第一篇：三級醫院復審實施細則

三甲醫院評審標準實施細則（臨床檢驗管理與持續改進）

一、對于本院臨床診療臨時需要，而本科不能提供的特殊檢驗項目，是否有委托的其他三甲醫院提供服務或多院聯合服務。1.委托服務協議 2.質量保證條款

二、是否有微生物檢驗項目指導院內感染控制及合理用藥的記錄

三、是否以書面或網絡形式定期（至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥情況。

四、至少每半年一次向臨床征求對項目設置合理性意見

五、明確并遵守急診報告時間，臨檢項目30分鐘內，生化和免疫2小時內出報告。

六、有危急值報告制度和流程，與臨床共同制定危急值報告項目和范圍，檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。

七、是否有完整的危急值報告登記資料。

八、檢驗儀器、試劑三證齊全，并在有效期內

九、主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行督查，存在問題及時改進的相關記錄

十、對準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍進行方法學驗證使其均能符合臨床使用需求。

十一、是否有新項目審批、實施流程及實施后的跟蹤監管記錄

十二、要有實驗室安全管理制度和流程以及保存完整的安全記錄。

十三、開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

十四、實驗室設置安全員并有保存完整的各項安全相關活動記錄和各項安全檢查記錄

十五、實驗室是否有明確的實驗室生物安全等級標志。

十六、分子生物學實驗室、、HIV初篩實驗室需要通過相關門禁識別裝置后方可進入

十七、結核實驗室應至少達到P2實驗室標準。

十八、實驗室是否配備了充分的安全防護設施。

1.是否有可正常工作的洗眼器、沖淋裝置及急救設施

2.是否有生物安全、防火防爆安全及化學安全等警示標識。

3.對工作人員的相關培訓及記錄

十九、實驗室出口處有專用的手部消毒設備

二十、實驗室工作人員應有健康檔案管理

二十一、實驗室應建立易燃、易爆物品的儲存使用制度，有專人 負責實驗室的消防安全。

二十二、實驗室有關人員應掌握消防安全知識與基本技能，經常進行消防演習并持續改進。

二十三、實驗室應制定各種傳染病職業暴露后的應急預案，相關人員知曉職業暴露的應急措施與處置流程

二十四、實驗室是否有工作人員進行職業暴露培訓及演練的相關記錄 二

十五、是否有職業暴露處置登記及隨訪記錄

二十六、實驗室是否有針對不同情況的消毒措施及各種消毒記錄 二

十七、實驗室相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用 二

十八、有實驗標本溢灑的處理流程，工作人員應掌握

二十九、定期對消毒用品的有效性進行監測并記錄，根據監測結果分析，持續改進

三

十、根據相關法律法規要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。

三

十一、有主管部門監管記錄，有改進措施。

三

十二、實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規范 三

十三、實驗室有微生物菌種、毒株的管理規定與流程，有專人管理。三

十四、微生物樣品的收集、取用的過程記錄及相應的應急預案 三

十五、主管部門有監管記錄及改進措施 三

十六、實驗室應建立化學危險品的管理制度。

三

十七、有化學危險品清單和安全數據表，有專門的儲存地點及專人管理，及使用情況的詳細記錄。

三

十八、有化學危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員知曉掌握 三

十九、有主管部門監管記錄，根據監管情況，持續改進

四

十、對臨床檢驗專業技術人員的資質要求，分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室≥60%人員持證上崗，生化室≥80%人員持大型生化分析儀上崗證上崗。

四

十一、組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，相關記錄完整，有授權人員的定期評價

四

十二、嚴格執行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）四

十三、有分析前不合格標本的相關記錄 四

十四、制定復檢制度并保留相關復檢記錄。四

十五、有根據審核結果進行的整改措施

四

十六、定期評估檢驗結果的報告時間，明確特殊項目清單，特殊項目檢測原則上不超過2周時間。

四

十七、常規項目檢測：臨檢≤30分鐘出報告；生化、免疫≤1工作日；微生物常規≤4工作日

四

十八、檢驗報告格式規范統一，報告單包含患者信息，標本類型，樣本采集時間，結果報告時間。

四

十九、科室有專人負責檢驗報告定期自查、反饋、整改

五

十、有試劑與校準品管理的相關制度，專人管理，有使用登記制度 五

十一、實驗室與臨床建立有效的溝通方式，定期對溝通信息進行總結分析，針對共性問題展開培訓

五

十二、建立檢驗與臨床的科間協調會議制度，每年1-2次，共同改進檢驗工作質量和服務質量。

五

十三、成立質量與安全管理小組，有質量與安全管理工作計劃并組織實施。

五

十四、建立質量體系文件，對質量與安全監控指標定期量化評估。五

十五、質量體系完整，有質量與安全管理完整資料，體現持續改進。五

十六、有完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便 獲取，標本交接記錄完整。

五

十七、實驗室有明確的標本接收、拒收標準流程，并有完整記錄。五

十八、標本能全程跟蹤，檢驗結果回報時間明確可查。五

十九、標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有24小時溫度監控。

六

十、實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監控流程和記錄。六

十一、根據監管情況，對存在問題落實整改措施。六

十二、制定室內質控規則，室內質控報告有負責人簽字。六

十三、室內質控的重點項目：

（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血實驗的質控

（2）血涂片評價和分類計數的質控

（3）細菌、分支桿菌和真菌檢測的質控

（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質控

（5）病毒鑒定實驗的質控及病毒鑒定的相關記錄

六

十四、室內質控文件齊全，記錄完整，有詳細的失控原因分析。六

十五、參加室間質評或能力驗證計劃，明確無法提供相應評價計劃的項目目錄/清單。

六

十六、對于無法提供相應評價計劃的項目，應有替代評估方案。六

十七、有儀器的定期校準、維修維護記錄，實驗室設備儀器有專人負責保養、維護和管理。

六

十八、POCT的項目是否已開展室內質控，并參加室內質評。六

十九、定期對POCT的結果與大型儀器進行比對，對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，并有工作記錄。

七

十、提供自助取化驗報告單系統，實驗室數據至少保留3年以上在線查詢資料。

第二篇：三級醫院復審辦公室簡報

以評促建 評建結合 重在建設

打好醫院等級復審的攻堅戰

——我院三級綜合醫院復審工作全面啟動

2012年3月24日，我院召開由科主任、護士長及中層以上干部參加的三級綜合醫院復審工作動員大會。至此，以“質量、安全、服務、管理、績效”評價為內容、以提高醫療品質和醫療服務成效內涵建設為重點的“三級綜合醫院復審”工作在全院展開。會上，醫院復審工作領導小組組長劉紅星院長作動員講話，就醫院當前面臨的機遇與挑戰進行了客觀分析，對復審工作的目的和意義、方法和重點進行了闡述，并提出了明確的工作要求。我院近年來堅持“兩手抓”，一手抓“軟件”，加強內涵建設，夯實發展基礎；一手抓“硬件”，加大基本建設投入，改變落后狀況，從兩個方面全面提升醫院管理水平和診療服務水平，不斷縮小與全國三級綜合醫院的發展差距，以適應現代化醫院建設和管理的新標準，滿足廣大患者對醫療衛生服務的新要求。一批符合三級綜合醫院新標準、在省內外都具有領先水平的現代化設施、設備完善了醫療、科研、教學支撐條件，優化了實驗室技術裝備，為醫院現代化建設和長遠發展提供了良好的物質保障。但我院清醒地認識到，“硬件”建設是可以通過努力在短期內看到成效的，而“軟件”建設則是需要不斷持續改進的長期實踐過程。因此在“硬件”條件得到極大改善的同時，要不失時機地牢牢抓住內涵建設這個根本，不斷提升“軟件”建設水平，使之相輔而行，相得益彰。醫院要求全院各級干部職工要充分認識到，開展醫院等級復審工作有利于醫院進一步端正辦院宗旨和辦院方向；有利于更好的為人民群眾的健康服務；有利于醫院標準化、規范化和精細化管理；有利于醫院可持續性健康發展。全院開展“三級綜合醫院復審”工作是保障醫院發展的需要，是滿足廣大患者醫療服務的需要，是適應醫藥衛生體制改革的需要，也是進一步貫徹落實全省衛生工作會議的具體措施。如何抓好復審工作，醫院要求：一是要端正態度，堅決防止走過場。確定了 “以評促建、以評促改、以評促管、評建結合、重在建設”20字的工作方針，成立了領導小組和14個專項工作組。二是要突出重點，強化管理不松手。把促建、促改、促管和“重在建設”放在首位，突出抓好規章制度、診療規范和人員崗位職責的落實，加強基礎管理。三是要上下聯動，全院參與不懈怠，號召我院各級領導干部和廣大醫務工作者要以高度的責任感和使命感積極投身到“醫院等級復審”工作中來，把深入開展“醫院等級復審”工作作為一個戰役，迎難而上，打好醫院復審的攻堅戰。

第三篇：三級醫院復審工作小結

****三級醫院復審工作小結

——2013.1.51、過去的十天里，醫技科教組在趙克建院長的領導下共組織2次等級評審工作會議。

2、三級醫院復審將至，趙院長強調各科室面臨三級醫院復審工作的緊迫性。

3、輸血科王波主任和大家共同解讀輸血科4項核心條款，根據提出的問題和應對措施，分析各條款及分條款的達標情況，趙院長強調輸血科的4項核心條款是醫技科教組的重中之重，并提出將核心條款力爭達到A級。

4、會議上，以病理科為例，根據提出的問題和應對措施，討論各類條款的達標情況。

5、醫技科教組按時完成等級評審辦公室下達的各項工作任務。

6、醫務部趙主任代表等級評審辦公室要求：各醫技科室制定工作計劃表，以十天為一個結點，并進行工作完成情況總結。

7、趙院長提出要求：各科室詳細自查以下內容（①制度是否完善？②制度是否執行？③執行當中是否存在問題？④是人員問題？技術問題？還是設備問題？）

8、趙院長強調各科之間應相互配合，更加迅速有效的完成等級評審工作。

****三級醫院復審工作計劃

2013.1.4--2013.1.139、在等級評審辦公室的領導下，督促各科主任努力完成各科室等級評審的各項工作。

10、與相關職能科室共同解決存在的問題。本科室主任督促本科員工了解等級評審工作制度和要求。

11、趙院長及職能部門領導將現場檢查各科室制度完成情況、制度執行情況及執行中所存在的問題等。

12、十天內，將召開醫技科教組等級評審會議1-2次。

13、關注并支持輸血科四項核心條款的完成情況和存在問題，把輸血科的核心條款放在醫技科教組評審工作的第一位。

14、根據檢查各科室條款完成情況，及時在等級評審例會時進行講評。

第四篇：三級醫院復審專題會議紀要（精選）

三級醫院復審專題會議紀要

時間：2012年12月25日13：30-16:00

地點：燕化醫院住院部四樓會議室

出席人員：*********…..會議主持：***

會議記錄：趙寶花

主要議題：

三級醫院復審

會議內容：

1、強調三級醫院復審將至，各科室面臨三級醫院復審工作的緊迫性。

2、以病理科為例，根據提出的問題和應對措施，討論各類條款的達標情況。

3、提出要求：各科室詳細自查以下內容（①制度是否完善？②制度是否執行？③執行當中是否存在問題？④是人員問題？技術問題？還是設備問題？）

第五篇：迎接國家中醫藥管理局“三級醫院”復審工作方案

三門峽市中醫院

迎接國家中醫藥管理局“三級醫院”復審工作方案

（征求意見稿）

為了迎接國家中醫藥管理局于2012年對三級中醫院的復審，積極推進我院中醫藥服務功能建設和醫院綜合服務能力建設，促進醫院各項工作的健康、快速持續發展，制定本工作方案。

一、工作目標

以國家中醫藥管理局的《三級中醫院評審細則》為藍本，以國家中醫藥管理局的《三級中醫院評分核心標準》為主線，加強組織領導，創新工作思路，完善制度，狠抓落實，確保我院的中醫藥服務功能建設評分在600分以上，綜合服務能力建設在300分以上，42項核心標準全面達標，順利通過國家中醫藥管理局對我院三級甲等中醫院的復審。

二、組織領導

組 長：劉 柏 楊麗波

副組長：張曉峰 馬桂香 韓玉范 張茹霞 曹 燕

成 員：郭 宇 江田甜 范洪庚 劉慶華 劉三印 李躍勤 趙瑞萍 王保民 曹雪梅 何書麗 張紅霞 郭紹峰

孫 純 高 宏 鄭振武 賀俊珍 張耀民 李成軍

三級中醫醫院復審領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務科，范洪庚同志兼任辦公室主任，負責三級中醫醫院復審的具體工作。

三、責任分工

劉柏院長為三級中醫醫院復審工作的第一責任人，張曉峰副院長為三級中醫醫院復審工作的具體責任人，各職能科長為三級中醫醫院細則要求所分管項目的第一責任人，各科主任為科室完成職能科室要求內容的具體責任人。

（一）院領導責任分工

1、劉柏院長負責三級中醫醫院復審全面工作；

2、楊麗波書記負責三級中醫醫院復審的整體迎檢以及隊伍建設、中醫文化建設和宣傳等方面的工作；

3、張曉峰副院長負責三級中醫醫院復審的具體工作；

4、馬桂香副院長負責三級中醫醫院復審的重點專科、護理、院感、設備方面的具體工作；

5、韓玉范副院長負責三級中醫醫院復審的防保、總務、后勤、保衛方面的具體工作；

6、張茹霞副院長負責三級中醫醫院復審的門診、醫技、中醫預防保健等方面的具體工作；

7、曹燕副院長負責三級中醫醫院復審的材料、協調等方面的具體工作；

（二）職能科長責任分工

1、人事科、宣傳科協助楊麗波書記工作；

2、醫務科、藥劑科協助張曉峰副院長工作；

3、護理部、院感辦、設備科協助馬桂香副院長工作；

4、防保科、總務科、保衛科協助韓玉范副院長工作；

5、門診部協助張茹霞副院長工作；

6、辦公室協助曹燕副院長工作。

（三）重點專科建設責任分工

1、李成軍同志負責骨傷科重點專科建設的三級中醫醫院復審的全面工作；

2、張耀民同志負責腦病科重點專科建設及內科系列的三級中醫醫院復審的全面工作；

3、劉三印同志負責耳鼻喉科重點專科建設的三級中醫醫院復審的全面工作；

四、工作進度

（一）2012年元月：啟動三級中醫醫院復審全面工作

1、起草工作方案；

2、進行責任分工；

3、召開培訓會。

（二）2012年2月：進入三級中醫醫院復審的正常程序

1、職能科室完善規章制度，制定工作計劃和措施，督導、檢查臨床科室工作；

2、臨床科室按照復審細則責任落實到人，具體實施本的各項工作；

（三）2012年3月：完成三級中醫醫院復審的部分工作

1、職能科室按照細則要求近三個的材料準備；

2、骨傷科完成2011重點專科各項材料準備；

3、腦病科完成2011重點專科各項材料準備；

4、其他各相關科室完成2011的各項材料準備；

（四）2012年4月-5月：做好三級中醫醫院復審的準備工作

1、職能科室按照細則要求對照標準自評，進一步完善材料；

2、各相關科室在完善上工作的同時，繼續開展好本工作；

（五）2012年6月-迎檢前：全面做好三級中醫醫院復審工作

1、職能科室按照細則要求，繼續督導規范管理的日常落實；

2、各相關科室按照要求繼續做好本工作；

五、工作流程

1、工作協調：對工作中的需要協調解決的問題，以書面形式報三級中醫醫院復審領導小組辦公室，領導小組辦公室對收集的問題報三級中醫醫院復審領導小組組長協調解決。

2、工作匯報：三級中醫醫院復審領導小組辦公室每月召開一次由三級中醫醫院復審領導小組全體成員參加的工作會議，各職能科長匯報工作進展情況。

六、工作要求

1、統一思想 提高認識 迎接復審工作是2012年是我院的主要工作之一，也是我院業務、管理、服務等再上新臺階的動力之源。全體職工要 4 在迎接復審領導小組的統一領導下，統一思想、堅定信心、克服困難，積極參與到三級甲等中醫院的復審工作中來。

2、認真學習掌握標準 各職能科室和臨床科室認真逐條學習細則，掌握標準，明確評審方法、考核內容和扣分細則，創新工作方法，逐條逐項地進行自查、整改、達標，做到材料充詳實、記錄完整，條目對應，前后一致。

3、明確分工 狠抓落實 各級各類人員要各司其職，各盡其責，不等不靠，按照分工和進度要求。各自做好相應工作，誰的工作誰負責，誰的任務誰完成，對不能按照工作進度完成工作任務的科室在全院的《三級中醫院復審工作簡報》上通報批評，停發崗位津貼并限期完成，對多次沒有在規定期限內完成的將接受院長的誡勉談話。

4、加強溝通 團結協作 各職能科室間相互溝通，通力協作，對于跨科室的工作，杜絕推諉。迎檢工作與臨床業務工作，與日常工作要相互促進和相互補充。各臨床科室間相互學習，取長補短，在完成三級醫院復審的同時，全面提高科室的管理水平和服務能力。

七、總結表彰

三級醫院復審工作是我院今年的一件大事，在醫院的三級中醫院復審工作結束后，醫院對此項工作要進行全面總結，實事求是地肯定成績，查找不足，對在復審工作中表現突出的科室和個人予表彰。同時要把此項工作的完成情況做為年終總結的重要內容進行考核，希望能高度重視并認真落實。