第一篇：4.4放射科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(對(duì))

放射科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 分值 評(píng)分

一、科室管理（50分）50

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療

1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)一票 衛(wèi)生管理法律、法月質(zhì)控考評(píng)為零分。否定規(guī)和規(guī)章。或倒

2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護(hù)士均已有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護(hù)士未注冊(cè)的，扣分注冊(cè)。當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。（做

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護(hù)士超范圍執(zhí) 到打業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。√，做

4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考 不到評(píng)為零分。打×）科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣8

2、建立健全各項(xiàng)

1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員 分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1規(guī)章制度和崗位工崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)制度；X分。職責(zé)。線及操作機(jī)保養(yǎng)制度；差錯(cuò)事故登記及分析制度；財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度；交接班制度；儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度，試劑管理，危險(xiǎn)品及廢棄物管理，教育培訓(xùn)制度，信息反饋制度，安全防護(hù)管理制度，報(bào)告審核與登記制度以及疑難病例討論制度，集體讀片制度，會(huì)診制度等。

2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉4 規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)制度者，酌情扣分。法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢棄管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院傳染管理辦法》以及《放射診療管理規(guī)定》。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格

1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法7 遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范律、法規(guī)、規(guī)章，酌情扣分。理法律、法規(guī)、規(guī)和常規(guī)。章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。6 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案助預(yù)案。(醫(yī)療和非醫(yī)療事

2、有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。4 件)及醫(yī)療救援任務(wù)。

5、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)

1、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施3 技術(shù)人員梯隊(duì)建和實(shí)施措施。的酌情扣分。設(shè)制度、繼續(xù)教育

2、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的4 制度并組織實(shí)施。和實(shí)施目標(biāo)。酌情扣分。

3、每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分。4 科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。

6、科主任/學(xué)科帶

1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。5 水平領(lǐng)先。

2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專(zhuān)業(yè)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

二、患者服務(wù)與患者安全（50分）50

1、應(yīng)盡力使患者從放射前、診療過(guò)程、取報(bào)

1、醫(yī)療服務(wù)的可服務(wù)流程秩序混亂不得分。4 告具有連貫性。及性與連貫性。

2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。4 部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。

1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理科室未建立投訴渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改8

2、患者投訴與糾投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。意見(jiàn)不得分，記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情紛處理。扣分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。

3、就診環(huán)境管理。

1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全3 的就醫(yī)環(huán)境。1

2、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信3 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。仰。

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)

1、在各類(lèi)診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方8 制度，準(zhǔn)確識(shí)別患度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法者酌情扣分。者的身份。法確認(rèn)患者身份。

2、建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示，便于實(shí)無(wú)識(shí)別標(biāo)示不得分。6 施操作及其他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。

5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療

1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后5 安全（不良）事件，件。果視其情節(jié)輕重酌情扣分。重視臨界事件，保

2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視6 證醫(yī)療質(zhì)量。相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)各種影像/其情況酌情扣分。造影照射前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。

3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3 患者在接受相關(guān)檢查時(shí)。

三、急診放射質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（100分）100 加強(qiáng)急診放射質(zhì)

1、科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診放射場(chǎng)所，醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符12 量管理，不斷提高護(hù)人員相對(duì)固定，獨(dú)立排班。合規(guī)定的酌情扣分。急診放射質(zhì)量。

2、急診放射項(xiàng)目能24小時(shí)滿(mǎn)足臨床需要。急20 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。急診床旁扣分。影像30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)完成影像檢查。

3、不斷開(kāi)展新的急診放射項(xiàng)目，滿(mǎn)足臨床急15 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。診需要。

4、急診放射應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告未按規(guī)定執(zhí)行，無(wú)相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放20 進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。及登記記錄酌情扣分。

5、急診放射質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制未按規(guī)定執(zhí)行不得分。20 要求。

6、急診放射的安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控符合未執(zhí)行安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控相關(guān)要13 臨床影像安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控要求。求酌情扣分。

四、臨床影像/造影質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（250分）

250

1、影像/造影照射錢(qián)質(zhì)量控制： ①科室應(yīng)制未按相應(yīng)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。

1、實(shí)行影像/造影50 定各項(xiàng)“影像/造影檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，全程質(zhì)量管理，確并在預(yù)約時(shí)告知患者及相應(yīng)臨床科室；②特殊保影像/造影檢查檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)；③科室對(duì)質(zhì)量。臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請(qǐng)單進(jìn)行審查；④做好影像/造影的藥物、試劑過(guò)敏等突發(fā)事件的搶救預(yù)案。

2、影像/造影照射期間質(zhì)量控制：①科室制定未按相應(yīng)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。50 各專(zhuān)業(yè)影像/造影操作流程；②影像技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行影像/造影標(biāo)準(zhǔn)流程；③科室負(fù)責(zé)對(duì)影像/造影程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。

3、影像/造影照射后質(zhì)量控制：①影像照射結(jié)未按相應(yīng)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。50 果的審核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專(zhuān)人負(fù)責(zé)；②影像照射后相關(guān)放射藥品或其他醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國(guó)家生物安全要求進(jìn)行處理；③影像/造影完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)起始功能狀態(tài)。

4、建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善30 行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，技視其情況酌情扣分。師組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。

1、影像/造影報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)

2、及時(shí)發(fā)放影像/10 規(guī)范。發(fā)放報(bào)告不得分。造影報(bào)告，提高影（1）急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘； 像/造影診斷質(zhì)（2）常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí)； 量。（3）大型影像設(shè)備（CT、MRI、DSA）、各種造影檢查報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。

2、對(duì)影像/造影診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字。抽查影像/造影報(bào)告單，無(wú)分級(jí)審核及簽8 字不得分。

3、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新8 無(wú)更正報(bào)告及簽字制度不得分。報(bào)告及簽字。2

4、科室應(yīng)對(duì)影像/造影報(bào)告陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，無(wú)陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分，無(wú)相應(yīng)分析及10 并有陽(yáng)性率分析報(bào)告及高進(jìn)措施。改進(jìn)措施不得分。

5、每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必?zé)o疑難病例讀片及討論不得分。14 要時(shí)邀請(qǐng)臨床科室共同參與。

6、影像資料的保存、使用與借閱按相關(guān)規(guī)定未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 執(zhí)行。

7、定期開(kāi)展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5 至少每半年向臨床主動(dòng)征求意見(jiàn)，提供改進(jìn)服務(wù)，滿(mǎn)足臨床工作需要。

3、認(rèn)真做好設(shè)備、1、建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有無(wú)相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。3 儀器的保養(yǎng)、校準(zhǔn)完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。和試劑的管理、加

2、科室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。及校準(zhǔn)。

3、要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢，技師淘未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 汰驗(yàn)定不合格的設(shè)備。

4、對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和對(duì)臨床檢查結(jié)果又影未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。

五、放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（200分）1.執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時(shí)必須遵循未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣1分。15 1.建立并完善放相關(guān)醫(yī)療原則，重點(diǎn)是：介入手術(shù)圍手術(shù)

射介入室各項(xiàng)規(guī)期制度（包括介入手術(shù)前訪視病人，手術(shù)

章制度。前對(duì)病人病區(qū)評(píng)估，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；對(duì)危害疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢(xún)等），診

斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管理和登 記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操 作及保養(yǎng)制度，差錯(cuò)事故登記及分析制 度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪 制度，介入治療質(zhì)量科控制制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1.設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，5 2.放射介入診療 標(biāo)識(shí)清楚。設(shè)備及器材要未按規(guī)定執(zhí)行不得分 2.除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射7 求。

器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥 品及急救藥品箱。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分 3.開(kāi)展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格6 產(chǎn)品，且經(jīng)過(guò)檢測(cè)達(dá)到防護(hù)要求方可使 用，要有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。4.建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 源可追溯、不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診 療器材。5.各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。6.一次性使用器材使用后要求將植入體的未按規(guī)定執(zhí)行不得分 10 條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。7.介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。1.介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對(duì)固定，獨(dú)立排未按規(guī)定執(zhí)行不得分 5 3.放射介入診療班。人員要求

不能提供相應(yīng)服務(wù)不得分 5

能提供臨床24小時(shí)介入治療服務(wù)。2.介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)未按規(guī)定執(zhí)行不得分 3 責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。3

3.技術(shù)人員需接受DSA的專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 悉造影專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟練掌握X線機(jī)、電視 錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作流

程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，了 解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。4.護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入手術(shù)操作技術(shù)及流 抽查護(hù)士技能操作及介入相應(yīng)理論知識(shí) 10 程，并為介入手術(shù)做好器械、導(dǎo)管、附件、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生

做好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù) 器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。1.介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，禁忌癥。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 10 4.放射介入診療2.實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)未按規(guī)定執(zhí)行不得分 50 管理 險(xiǎn)。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病 情評(píng)估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意

書(shū)等工作流程。②術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng) 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時(shí)告知家屬或委托人。③ 術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥 善處理。做好患者術(shù)后先關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃工 作，并記錄在病歷中。3.介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師審未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10 核并簽發(fā)。影像診斷陽(yáng)性者實(shí)施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理，診斷符合率。

4.介入手術(shù)的全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10

歷中。10 5.科室實(shí)施差錯(cuò)事故登記，并對(duì)事故原因進(jìn)行未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)

組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。

1.建立完善的術(shù)后隨訪制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4 5.介入診療術(shù)后2.普通病人應(yīng)在術(shù)后1~3天進(jìn)行隨訪，并作好未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 隨訪。隨訪記錄。3.已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通，對(duì)發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施干預(yù) 措施。

六、安全防護(hù)與持續(xù)改進(jìn)（100分）100

1、環(huán)境防護(hù)與個(gè)

1、科室配備專(zhuān)（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。射診療的安全防護(hù)工作。

2、科室定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、放射源等未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15 儲(chǔ)存場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標(biāo)準(zhǔn)。放射源儲(chǔ)存場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴(yán)格，檢查及時(shí)，賬目清楚。賬物相符，記錄資料完整。

3、放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定佩戴未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15 個(gè)人劑量計(jì)。

4、科室按相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)放射診療工作未按規(guī)定執(zhí)行不得分。13 人員進(jìn)行上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的健康檢查，定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)及防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，并分別建立個(gè)人劑量、執(zhí)業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。

5、放射診療工作人員對(duì)患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15 療照射時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量；對(duì)鄰近照射野德敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，并事先告知患者或受檢者輻射對(duì)健康的影響。

6、實(shí)施放射診斷檢查前應(yīng)當(dāng)對(duì)不同檢查方法未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12 4

進(jìn)行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對(duì)人體健康影響較小的診斷技術(shù)。

7、科室制定防范和處置放射事件的應(yīng)急預(yù)案；未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12 發(fā)生放射事件后應(yīng)當(dāng)立即采取有效應(yīng)急求援和控制措施，防止事件的擴(kuò)大和蔓延。

8、發(fā)生放射事件時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10 理，如實(shí)記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門(mén)和有關(guān)部門(mén)。

七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）

1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)

1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8 法律、法規(guī)、規(guī)章院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技和規(guī)范、常規(guī)，制術(shù)操作規(guī)范和工作流程。定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、介入診療醫(yī)院1.一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲，不得重復(fù)使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8 感染防控 2.各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為檢未按規(guī)定執(zhí)行不得分 15 測(cè)合格產(chǎn)品，一次性使用。使用后要求將植入 體條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者手術(shù)記 錄里以備查。3.國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的產(chǎn)品，其說(shuō)明未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8 書(shū)上為界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污 染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。4.使用過(guò)的各類(lèi)導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、未按規(guī)定執(zhí)行不得分 15

清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙 塑袋密封，環(huán)氧已烷滅菌，監(jiān)測(cè)合格，注明滅 菌日期以及失效期，失效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3月。5.傳染病人使用過(guò)的導(dǎo)管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 10 6.必須進(jìn)行靜脈導(dǎo)管所致血行感染的監(jiān)測(cè)，必未按規(guī)定執(zhí)行不得分 15 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。7.醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8 好自我防護(hù)。8.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8

2、繼續(xù)教育與培

1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情況酌5 訓(xùn)。于4學(xué)時(shí)。情扣分。

八、大型儀器、設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)（50分）50

1、加強(qiáng)儀器設(shè)備

1、大型設(shè)備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)進(jìn)行未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5 的日常維護(hù)保養(yǎng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并取得上崗許可證。工作，加強(qiáng)協(xié)作維

2、科室必須接受總務(wù)科維修人員的技術(shù)指導(dǎo)抽查培訓(xùn)記錄，查看上崗資格證，視其情5 修。和管理要求。況酌情扣分。

3、科室應(yīng)將大型設(shè)備操作規(guī)程制成操作手冊(cè)4 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。或上墻明示。

4、科室應(yīng)定期對(duì)大型設(shè)備的功能狀態(tài)進(jìn)行檢8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。查。

5、科室應(yīng)制定大型設(shè)備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。查看相關(guān)規(guī)定，無(wú)處罰規(guī)定不得分。6

6、積極配合總務(wù)科建立大型設(shè)備檔案。6 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

7、擬定維修備品、備件的申購(gòu)計(jì)劃。8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

8、對(duì)擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備，提出意8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。見(jiàn)和建議。

九、專(zhuān)科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(100分)100

1、介入診療技術(shù)。

1、已開(kāi)展的介入診療項(xiàng)目，能充分滿(mǎn)足臨床未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。25 需要。

2、積極增加介入診療項(xiàng)目，滿(mǎn)足臨床醫(yī)療技未按規(guī)定執(zhí)行不得分。25 術(shù)發(fā)展。

2、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審

1、科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。為達(dá)到技術(shù)指標(biāo)酌情扣分。50 技術(shù)指標(biāo)。5

第二篇：4.5超聲科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(對(duì))

超聲科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 分值 評(píng)分

一、科室管理（50分）50

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療

1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng)的，當(dāng)一票 衛(wèi)生管理法律、法月質(zhì)控考評(píng)為零分。否定規(guī)和規(guī)章。或倒

2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考 扣分評(píng)為零分。（做

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì) 到打控考評(píng)為零分。√，做

4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考 不到評(píng)為零分。打×）

5、實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門(mén)及發(fā)現(xiàn)此類(lèi)情況，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。

經(jīng)濟(jì)利益影響。

1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣8

2、建立健全各項(xiàng)工的崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括傳染病疫情報(bào)告，急分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1規(guī)章制度和崗位診檢驗(yàn)，標(biāo)本接收與處理管理，防止院內(nèi)感染分。職責(zé)。制度，檢驗(yàn)質(zhì)量管理，儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,試劑管理,危險(xiǎn)品及廢棄物管理,差錯(cuò)事故等級(jí)管理,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,實(shí)驗(yàn)室安全管理,生物安全防護(hù)管理制度,檢驗(yàn)報(bào)告審核與發(fā)放,檢驗(yàn)結(jié)果登記等。

2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉4 規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)制度者，酌情扣分。法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》、《醫(yī)療工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動(dòng)中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格7 執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，遵守醫(yī)療衛(wèi)生管和常規(guī)。酌情扣分。理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。6 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

2、有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。4(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。

5、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)

1、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施3 技術(shù)人員梯隊(duì)建和實(shí)施措施。的酌情扣分。設(shè)制度、繼續(xù)教育

2、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的4 制度并組織實(shí)施。和實(shí)施目標(biāo)。酌情扣分。

3、每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分。4 科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。

6、科主任/學(xué)科帶

1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。5 水平領(lǐng)先。

2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專(zhuān)業(yè)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

二、患者服務(wù)與患者安全（50分）50

1、應(yīng)盡力使患者從檢查前、診療過(guò)程、取報(bào)告

1、醫(yī)療服務(wù)的可服務(wù)流程秩序混亂不得分。4 具有連貫性。及性與連貫性。

2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。4 部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。

1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理科室未建立投訴渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改8

2、患者投訴與糾投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。意見(jiàn)不得分，記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情紛處理。扣分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。

3、就診環(huán)境管理。

1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全3 1

的就醫(yī)環(huán)境。

2、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信3 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。仰。

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)

1、在各類(lèi)診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方8 制度，準(zhǔn)確識(shí)別患度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法者酌情扣分。者的身份。法確認(rèn)患者身份。

2、建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示，便于實(shí)施操無(wú)識(shí)別標(biāo)示不得分。6 作及其他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效 手段。

5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療

1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后5 安全（不良）事件，件。果視其情節(jié)輕重酌情扣分。鼓勵(lì)患者參與醫(yī)

2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視6 療安全活動(dòng)。相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)各種超聲影其情況酌情扣分。像檢查前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。

3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3 患者在接受相關(guān)檢查時(shí)

三、急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（100分）100 加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)

1、科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診超聲場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人抽查醫(yī)護(hù)人員排班表，視其情況酌情扣分。12 量管理，不斷提高員相對(duì)固定，獨(dú)立排班。急診檢驗(yàn)質(zhì)量。

2、急診超聲項(xiàng)目能24小時(shí)滿(mǎn)足臨床需要。急診未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情20 檢查報(bào)告及時(shí)，書(shū)面報(bào)告30分鐘內(nèi)完成。急診床扣分。旁檢查30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)完成超聲影像報(bào)告。

3、不斷開(kāi)展新的急診超聲項(xiàng)目，滿(mǎn)足臨床急診需15 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。要。

4、急診超聲應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行未按規(guī)定執(zhí)行，無(wú)相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及20 審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。登記記錄酌情扣分。

5、急診超聲質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要未按規(guī)定執(zhí)行不得分。20 求。13

6、急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。感染防控要求。

四、臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（300分）300

1、實(shí)行影像全程質(zhì)

1、超聲診療前質(zhì)量控制：（1）科室應(yīng)制定各項(xiàng)“超60 未按照相關(guān)要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。量管理，確保影像聲檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)告知患者 檢查質(zhì)量。及相應(yīng)臨床科室；（2）特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不 超過(guò)48小時(shí)；（3）科室對(duì)臨床醫(yī)師超聲檢查申請(qǐng)單進(jìn)行審查；（4）做好超聲介入前的藥品、試劑及藥物過(guò)敏試驗(yàn)準(zhǔn)備；（5）做好藥物、試劑過(guò)敏等突發(fā)時(shí)間的搶救預(yù)案。

2、超聲治療期間質(zhì)量控制：（1）科室制定各專(zhuān)業(yè)未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視其情60 超聲檢查操作流程及技術(shù)規(guī)范；（2）技術(shù)人員應(yīng)況酌情扣分。嚴(yán)格執(zhí)行超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求；（3）科 室負(fù)責(zé)對(duì)超聲診療程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。

3、超聲診療后質(zhì)量控制：（1）超聲檢查結(jié)果的審未按照相關(guān)要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。60 核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專(zhuān)人負(fù)責(zé)；（2）超聲檢 查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求進(jìn)行處理；（3）超聲診療完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)。

4、建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善視40 析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織其情況酌情扣分。討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。

1、超聲報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)規(guī)范：

2、及時(shí)發(fā)放超聲診抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放25（1）急診檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行報(bào)告； 療報(bào)告，提高超聲報(bào)告不得分。（2）常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘； 診斷質(zhì)量。（3）特殊診療檢查報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。

2、對(duì)超聲診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字。抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放8 報(bào)告不得分。

3、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告無(wú)更正報(bào)告及簽字制度不得分。8 及簽字。2

4、科室應(yīng)對(duì)超聲報(bào)告陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并有陽(yáng)性無(wú)陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分，無(wú)相應(yīng)分析及改10 率分析報(bào)告及改進(jìn)措施。進(jìn)。

5、每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必要時(shí)未進(jìn)行疑難病例討論與讀片不得分。8 請(qǐng)臨床科室共同參與。

6、定期開(kāi)展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 每半年向臨床主動(dòng)征求意見(jiàn)，提供改進(jìn)服務(wù)，滿(mǎn) 足臨床工作需求。

3、認(rèn)真做好設(shè)備、1、建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整無(wú)相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。3 儀器的保養(yǎng)、校準(zhǔn)的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。

和試劑的管理，加

2、科室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。

3、要求強(qiáng)檢的計(jì)算器具（超聲設(shè)備）應(yīng)定期強(qiáng)檢，6 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。及時(shí)申請(qǐng)?zhí)蕴?yàn)定不合格的設(shè)備。

4、對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和臨床檢查結(jié)果有影響的輔未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。

五、超聲介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（200分）200 1．執(zhí)行各種介入手術(shù)／操作臨床路徑時(shí)必須遵循15 未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣一1．建立并完善超相關(guān)醫(yī)療原則，重點(diǎn)是：介人手術(shù)圍手術(shù)期制度分 聲介入室各項(xiàng)規(guī)（包括介入手術(shù)前訪視病人、手術(shù)前對(duì)病人病情 章制度。評(píng)估，介人手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；

對(duì)危重疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢(xún)等），診斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、差錯(cuò)事故登記及分析制度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量控制制度。1．設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5 2．超聲介入診療標(biāo)識(shí)清楚。設(shè)備及器材要求。2．除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置心電監(jiān)護(hù)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7

儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。

3．開(kāi)展介入所用設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)品，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 且經(jīng)過(guò)檢測(cè)達(dá)到要求方可使用 4．建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7 源可追溯不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器 材。

5．各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7 得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧 圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。

6．一次性使用器材使用后要求將植入體的條未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10 形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者介人手術(shù)記 錄里以備查。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。7．介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7 放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí) 行。5 3.超聲介入診療人1．介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)，相對(duì)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。員要求。固定，獨(dú)立排班。5 2．能充分滿(mǎn)足臨床診療需要。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)3 無(wú)相應(yīng)負(fù)責(zé)人不得分。責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。

4．技術(shù)人員需接受專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉超聲7 技術(shù)人員培訓(xùn)記錄及相應(yīng)理論和操作技能。介入專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟練掌握超聲顯像儀，工作站的操作流程，了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。5．護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入操作技術(shù)及流程，并10 抽查護(hù)理人員介入診療相應(yīng)的技能為介入操作做好器械，導(dǎo)管、附件、藥物及造操作及理論知識(shí)。影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外 事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。1．介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁忌證。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．超聲介入診療2．實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)50 管理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。險(xiǎn)。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病 3

情評(píng)估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書(shū)等工作流程。②術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時(shí)告知家屬或委托人。③術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。3．介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師審10 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。核并簽發(fā)。影像診斷陽(yáng)性者實(shí)施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。4．介入手術(shù)的全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄 10 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。在病歷中。5．科室實(shí)施差錯(cuò)事故登記，并對(duì)事故原因進(jìn)10 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及

時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。1．建立完善的術(shù)后隨訪制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4 2．普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進(jìn)行隨訪，并作未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 好隨訪記錄。

5.介入診療術(shù)后隨3．已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 訪。隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝 通。對(duì)發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施。100

六、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）1.根據(jù)國(guó)家有未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1．按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī) 8 關(guān)法律法規(guī)規(guī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技 章和規(guī)范常規(guī)，術(shù)操作規(guī)范和工作流程。制定并落實(shí)醫(yī)

院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1．一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲不得重復(fù)使用。2．介入診療醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為 15 院感染防控。檢測(cè)合格產(chǎn)品，一次性使用。使用后要求將植入體條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者手術(shù)記錄里以備查。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的產(chǎn)品，其說(shuō)8 明書(shū)上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污 染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．使用過(guò)的各類(lèi)導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、10 清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙 塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測(cè)合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3個(gè)月。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5．傳染病人使用過(guò)的導(dǎo)管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6．必須進(jìn)行靜脈導(dǎo)管所致血型感染的監(jiān)測(cè)，15 并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7．醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做 8 好我防護(hù)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。3.陰道/直腸超未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1．嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì) 5 聲檢查醫(yī)院感使用過(guò)的探頭進(jìn)行消毒滅菌。

染防控。4.繼續(xù)教育與抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情1.醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于5 培訓(xùn)。況酌情扣分。4學(xué)時(shí)。

七、儀器設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）100 10

1、設(shè)備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，1、加強(qiáng)儀器設(shè)備的未按規(guī)定執(zhí)行不得分。并取得上崗許可證。日常維護(hù)保養(yǎng)工 10 科室必須接受總務(wù)科維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管抽查培訓(xùn)記錄，查看上崗資格證，視其情況

2、作，加強(qiáng)協(xié)作維修。理要求。酌情扣分。4

3、科室應(yīng)將設(shè)備儀器操作規(guī)程制成操作手冊(cè)或上未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8 墻明示。

4、科室應(yīng)定期對(duì)設(shè)備儀器的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16

5、科室應(yīng)制定設(shè)備儀器違規(guī)操作的處罰規(guī)定。查看相關(guān)規(guī)定，無(wú)處罰規(guī)定不得分。12

6、積極配合總務(wù)科建立設(shè)備儀器檔案。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12

7、擬定維修備品、備件的申購(gòu)計(jì)劃。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16

8、對(duì)擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備，提出意見(jiàn)和未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16 建議。

八、專(zhuān)科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(100分)100 25 1.已開(kāi)展的介入治療項(xiàng)目，能充分滿(mǎn)足臨床需未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。1.介入診療技術(shù)。要。25 2.積極增加介入診療項(xiàng)目，滿(mǎn)足臨床醫(yī)療技術(shù)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。發(fā)展。50

1、科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。未達(dá)到技術(shù)指標(biāo)酌情扣分。2.三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技 術(shù)指標(biāo)。5

第三篇：B超聲科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

遵義市第一人民醫(yī)院 B超診斷室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（月份）

填報(bào)日期： 年 月 日 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 分值

一、科室管理（50分）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療

1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì) 衛(wèi)生管理法律、法 控考評(píng)為零分。

規(guī)和規(guī)章。

2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為 零分。

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考 評(píng)為零分。

4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為 零分。

2、建立健全各項(xiàng)

1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核8分 規(guī)章制度和崗位位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一條扣1分。職責(zé)。內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分 級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論 制度，會(huì)診制度，危重患者搶救制度，手術(shù)分級(jí) 制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對(duì)制度，病 歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班 制度等。

2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)4分 制度，重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中制度者，酌情扣分。華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急 條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、以及 《抗菌藥物臨床應(yīng)用化指導(dǎo)原則》、《處方管理辦 法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精 神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格

1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管7分 遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，理法律、法規(guī)、規(guī)和常規(guī)。酌情扣分。章、診療護(hù)理規(guī)范 和常規(guī)。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。6分 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

2、有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。4分(醫(yī)療和非醫(yī)療事 件)及醫(yī)療救援任 務(wù)。

5、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)

1、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌3分 技術(shù)人員梯隊(duì)建和實(shí)施措施。情扣分。設(shè)制度、繼續(xù)教育

2、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情4分 制度并組織實(shí)施。和實(shí)施目標(biāo)。扣分。

3、每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分。4分 科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。5分

1、學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含省級(jí)）未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。

6、學(xué)科帶頭人的 繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)

2、學(xué)科帶頭人在本專(zhuān)業(yè)區(qū)級(jí)以上（含省級(jí)）未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。先。5分 學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。1

二、患者服務(wù)與 患者安全（50 分）

1、醫(yī)療服務(wù)的可

1、應(yīng)盡力使患者從檢查前、診療過(guò)程、取報(bào)告服務(wù)流程秩序混亂不得分。4分 及性與連貫性。具有連貫性。

2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。4分

部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。

2、患者投訴與糾

1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理科室未建立投訴渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見(jiàn)8分 紛處理。投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。不得分，記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情扣分。

3、就診環(huán)境管理。

1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3分 的就醫(yī)環(huán)境。

2、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信3分 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。仰。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)

1、在各類(lèi)診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制8分 酌情扣分。制度，準(zhǔn)確識(shí)別患度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方 者的身份。法確認(rèn)患者身份。

2、建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示，便于實(shí)施操6分 無(wú)識(shí)別標(biāo)示不得分。作及其他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效 手段。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視

5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療

1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事5分 其情節(jié)輕重酌情扣分。安全（不良）事件，件。鼓勵(lì)患者參與醫(yī) 療安全活動(dòng)。

2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供 未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)各種超聲影6分 況酌情扣分。像檢查前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。

3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是 未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。患者在接受相關(guān)檢查時(shí) 3分

三、急診超聲質(zhì) 量控制與持續(xù) 改進(jìn)（100分）

1.加強(qiáng)急診超聲質(zhì)

量管理，不斷提高

1、科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診超聲場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人抽查醫(yī)護(hù)人員排班表，視其情況酌情扣分。12分 急診質(zhì)量。員相對(duì)固定，獨(dú)立排班。

2、急診超聲項(xiàng)目能24小時(shí)滿(mǎn)足臨床需要。急診未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情扣分。20分 檢查報(bào)告及時(shí)，書(shū)面報(bào)告30分鐘內(nèi)完成。急診床

旁檢查30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)完成超聲影像報(bào) 告。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

3、不斷開(kāi)展新的急診超聲項(xiàng)目，滿(mǎn)足臨床急診需 15分 要。未按規(guī)定執(zhí)行，無(wú)相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記

4、急診超聲應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行 20分 記錄酌情扣分。審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

5、急診超聲質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要 20分 求。

6、急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院13分 未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。感染防控要求。2

四、臨床影像質(zhì)

量控制與持續(xù)

改進(jìn)（300分）

未按照相關(guān)要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。

1、實(shí)行影像全程質(zhì)

1、超聲診療前質(zhì)量控制：（1）科室應(yīng)制定各項(xiàng)“超60分 量管理，確保影像聲檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)告知患者 檢查質(zhì)量。及相應(yīng)臨床科室；（2）特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不 超過(guò)48小時(shí)；（3）科室對(duì)臨床醫(yī)師超聲檢查申請(qǐng)

單進(jìn)行審查；（4）做好超聲介入前的藥品、試劑 及藥物過(guò)敏試驗(yàn)準(zhǔn)備；（5）做好藥物、試劑過(guò)敏 等突發(fā)時(shí)間的搶救預(yù)案。

2、超聲治療期間質(zhì)量控制：（1）科室制定各專(zhuān)業(yè)60分 未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視其情況酌 超聲檢查操作流程及技術(shù)規(guī)范；（2）技術(shù)人員應(yīng) 情扣分。嚴(yán)格執(zhí)行超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求；（3）科 室負(fù)責(zé)對(duì)超聲診療程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。

3、超聲診療后質(zhì)量控制：（1）超聲檢查結(jié)果的審 未按照相關(guān)要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專(zhuān)人負(fù)責(zé)；（2）超聲檢60分 查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》 要求進(jìn)行處理；（3）超聲診療完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù) 到起始功能狀態(tài)。未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善視其情

4、建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分40分 況酌情扣分。析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織 討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。25分 抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告

2、及時(shí)發(fā)放超聲診

1、超聲報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)規(guī)范：

不得分。療報(bào)告，提高超聲（1）急診檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行報(bào)告； 診斷質(zhì)量。（2）常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；

（3）特殊診療檢查報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告

2、對(duì)超聲診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字。8分 不得分。無(wú)更正報(bào)告及簽字制度不得分。

3、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告8分 及簽字。無(wú)陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分，無(wú)相應(yīng)分析及改進(jìn)。

4、科室應(yīng)對(duì)超聲報(bào)告陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并有陽(yáng)性10分 率分析報(bào)告及改進(jìn)措施。未進(jìn)行疑難病例討論與讀片不得分。

5、每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必要時(shí)8分 請(qǐng)臨床科室共同參與。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

6、定期開(kāi)展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少3分 每半年向臨床主動(dòng)征求意見(jiàn)，提供改進(jìn)服務(wù)，滿(mǎn) 足臨床工作需求。無(wú)相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。

3、認(rèn)真做好設(shè)備、1、建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整3分 儀器的保養(yǎng)、校準(zhǔn)的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。和試劑的管理，加

2、科室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。3分

強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。

3、要求強(qiáng)檢的計(jì)算器具（超聲設(shè)備）應(yīng)定期強(qiáng)檢，6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。及時(shí)申請(qǐng)?zhí)蕴?yàn)定不合格的設(shè)備。

4、對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和臨床檢查結(jié)果有影響的輔6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。3

五、超聲介入診 療質(zhì)量控制與 持續(xù)改進(jìn)（200 分）

未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣一分 15分 1．建立并完善超1．執(zhí)行各種介入手術(shù)／操作臨床路徑時(shí)必 聲介入室各項(xiàng)規(guī)須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點(diǎn)是：介人手術(shù) 章制度。圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)前訪視病

人、手術(shù)前對(duì)病人病情評(píng)估，介人手術(shù)前

與病人、病人家屬談話和簽字；對(duì)危重疑 難病例，有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢(xún)

等），診斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管 理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、差錯(cuò)事故登記及分析制度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng) 濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)

量控制制度。

5分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．超聲介入診療1．設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明 設(shè)備及器材要求。確，標(biāo)識(shí)清楚。

7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置心電監(jiān) 護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥

品箱。

6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．開(kāi)展介入所用設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn) 品，且經(jīng)過(guò)檢測(cè)達(dá)到要求方可使用。7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．建立介入診療器材登記制度，保證器材 來(lái)源可追溯不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入

診療器材。

7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5．各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材

不得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支 架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。

10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6．一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者介人手術(shù)記 錄里以備查。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源

性感染。

7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

7．介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)

行。

5分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3.超聲介入診療人1．介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)，相對(duì)員要求。固定，獨(dú)立排班。

5分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．能充分滿(mǎn)足臨床診療需要。3分 無(wú)相應(yīng)負(fù)責(zé)人不得分。3．介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。7分 技術(shù)人員培訓(xùn)記錄及相應(yīng)理論和操作技能。

4．技術(shù)人員需接受專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉超聲介入專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟練掌握超聲顯像儀，工作站 的操作流程，了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。10分 抽查護(hù)理人員介入診療相應(yīng)的技能操 5．護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入操作技術(shù)及流程，并作及理論知識(shí)。為介入操作做好器械，導(dǎo)管、附件、藥物及造

影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外 4

事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。

10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．超聲介入診療1．介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁忌證。50分 管理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病 情評(píng)估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意 書(shū)等工作流程。②術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng) 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時(shí)告知家屬或委托人。③ 術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥 善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃工

作，并記錄在病歷中。

10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽(yáng)性者實(shí)施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．介入手術(shù)的全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄 在病歷中。

10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5．科室實(shí)施差錯(cuò)事故登記，并對(duì)事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及

時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)

量。

4分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5.介入診療術(shù)后隨1．建立完善的術(shù)后隨訪制度。6分 訪。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進(jìn)行隨訪，并作好隨訪記錄。6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝 通。對(duì)發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施干預(yù) 措施。

六、醫(yī)院感染防

控與持續(xù)改進(jìn)

（100分）

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 1.根據(jù)國(guó)家有1．按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī) 關(guān)法律法規(guī)規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行技院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，章和規(guī)范常規(guī)，術(shù)操作規(guī)范和工作流程。制定并落實(shí)醫(yī)

院感染管理各

項(xiàng)規(guī)章制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 2．介入診療醫(yī)1．一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲不得重復(fù)使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15分 院感染防控。2．各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng) 為檢測(cè)合格產(chǎn)品，一次性使用。使用后要 求將植入體條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷

里或者手術(shù)記錄里以備查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 3．國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的產(chǎn)品，其 說(shuō)明書(shū)上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng) 按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分 4．使用過(guò)的各類(lèi)導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液 浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干 燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測(cè) 5

合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期 最長(zhǎng)不得超過(guò)3個(gè)月。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分

5．傳染病人使用過(guò)的導(dǎo)管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

15分 6．必須進(jìn)行靜脈導(dǎo)管所致血型感染的監(jiān) 測(cè)，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 7．醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程 并做好我防護(hù)。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 8.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。3.陰道/直未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5分 1．嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì) 腸超聲檢查醫(yī)使用過(guò)的探頭進(jìn)行消毒滅菌。院感染防控。4.繼續(xù)教抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情況酌5分 1.醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于育與培訓(xùn)。情扣分。4學(xué)時(shí)。

七、儀器設(shè)備的10分

1、設(shè)備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。管理與持續(xù)改 并取得上崗許可證。進(jìn)（150分）10

分

2、科室必須接受總務(wù)科維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管抽查培訓(xùn)記錄，查看上崗資格證，視其情況酌情 理要求。扣分。8分

1、加強(qiáng)儀器設(shè)備的3、科室應(yīng)將設(shè)備儀器操作規(guī)程制成操作手冊(cè)或上未按規(guī)定執(zhí)行不得分。日常維護(hù)保養(yǎng)工墻明示。16分 作，加強(qiáng)協(xié)作維修。

4、科室應(yīng)定期對(duì)設(shè)備儀器的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12分

5、科室應(yīng)制定設(shè)備儀器違規(guī)操作的處罰規(guī)定。查看相關(guān)規(guī)定，無(wú)處罰規(guī)定不得分。16分

6、積極配合總務(wù)科建立設(shè)備儀器檔案。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16分

7、擬定維修備品、備件的申購(gòu)計(jì)劃。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16分

8、對(duì)擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備，提出意見(jiàn)和未按規(guī)定執(zhí)行不得分。建議。

八、專(zhuān)科醫(yī)療質(zhì)未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。

25分 1.已開(kāi)展的介入治療項(xiàng)目，能充分滿(mǎn)足臨床需量與持續(xù)改進(jìn) 要。(100分)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2

5分 2.積極增加介入診療項(xiàng)目，滿(mǎn)足臨床醫(yī)療技術(shù) 發(fā)展。1.介入診療技術(shù)。未達(dá)到技術(shù)指標(biāo)酌情扣分。50分 2.三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技

1、科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。術(shù)指標(biāo)。總分： 科室負(fù)責(zé)人：

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 序

序

醫(yī)療衛(wèi)生工作與人民群眾身體健康、生命安全息息相關(guān)。如何提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，是我院全體醫(yī)務(wù)人員的根本職責(zé)和永恒主題。長(zhǎng)期以來(lái)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，我院全體醫(yī)務(wù)人員作了不懈努力，特別是近年來(lái)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳在全國(guó)、全省開(kāi)展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)”、“三優(yōu)一滿(mǎn)意活動(dòng)”、“十大指標(biāo)監(jiān)管”等一系列活動(dòng)中，在提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療行為、改善醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮了強(qiáng)有力的推動(dòng)作用。為此，我院亦通過(guò)各項(xiàng)活動(dòng)使醫(yī)療各方面的管理取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。先后取得了河南省衛(wèi)生廳、許昌市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、三優(yōu)一滿(mǎn)意活動(dòng)等先進(jìn)單位。今年衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳又再次推動(dòng)“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)”工作。此項(xiàng)工作的開(kāi)展，無(wú)疑對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量管理等諸多方面又是一次強(qiáng)有力的推動(dòng)。為此我院全體干部職工高度重視，全體動(dòng)員，精心組織，以此為契機(jī)，使我院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)再上一個(gè)新臺(tái)階。

我院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)的制定：

（一）主要依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)細(xì)則》結(jié)合我國(guó)的有關(guān)法律、法規(guī)，我院的有關(guān)管理制度，針對(duì)不同專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)與要求、規(guī)范，疾病診斷與治療指南，制定出了各專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)。

（二）牢固樹(shù)立臨床以病人為中心，行政、后勤以臨床為中心，建立有序、協(xié)調(diào)的服務(wù)體系，提高工作效率，促進(jìn)專(zhuān)業(yè)發(fā)展，滿(mǎn)足患者需求，保障患者安全，全面提升管理質(zhì)量。

（三）涉及所有的臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室、全體職工，涉及面廣，具有可操作性。(四)進(jìn)一步修訂和完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，責(zé)任到人，目標(biāo)明確。

市人民醫(yī)院院長(zhǎng)：

2012年7月

第五篇：放射科圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

放射科圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（2016年修訂）一、一般要求

1、X線照片滿(mǎn)足影像診斷要求。

2、X線照片標(biāo)識(shí)，左右標(biāo)志正確，檢查號(hào)、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。

3、圖像放大比例一致：正位片與側(cè)位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同時(shí)間攝片放大比例一致。

4、整體畫(huà)面布局美觀，影像無(wú)失真變形。

二、優(yōu)質(zhì)圖像標(biāo)準(zhǔn)

1、密度合適

2、層次分明

3、攝影體位標(biāo)準(zhǔn)：

4、照射野大小合適: 被檢部位影像全部在照片上顯示,但不應(yīng)過(guò)多包含非檢查部位，尤其是內(nèi)分泌腺；重點(diǎn)組織界限清楚；脊柱應(yīng)含相鄰椎體；四肢長(zhǎng)骨應(yīng)至少包括1個(gè)鄰近關(guān)節(jié)；肋骨應(yīng)包括第1或第12肋骨。

5、無(wú)體外偽影。

6、無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影。

7、特殊檢查體位應(yīng)標(biāo)注。

8、膠片無(wú)污片、劃片、粘片、指紋。

放射科圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容及方法 項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容和方法 扣分 圖像對(duì)比 圖像層次 看電腦圖片或膠片圖像，對(duì)比欠佳 5 看電腦圖片或膠片，層次欠分明 5 投照野控制 投照野過(guò)大或包括不全 5 偽影

不影響診斷的偽影，如內(nèi)衣扣、金屬線 5

有可能誤認(rèn)為病變的偽影 50 偽影范圍較大，掩蓋診斷區(qū)。50 呼吸偽影或運(yùn)動(dòng)偽影 5~10 抽查膠片，有污片、劃片、粘片 5 不完整 5 圖像標(biāo)識(shí)

圖像重要標(biāo)識(shí) 如左右、姓名、性別錯(cuò)誤 50 攝影體位 特殊體位 不標(biāo)準(zhǔn) 15~20 無(wú)標(biāo)注，如腹部立位位，水平側(cè)位 10 攝影部位錯(cuò)誤 對(duì)照申請(qǐng)單和攝影部位是否一致 50 圖像放大比例 抽查膠片，圖像放大比例是否一致 5 用片統(tǒng)一，尺寸合理 抽查膠片

質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)方法：結(jié)合DR影像質(zhì)量要求，每份圖像為100分，扣完為止。

優(yōu)：≥90分 良：80~89分 合格：70~79分 不合格：＜70分