第一篇：鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥的分析與防治

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校20

屆畢業(yè)生

畢 業(yè) 論 文

題 目_____鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥的分

析與防治_________________ 完 成 人______________________ 班 級______________________ 學(xué) 制______________________ 專 業(yè)______________________ 指導(dǎo)教師______________________ 完成日期______________________

目 錄

摘 要......................................................................i 第一章 緒論.................................................................1

1.1 課題的研究背景和意義...............................................1 1.2 本文研究的主要內(nèi)容.................................................1 第二章 應(yīng)用實例及結(jié)果簡介...................................................2

2.1 應(yīng)用資料與方法.....................................................2 2.2 導(dǎo)管維護...........................................................2 2.3 結(jié)果...............................................................2 第三章 并發(fā)癥的原因分析及防治...............................................3

3.1 氣胸...............................................................3 3.2 血腫...............................................................3 3.3 心率失常...........................................................3 3.4 感染...............................................................4 3.5 導(dǎo)管堵塞...........................................................4 3.6 異位輸液...........................................................5 參考文獻....................................................................6

摘 要

本文主要探討鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生的原因和防治方法。通過密切觀察450例行鎖骨下靜脈穿刺置管病人并發(fā)癥的發(fā)生,并對其原因進行分析,提出相應(yīng)的防治方法。得出其中57 例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率12.7%,主要包括氣胸、血腫、心率失常、感染、導(dǎo)管堵塞、異位輸液等現(xiàn)象。

防治的方法就是操作者要熟悉鎖骨下靜脈周圍的解剖結(jié)構(gòu),熟練掌握穿刺技術(shù),操作輕柔,遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,掌握置管的適應(yīng)癥、禁忌癥,熟悉穿刺置管常見的并發(fā)癥及其發(fā)生的原因,積極采取相應(yīng)的防治措施。關(guān)鍵字：鎖骨下靜脈穿刺置管，并發(fā)癥，分析，防治

第一章 緒論

本章首先介紹了本文的研究背景，分析了鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)在目前實際的運用情況，指出了在實際運營中存在的問題和意義。最后，確定了本文的主要研究內(nèi)容和結(jié)構(gòu)安排。

1.1課題的研究背景和意義

近年來，由于全胃腸外營養(yǎng)（TPN）和中心靜脈壓（CNP）測定的廣泛開展，以及血管穿刺技術(shù)水平的提高，中心靜脈穿刺置管技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床各科。經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管技術(shù)具有操作簡便，留置導(dǎo)管時間長，創(chuàng)傷小，合并癥少等優(yōu)點，是進行有效中心靜脈置管最為合適的途徑。

鎖骨下靜脈穿刺置管是輸入靜脈高營養(yǎng)液，高溶液，及危重昏迷病人長期輸液的重要途徑，因其具有固定牢靠位置，高易避免躁動病人拔管，保護外周靜脈，避免病人拔管；保護外周靜脈，避免反復(fù)穿刺病人痛苦及護士工作量大等優(yōu)點而得以在神經(jīng)外科臨床廣泛應(yīng)用。它具有外周靜脈穿刺和外周靜脈中心靜脈置管（PICC）無法比擬的優(yōu)勢。

1.2 本文研究的主要內(nèi)容

本文通過對450例神經(jīng)外科病情嚴重，需要較長的時間脫水，靜脈營養(yǎng)支持，輸液治療的病人鎖骨下靜脈穿刺置管后發(fā)生的各種并發(fā)癥進行了原因分析，并采取了一系列的相應(yīng)措施去進行防治。

第二章 應(yīng)用實例及結(jié)果簡介

2.1 應(yīng)用資料與方法

臨床資料 本組450例鎖骨下靜脈穿刺置管的病人 ,年齡18～70歲 ,男256例 ,女194例。重癥顱腦外傷患者 205 例 ,高血壓腦出血患者 126 例 ,各種腦瘤患者 52 例 ,動脈瘤患者 67例 ,均需要長期的甘露醇脫水及靜脈營養(yǎng)支持治療 ,置管時間20～36天 ,平均28天。

方法 均采用經(jīng)鎖骨下途徑右鎖骨下靜脈穿刺置管 , 導(dǎo)管為一次性無菌單腔中心靜脈導(dǎo)管包 ,置管深度為 13～15 cm,穿刺口導(dǎo)管外端皮膚縫合兩針固定 ,再用無菌敷料貼妥善固定。

2.2 導(dǎo)管維護

采用肝素鹽水2～3 mL 濃度62.5（U/mL）,每天封管1次 ,肝素帽每周更換1次或隨臟隨換 ,穿刺口每周換藥3次 ,敷料貼污染隨時更換。穿刺口用 2 %的碘酊消毒后待干 ,再予 75 %酒精脫碘 ,消毒范圍包括穿刺口、近端的導(dǎo)管及周圍 5 cm范圍內(nèi)的皮膚 ,擦凈所有的污跡和血跡 ,因為血液中的蛋白質(zhì)是細菌的良好培養(yǎng)基 ,拔管后取留置管內(nèi)段尖端做細菌培養(yǎng)。

2.3 結(jié)果

本組450例右鎖骨下靜脈穿刺置管病例 ,出現(xiàn)并發(fā)癥 57例 ,發(fā)生率

12.67 %,其中氣胸 4 例 ,發(fā)生率為 1.1 %;血腫 8例 ,發(fā)生率1.8 %;心律失常3例 ,發(fā)生率為 0.7 %;感染 25 例發(fā)生率5.6 %;導(dǎo)管堵塞18例 ,發(fā)生率4 %,經(jīng)過積極的護理大部分并發(fā)癥治愈。第三章 并發(fā)癥的原因分析及防治

3.1 氣胸

鎖骨下靜脈穿刺置管已成為危重患者搶救治療的重要措施 ,但術(shù)后導(dǎo)致氣胸的并發(fā)率高[1] ,分析原因 ,與鎖骨下靜脈的解剖位置、病人的年齡、有無慢性肺氣腫、胸廓畸形、操作者技術(shù)不熟練等有關(guān)。氣胸尤其好發(fā)于老年人 ,有資料表明[2] ,老年人患有慢支、肺氣腫久咳不愈 ,日久天長 ,肺尖的位置變高 ,穿刺時宜誤傷肺尖造成肺氣腫 ,因此我們在給老年人穿刺置管時 ,要正確選擇穿刺點;同時試穿時以小針頭5～9號為宜 ,首次進針不宜過深 ,穿刺針進入皮下后囑病人呼氣后屏氣 ,使肺尖下降至最低位再穿刺并抽回血;首選右鎖骨下靜脈置管 ,因為右側(cè)胸膜尖低于左側(cè) ,可減少刺破胸膜的機會且不會損傷胸導(dǎo)管;置管時密切觀察病人的呼吸情況和聽診呼吸音并與操作前進行比較;若穿刺時回抽出氣體或從穿刺針旁發(fā)出“茲茲”的聲音說明穿破胸膜或肺臟 ,應(yīng)立即拔出穿刺針 ,切忌針頭在里面晃動 ,觀察病人有無胸悶 氣急癥狀 ,做X光檢查。本組中發(fā)生氣胸4 例 ,其中 3 例不需處理 ,自行吸收 ,1例需穿刺抽氣 ,經(jīng)過2次胸腔穿刺抽氣后治愈。

3.2 血腫

血腫多為穿刺者動作粗暴及反復(fù)穿刺損傷血管所致。操作者要有高度的責(zé)任心和耐心 ,操作時動作輕柔;如果一次穿刺不成功 ,拔針后要按壓穿刺口 5～10 min;再次穿刺時要更換穿刺點 ,如果仍不成功則進行對側(cè)穿刺 ,禁止在同側(cè)或同一穿刺點反復(fù)穿刺以免損傷局部組織及形成血腫。對于已經(jīng)形成的血腫 ,24小時內(nèi)冰敷 ,24 小時后熱敷 ,穿刺點予無菌敷料覆蓋 ,本組血腫發(fā)生率7例 ,其中 6 例是由于操作者缺乏責(zé)任心和耐心操作不夠細致所致 ,1 例是由于病人血管硬化 ,脆性增強所致 ,經(jīng)過積極處理7例病人血腫均消退治愈。

3.3 心率失常

主要是導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч艽碳に?,表現(xiàn)為室上性早搏 ,短陣室上性或室性心動過速。掌握好鎖骨下靜脈置管的長度 ,以往我們認為鎖骨下靜脈穿刺置管的長度是 15～17 cm [3],但在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)我們插管至 15 cm深的時候 ,部分病人就會出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急等癥狀 ,這時將導(dǎo)管向外拉出1～2 cm退回到上腔靜脈后 ,癥狀就會得到緩解 ,因此我們認為 ,該項操作導(dǎo)管插入的深度以 13～15 cm,不超過15 cm為宜 ,本組穿刺操作中發(fā)生心率失常 3 例 ,及時將導(dǎo)管退出1～2 cm癥狀消失。

3.4 感染

感染是中心靜脈置管CVC 常見而嚴重的并發(fā)癥 ,已成為醫(yī)院感染的重要部分 ,嚴重者出現(xiàn)管源性敗血癥[4]。分析原因 ,大多是皮膚細菌易位所致 ,因為靜脈穿刺置管屬于侵入性操作 ,細菌可隨導(dǎo)管的插入而侵入;另外長期留置管道 ,穿刺口就成為細菌侵入的通道 ,留置時間越長 ,感染發(fā)生率就越高;尤其是危重昏迷的病人長期臥床和不能正常進食導(dǎo)致機體抵抗力下降 ,增加了感染的機會;靜脈輸入高營養(yǎng)物質(zhì)也是易發(fā)感染的原因之一。預(yù)防的關(guān)鍵是 ,插管前嚴格進行皮膚消毒;插管過程嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則;嚴格控制置管時間不超過 30 天;置管后保持患者的皮膚、床鋪、衣服清潔干燥;南方潮濕季節(jié)室內(nèi)開空調(diào)抽濕 ,夏天要開空調(diào)降溫減少出汗 ,以免穿刺口潮濕為細菌繁殖創(chuàng)造有力的條件;穿刺口隔日換藥 ,換藥時認真觀察穿刺口情況 ,用酒精棉簽徹底清潔穿刺口周圍的血跡;如果穿刺口出現(xiàn)輕微紅腫 ,應(yīng)增加換藥次數(shù);封管時邊推肝素鹽水邊退針避免導(dǎo)管內(nèi)有回血;肝素帽每周更換1次如粘有血跡及時更換。病人由靜脈輸入由糖、氨基酸、脂肪乳劑組成的高能物質(zhì) ,可為細菌生長繁殖提供有利的條件 ,故在輸入營養(yǎng)液后用30 mL 生理鹽水沖洗導(dǎo)管 ,避免營養(yǎng)液殘留。如果病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱等全身感染的征象排出其他因素 ,結(jié)合穿刺口紅腫應(yīng)考慮拔管 ,并將導(dǎo)管尖端送去做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗 ,應(yīng)用敏感抗菌素控制感染。本組感染病人25例 ,其中16例發(fā)生全身感染 ,患者在置管術(shù)后26～34天出現(xiàn)不明原因的高熱 ,體溫高達 39 °C以上 ,用排除法排除其它致熱原因 ,確定穿刺管感染所致 ,及時拔出穿刺管 ,靜脈應(yīng)用抗生素 ,局部換藥治療 ,經(jīng)過 5～7 天治療均治愈。9例發(fā)生局部感染 ,護士在給病人換藥時發(fā)現(xiàn)穿刺口明顯紅腫 ,尚無發(fā)熱癥狀 ,及時拔出穿刺管 ,經(jīng)換藥治療治愈。本組感染25例病人均將導(dǎo)管末端送去細菌培養(yǎng) ,其中 3 例細菌培養(yǎng)陽性 ,高熱病人均抽血培養(yǎng) ,其中血細菌培養(yǎng)陽性 1例 ,感染的細菌中以表皮葡萄球菌多見 ,其次為金黃色葡萄球菌。

3.5 導(dǎo)管堵塞

封管操作不當(dāng)導(dǎo)致血液反流所致的靜脈殼的形成;腦血管疾病病人血液高凝狀態(tài);輸注脂肪乳劑導(dǎo)致的脂肪沉淀是造成導(dǎo)管堵塞的主要原因。輸液完畢用 30 mL 生理鹽水脈沖式?jīng)_管 ,再用 3 mL 肝素鹽水正壓封管;不要將脂肪乳劑排在最后一組輸入。發(fā)生導(dǎo)管堵塞 ,如果回抽無回血 ,但液體可慢速輸入 ,說明有微血栓形成 ,應(yīng)即予 30 mL 注射器回抽 ,再推肝素鹽水 3 mL 不可強行推注 ,停留 20 min 后再回抽 ,抽到回血即可輸液。如果完全堵塞 ,絕不能向血管內(nèi)推注 ,以免將導(dǎo)管內(nèi)血栓推入血管引起肺栓塞 ,應(yīng)用 30 mL 注射器盡力回抽 ,接著推入 1 mL 尿激酶 5 000 U/mL ,停留 20 min后回抽 ,經(jīng)過這樣的處理大多數(shù)管道堵塞問題都會得到解決。如果仍不通暢 ,則拔除導(dǎo)管。本組發(fā)生堵塞 18 例中 ,由于護士封管不當(dāng)所致有 13 例;由于血液高凝狀態(tài)所致的有 2 例;由于最后輸入脂肪乳劑所致3例 ,經(jīng)過 上述處理14例再通 ,4例拔除導(dǎo)管。

3.6 異位輸液

由于導(dǎo)管穿破靜脈壁誤入胸腔所致。每次輸液前要回抽 ,見到回血方可輸液 ,本組病人無該項并發(fā)癥發(fā)生。

在本組450例鎖骨下靜脈穿刺置管的操作和護理中 ,我們體會到 ,鎖骨下靜脈穿刺置管是一種非常有效的治療手段 ,通過它進行高滲液及高營養(yǎng)液輸入 ,可有效的避免長期周圍靜脈輸注引起的靜脈炎和靜脈血栓。雖然該項操作具有一定的風(fēng)險 ,但只要我們嚴格把握操作原則進行操作 ,置管后嚴格規(guī)范進行管道的護理 ,就能將并發(fā)癥降低到最低限度和程度。

參考文獻

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第二篇：鎖骨下靜脈置管的護理

鎖骨下靜脈置管的護理

摘要： 鎖骨下靜脈置管是將深靜脈留置針放入鎖骨下靜脈的一種技術(shù)，該技術(shù)不受患者年齡、性別、疾病種類的限制,適用于嚴重創(chuàng)傷、休克和急性循環(huán)功能衰竭等危重患者,以及需長期輸液或靜脈抗生素治療、需全胃腸外營養(yǎng)治療等情況的患者鎖骨下靜脈置管的護理保證此操作的安全性。通過理論結(jié)合實踐，本文論述了鎖骨下靜脈置管前準備工作、置管過程中及鎖穿后三個階段的護理，并總結(jié)的鎖骨下靜脈置管常見故障的處理方法和對鎖骨下靜脈置管的護理體會。

關(guān)鍵詞： 鎖骨下靜脈；置管；護理

引言： 鎖骨下靜脈置管是深靜脈置管的一種，通過鎖骨下靜管可以達到長期保留,隨時應(yīng)用，避免了反復(fù)穿刺給患者帶痛苦，降低了化療藥物及某些對血管有刺激作用的藥物對的刺激，而且穿刺術(shù)后仍可活動自如。該技術(shù)不受患者年齡、性別、疾病種類的限制，適用于嚴重創(chuàng)傷、休克和急性循環(huán)功能衰竭等危重患者，以及需長期輸液或靜脈抗生素治療、需全胃腸外營養(yǎng)治療等情況的患者。盡管它有許多優(yōu)點，但仍存在一些并發(fā)癥和危險。只有熟練的操作及精心護理可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究對象： 臨床患者人群 研究方法：

一 靜脈穿刺置管前準備工作

（一）應(yīng)對患者進行評估，有利于導(dǎo)管順利插入和降低并發(fā)癥。1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手術(shù)傷疤,皮膚是否有炎癥等。

2患者體表,身體聚集指數(shù)20或30被認為是產(chǎn)生并發(fā)癥的危險因素[1]。

3以前是否有鎖骨骨折,有無胸部、頸部或縱隔疾病。4患者血小板計數(shù)、凝血機制是否正常。為置管的順利進行做好置管前準備。

（二）患者準備 1心理護理 操作前應(yīng)向病人和家屬詳細說明鎖穿的目的、優(yōu)點，如何配合操作，鎖穿后注意事項。作好心理準備,消除緊張恐懼心理,以取得配合。

2操作者必須向患者講述操作過程及配合,麻醉藥的使用、并發(fā)癥及置管的目的,詢問過敏史。

3讓患者簽好同意書,清潔穿刺部位皮膚,以預(yù)防感染。

（三）患者體位 患者去枕平臥,頭偏向?qū)?cè),解開領(lǐng)扣,使之充分暴露穿刺部位。

二 靜脈穿刺置管過程中的護理

穿刺時,要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)原則,盡量減少人員走動。與手術(shù)者密切配合,正確選擇穿刺點,維持好體位,盡可能提高一次穿刺成功率。注意觀察患者的反應(yīng)，在整個操作過程中，注意觀察患者的意識狀態(tài)及生命體征的變化，隨時詢問患者有無不適。在操作時動作要輕柔，特別是重復(fù)穿刺時，為了防止出血壓迫穿刺部位時，用力要適當(dāng)。

三 靜脈穿刺置管后的觀察及護理

（一）導(dǎo)管固定要牢固

用縫線固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓或扭曲，每次更換敷貼時應(yīng)注意觀察導(dǎo)管刻度,避免導(dǎo)管脫出，昏迷躁動患者適當(dāng)約束雙手。為置管患者做其他操作(尤其是翻身叩背及其他生活護理)時，應(yīng)避免導(dǎo)管脫出或推入。每天輸液前檢查回血，確認導(dǎo)管在靜脈里。每班均應(yīng)詳細交接并記錄導(dǎo)管刻度。

（二）預(yù)防感染 因?qū)Ч芫植扛腥镜陌l(fā)生率隨留置時間的延長而增加。采用置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應(yīng)嚴格無菌操作。置管后第一天常規(guī)消毒并更換敷料，以后每1天-2天更換敷料，更換敷料時穿刺點周圍皮膚消毒范圍直徑不少于7cm[2]，洗必泰消毒導(dǎo)管入口處并更換敷貼和肝素帽[3]。保持局部干燥，經(jīng)常觀察穿刺部位皮膚有無紅、腫、熱、痛及體溫變化，若出現(xiàn)炎癥跡象或有不明原因的發(fā)熱并排除其他原因后應(yīng)拔管并剪下導(dǎo)管近心端2cm-3cm作細菌培養(yǎng)[4]。

（三）穿刺局部的觀察及護理

定期觀察有無滲血及導(dǎo)管是否通暢，如局部有滲血及時更換敷貼，必要時在敷貼上加一沙袋壓迫局部減少滲出。當(dāng)出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r應(yīng)先檢查輸液管及導(dǎo)管是否打折或?qū)Ч懿糠置摮觯駝t可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸注，切忌過分用力沖洗導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓被注入右心循環(huán)致肺栓塞、腦梗塞而危及生命。當(dāng)輸液治療完畢時抽取5ml肝素稀釋液(125U/ml)刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用預(yù)防留置導(dǎo)管內(nèi)血液凝固而堵管。如果患者有凝血機制障礙，用生理鹽水封管，采用邊推液邊退針的方法，使管道內(nèi)充滿封管液，退針后迅速關(guān)閉導(dǎo)管開關(guān)裝置，檢查肝素帽是否旋緊，防止回血及血液凝固阻塞導(dǎo)管。妥善固定導(dǎo)管末端并交待病人相關(guān)注意事項。如發(fā)現(xiàn)回血及時加封一次。

（四）注意患者一般情況和主訴 置管后要觀察全身情況和治療效果，如發(fā)生胸悶、呼吸困難、氧飽和度下降、穿刺側(cè)呼吸音降低或心動過速時及時報告醫(yī)生，如有患者置管后訴胸悶，胸透后若發(fā)現(xiàn)氣胸，應(yīng)立即給予拔管并按氣胸處理。

（五）鎖穿期間護理人員應(yīng)加強責(zé)任心

對于血液循環(huán)量嚴重不足或休克等危重患者應(yīng)用鎖穿管補液時，護理人員更應(yīng)嚴密觀察，避免液體輸空，發(fā)生空氣栓塞。對于應(yīng)用肝素帽和三通開關(guān)時要銜接牢固。換輸液管時，要先折彎留置導(dǎo)管，并讓輸液管一端低于患者心臟水平，以防空氣吸入處于負壓的上腔靜脈，發(fā)生空氣栓塞。

（六）拔管時的護理

拔管時的護理隨著治療方案的實施、病人病情的恢復(fù)，應(yīng)適時拔除鎖穿導(dǎo)管。拔管時應(yīng)先用洗必泰消毒穿刺置管處，按外科方法拆除縫線后，用無菌紗布在覆蓋導(dǎo)管入口處拔管，拔除導(dǎo)管后再按壓數(shù)分鐘，并詢問患者有無不適。

四 靜脈穿刺置管研究結(jié)果與分析:

（一）輸液速度減慢 常由于進針不暢、導(dǎo)管扭曲、體位改變而引起。

（二）導(dǎo)管堵塞 輸液管道扭曲，停止輸液時間過長引起血塊堵塞導(dǎo)管，這時千萬不要直接用生理鹽水沖壓，以防血凝塊進入血流，可用尿激酶2萬單位/2ml，用注射器輕輕推注抽吸，待導(dǎo)管內(nèi)血凝塊溶化抽出后再用鹽水或肝素鹽水推至通暢，如仍不暢通，應(yīng)及時拔除。

（三）導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管與皮膚的縫線斷開時護士在每天換藥時要觀察縫線是否完好，若斷開時應(yīng)立即縫好。

（四）當(dāng)需要拔管時，應(yīng)用無菌剪刀剪下尖端部位做細菌培養(yǎng)，拔管后穿刺點局部應(yīng)按壓1分鐘防止空氣進入或出血。五 靜脈穿刺置管的護理結(jié)論與建議

（一）鎖骨下靜脈置管術(shù),易于操作,患者不受活動限制,不易發(fā)生導(dǎo)管折曲或被牽拉而發(fā)生脫管,且并發(fā)感染的發(fā)生率低,便于接受,減輕了ICU護士的勞動強度,既減輕了患者因反復(fù)穿刺的痛苦,贏得治療及搶救時間,又便于危重患者的搶救用藥。

（二）顱腦外傷的患者,大都用擴張血管藥物及降顱內(nèi)壓的高滲溶液,反復(fù)輸入刺激性藥物,可減少刺激性藥物在靜脈的滯留時間,減少藥物對血管壁的刺激,降低靜脈炎的發(fā)生。同時可避免藥物在輸液過程的外滲外漏。

（三）為保證置管通暢,延長置管時間,輸液時注意合理安排液體順序,對長時間輸注脂肪乳、血漿等粘稠度較高的液體,或長時間緩慢輸注維持液滴速小于30滴/分鐘時,應(yīng)每6-8小時用生理鹽水沖管一次,以防導(dǎo)管堵塞,及時更換下一組液體,避免液體輸空或直接卡住輸液器影響輸液。

（四）預(yù)防穿刺處感染 首先應(yīng)加強穿刺過程的無菌技術(shù)操作,每周2-3次更換一次性無菌棉質(zhì)網(wǎng)狀3 L膠貼,并消毒局部皮膚。可避免使用后局部皮膚過敏,粘度也優(yōu)于膠布,且容易觀察穿刺處,每日用特定電磁波治療器照射穿刺部位15分鐘,如果擦浴等不慎弄濕膠貼應(yīng)立即更換。保持病室清潔,每日通風(fēng)2次。

（五）每次封管時,要用足夠量(20 ml)肝素稀釋液25 U/ml沖管,封管要嚴密,如果量達不到,容易形成回血凝固,血栓脫落,造成并發(fā)癥。同時開啟導(dǎo)管前一定要回抽見血后放可接上輸液。

通過對患者鎖骨下靜脈置管的使用,我們體會到 只要操作正確,嚴格遵守?zé)o菌操作、護理得當(dāng),鎖骨下靜脈置管是快捷、安全、可靠的；且能滿足快速輸液要求；同時可以監(jiān)測中心靜脈壓,對指導(dǎo)補液起重要作用；對輸入刺激性較強的化療藥還可以避免靜脈炎的發(fā)生。

參考文獻

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第三篇：中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與護理

中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與護理

一、留置導(dǎo)管的護理 1.妥善固定和密切觀察

⑴置管后應(yīng)給予妥善固定，必要時用線將導(dǎo)管縫于皮膚上，穿刺處給予加壓包扎24小時，定時巡視，注意觀察穿刺處有無滲血，導(dǎo)管有無回血、滑脫，敷貼是否脫落等等，如出現(xiàn)相關(guān)問題應(yīng)及時給預(yù)處理。如無特殊，常規(guī)第一個24小時更換敷料，以后每日更換敷料1次；揭去敷料時應(yīng)順著導(dǎo)管的方向往上撕，以免將導(dǎo)管拔出。

⑵囑患者穿脫衣服時動作盡量輕柔，行PICC者要避免置管肢體過度活動，行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管的，要避免頭部過度扭轉(zhuǎn)，以免將留管導(dǎo)管拔出；每次洗澡或洗頭時應(yīng)避免弄濕敷貼，如不慎弄濕要報告護士及時給予更換。2.正確封管

每次用藥后一般要用2%肝素鈉稀釋液5 ml正壓封管，長期輸脂肪乳類的要沖管，不輸液時每天也都要封管，并夾管，以防堵塞。3.滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。4.液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即停更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。5.敷料及輸液管的更換

病室要保持清潔, 每日用紫外線消毒1～2次，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次，更換敷料時要嚴格遵循超無菌技術(shù)操作原則。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器1次，有條件者應(yīng)使用輸液器終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。肝素帽定時更換，最多不超過3天，預(yù)防感染發(fā)生。

二、并發(fā)癥的觀察及護理 1.空氣栓塞

這是最為嚴重也最容易發(fā)生的并發(fā)癥。輸液時護士應(yīng)加強巡視，及時更換液體，以免藥液滴盡后空氣進入血管，引起空氣栓塞。同時，向病人及家屬交代有關(guān)注意事項，取得病人的合作。⒉ 感染

由于抗癌藥在殺傷或抑制腫瘤細胞的同時，對機體正常組織細胞也有損傷作用，使機體抵抗力下降，加上化療藥抑制骨髓，更容易發(fā)生感染。如不嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺處會出現(xiàn)紅、腫、痛等局部感染，甚至出現(xiàn)全身感染。⒊出血 嚴密觀察穿刺部位的敷貼有無出血、局部有無腫脹、疼痛等。由于長期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，加上有些病人的肝臟功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺處出血或滲血，應(yīng)定期檢查出、凝血時間和血液黏稠度，并密切觀察局部皮膚、黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血，避免摔傷。消毒穿刺處時切不可強行將結(jié)痂脫掉，以免引起出血。⒋導(dǎo)管堵塞

造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底，或封管液選擇、用量以及推注速度選擇不當(dāng)，或病人的凝血機制異常等有關(guān)。腫瘤患者的血液大多呈高凝狀態(tài)。因此，在靜脈高營養(yǎng)輸液或化療后應(yīng)徹底沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確封管，要根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量，并注意推注速度不可過快。輸入不暢時應(yīng)用5％的碳酸氫鈉溶液10ml緩慢靜脈注射，注射過程中反復(fù)回抽，輸液結(jié)束時，用5％的碳酸氫鈉溶液10ml沖管并封管（保持導(dǎo)管內(nèi)為5％的碳酸氫鈉溶液）【2】。因為化療藥物多粘稠，有些為油性，可致沉積。脂肪乳，氨基酸等物質(zhì)偏酸性，5％的碳酸氫鈉溶液為堿性溶液，二者起中和作用。脂肪乳的主要成分大豆油，卵磷脂等脂類物質(zhì)可溶解于堿性溶液中。⒌靜脈炎

靜脈炎多為機械性靜脈炎，其癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性。出現(xiàn)機械性靜脈炎，給予拔管后，局部用微波照射治療5～7天后癥狀消失。⒍導(dǎo)管脫落

較為常見。因置管時間長，而化療患者均能下床走動，加上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩(wěn)，容易引起導(dǎo)管脫落。在常規(guī)消毒下重新穿刺置管并繼續(xù)化療。化療結(jié)束或不需要留置導(dǎo)管后，給予拔管，拔管前用碘伏消毒穿刺點后拔出導(dǎo)管，用無菌敷貼覆蓋導(dǎo)管入口處并壓迫5～10 min左右，并交代病人穿刺處近兩日暫時避免碰水，以免引起感染。次日可摘下敷貼，拔管后穿刺口愈合好。

參考文獻

1.王志紅，周蘭姝.危重癥護理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007，24-31.2.郭清蘭.碳酸氫鈉溶液糾正深靜脈營養(yǎng)輸液不暢的護理觀察[J]，中國實用醫(yī)藥，2008，3（2）：136.

第四篇：鎖骨下靜脈穿刺

中央靜脈是近心真?zhèn)€粗大血管，于該部位置管是血活動力學(xué)監(jiān)測、輸液、靜脈高營養(yǎng)、心肺復(fù)蘇和安頓心臟起搏導(dǎo)管的理想通道。

中央靜脈置管有多條通道，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈、經(jīng)外周靜脈插進中心靜脈（PICC）等。

一、適應(yīng)癥

1、缺乏外周靜脈通道或條件不好。

2、需要反復(fù)輸進刺激性藥物（如化療藥）。

3、需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。

4、需要使用壓力泵或加壓輸液（如輸液泵）。

5、需要反復(fù)輸入血液制品（如全血、血小板等）。

6、需逐日多次采集血樣（無論需抽幾毫升血液，前兩次抽出血須大于4.5ml，因此血混有肝素鹽水不用換注射器直接推進血管、第三次抽出血可直接送檢，取血后連接輸液或重新封管）。

7、需長期輸液治療。

8、需連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測、各種緊急搶救如休克 CPCR。

9、各類大而復(fù)雜手術(shù)。

10、放置起搏導(dǎo)管。

二、相對禁忌癥

1、己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。

2、病人身體條件不能承受插管操縱者。

3、已知或懷疑病人對導(dǎo)管所含成分過敏者。

4、既往在預(yù)定插管部位有放射治療史。

5、既往在預(yù)定插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。

6、局部組織因素：影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者（凝血障礙、免疫抑制者慎用）。

7、胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。

8、鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。

9、橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。

10、明顯肺氣腫。

11、凝血機制障礙。

12、極度衰竭病人。

三、鎖骨下靜脈解剖特點

鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達2.0cm，常處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷，可重復(fù)使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在相稱于胸鎖關(guān)節(jié)及前斜角肌內(nèi)緣處匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管，左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，穿刺右側(cè)較安全，以免誤傷胸導(dǎo)管。右側(cè)鎖骨下靜脈比左側(cè)粗，變異小。

鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，其后方約5mm便是肺尖，因胸膜頂和肺尖較第一肋軟骨高出3cm～4cm，如進針角度過大或潛行過深，均易刺破胸膜和肺組織。

四、鎖骨下靜脈穿刺 ㈠置管前預(yù)備

1、遵照醫(yī)囑，穿刺前進行病人教育。病人或家屬簽署置管同意書。

2、無菌貼膜、縫合包或中心靜脈穿刺包、10ml注射器、肝素鹽水、生理鹽水、輸液器。常規(guī)消毒用品、肝素帽或可來福接頭、止血帶、無菌手套。

3、接可來福前先排氣，連接時使螺旋口氣合即可，勿用力過大，避免損傷連接器，致使出現(xiàn)裂縫，導(dǎo)管堵塞。㈡穿刺部位

1、鎖骨上穿刺法

胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角，在角的平分線上，距頂點0.5cm～1.0cm處為進針點，穿刺方向?qū)?cè)胸鎖關(guān)節(jié)。

2、鎖骨下穿刺法

鎖骨下緣的中點內(nèi)側(cè)1.0cm～2.0cm（中、內(nèi)1/3交界處），穿刺方向?qū)ο蛐劓i關(guān)節(jié)。㈢操縱步驟

1、肩高頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌形狀。

2、建立消毒區(qū)，根據(jù)無菌操作程序進行局部消毒，展手術(shù)巾。

3、檢查中心靜脈導(dǎo)管是否完好，抽取20ml低濃度肝素液，將可來福接頭排氣備用。

4、選定穿刺點

⑴鎖骨上穿刺法：針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進針角度約30°～40°，一般進針2.5cm～4.0cm即達鎖骨下靜脈。

⑵鎖骨下穿刺法：針尖指向頭部，與胸骨縱軸約呈45°，貼近胸壁平面呈15°，經(jīng)恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準。

5、靜脈穿刺。應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認針孔全部進入血管后固定針頭、保持針的位置。

6、見靜脈回血后，將針頭略推進，以免在呼吸或活動時針尖脫出血管之外。

7、左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲。

8、固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。

9、沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴張穿刺通道后退出。

10、沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。

11、用低濃度肝素液沖洗導(dǎo)管（先回抽血液，排盡空氣），與可來福接頭連接。

12、連接輸液系統(tǒng)及導(dǎo)管，用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定，用無菌貼膜保護穿刺點。

13、局部壓迫（建議選用日用袋裝食鹽500g）24h。

五、護理觀察 ㈠留置過程中觀察

1、導(dǎo)管定位：建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在床旁X線下對導(dǎo)管頭部的位置進行定位。

2、穿刺點有無出血。

3、穿刺點部位有無紅腫或血腫。

4、病人有無不適感，如頭痛、胸悶、呼吸困難等。

5、穿刺點有無液體滲出或水腫。

6、穿刺點四周有無疼痛或硬結(jié)

7、體溫有無變化（體溫是中心靜脈留置過程中監(jiān)測感染的重要指征）。

8、液體輸入狀況。

9、導(dǎo)管有無脫出。㈡操作后記錄

1、穿刺后記錄 ⑴導(dǎo)管型號。⑵導(dǎo)管長度與內(nèi)徑寬。⑶外露段的長度。⑷選擇穿刺血管。⑸導(dǎo)管放置時間。⑹放置過程。

⑺放置時出現(xiàn)的任何情況。⑻導(dǎo)管留置在左側(cè)或右側(cè)。

2、留置中記錄 ⑴心臟及肺部情況。

⑵導(dǎo)管留置狀況（有無并發(fā)癥）。⑶輸液狀況。⑷換膜時間。

⑸體位變動對輸液有無影響。⑹解決方法。⑺備注。㈢導(dǎo)管的護理

1、導(dǎo)管固定

用10x12cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住。

2、封管

建議用20ml肝素鹽水封管，每ml鹽水含肝素50U～100U。24小時不輸液，早晚各封一次。

3、更換貼膜

更換貼膜時應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點，在操作后第一個24小時后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)），出現(xiàn)濕潤、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時隨時更換，使用發(fā)汗劑者要求每48小時更換敷料，病人若帶導(dǎo)管洗滌時應(yīng)用大規(guī)格貼膜將暴露段導(dǎo)管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進引起感染。換膜時應(yīng)壓住導(dǎo)管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出導(dǎo)管。

4、導(dǎo)管的拔除

建議導(dǎo)管留置時間8～12周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時間。

導(dǎo)管拔除時應(yīng)從穿刺點部位輕慢拔出，立刻壓迫止血，用敷料固定，每24～48小時換藥直至創(chuàng)口愈合，丈量導(dǎo)管長度，觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。㈣注重事項

1、鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，發(fā)生率為0.5%～2%，故不宜作為普通穿刺。

2、盡可能選擇右側(cè)、鎖骨下穿刺。

3、鎖骨下靜脈吸氣時可為負壓，在進行插管、更換接頭時須在呼氣后屏氣相；輸液時應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平，且液體不可輸空。

4、嚴格手術(shù)技巧，防止并發(fā)癥。㈤操作過程中可能出現(xiàn)題目的原因及處理

1、誤傷動脈：穿刺過深，誤入動脈，加壓止血。

2、導(dǎo)絲置入不暢：導(dǎo)絲前端觸及血管壁，退出少許，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲即可送入。

3、導(dǎo)管堵塞：穿刺時間過長，病人年齡偏大，血粘稠度高，在 穿刺前可將導(dǎo)管注滿肝素鹽水后再穿刺。

4、心律變態(tài)：導(dǎo)管尖端位置過深所致，退出導(dǎo)管少許。

5、液體輸入不暢：由于導(dǎo)管只有一末端孔。如末端孔頂?shù)窖鼙冢匮椴怀銮乙后w滴入不暢，此時將導(dǎo)管外抽l～2cm，如再不暢將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開靜脈壁。㈥置管并發(fā)癥的原因及處理

1、氣胸：進針角度過大或潛行過深，易進入胸腔。以下情況應(yīng)警惕氣胸發(fā)生：穿刺難度較大，經(jīng)反復(fù)穿刺者；穿刺后穿刺側(cè)呼吸音減低或有呼吸困難者；術(shù)后需機械通氣時，最好穿刺成功后作胸部透視。

2、空氣栓塞：在置管、更換正壓接頭、輸液時，嚴格排氣。

3、血胸：因損傷鎖骨下靜脈壁與胸膜，導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用低濃度肝素液沖洗，保證導(dǎo)管通暢；若回血障礙需及時查明導(dǎo)管位置。

4、穿刺入鎖骨下動脈：因進針點和角度偏側(cè)外或解剖異位。發(fā)生誤入動脈，立刻拔出，局部加壓5～10分鐘。

5、淋巴管損傷：鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管、左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，因淋巴管管徑變異較大，有誤穿刺可能。穿刺成功后，必須有明顯回血，否則重新穿刺。

6、心房纖顫：若導(dǎo)管過深，導(dǎo)管進入右心房，直接刺激右心房，出現(xiàn)心房纖顫。將導(dǎo)管退出少許即可。

7、臂叢神經(jīng)損傷：穿刺點太靠近鎖骨中點外側(cè)時，可能損傷臂叢神經(jīng)，穿刺方向最好對向胸鎖關(guān)節(jié)上緣。一旦發(fā)生上肢麻痹或放射性疼痛時，立即將針拔出。

8、感染：與無菌技術(shù)及不及時換藥有關(guān)，免疫力低下病人。嚴格無菌技術(shù)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強換藥，細菌培養(yǎng)。

9、導(dǎo)管阻塞：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就肝素封管，脂肪乳劑沉淀引起或血管內(nèi)膜損傷，正壓封管不嚴格引起。

10、導(dǎo)管斷裂：血管內(nèi)導(dǎo)管斷裂與導(dǎo)管質(zhì)量有關(guān)；血管外導(dǎo)管導(dǎo)管斷裂，與導(dǎo)管折痕或水止卡壓痕處斷裂、漏液。血管內(nèi)斷裂，形成導(dǎo)管栓塞，開胸手術(shù)；血管外斷裂，重新更換導(dǎo)管。

第五篇：中心靜脈穿刺置管技術(shù)規(guī)范

中心靜脈穿刺置管技術(shù)規(guī)范

青島市解放軍第401醫(yī)院車潤平

中心靜脈壓（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環(huán)血容量的指標，現(xiàn)臨床上已廣泛應(yīng)用。

一．適應(yīng)癥

1．體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)

2．估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù) 3．嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救 4．需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療

5．研究某些麻醉藥或其他治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用 6．經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器 二．穿刺置管途徑

目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。

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1．鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺進路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。

⑴ 鎖骨上路 病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試確定在靜脈腔內(nèi)便可送管入靜脈。送管方法有兩種：

①外套管直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號的外套管針（成人16~14號，兒童20~18號）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后再向前推進3~5mm，而后退出針芯，將注射器接在外套管上回抽有靜脈血時，可緩慢旋轉(zhuǎn)向前送入；如回抽無回血，可緩慢后撤同時回抽，當(dāng)抽到回血時即停止后撤，經(jīng)反復(fù)測試確定在靜脈腔內(nèi)再慢慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管向前送入。

②鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)病人的具體情況選用適當(dāng)?shù)慕饘俅┐提樇跋鄳?yīng)型號的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入。如果導(dǎo)管較軟可先用相應(yīng)型號的擴張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)（送擴張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴大），而后撤出擴張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈。導(dǎo)管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。退出引導(dǎo)鋼絲用縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上，再用皮膚保護膜加固。用縫針固定時下針的方向應(yīng)與導(dǎo)管平行，不可橫跨導(dǎo)管以免將導(dǎo)管扎破。鎖骨上路進針在穿刺過程中，針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進，所以較鎖骨下進路為安全。此進路不經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管穿刺時可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。也可以經(jīng)此路放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管或心內(nèi)膜起搏器。

⑵ 鎖骨下路 病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時停止前進，并反復(fù)測試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時便可置導(dǎo)管。如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，以免損傷鎖骨下動脈。此時應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時不可改變方向，以免擴大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進，往往可以成功。送導(dǎo)管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進路要通過肋間隙，用外套管針時往往送套管時較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導(dǎo)。另外此進路穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提出的是鎖骨下進路置管到位率較低，導(dǎo)管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。據(jù)觀察此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。心臟手術(shù)時撐開胸骨時可能影響導(dǎo)管的位置。

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2．頸內(nèi)靜脈 起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向根據(jù)個人的習(xí)慣各有不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個部位進針。

⑴ 前路 病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣的0.5cm處進針，針干與皮膚成30~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進。常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈。此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

⑵ 中路 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮

膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內(nèi)的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標志常不清楚，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時以左手拇指按壓，以確認此切跡，在其上方約1~1.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進針常可成功。

⑶ 后路 在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點，在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)，穿刺時面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。以上三種進針點一般以中路為多，因為此點可以直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，故誤傷動脈的機會較教少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。此外應(yīng)指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈在正式穿刺前必須先用細針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進行穿刺。穿刺成功后。置入導(dǎo)管的方法與鎖骨下靜脈相同。

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3．股靜脈 股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，穿刺時以左手的食指和中指摸準股動脈的確切位置，在其內(nèi)側(cè)約2~3cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚成30°，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同。但由于距下腔靜脈較遠故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓。如果從針腔內(nèi)送入較長的導(dǎo)管可達到中心靜脈，但導(dǎo)管在血管內(nèi)行程較長，留置時間久，難免引起血栓性靜脈炎。現(xiàn)已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主動脈瘤或布加綜合征時采用。術(shù)后應(yīng)及早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

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4．貴要靜脈 一般不用此途徑，在巨大升主動脈瘤不宜用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈時（以免誤傷動脈瘤）選用。但由于該靜脈較細，路途彎曲，故送管困難。必須用一種特殊的穿刺針Drum-Cartridge Catheter,該導(dǎo)管長71cm，外徑約1.7mm，內(nèi)徑1.1mm，管腔內(nèi)有彈性鋼絲芯卷成盤形裝于可轉(zhuǎn)動的塑料匣內(nèi)，穿刺針頭長5.1cm，外徑2.1mm，內(nèi)徑1.8mm，當(dāng)穿中貴要靜脈后將該導(dǎo)管由穿刺針腔內(nèi)送入靜脈，并以順時針方向旋轉(zhuǎn)塑料匣，將導(dǎo)管送至中心靜脈后退出穿刺針，抽出導(dǎo)管內(nèi)鋼絲局部包扎固定，并與測壓裝置連接。

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三．注意事項

1．用外套管針穿刺時，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時無明顯阻力，否則會由于套管針通過堅韌的皮膚時引起套管口的裂開造成穿刺失敗。

2．正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，因為正式穿刺時粗針頭相對較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。

3．應(yīng)掌握多種進路的穿刺技術(shù)，不可強調(diào)某一進路的成功率高而進行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。

4．穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。

5．穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出注入鹽水，以防固定導(dǎo)管時血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。

6．固定導(dǎo)管時，縫針的方向一定要與導(dǎo)管的走向平行，且不可橫跨導(dǎo)管，以免在皮下穿破導(dǎo)管。

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四．測壓裝置

中心靜脈壓一般以厘米水柱為單位。用一三通前端與套管的針座相連，尾端連接輸液器，三通的側(cè)孔與與測壓管道（一次性塑料管）相連。并將此測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，再將此標尺固定在手術(shù)床頭，可隨手術(shù)床同時升降，待擺好體位后定零點。一般以病人的右心房的中點為零點，在體表相當(dāng)于腋中線。

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五．并發(fā)癥及預(yù)防措施

1．氣胸 無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如用鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使

破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。

2．血胸 在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。

3．液胸 無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點：

⑴ 從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。

⑵ 測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負壓）。⑶ 此路輸液通暢但抽不出回血。

若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。原導(dǎo)管不宜當(dāng)時拔出，應(yīng)開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。

4．空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟病（無心內(nèi)分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴重后果。穿刺時應(yīng)注意避免。

5．折管 由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。

預(yù)防方法：⑴ 劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，尤其是頸內(nèi)靜脈置管。⑵ 鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應(yīng)在皮外保持2~3cm并用膠布加固。

6．心肌穿孔 由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過深，一般送入8~10cm。

7．感染 引起感染的因素是多方面的: ⑴導(dǎo)管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴格 ⑶術(shù)后護理不當(dāng) ⑷導(dǎo)管留置過久。

在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要最長7~10天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。