第一篇：舌后墜患者插胃管方法及插管后的護(hù)理

【摘要】

目的：通過對舌后墜患者插胃管方法的探討、研究，總結(jié)出舌后墜患者的最佳護(hù)理措施，為進(jìn)一步治療提供準(zhǔn)確、及時、有效的依據(jù)。方法：通過對16例昏迷伴舌后墜患者的臨床表現(xiàn)，探討針對性的護(hù)理措施。結(jié)果：通過應(yīng)用有效護(hù)理措施，取得了顯著的臨床治療效果，并得到患者及家屬的認(rèn)可及好評。結(jié)論：通過對患者的不同施護(hù)，總結(jié)出簡單、有效、準(zhǔn)確的臨床護(hù)理措施，對以后的臨床護(hù)理工作提供重要的依據(jù)，以達(dá)到更好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】

舌后墜；側(cè)位拉舌插管法；護(hù)理

昏迷或延髓麻痹的患者一般由胃管內(nèi)灌注食物、藥物和水分，需長期留置胃管并每周更換，但此類患者經(jīng)常伴有舌根后墜，墜向后方的舌根堵塞了口咽部通道，給插管增加了很大的難度，按常規(guī)的昏迷患者插胃管法常常難以奏效。為了提高插管成功率，減輕患者痛苦，我們探索應(yīng)用側(cè)位拉舌插胃管法，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。臨床資料

本組16例，男10例，女6例，年齡22～73歲。均為昏迷伴舌后墜患者，其中腦出血10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。方法

插管前準(zhǔn)備同常規(guī)法，另備拉舌鉗、開口器、手電筒，選用透明硅塑胃管。讓患者仰臥，術(shù)者左手持胃管后端，右手持胃管前端，從一側(cè)鼻孔插入約12～14cm(口咽部)感到有阻力時，助手用拉舌鉗將患者舌頭拉出。術(shù)者即可順利將胃管插入45～55cm，證實(shí)在胃內(nèi)后固定胃管，根據(jù)需要注入食物、藥物等。若患者牙關(guān)緊閉，可先用開口器助其開口，再用拉舌鉗將舌頭拉出。本法應(yīng)用16例均一次插管成功，成功率為100％，其中多數(shù)是在使用昏迷患者常規(guī)插管法5次以上均失敗的情況下改用側(cè)位拉舌法而一次獲得成功。判定胃管在胃內(nèi)的方法:用注射器回抽可從胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)容物；用注射器向胃管內(nèi)打氣，用聽診器在胃部聽到氣過水聲；將胃管插入水中無氣泡溢出。討論

昏迷、延髓麻痹時由于支配舌、咽部的神經(jīng)受到麻痹，常發(fā)生舌根后墜現(xiàn)象。當(dāng)患者仰臥時，由于重力作用，舌根后墜更加嚴(yán)重，后墜的舌根堵住了口咽部通道，常使胃管很難插入，有時反復(fù)插管多達(dá)10次以上均不成功。昏迷患者常規(guī)的“先仰頭后托頭”插管法雖可增加咽喉部通道弧度，對無舌后墜的昏迷患者有效，但對舌后墜患者卻不能奏效，因?yàn)榛《仍黾硬⒉荒芙獬谘什渴芏隆Ｏ喾矗颊哳^后仰時舌后墜更加明顯，胃管更難插入。當(dāng)患者側(cè)臥位時，舌向后墜的重力作用減小，舌后墜減輕，同時由于拉舌鉗的作用，舌根完全拉出，口咽部通道不僅不再受堵，而且比正常情況下還要增大，所以胃管插入非常順利，成功率達(dá)100％。

側(cè)位拉舌插管法大大增加了舌后墜患者插胃管的成功率，既節(jié)省了材料，又減輕了護(hù)士工作量，患者也能及時從胃管內(nèi)攝取所需的營養(yǎng)、藥物和水分，同時也避免了常規(guī)法反復(fù)插管所導(dǎo)致的嗆咳、誤吸、黏膜損傷等并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦。

對腦出血急性期、蛛網(wǎng)膜下腔出血伴頸項(xiàng)強(qiáng)直、氣管切開等頭顱活動受限的患者，將患者頭部先后仰再托起以增加咽喉部通道弧度的做法是不妥當(dāng)?shù)模瑫斐刹∏榧又鼗驓夤芴坠苊摮觯鴤?cè)位拉舌法卻能避免以上情況發(fā)生。透明硅塑胃管頭端較硬，便于順利插入，管壁較柔軟，減少了對患者的刺激，末端連接一小塞子，灌注后只需將小塞子塞住末端開口，不必反折末端并包裹紗布，節(jié)約了衛(wèi)生資源。胃管前端側(cè)孔較大，便于灌注食物和抽吸胃內(nèi)容物。因胃管是透明的，便于觀察灌注食物后胃管是否沖凈，避免食物積存管腔變質(zhì)，造成胃腸炎或堵塞管腔，臨床使用此胃管有一定優(yōu)點(diǎn)。

操作時動作應(yīng)輕穩(wěn)、快捷，當(dāng)舌頭拉出時應(yīng)迅速將胃管插入，以縮短拉舌時間，同時，舌頭不可被夾得太緊，以恰好能拉出為宜，拉舌過久過緊易導(dǎo)致舌尖破損出血。胃管插完后應(yīng)仔細(xì)檢查舌尖上下兩面有無破損，若有破損應(yīng)予創(chuàng)面處理并加強(qiáng)口腔護(hù)理。本法應(yīng)用16例，無一例出現(xiàn)破損失血的現(xiàn)象。插管后胃管的護(hù)理

4.1 固定胃管：①固定胃管應(yīng)用白色橡皮膠布貼于鼻尖部，膠布應(yīng)每天更換。②保持胃管的通順，防止打折。搬動或翻動患者時應(yīng)防止胃管脫出或打折。

4.2 保證胃管的通暢：①定時沖洗，每4小時1次。沖洗時應(yīng)根據(jù)胃管的型號，手術(shù)部位，手術(shù)方式等選擇5或10ml注射器用3～5ml生理鹽水沖洗胃管。沖洗時注意用力不可過猛。若有阻力不可硬沖，以免損傷胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘺。沖洗時若有阻力應(yīng)先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通暢，可再沖洗。若抽不出胃液、沖洗阻力大，應(yīng)及時通知醫(yī)生，及時處理。②根據(jù)胃液分泌的情況定時抽吸胃液，一般每4小時1次。抽吸胃液時吸力不可過大，以免損傷胃壁，造成黏膜損傷出血。

4.3 觀察并記錄

4.3.1 觀察胃液的顏色、性質(zhì)：胃液顏色一般為墨綠色(混有膽汁)。若顏色為鮮紅色，提示胃內(nèi)有出血。若顏色為咖啡色，提示胃內(nèi)有陳舊性血液。胃液出現(xiàn)顏色或性質(zhì)的改變，應(yīng)及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。

4.3.2 準(zhǔn)確記錄胃液的量：若胃液量過多，應(yīng)及時通知醫(yī)生，及時處理。避免引起水電解質(zhì)紊亂。

4.4 胃管護(hù)理：① 每日用棉棒沾水清潔鼻腔。② 更換膠帶時，須將臉部皮膚拭凈再貼，並注意勿貼于同一皮膚部位。③ 鼻胃管外露部位須妥當(dāng)安置，以免牽扯滑脫。④ 每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，應(yīng)通知醫(yī)務(wù)人員處理。⑤ 每日以棉簽清潔口腔;意識清楚合作的可以牙刷清潔。鼓勵患者刷牙漱口，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。生活不能自理的患者或昏迷的患者給予口腔護(hù)理。⑥ 意識不清或躁動不合作者，需預(yù)防鼻胃管被拉出，必要時可將患者雙手做適當(dāng)?shù)募s束保護(hù)。

4.5 鼻飼的護(hù)理：①鼻飼前應(yīng)先確定胃管在胃內(nèi)，且沒有腹脹、胃潴留之癥狀后再行鼻飼。② 鼻飼量每次不超過200ml，根據(jù)全天總量和患者的消化吸收情況合理分配，制定間隔時間。鼻飼后用溫開水沖凈鼻飼管，并安置好。持續(xù)鼻飼應(yīng)均勻灌入。③ 鼻飼溫度要適宜，以35℃左右為宜。持續(xù)灌入時鼻飼液溫度應(yīng)與室溫相同，過熱易燙傷胃壁黏膜，過涼易引起消化不良、腹瀉。及時清理口、鼻腔分泌物。④ 鼻飼開始時量易少，待患者適應(yīng)后逐漸加量并準(zhǔn)確記錄鼻飼量。

4.6 術(shù)后沖洗胃管：①食道術(shù)后沖洗胃管：用10ml注射器抽3～5ml生理鹽水緩慢沖洗。若遇有阻力，先回抽，抽出胃液表示胃管通暢。若沖洗阻力大或胃管脫出應(yīng)及時通知醫(yī)生。②胃大部或全胃切除術(shù)后沖洗胃管：用5ml注射器抽1～2ml生理鹽水，先回抽若有胃液抽出，再緩力沖洗胃管。沖洗后應(yīng)將沖入生理鹽水抽出。若沖洗阻力大或胃管脫出應(yīng)及時通知醫(yī)生。③結(jié)腸、直腸術(shù)后沖洗胃管：用5～10ml注射器抽5ml左右生理鹽水緩力沖洗。若沖洗不暢，可適當(dāng)調(diào)整胃管位置。④幽門梗阻患者術(shù)后胃管沖洗：需洗胃患者應(yīng)遵醫(yī)囑定時給予3%鹽水200ml/次打入胃管，夾閉胃管半小時后用負(fù)壓吸引將胃內(nèi)容物吸出。沖洗時若遇阻力，可稍用力沖，切記不可暴力沖洗。若胃管堵塞應(yīng)及時通知醫(yī)生更換胃管。

4.7 鼻飼誤吸問題：顱腦外傷、意識不清、腦血管意外或氣管切開的患者均有鼻飼誤吸的危險，咳嗽、嘔吐有可能會使胃管變更位置，增加誤吸可能性，鼻飼過快引起大量胃殘留和腸動力低下，胃排空延遲均可導(dǎo)致發(fā)生誤吸。誤吸性肺炎發(fā)生率為10%～77%。護(hù)士應(yīng)掌握預(yù)防對策，首先每次鼻飼前均需驗(yàn)證胃管位置正確，吸盡氣管內(nèi)痰液防吸痰嗆咳、憋氣使腹內(nèi)壓增高引起返流。患者體位也是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵，鼻飼時應(yīng)取半坐臥位，借重力作用可防止返流、誤吸。注入食物前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出，注意觀察胃內(nèi)容物殘留情況，如鼻飼前抽出100ml，應(yīng)適當(dāng)延長間隔時間。鼻飼后30min內(nèi)不可翻身，嚴(yán)密觀察，若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時，應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸，出現(xiàn)誤吸盡早處理，以防意外發(fā)生。

第二篇：腦卒中插胃管失敗的原因及護(hù)理對策

腦卒中插胃管失敗的原因及護(hù)理對策

摘要：目的：分析總結(jié)對腦卒中患者進(jìn)行胃部插管操作失敗的原因。方法：選擇2010年1月-2014年9月在我院進(jìn)行治療并留置胃管的腦卒中患者364例，根據(jù)實(shí)際情況，選擇不同插胃管措施，分析總結(jié)插胃管失敗原因，并提出有針對性的護(hù)理對策，以及操作中的注意事項(xiàng)，同時調(diào)查患者及其家屬滿意率。結(jié)果：本次研究中，腦卒中患者364例發(fā)生插胃管困難81例，根據(jù)病情不同患者分別改用其他插胃管操作，插胃管成功率得到顯著提升，更改操作方法后成功率100%；其中，更改1次成功者66例，約81.48%，更改2次成功者12例，約14.81%，更改3次以上成功者3例，約3.70%，腦卒中患者及其家屬在插胃管成功后總滿意率（280/364），其中更改插胃管方法患者81例，其家屬在患者初次進(jìn)行插胃管護(hù)理服務(wù)后，滿意率為37.04%（30/81），更改后滿意率95.06%（77/81）。結(jié)論：對腦卒中患者實(shí)施插胃管操作時，若操作困難，則需注意細(xì)節(jié)及相關(guān)事項(xiàng)，分析可能出現(xiàn)的原因，如胃管型號不合適等，從而采取針對性較強(qiáng)的護(hù)理對策，提高臨床插胃管成功率。

關(guān)鍵詞：腦卒中；插胃管；護(hù)理措施

【中圖分類號】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0082-02

腦卒中是臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為延髓性麻痹及昏迷等，進(jìn)而造成自行進(jìn)食困難，需要護(hù)理人員提供插胃管并留置胃管護(hù)理服務(wù)，以滿足腦卒中患者對食物營養(yǎng)的需求，保證患者體內(nèi)水、電解質(zhì)代謝處于平衡狀態(tài)，以及藥物應(yīng)用效果，降低誤吸率，有利于對患者是否出現(xiàn)由應(yīng)激性潰瘍引發(fā)的上呼吸道出血進(jìn)行監(jiān)控。需要注意的事，臨床上對腦卒中患者進(jìn)行插胃管操作中，部分患者插胃管發(fā)生困難，操作失敗，甚至因反復(fù)插胃管，造成病人出現(xiàn)鼻粘膜損傷以及出血等不良后果，不僅耗費(fèi)護(hù)理人員的時間及精力，還容易降低護(hù)患之間關(guān)系和諧程度[1]。為了提高該類患者插胃管的成功率，本次研究選擇2010年1月-2014年9月在我院進(jìn)行治療并留置胃管的腦卒中患者364例，根據(jù)實(shí)際情況，選擇不同插胃管措施，分析總結(jié)插胃管失敗原因，提出有針對性的護(hù)理對策，以及操作中的注意事項(xiàng)，現(xiàn)報道如下。資料與方法

1.1一般資料

本次研究選擇2010年1月-2014年9月在我院進(jìn)行治療并留置胃管的腦卒中患者364例，男251例，女113例，年齡35-81歲，年齡平均（67.60 10.53）歲；按照合并癥分類，合并高血壓患者188例，合并冠心病患者96例，合并慢阻肺患者73例，合并糖尿病患者58例，兩種以上合并癥患者55例。本次研究中所有患者均經(jīng)CT檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)確診腦卒中，排除心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者，以及精神系統(tǒng)疾病患者。所有患者及其家屬均自愿同醫(yī)院簽訂知情同意書。

1.2插胃管失敗原因及護(hù)理對策

腦卒中患者因病情導(dǎo)致無法自行進(jìn)食時，需留置胃管，以進(jìn)行鼻飼，并經(jīng)胃管用藥等，但影響插胃管成功率因素較多，需根據(jù)不同情況，采取針對性較強(qiáng)的不同護(hù)理對策，提高插胃管操作成功率，保證經(jīng)鼻飼補(bǔ)充足夠營養(yǎng)物質(zhì)及應(yīng)用藥物效果等[2]。

1.2.1插胃管失敗原因

1.2.1.1腦卒中患者自行拔出胃管

部分腦卒中患者在留置胃管后自行拔出胃管[3]，其原因主要在于患者未充分認(rèn)知插胃管時刺激程度，對胃管進(jìn)入鼻腔充滿恐懼，用手阻擋護(hù)理人員執(zhí)行插胃管操作，胃管經(jīng)過咽喉刺激引起惡心等不良反應(yīng)，臨床約束方法錯誤，患者處于極度緊張情緒中，感覺痛苦，導(dǎo)致其強(qiáng)行拔出胃管。

1.2.1.2胃管未能順利通過鼻腔的原因

經(jīng)過耳鼻喉科醫(yī)生會診后，本次研究364例腦卒中患者中胃管不能通過鼻腔病人20例，包括8例存在鼻中隔偏曲，6例鼻甲肥大，6例鼻息肉等鼻腔疾病使鼻腔通過狹窄。

1.2.1.3假性延髓性麻痹

假性延髓性麻痹是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運(yùn)動神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損害所致，最常見病因是腦卒中，典型臨床表現(xiàn)為吞咽困難及進(jìn)食，飲水嗆咳。臨床護(hù)理要求對腦卒中并發(fā)假性延髓性麻痹患者在發(fā)病1-2天經(jīng)胃管行營養(yǎng)支持，需要注意的是，由于失去大腦中樞的控制，患者可出現(xiàn)吞咽反射遲鈍，導(dǎo)致插胃管失敗。

1.2.1.4舌后墜

部分腦卒中患者由于支配舌、咽部的神經(jīng)麻痹，常發(fā)生舌根后墜的現(xiàn)象。當(dāng)患者在病床上處于仰臥位時，由于重力的作用，舌根后墜表現(xiàn)更加嚴(yán)重，后墜的舌根堵住了口咽通氣道，常使胃管很難插入。本次研究中3例患者反復(fù)進(jìn)行插胃管操作≥10次，但僅1例成功，其他2例患者更改插胃管方法后成功。

1.2.1.5昏迷

據(jù)臨床調(diào)查顯示，腦卒中患者約有20%呈昏迷狀態(tài)[4]。由于昏迷時吞咽反射減弱或消失，插胃管時未能配合吞咽動作。直視狀態(tài)下食管入口保持關(guān)閉。關(guān)閉的食管入口為一凸面向背側(cè)的新月形裂隙，此部位為食管最狹窄處。若無吞咽動作，則向食管內(nèi)插管會遇到阻力，最終導(dǎo)致插管失敗。

1.2.1.6痰液較多且粘稠

腦卒中患者常有清理呼吸道無效的護(hù)理問題，致使痰液較多且粘稠，咽喉部一但受到胃管插入的刺激，患者及易產(chǎn)生惡心及嘔吐反射。由于咽肌的強(qiáng)力收縮，可將胃管尖端推至口腔，盤入口中，致插管失敗。

1.2.1.7氣管切開

腦卒中患者痰液較多且粘稠，造成氣道不暢，影響呼吸時，為防止窒息和吸入性肺炎，常需將氣管切開。氣管切開術(shù)后，由于氣管套管的插入，導(dǎo)致食道受到壓迫，進(jìn)而造成胃管插入不暢，并使其彎曲，分散插胃管操作力道，造成插胃管失敗。

1.2.2護(hù)理對策

1.2.2.1插管前充分評估患者實(shí)際情況

護(hù)理人員需向患者及其家屬仔細(xì)解釋插胃管的重要性及必要性；鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)病人在插胃管過程中進(jìn)行正確配合：邀請輕松插胃管體驗(yàn)的患者同即將插胃管的患者進(jìn)行交流，消除患者恐懼心理。插管前用石蠟油充分潤滑胃管，減少胃管與鼻粘膜的摩擦，減輕疼痛。胃管刺激咽喉引起患者出現(xiàn)惡心癥狀時，應(yīng)先暫停插管，當(dāng)患者休息片刻后，再根據(jù)操作者的指令執(zhí)行吞咽動作，操作者同步插入胃管。

1.2.2.2插管前檢查鼻腔是否通暢

插胃管中需排出患者鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等鼻部疾病。若一側(cè)鼻腔阻力大，可更換另一側(cè)鼻腔；插胃管時盡量貼近鼻中隔輕柔向內(nèi)下方向用力，如遇到阻力，則可適當(dāng)調(diào)整方法，避免用力過猛損傷鼻粘膜引起出血，從而增加患者的痛苦程度及對插胃管的恐懼心理。

1.2.2.3飲水插管法

對于有吞咽反射而無飲水嗆咳的患者，可在胃管插入15cm時，另一人用小勺喂少許水，使患者進(jìn)行吞咽動作，操作者配合其吞咽動作，迅速插入胃管，能夠有效促進(jìn)插胃管操作成功率的提升。此種方法是利用患者的吞咽反射使胃管順利進(jìn)入食管，同時有水和胃管一起進(jìn)入，減輕了胃管對咽喉的刺激，普通患者具有足夠耐受力，臨床效果較好。

1.2.2.4側(cè)臥位拉舌法

此種方法用于深昏迷伴有舌后墜患者。患者取側(cè)臥位，用舌鉗子將舌向外拉出，松緊適宜，有的深昏迷患者可使用開口器把口張開，從而加大了咽喉通道，減輕舌后墜，無需患者做吞咽動作的配合，就能順利插入胃管。

1.2.2.5昏迷病人的注意事項(xiàng)

部分腦卒中患者處于昏迷狀態(tài)，由于吞咽反射減弱或消失，無法配合插胃管操作，且反復(fù)插胃管可導(dǎo)致患者聲帶受到損傷及水腫[5]。為提高昏迷患者插胃管的成功率，可將胃管自鼻孔插至14―16cm處，再以左手將患者頭部托起，使其下頜盡可能靠近胸骨柄，以加大咽喉部通道的弧度，便于管端沿咽后壁滑行，然后徐徐插入胃管至所需長度。

1.2.2.6痰液較多

在插管前吸凈痰液，保持呼吸道通暢，吸痰后休息5―10分鐘，選擇側(cè)孔小，硬度高的胃管，輕輕插到咽喉部，讓患者頭部盡量前屈前傾，增加咽喉部弧度，迅速將胃管插入。

1.2.2.7氣管導(dǎo)管引導(dǎo)法

該方法適用于采用常規(guī)方法不成功患者，特別適用于患者處于全麻或昏迷狀態(tài)，以及行機(jī)械通氣時需放置胃管者。患者保持平臥或頸下墊一軟枕，使頭、頸、軀干盡可能處于同一水平線上。當(dāng)胃管置入16～18 cm（相當(dāng)于氣管切開部位），可感到手下阻力增加時，由輔助人員拔出氣管套管0.5～1 cm，操作者將胃管順勢往下插入，待胃管通過氣管切開部位后輔助人員再將氣管套管還回原位，操作者繼續(xù)將胃管置入胃內(nèi)。其中，胃管置入50～65 cm（常規(guī)長度增加5～10 cm）。

1.3護(hù)理滿意度調(diào)查

對本次研究364例患者及其家屬在插胃管成功后進(jìn)行插胃管護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查，需更換插胃管方法者則在初次插胃管護(hù)理操作及插胃管成功后，分別進(jìn)行滿意度調(diào)查，記錄調(diào)查結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，應(yīng)用（）表示計量資料，P<0.05，數(shù)據(jù)差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果

本次研究中，腦卒中患者364例發(fā)生插胃管困難81例，根據(jù)病情不同患者分別改用其他插胃管操作，插胃管成功率得到顯著提升，更改操作方法后成功率100%；其中，更改1次成功者69例，約85.19%，更改2次成功者9例，約11.11%，更改3次以上成功者3.70%，腦卒中患者及其家屬在插胃管成功后總滿意率（280/364），其中更改插胃管方法患者81例，其家屬在患者初次進(jìn)行插胃管護(hù)理服務(wù)后，滿意率為40.74%（33/81），更改后滿意率92.59%（75/81）；更換插胃管方法前后，81例腦卒中患者及其家屬滿意度數(shù)據(jù)之間差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。插胃管注意事項(xiàng)

3.1插胃管操作中注意事項(xiàng)

患者發(fā)生嗆咳、呼吸困難、紫紺，表示誤入氣管，應(yīng)立即將胃管拔出，休息后重插。對有顱內(nèi)壓增高的患者，要暫停插管，要在病情穩(wěn)定后再行插管。以免引起腦疝，死亡。

3.2插胃管后注意事項(xiàng)

避免發(fā)生胃管固定不良情況，護(hù)理人員均需每日檢查胃管插入的長度，每次灌注食物前必須檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留；若胃內(nèi)容物超過150ml時，應(yīng)及時通知醫(yī)生減量或暫停鼻飼。鼻飼前后用溫開水20ml沖洗胃管，防止管道阻塞。同時每日口腔護(hù)理應(yīng)保持2―3次，維持口腔清潔狀態(tài)。對于長期鼻飼患者，要定期更換胃管。結(jié)語

腦卒中患者實(shí)施插胃管操作時，若操作困難，則需注意細(xì)節(jié)及相關(guān)事項(xiàng)，分析可能出現(xiàn)的原因，如胃管型號不合適等，采取針對性較強(qiáng)的護(hù)理對策，能夠提高護(hù)理工作效率，促使插胃管成功率得到顯著提升，減少因插胃管帶給患者的痛苦。

參考文獻(xiàn)

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第三篇：下胃管方法和護(hù)理

下胃管方法和護(hù)理

臵管法常規(guī)備齊用物，用液體石蠟紗布潤滑胃管前端15cm ~20cm，一手持紗布托胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔插入，當(dāng)胃管通過咽喉部時，囑病人做吞咽動作，當(dāng)病人吞咽時，將胃管迅速推進(jìn)，從胃管插入鼻腔至胃內(nèi)，全程需8S~15S。但采用此法，易引起惡心、嘔吐而至插管失敗。所以，減少對喉上神經(jīng)的刺激是成功的關(guān)鍵。用飲水插胃管法可分散病人注重力，緩解緊張情緒，減輕胃管對咽喉部刺激，通過吞咽反射使胃管易進(jìn)入食管而不易誤入氣管，但對消化道穿孔，腸梗阻，不明診斷的腹痛，腹部外傷，昏迷無吞咽反射者禁用。對于清醒敏感者，有人提出在插管的同時吞咽20ml~30ml的石蠟油，不僅可產(chǎn)生吞咽動作，使胃管下滑，還可使石蠟油附著于食管和胃粘膜上，減少胃管對粘膜的摩擦和刺激［7］。亦有人提出潤滑法，即在插管前用l％地卡因噴霧或滴鼻，當(dāng)有麻木感時再行插管，也可減輕病人的刺激反射［8］。唐梅等人還認(rèn)為用緩慢臵入胃管法，與傳統(tǒng)的快速臵胃管法比較，其一次性成功率高，病人耐受性好，不良反應(yīng)小。即臵管過程中隨時詢問病人不良反應(yīng)，視病人反應(yīng)調(diào)整臵入胃管速度，插管速度與病人吞咽動作一致，當(dāng)經(jīng)過鼻腔、咽喉部、食管狹窄處速度減慢或停止。囑病人深呼吸，盡量不咳嗽，同時安慰病人使其全身放松，緩慢插入胃管直到胃內(nèi)，全程時間最好不超過20S，臵管過程中所有病人均采用半靠臥位［9］

2留臵胃管護(hù)理 2.12.1.1插管前的護(hù)理插管前病人最輕易緊張、懼怕，針對病人存在的心理問題，利用支持性心理療法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。插管前先清潔鼻腔，觀察有無息肉、腫瘤、鼻粘膜有無充血、水腫、狹窄等，詢問有無出血性疾病，若發(fā)現(xiàn)異常立即告醫(yī)生，2.1.2插管時護(hù)理鼓勵病人增強(qiáng)信心，激發(fā)能動性，插管時若碰到阻力不可強(qiáng)行臵入，應(yīng)查明原因，非凡是食管，賁門癌的病人，若管腔內(nèi)有腫塊堵塞，可向胃管內(nèi)注入空氣，若出現(xiàn)呃逆，說明管腔開口部在食管內(nèi)，可將胃管向

2.1.3插管后的護(hù)理病人清醒時多與病人溝通，加強(qiáng)健康教育及胃管護(hù)理知識的宣教；定時翻身、按摩背部、肩頸部；定期用含漱液漱口及擦拭口唇，涂以甘油等潤唇劑，以減輕口渴，口唇干燥；每日以生理鹽水或溫開水沖洗胃管，每次約30~50ml，觀察引流液色、質(zhì)、量；胃腸減壓期間禁食禁水，須注藥時，注藥后需夾管30min，以免將藥物吸出，影響療效；咽干、喉痛可用涼開水漱口，痰液難咳出者，囑其每日做深呼吸，2.1.4胃管的更換時間根據(jù)傳統(tǒng)要求，長期鼻飼病人每周更換1根胃管，其次數(shù)頻繁，易損傷鼻咽粘膜，且破壞機(jī)體平衡，降低機(jī)體反抗力，增加感染機(jī)會，同時也導(dǎo)致病人精神緊張，但若胃管留臵時間長，不僅降低了鼻粘膜正常生理功能，導(dǎo)致鼻粘膜水腫、潰瘍，還會造成導(dǎo)管老化

斷裂。車杰等［17］研究表明硅膠胃管留臵適宜時間是21d~30d，可降低反復(fù)插管對鼻、咽粘膜的刺激，減少插管時病人的痛苦、2.22.2.1粘膜損傷保持口鼻腔清潔，合理配臵營養(yǎng)，增強(qiáng)反抗力。留臵胃管前期，可適當(dāng)使用復(fù)方薄荷滴鼻劑，收縮粘膜血管，防止粘膜充血水腫。適量飲水及服用維鋅合劑，預(yù)防口咽部感染。當(dāng)胃腸減壓壓力過高導(dǎo)致胃粘膜損傷出血時。應(yīng)立即放松，將胃管回抽至2.2.2食管炎并發(fā)上消化道大出血，食道化膿穿孔，此時可使用制酸劑，H2受體阻滯劑，促胃腸動力藥可減輕癥狀，降低食

2.2.3咳嗽、咳痰協(xié)助病人排痰，避免受涼及胃管滑脫，排除肺部疾患等病理性因素的情況下，早期行a-糜蛋白酶加慶大霉素霧化吸入，加用祛痰止咳藥。2.2.4咽痛、咽感不適操作前加強(qiáng)醫(yī)患交流，選擇合適的胃管，操作熟練、輕柔、規(guī)范、把握留臵時間；術(shù)后密切觀察病情，條件許可時及早拔管，拔管前給病人飲少許水。咽痛病人選擇性應(yīng)

2.2.5不耐管采用分散注重力，治療想像，有節(jié)律的按摩，深呼吸逐漸放松肌肉等心理治療并加用鎮(zhèn)

2.2.6焦慮、睡眠型態(tài)紊亂盡量解除誘因如疼痛，擔(dān)心等，妥善固定胃管，勤巡視，提供宣泄焦慮的方法，病情答應(yīng)時

3總之，留臵胃管雖是一項(xiàng)普通的護(hù)理操作，但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對病人進(jìn)行全面評估，針對不同的病情采用不同的方法與護(hù)理措施，以求達(dá)到最佳的治療效果，只要根據(jù)具體病情采用相應(yīng)的操作方法，病人易接受，成功率也會相對提高。

第四篇：腦卒中患者留置胃管的護(hù)理2

腦卒中患者留置胃管的護(hù)理

［摘要］腦卒中俗稱“中風(fēng)”，臨床起病急、死亡率高，常伴有吞咽功能障礙，鼻飼法是將胃管插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物，藥物和水分的方法，是滿足腦卒中患者機(jī)體營養(yǎng)需要的最佳途徑，鼻飼法是一項(xiàng)基本護(hù)理技能操作，根據(jù)本人多年來的臨床積累，現(xiàn)就胃管的選擇、置管時間、方法、鼻飼及其并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理談?wù)劷?jīng)驗(yàn)。

［關(guān)鍵詞］

腦卒中

置胃管

護(hù)理

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致的局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。在我國，腦卒中已成為當(dāng)今嚴(yán)重危害中老年人生命與健康的主要公共衛(wèi)生問題，在城市居民死因中居首位。腦卒中患者雖然胃腸消化吸收功能正常，但常因昏迷或吞咽困難而不能自行進(jìn)食，吞咽功能障礙是腦卒中的常見合并癥之一，發(fā)生率為16%--60%［1］。為了保證病人營養(yǎng)需要，維持水電解質(zhì)的平衡，保證口服藥物的正常應(yīng)用，以及減少吸入性肺炎的發(fā)生，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，常常需要留置胃管。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：

1、置管前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理：腦卒中起病急，常常伴有肢體活動和語言溝通障礙，病人和家屬一時難以接受，常會產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、無助等心理，而留置胃管無疑會加重原有不良心理反應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生對抗情緒，此時做好病人及家屬的心理護(hù)理顯得尤為重要，護(hù)士應(yīng)理解、寬慰病人，耐心向病人和家屬講解其病情、留置胃管的目的、必要性及操作中的配合方法，取得病人和家屬的積極配合。1.2 胃管的選擇

1.2.1 橡膠胃管：傳統(tǒng)胃管為橡膠胃管，有管厚、腔小，彈性差、有異味，刺激性強(qiáng)，與組織相容性小等缺點(diǎn)［2］，我院臨床已不用。

1.2.2 硅膠胃管，彈性好、無異味，與組織相容性大，刺激性小，刻度清晰［3］。且官腔透明，便于觀察管內(nèi)情況，廣泛應(yīng)用于我院臨床。

2、置管護(hù)理

2.1 置管時機(jī)：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為置管的時間在急性卒中患者發(fā)病后24～72 h置管，孔敏[4]采用早期鼻飼，趙曉麗等報道[5]急性卒中患者發(fā)病后24～72 h內(nèi)插入鼻飼管進(jìn)行鼻飼為宜． 2.2 置管長度：常規(guī)插入胃管的長度為(45～55 cm)．通常鼻飼管頂端有2～3個側(cè)孔，第2、3側(cè)孔距頂端的距離分別為5 cm和10 cm，為保證鼻飼管3個側(cè)孔全部進(jìn)入胃部，預(yù)防或減少因注入有刺激性藥物導(dǎo)致的食道下段刺激而引起的上腹部不適，趙曉麗等報道［5］插入胃管的長度延長至55～65cm為宜。

2.2 置管操作方法：采用經(jīng)鼻腔置管，首先觀察病人有無假牙、詢問患者或家屬病人有無鼻部手術(shù)史、鼻中隔肥大或缺損等，用濕棉簽清理鼻腔，再用石蠟棉簽潤滑兩側(cè)鼻腔，當(dāng)口腔、鼻腔、咽部有分泌物時給予徹底吸干凈后再行置管，以免造成窒息，插管前用液狀石蠟潤滑胃管前端，潤滑長度為預(yù)定置管長度。若患者意識清楚，則囑患者取坐位或半臥位，當(dāng)插入14—16厘米（咽喉部）時，囑患者做吞咽動作，順勢將胃管插入至預(yù)定位置；若為昏迷患者，插管前取去枕仰臥位，當(dāng)插入約15厘米時，將病人頭部托起，使下頜接近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿咽喉壁緩緩下行，直至預(yù)定長度。

2.3 確認(rèn)胃管在胃的方法：用20毫升注射器接胃管末端并快速注入10-15毫升空氣，另一人用聽診器在胃區(qū)可聽到氣過水聲；將胃管末端置于清水容器內(nèi)，無氣泡逸出；胃管末端接注射器抽吸有胃液被抽出。

2.4 胃管固定方法和留置時間：傳統(tǒng)的固定方法是用膠布將胃管固定于鼻翼兩側(cè)，由于皮膚分泌物或患者躁動等原因?qū)е履z布松脫極易使胃管意外脫出,并且長期鼻飼患者頻繁更換膠布,極易造成患者皮膚不適或過敏發(fā)生；而我們則采用紗質(zhì)繃帶折疊成約1厘米寬的條形帶，在鼻孔處胃管上打結(jié)，兩側(cè)沿面頰繞過耳廓上方在患者后枕下部打一活結(jié)，松緊適宜，這樣固定不但牢固，而且患者感覺舒適。固定穩(wěn)妥后，在留置胃管專用標(biāo)識上寫明置管日期、時間，于患者下頜處粘貼于胃管上，并告知家屬當(dāng)標(biāo)識處胃管移位時及時通知護(hù)理人員，紗布繃帶每周更換2次，硅膠胃管一般為28—30天更換一次。

3、置管后注食喂藥護(hù)理

3.1 鼻飼液選擇

王路等對31例78～99歲老年鼻飼患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估顯示，由于熱量攝入不足，營養(yǎng)素攝入不均衡．被調(diào)查者普遍存在營養(yǎng)不良[6]。所以我們除選擇鼻飼營養(yǎng)液，如能全力外，我院營養(yǎng)室針對每位患者營養(yǎng)需求給予配置不同的勻漿液，充分保證了腦卒中患者每日所需營養(yǎng)。

3.2 鼻飼方法 鼻飼前將患者床頭抬高20—30度，檢查胃管有無移位、堵塞及胃內(nèi)潴留情況。當(dāng)潴留量≥150毫升時暫停鼻飼并立即通知醫(yī)生給予處理。一般采用輸注法和灌注法，輸注法主要用于能全力等瓶裝的營養(yǎng)液，灌注法則是應(yīng)用50毫升注射器將勻漿液緩緩經(jīng)胃管注入胃內(nèi)。因瓶裝營養(yǎng)液價格較昂貴，所以我科病人多用勻漿液。鼻飼液溫度為38—40℃，若病人有吸氧治療，則需先摘下鼻導(dǎo)管，暫停吸氧，等鼻飼完畢后再行吸氧，鼻飼前后分別向胃 管內(nèi)注入溫開水20毫升，每次鼻飼量200毫升，包括鼻飼液和水的總量，灌注時間不少于10分鐘，間隔不少于2小時，在不影響治療和睡眠的 情況下，兩次鼻飼之間可以給予少量溫開水，約100毫升，每日4—5次，以保證患者機(jī)體對水分的需要，鼻飼完畢，要保持原臥位至少30分鐘，鼻飼藥物前先將藥物研碎經(jīng)溫開水融化后注入胃管，并用20毫升溫開水沖洗胃管，以使藥物充分吸收。4 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

4.1 口咽部護(hù)理

由于卒中患者意識及吞咽功能障礙，不能經(jīng)口進(jìn)食，口腔運(yùn)動減少，口腔的自潔功能降低，應(yīng)每日給予口腔護(hù)理2次，根據(jù)醫(yī)囑選擇漱口液，含漱溫開水4—5次，檢查鼻腔和口腔黏膜有無水腫、充血、破損等，并用液體石蠟棉簽潤滑鼻腔和口唇，以防干裂，且使病人感覺舒適，長期鼻飼的病人，給予薄荷油和呋麻合劑交替滴鼻，可起到收縮血管，減輕黏膜水腫的作用。給予氧氣驅(qū)動霧化吸入，每日2次，每次20分鐘，可有效減輕留置胃管引起的口咽部干燥不適。

4.1 預(yù)防誤吸 鼻飼前將床頭抬高30—60度，若病情允許，囑患者取坐位或半臥位，鼻飼后30分鐘內(nèi)避免對患者實(shí)行翻身、叩背及搬動，保持頭偏向一側(cè)；鼻飼前認(rèn)真檢查胃管刻度，確保在胃內(nèi)后方可操作；灌注食物、藥物時速度緩慢，（每分鐘≤20毫升)；一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止鼻飼，讓病人取右側(cè)臥位，吸出口鼻部反流物，保持呼吸道通暢，以免發(fā)生意外。4.2 預(yù)防胃潴留、腹脹

腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，影響迷走神經(jīng)對胃腸運(yùn)動的調(diào)節(jié)，進(jìn)食量過多可刺激十二指腸壁上的脂肪和滲透壓感受器，通過胃腸反射抑制胃排空，同時下丘腦調(diào)節(jié)失衡．血管收縮引起胃黏膜缺血、缺氧影響胃腸道的正常消化功能．都可引起胃潴留。鼻飼液可由稀漸稠，量由少逐漸增多，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動力藥（嗎丁啉）和止吐藥（甲氧氯普安），以減輕胃潴留和腹脹。

4.3 預(yù)防腹瀉和便秘

腹瀉時鼻飼病人常見并發(fā)癥之一，對于較重的卒中患者，從最易消化的食物開始，如小米粥、面湯等，待胃腸功能逐漸適應(yīng)后再給予正常的鼻飼液，同時鼻飼前護(hù)理人員應(yīng)清潔雙手，每日配制當(dāng)日鼻飼量，容器應(yīng)每日消毒后使用[7]；每次鼻飼后將胃管末端用清潔紗布包裹，套圈固定，保持胃管末端清潔，可有效減少腹瀉的發(fā)生，腹部受涼也是引起卒中患者腹瀉的原因之一，在為病人翻身、床上更單及擦浴時,要注意為病人保暖；腦卒中患者多伴有不同程度肢體活動障礙，勢必增加了便秘發(fā)生的機(jī)率，故在鼻飼過程中，應(yīng)逐漸增加粗纖維食物的攝入，如蔬菜和瓜果類，也可給予腹部順時針按摩，增加腸蠕動，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或者灌腸，告知病人切勿用力排便，以免導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高使病情加重。4.4 意外拔管及其護(hù)理

腦卒中患者急性期均有不同程度的意識障礙，而意識不清和煩躁不安常是意外拔管的原因，護(hù)士應(yīng)在征得家屬同意后對病人采取適當(dāng)?shù)募s束措施，并做好約束 帶的使用護(hù)理；對于清醒病人，由于留置胃管帶來的不適感，使患者產(chǎn)生厭煩心理，插管前應(yīng)耐心向病人解釋留置胃管對疾病恢復(fù)的重要性、必要性以及計劃外拔管的嚴(yán)重后果，改變體位時如何妥善固定胃管等，以取得患者的配合，同時應(yīng)注意觀察置管期間患者的病情和心理變化，防止自行拔管。

鼻飼法為腦卒中吞咽功能障礙的患者提供了一種理想的營養(yǎng)支持療法，做好置管前的心理護(hù)理，掌握正確的置管方法，提高一次置管成功率，將在很大程度上為患者減輕軀體上痛苦，而做好置管后的護(hù)理，則能大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院日，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參

考

文

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第五篇：胃管的留置方法與護(hù)理

留置胃管的方法與護(hù)理

[摘要]：重點(diǎn)綜述了不同病人留置胃管的方法、胃管的選擇和插入深度,對留置胃管期間出現(xiàn)的并發(fā)癥及其不良反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理也做了總結(jié)，提出要根據(jù)病人的具體情況選擇適宜的胃管及置管法。

關(guān)鍵詞: 留置胃管 胃管 護(hù)理

留置胃管常用于胃腸營養(yǎng)支持和胃腸減壓。經(jīng)胃管鼻飼為昏迷或不能經(jīng)口進(jìn)食病人提供營養(yǎng)、熱量及胃內(nèi)給藥，是促進(jìn)病人恢復(fù)的主要方法之一，還可通過抽吸胃液，了解胃液的性質(zhì)和量，觀察病人有無消化道合并癥;有效的胃腸減壓可降低胃腸壓力，減輕腹脹，促進(jìn)切口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能恢復(fù)。對胃腸道、膽道手術(shù)來說，術(shù)前留置胃管還能有效減少麻醉中及手術(shù)后的并發(fā)癥，對術(shù)后恢復(fù)極為重要。近年來，由于臨床疾病的多樣化和整體護(hù)理的要求，常規(guī)留置胃管的方法與護(hù)理已顯不足，廣大護(hù)理同仁進(jìn)行了認(rèn)真總結(jié)、大膽嘗試。現(xiàn)就留置胃管的置入方法與護(hù)理做一綜述。留置胃管的方法

1.1 胃管的選擇與改良 硅膠胃管因其組織相容性大、管道透明、管壁柔軟、側(cè)孔較大等優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代了傳統(tǒng)的橡膠胃管。臨床上成人多采用16號硅膠胃管，但新生兒經(jīng)口留置胃管應(yīng)用內(nèi)徑3.0mm、外徑4.2mm、總長度為50cm 的硅膠胃管,也有人用頭皮針管代替胃管給新生兒鼻飼，既不使奶液或藥液滴漏，又減少了對小兒黏膜的損傷1。為解決昏迷、危重病人插管難題，有人研制了胃管前段向一側(cè)弧形彎曲30 度角的彎頭胃管2；還有帶有三通閥的胃管3，避免注入液外溢；一次性滴噴藥胃管，可使藥液呈噴射狀布滿胃黏膜，以達(dá)到治療目的4。目前國內(nèi)還引進(jìn)了新型胃管,具有軟、細(xì)、耐腐、有導(dǎo)向引導(dǎo)導(dǎo)絲，置管期可達(dá)90d～180d，非常適合昏迷及高齡臥床吞咽反射差的病人。

1.2 置管的方法

1.2.1 新生兒置管法 新生兒由于吞咽、咳嗽反射均不完善，加大了插胃管的難度。在插管過程中，當(dāng)胃管下至5cm～7cm時(即快到達(dá)咽喉部時)，助手迅速用消毒棉簽蘸少許溫度適宜(37℃～38℃)的糖水或奶汁放入患兒口腔，使其產(chǎn)生吸吮動作，此時操作者迅速將胃管往下插至胃內(nèi)5。謝文杰等6認(rèn)為，新生兒鼻腔狹窄，經(jīng)鼻留置胃管會引起鼻腔黏膜充血、水腫及造成鼻腔橫截面積減少，鼻阻力增高，影響肺功能，而經(jīng)口留置胃管則對患兒影響較小。

1.2.2 年齡大于3歲患兒的置管法 對能配合的患兒采用口服鹽水法：當(dāng)胃管到 1 達(dá)咽部時，助手用湯匙給患兒喂生理鹽水，邊喂邊將胃管插入胃內(nèi)；對昏迷、哭鬧不能配合患兒可使用簡易開口器法：小兒取仰臥，頭部固定，將5mL注射器去掉活塞，剪去乳頭及根部，修整切面使其平滑，插入口腔至舌根部，助手固定口腔外空筒柄部，操作者將胃管沿注射器內(nèi)壁送至胃內(nèi)7。此法降低患兒痛苦，提高插管成功率。

1.2.3 一般成人置管法 采用常規(guī)法留置胃管時，當(dāng)胃管通過咽部刺激喉上神經(jīng)易引起惡心嘔吐而致插管失敗。所以，減少對喉上神經(jīng)的刺激是成功的關(guān)鍵。飲水插胃管法8是當(dāng)胃管插入14cm～16cm時用小勺喂水并囑病人下咽，同時送入胃管。此法可分散病人注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對咽喉部刺激，通過其吞咽反射使胃管易進(jìn)入食管而不易誤入氣管，但對消化道穿孔、腸梗阻、不明診斷的腹痛、腹部外傷、昏迷無吞咽反射者禁用。還有人提出按摩耳穴插管法9，即通過按摩耳屏內(nèi)側(cè)上1/ 2 處的“咽喉穴”至耳部發(fā)熱、有輕微痛感時迅速插入胃管，亦可減輕咽部對刺激的反應(yīng)。對于清醒敏感者，有人提出在插管的同時吞咽20mL～30mL的石蠟油,不僅可產(chǎn)生吞咽動作，使胃管順利下滑，還可使石蠟油附著于食管和胃黏膜上，減少胃管對黏膜的摩擦刺激10。亦有人提出麻醉潤滑法，,即在插管前用1%地卡因噴霧或滴鼻，當(dāng)有麻木感時再行插管，也可減輕病人的刺激反射11。

1.2.4 特殊病人置管法

1.2.4.1 昏迷病人 ①側(cè)臥位置管法12：適用于昏迷、腦出血急性期、頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭部不宜搬動者。插管時病人側(cè)臥，操作者面對病人，由一側(cè)鼻孔緩緩插入胃管。此法可不依賴病人做吞咽動作，且避免搬動頭部。②液體石蠟浸泡法13：將胃管浸入液體石蠟中，于病人肩部及后頸墊一軟枕使頸部伸展，頭后仰，將胃管從鼻腔緩緩插入至預(yù)測深度并固定。③側(cè)位拉舌法14：對昏迷、延髓麻醉舌后墜病人可采用此法，病人取側(cè)臥位，當(dāng)胃管插入口咽部(約12cm～14cm)感到有阻力時，助手用拉舌鉗將舌頭拉出，操作者即可將胃管順利插入。當(dāng)取側(cè)位時，重力作用減小，舌后墜減輕，拉出舌體，可使咽喉部通道增大，使置管順利插入。④托下頜置管法15：用于深昏迷并舌后墜病人，病人仰臥，當(dāng)胃管插至口咽部時，另一人用雙手將病人的下頜托起，使其頭呈后仰狀態(tài)，將舌根肌提起，然后將胃管插入胃內(nèi)。⑤小兒置管用于成人法16：用于意識喪失、吞咽反射遲鈍或消失者，病人取平臥位，頭稍后仰或頭偏向一側(cè)，取小兒大號硅膠胃管1根(內(nèi)徑1.6mm ,外徑2.5mm)，常規(guī)清潔鼻腔及潤滑后插管。由于此胃管內(nèi)徑與成人14號胃管相差僅0.3mm，且體積小，軟硬適中，柔韌，有彈性，無異味，容易通過食管的3個狹窄處，所以使一次性插管的成功率明顯提高。⑥雙枕墊頭快速插胃管法17：適用于昏迷及躁動病人。將雙枕直接放于病人頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，常規(guī)法置入胃管至過鼻腔，雙手交替快速插管，同時雙手向同一方向 2 稍做捻轉(zhuǎn)，以增加胃管韌性，使管端沿著食管后壁滑行至胃內(nèi)。此法可減輕插胃管時對咽喉部的刺激。但腦干損傷的病人禁用此法。⑦低頭貼胸法18：適用于昏迷、腦血管意外但無明顯顱內(nèi)壓增高的病人。病人平臥，當(dāng)胃管插至口咽部時，一手托住病人頭向前低下，使下頜部盡量向胸部靠近，繼續(xù)插管多能奏效。⑧胃管退后法19：對腦血管病昏迷、吞咽反射消失而咳嗽反射存在的病人,當(dāng)胃管插入20cm～24cm引起咳嗽時，將胃管退后1cm～3cm，待咳嗽停止后于吸氣末的一瞬間迅速插入。而對于吞咽反射、咳嗽反射同時消失的病人，可于胃管插入20 cm～24 cm、有輕度阻力時將胃管退后1cm～3cm，再用一手拇指輕推喉頭，另一手持管于吸氣末迅速插入。

1.2.4.2 機(jī)械通氣狀態(tài)下的病人 氣管切開病人因金屬導(dǎo)管對氣管內(nèi)壁的推壓作用而間接壓迫食管壁，常在胃管插入16cm～18cm即達(dá)會厭部時, 遇阻力而盤繞在口腔內(nèi)，可于置管達(dá)咽喉部以下2cm～3cm氣管切開部位時，由助手將氣管套管輕輕外拔0.5 cm～1cm，操作者順勢將胃管向下插入，待通過氣管切開部位后，助手再將氣管套管置回原位，然后繼續(xù)按常規(guī)法插入胃管，此法可減輕食管壁的間接壓迫20。

氣管插管接呼吸機(jī)的昏迷或肺性腦病譫妄病人，采用小兒氣管插管作引導(dǎo)管，利用管形的自然彎曲弧形，先將引導(dǎo)管經(jīng)鼻腔放入食道，再經(jīng)引導(dǎo)管將胃管導(dǎo)入胃中。

氣管插管狀態(tài)下腦出血早期有明顯顱內(nèi)壓增高者，插管時將病人頭部托起有造成腦疝的危險，可采用側(cè)臥位插管法，即病人取左側(cè)臥位，在病人肩部及后枕墊一軟枕，使頸部伸展，頭后仰，將胃管自鼻腔緩緩插入。

1.2.4.3 食管狹窄的病人 可采用內(nèi)鏡介入法，將胃鏡插至食管觀察到食管狹窄處后，用擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄處5min～10min，內(nèi)鏡活檢口插入導(dǎo)絲后拔出內(nèi)鏡，沿導(dǎo)絲送入胃管至胃內(nèi)，拔導(dǎo)絲固定胃管21。

1.2.4.4 胃腸道、膽道手術(shù)前病人 留置胃管能有效減少麻醉中及手術(shù)后的并發(fā)癥，對術(shù)后恢復(fù)極為重要。黃龍淳等22通過實(shí)驗(yàn)表明，噴利多卡因氣霧劑后插胃管與按常規(guī)方法插胃管相比，前者插管前后血壓、心率變化不大,相對平穩(wěn),方法為:病人仰臥，頭下置枕，囑其張口，充分暴露咽喉部，將利多卡因氣霧劑對準(zhǔn)其舌根、咽喉部位連續(xù)噴霧2次或3次，5min后由操作者按常規(guī)方法將胃管插入胃內(nèi)。此法能降低病人對胃管刺激的敏感性，提高一次插管成功率。

1.2.4.5 意識障礙且不配合操作的病人 毛曉華等23對常規(guī)的留置胃管方法進(jìn)行改良，即在胃管腔內(nèi)插入一根硬質(zhì)內(nèi)芯后再按常規(guī)方法留置胃管，最后拔出內(nèi)芯。臨床應(yīng)用30例，效果滿意。認(rèn)為帶有硬質(zhì)內(nèi)芯的胃管硬度得到增強(qiáng)，胃管的弧度變大，通過鼻腔后可沿著咽后壁進(jìn)入食管。

1.3 留置的長度 常規(guī)的留置胃管長度是耳垂—鼻尖—劍突，但通過臨床觀察，3 發(fā)現(xiàn)此深度僅在胃賁門或胃體部，有時側(cè)孔在胃賁門外食管內(nèi)，若進(jìn)行胃腸減壓則不易吸出胃內(nèi)容物，進(jìn)行鼻飼則會加重食管黏膜的缺血壞死。張愛華等24通過改進(jìn)，得出眉心—臍的體表測量法，經(jīng)臨床多次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胃管可達(dá)胃體胃竇部，從而有效地進(jìn)行胃腸減壓或胃腸內(nèi)營養(yǎng)。李琳18也認(rèn)為應(yīng)在傳統(tǒng)插入深度的基礎(chǔ)上再加10cm～13cm，即為55cm～68cm。陳瓊芳25亦認(rèn)為，腦血管意外病人，由于胃賁門處于半開放狀態(tài)，胃內(nèi)容物易反流，插管時應(yīng)深插入4cm～8cm，胃管接近幽門部，能有效地減少鼻飼反流的發(fā)生。但何秀珍等26通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)對于口腔頜面腫瘤病人，若按常規(guī)插胃管證實(shí)在胃內(nèi)后上提10cm再固定會減輕病人的不良反應(yīng)，提高成功率。對于小兒，李惠章27發(fā)現(xiàn)若按“前額正中發(fā)際—臍”測量長度留置的胃管,能達(dá)到有效胃腸減壓的目的。

1.4 留置胃管的檢驗(yàn) 除按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》介紹的3種檢測方法外，即將胃管開口置于清水中看有無氣泡、抽取胃液、聽氣過水聲，還可用pH試紙測試，這樣結(jié)果會更準(zhǔn)確，胃液的pH值在1.5～328。留置胃管病人的護(hù)理 2.1 一般護(hù)理

2.1.1 插管前的護(hù)理 插管前病人最容易陷入緊張恐懼狀態(tài)，針對病人存在的心理問題，主要利用支持性心理療法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。插管前先清潔鼻腔，觀察有無息肉、腫瘤、鼻黏膜有無充血、水腫、狹窄等，詢問有無出血性疾病，若發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施，給予對癥處理29。

2.1.2 插管時的護(hù)理 操作中鼓勵病人增強(qiáng)信心，激發(fā)能動性，調(diào)動其自我控制能力，從而抑制不良情緒，默契地配合插管。插管時若遇到阻力，不可強(qiáng)行置入，應(yīng)查明原因，特別是食管、賁門癌的病人，若管腔內(nèi)有腫塊堵塞，可向胃管內(nèi)注入空氣，若出現(xiàn)呃逆，說明管腔開口部位在食管內(nèi)，可將胃管向下試插。

2.1.3 插管后的護(hù)理 病人清醒時，多與病人溝通，加強(qiáng)健康教育及胃管護(hù)理知識的宣教；定時翻身，按摩背部、肩頸部，以減輕因頭頸部制動及被動體位帶來的不適；定期用含漱液漱口及擦拭口唇，涂以甘油等潤唇劑，以減輕口渴、口唇干燥；隨時檢查胃管是否通暢，每天以生理鹽水或溫開水沖洗胃管，每次約30mL～50mL，經(jīng)常觀察引流液的色、質(zhì)、量;胃腸減壓期間禁食禁水，必須注藥時，注藥后需夾管30 min ,以免將藥物吸出，影響療效；咽干、喉痛者可用涼開水漱口，不敢咳嗽、排痰者，囑其每日做深呼吸4次，以預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.1.4 胃管的更換時間 根據(jù)傳統(tǒng)要求，長期鼻飼病人每周更換1根胃管，則次數(shù)頻繁，易損傷鼻咽黏膜，且破壞機(jī)體平衡，降低機(jī)體抵抗力，增加感染機(jī)會，同時 4 也導(dǎo)致病人精神緊張。但若胃管留置時間過長，不僅降低了鼻黏膜正常生理功能，導(dǎo)致鼻黏膜水腫、潰瘍，還會造成導(dǎo)管老化、斷裂。車杰等30研究表明硅膠胃管留置適宜時間是21d～30d，可降低反復(fù)插管對鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時病人的痛苦、材料的損耗及費(fèi)用。廖平31研究表明，每4周更換1次胃管，可以做到既減少插管次數(shù)，又不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2 并發(fā)癥及不良反應(yīng)的護(hù)理 2.2.1 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1.1 黏膜損傷 對長期留置胃管者，用1%薄荷油滴鼻劑和呋麻滴鼻合劑或氟嗪酸眼液滴鼻，每日2次～4次，防止鼻咽部黏膜發(fā)炎及不適，避免局部感染及鼻咽部細(xì)菌沿導(dǎo)管下行致肺部感染。當(dāng)黏膜損傷時，則應(yīng)采取以下措施: ①保持口鼻腔清潔，合理配置營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力；②留置胃管的前段時間，可適當(dāng)使用復(fù)方薄荷滴鼻劑，收縮黏膜血管，防止黏膜充血水腫；③適量飲水及服用維鋅合劑，預(yù)防口咽部感染，增強(qiáng)局部和全身的抵抗能力32；④當(dāng)胃腸減壓壓力過高導(dǎo)致胃黏膜損傷出血時，應(yīng)立即放松，將胃管回抽至食管，休息胃黏膜，并予法莫替丁、泰胃美等黏膜保護(hù)劑33。

2.2.1.2 食管炎并發(fā)上消化道大出血、食道化膿穿孔 李邦庫等34認(rèn)為使用制酸劑、H2 受體拮抗劑、促胃腸動力藥可減輕癥狀，降低食管炎的發(fā)生率，增加病人的依從性。

2.2.2 不良反應(yīng)的護(hù)理35 ①咳嗽、咳痰：協(xié)助病人排痰，避免受涼及胃管滑脫，在排除合并肺部疾患等病理性因素的情況下，早期行α-糜蛋白酶加慶大霉素霧化吸入，加用祛痰止咳藥。②呃逆：根據(jù)血中二氧化碳升高可抑制呃逆的原理，可采用囑病人在深吸氣后，屏氣不呼出，或者在一封閉硬紙袋內(nèi)重復(fù)呼吸，吸入二氧化碳(在O2中加入5%CO2)，這樣可提高血液中二氧化碳分壓，抑制橫膈膜的活動；還可采用刺激迷走神經(jīng)的方法，如讓病人極快地飲一杯水、做吞咽動作、誘發(fā)嘔吐、拉出舌頭或壓迫眼球、輕壓或按摩頸動脈竇等方式，以減輕呃逆，加用藥物治療如東莨菪堿、溴隱亭胃管注入，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用或針刺足三里、內(nèi)關(guān)、合谷及耳針療法，嚴(yán)重者可試用0.5%普魯卡因溶液行膈神經(jīng)封閉注射。同時在鼻飼藥物或飲食時避免過熱、過冷刺激。③咽痛、咽感不適：操作前加強(qiáng)醫(yī)患交流，選擇合適的胃管，操作熟練、輕柔、規(guī)范，掌握留置時間；術(shù)后密切觀察病情，條件許可時及早拔管，拔管前給病人飲少許水。咽痛病人選擇性應(yīng)用激素預(yù)防咽喉部水腫。④不耐管：采用分散注意力、治療想像、有節(jié)律的按摩、深呼吸逐漸放松肌肉等心理治療并加用鎮(zhèn)靜劑逐步緩解。⑤焦慮、睡眠障礙：盡量解除誘因如疼痛、擔(dān)心等，妥善固定胃管，勤巡視，提供宣泄焦慮的方 5 法，病情允許時使用藥物催眠。

綜上所述，留置胃管雖是一項(xiàng)普通的護(hù)理操作，但須針對不同的病情采用不同的方法與護(hù)理措施，以求達(dá)到最佳的治療效果。只要根據(jù)具體病情采用相應(yīng)的操作方法，不難做到準(zhǔn)確、細(xì)致。