不用加班或培訓（文員）。

9、下班提前1小時，上班延遲1小時放音樂。

10、宿舍風扇風太小風力不夠。

11、津貼按月發(fā)放。

12、員工辭職但還是希望在公司借宿一晚。

13、管理人員應該多點耐心。

14、管理人員安排工作不及時，機修不及時修理這樣浪費工作時間。

15、希望宿舍天天有熱水。

16、我們員工也需要成長。

17、由于IC卡被損壞補下考勤就沒有了全勤獎。

18、希望公司培訓再多一些。

19、公司執(zhí)行力不夠，而且不能持之以恒。20、每月可以舉行一次晨練PK賽。

21、某些員工工作態(tài)度不是很理想，就連保底工資都很難達到，反而可以拿到1100-1200元的薪水（開料）。

22、每個星期的晨會太久。

23、管理人員要多與員工多一些溝通。

24、晨練應該采取自愿方式。

25、工資按每月25號發(fā)放。

26、公司廠門晚上關閉時間可以延后半小時。

27、加班時間長。

28、在已完成工作任務的前提下，晚上加班不僅有抵觸情緒，同時也浪費公司資源。公司領導認為只有直接生產(chǎn)部門才能給公司創(chuàng)造價值，從而忽視了

其他職能部門的工作成績，甚至認為很空閑。各部門在出問題情況下，推卸責任，部門同事缺少凝聚力。接受的培訓知識應該好好利用到工作當中。管理人員不實現(xiàn)自己的承若，或者找借口。考勤特殊原因沒打卡的，由主管簽字（二次內(nèi)），同樣可以享受全勤獎。希望這次所有員工問卷中的提到的問題或建議，公司能重視并采取一定的措施，不要過于形式化（生技）。

29、公司可以每月發(fā)我200元的生活費，其余存放公司，離職結(jié)算工資時雙倍利息結(jié)算。

30、公司太重視外在的形式，對公司本身實質(zhì)性的發(fā)展不太明確，作為外來務工者對工資和眼前實質(zhì)性的東西看得重視。

31、前臺電腦連上網(wǎng)線，可以不用另找電腦下載歌曲。

32、公司高層領導決策力不夠。

33、為什么沒“三保”福利。

34、建議把外訓資金投入到員工福利上。

35、“5S”工作未落實到位。

36、希望重視內(nèi)訓一些，可以邀請專家老師來公司內(nèi)訓。

37、內(nèi)銷單實行翻倍的決策公司領導應再仔細研究，希望是固定制度并公開，辭工了也應該翻倍。

38、公司單價過低。