第一篇：外周不同靜脈穿刺與中心靜脈導(dǎo)管置管技術(shù)(PICC)臨床應(yīng)用的效果觀察

外周不同靜脈穿刺與中心靜脈導(dǎo)管置管技術(shù)(PICC)臨床應(yīng)用的效果觀察

【中圖分類號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0101-01

PICC是由外周靜脈插管置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈的置管方法，是目前較為先進(jìn)的靜脈輸液技術(shù)。P ICC技術(shù)的安全性高于中心靜脈置管術(shù)，成功率高、感染率低，可由護(hù)士獨(dú)立完成，留置時(shí)間可達(dá)數(shù)月至1年，可應(yīng)用于多種疾病患者，滿足各種輸液要求，不受年齡限制，具有安全、方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[1]。本院2008年共應(yīng)用PICC技術(shù)25例，觀察不同靜脈穿刺臨床效果，并總結(jié)分析其護(hù)理要點(diǎn)。臨床資料

本組25例患者均為化療患者，其中男18例，女7例，年齡最大72歲，最小34歲。留置時(shí)間28～246天，平均135 天。本組病例中均為右上肢置管，其中貴要靜脈8例，肘正中靜脈10例，頭靜脈7例。通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理措施，分析置管的難易程度、患者的舒適度、留置導(dǎo)管的時(shí)間、靜脈炎的發(fā)生等情況。

2結(jié)果

2.1 患者留置管時(shí)間、靜脈炎發(fā)生率比較，見(jiàn)表1

從表中可以看出，各組導(dǎo)管留置時(shí)間無(wú)明顯差異，各組靜脈炎發(fā)生率無(wú)明顯差異。

2.2臨床操作過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)貴要靜脈及肘正中靜脈置管難度略低于頭靜脈組，置觀后經(jīng)臨床觀察各個(gè)患者均有輕度不適感覺(jué)，經(jīng)護(hù)理指導(dǎo)及處理后不適感均消失，除一例發(fā)生感染外無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。討論

3.1 護(hù)理措施

3.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理：

輸液護(hù)理：用PICC管輸液前后都應(yīng)以20毫升以上注射器抽取足量生理鹽水，脈沖式?jīng)_入，并做到正壓封管。使用10ml及以上的注射器給藥。輸入高黏滯性藥物先沖洗干凈導(dǎo)管后再接其他輸液，可以使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵推。經(jīng)常觀察用PICC導(dǎo)管輸液的速度，發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)立即查明原因并妥善處理。

日常護(hù)理：保持局部清潔干燥，貼膜有卷曲、松動(dòng)，貼膜下有汗液應(yīng)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換。置管一側(cè)手臂不可提過(guò)重物品。注意觀察針眼周圍有無(wú)發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無(wú)滲出，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。

3.1.2 并發(fā)癥護(hù)理：

靜脈炎護(hù)理：包括機(jī)械性、化學(xué)性、感染性及血栓性靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生于穿刺后2小時(shí)內(nèi)，主要由于選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的內(nèi)徑大小不適宜，導(dǎo)管材料過(guò)硬，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度所致。女性病人靜脈炎的發(fā)生率高于男性病人。因?yàn)榕造o脈管腔比男性靜脈管腔窄，導(dǎo)管與靜脈發(fā)生摩擦的可能性大，發(fā)生靜脈炎的概率就高。預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，首先應(yīng)根據(jù)病人的血管情況選擇型號(hào)合適的導(dǎo)管，并在置管過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，避免對(duì)靜脈管壁造成損傷；指導(dǎo)病人限制置管側(cè)肢體的活動(dòng)幅度。一旦發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、發(fā)紅，可給予抬高手臂并制動(dòng)，局部濕熱敷、遠(yuǎn)紅外線照射、外用消炎止痛膏、局部包扎，一般2～3 天癥狀消失。如癥狀仍未見(jiàn)改善，應(yīng)先拔管，待癥狀消失后另選靜脈穿刺。化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生幾率很少。當(dāng)導(dǎo)管和靜脈細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性，就可診斷為感染性靜脈炎[2]。發(fā)生感染性靜脈炎后可用抗生素予以治療，嚴(yán)重者可考慮拔管。患有血栓性靜脈炎時(shí)，沿著前臂靜脈走行出現(xiàn)紅色索狀線，遠(yuǎn)端會(huì)出現(xiàn)水腫，手、前臂、肩膀、鎖骨上部、頸部等穿刺部位滲出、肩痛、耳痛等表現(xiàn)。建議血小板計(jì)數(shù)大于300xl09/L的病人避免行PICC，以防發(fā)生血栓性靜脈炎。本組觀察患者中2例為機(jī)械性靜脈炎經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，1例為血栓性靜脈炎，經(jīng)治療無(wú)效，給予拔除靜脈導(dǎo)管。

感染的護(hù)理：病人穿刺部位皮膚菌群污染導(dǎo)管裝置：操作者在操作時(shí)污染導(dǎo)管裝置；病人皮膚菌群遷移；來(lái)自病人其他部位的感染，其中以前兩種途徑最常見(jiàn)。在置管過(guò)程中最大化地使用無(wú)菌防護(hù)措施能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。每月做1次導(dǎo)管人口處皮膚創(chuàng)口棉拭子細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)；保持敷料干燥清潔，為避免敷料潮濕，出汗多的病人應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及2天更換一次注射帽，可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血原性感染的發(fā)生率。輸液管道每天更換1次，血制品及高滲性藥物使用專用管道。對(duì)局部發(fā)生感染的患者，給予慶大霉素80 000 U加生理鹽水20 毫升濕敷。體溫是PICC導(dǎo)管置管護(hù)理過(guò)程中監(jiān)測(cè)感染發(fā)生的重要體征。當(dāng)病人突然出現(xiàn)高熱，臨床又查不出其他的原因，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，這時(shí)應(yīng)果斷拔管，用無(wú)菌剪刀剪下導(dǎo)管前端0.5～1.0 厘米做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)做血培養(yǎng)，為抗生素的選擇提供依據(jù)。

導(dǎo)管堵塞的護(hù)理：導(dǎo)管堵塞是PICC置管后主要并發(fā)癥之一。液體經(jīng)導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80滴/分以上，滴速少于50滴/分，提示導(dǎo)管阻塞。根據(jù)導(dǎo)管受阻程度分為完全性導(dǎo)管阻塞和部分性導(dǎo)管阻塞。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管和更換正壓肝素帽。每日治療結(jié)束后。用生理鹽水20ml沖管，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)，再用肝素鹽水3～5 ml封管，濃度為每毫升鹽水100 U肝素。當(dāng)肝素鹽水注入3 毫升時(shí)，要邊退針邊推封管液，直至針頭退出。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時(shí)，先排除導(dǎo)管是否打折以及體位壓迫等原因。再立即注入5～10毫升（125 U/m1）肝素鈉稀釋，夾管20 分鐘進(jìn)行溶栓。亦可用10 毫升注射器輕輕地回抽，盡可能將血凝塊從管內(nèi)抽出，如回抽不成功，可試用尿激酶進(jìn)行溶栓。導(dǎo)管堵塞應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)處理，復(fù)通機(jī)會(huì)較大。小結(jié)

安全有效長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管是PICC的最大優(yōu)點(diǎn)，臨床觀察結(jié)果表明，在常用的三條靜脈中，各組靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間無(wú)明顯差異，靜脈炎發(fā)生率各組均發(fā)生一例，差異無(wú)顯著性。加強(qiáng)置管后的護(hù)理措施是有效預(yù)防并發(fā)癥的重要措施。

參考文獻(xiàn)

[1] 羅飛燕，李健鴻，梁潔珍.癌癥患者PICC置管化療的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，13

[2] 吳紅娟，陳雪峰.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（2）：134―135

第二篇：中心靜脈穿刺置管技術(shù)規(guī)范

中心靜脈穿刺置管技術(shù)規(guī)范

青島市解放軍第401醫(yī)院車潤(rùn)平

中心靜脈壓（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)，現(xiàn)臨床上已廣泛應(yīng)用。

一．適應(yīng)癥

1．體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)

2．估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù) 3．嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救 4．需長(zhǎng)期高營(yíng)養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療

5．研究某些麻醉藥或其他治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用 6．經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器 二．穿刺置管途徑

目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。

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1．鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無(wú)名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺進(jìn)路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。

⑴ 鎖骨上路 病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來(lái)。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試確定在靜脈腔內(nèi)便可送管入靜脈。送管方法有兩種：

①外套管直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人16~14號(hào)，兒童20~18號(hào)）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后再向前推進(jìn)3~5mm，而后退出針芯，將注射器接在外套管上回抽有靜脈血時(shí)，可緩慢旋轉(zhuǎn)向前送入；如回抽無(wú)回血，可緩慢后撤同時(shí)回抽，當(dāng)抽到回血時(shí)即停止后撤，經(jīng)反復(fù)測(cè)試確定在靜脈腔內(nèi)再慢慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管向前送入。

②鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)病人的具體情況選用適當(dāng)?shù)慕饘俅┐提樇跋鄳?yīng)型號(hào)的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入。如果導(dǎo)管較軟可先用相應(yīng)型號(hào)的擴(kuò)張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)（送擴(kuò)張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴(kuò)大），而后撤出擴(kuò)張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈。導(dǎo)管送入的長(zhǎng)度據(jù)病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。退出引導(dǎo)鋼絲用縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上，再用皮膚保護(hù)膜加固。用縫針固定時(shí)下針的方向應(yīng)與導(dǎo)管平行，不可橫跨導(dǎo)管以免將導(dǎo)管扎破。鎖骨上路進(jìn)針在穿刺過(guò)程中，針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)，所以較鎖骨下進(jìn)路為安全。此進(jìn)路不經(jīng)過(guò)肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。也可以經(jīng)此路放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管或心內(nèi)膜起搏器。

⑵ 鎖骨下路 病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開(kāi)便于進(jìn)針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進(jìn)針的過(guò)程中，邊進(jìn)邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時(shí)停止前進(jìn)，并反復(fù)測(cè)試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時(shí)便可置導(dǎo)管。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，以免損傷鎖骨下動(dòng)脈。此時(shí)應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過(guò)程中抽到回血，說(shuō)明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過(guò)程中仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時(shí)不可改變方向，以免擴(kuò)大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進(jìn)，往往可以成功。送導(dǎo)管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進(jìn)路要通過(guò)肋間隙，用外套管針時(shí)往往送套管時(shí)較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導(dǎo)。另外此進(jìn)路穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過(guò)大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提出的是鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈。據(jù)觀察此進(jìn)路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。心臟手術(shù)時(shí)撐開(kāi)胸骨時(shí)可能影響導(dǎo)管的位置。

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2．頸內(nèi)靜脈 起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈，再下行與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中。右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向根據(jù)個(gè)人的習(xí)慣各有不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)部位進(jìn)針。

⑴ 前路 病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開(kāi)3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣的0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚成30~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進(jìn)。常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

⑵ 中路 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮

膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內(nèi)的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，定點(diǎn)會(huì)有一些困難。此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)以左手拇指按壓，以確認(rèn)此切跡，在其上方約1~1.5cm處進(jìn)針（此處進(jìn)針又稱為低位進(jìn)針點(diǎn)），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針常可成功。

⑶ 后路 在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)，穿刺時(shí)面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進(jìn)。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。以上三種進(jìn)針點(diǎn)一般以中路為多，因?yàn)榇它c(diǎn)可以直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈，故誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較教少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。此外應(yīng)指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈相距很近，為避免誤傷動(dòng)脈在正式穿刺前必須先用細(xì)針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進(jìn)行穿刺。穿刺成功后。置入導(dǎo)管的方法與鎖骨下靜脈相同。

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3．股靜脈 股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，穿刺時(shí)以左手的食指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在其內(nèi)側(cè)約2~3cm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚成30°，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同。但由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓。如果從針腔內(nèi)送入較長(zhǎng)的導(dǎo)管可達(dá)到中心靜脈，但導(dǎo)管在血管內(nèi)行程較長(zhǎng)，留置時(shí)間久，難免引起血栓性靜脈炎。現(xiàn)已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加綜合征時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)及早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

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4．貴要靜脈 一般不用此途徑，在巨大升主動(dòng)脈瘤不宜用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈時(shí)（以免誤傷動(dòng)脈瘤）選用。但由于該靜脈較細(xì)，路途彎曲，故送管困難。必須用一種特殊的穿刺針Drum-Cartridge Catheter,該導(dǎo)管長(zhǎng)71cm，外徑約1.7mm，內(nèi)徑1.1mm，管腔內(nèi)有彈性鋼絲芯卷成盤形裝于可轉(zhuǎn)動(dòng)的塑料匣內(nèi)，穿刺針頭長(zhǎng)5.1cm，外徑2.1mm，內(nèi)徑1.8mm，當(dāng)穿中貴要靜脈后將該導(dǎo)管由穿刺針腔內(nèi)送入靜脈，并以順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)塑料匣，將導(dǎo)管送至中心靜脈后退出穿刺針，抽出導(dǎo)管內(nèi)鋼絲局部包扎固定，并與測(cè)壓裝置連接。

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三．注意事項(xiàng)

1．用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織時(shí)無(wú)明顯阻力，否則會(huì)由于套管針通過(guò)堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起套管口的裂開(kāi)造成穿刺失敗。

2．正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，因?yàn)檎酱┐虝r(shí)粗針頭相對(duì)較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。

3．應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。

4．穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。

5．穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出注入鹽水，以防固定導(dǎo)管時(shí)血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。

6．固定導(dǎo)管時(shí)，縫針的方向一定要與導(dǎo)管的走向平行，且不可橫跨導(dǎo)管，以免在皮下穿破導(dǎo)管。

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四．測(cè)壓裝置

中心靜脈壓一般以厘米水柱為單位。用一三通前端與套管的針座相連，尾端連接輸液器，三通的側(cè)孔與與測(cè)壓管道（一次性塑料管）相連。并將此測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，再將此標(biāo)尺固定在手術(shù)床頭，可隨手術(shù)床同時(shí)升降，待擺好體位后定零點(diǎn)。一般以病人的右心房的中點(diǎn)為零點(diǎn)，在體表相當(dāng)于腋中線。

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五．并發(fā)癥及預(yù)防措施

1．氣胸 無(wú)論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如用鎖骨下進(jìn)路時(shí)，針干與皮膚角度太大使針尖離開(kāi)鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避開(kāi)頸總動(dòng)脈而針尖指向過(guò)于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使

破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開(kāi)胸骨后打開(kāi)胸膜，并處理肺部破口。

2．血胸 在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時(shí)打開(kāi)胸膜探查，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。

3．液胸 無(wú)論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：

⑴ 從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無(wú)效。

⑵ 測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。⑶ 此路輸液通暢但抽不出回血。

若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。原導(dǎo)管不宜當(dāng)時(shí)拔出，應(yīng)開(kāi)胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。

4．空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對(duì)后天性心臟病（無(wú)心內(nèi)分流）的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴(yán)重后果。穿刺時(shí)應(yīng)注意避免。

5．折管 由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。

預(yù)防方法：⑴ 劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，尤其是頸內(nèi)靜脈置管。⑵ 鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應(yīng)在皮外保持2~3cm并用膠布加固。

6．心肌穿孔 由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開(kāi)心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過(guò)深，一般送入8~10cm。

7．感染 引起感染的因素是多方面的: ⑴導(dǎo)管消毒不徹底，⑵穿刺過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格 ⑶術(shù)后護(hù)理不當(dāng) ⑷導(dǎo)管留置過(guò)久。

在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需要最長(zhǎng)7~10天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。

第三篇：靜脈采血穿刺技術(shù)(外周)

靜脈采血技術(shù)（外周靜脈）

【目的】

靜脈血標(biāo)本的采集 【禁忌證】

局部感染、靜脈炎、血管硬化者，躁動(dòng)不能合作的病人也相對(duì)禁忌，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行。

【物品準(zhǔn)備】

治療盤內(nèi)準(zhǔn)備：安爾碘或碘伏、棉簽、止血帶、治療巾、5－10ml注射器2具、標(biāo)本容器、試管架、檢驗(yàn)單；治療車一側(cè)放手消毒液；治療車底層：銳器盒、醫(yī)療垃圾容器、止血帶消毒容器等。

【操作步驟】

1、評(píng)估

1）了解病情，認(rèn)真觀察局部皮膚、血管狀況；

2）了解是否按照要求進(jìn)行采血前準(zhǔn)備，例如是否空腹等； 3）解釋采血目的、方法，指導(dǎo)配合。

2、操作要點(diǎn)

1）1.洗手，戴口罩，攜用物至床旁。

2）核對(duì)醫(yī)囑、檢驗(yàn)單，確定檢驗(yàn)項(xiàng)目、抽血量，容器與標(biāo)簽是否正確；再次核對(duì)床號(hào)、姓名。

3）協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。

4）露出患者手臂，手臂下墊治療巾，選擇靜脈，于靜脈穿刺部位上方約4～6cm處扎緊止血帶，并囑患者握緊拳頭，使靜脈充盈顯露。5）消毒3 遍，消毒范圍 6-8cm。待上一次消毒干后再次消毒。6）在穿刺部位下方，以左手拇指拉緊皮膚并固定靜脈，右手持注射器，針頭斜面向上與皮膚成15度一30度進(jìn)針，見(jiàn)回血后將針頭略放平，稍前行 固定不動(dòng)，抽血至需要量。

7）松開(kāi)止血帶，囑患者松拳，以干棉簽按壓穿刺點(diǎn)，迅速拔出針頭，并指導(dǎo)患者前臂屈曲壓迫3～5分鐘。

8）取血標(biāo)本時(shí)取下針頭，將血液沿管壁緩緩注入容器內(nèi)，切勿將泡沫注入，避免振蕩，以免溶血。

9）如系抗凝試管，應(yīng)在雙手內(nèi)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，以防凝固。

10）如系液體培養(yǎng)基，應(yīng)使血液與培養(yǎng)液混勻，并在血液注入培養(yǎng)瓶前后，用消毒液消毒瓶口。

11）再次檢查病人穿刺處是否已止血，協(xié)助病人取舒適體位；撤去治療巾和止血帶，整理床單位，觀察并詢問(wèn)病人的感覺(jué)。12）將標(biāo)本容器和檢驗(yàn)單放置妥當(dāng)，及時(shí)送檢。

13）正確處理物品（符合“一人、一針、一管、一帶、一消毒”）14）洗手或進(jìn)行手消毒。【注意事項(xiàng)】

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作制度。

2、采集標(biāo)本的方法、量、和時(shí)間要準(zhǔn)確。做生化檢驗(yàn)，應(yīng)在清晨空腹時(shí)采血，應(yīng)事先通知患者，抽血前勿進(jìn)食以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。

3、不宜在輸液、輸血的手臂采血，嚴(yán)禁在輸液、輸血針頭處抽取血標(biāo)本，最好在對(duì)側(cè)肢體采集。

4、需要抗凝的血標(biāo)本,應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。

5、血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)注入無(wú)菌容器內(nèi)，不可混入消毒劑、防腐劑及藥物，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。

第四篇：新生兒外周靜脈與股靜脈采血穿刺效果觀察.

新生兒外周靜脈與股靜脈采血穿刺效果

觀察

劉玉芬 王莉燕

摘 要：為改善新生兒采集血標(biāo)本的操作難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，將350例患兒分為對(duì)照組150例，行股靜脈穿刺采血；觀察組200例，行外周靜脈頭皮針穿刺采血。結(jié)果：兩種方法的首次穿刺成功率及并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，Χ2=14.86，P＜0.01，有非常顯著性差異。提示：外周靜脈頭皮針穿刺采血成功率高，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：新生兒 股靜脈 外周靜脈 頭皮針

Key words：neonate femoralis peripheral vena scalp acupuncture▲

長(zhǎng)期以來(lái)，新生兒采集血標(biāo)本常選用股靜脈、后囟等部位，操作難度大，技術(shù)要求高，并發(fā)癥較多。近來(lái)我們對(duì)350例新生兒進(jìn)行外周靜脈與股靜脈分組采血，其結(jié)果進(jìn)行比較有顯著差異。現(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料

我科1998年1～7月住院新生兒350例，年齡最大為30 d，最小出生30 min。其中200例(早產(chǎn)40例)行外周靜脈采血，150例(早產(chǎn)32例)行股靜脈采血。外周靜脈一次采血量一般3～5 ml，最多8 ml(根據(jù)檢驗(yàn)需要而定)。方法

2.1 股靜脈采血

部位：股靜脈位于股三角區(qū)，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm處與其平行。用物：5 ml或10 ml一次性注射器，采血操作盤及采血容器。2.2 外周靜脈采血

部位：常選用大隱靜脈，其次為足背、手背靜脈等。用物：7號(hào)頭皮針、消毒剪刀、常規(guī)采血操作盤及采血容器。2.3 操作方法

股靜脈穿刺固定兩人操作，助手立于對(duì)側(cè)幫助固定體位。將患兒仰臥，大腿外展，與身體長(zhǎng)軸成45°角，臀下墊一小枕或沙袋，小腿彎曲與大腿成90°角。操作者以手指觸摸股動(dòng)脈定位，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm處。定位后在嚴(yán)格消毒下，用注射器以股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)垂直進(jìn)針1～2 cm，或在腹股溝下1～2 cm處呈45°角進(jìn)針2～3 cm，并持續(xù)輕輕抽吸，以便進(jìn)入靜脈后即有血液回流。未見(jiàn)回血可邊退邊抽吸，至所需血量，拔針后局部按壓1～2 min，并重新消毒1次。

外周靜脈采血固定兩人操作，采用直接滴血法。將患兒仰臥操作臺(tái)上，暴露穿刺部位，同時(shí)注意保暖。操作者立于患兒足端或兩側(cè)，助手位于側(cè)旁，選擇血管，扎止血帶，常規(guī)消毒皮膚，操作者用消毒剪刀于頭皮針針端硅膠管1～2 cm處剪斷后，行常規(guī)靜脈穿刺，見(jiàn)回血后稍進(jìn)少許，助手立即將去蓋的標(biāo)本容器斜置于硅膠管端，讓血液直接沿容器壁滴入。松止血帶，操作者持容器，為防凝血可緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)容器。助手可適當(dāng)擠壓肢體使血流更迅速，至所需血量后拔出針頭，局部用無(wú)菌干棉球按壓片刻即可。結(jié)果

兩種采血部位穿刺效果見(jiàn)表1。

表1 兩種采血部位穿刺比較

采血部位 例 一次穿刺成功 重復(fù)穿刺 例(%)例 % 外周靜脈 股靜脈 200 150 192 126 96.00 84.00 8 24 4.00 16.00

Χ2=14.86，P＜0.01

200例外周靜脈采血無(wú)1例不良反應(yīng)發(fā)生。150例股靜脈采血，有29例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中9例血腫形成；2例早產(chǎn)兒采血過(guò)程中出現(xiàn)呼吸暫停；8例標(biāo)本有溶血現(xiàn)象；10例標(biāo)本有凝血現(xiàn)象。討論

新生兒出生后血流的分布多集中于軀干、內(nèi)臟，而四肢少，且血管細(xì)小，血管充盈度差［1］。故長(zhǎng)期以來(lái)選用股靜脈、后囟等部位采集血標(biāo)本，但臨床操作時(shí)定位困難，操作難度大，并常發(fā)生下列情況：①股靜脈鄰近會(huì)陰部，易被排泄物污染，消毒不嚴(yán)容易感染。②股靜脈旁有股動(dòng)脈、股神經(jīng)伴行，易誤傷股動(dòng)脈與神經(jīng)。③股靜脈是大血管，部位較深，穿刺后壓迫不當(dāng)易出現(xiàn)巨大血腫及其壓迫癥狀。④由于股靜脈部位深，穿刺不易一次成功，反復(fù)穿刺損傷血管易造成血栓形成。⑤股靜脈穿刺時(shí)，由于大腿外翻及穿刺刺激，使患兒哭吵，容易造成早產(chǎn)兒呼吸暫停現(xiàn)象。⑥后囟緊鄰腦組織，且局部有許多毛發(fā)，如消毒不嚴(yán)易造成顱內(nèi)感染。⑦股靜脈、后囟采血都是用一次性注射器抽吸，抽血時(shí)間稍長(zhǎng)血標(biāo)本易凝集；由于負(fù)壓抽吸及注血于容器時(shí)，力量稍大容易產(chǎn)生血標(biāo)本溶血而影響檢驗(yàn)結(jié)果。

外周靜脈采血可避免上述缺點(diǎn)，有下列優(yōu)點(diǎn)：①外周靜脈頭皮針直接滴入取血，操作簡(jiǎn)單，成功率高，并發(fā)癥少；較經(jīng)濟(jì)(一般一次性注射器每支0.75元，7號(hào)頭皮針每支0.21元)，適于各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。②頭皮針硅膠管為一種高聚物彈性體，質(zhì)地軟，有短期抗凝作用，采血過(guò)程中很少出現(xiàn)凝血阻塞現(xiàn)象，由于血液沿管壁直接滴入容器，采集血標(biāo)本不易溶血。③新生兒大隱靜脈、手背靜脈、足背靜脈等血管表淺，暴露充分、直觀，操作手法簡(jiǎn)單易掌握，拔針后按壓3～5 min常無(wú)血腫形成。可作為示范、帶教的首選部位。④除全身血液循環(huán)衰竭、肢端有損傷者或需采集血培養(yǎng)及采血量＞8 ml者外，均可采用此法取血。■

作者單位：劉玉芬（同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢，430030）

王莉燕（同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢，430030）

參考文獻(xiàn)：

［1］金漢珍，黃德民，官希吉主編.實(shí)用新生兒學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.57～58

第五篇：PICC與鎖骨下中心靜脈置管臨床對(duì)比研究

PICC與鎖骨下中心靜脈置管臨床對(duì)比研究

摘要:目的:比較經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與鎖骨下靜脈置管在腫瘤患者靜脈化療中的應(yīng)用效果；探討如何減少化療患者并發(fā)癥發(fā)生率和再次靜脈穿刺的發(fā)生率.。方法:100例腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，各50例。采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）為觀察組，采用鎖骨下靜脈置管為對(duì)照組。分別觀察兩種方法置管的一次成功率，穿刺異常及不良反應(yīng)的發(fā)生率、留置時(shí)間。結(jié)果: 觀察組與對(duì)照組相比較，觀察和組平均操作時(shí)間短(P<0．01)；總穿刺成功率高(P<0．01)；不良反應(yīng)發(fā)生率低(P<0．05。其中觀察組靜脈炎發(fā)生率為11．36％．對(duì)照組為零，兩組比較，P<0．01，差異有顯著性意義。對(duì)照組，也就是采用鎖骨下中心靜脈置管組有1例發(fā)生嚴(yán)重感染，有一例發(fā)生血?dú)庑兀?例有動(dòng)脈損傷；兩組導(dǎo)管留置時(shí)間比較，差異無(wú)顯著性意義P>0．05)。結(jié)論P(yáng)ICC與鎖骨下靜脈置管比較，PICC一次性穿刺置管成功率高、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，是腫瘤患者長(zhǎng)期化療的首選。

關(guān)鍵詞:經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）；鎖骨下靜脈置管；腫瘤；臨床研究

腫瘤患者要長(zhǎng)期使用抗癌藥物。而抗癌藥物多為化學(xué)制劑或生物制劑,使用在細(xì)胞代謝周期各階。它,影響蛋白質(zhì)和DNA的合成，并且使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死。在腫瘤患者治療中，是大劑量使用抗癌藥物進(jìn)行綜合化療，同時(shí)反復(fù)多次靜脈穿刺。這樣極易損傷血管，并直接造成機(jī)械性靜脈炎并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)高濃度的藥物引發(fā)的化學(xué)性靜脈炎,給患者帶來(lái)了很多痛苦。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,越來(lái)越多的先進(jìn)技術(shù)、材料應(yīng)用于臨床。在腫瘤患者的化療治療中，有鎖骨下靜脈置管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)，兩種置管術(shù)。鎖骨下靜脈置管是從鎖骨下靜脈穿刺把導(dǎo)管頭部送人上腔靜脈的方法。在靜脈穿刺中，穿刺其靜脈解剖位置復(fù)雜，也易發(fā)生血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是從上肢靜脈穿刺，把導(dǎo)管頭部送人到上腔靜脈的方法。我科在對(duì)腫瘤患者靜脈化療過(guò)程中，分別采取了經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與鎖骨下靜脈留置兩種途徑輸注并進(jìn)行了觀察比較。觀察結(jié)果作如下報(bào)告。1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月～2010年9月，在我科住院化療的腫瘤患者100例，直腸癌、肺癌、結(jié)腸癌、子宮癌等。根據(jù)患者選擇的輸液途徑分為兩組，接受PICC途徑輸注者為觀察組，接受鎖骨下靜脈置管途徑輸注者為對(duì)照組，兩組各50例。觀察組，男26例，女24例；年齡15～85歲，平均45歲；置管時(shí)間15～312d，平均113d。對(duì)照組，男30例，女20例，年齡26～75歲，平均42歲；置管時(shí)間20～185d，平均115d。兩組患者均為首次接受靜脈化療的患者。在性別年齡、病情、化療方案上比較，差異克顯著性意義（均P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1置管方法 觀察組由研究人員一人操作，對(duì)照組需一名護(hù)士配合。觀察組采用美國(guó)公司生產(chǎn)長(zhǎng)度為50cm，管腔容積為0.5Mlr PICC穿刺包。患者平臥，穿刺手臂外展與軀干成直角，選擇好肘部靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，用皮尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至第三肋間的距離即管長(zhǎng)，進(jìn)行常規(guī)消毒皮膚，鋪下無(wú)菌洞巾，沿靜脈走向進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入所量長(zhǎng)度，移去導(dǎo)絲，連接可來(lái)福接頭，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌下敷料覆蓋，無(wú)用菌透明貼膜固定。穿刺結(jié)束后，攝正位X線胸片確定導(dǎo)管位置。

對(duì)照組選用美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的單腔靜脈導(dǎo)管1套，另備靜脈切開(kāi)包，無(wú)菌手套，1%利多卡因5-10 ml。患者去枕平臥，頭部向左偏側(cè)，上肢垂于體側(cè)略外展，鎖骨稍向前，鎖肋間隙張開(kāi)。右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)向內(nèi)2cm與鎖骨下1.5～2cm的連線為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。穿刺針指向鎖骨中內(nèi)1～3處。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺置管，用皮膚縫線縫合固定在皮膚上。覆蓋無(wú)菌敷料。攝正位X線胸片確定導(dǎo)管位置。

1.2.2 導(dǎo)管維護(hù) 兩組化療期間每周換藥兩次，肝素帽每周更換一次。每天輸液完畢，用生理鹽水20mL行脈沖式?jīng)_管，再用肝素生理鹽水5mL行正壓封管。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組置管的成功率、導(dǎo)管置管時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。置管成功是指一針穿刺成功或是3次以下的皮下探測(cè)血管;二次置管成功是指另選穿刺點(diǎn)穿刺，三次置管成功是指選擇三次穿刺點(diǎn)。導(dǎo)管留置時(shí)間是從當(dāng)日至拔管或帶管出院當(dāng)日計(jì)算。穿刺異常與不良反應(yīng)，穿刺異常是導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管誤入動(dòng)脈。不良反應(yīng)指置管過(guò)程中發(fā)生血?dú)庑亍㈧o脈炎、局部感染、穿刺口滲漏等。血?dú)庑厥侵复┐毯蠡颊吒杏X(jué)胸悶、氣急、呼吸困難，經(jīng)過(guò)透視確診；局部感染是指穿刺中皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛；穿刺中滲漏指有少量淡黃色組織液體從穿刺口漏出。2 結(jié)果

2.1.1 兩組置管成功率比較:觀察組49例一次置管成功，1例二次置管成功，一次穿刺置管成功率為98％。對(duì)照組一次置管成功23例，25例二次或兩次以上置管成功，2例因傷局部動(dòng)脈而停止穿刺，一次置管成功率為40％。兩組一次性穿刺成功率比較，差異有顯著性意義（P＜0.01）

2.2.2 兩組主要并發(fā)癥比較:觀察組，PICC置管50例，其中并發(fā)癥發(fā)生情況如下：導(dǎo)管感染1例、導(dǎo)管堵塞2例、導(dǎo)管異位1例。對(duì)照組，置管50例，兩例因局部損傷放棄置管。其中并發(fā)癥發(fā)生情況導(dǎo)管感染4例、導(dǎo)管堵塞2例、血?dú)庑?例、動(dòng)脈損傷2例。

2.2.3 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間比較: 觀察組，導(dǎo)管留置平均時(shí)間為113.2±3.1，其中最長(zhǎng)為214天，最短也有58天；對(duì)照組，導(dǎo)管留置平均時(shí)間為82.5±2.3其中最長(zhǎng)為125天，最短為20天。兩組在留置時(shí)間上比較，差異有顯著性意義（P＜0.01）3 討論

腫瘤患者要長(zhǎng)期使用抗癌藥物。而抗癌藥物多為化學(xué)制劑或生物制劑,使用在細(xì)胞代謝周期各階。它影響蛋白質(zhì)和DNA的合成，并且使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死。在腫瘤患者治療中，大劑量使用抗癌藥物進(jìn)行綜合化療，同時(shí)反復(fù)多次靜脈穿刺。這樣極易損傷血管，并直接造成機(jī)械性靜脈炎并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)高濃度的藥物引發(fā)的化學(xué)性靜脈炎,給患者帶來(lái)了很多痛苦。預(yù)防化療所致的靜脈炎的主要方法就是從中心靜脈給藥。腫瘤患者長(zhǎng)期患病，長(zhǎng)期治療，身體抵抗力下降，營(yíng)養(yǎng)狀況差，加之反復(fù)住院所需醫(yī)療費(fèi)用高額。這些都困擾著腫瘤病患者。為此，國(guó)腫瘤化療患者選擇安全、穿刺成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、嚴(yán)重并發(fā)癥少、費(fèi)用少的靜脈化療工具那極為重要。

3.1 PICC導(dǎo)管一次置管成功率高于鎖骨下靜脈：觀察組，使用PICC置管，導(dǎo)管一次置管成功率為98％，而對(duì)照組，應(yīng)用鎖骨下靜脈置管，導(dǎo)管一次置管成功率為40％，PICC置管成功率明顯高于鎖骨下靜脈置管。分析原因，PICC是一種從肘中靜脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈的深靜脈穿刺技術(shù)。首選的靜脈是肉眼所能看見(jiàn)的，可以直接觸及，周圍無(wú)重要組織結(jié)構(gòu)。因此成功率高。鎖骨下靜脈位置深，周圍解剖復(fù)雜，體表定位困難，故一次置管成功率低。

3.2 PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于鎖骨下靜脈:腫瘤患者的血管保護(hù)尤其重要，化療護(hù)理中保護(hù)血管是護(hù)理中重要護(hù)理措施之一。腫瘤患者病程長(zhǎng)，化療藥物種類也在增加，使用劑量也在不斷增加，療程間隔時(shí)間縮短，保護(hù)血管更是越來(lái)越重要。置管后的PICC末端位于上腔靜脈，化療藥物通過(guò)PICC導(dǎo)管注入中心靜脈，藥物引起的外周靜脈炎發(fā)生率便低，組織外滲性損傷要小，同時(shí)使用PICC也能消除了每次化療的靜脈穿刺的痛苦，而且PICC導(dǎo)管還可為部分血液檢查提供標(biāo)本，它能減少對(duì)患者靜脈的破壞，減少穿刺給患者帶來(lái)疼痛，同時(shí)也減少了局部感染機(jī)率，患者緊張心理也能減輕。患者對(duì)護(hù)理技術(shù)滿意度大大提高。PICC導(dǎo)管雖然也易于發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥，但無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，也能經(jīng)過(guò)短期治療即可痊愈。鎖骨下靜脈置管發(fā)生并發(fā)癥的幾率高于PICC組，包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管脫落及導(dǎo)管滲漏等，造成早期被迫拔管，從而縮短了鎖骨下靜脈置管留置時(shí)間。

3.3 鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥高:鎖骨下靜脈組的導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率高于PICC組。鎖骨下靜脈置管，鎖骨下靜脈位置深，周圍解剖復(fù)雜，體表定位困難，不利于護(hù)理操作，每次輸液完畢后需用肝素鹽水封管，反復(fù)操作從而增加感染的機(jī)會(huì)。PICC則由于穿刺點(diǎn)的位置表淺，護(hù)理操作簡(jiǎn)單可行，這樣感染的發(fā)生率也就較小。鎖骨下靜脈置管，動(dòng)脈損傷也是并發(fā)癥這一。對(duì)照組有2例，而而觀察組則無(wú)此類并發(fā)癥發(fā)生。，分析原因是就鎖骨下靜脈位置較深，與動(dòng)脈并行，穿刺不當(dāng)易誤入鎖骨下動(dòng)脈，而PICC穿刺點(diǎn)在外周表淺靜脈，發(fā)生動(dòng)脈損傷的幾率相對(duì)較小。血?dú)庑匾彩擎i骨下靜脈置管的并發(fā)癥，對(duì)照組有一例血?dú)庑匕Y，觀察組則沒(méi)有發(fā)生此類并發(fā)癥。究其原因是因?yàn)椋i骨下靜脈置管靜脈穿刺技術(shù)要求高，操作不當(dāng)，就易導(dǎo)致血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

綜上所述，鎖骨下靜脈置管與PICC置管各有其優(yōu)點(diǎn)及不足。提高病患者的生活質(zhì)量是醫(yī)護(hù)人員的重要任務(wù)。在對(duì)病患者進(jìn)行治療和護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)著重關(guān)注患者的生活質(zhì)量，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，讓患者軀體和心理都處于較舒適、較滿意的狀態(tài)。病情嚴(yán)重的患者即使不能治愈，也要減輕他們的痛苦，提高他們的生存質(zhì)量。在護(hù)理過(guò)程中預(yù)防和減輕化療不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生是提高癌癥患者生活質(zhì)量的重要方面，因?yàn)榘┌Y治療中的副作用引起的癥狀，往往超過(guò)癌癥本身所致的癥狀。相比較而言，PICC置管操作簡(jiǎn)單安全，置管時(shí)不需要麻醉及縫合，留置時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率低，病患者痛苦要輕，日常生活自理能力留管影響，病患者對(duì)護(hù)理的滿意程度高。長(zhǎng)期留置，也降低了患者經(jīng)費(fèi)的壓力。總之，PICC與鎖骨下靜脈置管比較，是腫瘤患者長(zhǎng)期化療的首選。參考文獻(xiàn) [1]李寧寧，劉星偉，歐春紅.《不同深靜脈置管方式在乳腺癌術(shù)后化療中的應(yīng)用》[J],中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012,12(12):35-37.[2]胡歆蕾，金敏，《超高齡患者中心靜脈置管與鎖骨下靜脈置管的感染率比較及預(yù)防》[J],中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(19):4038-4039.[3] 趙春玲,葉利軍,周紀(jì)妹。《PICC與鎖骨下靜脈置管臨床應(yīng)用的觀察與探討》[A],中華護(hù)理學(xué)會(huì)全國(guó)靜脈治療護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議論文匯編[C],2010年.[4] 王晶波，王麗輝.《鎖骨下靜脈置管在腫瘤化療中的應(yīng)用與護(hù)理》[J];中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥;2011年15期.[5] 譚海梅,伍美娟,陳秀強(qiáng),等.《腫瘤患者行PICC置管的臨床觀察與護(hù)理研究》。實(shí)用護(hù)理雜志,2009,15(11):317-318.[6] 東文霞,喬愛(ài)珍,李新華.《PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較》,中華護(hù)理雜志,2008,38(1):31-33.[7]張莉，閆廷容，周家梅等.《PICC與CVC置管在胸心血管外科患者中的應(yīng)用效果觀察 》[期刊論文] ,護(hù)士進(jìn)修雜志2009(19).[8]覃芳紅，韋柳青。《 頸外靜脈與鎖骨下靜脈穿刺置管在ICU中應(yīng)用對(duì)比研究》 [期刊論文] ,廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008.[9]馬琳玉，廖敏，鄧作勇，張世群.《 急性白血病患兒使用兩種長(zhǎng)效深靜脈通路的效果比較》,[期刊論文],護(hù)理學(xué)雜志2011(13).[10]李云霞，袁媛，羅偉萍。《 休克病人經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管27例經(jīng)驗(yàn)介紹》,[期刊論文] ,中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（中旬刊）,2012(5).