第一篇：信息化建設(shè)持續(xù)改進方案1

信息化建設(shè)持續(xù)改進建議

新版業(yè)務系統(tǒng)（一期）的實施成功，僅僅是一個好的開端，今天的成功并不能保證明天的成功。軟件系統(tǒng)是一個工具，它是不能自行維護的，應將其看做一個需要因需而變的活的生命體，所以必須進行堅持不懈的努力，對軟件系統(tǒng)進行持續(xù)改進，通過不斷提高軟件產(chǎn)品質(zhì)量和產(chǎn)品種類來滿足用戶不斷增加的新的需求，提升其滿意度，同時通過不斷優(yōu)化自身來提高工作效率，降低工作成本。

一、新版業(yè)務系統(tǒng)的持續(xù)改進應遵循以下幾個基本原則：

（1）業(yè)務延續(xù)性

業(yè)務系統(tǒng)持續(xù)改進是對現(xiàn)有系統(tǒng)的補充完善修正和提高，其基礎(chǔ)是現(xiàn)有系統(tǒng)的現(xiàn)狀，在其之上進行的各種改進型工作的前提，是遵循業(yè)務工作的各項流程和規(guī)則，執(zhí)行并完成各項業(yè)務工作，它基本沿用原有系統(tǒng)的設(shè)計思路、業(yè)務架構(gòu)、技術(shù)路線等，故對系統(tǒng)所承擔的業(yè)務工作有良好的繼承和延續(xù)作用。這是在業(yè)務系統(tǒng)指導思想、設(shè)計思路（包括業(yè)務工作完成方法等功能及功能架構(gòu)設(shè)計）、功能需求和技術(shù)路線等方面沒有重大變化或調(diào)整時，對系統(tǒng)進行自身自我完善的一種良好模式。

（2）問題處理及時性

一個業(yè)務系統(tǒng)之所以最終不能適應其所服務的業(yè)務工作，很多情況下是由于長時期問題的積累所導致的。因此及時地解決所遇到的問題，是保持系統(tǒng)旺盛活力的前提。業(yè)務系統(tǒng)持續(xù)改進具有日常型的系

而需付出的成本也要小得多。

新版業(yè)務系統(tǒng)的持續(xù)改進是建立在質(zhì)量和質(zhì)量管理的永無止境的基礎(chǔ)上的；不斷改進產(chǎn)品質(zhì)量，開發(fā)新的高質(zhì)量產(chǎn)品模塊，提高過程和體系的有效性和整體業(yè)績應當是持續(xù)改進的永恒目標，也是進行質(zhì)量管理的一個重要原則。

二、新版業(yè)務系統(tǒng)持續(xù)改進的主要內(nèi)容

概括起來，新版業(yè)務系統(tǒng)持續(xù)改進的工作內(nèi)容有三個方面：

一、不斷提高自身已有功能的強度；

二、不斷修正自身的缺陷和錯誤；

三、根據(jù)不斷變化的需要，及時增加自身新的功能。對應在具體操作上大致有三種方式：其一，對業(yè)務系統(tǒng)已有能力進行補充和提高；其二，對系統(tǒng)若干原本不具備的能力進行有限規(guī)模地添加，以簡易的方式擴充系統(tǒng)的能力范圍；其三，在現(xiàn)有系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對系統(tǒng)進行較大規(guī)模的調(diào)整和改造，擴充新的能力，修訂缺陷，更正錯誤，以該系統(tǒng)新版本的形式更換掉原有舊的版本；從時間的角度分析這三種方式，可以發(fā)現(xiàn)：第一種“已有能力的增強”方式屬于日常型的，第二種“現(xiàn)有能力范圍的有限擴展”方式是階段型的，而第三種“版本升級”方式則是計劃型的（或甚至是定期的）。因此，對自身能力的提升、擴充和錯誤的糾正，以及時間頻度上的日常型、階段型及計劃型，是業(yè)務系統(tǒng)持續(xù)改進的主要特征。

三、新版業(yè)務系統(tǒng)持續(xù)改進的主要步驟及流程

新版業(yè)務系統(tǒng)持續(xù)改進是在CMM（Capability Maturity Model Integration）即軟件能力成熟度模型集成的基礎(chǔ)上，結(jié)合企業(yè)和系統(tǒng)自身特點加以完善，通過多種方法和工具來度量系統(tǒng)的有效性和實用性，并能夠找出持續(xù)改進的機會和線路。主要步驟流程如下：

1、系統(tǒng)運行維護

對于一個業(yè)務系統(tǒng)而言，其能力始終是有限的，在其運行的過程中始終無法完全具備足以應對所有問題的能力，所以一旦建成并投入運行，運行維護工作便始終伴隨著該系統(tǒng)，直至其生命周期的終點。運行維護和持續(xù)改進在保障系統(tǒng)正常運行的目標上是一致的，及維持系統(tǒng)在不斷變化的需求和環(huán)境中的正常運行，并在運行維護過程中，記錄問題，總結(jié)經(jīng)驗。在這里需要注意的是，建立并逐步完善一套信息系統(tǒng)災備及應急處理預案，在運行維護過程中的必要性和重要性不容忽視，制度和預案的完備，將確保系統(tǒng)在持續(xù)改進過程中，正常穩(wěn)定的運行，也是確保持續(xù)改進工作的必要保障。

2、系統(tǒng)運行狀況評估

為了更好的對新版業(yè)務系統(tǒng)項目進行持續(xù)改進，在對系統(tǒng)進行運行維護的基礎(chǔ)上，需要的業(yè)務系統(tǒng)進行運行狀況評估，現(xiàn)階段主要從性能評估和效能評估兩個方面開展。其主要任務是對新業(yè)務系統(tǒng)進行綜合分析，并論證新版業(yè)務系統(tǒng)的組成規(guī)模和方案優(yōu)劣，就實際狀況而言，系統(tǒng)運行狀況評估應包含以下幾點：檢驗軟件系統(tǒng)的完備性、一致性和正確性；論證該業(yè)務系統(tǒng)內(nèi)部要素的相互關(guān)系和對系統(tǒng)總體效

四、現(xiàn)有系統(tǒng)所需解決的問題

上述為新版業(yè)務系統(tǒng)建設(shè)持續(xù)改進的整體思路，就目前系統(tǒng)上線運行狀況分析，現(xiàn)階段的新系統(tǒng)尚處于功能待完善階段，在系統(tǒng)功能不斷補全和完善的過程中，同樣需要上述持續(xù)改進思路的指導，是一個循序漸進的過程，針對現(xiàn)有系統(tǒng)架構(gòu)和公司實際業(yè)務綜合分析，待完善功能及待優(yōu)化功能如下：

1、現(xiàn)有系統(tǒng)框架內(nèi)，系統(tǒng)功能BUG修復

2、必要的數(shù)據(jù)項補全，基礎(chǔ)信息完善

3、對系統(tǒng)中現(xiàn)有業(yè)務流程局部調(diào)整

4、在現(xiàn)有業(yè)務流程中對權(quán)證事務中心工作的支持完善

5、針對流程控管中心審核崗的系統(tǒng)功能完善

6、依據(jù)業(yè)務信息如房源、客源、合同、等數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計分析模塊

7、依據(jù)詳細或特定信息點，如價格、區(qū)域、學片等數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計分析模塊

8、針對財務的數(shù)據(jù)報表完善

9、對一線員工過程量細分考核的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊

10、統(tǒng)一的合同和票據(jù)管理模塊

11、員工績效分成和績效檔案管理模塊

12、業(yè)務系統(tǒng)交互方式優(yōu)化

13、人性化管理相關(guān)模塊

14、業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全完善

15、與其他信息系統(tǒng)的接口對接：如網(wǎng)站、OA、人力軟件、財務軟

信息系統(tǒng)持續(xù)改進真正發(fā)揮作用的關(guān)鍵。

第二篇：持續(xù)改進、執(zhí)行力建設(shè)

堅持持續(xù)改進，加強執(zhí)行力建設(shè)

今年以來，貴州玉舍煤業(yè)有限公司安全生產(chǎn)及經(jīng)營工作與年初制定的目標差距較大，主要體現(xiàn)在產(chǎn)量不高、進尺偏低、虧損加劇、效益低下。出現(xiàn)這些問題，除市場環(huán)境低迷這一客觀因素外，主要是公司在管理方面存在諸多缺點和不足，尤為突出的是管理粗放和執(zhí)行力、落實力大打折扣，一些現(xiàn)場隱患和問題重復出現(xiàn)，安全質(zhì)量標準化未實現(xiàn)真正動態(tài)達標，影響生產(chǎn)的各種因素沒有得到有效解決，連續(xù)生產(chǎn)時間沒有完全控制住。就前8個月的情況看，不僅公司沒有擺脫困境，實現(xiàn)突圍；同時還需要集團公司幫助解決資金、工資等問題；加重了集團公司負擔。為了徹底改變玉舍公司當前窘迫的狀況，實現(xiàn)根本性改變，著力圍繞生產(chǎn)任務的完成，著力抓好安全生產(chǎn)管理，努力尋求突破，走出困境。在今后的工作中，玉舍公司將圍繞“堅持持續(xù)改進、加強執(zhí)行力建設(shè)”這一主線，抓實抓好各項工作，確保既定目標能夠按期實現(xiàn)。

一、堅持持續(xù)改進理念

持續(xù)改進就是增強滿足要求的能力的循環(huán)過程，其核心就在于企業(yè)的自我完善、自我修煉的持續(xù)改進，增強企業(yè)可持續(xù)發(fā)展能力。

一是抓好建章立制工作，結(jié)合玉舍公司的實際，認真梳理，修改完善各類規(guī)章制度，廢舊立新，及時糾偏，讓制度更加規(guī)范，體現(xiàn)其實用性、時效性、針對性和可操作性。

二是安全管理上的轉(zhuǎn)變，過去，我們在工作中思想守舊，方法單一，安全質(zhì)量標準化意識不強，安全抱著僥幸心理，認為有些安全隱患不影響大局，聽之任之，“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針意識不強。對現(xiàn)場查出的安全隱患整改力度不夠，認為先生產(chǎn)，找時間再整改，存在著麻痹僥幸思想。

今年以來，我們開展煤礦安全教育實踐活動，同步進行了“5.25”、“6.11”等事故案例警示教育，加大了安全管理力度，也取得了一些效果。但還存在一些問題，如：“公司開展自查自糾查出的安全隱患經(jīng)整改合格后，后期有重復出現(xiàn)的現(xiàn)象。”“雖然加強了瓦斯治理和管理工作，但仍有瓦斯超限現(xiàn)象，未真正做到瓦斯零超限”。“通過加強職工的安全教育培訓工作，職工的安全操作技能有所提高，但習慣性違章作業(yè)現(xiàn)象時有發(fā)生，未徹底杜絕工傷事故。”等等。要解決這些問題，必須要進行持續(xù)改進。

首先是端正思想態(tài)度，牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第二、生產(chǎn)第三”的意識，加大現(xiàn)場安全工作的檢查力度，對查出的安全隱患，立查立改。強化生產(chǎn)現(xiàn)場管理，消除隱患，優(yōu)化安全生產(chǎn)的“硬環(huán)境”。在安全管理上注重從細節(jié)入手，不忽視每一個細微環(huán)節(jié)，不放過每一個細小的漏洞，不留死角。對上級監(jiān)管部門和自身查找出的各項安全隱患，認真制定整改措施、按“五定”要求進行整改。

其次是增強質(zhì)量標準意識。質(zhì)量的好壞，關(guān)系到企業(yè)的生存與發(fā)展。今年，我們礦井安全質(zhì)量標準化要達到一級，圍繞這一目標，要注重對各項工作的質(zhì)量管理，嚴格考核，將質(zhì)量與工資進行掛鉤，對不合格的工程，堅決推倒重來。為使礦井安全質(zhì)量標準化達到一級標準，我們先后興辦三期質(zhì)量標準化培訓班，對公司各級管理人員進行培訓，以此增強管理人員的質(zhì)量標準意識。

第三是轉(zhuǎn)變工作作風。今年，我們要以開展煤礦安全教育實踐活動為契機，認真把安全工作擺在首要位置來對待，進一步轉(zhuǎn)變工作作風。領(lǐng)導班子成員和中層管理人員嚴格執(zhí)行跟帶班制度，堅持深入一線，深入現(xiàn)場，進行調(diào)查研究，找出問題的本質(zhì)和解決問題的方法。對存在的問題，廣泛聽取區(qū)隊管理人員、班組的意見和看法，集思廣益，找到簡單有效的方法，解決工作中的問題。

三是生產(chǎn)組織上的轉(zhuǎn)變。首要工作是保證采掘不斷檔，目標是“一采、一備、一治、一準”，圍繞目標定措施，抓好采掘優(yōu)化布置，形成“礦管全局、技術(shù)管系統(tǒng)、區(qū)隊管范圍、班組管現(xiàn)場、個人管崗位”的格局。

抓好瓦斯治理保掘進。掘進能否連續(xù)的關(guān)鍵在于瓦斯治理，要加大瓦斯治理力度，強力推行“兩堵一注”封孔工藝和本煤層上巷治理下巷瓦斯治理措施，增加大功率的鉆機等，同時考慮備用工作面，既給瓦斯治理留出時間和空間，又可保證施工進度。

堅決走機械化道路，保證掘進進尺不斷提高。要搞好機械化，設(shè)備是保障，人員是基礎(chǔ)，玉舍公司從事綜掘多年，要發(fā)揮好綜掘設(shè)備的優(yōu)勢，現(xiàn)在11093機巷、風巷、11015風巷已經(jīng)上綜掘，效果明顯，11182機巷、風巷具備條件時堅決上綜掘施工，提高工作效率，提升單進水平；

認真組織好11014采面回采工作，確保組織有序，措施得力，圍繞每月5萬噸的產(chǎn)量目標,抓好各項措施落實，減少主觀影響，努力完成每月生產(chǎn)任務。

二、強化執(zhí)行力建設(shè)

執(zhí)行力，簡單地說就是保質(zhì)保量的完成上級決策部署、實現(xiàn)預期目標的能力。提高執(zhí)行力歸根結(jié)底要不斷提高各級干部抓落實的能力。

礦井安全質(zhì)量標準化的反復，安全隱患的重復出現(xiàn)，“三違”人員和工傷事故的不斷發(fā)生，都是執(zhí)行規(guī)章制度落實不到位造成。目前，在公司少數(shù)干部職工中安全生產(chǎn)執(zhí)行不力、落實不下去，對安全生產(chǎn)存有僥幸心理，工作中耍大膽，使重復性違章屢見不鮮。因此，解決好嚴得起來、落實下去，必須優(yōu)化軟環(huán)境，努力實現(xiàn)“要我安全”向“我要安全”的轉(zhuǎn)變。為此，公司將進一步加大制度建設(shè)，抓好落實，用制度管人管事。工作既強調(diào)過程，又注重結(jié)果。

在認識層面強化執(zhí)行意識，切實增強各級干部抓落實的自覺性和主動性，解決好“想不想抓”的問題。為此，要把引導各級干部把真抓實干、務求實效作為我們推進各項工作的根本途徑，把心思用在干事業(yè)上，把精力投入到抓落實中，努力形成真抓實干、推動落實的工作導向和濃厚氛圍。

一是建立良好的導向機制。要營造良好的干事氛圍，讓想干事的人有機會、能干事的人有平臺、干成事的人有地位。要通過良好的用人導向，讓廣大干部把逐步抓落實作為自覺行動，真正變“要我抓落實”為“我要抓落實”。

二是強化督促檢查機制。決策一旦確定，就要即時起動督促檢查機制，并把督察工作常態(tài)化，加強動態(tài)跟蹤和過程管理，以切實加強督察和及時反饋。

三是健全完善考核考評機制。以科學發(fā)展觀為導向，完善考評，對工作落沒落實、落實得怎么樣，要有一個比較客觀、易于操作的評價標準。

四是健全強化問責機制。要建立主體明確、層級清晰、具體量化的崗位責任制，形成無縫責任鏈條，明確工作責任和工作規(guī)程，做哪些事、由誰做、達到什么效果，責任到人，限期完成，確保落實到位。五是認真開展一面一策、一頭一策，每個施工頭面從設(shè)計和方案制定開始，在征詢多方意見、認真分析研究的基礎(chǔ)上，出臺系列管理、考核、問責、獎罰等相應對策措施，一旦方案落地，堅持不折不扣貫穿始終。

貴州玉舍煤業(yè)公司 2015年9月 11日

第三篇：科室持續(xù)改進方案

中醫(yī)醫(yī)院科室

開展持續(xù)改進檢查評估工作自查報告

為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務和管理水平，腦病科對照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則》，近日，在全科范圍內(nèi)進行了全面細致的自查，現(xiàn)將自查報告匯報如下：

一、我科基本情況

我科現(xiàn)有主任醫(yī)師1名，副主任中醫(yī)師1名，主治醫(yī)師3名，住院醫(yī)師4名，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師>60%。有專門的重癥病室及普通病房，及治療室。開設(shè)病床56張，開展有特色的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目14項，包括艾灸、針刺、中藥貼敷、中藥泡足治療等。我科中醫(yī)臨床路徑管理的病種有2個，主要為中風急性期、眩暈，并制定了相關(guān)的實施方案。

二、自查情況

依照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則》，從中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、隊伍建設(shè)、科室建設(shè)及管理及中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案四個方面進行了全面細致的自查。1.我科工作計劃中有應用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并嚴格中落實。

2.我科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為65%，符合中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)規(guī)定。我科主任具備副高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作20年，符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

3.我科定期開展中醫(yī)臨床知識的相關(guān)培訓，要求全科醫(yī)務人員參加，并考核。臨床醫(yī)師對中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

4.中醫(yī)診療方案和診療方案基本要素齊全，并嚴格執(zhí)行，各診斷、治療思路、方法和技術(shù)應用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致，上級醫(yī)師如期指導下級醫(yī)師開展診療活動。

5.以中醫(yī)內(nèi)容為指導，嚴格執(zhí)行病歷討論制度，科室積極開展病歷討論，記錄齊全。

6.積極開展中醫(yī)護理辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作，開展多項中醫(yī)護理操作技術(shù)。

7.我科實行中醫(yī)臨床路徑2個，重點病種3個，臨床醫(yī)師熟練掌握中醫(yī)臨床路徑實施方案及重點病種中醫(yī)診療方案，在臨床診療活動中切實應用，不斷提高臨床療效。

自我院2013年6月份迎接省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院登記評審后，醫(yī)院根據(jù)評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計劃和措施，由相關(guān)負責人主要負責整改和落實。我科并根據(jù)制定的整改計劃逐步進行實施，各項存在的問題已初步得到改善。

三、存在的問題

通過自查，我科尚存在一些問題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：

1.科室建設(shè)相關(guān)設(shè)施不夠齊全，人才結(jié)構(gòu)也有待于進一步優(yōu)化。

2.部分病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過于簡單。

3.非藥物中醫(yī)治療人次比例相對欠缺

4.不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力尚需進一步提高。

5.中醫(yī)臨床路徑實施不夠完善。

盡管我科各項工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務，面對嚴峻的挑戰(zhàn)和考驗。我科將嚴格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則》要求，加強內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，努力造就一支人民滿意的德技雙馨的醫(yī)療技術(shù)隊伍，盡職盡責為保障人民的健康服務。

第四篇：技術(shù)水平持續(xù)改進方案

腫瘤內(nèi)科技術(shù)水平持續(xù)改進方案

醫(yī)療技術(shù)管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療技術(shù)水平進一步提高，不斷持續(xù)改進，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的技術(shù)管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展提高。

二、目標：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全技術(shù)管理及考核組織

(一)成立院科兩級技術(shù)管理組織

1.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會：由院長負責，分管院長、醫(yī)務科、醫(yī)技科室負責人組成。

2、科室醫(yī)療技術(shù)管理控制小組：由科主任和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施

1．醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)理委員會（院級醫(yī)療技術(shù)管理控制體制）（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會管理制度見《醫(yī)療技術(shù)管理委員會工作制度》。

（2）實施措施：主要有建立、修改技術(shù)質(zhì)量控制目標值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療技術(shù)專題調(diào)研評價；醫(yī)療技術(shù)量化綜合評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結(jié)與改進；

（3）考評內(nèi)容、方式及獎懲見<醫(yī)療技術(shù)考評實施細則>。

2．科室醫(yī)療技術(shù)管理控制小組

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療技術(shù)進行經(jīng)常性檢查。重點是技術(shù)上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會報告本科室醫(yī)療技術(shù)管理工作情況以及對加強技術(shù)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療技術(shù)管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容 易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。

2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療技術(shù)管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、重要崗位；重點（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療技術(shù)安全。

3、重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療技術(shù)考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進一步提高急診質(zhì)量，②進一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進一步提高病歷質(zhì)量。）加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，4 ②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療技術(shù)。

六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預案和醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。

第五篇：持續(xù)改進方案4.2.1.1

鄄城縣人民醫(yī)院(25份)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。

一、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。

1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人，領(lǐng)導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能科室負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)控科職能，設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，科室設(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)務科、護理部組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

二、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

三、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

四、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術(shù)風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

五、加強重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液透析室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、供應室、病理科、醫(yī)院感染控制九項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

六、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。

七、充分學習、應用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。

九、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

十、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

（一）非手術(shù)科室

（二）手術(shù)科室

（三）門診

（四）急癥

（五）重癥監(jiān)護病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理

（九）醫(yī)學影像

（十）藥事

（十二）醫(yī)院感染

（十三）質(zhì)控（病案）

（十四）新生兒病室

（十五）護理

（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制

度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明確責任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告

和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)，圍手術(shù)預防感染是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術(shù)科室應建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術(shù)室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明確其分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標準6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院

考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應術(shù)前準備，并預約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極準備手術(shù)。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。

（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預防和控制工作。

檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。

改進措施：

（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。

（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。

（3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。

（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質(zhì)控組織。

（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

（3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。

改進措施：

（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。

（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法

定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質(zhì)量。

檢查標準5:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

改進措施：

定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

考核方法：

（1）開設(shè)特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉(zhuǎn)移到以健康為主導，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉(zhuǎn)移到眾多學科和全社會參與。

（2）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關(guān)制度。

（2）法定傳染病報告率100％。

改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒科專業(yè)門診，滿足工作需要。

（2）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位的使用。（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。

（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急

診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓后上崗；

（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)。

考核方法：實地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應

急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應急調(diào)配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。

（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）

（3）定期組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。

檢查標準4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘的各項質(zhì)量指標

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體

征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應有病情小結(jié)；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。

質(zhì)控標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。

考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。

改進措施：

（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。

（2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到

急診病歷上。

（3）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。

質(zhì)控標準7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質(zhì)量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。

（五）重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工

作需要。

考核方法：查看落實ICU醫(yī)護人員準入制度情況。

改進措施：

（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標，確保臨床工作需要。

（2）重癥監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應急調(diào)配預案，以備應急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度

（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準2：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。

考核方法與改進措施：

（1）進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。

檢查標準3：醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。

考核方法與改進措施：

（1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥

監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格。

（2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。

檢查標準4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。

考核方法：看標準、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。

改進措施：

（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉(zhuǎn)出病人。

（2）加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。

檢查標準5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。

考核方法：查看重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。

改進措施：

（1）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)

控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。

（2）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

（3）組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。

（4）對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。

檢查標準6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。

改進措施：

（1）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。

（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及

其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利的記錄。

（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。

考核方法與改進措施：

（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。

（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施。

（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準2：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

考核方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案；預防和控制傳染病的措施。

改進措施：

（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。制定科室管理制度和

人員職責。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。

（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。

（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。

（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。

（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。

（6）室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。用過的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。

（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院。

（8）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。

（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。

（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。

檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。

考核方法與改進措施：

（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進”的學習，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。

（2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。

檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。

改進措施：

（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（2）每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技

能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識，提高應急能力。

（七）臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

考核方法與改進措施：

（4）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。

（5）嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。

（6）建立生物安全制度，并實施記錄。

（7）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。

（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。

（9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。

（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。

（11）科室生物安全小組。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗

室，并限期改進；相關(guān)實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準；相關(guān)檢查小組負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。

檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

考核方法與改進措施：

（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。

（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。

（3）不斷完善工作室通風設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。

（4）相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。

（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設(shè)備。

（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。

（7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。

檢查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。

（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。

（3）開展新項目要有審批程序和記錄。

檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。

考核方法與改進措施：

（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務。

（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％。

（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。

（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。

（5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質(zhì)量指標。

（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的

溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。

檢查標準5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。

考核方法與改進措施：

（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。

（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。

（3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。

（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。

（5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

考核方法與改進措施：

（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。

（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。

檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設(shè)備與試劑。

考核方法與改進措施：

（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。

（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。

（3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用。

（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。

檢查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。

考核方法：查看培訓計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。

改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

（2）各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。

（3）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90分。

（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次

業(yè)務培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務水平。

（5）加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。

（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（八）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。

（2）進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。

（2）健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。

（3）加強科室新業(yè)務新技術(shù)、法律、法規(guī)的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。

檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展

質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術(shù)室標本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。

（2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。

（3）嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。

（4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。

（5）加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。

（6）嚴格執(zhí)行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預約，詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。

（7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。

改進措施：

（1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。

（2）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務，提高醫(yī)院病理診斷能力。

（3）加強青年醫(yī)師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。

（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤40分鐘的質(zhì)量指標……

檢查標準4：提高石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

考核方法與改進措施：

（1）不斷提高標本取材和標本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標。

（2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標。

檢查標準5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。

考核方法與改進措施：

（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。

（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境。

檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。

考核方法：配合客戶服務部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。

改進措施：

（1）科主任定期從反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。

（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施。

（九）醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。

考核方法與改進措施：

（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。

（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。

（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單。

改進措施：

（1）加強醫(yī)學影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。

（2）具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。

檢查標準3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。

考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責，質(zhì)量控制標準文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。

改進措施：

（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施。

（2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。

（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。

（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

檢查標準4：保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

考核方法與改進措施：

（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。

（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務技能的培訓和考核。保證醫(yī)學影像資料的質(zhì)量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標。

（3）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務質(zhì)量指標。

檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。

考核方法與改進措施：

（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告?zhèn)浒浮?/p>

（2）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。

（3）加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。

檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

（2）加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高。

（3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

（十）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

考核方法與改進措施：

（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。

（2）認真組織藥學人員學習相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》

和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。

（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。

（4）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準2：科室布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。

考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健?/p>

改進措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施。

（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。

（3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務水平。

（4）調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。

（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。

（6）做好周密安排，保障藥房24小時服務。

（7）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。

檢查標準3：建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。

考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證；查看應急預案。

改進措施：

（1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關(guān)藥品的儲備。

（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”，保證藥品供應。

檢查標準4：建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

考核方法：查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評標準等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。

改進措施：

（1）制定控制措施（制度，考評標準等），藥學專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價。

（2）進一步加強抗菌藥物使用管理，信息化使用后，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預措

施和記錄。

（3）加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結(jié)果采取應對措施等。

（4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。

（5）進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。

（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。

檢查標準5：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。

改進措施：

（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務處，由醫(yī)務處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標的完成。

（3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c

評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準6：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。

改進措施：

（1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況。

（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準7：不使用非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。

考核方法與改進措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。

（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。

（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚。

（4）加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。

檢查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。

（3）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。

（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

（5）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（十一）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準一：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；

文件及資料；教育和培訓記錄。

改進措施：

（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術(shù)指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。

（2）定期組織員工學習《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力。

（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。

（4）制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。

（5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。

（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

考核方法：實地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。

改進措施：

（1）加強輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。

（2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力。

（3）嚴把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。

檢查標準3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。

考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。

改進措施：

（1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。

（2）加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。

（3）加強輸血適應癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標。

（4）輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。

檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。

改進措施：

（1）制定并實施控制輸血感染的方案。

（2）嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。

（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監(jiān)測，做好相關(guān)記錄。

（4）輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。

（5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。

檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。

改進措施：

（1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否

齊全的核對工作。

（2）嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記

備案，受血者血樣各種信息要齊全。

（3）輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴格操作，不得有誤。

（4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。

（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報請醫(yī)院職能部門批準。

（6）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理。

（十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案

檢查標準1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場查看。

改進措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進措施，結(jié)合醫(yī)院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關(guān)制度。

檢查標準2.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。

考核方法： 查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。

改進措施： 健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。兼職人員責任到位，須達培訓要求。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫(yī)務人員培訓按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓。

檢查標準3.醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢查考核。

改進措施： 醫(yī)院感染管理三級組織及相關(guān)人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視，多方合作。

檢查標準4.落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。

考核方法：查閱原始資料、檢測登記本、滅菌登記資料。

改進措施： 定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報告。

逐步由全面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標性監(jiān)測（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每月將報告網(wǎng)上反饋。

與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查>90，力爭≥96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進行專項培訓。

檢查標準5.加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、檢驗科和消毒供應室等。

考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。

改進措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉程度。

檢查標準6.加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。

考核方法：所在科室現(xiàn)場檢查、考核。

改進措施：加大重點項目專項培訓，請相關(guān)專家專門指導。制定相關(guān)規(guī)程及報告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。

檢查標準7.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。

考核方法：現(xiàn)場檢查、考核。

改進措施：督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。

檢查標準8.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。

考核方法：實地檢查考核。

改進措施：院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業(yè)人員。及時補充醫(yī)務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識的不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應室、感染辦提供）。