第一篇：三級醫院復審易混淆藥品管理

武漢市漢陽醫院易混淆藥品管理制度

1、易混淆藥品包括包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規藥品、多劑型藥品等。

2、易混淆藥品的陳列:

2.1根據劑型不同，注射劑、內服藥及外用藥品分區擺放，分柜陳列。

2.2藥名標簽放置必須與陳列藥品一一對應，字跡清晰。

2.3原則上易混淆藥品應分開放置，避免同一排放置。

2.4對于聽似、看似、多規、多劑型的易混淆藥品應放置不同的“警示標識”。

3、易混淆藥品的調劑:

3.1調劑易混淆藥品時，藥師應嚴格遵循“四查十對”原則，應仔細核對藥品名稱、規格、劑型、產地等信息，確認無誤后方能發放。

4、易混淆藥品的使用:

4.1護士在給患者使用易混淆藥品時，亦應仔細核對藥品名稱、規格、劑型、產地等信息，確認無誤后方可給患者使用。

第二篇：易混淆藥品管理制度

易混淆藥品管理制度

一、易混淆藥品定義

易混淆藥品是指包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物，該類藥物較其他藥品更容易造成用藥錯誤而可能對病人造成傷害。

二、易混淆藥品的貯存與保管

（一）藥品調劑室易混淆藥品需分別放置，不得混合存放。護理單元如有備用易混淆藥品也應分別放置，不得混合存放。

（二）易混淆藥品存放藥架（藥柜）應標識醒目，設置全院統一的警示標示。

（三）易混淆藥品實行專人管理。調劑室負責人負責本部門易混淆藥品的管理，指定專人負責易混淆藥品的養護、清點等工作。護理單元護士長負責本單元易混淆藥品的管理，保證用藥安全。

三、易混淆藥品的調劑與使用

（一）易混淆藥品的調劑實行雙人復核制度，并做到“四查十對”，確保調劑準確無誤。

（二）護理單元需嚴格限定使用人員資格，實習護士、進修護士、試用期護士、助理護士、有執業資格的新入院三個月以內的護士、有執業資格的新入院三個月以上但不具備獨立值班能力的護士不得獨立進行該類藥品的配置與使用。

（三）護理人員進行該類藥品的配置與使用時，須嚴格執行查對制度，并且進行雙人復核，確保配置與使用準確無誤。

四、易混淆藥品的監管

（一）護理單元原則上不存放易混淆藥品（搶救藥除外），如確有需要，可提出申請，報護理部審核、藥學科備案，定量定點存放，嚴格管理。

（二）調劑室、護理單元需定期排查易混淆藥品，并采取相應的防范措施。

（三）藥師需定期與臨床醫護人員溝通，重點加強易混淆藥品防范給藥差錯監測，并定期匯總，及時反饋給臨床醫護人員。

（四）藥學科定期對易混淆藥品目錄進行更新，并將新引進易混淆藥品信息及時告知相關科室和護理單元。

（五）護理部、藥學科定期對各護理單元的易混淆藥品管理及使用情況進行督導檢查，各護理單元對檢查中發現的問題及時分析、反饋、整改。

第三篇：藥劑科關于易混淆藥品的管理規定

藥劑科關于易混淆藥品的管理規定

為了加強我院藥品管理，規范相互間易混淆藥品的安全使用，保證藥學服務質量及醫療救護工作的順利完成，特制訂如下相關管理規定。

一、易混淆藥品的概念

易混淆藥品，是指具有相同（或相近）藥品名稱但不同劑型，具有相同（或相近）藥品名稱但不同劑量，具有相同（或相近）成分但不同商品名，外觀或包裝顏色等相近，以及由其他因素可能導致混淆的藥品。

二、易混淆藥品的標識管理

對于易混淆的藥品，各藥品使用單位（藥庫、藥房等）統一要求在藥品標簽或存放藥品的區域，使用淺綠色的標識以示警示和區別。

三、易混淆藥品的存放管理

對于易混淆藥品，除了按照藥品本身的儲存要求和各藥品使用部門藥品存放相關管理規定存放外，要求彼此易混淆的藥品不能并列排放，嚴禁混放。

四、易混淆的藥品管理工作檢查

藥劑科質量控制管理小組定期對各藥品使用單位進行檢查，發現易混淆藥品沒有按照如上規定管理的，指出其錯誤要求改正，定期復查。

第四篇：三級醫院復審實施細則

三甲醫院評審標準實施細則（臨床檢驗管理與持續改進）

一、對于本院臨床診療臨時需要，而本科不能提供的特殊檢驗項目，是否有委托的其他三甲醫院提供服務或多院聯合服務。1.委托服務協議 2.質量保證條款

二、是否有微生物檢驗項目指導院內感染控制及合理用藥的記錄

三、是否以書面或網絡形式定期（至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥情況。

四、至少每半年一次向臨床征求對項目設置合理性意見

五、明確并遵守急診報告時間，臨檢項目30分鐘內，生化和免疫2小時內出報告。

六、有危急值報告制度和流程，與臨床共同制定危急值報告項目和范圍，檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。

七、是否有完整的危急值報告登記資料。

八、檢驗儀器、試劑三證齊全，并在有效期內

九、主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行督查，存在問題及時改進的相關記錄

十、對準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍進行方法學驗證使其均能符合臨床使用需求。

十一、是否有新項目審批、實施流程及實施后的跟蹤監管記錄

十二、要有實驗室安全管理制度和流程以及保存完整的安全記錄。

十三、開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

十四、實驗室設置安全員并有保存完整的各項安全相關活動記錄和各項安全檢查記錄

十五、實驗室是否有明確的實驗室生物安全等級標志。

十六、分子生物學實驗室、、HIV初篩實驗室需要通過相關門禁識別裝置后方可進入

十七、結核實驗室應至少達到P2實驗室標準。

十八、實驗室是否配備了充分的安全防護設施。

1.是否有可正常工作的洗眼器、沖淋裝置及急救設施

2.是否有生物安全、防火防爆安全及化學安全等警示標識。

3.對工作人員的相關培訓及記錄

十九、實驗室出口處有專用的手部消毒設備

二十、實驗室工作人員應有健康檔案管理

二十一、實驗室應建立易燃、易爆物品的儲存使用制度，有專人 負責實驗室的消防安全。

二十二、實驗室有關人員應掌握消防安全知識與基本技能，經常進行消防演習并持續改進。

二十三、實驗室應制定各種傳染病職業暴露后的應急預案，相關人員知曉職業暴露的應急措施與處置流程

二十四、實驗室是否有工作人員進行職業暴露培訓及演練的相關記錄 二

十五、是否有職業暴露處置登記及隨訪記錄

二十六、實驗室是否有針對不同情況的消毒措施及各種消毒記錄 二

十七、實驗室相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用 二

十八、有實驗標本溢灑的處理流程，工作人員應掌握

二十九、定期對消毒用品的有效性進行監測并記錄，根據監測結果分析，持續改進

三

十、根據相關法律法規要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。

三

十一、有主管部門監管記錄，有改進措施。

三

十二、實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規范 三

十三、實驗室有微生物菌種、毒株的管理規定與流程，有專人管理。三

十四、微生物樣品的收集、取用的過程記錄及相應的應急預案 三

十五、主管部門有監管記錄及改進措施 三

十六、實驗室應建立化學危險品的管理制度。

三

十七、有化學危險品清單和安全數據表，有專門的儲存地點及專人管理，及使用情況的詳細記錄。

三

十八、有化學危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員知曉掌握 三

十九、有主管部門監管記錄，根據監管情況，持續改進

四

十、對臨床檢驗專業技術人員的資質要求，分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室≥60%人員持證上崗，生化室≥80%人員持大型生化分析儀上崗證上崗。

四

十一、組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，相關記錄完整，有授權人員的定期評價

四

十二、嚴格執行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）四

十三、有分析前不合格標本的相關記錄 四

十四、制定復檢制度并保留相關復檢記錄。四

十五、有根據審核結果進行的整改措施

四

十六、定期評估檢驗結果的報告時間，明確特殊項目清單，特殊項目檢測原則上不超過2周時間。

四

十七、常規項目檢測：臨檢≤30分鐘出報告；生化、免疫≤1工作日；微生物常規≤4工作日

四

十八、檢驗報告格式規范統一，報告單包含患者信息，標本類型，樣本采集時間，結果報告時間。

四

十九、科室有專人負責檢驗報告定期自查、反饋、整改

五

十、有試劑與校準品管理的相關制度，專人管理，有使用登記制度 五

十一、實驗室與臨床建立有效的溝通方式，定期對溝通信息進行總結分析，針對共性問題展開培訓

五

十二、建立檢驗與臨床的科間協調會議制度，每年1-2次，共同改進檢驗工作質量和服務質量。

五

十三、成立質量與安全管理小組，有質量與安全管理工作計劃并組織實施。

五

十四、建立質量體系文件，對質量與安全監控指標定期量化評估。五

十五、質量體系完整，有質量與安全管理完整資料，體現持續改進。五

十六、有完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便 獲取，標本交接記錄完整。

五

十七、實驗室有明確的標本接收、拒收標準流程，并有完整記錄。五

十八、標本能全程跟蹤，檢驗結果回報時間明確可查。五

十九、標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有24小時溫度監控。

六

十、實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監控流程和記錄。六

十一、根據監管情況，對存在問題落實整改措施。六

十二、制定室內質控規則，室內質控報告有負責人簽字。六

十三、室內質控的重點項目：

（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血實驗的質控

（2）血涂片評價和分類計數的質控

（3）細菌、分支桿菌和真菌檢測的質控

（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質控

（5）病毒鑒定實驗的質控及病毒鑒定的相關記錄

六

十四、室內質控文件齊全，記錄完整，有詳細的失控原因分析。六

十五、參加室間質評或能力驗證計劃，明確無法提供相應評價計劃的項目目錄/清單。

六

十六、對于無法提供相應評價計劃的項目，應有替代評估方案。六

十七、有儀器的定期校準、維修維護記錄，實驗室設備儀器有專人負責保養、維護和管理。

六

十八、POCT的項目是否已開展室內質控，并參加室內質評。六

十九、定期對POCT的結果與大型儀器進行比對，對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，并有工作記錄。

七

十、提供自助取化驗報告單系統，實驗室數據至少保留3年以上在線查詢資料。

第五篇：三級醫院復審辦公室簡報

以評促建 評建結合 重在建設

打好醫院等級復審的攻堅戰

——我院三級綜合醫院復審工作全面啟動

2012年3月24日，我院召開由科主任、護士長及中層以上干部參加的三級綜合醫院復審工作動員大會。至此，以“質量、安全、服務、管理、績效”評價為內容、以提高醫療品質和醫療服務成效內涵建設為重點的“三級綜合醫院復審”工作在全院展開。會上，醫院復審工作領導小組組長劉紅星院長作動員講話，就醫院當前面臨的機遇與挑戰進行了客觀分析，對復審工作的目的和意義、方法和重點進行了闡述，并提出了明確的工作要求。我院近年來堅持“兩手抓”，一手抓“軟件”，加強內涵建設，夯實發展基礎；一手抓“硬件”，加大基本建設投入，改變落后狀況，從兩個方面全面提升醫院管理水平和診療服務水平，不斷縮小與全國三級綜合醫院的發展差距，以適應現代化醫院建設和管理的新標準，滿足廣大患者對醫療衛生服務的新要求。一批符合三級綜合醫院新標準、在省內外都具有領先水平的現代化設施、設備完善了醫療、科研、教學支撐條件，優化了實驗室技術裝備，為醫院現代化建設和長遠發展提供了良好的物質保障。但我院清醒地認識到，“硬件”建設是可以通過努力在短期內看到成效的，而“軟件”建設則是需要不斷持續改進的長期實踐過程。因此在“硬件”條件得到極大改善的同時，要不失時機地牢牢抓住內涵建設這個根本，不斷提升“軟件”建設水平，使之相輔而行，相得益彰。醫院要求全院各級干部職工要充分認識到，開展醫院等級復審工作有利于醫院進一步端正辦院宗旨和辦院方向；有利于更好的為人民群眾的健康服務；有利于醫院標準化、規范化和精細化管理；有利于醫院可持續性健康發展。全院開展“三級綜合醫院復審”工作是保障醫院發展的需要，是滿足廣大患者醫療服務的需要，是適應醫藥衛生體制改革的需要，也是進一步貫徹落實全省衛生工作會議的具體措施。如何抓好復審工作，醫院要求：一是要端正態度，堅決防止走過場。確定了 “以評促建、以評促改、以評促管、評建結合、重在建設”20字的工作方針，成立了領導小組和14個專項工作組。二是要突出重點，強化管理不松手。把促建、促改、促管和“重在建設”放在首位，突出抓好規章制度、診療規范和人員崗位職責的落實，加強基礎管理。三是要上下聯動，全院參與不懈怠，號召我院各級領導干部和廣大醫務工作者要以高度的責任感和使命感積極投身到“醫院等級復審”工作中來，把深入開展“醫院等級復審”工作作為一個戰役，迎難而上，打好醫院復審的攻堅戰。