第一篇:2015.07.30實驗室爆炸事故調查及整改報告
2015.07.30實驗室 爆炸事故調查及整改報告
一、事故基本情況
1、所屬部門:檢測一室
2、事故發生時間:2015年07月30日10時50分
3、事故發生地點:綜合樓三樓環境檢測室
4、事故類別:爆炸
5、傷亡情況:無
6、經濟損失:無
二、事故詳細經過
2015年7月30日,市場部向本實驗室送檢名稱為“脫脂廢水與脫漆劑的混合廢液”的液體樣品,并要求加急檢測。樣品管理員接收該樣品后,開具檢測任務單到檢測一室,并由檢測一室主任將檢測任務交由副主任負責。在進行分析時,移取5ml樣品溶液,加入王水,放到電爐上加熱消解。由于所用的電爐控溫失效,這次消解整個過程電爐均處在最大功率狀態。在樣品消解過程中,未全程跟蹤觀看,而是走到旁邊的通風櫥處理其它樣品,也沒有拉下通風櫥防護門進行保護。樣品中高濃度的有機物和其它未知成分在高溫下與強氧化劑(王水)產生劇烈反應,導致爆炸事故的發生。
三、事故原因分析
1、樣品具有復雜性。本公司的主要客戶是一家危險廢物處理處置單位,樣品的來源廣泛,樣品成分非常復雜,很多檢測對象沒有標準規范,檢測過程造成事故的可能性很大。但實驗室對這一重大安全隱患重視程度不夠,沒有制定有效的防范措施進行控制。
2、接收樣品環節信息了解不全。實驗室未對以往接收的樣品進行統計羅列,建立常規樣品清單。樣品管理員在接收樣品時沒有對非常規樣品進行識別,也沒有與送樣人員進行溝通,對樣品的來源、成分和危險特性等信息進行充分的了解。
3、檢測任務下達未經技術審核。實驗室的所有檢測任務均由樣品管理員開具任務單,直接 1 下達到各檢測室,再由室主任分配給分析人員。非常規樣品從接收到檢測的過程沒有經過技術負責人的審核。
4、分析人員安全意識不足。分析人員在樣品處理之前沒有對待測樣品進行充分了解,沒有對樣品進行仔細的觀察和分析,未對樣品的危害特性進行判斷。
5、分析人員處理樣品的方法不正確。樣品取樣量過大,對不明液體樣品濕法消解原樣移取量應控制在2ml或以下;對有機小分子易揮發性成分,應先對樣品保持低溫80度下蒸發減少體積后再加酸消解,而不能直接加王水消解。
6、分析人員在檢測過程中存在不規范的操作行為。包括:
1使用控溫失效的電爐,電爐處于最大功率狀態,溶液溫度過高,導致反應太過劇烈?!?2分析人員在處理樣品過程中多種樣品一起進行,○導致樣品加熱反應時沒有密切關注樣品消解狀態。
7、分析人員個體防護措施不夠。分析人員進行消解時沒有拉下通風櫥防護門進行保護,同時防護用品佩戴不齊全。
四、事故整改措施和預防措施
1、綜合室負責對以往接收的樣品進行統計和分類,建立常規樣品清單。
2、建立完善分析任務技術審核程序。
(1)樣品管理員接收樣品時先對照常規樣品清單進行辨識,應盡量與送樣人員溝通,充分了解樣品相關信息并記錄。如發現屬于非常規樣品,應第一時間報告技術負責人;非常規樣品須經技術負責人審核并給出相應的檢測技術路線,再開具任務單下達檢測任務。
(2)每日下班前樣品管理員將當日接受的所有委托單交給技術總監審核,以便其了解檢測樣品情況及任務要求。
3、技術總監負責組織編制《未知樣品檢測通則》。
4、提高全員安全意識。加強安全意識教育;組織學習分析任務技術審核程序要求及《未知樣品檢測通則》,并進行上崗證考核;分析人員收到非常規樣品檢測任務單后,應認真閱讀任務單上的檢測技術路線,嚴格執行相關規定和技術路線;樣品分析過程中,須注意觀察實驗現象,如發現異常情況立即停止實驗,重新執行分析任務審核程序。
5、分析人員在檢測過程中注意規范操作,提升自身檢測水平。
6、分析人員在檢測過程中做好個體防護措施,保障自身安全。
第二篇:天津塘沽爆炸事故調查分析報告
天津塘沽爆炸事故調查分析報告
“”天津塘沽爆炸事故
20xx年8月12日23:30左右,位于天津濱海新區塘沽開發區的天津東疆保稅港區瑞海國際物流有限公司所屬危險品倉庫發生爆炸。關于現場的爆炸物,有專業化學工程師分析,分析報告結合了事故爆炸視頻與圖片,給出如下判斷:爆炸初期出現升騰向上的蘑菇云狀火球,表明為高揮發性易燃液體爆炸;而后,液體火球轉化成黑色蘑菇云,燃爆進程明顯比汽油激烈,因此是遠比汽油可怕得多的有機強揮發溶劑;從大量黑煙判斷,不會是醇、醚。結合前面的較小爆炸來看,很可能是含氧環狀有機物,從環保測量空氣中甲苯含量也可以證實這點。第二次爆炸,視頻整個屏都白了,這次更大威力的爆炸,地震局監測到級地震,相當于21噸TNT,對周邊造成嚴重傷害。這次爆炸同時發生了固體、液體、氣體三種物態爆炸,從火球顏色看,溫度遠遠超過3000℃,一般的爆炸很難保持這個溫度,很可能含有易爆金屬粉,最大可能為鋅粉;至于是否含有電石,根據央視拍到的畫面,遍地都是白色粉末,電石反應后生成的就是白色的氧化鈣及氫氧化鈣粉末,進一步與二氧化碳反應生成白色碳化鈣粉末。
最后結論就是,現場至少存放大量極易燃有機溶劑,大量遇熱及沖擊強烈分解爆炸的強氧化劑,很可能有遇水釋放
大量易爆氣體的電石及硅鈣,及產生高溫粉塵爆炸的鋅粉。
對于危險品的管理,強氧化劑與強還原劑能放置在一起,遇水釋放可燃氣體的必須密封包裝,另行存放。上述物質,應該至少分別存放在3個以上互相相隔很遠的儲存點,全部都應該在高級別的專門倉庫存儲。
截止XX年8月27日下午3時,共發現遇難者人數145人,已確認身份145人,其中,公安消防人員21人,天津港消防人員67人,民警9人,其他人員48人。失聯者人數28人,其中公安消防人員3人,天津港消防人員13人,民警2人,其他人員10人。住院治療人數474人,其他危重癥7人,重癥21人,累計出院323人。
這次爆炸給多家車企帶來了損失,除了之前報道的現代、大眾和雷諾之外,豐田有經銷店在災后被迫關閉,并且負傷員工超過50人,直接經濟損失將達40億。事發地附近還有國家超級計算天津中心等科技型機構、企業,也都受到波及。
一般大型化工爆炸可能會遇到的問題:
1.離爆炸處相對遠的位置因沖擊波導致的劃傷、摔傷、出血;
2.短期內大量通訊導致的暫時性通訊中斷;
3.大量人群轉移導致的交通阻塞;
4.未知的爆炸物傷害、二次爆炸,以及可能存在的有毒
煙霧;
發生類似事故,該如何自救?
1.盡快脫離火源:快跑會助長火焰 就地慢滾可滅火
為避免更多傷害,熄滅傷員身上的火,使傷員盡快脫離火(熱)源,縮短燒傷時間。如迅速脫去燃燒的衣服,或就地打滾壓滅火焰,或用就近的水源滅火,或用不易燃燒的衣被鋪蓋滅火。注意避免助長火勢的動作,如快跑會使衣服燒得更熾烈,站立將使頭發著火并吸入煙火,引起呼吸道燒傷等。被火燒者應立即躺平,用厚衣被包裹,濕的更好,若無此類物品,則躺著就地慢慢滾動。用水及非燃性液體澆滅火焰更好,但避免用砂子或不潔物品。
2.趴下在爆炸發生時,先別著急跑,因為爆炸很可能不止一次,如果在未確定安全區域盲目奔跑的話,很可能會被第二次爆炸傷及。所以這時候應該這么做:立刻趴下,保持身體伏低。不但可以最大程度降低爆炸傷害,還可以防止吸入過多有毒煙霧。
3.找掩護
首先,應選擇能夠有效阻擋、反射或者吸收爆炸沖擊波的掩體,如躲在土圍墻、建筑物、汽車、家具等物體背后,可以適當減小安全距離的具體數值。但是,必須躲開這些物體最薄弱的部位,防止破片沖擊帶來傷害。
4.躲缺口
缺口效應是指建筑物結構強度最為薄弱的地方,即缺口部位,此時此處的沖擊波壓力要遠大于周圍,會受到嚴重傷害。因此,爆炸發生時盡量遠離門窗、管道口、溝渠的前后及其附近,減少沖擊波帶來的傷害。
安評是保證企業安全生產的第一道關口,然而據媒體披露,雖然瑞海國際堆場改造工程與居民區的距離明顯不符合最少1000米的規定,但安評驗收報告卻作出了“與民居樓距離符合規定”的判斷?!叭绻凑照5脑u價程序,距居民樓600米的距離在最初安全預評價時就絕對不可能通過。”中國地質大學安全工程教授、北京市安全生產專家組專家羅云說。而由中濱海盛為瑞海物流所作的安全評價報告,卻在較復雜的安全評價程序和審批程序中,頻頻通關,一路綠燈。
“兩種可能性,要么是預評價時瑞海物流提供的項目設計材料中對距離、或者危化品容量大小的描述與后來實際施工的并不相符,但作為需要實地調查的安評機構也不可能不清楚這點;要么就是預評價時就已經在安評報告中有不符事實的造假評價?!绷_云說。
“按照規定,每3年應該再做一次安全評價,但很多時候企業和政府都因為中間沒有出過事故,就忽略了更新安全評價這一環節,直接繼續延期3年。”羅云說。
據20xx年9月1日起開始施行的《危險化學品經營許可證管理辦法》規定,經營許可證的有效期僅為3年。有效
期滿后想要繼續從事危險化學品經營活動的企業,應當在經營許可證有效期滿3個月前,向本辦法第五條規定的發證機關提出經營許可證的延期申請,并提交延期申請書及本辦法第九條規定的申請文件、資料。
而現在,“走形式”是安評領域普遍存在的問題。需要做安評的企業太多了,大小企業都有,很多企業交了幾千塊錢拿個報告應付了事?!?/p>
如果真能以科學、有效、規范的方式完成安評報告,那么一定會減少很多事故的發生。因為科學有效的安評報告是從風險辨識、風險評價出發,做出的有針對性、科學合理、可操作的風險控制建議與預案,從而能有效減輕事故的損失。
天津港“” 瑞海公司?;穫}庫火災爆炸事故是一起惡性安全生產事故,又是一起惡性公共安全事故。這是一本慘烈的“血”的教科書,我們必須痛定思痛,讓安全第一的紅線意識貫穿經濟社會發展全過程。必須從現在起,對涉?;?、易燃易爆物品項目立項。
第三篇:事故報告及調查制度
事故報告及調查制度
為進一步加強安全管理,強化事故管理工作,全面掌握事故情況,查明事故原因,認真吸取事故教訓,研究分析事故發生規律,防止同類事故發生,減少企業財產損失,保證職工生命安全,及時采取針對性措施,依據國家法律、法規及企業有關規定,特制定本制度。事故匯報程序
1、發生事故后,事故現場人員(安全員、項目經理、班組長等)要立即報告安全負責人。
2、只要發生傷亡事故,現場人員必須及時將事故情況(事故時間、地點、經過、傷亡情
況、采取措施)上報安全科,并及時采取得力措施,組織搶救,防止事故擴大;因搶救不及時或處理不當,造成事故擴大者,要追究單位負責人及相關人員的責任。
3、安全科接到事故處理報告后,要及時向上級匯報。并到現場進行調查,必須保護好現
場。
4、事故匯報到單位負責人及值班人員做好記錄,做好分析處理。
二、事故調查
第四篇:事故調查及處理報告
關于9 · 13芳構化加熱爐閃爆事故的處理決定
2016年9月13日6:45,化工一廠芳構化加熱爐熄火,重新點爐時發生閃爆,造成加熱爐對流室的彎頭管箱蓋板撕開、一名司爐工受輕傷,直接經濟損失約4.8萬元,是一起人為操作管理事故,事故經過及處理決定如下。
一、事故經過
2016年9月13日6:15班長陳允慶在中控室發現甲醇斷量,王小江和陳允慶先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然斷量,造成加熱爐的進料量波動增大,爐出口溫度隨之降低,由于爐出口溫度與燃氣閥連鎖,導致燃氣閥開度至100%。
6:38馮斯學發現燃氣閥不斷開大爐膛溫度仍下降,判斷可能爐火已熄滅,便對講機呼叫王小江去查看爐子的運行情況,王小江到加熱爐發現主火嘴和長明燈都已熄滅,便關閉主火嘴燃氣閥(未關長明燈燃氣手閥),同時對講機通知馮斯學加熱爐已經熄火。
6:42王小江回中控室取打火機與陳允慶前往爐區點火,王小江到加熱爐二層平臺配合點火,陳允慶點著火把準備點火,在距點火孔20公分處火焰被吸入爐膛,發生閃爆,造成對流室兩側彎頭管箱的蓋板被撕開,王小江被從看火窗沖出的高溫熱氣燒傷左手臂。
二、原因分析
1、直接原因。
違章操作:加熱爐主火嘴及長明燈熄火后,只關閉主火嘴的燃氣手閥,未關閉長明燈的燃氣手閥,造成大量的可燃氣體進入爐內,而且重新點火時未吹掃爐膛就直接點火,釀成此次閃爆事故。
2、間接原因。(1)安全意識差,經驗主義嚴重,認為熄火時間不長,直接點火不會有事,也可以縮短工藝的調整時間。
(2)班長指揮管理不到位,對爐子重新點火未進行把關,在未確認點火準備工作的情況下進行點火操作。
(3)出現異常情況時判斷及操作滯后。閥位出現波動,未及時將自動改為手動,恢復“正?!遍y位狀態。而且主操缺乏經驗,改手動操作涉后,閥位恢復偏慢,操作的預判性差。
(4)班組缺乏指揮匯報協調溝通:首先,甲醇泵是否能盡快恢復正常,主操不清楚,不利于操作調節;其次,主操沒將爐子熄火時間告知司爐工;第三,對于點火前準備工作情況也互不了解。
三、整改措施。
針對事故的原因,提出以下整改措施,并舉一反三,落實相關安全措施,杜絕類似事故的發生,確保今后生產安全運行。
1、修訂爐子操作口令;設置警示牌;修改燃氣控制參數,設定開度上限為80%;安裝火焰報警器。
2、完善DCS系統機甲醇泵啟停指示。
3、對芳構化加熱爐進行技術改造,將自然通風改為強力通風(熱風),既可節能也可穩定操作。
4、安裝工廠局域網,利于工廠、部門領導對現場生產狀況了解并實時監督管理。
5、推行電工現場值班。
6、加強設備管理,做好設備維護保養;開展設備“四懂三會”活動。
7、完善生產指揮及匯報制度,爐子熄火后,重新點火必需由部門領導指令。
8、制定天然氣使用巡查管理制度,梳理天然氣流程,加強天然氣操作,關鍵閥門設置警戒牌,杜絕天然氣管線跑漏竄。
9、完善崗位上崗制度,嚴肅轉正上崗、轉崗、復崗的培訓及考核;強化崗位練兵,應急處置的培訓;加強部門班組安全活動,領導帶頭參加;規范班組指揮匯報溝通機制。
10、根據崗位的實際需要,配足指揮領導干部和員工。
11、開展生活日活動,發揮廠長信箱作用,多聽取員工心聲。
12、全員學習一些急救方法,如心臟復蘇,燙傷,蛇咬等。
13、全廠各部門認真總結事故,吸取教訓、警鐘長鳴,杜絕類似事故的發生。以班組安全活動等形式進行學習教育,并做好記錄。
四、事故處理。
針對事故原因,根據公司相關規定,事故處理如下。
1、陳允慶:當班班長,負有指揮操作處理不當、違章操作的直接責任以及管理責任,予以扣罰當月績效獎、罰600元,并記大過一次。
2、王小江:當班司爐員,負有違章操作的直接責任,予以扣罰當月績效獎、罰500元,并記過一次。
3、馮斯學:當班主操,負有操作處理不當、匯報溝通不及時等間接責任,予以扣罰當月績效獎。
4、李奎:負有業務培訓不到位責任,處罰300元。
4、李強:部門負責人,負有部門全面的管理責任,處罰800元。
5、吳飛:工廠第一負責人,負有全廠全面的管理責任,處罰1000元。
6、高方志:總經理,負有管理不到位責任,處罰3000元。
化工一廠 2016年9月17日
第五篇:實驗室整改報告
實驗室整改報告
為了加強實驗室的規范管理,持續提高實驗室檢驗質量,根據省衛生廳(衛醫發[2006]22號《江西省醫療機構臨床實驗室管理辦法實施細則》的通知)和衛醫發[2010]23號《關于開展醫療機構臨床實驗室達標驗收工作的通知》的文件精神,衛生局組織的驗收評審專家組于2014年9月2日對我院各專業實驗室進行了綜合考評。
評審組通過現場審核、盲樣抽查測定、提問考核后,對我院實驗室基本情況及所開展的各項工作進行客觀分析和綜合評審,對我實驗室的逐步規范和發展提出了許多寶貴的建議,同時也指出了一些存在的問題和不足,主要有:
一、實驗室范圍較小,面積未達到要求,整個布局不合理。
二、實驗室設施簡單,設備不全且未建立實驗室信息管理系統(LIS)。
三、沒有開展比對試驗。
四、實驗室的安全防護措施不夠且沒有安全培訓記錄。
五、人員編制不足且相應級別的技術人員未達到要求。
六、未建立質量手冊,程序文件,SOP文件需進一步規范。
七、只參加市臨檢中心組織的室間質評,沒有參加省監檢中心室間質評。
針對評審組提出的問題及不足,醫院領導都非常重視,經過認真分析和討論后,制定了一些整改計劃及措施,具體如下:
一、擴大實驗室范圍:醫院已設置了HIV初篩實驗室并計劃盡快引進設備,投入使用,同時準備分設各專業實驗室合理布局。
二、購置設備:醫院已同意為檢驗科增添一些安全防護設施,如酶標儀、生物安全柜等。
三、建立實驗室信息管理系統(LIS):隨著檢驗科規模的擴大,醫院將建立LIS系統來規范檢驗科的管理,提高檢驗科的效率和效益。
四、做好比對試驗:由于目前實驗室設備較少,沒有兩臺儀器檢測同一項目,所以沒有開展比對試驗。如以后有兩臺相同儀器檢測同一個項目,必須做好比對試驗以保證檢驗結果的準確性及可比性。
五、加強做好室內質控工作:由于經驗不足,室內質控做得不夠到位,以后在每年年底就必須做好下的質控品購置計劃,并一次性購入至少半年的相同批號質控品,每天都必須隨標本檢測,發現失控項目按失控處理程序及時處理,每月結束都須將數據收集并由項目負責人劃好質控圖交科主任審核后寫好質控小結并存檔。
六、增加檢驗科工作人員:醫院已決定招聘一名具有主管技師職稱的檢驗人員來彌補實驗人員的不足。
七、建立全面的質量管理體系:實驗室質量管理小組已制訂好質量管理計劃,按層次建立起質量手冊,程序性文件,各檢驗項目的SOP文件,并在日常工作中嚴格執行。
八、積極參加省臨檢中心的室間質評及各種學習培訓:實驗室在做好室內質控的基礎上以后每年都須參加省臨檢中心的室內質評,進一步提高我實驗室檢驗結果的準確性。
通過這次實驗室達標驗收工作及評審組專家的認真檢查,耐心指導我們實驗室將逐項進一步完善,并建立起一系列全面的質量管理體系,使實驗室檢驗工作進一步規范化、程序化、標準化,以確保臨床檢驗工作的高質量。