第一篇：4、手術(shù)室質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

四、手術(shù)室質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告。

(5)根據(jù)手術(shù)間配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護(hù)士。(6)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)

(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé),手術(shù)室核心制度重點(diǎn)是:人員進(jìn)出管理制度(參觀制度等:消毒隔離制度;查對制度;病人安全管理制度(包括接送轉(zhuǎn)運(yùn)安全、手術(shù)病人評估、手術(shù)病人和手術(shù)部位的核對、手術(shù)體位安全等;標(biāo)本處制度;手術(shù)器械管理制度交接班制度;感染手術(shù)管理制度;接臺手術(shù)管理制度;手術(shù)登記記錄制度;其他還包括手術(shù)分級制度;分級護(hù)理制度;病例書寫基本規(guī)范管理制度:臨床用血審核制度;交接班制度:差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度:手術(shù)器械及物品借用制度:職業(yè)安全防護(hù)制度;物品進(jìn)出和管理制度:儀器管理制度等。

(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、以及《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

3、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相 關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。

(1)制度有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。有停水停電。緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處預(yù)案,并定期進(jìn)行模擬演練。(2)有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。(3)每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。

（二）患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。

（1）各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和執(zhí)行規(guī)范的要求。

（2）應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術(shù)麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。

2、維護(hù)患者的合法權(quán)益,加強(qiáng)患者家屬或代理人溝通。創(chuàng)造和諧醫(yī)療環(huán)境。

(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔。舒適。安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護(hù)患者的隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣,宗教信仰。(3)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值和信仰,以及維護(hù)患者和家屬權(quán)利。

3、患者投訴與糾紛處理。

科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。

4、患者評估。

(1)手術(shù)室配合臨床科室做好患者圍手術(shù)期病情評估。(2)患者評估的結(jié)果應(yīng)記錄在相應(yīng)病歷記錄中。(三)患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,準(zhǔn)確識別患者的身份。

(1)在各類診療活動中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至稍同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份

(2)建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識的制度,作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時(shí)辨識病人的有效手段

(3)手術(shù)室重點(diǎn)做好手術(shù)病人相關(guān)信息查對,手術(shù)用藥用血查對,手術(shù)標(biāo)本查對,手術(shù)過程中器械查對等,維護(hù)患者利益,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。(1)擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí),手術(shù)前的各項(xiàng)麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)全部完成。

(2)建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估制度工作流程。

3、提高用藥安全。

病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序,并上報(bào)。

4、防范與減少患者跌倒、墜床時(shí)間發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

(1)建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施,并有處理流程或預(yù)案。(2)建立手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

(3)認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。

5、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動。

(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。(2)科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度(3)建立差錯(cuò)事故登記及分析制度,有登記分析薄；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。(四)急診手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)急診手術(shù)室質(zhì)量管理,保障急診手術(shù)安全

(1)設(shè)立獨(dú)立的急診手術(shù)書,急診手術(shù)人員相對固定,獨(dú)立排班。

(2)急診手術(shù)室能24小時(shí)滿足臨床需要。

(3)急診手術(shù)室應(yīng)有具體的負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)急診手術(shù)室的質(zhì)量控制。

(4)急診手術(shù)室記錄控制符合手術(shù)室記錄控制要求。(5)急診手術(shù)室醫(yī)院感染防控符合手術(shù)室醫(yī)院感染防控要求。

(五)手術(shù)室質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、做好手術(shù)室病人術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格執(zhí)行患者術(shù)前評估和查對工作,規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

(1)手術(shù)室負(fù)責(zé)手術(shù)病人、手術(shù)間,手術(shù)人員的安排。擇期手術(shù)接照手術(shù)類別、手術(shù)間潔凈分級等要求。

(2)擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前一天送手術(shù)通知單,并做好手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備。

(3)做好手術(shù)前病人的查對,包括病人各種信息、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、側(cè)向,手術(shù)方式,輸血全套結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)中使用藥物、病房帶入的藥物、X線片及術(shù)中標(biāo)本的檢驗(yàn)單等。

(4)根據(jù)病情種類和手術(shù)方式及麻醉方式,認(rèn)真評估患者病情、手術(shù)受壓部位皮膚情況、及手術(shù)在可能采取的治療措施和準(zhǔn)備器械物品。必要時(shí)運(yùn)用壓瘡量表進(jìn)行評估采取針對性的保護(hù)措施。

2、無菌手術(shù)器械質(zhì)量確認(rèn)與數(shù)量的清點(diǎn)。(1)手術(shù)全過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則

(2)手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后,皮膚完全縫完后,對手術(shù)臺上所有的手術(shù)器械、敷料及特殊用物進(jìn)行器械數(shù)量、化學(xué)指示卡與移植物標(biāo)識的核對。

(3)由手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師和麻醉師三方共同核對按照手術(shù)護(hù)理單的器械欄目逐一進(jìn)行核對記錄并分別簽名。對容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。

(4)器械臺上擺放按安全,使用方便,便于清點(diǎn)及確保不易污染。

(5)手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)記錄,手術(shù)臺上失落的物品,及時(shí)放于固定位置,以便清點(diǎn)。(6)進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布物品,必須有顯影標(biāo)記。

(7)關(guān)閉體腔前發(fā)現(xiàn)點(diǎn)數(shù)物品與術(shù)前數(shù)目不相符時(shí),應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生并不得關(guān)閉體腔,認(rèn)真查找。同時(shí)必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進(jìn)措施。

3、手術(shù)中用藥和用血的查對。(1)根據(jù)醫(yī)囑用藥,用藥前嚴(yán)格按照“三查八對”原則執(zhí)行。(2)手術(shù)過程中執(zhí)行口頭醫(yī)矚用藥時(shí)要當(dāng)場復(fù)述確認(rèn)藥品名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑并做好記錄。術(shù)后及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

(3)手術(shù)臺上有兩種以上藥物時(shí)應(yīng)使用不同容器盛放并做好標(biāo)記,以免混淆

(4)取血者要認(rèn)真核對取血單上病人的姓名、住院號、血型與病歷是否相符和所取的血液的種類。

(5)輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同仔細(xì)核對輸血相關(guān)信息。

(6)輸血過程中密切觀察病人反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血,及時(shí)處理。

(7)血袋在手術(shù)間保留至病人離開,注明科室、病人姓名及時(shí)間,送血庫存放24小時(shí)。

4、手術(shù)病人術(shù)中安全管理

(1)術(shù)前病人的體位擺放正確,安全約束病人。

(2)根據(jù)病人手術(shù)時(shí)間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其他防護(hù)措施。

(3)全身麻醉病人術(shù)畢復(fù)蘇期,予以適當(dāng)約束,護(hù)士要在旁邊守護(hù),防止病人墜床摔傷。配合麻醉醫(yī)師送病人至復(fù)蘇室。(4)嚴(yán)格按照操作技術(shù)規(guī)范使用電外科系統(tǒng),正確選擇負(fù)極板的種類和防置的部位。

5、手術(shù)標(biāo)本管理。

(1)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本留取及送檢的交接制度。

(2)手術(shù)中切除的任何組織未經(jīng)手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師的許可不得遺棄或私自取走。

(3)術(shù)中切下的組織碎石做好標(biāo)記,防止弄錯(cuò)病人、弄錯(cuò)部位。

(4)安全存放標(biāo)本,確保標(biāo)本不丟失、不變質(zhì)、不毀損。(5)負(fù)責(zé)送標(biāo)本的人員再次核對留取標(biāo)本的名稱、數(shù)量及登記情況,確定無誤后送病理科.6、手術(shù)術(shù)后管理。

(1)術(shù)畢手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒,手術(shù)室工作區(qū)域內(nèi)留有患者及其血液、體液的設(shè)施、儀器設(shè)備、物體表面、臺面等進(jìn)行清潔處理。

(2)術(shù)后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一管理,若在手術(shù)室處置,則應(yīng)按照相應(yīng)處置驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(3)手術(shù)后廢物、廢水嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》分類管理,標(biāo)識清楚。

(4)術(shù)后標(biāo)本安全存放,由專人負(fù)責(zé)送檢,并留取標(biāo)本進(jìn)行登記。

(5)術(shù)后應(yīng)對手術(shù)間各種監(jiān)測及使用器械及設(shè)備進(jìn)行檢測,使其處于功能狀態(tài)。(六)護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)手術(shù)室管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。

(1)手術(shù)室環(huán)境整潔、安全、保持肅靜,無大聲喧嘩。(2)護(hù)理人員行為規(guī)范,以便整潔,舉止穩(wěn)重,符合職業(yè)要求。(3)對待病人熱情、禮貌、耐心、細(xì)心、協(xié)助解決各種身心問題。

(4)護(hù)士長管理到位,工作有計(jì)劃及總結(jié),資料記錄規(guī)范。(5)區(qū)域布局合理。“三區(qū)”劃分標(biāo)識清楚,流程符合要求。

2、護(hù)理工作制度,護(hù)士崗位職責(zé),工作標(biāo)準(zhǔn)、流程和技術(shù)操作規(guī)程。

(1)護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí),科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí),護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改,體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。

(2)護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。(3)護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。

(4)護(hù)士有效落實(shí)查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。(5)各級護(hù)理人員崗位職責(zé)明確,按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。

3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),“基本理論、基本知識、基本技能”。合格率達(dá)100%。(1)科室有護(hù)理人員。三基三嚴(yán)。培訓(xùn)及考核計(jì)劃,措施有落實(shí),有記錄。

(2)。基本理論、基本知識、基本技能。合格率大于100%。

4、臨床護(hù)理工作以病人為中心,為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級別有效落實(shí)分級護(hù)理制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)量。

(1)科室有護(hù)理人員。三基三嚴(yán)。培訓(xùn)及考核計(jì)劃。措施有落實(shí),有記錄。

(2)基本理論、基本知識、基本技能。合格率達(dá)100%。

4、手術(shù)室工作以病人為中心,設(shè)置符合效益原則,人力資源配置專業(yè)化:主動配合臨床,保證臨床工作需要;有效落實(shí)護(hù)理核心制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)量。

(1)護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),手術(shù)業(yè)務(wù)配合熟練,能滿足臨床需要。

(2)臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù),保護(hù)病人隱私。手術(shù)前實(shí)行告知義務(wù)。

(3)術(shù)前訪視率達(dá)100%。

(4)嚴(yán)格中心病人核查制度,手術(shù)物品做到清點(diǎn)。五查對。及術(shù)中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格查對,記錄完整。(5)庫房物品放置規(guī)范,標(biāo)識清楚,賬目相符,各種高質(zhì)物品專人管理,無責(zé)任性遺失及損壞。

(6)儀器、設(shè)備做到。四定,性能良好,無責(zé)任性遺失及損壞。(7)醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)正常,具有雙路供電系統(tǒng),保證手術(shù)需要。

(8)內(nèi)用藥、外用藥分柜放置,標(biāo)識清楚。(9)手術(shù)器械準(zhǔn)備合格率100%(10)科室有質(zhì)控自查記錄,對存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋,記錄完整。

5、加強(qiáng)對急救藥品及器械的管理,搶救設(shè)備,設(shè)施齊全完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。

(1)各病區(qū)的搶救藥品,儀器齊備,搶救車中藥品器械、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。

(2)搶救車實(shí)行專人管理,藥品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補(bǔ)充及時(shí)。

(3)急救藥品保存規(guī)范,無裸裝,無變質(zhì)及過期,基數(shù)固定,有交接、有記錄。

(4)保證護(hù)理人員對急救儀器正確操作。

6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理,制定實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度(1)手術(shù)室有重大護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度,應(yīng)急預(yù)案與處理程序,重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)。(2)制定預(yù)防不良事件的防范措施,上報(bào)制度及流程,不良事件報(bào)告100%。

(3)護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,手術(shù)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確,有簽名。(4)藥品分柜放置,標(biāo)識明確。(5)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。有手術(shù)核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)估制度,并有效落實(shí)。

(6)輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過程實(shí)施監(jiān)測并有記錄。

(7)術(shù)前認(rèn)真評估患者,積極采取措施,預(yù)防壓瘡發(fā)生。

7、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。(1)護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作,并有效實(shí)施。

(2)護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,無菌及時(shí)操作合格率100%。

(3)各類手術(shù)安排符合要求,無菌區(qū)封閉式管理,非工作人員不得進(jìn)入。

(4)各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo),資料齊全,記錄完整。

(5)無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。

(6)使用中的消毒液有監(jiān)測,有標(biāo)識,無過期。(7)有職業(yè)防護(hù)制度和措施,并有效落實(shí)。

(8)術(shù)后物品處置規(guī)范,特殊感染物處理符合國家要求。(七)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)

1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。

2、手術(shù)室環(huán)境醫(yī)院感染防控。

(1)手術(shù)室區(qū)域劃分符合要求,標(biāo)識清楚,環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測合格。

(2)手術(shù)室設(shè)立獨(dú)立的隔離手術(shù)間,隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處,用于感染患者的手術(shù)。

(3)接手術(shù)時(shí)應(yīng)對手術(shù)間及手術(shù)臺面進(jìn)行清潔、消毒處理。(4)術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的地面和臺面應(yīng)高扭矩感染類型進(jìn)行選擇消毒、滅菌,避免污染擴(kuò)散。(5)手術(shù)室空氣凈化符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。(6)定期對環(huán)境空氣質(zhì)量進(jìn)行檢測,每月對手術(shù)間的空氣、物體表面進(jìn)行生物監(jiān)測一次,工作人員洗手效果每月一次,取樣數(shù)量和結(jié)果符合要求,捷徑手術(shù)部位綜合性能指標(biāo)測定每年抽檢一次,結(jié)果符合相關(guān)規(guī)定有記錄。

3、手術(shù)室人員與物品進(jìn)出醫(yī)院感染防控。

(1)手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室:有專用通道進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)和清潔區(qū)工作的人員不得直接進(jìn)入污物清洗區(qū)。

(2)嚴(yán)格控制其他人員進(jìn)入手術(shù)室。參觀人員必須經(jīng)主管部門批準(zhǔn),按指定手術(shù)間參觀手術(shù),不得隨意走動和入,不得距手術(shù)臺過近,應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺保持30cm以上的距離。(3)手術(shù)患者經(jīng)平車推入手術(shù)室,運(yùn)送病人的內(nèi)、外平車必須嚴(yán)格區(qū)分使用,平車每天清潔消毒并更換被服。

(4)手術(shù)使用無菌物品經(jīng)潔凈走廊進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)后的廢物進(jìn)入污染區(qū)。

(5)手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài),按規(guī)定設(shè)置相應(yīng)專用通道。

4、手術(shù)器械及物品的醫(yī)院感染防控。(1)手術(shù)器械的日常醫(yī)院感染防控要求。

①手術(shù)器械及試劑的采購必須有《無菌檢測合格》報(bào)告或衛(wèi)生許可證書,由醫(yī)院統(tǒng)一驗(yàn)證后手術(shù)室方能領(lǐng)取和管。②根據(jù)不同器械的性能要求,對手術(shù)器械進(jìn)行分類登記管理,并正確放置

③手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項(xiàng)目齊全,由消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)高壓蒸氣滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌爐次等標(biāo)識。④腔鏡類手術(shù)器械(硬鏡與軟鏡)的清洗、存放符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求。

⑤精密、易損壞及價(jià)格昂貴的手術(shù)器材專人保管、定期檢查及保養(yǎng)。

⑥外來手術(shù)器械必須重新清洗、包裝、滅菌。用后須清潔。(2)無菌手術(shù)器械及物品醫(yī)院感染防控。①無菌手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌。

②無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。

③術(shù)前無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入。

(3)使用后器械清洗消毒管理。

①使用后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一管理,若在手術(shù)室處置,則應(yīng)按照相應(yīng)處置驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。②使用后腔鏡器械的清洗必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。

③特殊感染(如;破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體等)手術(shù)必須制定一套嚴(yán)格的環(huán)境、物品、使用后器械和病人的消毒隔離措施。手術(shù)后按醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例分類處置,般感染按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施處置。

(4)消毒劑及滅菌設(shè)備管理。

①手術(shù)室使用的各種滅菌設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照國家消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行監(jiān)測,所有滅菌儀每月至少做一次生物監(jiān)測,并做好登記。

②快速滅菌器械的使用嚴(yán)格按照儀器使用說明書操作,不可作為常規(guī)滅菌方法。快速滅菌后器械不能裸露的傳送。③使用的消毒劑、監(jiān)測用的化學(xué)指示物等要在有效期內(nèi)使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測濃度達(dá)標(biāo)才可使用,有記錄。

5、教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于2學(xué)時(shí)。(八)技術(shù)要求規(guī)范與教育培訓(xùn)

1、系統(tǒng)掌握技術(shù)要求規(guī)范,不斷提高護(hù)理技能。

(1)手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握正常心電圖,中心靜脈壓,輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理,外科各類導(dǎo)管的護(hù)理給氧治療、氣管插管的操作流程及護(hù)理,氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù),循環(huán)系統(tǒng)血液流動學(xué)監(jiān)測,心電監(jiān)護(hù)及除顫技術(shù)及其他搶救配合技術(shù)等。

(2)手術(shù)室護(hù)理人員必須規(guī)范掌握CPR技術(shù)。

(3)每年必須對上述操作技能進(jìn)行培訓(xùn)和演練,并進(jìn)行考試。(4)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)參加不同層級的手術(shù)室專業(yè)組針對性培訓(xùn),不斷加強(qiáng)知識更新。

(5)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)參加手術(shù)室專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練,促進(jìn)知識不斷更新。

(6)醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)參加1次以上各種突發(fā)事件的相關(guān)技能模擬演練,并有記錄。

(7)手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化得相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。(九)科室質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)與重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)

1、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%

2、手術(shù)間監(jiān)測合格率100%

3、急救物品完好率100%

4、查對制度執(zhí)行率100%

5、手術(shù)患者使用腕帶識別身份執(zhí)行率≥95%

6、手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后與病房護(hù)士交接率100%

7、手術(shù)安全核查率100%

8、手術(shù)前后訪視率≥90%;

9、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%

10、護(hù)理文件書寫合格率≥95%

11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

第二篇：3、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

一、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告

(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(8)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括首診負(fù)貴制,三級醫(yī)師查房制度,分級護(hù)理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術(shù)分級制度,術(shù)前討論制度,處方管理制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責(zé)任追究制度等。

(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》,以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。

(1)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。(2)有相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。

(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。

(3)每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研繼續(xù)教育進(jìn)行考評。

6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級以上繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。

(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

(二)門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。

(1)科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定,服從門診部統(tǒng)一安排。

(2)門診醫(yī)師按時(shí)上班,堅(jiān)持專家/專科門診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,門診會診制。

(4)對門診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。

(5)做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備)。

(6)在病人外出檢查未歸時(shí),醫(yī)生不能擅自離崗。

2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

(1)門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。

(2)門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。

3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。

(2)嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。

(3)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。(三)患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。

(1)各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。

(2)患者對麻醉風(fēng)險(xiǎn)和處理措施應(yīng)具有知情權(quán)。

(3)應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術(shù)麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。

2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。

(1)患者及其法定代表人對麻醉方法,擬定的麻醉方案,麻醉前用藥以及風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利,患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。

(2)科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù),特殊檢查,治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。(3)保護(hù)患者的隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。

3、患者投訴與糾紛處理。

科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。

4、患者及其家屬教育與溝通

(1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。

(2)科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)麻醉及鎮(zhèn)痛只是教育和指導(dǎo),支持其參與診療活動。

5、就診環(huán)境管理

(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境(2)保護(hù)患者的隱私。

6、患者評估

(1)科室應(yīng)盡力向患者圍麻醉期進(jìn)行病情評估管理。(2)患者病情評估的結(jié)果應(yīng)記入在麻醉記錄單。(四)患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,準(zhǔn)確識別患者的身份

(1)在司理麻醉中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。

(2)建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度,作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時(shí)辨識病人的有效手段。

2、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。(1)擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí),手術(shù)前的各項(xiàng)麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)全部完成。

(2)建立麻醉部位識別標(biāo)志制度。

(3)麻醉前再次對手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和安全核查,完成“手術(shù)安全核查表”與“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”中麻醉相關(guān)部分內(nèi)容。

3、提高用藥安全。

(1)病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序,并上報(bào)。(2)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

4、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動。

(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。

(2)科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。

(3)建立差錯(cuò)事故登記及分析制度,有登記分析薄重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。(五)麻醉質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、由具備職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士、按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。(1)科室執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

(2)普通患者確定手術(shù)后,司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。

(3)急診病人入院后由當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行初步評估,確定麻醉方案并執(zhí)行

2、實(shí)行圍麻醉期質(zhì)量控制,規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)(1)麻醉前準(zhǔn)備。

①麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術(shù)病人,全面了解病情和術(shù)式,根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評估,包括ASA分級,有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性分析。

②認(rèn)真填寫麻醉前訪視記錄,選擇麻醉方法,擬定麻醉方案,確定手術(shù)前用藥,做好麻醉前藥品、器材的準(zhǔn)備。

③對圍麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施。遇有疑問題應(yīng)向上級醫(yī)師和科主任匯報(bào)。

④麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上 ⑤病人術(shù)前準(zhǔn)備不足,應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間,以確保病人醫(yī)療安全。

(2)麻醉期間管理。

①施行麻醉前應(yīng)再次評估病情,應(yīng)檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設(shè)備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設(shè)備。

②麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉期間應(yīng)自始至終對病員進(jìn)行生命體征變化的監(jiān)測。必須持續(xù)地評估病員呼吸和循環(huán)功能,并根據(jù)年齡、麻醉方式及手術(shù)類別等,監(jiān)測病員意識、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項(xiàng)目。

③麻醉醫(yī)師應(yīng)在全麻期間注意麻醉深度調(diào)節(jié),保證病員安全,消除病員記憶,并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整麻醉深度,努力為手術(shù)創(chuàng)造條件。

④麻醉期間應(yīng)按時(shí)、認(rèn)真、真實(shí)客觀地做好記錄。包括生命體征監(jiān)測、麻醉用藥的種類和劑量;靜脈液體、輸血及血液制品的種類、劑量及給藥時(shí)間;記錄麻醉操作及手術(shù)重要操作的實(shí)施和結(jié)束時(shí)間;麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。⑤麻醉結(jié)束后及時(shí)完成麻醉小結(jié),完善麻醉記錄單。⑥對術(shù)前病情準(zhǔn)備不足的擇期手術(shù)病人,應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間,以確保病人生命安全。(3)麻醉后期管理

①麻醉結(jié)束后,麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病員恢復(fù)情況作出評估。②麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)畢恢復(fù)評估情況,按照相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)決定病員轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU。③麻醉后病人的轉(zhuǎn)送

a病人轉(zhuǎn)送前,麻醉醫(yī)師應(yīng)提前通知接收病人的麻醉后恢復(fù)室、普通病房或CU需要準(zhǔn)備的儀器、設(shè)備,如氧氣、吸引器、血壓表和其他測儀器等;b麻醉后病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員護(hù)送,護(hù)送中對病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測或治療。病人送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU后應(yīng)做好交接班工作,并由交接雙方對病人情況進(jìn)行再次評估,作出書面記錄。如經(jīng)搬動致病人情況出現(xiàn)明顯波動,需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。

3、麻醉術(shù)后回訪管理(1)建立完善的麻醉術(shù)后回訪制度。

2)普通病人應(yīng)在術(shù)后1-3天進(jìn)行回訪,并作好回訪記錄。(3)危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相關(guān)并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù),并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。（4)對發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)及時(shí)向麻醉科主任匯報(bào)，并及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施。

4、診療路徑的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則,特別是核心制度的落實(shí)。

(1)交接班制度:堅(jiān)持崗位交班,交班內(nèi)容包括病人情況,麻醉經(jīng)過,特殊用藥,輸血輸液等。

(2)疑難病例討論制度:對危重、疑難病例,必須實(shí)施上級醫(yī)師咨詢制度,必要時(shí)應(yīng)在麻醉前實(shí)施疑難病例討論。(3)會診制度:急診會診隨請隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到 達(dá)現(xiàn)場,平診會診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成;會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會診。

(4)臨床用血制度:嚴(yán)格掌握輸血指征,成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求;輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書,并進(jìn)行輸血全套檢查,血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。

(5)死亡病例討論制度:對死亡病例,應(yīng)進(jìn)行死亡病例 討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》

(1)麻醉記錄必須全面、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、清晰地反映麻醉過程。

(2)注意麻醉記錄書寫的及時(shí)性。

(3)對有上級醫(yī)師指導(dǎo)的麻醉。上級醫(yī)師應(yīng)在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。

6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,維護(hù)患者權(quán)益。

(1)司理麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前訪視病人,詳細(xì)交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)和處理對策,并按規(guī)定簽署麻醉同意書。

(2)特殊器械及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán),并簽署知情同意書。

(六)麻醉藥品的管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)麻醉藥品管理,確保麻醉及鎮(zhèn)痛用藥安全。(1)嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定,完善麻醉科麻醉藥品管理制度。

(2)麻醉藥品應(yīng)由麻醉醫(yī)師處方,憑處方專人統(tǒng)一領(lǐng)取。(3)科室使用麻醉藥品應(yīng)設(shè)立基數(shù),實(shí)行“專人負(fù)責(zé)專柜專鎖、專用處方、專冊登記”的管理方法,定期清點(diǎn)保證供應(yīng)。(4)麻醉藥品交接,每班清點(diǎn),每班有專人簽名負(fù)責(zé)。(5)麻醉醫(yī)師必須堅(jiān)持醫(yī)療原則,正確合理使用麻醉藥品,嚴(yán)禁利用工作之便為他人或自已騙取、濫用麻醉藥。(6)使用麻醉藥品時(shí)應(yīng)注意檢查,做到過期藥品不用標(biāo)簽丟失不用,瓶蓋松動不用,說明不詳不用,變質(zhì)混濁不用,安瓿破損不用,名稱模糊不用,確保用藥安全。(七)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)

1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。

2、麻醉醫(yī)院感染防控

(1)常規(guī)設(shè)備用具按手術(shù)要求進(jìn)行消毒,每次麻醉操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

(2)可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。

(3)麻醉機(jī)、呼吸機(jī)內(nèi)部回路按專用設(shè)備要求,使用后內(nèi)部回路必須用消毒機(jī)進(jìn)行有效消毒。

(4)每月對麻醉準(zhǔn)備室、復(fù)蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設(shè)備采樣檢測,其結(jié)果應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標(biāo)識清楚。

3、教育與培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于2學(xué)時(shí)。(八)繼續(xù)教育與培訓(xùn)

1、建立完善的繼續(xù)教育與培訓(xùn)制度,不斷提高麻醉醫(yī)師的診療技術(shù)水平。(1)麻醉醫(yī)師每年至少參加1次麻醉醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí),不斷加強(qiáng)知識更新

(2)麻醉醫(yī)師每年對麻醉操作技能進(jìn)行定期培訓(xùn),促進(jìn)知識不斷更新

(3)麻醉醫(yī)師每年至少參加1次以上麻醉意外事件的相關(guān)技能演練,并有記錄。

(4)麻醉醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪科培訓(xùn)。(九)專科醫(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)

1、麻醉技術(shù)規(guī)范。

(1)能24小時(shí)滿足臨床要求。

(2)嚴(yán)格掌握麻醉及鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥及禁忌癥。(3)積極開展麻醉新技術(shù)及監(jiān)測技術(shù)。

（十）科室質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)與重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo) 麻醉記錄單合格率>90% 手術(shù)安全核查及麻醉簽字率100% 評估與討論的記錄完整性100% 術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%

第三篇：7、檢驗(yàn)科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)范文

七、檢驗(yàn)科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告。

(5)實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟(jì)利益影響。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工的崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括傳染病疫情報(bào)告,急診檢驗(yàn),標(biāo)本接收與處理管理,防止院內(nèi)感染制度,檢驗(yàn)質(zhì)量管理,儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,試劑管理,危險(xiǎn)品及廢棄物管理,差錯(cuò)事故等級管理,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,實(shí)驗(yàn)室安全管理,生物安全防護(hù)管理制度,檢驗(yàn)報(bào)告審核與發(fā)放,檢驗(yàn)結(jié)果登記等。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》、《醫(yī)療工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。

(1)制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。(2)有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)(3)每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。

6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。

(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級以上(含縣市級)繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力

(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上(含縣市級)學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(二)患者服務(wù)與患者安全

1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。

(1)應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、取報(bào)告具有連貫性。(2)各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。

2、患者投訴與糾紛處理。

科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。

3、就診環(huán)境管理。

(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護(hù)患者的隱私,尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,準(zhǔn)確識別患者的身份

(1)在各類診療活動中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。(2)建立使用檢驗(yàn)條形碼作為標(biāo)示,便于實(shí)施操作輸血等診療活動時(shí)辨識病人及病人標(biāo)本的有效手段。

5、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。(1)必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。(2)科室對“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。

(3)對“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí),應(yīng)立即重復(fù)檢查。

6、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動。

(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。

(2)建立咨詢服務(wù)措施,針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育,協(xié)助患方對各種檢驗(yàn)前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。(3)主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)。

(三)急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理,不斷提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量(1)設(shè)立獨(dú)立的急診檢驗(yàn)室,急診檢驗(yàn)人員相對固定獨(dú)立排班(節(jié)假日和夜班除外)。

(2)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。單個(gè)標(biāo)本三大常規(guī)在30分鐘內(nèi)出具報(bào)告。普通檢驗(yàn)應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告,特殊檢驗(yàn)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告。

(3)合理開展急診檢驗(yàn)項(xiàng)目,滿足臨床急診需要。

(4)急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體責(zé)任人對檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審批復(fù)檢、發(fā)放及并登記。

(5)急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體責(zé)任人對檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及并登記。

(6)急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制符合臨床檢驗(yàn)質(zhì)量要求。

(7)急診檢驗(yàn)的生物安全和醫(yī)院感染防控符合臨床檢驗(yàn)安全和醫(yī)院感染防控要求。(8)必須執(zhí)行危急值報(bào)告制度。

(9)急診檢驗(yàn)的設(shè)備、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)同臨床常規(guī)要求。(四)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

1、實(shí)行檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理,確保檢驗(yàn)質(zhì)量。

(1)檢驗(yàn)前質(zhì)量:①科室制定《檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送》手冊,并下發(fā)臨床科室:②參加醫(yī)院新進(jìn)人員的分析前質(zhì)量保證培訓(xùn)工作,定期對臨床進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送進(jìn)行指導(dǎo)與督察:③每年定期組織對臨床醫(yī)護(hù)人員有關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送進(jìn)行培訓(xùn):④科室負(fù)責(zé)檢驗(yàn)樣本的驗(yàn)收、前處理、檢測后樣本的保存工作。

(2)檢驗(yàn)期間質(zhì)量控制:①科室制定各專業(yè)檢驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)及流程:②檢驗(yàn)技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程:③科室負(fù)責(zé)人對檢驗(yàn)程序進(jìn)行評審和確認(rèn)。

(3)檢驗(yàn)后質(zhì)量控制:①科室應(yīng)建立審核制度,檢驗(yàn)結(jié)果的審核、發(fā)布、評價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé);②檢驗(yàn)后樣本和相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進(jìn)行處理。

(4)建立差錯(cuò)及事故登記制度。對不符合項(xiàng)應(yīng)采取糾正措施,并加以驗(yàn)證。

(5)實(shí)驗(yàn)記錄應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)記錄特性按相關(guān)規(guī)定短期或長期保存

(6)執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。

2、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理加強(qiáng)危險(xiǎn)品、毒株、菌株的控制。

(1)建立科室儀器校舍準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程,并有完整的校準(zhǔn)保養(yǎng)記錄。

(2)科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。(3)要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢,及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備。

(4)對需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。

(5)試劑管理嚴(yán)格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(6)危險(xiǎn)品、毒株、菌株的管理:科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的管理措施,并實(shí)行專人、專管、專用、專處理的原則。

3、“危急值”管理。

(1)檢驗(yàn)科組織相關(guān)專業(yè)組會同臨床醫(yī)師共同制定“危急值”項(xiàng)目的范圍

(2)出現(xiàn)危急值應(yīng)嚴(yán)格按照危急值處理程序?qū)?biāo)本標(biāo)本采集、標(biāo)本接收及標(biāo)本檢測進(jìn)行復(fù)核。

(3)各專業(yè)組操作人員發(fā)現(xiàn)危急值應(yīng)立即電話告知臨床,并有登記。

(4)如危急值報(bào)告由臨床醫(yī)師取走,應(yīng)在相應(yīng)的登記本上簽字

(五)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

1、室內(nèi)質(zhì)控。

(1)各專業(yè)組定量和定性檢測都應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控方案采用穩(wěn)定的商用質(zhì)控品和自制的質(zhì)控品。

(2)確定室內(nèi)質(zhì)控的周期和水平,定量檢測應(yīng)有2個(gè)水平,定性檢測應(yīng)有陰性、陽性和弱陽性。

(3)嚴(yán)格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,有失控處理及原因分析記錄。

2、室間質(zhì)控。

(1)各專業(yè)嚴(yán)格按照本專業(yè)EQA樣本檢測的操作規(guī)程執(zhí)行(2)臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格;血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格;免疫學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(平均成績在全國平均水平之上);細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率>80%

3、實(shí)驗(yàn)室對比管理。

(1)未參加室間質(zhì)評的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目,需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室比對(2)各專業(yè)制定并執(zhí)行該專業(yè)比對實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)(3)比對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)保留原始數(shù)據(jù),并保存五年。(六)生物安全與醫(yī)院感染防控

1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》和我院《生物安全手冊》等有關(guān)規(guī)定

(1)科室應(yīng)成立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組,并有定期工作記錄

(2)依照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》制定相關(guān)制度,并組織實(shí)施,重點(diǎn)是1)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度2)工作人員安全防護(hù)制度;3)實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)制度;4標(biāo)本采集運(yùn)輸制度;5)菌、毒株保管制度:6)尖銳器具安

全使用制度:7)廢棄物處理制度8)安全應(yīng)急處理制度。(3)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按生物防護(hù)級別配備必要的安全設(shè)備(如:生物安全柜)及個(gè)人防護(hù)用品。

(4)醫(yī)療刻棄物的處理應(yīng)嚴(yán)格按照廢棄物分類管理辦法執(zhí)行。

(5)做好生物安全防護(hù)記錄(包括廢棄物交接,工作人員生物安全培訓(xùn),菌、毒株保管,工作人員體檢,持續(xù)改進(jìn),應(yīng)急事故處理記錄)。

2、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染防控。

(1)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格招待技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。(2)實(shí)驗(yàn)室的布局、設(shè)施、工作臺面、流程及個(gè)人防護(hù)措施符合有關(guān)規(guī)定。

(3)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離,能有效保證工作人員不受感染,樣本間不發(fā)生交叉污染,不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散。

(4)積極開展病原微生物培養(yǎng)項(xiàng)目,特別是血、尿便、痰或其他體液。

(5)積極配合多重耐藥菌(MDRO)的檢測,滿足醫(yī)院感染管理規(guī)范Ⅱ類環(huán)境要求,每月有檢測記錄。

(6)使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效。可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范(7)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格招待無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。

(8)醫(yī)療廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行。(9)實(shí)驗(yàn)室工作人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。

（七）專科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)。

（1）已開展的檢驗(yàn)技術(shù)項(xiàng)目，能充分滿足臨床需要。（2）積極增加檢驗(yàn)專業(yè)相關(guān)技術(shù)項(xiàng)目，滿足臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。

（八）科室質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)與重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)。臨檢常規(guī)≤30分鐘出報(bào)告。微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日 一般化驗(yàn)檢查4小時(shí)內(nèi)看到結(jié)果。時(shí)限符合率≥90%。檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。

第四篇：2、外科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

一、外科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告

(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(8)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括首診負(fù)貴制,三級醫(yī)師查房制度,分級護(hù)理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術(shù)分級制度,術(shù)前討論制度,處方管理制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責(zé)任追究制度等。

(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突 發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》,以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。

(1)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。(2)有相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。

(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。

(3)每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研繼續(xù)教育進(jìn)行考評。

6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級以上繼續(xù)教育項(xiàng) 目或科研的能力。

(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

(二)門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。

(1)科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定,服從門診部統(tǒng)一安排。

(2)門診醫(yī)師按時(shí)上班,堅(jiān)持專家/專科門診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,門診會診制。

(4)對門診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。

(5)做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備)。

(6)在病人外出檢查未歸時(shí),醫(yī)生不能擅自離崗。

2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

(1)門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。

(2)門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。

3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。

(2)嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。

(3)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。(三)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士,按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。

(1)病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

(2)普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診,并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃,并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。(3)危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評估,立刻通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置病人,確定初步診療方案,并立即執(zhí)行。

2、由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療(藥物、手術(shù)康復(fù))計(jì)劃/方案的適宜性,并記入病歷。

(1)普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案,72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案,并逐步實(shí)施。

(2)危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組,并由副主任醫(yī)師及以上 職稱者擔(dān)任組長,隨時(shí)記錄病人病情變化,及時(shí)調(diào)整治療方案(3)在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者,科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論,確定診治方案,并加以實(shí)施。

3、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化

(1)根據(jù)病人臨床特征,輔助檢查及初始診療效果,確定病人下一步診療路徑,根據(jù)專業(yè)特點(diǎn),盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。

(2)執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則特別是核心制度必須落實(shí)。

①交接班制度:實(shí)行晨交班制,每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn)行交接,并有記錄。危重病人以及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。

②查房制度:入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房,72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房:住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人,主治醫(yī)師上下午各查看次,危重病人隨時(shí)查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房,節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。

③疑難病例討論制度:對診斷不明的病例,應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持④術(shù)前討論制度:介入手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論:對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參 與,應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。

⑤會診制度:急診會診隨請隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場,平診會診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成:會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。

⑥轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度:需轉(zhuǎn)科患者,應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置:精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。

⑦臨床用血制度:嚴(yán)格掌握輸血指征,成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求:輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書,并進(jìn)行輸血前檢查:血袋必須及時(shí)回收:輸血應(yīng)有記錄。

⑧死亡病例討論制度:對死亡病例,應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。

①嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫,要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄,8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄,6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄,24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄,一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄,術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。

②嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性,如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件的發(fā)生,嚴(yán)禁偽造病歷

③嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定,妥善保存病歷,不泄 密。

5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,維護(hù)患者權(quán)益。

①應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者家屬的診療方案及臨床路徑,并有記錄。

②特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán),并簽知情同意書。

(四)護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)病房管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。

(1)病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。

(2)護(hù)理人員行為規(guī)范,儀表整潔,監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明,分床到位。

(3)護(hù)士長管理到位,工作有計(jì)劃及總結(jié),資料記錄規(guī)范。(4)物品放置規(guī)范,標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。

(5)病房設(shè)施、設(shè)備性能良好,確保使用過程中的安。

2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程,患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。

(1)護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí),科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí),護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改,體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。(2)護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。

(3)護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。(4)護(hù)士有效落實(shí)查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度,監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。

(5)各級護(hù)理人員崗位職責(zé)明確,按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。

3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),“基本理論、基本知識、基本技能”。合格率達(dá)100%。

(1)科室有護(hù)理人員。三基三嚴(yán)。培訓(xùn)及考核計(jì)劃,措施有落實(shí),有記錄。

(2)。基本理論、基本知識、基本技能。合格率大于100%。

4、臨床護(hù)理工作以病人為中心,為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級別有效落實(shí)分級護(hù)理制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)量。

(1)臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理,責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。(2)臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù),體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任,執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。

(3)入院教育、住院教育、出院教育落實(shí),記錄規(guī)范。(4)床單元整潔、平整、無渣屑,物品放置規(guī)范,不雜亂。(5)病人衣著整潔,三短六潔。落實(shí)到位。(6)各種管理清潔、通暢,固定妥善,管道有標(biāo)識。

(7)護(hù)理人員了解患者病情,主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況,能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。

(8)根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護(hù)理服務(wù),護(hù)理級別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級別相符,按照分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。

(9)提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo),檢查康復(fù)訓(xùn)練的情況。(10)各種特殊檢查護(hù)理措施到位。

(11)每月科室有質(zhì)控自查記錄,對存在問題有分析改進(jìn)措施和效果反饋,記錄完整。

5、加強(qiáng)對急救藥品及器材的管理,搶救設(shè)備、設(shè)施齊備,完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。

(1)各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備,搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。

(2)搶救車實(shí)行專人管理,物品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補(bǔ)充及時(shí)。

(3)急救藥品保存規(guī)范,無裸裝,無變質(zhì)及過期,基數(shù)固定,有交接、有記錄

(4)保證護(hù)理人員對急救儀器能正確操作。

6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理,制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。(1)病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序,重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。(2)制定預(yù)防不良事件的防范措施,上報(bào)制度及流程,不良事件報(bào)告率100%。

(3)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,有簽名、有登記。(4)毒麻藥基數(shù)固定,專人、專柜、加鎖管理,交接班記錄及時(shí),未用完的毒麻藥品有銷毀記錄,空安瓿回收。

(5)藥品分柜放置,標(biāo)識明確:藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目,高危藥品有紅色標(biāo)示。

(6)保證對危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性,危重病人有護(hù)理常規(guī),措施要具體,檢查對危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效;對危重病人是否實(shí)行床旁交接;對有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識。(7)輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過程實(shí)施監(jiān)測并有記錄。

7、按照醫(yī)囑要求觀察病情,根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。

(1)護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位,措施有針對性。(2)體溫單填寫規(guī)范,記錄完整。(3)醫(yī)囑處理及時(shí),查對認(rèn)真,記錄規(guī)范。

(4)護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出能體現(xiàn)專科特色,記錄要具有連續(xù)性,頻次符合規(guī)定要求。

8、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染(1)護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作,并有效實(shí)施。

(2)護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動。

(3)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,堅(jiān)持七步。洗手法定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。

(4)各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo),資料齊全,記錄完整。

(5)無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。(6)使用中的消毒液有監(jiān)測,有標(biāo)識,無過期。(7)用后物品處理規(guī)范。

(8)垃圾分類存放,銳器有專門容器收集,處理及時(shí)(五)患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。

(1)應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院,出院及健康教育和隨訪的連貫性。

(2)各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。

(3)患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。

2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。

(1)患者及其法定代理人對病情、診療(手術(shù))方案風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。(2)科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù),特殊檢查,治療和用藥應(yīng)簽訂書面。知情同意。(3)保護(hù)患者隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣,宗教信仰。

3、患者投訴與糾紛處理。

科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛并有記錄及整改意見。

4、患者及其家屬教育與溝通。

(1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。

(2)科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo),支持其參與診療活動。

5、就診環(huán)境管理

(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護(hù)患者的隱私。

6、患者評估。

(1)科室負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情評估管理。

(2)患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

(六)患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,準(zhǔn)確識別患者的身份。

(1)在各類診療活動中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。(2)實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前,應(yīng)與患者或其家屬溝通,并簽署知情同意書。

(3)建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度,作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時(shí)辨識病人的有效手段,特別是NCU及手術(shù)患者。

2、提高用藥安全。

(1)病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序,并上報(bào)(2)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

3、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。(1)必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。(2)科室對“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。

(3)科室對“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí),應(yīng)立即重復(fù)檢查。

4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

(1)病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等,防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。

(2)建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施,并有處理流程或預(yù)案。(3)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。(4)認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。

5、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動。(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。

(2)針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育,協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。(3)主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。(七)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)

1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。

2、合理使用抗菌藥物,開展耐藥菌株監(jiān)測。

(1)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。(2)嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則，(3)氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外,其他感染需使用氟喹諾酮時(shí)必須要有病原微生物支持

(4)積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng),特別是血尿、便、痰或其他體液

(5)積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）的檢測,服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。

3、病區(qū)醫(yī)院感染防控。

(1)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。

(2)可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。(3)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標(biāo)識清楚。

4、教育與培訓(xùn)。

醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于2學(xué)時(shí)。(八)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、實(shí)行手術(shù)分級管理,確保手術(shù)質(zhì)量。(1)實(shí)行手術(shù)四級管理制度

(2)建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范,責(zé)任到每一位醫(yī)師,有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制,嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。

(3)特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度

2、實(shí)行圍手術(shù)期質(zhì)量控制,規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

(1)術(shù)前:應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估,特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位,手術(shù)前各項(xiàng)查對無誤。擇期手術(shù)患者,手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。(2)術(shù)中:手術(shù)操作規(guī)范,輸血規(guī)范,意外處理措施果斷、合理,術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。

(3)術(shù)后:觀察及時(shí)、嚴(yán)密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人,并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作,并記錄在病歷中。(4)手術(shù)的全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。認(rèn)真填報(bào)《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》,規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

(5)大型手術(shù)或危重患者事項(xiàng)“危重程度評分”制度,達(dá)到ICU標(biāo)準(zhǔn)的送ICU。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。

(6)加強(qiáng)“二次手術(shù)”。管理,建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

3、積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪,努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo),并建立隨訪。(九)科室質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)與重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)

1、科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)(1)平均住院日≤

天;(2)病床使用率≥

%(3)藥品收入占總收入比例為

%(4)擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天(5)急危重癥搶救成功率≥85%(6)入出院診斷符合率≥95%(7)臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%(8)清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥95%(9)清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%(10)甲級病歷率≥90%(11)術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%(12)輸血適應(yīng)癥合格率100%,成分輸血比例≥85%(13)手術(shù)安全核查率100%(14)醫(yī)囑、處方合格率≥95%(15)醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

2、科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)(1)壓瘡發(fā)生率(2)跌倒發(fā)生率;(3)管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管胃管、引流管、深靜脈插管等):(4)意外傷害發(fā)生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)(5)24/48小時(shí)重返ICU率；

(6)手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；

(7)手術(shù)患者肺計(jì)劃重返手術(shù)室(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù);(8)醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等)；(9)醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。(10)藥品不良反應(yīng)報(bào)告。(十二)科室各種記錄

1、臨床科室主任

(1)會議記錄——記錄醫(yī)院召開的各種會議內(nèi)容,科室召開的各種會議內(nèi)容。

(2)質(zhì)控記錄——包括科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作計(jì)劃、總結(jié)和實(shí)施記錄。科室質(zhì)控小組活動記錄。記錄科室質(zhì)量安全管理小組進(jìn)行自查發(fā)現(xiàn)的問題及獎(jiǎng)懲與改進(jìn)措施,至少每季一次。

(3)業(yè)務(wù)及制度、法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄——記錄院科兩級各種技術(shù)培訓(xùn)、考核、演練、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面的內(nèi)容。(4)疑難、危重病例討論記錄——記錄各科室對疑難危重病人病情進(jìn)行討論的記錄,不得打印、粘貼。

(5)死亡病例討論記錄——記錄各科室對死亡病人進(jìn)行討論的記錄,不得打印、粘貼。

(6)交接班記錄——分別記錄各班次醫(yī)護(hù)人員對本科室住院患者的病情進(jìn)行交接的內(nèi)容。有入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科的病情交接記錄。

(7)醫(yī)療安全(不良)事件記錄(包括醫(yī)療差錯(cuò)記錄臨床用藥 不良反應(yīng)記錄)——記錄本科室醫(yī)護(hù)人員在臨床醫(yī)療工作中發(fā)生的差錯(cuò)事故及患者在用藥過程中發(fā)生的各種不良反應(yīng)等方面的內(nèi)容。

(8)急危重癥搶救記錄本——患者姓名、診斷、參加搶救人員姓名及職稱。

(9)抗菌藥物應(yīng)用記錄本

(10)出院患者登記本——記錄本科室出院病人的個(gè)人基本信息及診療信息,對出院患者進(jìn)行健康教育、出院隨訪、出院預(yù)約診療均有記錄

(11)危急值報(bào)告記錄一記錄相關(guān)醫(yī)技科室報(bào)告的患者的。危急值。,醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。(12)單病種臨床路徑登記本——單病種、臨床路徑實(shí)施的各種記錄

(13)非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本。(14)新技術(shù)新項(xiàng)目討論記錄本

(15)醫(yī)療糾紛、投訴記錄——醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記事、投訴記錄、患者滿意度記錄等

(16)職業(yè)暴露記錄——記錄醫(yī)護(hù)人員在工作中自身受到的職業(yè)傷害。

(17)設(shè)施設(shè)備定期檢查保養(yǎng)記錄本。(18)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫記錄

2、臨床護(hù)士長日常記錄除護(hù)士長工作手冊規(guī)定之外還將 增加:(1)醫(yī)院感染管理記錄;(2)患者健康宣教記錄;(3)毒麻精藥品管理記錄;(4)護(hù)士績效考核有記錄(5)病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)

(6)護(hù)理安全(不良)事件有報(bào)告記錄(十三)科室培訓(xùn)與考核

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),實(shí)地查看教學(xué)設(shè)備、設(shè)施,現(xiàn)場查看培訓(xùn)條件。

2、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”,強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。

3、相關(guān)的法律法規(guī)培訓(xùn)與考核。

4、崗位執(zhí)行規(guī)章制度及履行崗位職責(zé)的培訓(xùn)及考核。

5、有對員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育,員工知曉率達(dá)到90%。

6、預(yù)案及應(yīng)急知識培訓(xùn)與考核。

7、技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療規(guī)范培訓(xùn)與考核。

8、相關(guān)崗位技能與能力培訓(xùn)與考核。

9、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警及防范培訓(xùn)與考核。

10、全面質(zhì)量管理、安全教育和醫(yī)療質(zhì)量管理制度培訓(xùn)與考核。

11、科室質(zhì)量管理小組的質(zhì)量管理和相關(guān)質(zhì)量管理技能培訓(xùn)與考核。

12、醫(yī)療糾紛案例培訓(xùn)與考核。

13、知情同意和告知培訓(xùn)與考核。

14、患者安全目標(biāo)相關(guān)制度培訓(xùn)與考核。

15、臨床路徑和單病種管理培訓(xùn)與考核

16、患者病情評估培訓(xùn)與考核。

17、病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)與考核。

18、抗生素合理使用培訓(xùn)與考核。

19、特殊崗位（急診、重癥、手術(shù)、麻醉、傳染病、藥事管理等）特殊崗位倫理與技能培訓(xùn)與考核。

20、相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容知曉率和崗位職責(zé)知曉率≥90%。

21、各部門管理人員,各科室負(fù)責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門,本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率≥90%。

22、多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉醫(yī)院的宗旨,遠(yuǎn)景與目標(biāo)及功能任務(wù)員工知曉率≥80%。(十四)科室案例模擬 醫(yī)療方面:

1、緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑下達(dá)的程序。

2、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。

3、危急值報(bào)告及追蹤程序。

4、手術(shù)安全核查及手術(shù)標(biāo)識，標(biāo)識執(zhí)行率100%。現(xiàn)場查看正在進(jìn)行的手術(shù)是否有麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)安全核查并簽字。

5、手清潔、手消毒、外科洗手的依從性，洗手正確率95%。

6、針對不同患者,采取通俗易懂的方式,確保知情同意的效果。現(xiàn)場模擬指定手術(shù)與指定患者，了解告知效果。

7、急診科有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。

8、現(xiàn)場模擬急危重癥患者,了解救治連貫性的體現(xiàn)。

9、三級醫(yī)師查房。護(hù)理方面

1、查對方法正確,出聲查對,兩種方式核對患者身份。

2、關(guān)鍵流程、重點(diǎn)患者的身份識別與轉(zhuǎn)科交接。

3、緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑下達(dá)的程序。

4、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。

5、手術(shù)安全核查及手術(shù)標(biāo)識，標(biāo)識執(zhí)行率100%。現(xiàn)場查看正在進(jìn)行的手術(shù)是否有麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)安全核查并簽字。

6、手清潔、手消毒、外科洗手的依從性，洗手正確率95%。

7、特殊藥品存放、標(biāo)示和儲存(制度、存放、標(biāo)識專柜專人、專用賬冊)。

8、高濃度電解質(zhì)、聽似看似等易混淆的藥品的貯存與警 示識別(隨機(jī)挑選部分此類特殊藥品請其辨識)

9、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

10、輸液正確執(zhí)行核對100%。

11、護(hù)理人員預(yù)防壓瘡操作規(guī)范。

12、護(hù)理有緊急情況下人力資源調(diào)配演練。

13、有圍手術(shù)期的常規(guī)和處理流程，并有效執(zhí)行。觀摩、模擬2名護(hù)理人員對圍手術(shù)期患者實(shí)施評估與其本人及家屬進(jìn)行解釋教育等有效溝通的情況。

14、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。觀摩/模擬2名護(hù)理人員對住院患者實(shí)施健康指導(dǎo)、教育與促進(jìn)工作。

15、定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診。到病區(qū)訪談護(hù)士長,用案例說明落實(shí)查房、會診等制度解決疑難護(hù)理問題有成效。

16、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。追蹤至少2例手術(shù)患者從入手術(shù)區(qū)域到手術(shù)開臺的全過程。

17、護(hù)士防范給藥差錯(cuò)的措施及執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑是否核對。

18、護(hù)理管理檢查非手術(shù)科室責(zé)任護(hù)士,說明對所負(fù)責(zé)的重癥患者分級護(hù)理執(zhí)行情況。

19、現(xiàn)場查看護(hù)理單元對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施的實(shí)施情況。20、查責(zé)任護(hù)士“八掌握”情況。了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容情況。

21、實(shí)地訪視:現(xiàn)場查看或追蹤查看門診、病房等部門器械、器具和物品的處理情況。追蹤檢查臨床科室重復(fù)使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及滅菌)完成。(十五)應(yīng)急預(yù)案與演練

1、醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊,方便員工隨時(shí)查閱,各門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程,掌握應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。

2、有信息安全應(yīng)急演練。

3、有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案,并組織演練。

4、有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急演練。

5、有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案,每年至少組織一次演練。

6、特殊部門的消防演練,至少每年進(jìn)行一次。

7、建立全院保障裝備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。定期(每年至少一次)進(jìn)行裝備應(yīng)急調(diào)配演練。查看應(yīng)急物資管理。現(xiàn)場查看庫存儲備情況。

8、傳染病有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案,處置流程明確,并組織演練。查看職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案,處置流程、演練記錄。

9、根據(jù)傳染病疫情,適時(shí)開展傳染病處置演練,根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理,提高應(yīng)急處置能力。

第五篇：1、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

一、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告

(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(8)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括首診負(fù)貴制,三級醫(yī)師查房制度,分級護(hù)理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術(shù)分級制度,術(shù)前討論制度,處方管理制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責(zé)任追究制度等。

(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》,以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。

(1)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。(2)有相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。

(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。

(3)每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研繼續(xù)教育進(jìn)行考評。

6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級以上繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。

(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

(二)門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。

(1)科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定,服從門診部統(tǒng)一安排。

(2)門診醫(yī)師按時(shí)上班,堅(jiān)持專家/專科門診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,門診會診制。

(4)對門診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。

(5)做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備)。

(6)在病人外出檢查未歸時(shí),醫(yī)生不能擅自離崗。

2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

(1)門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。

(2)門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。

3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。

(2)嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。

(3)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。

(三)急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高急診確診能力,保證急診診療質(zhì)量

(1)可是嚴(yán)格執(zhí)行《急診醫(yī)療管理規(guī)定》,服從急救中心統(tǒng)一安排。

(2)急診醫(yī)師按時(shí)上班,不套排,不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進(jìn)修生參與急診工作。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行急診首診制度。

(4)對急診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。

(5)專科會診必須由住院總醫(yī)師或主治以上醫(yī)師出診應(yīng)在接到電話10分鐘內(nèi)到場。

(6)做好急診交接班工作。

2、急診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。(1)急診病歷書寫規(guī)范,并符合要求。

(2)急診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。

3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。

(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。

(2)嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者,一定到指定隔離室診治,并做好必要的隔離消毒。

(3)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)急診病人的就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并做好自我防護(hù)

4、急診患者留觀診療原則。

(1)急診患者留觀診療指征掌握合理。(2)制定留觀患者的診療方案。

(3)建立急診患者留觀病歷,留觀病歷書寫符合要求(四)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士,按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。

(1)病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

(2)普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診,并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃,并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。(3)危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評估,立刻通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置病人,確定初步診療方案,并立即執(zhí)行。

2、由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療(藥物、手術(shù)康復(fù))計(jì)劃/方案的適宜性,并記入病歷。

(1)普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案,72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案,并逐步實(shí)施。

(2)危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組,并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長,隨時(shí)記錄病人病情變化,及時(shí)調(diào)整治療方案(3)在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者,科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論,確定診治方案,并加以實(shí)施。

3、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化

(1)根據(jù)病人臨床特征,輔助檢查及初始診療效果,確定病人下一步診療路徑,根據(jù)專業(yè)特點(diǎn),盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。

(2)執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則特別是核心制度必須落實(shí)。

①交接班制度:實(shí)行晨交班制,每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn)行交接,并有記錄。危重病人以及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。

②查房制度:入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房,72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房:住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人,主治醫(yī)師上下午各查看次,危重病人隨時(shí)查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房,節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。

③疑難病例討論制度:對診斷不明的病例,應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持④術(shù)前討論制度:介入手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論:對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參與,應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。

⑤會診制度:急診會診隨請隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場,平診會診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成:會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。

⑥轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度:需轉(zhuǎn)科患者,應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置:精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。

⑦臨床用血制度:嚴(yán)格掌握輸血指征,成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求:輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書,并進(jìn)行輸血前檢查:血袋必須及時(shí)回收:輸血應(yīng)有記錄。

⑧死亡病例討論制度:對死亡病例,應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。

①嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫,要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄,8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄,6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄,24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄,一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄,術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。

②嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性,如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件的發(fā)生,嚴(yán)禁偽造病歷

③嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定,妥善保存病歷,不泄密。

5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,維護(hù)患者權(quán)益。

①應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者家屬的診療方案及臨床路徑,并有記錄。

②特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán),并簽知情同意書。

(五)護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)病房管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。

(1)病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。

(2)護(hù)理人員行為規(guī)范,儀表整潔,監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明,分床到位。

(3)護(hù)士長管理到位,工作有計(jì)劃及總結(jié),資料記錄規(guī)范。(4)物品放置規(guī)范,標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。(5)病房設(shè)施、設(shè)備性能良好,確保使用過程中的安。

2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程,患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。

(1)護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí),科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí),護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改,體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。

(2)護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。

(3)護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。(4)護(hù)士有效落實(shí)查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度,監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。

(5)各級護(hù)理人員崗位職責(zé)明確,按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。

3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),“基本理論、基本知識、基本技能”。合格率達(dá)100%。

(1)科室有護(hù)理人員。三基三嚴(yán)。培訓(xùn)及考核計(jì)劃,措施有落實(shí),有記錄。

(2)。基本理論、基本知識、基本技能。合格率大于100%。

4、臨床護(hù)理工作以病人為中心,為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級別有效落實(shí)分級護(hù)理制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)量。

(1)臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理,責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。(2)臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù),體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任,執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。

(3)入院教育、住院教育、出院教育落實(shí),記錄規(guī)范。(4)床單元整潔、平整、無渣屑,物品放置規(guī)范,不雜亂。(5)病人衣著整潔,三短六潔。落實(shí)到位。(6)各種管理清潔、通暢,固定妥善,管道有標(biāo)識。

(7)護(hù)理人員了解患者病情,主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況,能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。

(8)根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護(hù)理服務(wù),護(hù)理級別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級別相符,按照分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。

(9)提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo),檢查康復(fù)訓(xùn)練的情況。(10)各種特殊檢查護(hù)理措施到位。

(11)每月科室有質(zhì)控自查記錄,對存在問題有分析改進(jìn)措施和效果反饋,記錄完整。

5、加強(qiáng)對急救藥品及器材的管理,搶救設(shè)備、設(shè)施齊備,完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。

(1)各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備,搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。(2)搶救車實(shí)行專人管理,物品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補(bǔ)充及時(shí)。

(3)急救藥品保存規(guī)范,無裸裝,無變質(zhì)及過期,基數(shù)固定,有交接、有記錄

(4)保證護(hù)理人員對急救儀器能正確操作。

6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理,制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。(1)病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序,重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。(2)制定預(yù)防不良事件的防范措施,上報(bào)制度及流程,不良事件報(bào)告率100%。

(3)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,有簽名、有登記。(4)毒麻藥基數(shù)固定,專人、專柜、加鎖管理,交接班記錄及時(shí),未用完的毒麻藥品有銷毀記錄,空安瓿回收。

(5)藥品分柜放置,標(biāo)識明確:藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目,高危藥品有紅色標(biāo)示。

(6)保證對危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性,危重病人有護(hù)理常規(guī),措施要具體,檢查對危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效;對危重病人是否實(shí)行床旁交接;對有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識。(7)輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過程實(shí)施監(jiān)測并有記錄。

7、按照醫(yī)囑要求觀察病情,根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。

(1)護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位,措施有針對性。(2)體溫單填寫規(guī)范,記錄完整。(3)醫(yī)囑處理及時(shí),查對認(rèn)真,記錄規(guī)范。

(4)護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出能體現(xiàn)專科特色,記錄要具有連續(xù)性,頻次符合規(guī)定要求。

8、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染(1)護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作,并有效實(shí)施。

(2)護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動。

(3)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,堅(jiān)持七步。洗手法定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。

(4)各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo),資料齊全,記錄完整。

(5)無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。(6)使用中的消毒液有監(jiān)測,有標(biāo)識,無過期。(7)用后物品處理規(guī)范。

(8)垃圾分類存放,銳器有專門容器收集,處理及時(shí)(六)患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。

(1)應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院,出院及健康教育和隨訪的連貫性。

(2)各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。

(3)患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。

2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。

(1)患者及其法定代理人對病情、診療(手術(shù))方案風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。

(2)科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù),特殊檢查,治療和用藥應(yīng)簽訂書面。知情同意。(3)保護(hù)患者隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣,宗教信仰。

3、患者投訴與糾紛處理。

科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛并有記錄及整改意見。

4、患者及其家屬教育與溝通。

(1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。

(2)科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo),支持其參與診療活動。

5、就診環(huán)境管理

(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護(hù)患者的隱私。

6、患者評估。

(1)科室負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情評估管理。

(2)患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

(七)患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,準(zhǔn)確識別患者的身份。

(1)在各類診療活動中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。

(2)實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前,應(yīng)與患者或其家屬溝通,并簽署知情同意書。

(3)建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度,作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時(shí)辨識病人的有效手段,特別是NCU及手術(shù)患者。

2、提高用藥安全。

(1)病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序,并上報(bào)(2)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

3、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。(1)必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。(2)科室對“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。

(3)科室對“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí),應(yīng)立即重復(fù)檢查。

4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

(1)病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等,防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。

(2)建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施,并有處理流程或預(yù)案。(3)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。(4)認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。

5、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動。

(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。

(2)針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育,協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。(3)主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。(八)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)

1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。

2、合理使用抗菌藥物,開展耐藥菌株監(jiān)測。

(1)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。(2)嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則，(3)氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外,其他感染需使用氟喹諾酮時(shí)必須要有病原微生物支持

(4)積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng),特別是血尿、便、痰或其他體液

(5)積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）的檢測,服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。

3、病區(qū)醫(yī)院感染防控。

(1)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。

(2)可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。(3)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標(biāo)識清楚。

4、教育與培訓(xùn)。

醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于2學(xué)時(shí)。(九)科室質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)與重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)

1、科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)(1)平均住院日≤

天;(2)病床使用率≥

%(3)藥品收入占總收入比例為

%(4)急危重癥搶救成功率≥85%(5)入出院診斷符合率≥95%(6)甲級病歷率≥90%(7)死亡病例討論、疑難病例討論率100%(8)輸血適應(yīng)癥合格率100%,成分輸血比例≥85%(9)醫(yī)囑、處方合格率≥95%(10)醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

2、科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)(1)壓瘡發(fā)生率(2)跌倒發(fā)生率;(3)管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管胃管、引流管、深靜脈插管等):(4)意外傷害發(fā)生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)(5)24/48小時(shí)重返ICU率；

(6)醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等)；(7)醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。(8)藥品不良反應(yīng)報(bào)告。(十二)科室各種記錄

1、臨床科室主任

(1)會議記錄——記錄醫(yī)院召開的各種會議內(nèi)容,科室召開的各種會議內(nèi)容。

(2)質(zhì)控記錄——包括科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作計(jì)劃、總結(jié)和實(shí)施記錄。科室質(zhì)控小組活動記錄。記錄科室質(zhì)量安全管理小組進(jìn)行自查發(fā)現(xiàn)的問題及獎(jiǎng)懲與改進(jìn)措施,至少每季一次。

(3)業(yè)務(wù)及制度、法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄——記錄院科兩級各種技術(shù)培訓(xùn)、考核、演練、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面的內(nèi)容。(4)疑難、危重病例討論記錄——記錄各科室對疑難危重病人病情進(jìn)行討論的記錄,不得打印、粘貼。

(5)死亡病例討論記錄——記錄各科室對死亡病人進(jìn)行討論的記錄,不得打印、粘貼。

(6)交接班記錄——分別記錄各班次醫(yī)護(hù)人員對本科室住院患者的病情進(jìn)行交接的內(nèi)容。有入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科的病情交接記錄。

(7)醫(yī)療安全(不良)事件記錄(包括醫(yī)療差錯(cuò)記錄臨床用藥不良反應(yīng)記錄)——記錄本科室醫(yī)護(hù)人員在臨床醫(yī)療工作中發(fā)生的差錯(cuò)事故及患者在用藥過程中發(fā)生的各種不良反應(yīng)等方面的內(nèi)容。

(8)急危重癥搶救記錄本——患者姓名、診斷、參加搶救人員姓名及職稱。

(9)抗菌藥物應(yīng)用記錄本

(10)出院患者登記本——記錄本科室出院病人的個(gè)人基本信息及診療信息,對出院患者進(jìn)行健康教育、出院隨訪、出院預(yù)約診療均有記錄(11)危急值報(bào)告記錄一記錄相關(guān)醫(yī)技科室報(bào)告的患者的。危急值。,醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。(12)單病種臨床路徑登記本——單病種、臨床路徑實(shí)施的各種記錄

(13)非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本。(14)新技術(shù)新項(xiàng)目討論記錄本

(15)醫(yī)療糾紛、投訴記錄——醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記事、投訴記錄、患者滿意度記錄等

(16)職業(yè)暴露記錄——記錄醫(yī)護(hù)人員在工作中自身受到的職業(yè)傷害。

(17)設(shè)施設(shè)備定期檢查保養(yǎng)記錄本。(18)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫記錄

2、臨床護(hù)士長日常記錄除護(hù)士長工作手冊規(guī)定之外還將增加:(1)醫(yī)院感染管理記錄;(2)患者健康宣教記錄;(3)毒麻精藥品管理記錄;(4)護(hù)士績效考核有記錄(5)病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)

(6)護(hù)理安全(不良)事件有報(bào)告記錄(十三)科室培訓(xùn)與考核

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),實(shí)地查看教學(xué)設(shè)備、設(shè)施,現(xiàn)場查看培訓(xùn)條件。

2、堅(jiān)持。嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度,強(qiáng)化。基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能。培訓(xùn)與考核。

3、相關(guān)的法律法規(guī)培訓(xùn)與考核。

4、崗位執(zhí)行規(guī)章制度及履行崗位職責(zé)的培訓(xùn)及考核。

5、有對員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育,員工知曉率達(dá)到90%。

6、預(yù)案及應(yīng)急知識培訓(xùn)與考核。

7、技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療規(guī)范培訓(xùn)與考核。

8、相關(guān)崗位技能與能力培訓(xùn)與考核。

9、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警及防范培訓(xùn)與考核。

10、全面質(zhì)量管理、安全教育和醫(yī)療質(zhì)量管理制度培訓(xùn)與考核。

11、科室質(zhì)量管理小組的質(zhì)量管理和相關(guān)質(zhì)量管理技能培訓(xùn)與考核。

12、醫(yī)療糾紛案例培訓(xùn)與考核。

13、知情同意和告知培訓(xùn)與考核。

14、患者安全目標(biāo)相關(guān)制度培訓(xùn)與考核。

15、臨床路徑和單病種管理培訓(xùn)與考核

16、患者病情評估培訓(xùn)與考核。

17、病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)與考核。

18、抗生素合理使用培訓(xùn)與考核。

19、相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建。平安醫(yī)院”主要內(nèi)容知曉率和崗位職責(zé)知曉率≥90%。

20、各部門管理人員,各科室負(fù)責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門,本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率≥90%。

21、多種渠道和方式公開。三重一大。信息,職工知曉醫(yī)院的宗旨,遠(yuǎn)景與目標(biāo)及功能任務(wù)員工知曉率≥80%。(十四)科室案例模擬 醫(yī)療方面:

1、緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑下達(dá)的程序。

2、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。

3、危急值報(bào)告及追蹤程序。

4、針對不同患者,采取通俗易懂的方式,確保知情同意的效果。

5、急診科有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。

6、現(xiàn)場模擬急危重癥患者,了解救治連貫性的體現(xiàn)。

7、三級醫(yī)師查房。護(hù)理方面

1、查對方法正確,出聲查對,兩種方式核對患者身份。

2、關(guān)鍵流程、重點(diǎn)患者的身份識別與轉(zhuǎn)科交接。

3、緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑下達(dá)的程序。

4、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。

5、特殊藥品存放、標(biāo)示和儲存(制度、存放、標(biāo)識專柜專人、專用賬冊)。

6、高濃度電解質(zhì)、聽似看似等易混淆的藥品的貯存與警示識別(隨機(jī)挑選部分此類特殊藥品請其辨識)

7、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

8、輸液正確執(zhí)行核對100%。

9、護(hù)理人員預(yù)防壓瘡操作規(guī)范。

10、護(hù)理有緊急情況下人力資源調(diào)配演練。

11、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。觀摩/模擬2名護(hù)理人員對住院患者實(shí)施健康指導(dǎo)、教育與促進(jìn)工作。

12、定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診。到病區(qū)訪談護(hù)士長,用案例說明落實(shí)查房、會診等制度解決疑難護(hù)理問題有成效

13、護(hù)士防范給藥差錯(cuò)的措施及執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑是否核對。

14、護(hù)理管理檢查非手術(shù)科室責(zé)任護(hù)士,說明對所負(fù)責(zé)的重癥患者分級護(hù)理執(zhí)行情況。

15、現(xiàn)場查看護(hù)理單元對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施的實(shí)施情況。

16、查責(zé)任護(hù)士“八掌握”情況。了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容情況。

17、實(shí)地訪視:現(xiàn)場查看或追蹤查看門診、病房等部門器械、器具和物品的處理情況。追蹤檢查臨床科室重復(fù)使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及滅菌)完成。(十五)應(yīng)急預(yù)案與演練

1、醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊,方便員工隨時(shí)查閱,各門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程,掌握應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。

2、有信息安全應(yīng)急演練。

3、有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案,并組織演練。

4、有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急演練。

5、有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案,每年至少組織一次演練。

6、特殊部門的消防演練,至少每年進(jìn)行一次。

7、建立全院保障裝備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。定期(每年至少一次)進(jìn)行裝備應(yīng)急調(diào)配演練。查看應(yīng)急物資管理。現(xiàn)場查看庫存儲備情況。

8、傳染病有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案,處置流程明確,并組織演練。查看職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案,處置流程、演練記錄。

9、根據(jù)傳染病疫情,適時(shí)開展傳染病處置演練,根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理,提高應(yīng)急處置能力。