第一篇：感控自查表檢查表

醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查記錄日期自查情況自查人整改措施評(píng)價(jià)日期整改效果評(píng)價(jià)及階段性分析醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查記錄日期自查情況自查人整改措施評(píng)價(jià)日期整改效果評(píng)價(jià)及階段性分析注：

1、自查要求：重點(diǎn)科室每月自查一次，普通科室每季度自查一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)督查；

2、自查內(nèi)容：手衛(wèi)生、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、多重耐藥菌感染/定植患者隔離措施落實(shí)情況、SOP(三根管子）規(guī)范使用、職業(yè)防護(hù)、環(huán)境清潔消毒方法、醫(yī)療廢物處置、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)等。醫(yī)院院感管理檢查表（）科：院感辦對(duì)你科(工作進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：1：2：3：4:5：鑒于你科存在的問(wèn)題，提出以下整改意見(jiàn)：1：2：3:4:5:院感辦將對(duì)以上改進(jìn)情況于年月檢查人簽字被檢查科室簽字：)年月日日前進(jìn)行復(fù)查。

第二篇：學(xué)校開展結(jié)核病防控工作督導(dǎo)檢查表(自查表)

附件1 學(xué)校開展結(jié)核病防控工作督導(dǎo)檢查表（自查表）

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 學(xué)校 學(xué)校性質(zhì)： □公辦 □民辦 學(xué)校種類：□寄宿制 □走讀

在校學(xué)生數(shù)： 人 教職工數(shù) 人

1.是否建立了一把手總負(fù)責(zé)、分管校長(zhǎng)具體抓的學(xué)校結(jié)核病防控責(zé)任制？

（1）是；（2）否

2.是否將學(xué)校結(jié)核病防控工作納入學(xué)校工作計(jì)劃？

（1）是；（2）否 3.是否明確學(xué)校結(jié)核病疫情報(bào)告人？

（1）是；（2）否 4.學(xué)校配置校醫(yī)情況？

（1）校醫(yī)人數(shù)（專職 人、兼職 人）（2）無(wú)校醫(yī) 5.學(xué)校校醫(yī)及相關(guān)人員是否參加了包括結(jié)核病防治內(nèi)容的培訓(xùn)？

（1）是（培訓(xùn)人數(shù) 人）；（2）否 6．學(xué)校是否開展了結(jié)核病防治健康教育活動(dòng)？

（1）是(健康教育課 小時(shí)，宣傳櫥窗 期，宣傳資料 份，講座 次，其他)（2）否

7.是否按照國(guó)家要求進(jìn)行新生入學(xué)體檢？

（1）是（體檢人數(shù)：）；（2）否 8.學(xué)校由誰(shuí)負(fù)責(zé)學(xué)生因病缺勤登記和病因追蹤工作？

（1）校醫(yī)（2）班主任（3）學(xué)生衛(wèi)生干部（4）其他（5）無(wú) 9.學(xué)校學(xué)生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤 人，開展了病因追蹤 人，因結(jié)核病缺勤 人；

（2）未開展病因追蹤 人 10.學(xué)校是否有學(xué)生因患結(jié)核病休學(xué)和復(fù)學(xué)？

（1）有（因結(jié)核病休學(xué) 人，復(fù)學(xué) 人）；（2）無(wú)

11.學(xué)校是否執(zhí)行了教室每天定時(shí)開窗通風(fēng)的制度？

（1）是（2）否

12.學(xué)校是否執(zhí)行了冬春季節(jié)宿舍每天定時(shí)通風(fēng)的制度？

（1）是（2）否

13．學(xué)校監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病后，是否協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開展了密切接觸者篩查工作？

（1）是（發(fā)現(xiàn)結(jié)核病數(shù) 人，密切接觸者篩查次數(shù) 次，篩查人數(shù) 人）；（2）否（3）未發(fā)生

檢查時(shí)間： 年 月 日 檢 查 人： 單位負(fù)責(zé)人：

第三篇：衛(wèi)生院傳染病防控及院感工作自查表

永 興 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院

傳染病防控及院感防控工作檢查記錄表

被檢查部位及科室：

一、門診：

診斷室現(xiàn)場(chǎng)檢查門診日志、并與傳染病報(bào)告登記簿、傳染病報(bào)告卡核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：（）。醫(yī)療廢物處理： 一次性使用的醫(yī)療廢物是否按要求處置是□否□發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（）。

門診換藥室醫(yī)療器械消毒消毒液是否按時(shí)更換是□否□ ；是否定時(shí)空氣消毒是□否□；衛(wèi)生材料是否定期消毒是□否□；醫(yī)療廢物是否按要求處置是□否□；室內(nèi)衛(wèi)生狀況好□差□；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（）

門診治療室是否定時(shí)空氣消毒是□否□；醫(yī)療廢物是否按要求處置是□否□；室內(nèi)衛(wèi)生狀況好□差□發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（）。

二、檢驗(yàn)室： 實(shí)驗(yàn)室傳染病陽(yáng)性結(jié)果登記是否按時(shí)登記是□否□實(shí)驗(yàn)室生物安全標(biāo)識(shí)有□無(wú)□是否將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器并消毒是□否□醫(yī)療廢物登記是否合符要求是□否□；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（）。

三、放射科是否按要求設(shè)置警示標(biāo)志并能正常使用是□否□傳染病陽(yáng)性結(jié)果登記是否按時(shí)登記是□否□；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（）。

四、住院部：

治療室是否定時(shí)空氣消毒是□否□，醫(yī)療廢物是否按要求處置是□否□，登記是否合符要求是□否□，室內(nèi)衛(wèi)生狀況好□差□發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（）

病房 是否按要求將醫(yī)療廢物與生活垃圾分開置放 是□否□ ；是否定時(shí)空氣消毒是□否□；室內(nèi)衛(wèi)生狀況好□差□；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（）。手術(shù)室是否定時(shí)空氣消毒是□否□發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（）醫(yī)療廢物是否按要求處置是□否□發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（）。

五、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)：

有無(wú)相關(guān)警示標(biāo)識(shí)有□否□醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)設(shè)施、設(shè)備是否符合衛(wèi)生要求是□否□醫(yī)療廢物登記資料是否將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器是□否□登記內(nèi)容是否完整是□否□發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（）。

六、。

陪檢人員簽字：

第四篇：自查表

建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施自查表

附：1.資質(zhì)證書

2.本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施

3.經(jīng)總監(jiān)審查簽字后的審批單

4.安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃及實(shí)施細(xì)則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設(shè)工程監(jiān)理有限公司

2013年11月

第五篇：學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 縣 學(xué)校

一、基本情況

學(xué)校地址：

學(xué)校性質(zhì)： 學(xué)校類別：

在校學(xué)生數(shù)：

教職工人數(shù)：住校人數(shù)： 走讀人數(shù)：學(xué)校總面積： 教學(xué)總面積：平均班級(jí)人數(shù)：平均宿舍人數(shù)：平均教室面積：平均宿舍面積： 學(xué)校疫情報(bào)告人： 電話：

二、自查內(nèi)容

1.是否建立了一把手總負(fù)責(zé)、分管校長(zhǎng)具體抓的學(xué)校結(jié)核病防控責(zé)任制？（1）是；（2）否

2.是否將學(xué)校結(jié)核病防控工作納入學(xué)校工作計(jì)劃？（1）是；（2）否

3.是否明確學(xué)校結(jié)核病疫情報(bào)告人？（1）是；（2）否 4.學(xué)校配置校醫(yī)情況？

（1）校醫(yī)人數(shù)（專職

人、兼職

人）（2）無(wú)校醫(yī)

5.學(xué)校校醫(yī)及相關(guān)人員是否參加了包括結(jié)核病防治內(nèi)容的培訓(xùn)？（1）是（培訓(xùn)人數(shù) 31 人）；（2）否

6.學(xué)校是否開展了結(jié)核病防治健康教育活動(dòng)？

（1）是(健康教育課

小時(shí)，宣傳櫥窗

期，宣傳資料

份，講座

次，其他)（2）

否

7.是否按照國(guó)家要求進(jìn)行新生入學(xué)體檢并建立健康檔案？（1）是（體檢人數(shù)：）；

（2）否 8.學(xué)校由誰(shuí)負(fù)責(zé)學(xué)生因病缺勤登記和病因追蹤工作？（1）校醫(yī)

（2）班主任

（3）學(xué)生衛(wèi)生干部

（4）其他（5）無(wú)

9.學(xué)校學(xué)生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤

人，開展了病因追蹤

人，因結(jié)核病缺勤

人；

（2）未開展病因追蹤

人 10.學(xué)校是否有學(xué)生因患結(jié)核病休學(xué)和復(fù)學(xué)？

（1）有（因結(jié)核病休學(xué)

人，復(fù)學(xué)

人）；（2）無(wú)

11.學(xué)校是否執(zhí)行了教室每天定時(shí)開窗通風(fēng)的制度？（1）是

（2）否

12.學(xué)校是否執(zhí)行了冬春季節(jié)宿舍每天定時(shí)通風(fēng)的制度？（1）是

（2）否 13．學(xué)校監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病后，是否協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開展了密切接觸者篩查工作？（1）是（發(fā)現(xiàn)結(jié)核病數(shù)

人，密切接觸者篩查次數(shù)

次，篩查人數(shù)

人）；（2）否

（3）未發(fā)生

三、存在的問(wèn)題

無(wú)問(wèn)題。

四、整改情況

自查時(shí)間：

年

月 日

填報(bào)人：

單位負(fù)責(zé)人：

（單位蓋章）