第一篇：感控自查表檢查表

醫院感染質量控制自查記錄日期自查情況自查人整改措施評價日期整改效果評價及階段性分析醫院感染質量控制自查記錄日期自查情況自查人整改措施評價日期整改效果評價及階段性分析注：

1、自查要求：重點科室每月自查一次，普通科室每季度自查一次，發現問題隨時督查；

2、自查內容：手衛生、消毒隔離、無菌技術、多重耐藥菌感染/定植患者隔離措施落實情況、SOP(三根管子）規范使用、職業防護、環境清潔消毒方法、醫療廢物處置、醫院感染病例監測等。醫院院感管理檢查表（）科：院感辦對你科(工作進行了現場檢查，發現存在以下問題：1：2：3：4:5：鑒于你科存在的問題，提出以下整改意見：1：2：3:4:5:院感辦將對以上改進情況于年月檢查人簽字被檢查科室簽字：)年月日日前進行復查。

第二篇：學校開展結核病防控工作督導檢查表(自查表)

附件1 學校開展結核病防控工作督導檢查表（自查表）

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 學校 學校性質： □公辦 □民辦 學校種類：□寄宿制 □走讀

在校學生數： 人 教職工數 人

1.是否建立了一把手總負責、分管校長具體抓的學校結核病防控責任制？

（1）是；（2）否

2.是否將學校結核病防控工作納入學校工作計劃？

（1）是；（2）否 3.是否明確學校結核病疫情報告人？

（1）是；（2）否 4.學校配置校醫情況？

（1）校醫人數（專職 人、兼職 人）（2）無校醫 5.學校校醫及相關人員是否參加了包括結核病防治內容的培訓？

（1）是（培訓人數 人）；（2）否 6．學校是否開展了結核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課 小時，宣傳櫥窗 期，宣傳資料 份，講座 次，其他)（2）否

7.是否按照國家要求進行新生入學體檢？

（1）是（體檢人數：）；（2）否 8.學校由誰負責學生因病缺勤登記和病因追蹤工作？

（1）校醫（2）班主任（3）學生衛生干部（4）其他（5）無 9.學校學生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤 人，開展了病因追蹤 人，因結核病缺勤 人；

（2）未開展病因追蹤 人 10.學校是否有學生因患結核病休學和復學？

（1）有（因結核病休學 人，復學 人）；（2）無

11.學校是否執行了教室每天定時開窗通風的制度？

（1）是（2）否

12.學校是否執行了冬春季節宿舍每天定時通風的制度？

（1）是（2）否

13．學校監測發現結核病后，是否協助疾控機構開展了密切接觸者篩查工作？

（1）是（發現結核病數 人，密切接觸者篩查次數 次，篩查人數 人）；（2）否（3）未發生

檢查時間： 年 月 日 檢 查 人： 單位負責人：

第三篇：衛生院傳染病防控及院感工作自查表

永 興 鎮 衛 生 院

傳染病防控及院感防控工作檢查記錄表

被檢查部位及科室：

一、門診：

診斷室現場檢查門診日志、并與傳染病報告登記簿、傳染病報告卡核對，發現問題：（）。醫療廢物處理： 一次性使用的醫療廢物是否按要求處置是□否□發現問題（）。

門診換藥室醫療器械消毒消毒液是否按時更換是□否□ ；是否定時空氣消毒是□否□；衛生材料是否定期消毒是□否□；醫療廢物是否按要求處置是□否□；室內衛生狀況好□差□；發現問題（）

門診治療室是否定時空氣消毒是□否□；醫療廢物是否按要求處置是□否□；室內衛生狀況好□差□發現問題（）。

二、檢驗室： 實驗室傳染病陽性結果登記是否按時登記是□否□實驗室生物安全標識有□無□是否將醫療廢物按類別分置于專用包裝物或容器并消毒是□否□醫療廢物登記是否合符要求是□否□；發現問題（）。

三、放射科是否按要求設置警示標志并能正常使用是□否□傳染病陽性結果登記是否按時登記是□否□；發現問題（）。

四、住院部：

治療室是否定時空氣消毒是□否□，醫療廢物是否按要求處置是□否□，登記是否合符要求是□否□，室內衛生狀況好□差□發現問題（）

病房 是否按要求將醫療廢物與生活垃圾分開置放 是□否□ ；是否定時空氣消毒是□否□；室內衛生狀況好□差□；發現問題（）。手術室是否定時空氣消毒是□否□發現問題（）醫療廢物是否按要求處置是□否□發現問題（）。

五、醫療廢物暫存點：

有無相關警示標識有□否□醫療廢物暫時貯存地點設施、設備是否符合衛生要求是□否□醫療廢物登記資料是否將醫療廢物按類別分置于專用包裝物或容器是□否□登記內容是否完整是□否□發現問題（）。

六、。

陪檢人員簽字：

第四篇：自查表

建設工程項目安全施工措施自查表

附：1.資質證書

2.本工程危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施

3.經總監審查簽字后的審批單

4.安全生產監理規劃及實施細則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設工程監理有限公司

2013年11月

第五篇：學校結核病防控工作自查表

學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 縣 學校

一、基本情況

學校地址：

學校性質： 學校類別：

在校學生數：

教職工人數：住校人數： 走讀人數：學校總面積： 教學總面積：平均班級人數：平均宿舍人數：平均教室面積：平均宿舍面積： 學校疫情報告人： 電話：

二、自查內容

1.是否建立了一把手總負責、分管校長具體抓的學校結核病防控責任制？（1）是；（2）否

2.是否將學校結核病防控工作納入學校工作計劃？（1）是；（2）否

3.是否明確學校結核病疫情報告人？（1）是；（2）否 4.學校配置校醫情況？

（1）校醫人數（專職

人、兼職

人）（2）無校醫

5.學校校醫及相關人員是否參加了包括結核病防治內容的培訓？（1）是（培訓人數 31 人）；（2）否

6.學校是否開展了結核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課

小時，宣傳櫥窗

期，宣傳資料

份，講座

次，其他)（2）

否

7.是否按照國家要求進行新生入學體檢并建立健康檔案？（1）是（體檢人數：）；

（2）否 8.學校由誰負責學生因病缺勤登記和病因追蹤工作？（1）校醫

（2）班主任

（3）學生衛生干部

（4）其他（5）無

9.學校學生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤

人，開展了病因追蹤

人，因結核病缺勤

人；

（2）未開展病因追蹤

人 10.學校是否有學生因患結核病休學和復學？

（1）有（因結核病休學

人，復學

人）；（2）無

11.學校是否執行了教室每天定時開窗通風的制度？（1）是

（2）否

12.學校是否執行了冬春季節宿舍每天定時通風的制度？（1）是

（2）否 13．學校監測發現結核病后，是否協助疾控機構開展了密切接觸者篩查工作？（1）是（發現結核病數

人，密切接觸者篩查次數

次，篩查人數

人）；（2）否

（3）未發生

三、存在的問題

無問題。

四、整改情況

自查時間：

年

月 日

填報人：

單位負責人：

（單位蓋章）