第一篇：三級(jí)醫(yī)院復(fù)審專(zhuān)題會(huì)議紀(jì)要（精選）

三級(jí)醫(yī)院復(fù)審專(zhuān)題會(huì)議紀(jì)要

時(shí)間：2012年12月25日13：30-16:00

地點(diǎn)：燕化醫(yī)院住院部四樓會(huì)議室

出席人員：*********…..會(huì)議主持：***

會(huì)議記錄：趙寶花

主要議題：

三級(jí)醫(yī)院復(fù)審

會(huì)議內(nèi)容：

1、強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)院復(fù)審將至，各科室面臨三級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作的緊迫性。

2、以病理科為例，根據(jù)提出的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)措施，討論各類(lèi)條款的達(dá)標(biāo)情況。

3、提出要求：各科室詳細(xì)自查以下內(nèi)容（①制度是否完善？②制度是否執(zhí)行？③執(zhí)行當(dāng)中是否存在問(wèn)題？④是人員問(wèn)題？技術(shù)問(wèn)題？還是設(shè)備問(wèn)題？）

第二篇：三級(jí)醫(yī)院復(fù)審實(shí)施細(xì)則

三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)）

一、對(duì)于本院臨床診療臨時(shí)需要，而本科不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，是否有委托的其他三甲醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合服務(wù)。1.委托服務(wù)協(xié)議 2.質(zhì)量保證條款

二、是否有微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目指導(dǎo)院內(nèi)感染控制及合理用藥的記錄

三、是否以書(shū)面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。

四、至少每半年一次向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見(jiàn)

五、明確并遵守急診報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘內(nèi)，生化和免疫2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。

六、有危急值報(bào)告制度和流程，與臨床共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍，檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。

七、是否有完整的危急值報(bào)告登記資料。

八、檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，并在有效期內(nèi)

九、主管部門(mén)定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行督查，存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)的相關(guān)記錄

十、對(duì)準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍進(jìn)行方法學(xué)驗(yàn)證使其均能符合臨床使用需求。

十一、是否有新項(xiàng)目審批、實(shí)施流程及實(shí)施后的跟蹤監(jiān)管記錄

十二、要有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程以及保存完整的安全記錄。

十三、開(kāi)展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

十四、實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員并有保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)記錄和各項(xiàng)安全檢查記錄

十五、實(shí)驗(yàn)室是否有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。

十六、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室需要通過(guò)相關(guān)門(mén)禁識(shí)別裝置后方可進(jìn)入

十七、結(jié)核實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。

十八、實(shí)驗(yàn)室是否配備了充分的安全防護(hù)設(shè)施。

1.是否有可正常工作的洗眼器、沖淋裝置及急救設(shè)施

2.是否有生物安全、防火防爆安全及化學(xué)安全等警示標(biāo)識(shí)。

3.對(duì)工作人員的相關(guān)培訓(xùn)及記錄

十九、實(shí)驗(yàn)室出口處有專(zhuān)用的手部消毒設(shè)備

二十、實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)有健康檔案管理

二十一、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度，有專(zhuān)人 負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。

二十二、實(shí)驗(yàn)室有關(guān)人員應(yīng)掌握消防安全知識(shí)與基本技能，經(jīng)常進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。

二十三、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程

二十四、實(shí)驗(yàn)室是否有工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露培訓(xùn)及演練的相關(guān)記錄 二

十五、是否有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄

二十六、實(shí)驗(yàn)室是否有針對(duì)不同情況的消毒措施及各種消毒記錄 二

十七、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用 二

十八、有實(shí)驗(yàn)標(biāo)本溢灑的處理流程，工作人員應(yīng)掌握

二十九、定期對(duì)消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)

三

十、根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。

三

十一、有主管部門(mén)監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。

三

十二、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范 三

十三、實(shí)驗(yàn)室有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程，有專(zhuān)人管理。三

十四、微生物樣品的收集、取用的過(guò)程記錄及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 三

十五、主管部門(mén)有監(jiān)管記錄及改進(jìn)措施 三

十六、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。

三

十七、有化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表，有專(zhuān)門(mén)的儲(chǔ)存地點(diǎn)及專(zhuān)人管理，及使用情況的詳細(xì)記錄。

三

十八、有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉掌握 三

十九、有主管部門(mén)監(jiān)管記錄，根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)

四

十、對(duì)臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)要求，分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室≥60%人員持證上崗，生化室≥80%人員持大型生化分析儀上崗證上崗。

四

十一、組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，相關(guān)記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)

四

十二、嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）四

十三、有分析前不合格標(biāo)本的相關(guān)記錄 四

十四、制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)復(fù)檢記錄。四

十五、有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行的整改措施

四

十六、定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間，明確特殊項(xiàng)目清單，特殊項(xiàng)目檢測(cè)原則上不超過(guò)2周時(shí)間。

四

十七、常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè)：臨檢≤30分鐘出報(bào)告；生化、免疫≤1工作日；微生物常規(guī)≤4工作日

四

十八、檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范統(tǒng)一，報(bào)告單包含患者信息，標(biāo)本類(lèi)型，樣本采集時(shí)間，結(jié)果報(bào)告時(shí)間。

四

十九、科室有專(zhuān)人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告定期自查、反饋、整改

五

十、有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度，專(zhuān)人管理，有使用登記制度 五

十一、實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式，定期對(duì)溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題展開(kāi)培訓(xùn)

五

十二、建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1-2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。

五

十三、成立質(zhì)量與安全管理小組，有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

五

十四、建立質(zhì)量體系文件，對(duì)質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)定期量化評(píng)估。五

十五、質(zhì)量體系完整，有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。五

十六、有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便 獲取，標(biāo)本交接記錄完整。

五

十七、實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)流程，并有完整記錄。五

十八、標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間明確可查。五

十九、標(biāo)本處理和保存專(zhuān)人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有24小時(shí)溫度監(jiān)控。

六

十、實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)有監(jiān)控流程和記錄。六

十一、根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)整改措施。六

十二、制定室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。六

十三、室內(nèi)質(zhì)控的重點(diǎn)項(xiàng)目：

（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血實(shí)驗(yàn)的質(zhì)控

（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類(lèi)計(jì)數(shù)的質(zhì)控

（3）細(xì)菌、分支桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)控

（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)控

（5）病毒鑒定實(shí)驗(yàn)的質(zhì)控及病毒鑒定的相關(guān)記錄

六

十四、室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整，有詳細(xì)的失控原因分析。六

十五、參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)劃，明確無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目目錄/清單。

六

十六、對(duì)于無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評(píng)估方案。六

十七、有儀器的定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄，實(shí)驗(yàn)室設(shè)備儀器有專(zhuān)人負(fù)責(zé)保養(yǎng)、維護(hù)和管理。

六

十八、POCT的項(xiàng)目是否已開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室內(nèi)質(zhì)評(píng)。六

十九、定期對(duì)POCT的結(jié)果與大型儀器進(jìn)行比對(duì)，對(duì)超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，并有工作記錄。

七

十、提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢(xún)資料。

第三篇：三級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作小結(jié)

****三級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作小結(jié)

——2013.1.51、過(guò)去的十天里，醫(yī)技科教組在趙克建院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下共組織2次等級(jí)評(píng)審工作會(huì)議。

2、三級(jí)醫(yī)院復(fù)審將至，趙院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)各科室面臨三級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作的緊迫性。

3、輸血科王波主任和大家共同解讀輸血科4項(xiàng)核心條款，根據(jù)提出的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)措施，分析各條款及分條款的達(dá)標(biāo)情況，趙院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)輸血科的4項(xiàng)核心條款是醫(yī)技科教組的重中之重，并提出將核心條款力爭(zhēng)達(dá)到A級(jí)。

4、會(huì)議上，以病理科為例，根據(jù)提出的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)措施，討論各類(lèi)條款的達(dá)標(biāo)情況。

5、醫(yī)技科教組按時(shí)完成等級(jí)評(píng)審辦公室下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。

6、醫(yī)務(wù)部趙主任代表等級(jí)評(píng)審辦公室要求：各醫(yī)技科室制定工作計(jì)劃表，以十天為一個(gè)結(jié)點(diǎn)，并進(jìn)行工作完成情況總結(jié)。

7、趙院長(zhǎng)提出要求：各科室詳細(xì)自查以下內(nèi)容（①制度是否完善？②制度是否執(zhí)行？③執(zhí)行當(dāng)中是否存在問(wèn)題？④是人員問(wèn)題？技術(shù)問(wèn)題？還是設(shè)備問(wèn)題？）

8、趙院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)各科之間應(yīng)相互配合，更加迅速有效的完成等級(jí)評(píng)審工作。

****三級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作計(jì)劃

2013.1.4--2013.1.139、在等級(jí)評(píng)審辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下，督促各科主任努力完成各科室等級(jí)評(píng)審的各項(xiàng)工作。

10、與相關(guān)職能科室共同解決存在的問(wèn)題。本科室主任督促本科員工了解等級(jí)評(píng)審工作制度和要求。

11、趙院長(zhǎng)及職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)將現(xiàn)場(chǎng)檢查各科室制度完成情況、制度執(zhí)行情況及執(zhí)行中所存在的問(wèn)題等。

12、十天內(nèi)，將召開(kāi)醫(yī)技科教組等級(jí)評(píng)審會(huì)議1-2次。

13、關(guān)注并支持輸血科四項(xiàng)核心條款的完成情況和存在問(wèn)題，把輸血科的核心條款放在醫(yī)技科教組評(píng)審工作的第一位。

14、根據(jù)檢查各科室條款完成情況，及時(shí)在等級(jí)評(píng)審例會(huì)時(shí)進(jìn)行講評(píng)。

第四篇：三級(jí)醫(yī)院復(fù)審辦公室簡(jiǎn)報(bào)

以評(píng)促建 評(píng)建結(jié)合 重在建設(shè)

打好醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的攻堅(jiān)戰(zhàn)

——我院三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審工作全面啟動(dòng)

2012年3月24日，我院召開(kāi)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及中層以上干部參加的三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審工作動(dòng)員大會(huì)。至此，以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”評(píng)價(jià)為內(nèi)容、以提高醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效內(nèi)涵建設(shè)為重點(diǎn)的“三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審”工作在全院展開(kāi)。會(huì)上，醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)劉紅星院長(zhǎng)作動(dòng)員講話(huà)，就醫(yī)院當(dāng)前面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)進(jìn)行了客觀分析，對(duì)復(fù)審工作的目的和意義、方法和重點(diǎn)進(jìn)行了闡述，并提出了明確的工作要求。我院近年來(lái)堅(jiān)持“兩手抓”，一手抓“軟件”，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)；一手抓“硬件”，加大基本建設(shè)投入，改變落后狀況，從兩個(gè)方面全面提升醫(yī)院管理水平和診療服務(wù)水平，不斷縮小與全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院的發(fā)展差距，以適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)和管理的新標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)足廣大患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新要求。一批符合三級(jí)綜合醫(yī)院新標(biāo)準(zhǔn)、在省內(nèi)外都具有領(lǐng)先水平的現(xiàn)代化設(shè)施、設(shè)備完善了醫(yī)療、科研、教學(xué)支撐條件，優(yōu)化了實(shí)驗(yàn)室技術(shù)裝備，為醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提供了良好的物質(zhì)保障。但我院清醒地認(rèn)識(shí)到，“硬件”建設(shè)是可以通過(guò)努力在短期內(nèi)看到成效的，而“軟件”建設(shè)則是需要不斷持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期實(shí)踐過(guò)程。因此在“硬件”條件得到極大改善的同時(shí)，要不失時(shí)機(jī)地牢牢抓住內(nèi)涵建設(shè)這個(gè)根本，不斷提升“軟件”建設(shè)水平，使之相輔而行，相得益彰。醫(yī)院要求全院各級(jí)干部職工要充分認(rèn)識(shí)到，開(kāi)展醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作有利于醫(yī)院進(jìn)一步端正辦院宗旨和辦院方向；有利于更好的為人民群眾的健康服務(wù)；有利于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理；有利于醫(yī)院可持續(xù)性健康發(fā)展。全院開(kāi)展“三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審”工作是保障醫(yī)院發(fā)展的需要，是滿(mǎn)足廣大患者醫(yī)療服務(wù)的需要，是適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，也是進(jìn)一步貫徹落實(shí)全省衛(wèi)生工作會(huì)議的具體措施。如何抓好復(fù)審工作，醫(yī)院要求：一是要端正態(tài)度，堅(jiān)決防止走過(guò)場(chǎng)。確定了 “以評(píng)促建、以評(píng)促改、以評(píng)促管、評(píng)建結(jié)合、重在建設(shè)”20字的工作方針，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和14個(gè)專(zhuān)項(xiàng)工作組。二是要突出重點(diǎn)，強(qiáng)化管理不松手。把促建、促改、促管和“重在建設(shè)”放在首位，突出抓好規(guī)章制度、診療規(guī)范和人員崗位職責(zé)的落實(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)管理。三是要上下聯(lián)動(dòng)，全院參與不懈怠，號(hào)召我院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部和廣大醫(yī)務(wù)工作者要以高度的責(zé)任感和使命感積極投身到“醫(yī)院等級(jí)復(fù)審”工作中來(lái)，把深入開(kāi)展“醫(yī)院等級(jí)復(fù)審”工作作為一個(gè)戰(zhàn)役，迎難而上，打好醫(yī)院復(fù)審的攻堅(jiān)戰(zhàn)。

第五篇：迎接國(guó)家中醫(yī)藥管理局“三級(jí)醫(yī)院”復(fù)審工作方案

三門(mén)峽市中醫(yī)院

迎接國(guó)家中醫(yī)藥管理局“三級(jí)醫(yī)院”復(fù)審工作方案

（征求意見(jiàn)稿）

為了迎接國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2012年對(duì)三級(jí)中醫(yī)院的復(fù)審，積極推進(jìn)我院中醫(yī)藥服務(wù)功能建設(shè)和醫(yī)院綜合服務(wù)能力建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的健康、快速持續(xù)發(fā)展，制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

以國(guó)家中醫(yī)藥管理局的《三級(jí)中醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》為藍(lán)本，以國(guó)家中醫(yī)藥管理局的《三級(jí)中醫(yī)院評(píng)分核心標(biāo)準(zhǔn)》為主線，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)新工作思路，完善制度，狠抓落實(shí)，確保我院的中醫(yī)藥服務(wù)功能建設(shè)評(píng)分在600分以上，綜合服務(wù)能力建設(shè)在300分以上，42項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)全面達(dá)標(biāo)，順利通過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)我院三級(jí)甲等中醫(yī)院的復(fù)審。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

組 長(zhǎng)：劉 柏 楊麗波

副組長(zhǎng)：張曉峰 馬桂香 韓玉范 張茹霞 曹 燕

成 員：郭 宇 江田甜 范洪庚 劉慶華 劉三印 李躍勤 趙瑞萍 王保民 曹雪梅 何書(shū)麗 張紅霞 郭紹峰

孫 純 高 宏 鄭振武 賀俊珍 張耀民 李成軍

三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，范洪庚同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的具體工作。

三、責(zé)任分工

劉柏院長(zhǎng)為三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審工作的第一責(zé)任人，張曉峰副院長(zhǎng)為三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審工作的具體責(zé)任人，各職能科長(zhǎng)為三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院細(xì)則要求所分管項(xiàng)目的第一責(zé)任人，各科主任為科室完成職能科室要求內(nèi)容的具體責(zé)任人。

（一）院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任分工

1、劉柏院長(zhǎng)負(fù)責(zé)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審全面工作；

2、楊麗波書(shū)記負(fù)責(zé)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的整體迎檢以及隊(duì)伍建設(shè)、中醫(yī)文化建設(shè)和宣傳等方面的工作；

3、張曉峰副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的具體工作；

4、馬桂香副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的重點(diǎn)專(zhuān)科、護(hù)理、院感、設(shè)備方面的具體工作；

5、韓玉范副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的防保、總務(wù)、后勤、保衛(wèi)方面的具體工作；

6、張茹霞副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的門(mén)診、醫(yī)技、中醫(yī)預(yù)防保健等方面的具體工作；

7、曹燕副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的材料、協(xié)調(diào)等方面的具體工作；

（二）職能科長(zhǎng)責(zé)任分工

1、人事科、宣傳科協(xié)助楊麗波書(shū)記工作；

2、醫(yī)務(wù)科、藥劑科協(xié)助張曉峰副院長(zhǎng)工作；

3、護(hù)理部、院感辦、設(shè)備科協(xié)助馬桂香副院長(zhǎng)工作；

4、防保科、總務(wù)科、保衛(wèi)科協(xié)助韓玉范副院長(zhǎng)工作；

5、門(mén)診部協(xié)助張茹霞副院長(zhǎng)工作；

6、辦公室協(xié)助曹燕副院長(zhǎng)工作。

（三）重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)責(zé)任分工

1、李成軍同志負(fù)責(zé)骨傷科重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)的三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的全面工作；

2、張耀民同志負(fù)責(zé)腦病科重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)及內(nèi)科系列的三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的全面工作；

3、劉三印同志負(fù)責(zé)耳鼻喉科重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)的三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的全面工作；

四、工作進(jìn)度

（一）2012年元月：?jiǎn)?dòng)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審全面工作

1、起草工作方案；

2、進(jìn)行責(zé)任分工；

3、召開(kāi)培訓(xùn)會(huì)。

（二）2012年2月：進(jìn)入三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的正常程序

1、職能科室完善規(guī)章制度，制定工作計(jì)劃和措施，督導(dǎo)、檢查臨床科室工作；

2、臨床科室按照復(fù)審細(xì)則責(zé)任落實(shí)到人，具體實(shí)施本的各項(xiàng)工作；

（三）2012年3月：完成三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的部分工作

1、職能科室按照細(xì)則要求近三個(gè)的材料準(zhǔn)備；

2、骨傷科完成2011重點(diǎn)專(zhuān)科各項(xiàng)材料準(zhǔn)備；

3、腦病科完成2011重點(diǎn)專(zhuān)科各項(xiàng)材料準(zhǔn)備；

4、其他各相關(guān)科室完成2011的各項(xiàng)材料準(zhǔn)備；

（四）2012年4月-5月：做好三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的準(zhǔn)備工作

1、職能科室按照細(xì)則要求對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)，進(jìn)一步完善材料；

2、各相關(guān)科室在完善上工作的同時(shí)，繼續(xù)開(kāi)展好本工作；

（五）2012年6月-迎檢前：全面做好三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審工作

1、職能科室按照細(xì)則要求，繼續(xù)督導(dǎo)規(guī)范管理的日常落實(shí)；

2、各相關(guān)科室按照要求繼續(xù)做好本工作；

五、工作流程

1、工作協(xié)調(diào)：對(duì)工作中的需要協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題，以書(shū)面形式報(bào)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對(duì)收集的問(wèn)題報(bào)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決。

2、工作匯報(bào)：三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每月召開(kāi)一次由三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組全體成員參加的工作會(huì)議，各職能科長(zhǎng)匯報(bào)工作進(jìn)展情況。

六、工作要求

1、統(tǒng)一思想 提高認(rèn)識(shí) 迎接復(fù)審工作是2012年是我院的主要工作之一，也是我院業(yè)務(wù)、管理、服務(wù)等再上新臺(tái)階的動(dòng)力之源。全體職工要 4 在迎接復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一思想、堅(jiān)定信心、克服困難，積極參與到三級(jí)甲等中醫(yī)院的復(fù)審工作中來(lái)。

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握標(biāo)準(zhǔn) 各職能科室和臨床科室認(rèn)真逐條學(xué)習(xí)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)，明確評(píng)審方法、考核內(nèi)容和扣分細(xì)則，創(chuàng)新工作方法，逐條逐項(xiàng)地進(jìn)行自查、整改、達(dá)標(biāo)，做到材料充詳實(shí)、記錄完整，條目對(duì)應(yīng)，前后一致。

3、明確分工 狠抓落實(shí) 各級(jí)各類(lèi)人員要各司其職，各盡其責(zé)，不等不靠，按照分工和進(jìn)度要求。各自做好相應(yīng)工作，誰(shuí)的工作誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)的任務(wù)誰(shuí)完成，對(duì)不能按照工作進(jìn)度完成工作任務(wù)的科室在全院的《三級(jí)中醫(yī)院復(fù)審工作簡(jiǎn)報(bào)》上通報(bào)批評(píng)，停發(fā)崗位津貼并限期完成，對(duì)多次沒(méi)有在規(guī)定期限內(nèi)完成的將接受院長(zhǎng)的誡勉談話(huà)。

4、加強(qiáng)溝通 團(tuán)結(jié)協(xié)作 各職能科室間相互溝通，通力協(xié)作，對(duì)于跨科室的工作，杜絕推諉。迎檢工作與臨床業(yè)務(wù)工作，與日常工作要相互促進(jìn)和相互補(bǔ)充。各臨床科室間相互學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在完成三級(jí)醫(yī)院復(fù)審的同時(shí)，全面提高科室的管理水平和服務(wù)能力。

七、總結(jié)表彰

三級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作是我院今年的一件大事，在醫(yī)院的三級(jí)中醫(yī)院復(fù)審工作結(jié)束后，醫(yī)院對(duì)此項(xiàng)工作要進(jìn)行全面總結(jié)，實(shí)事求是地肯定成績(jī)，查找不足，對(duì)在復(fù)審工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人予表彰。同時(shí)要把此項(xiàng)工作的完成情況做為年終總結(jié)的重要內(nèi)容進(jìn)行考核，希望能高度重視并認(rèn)真落實(shí)。