第一篇：多重耐藥菌管理合作機制

ⅹⅹ醫院多重耐藥菌管理合作機制

為加強我院多重耐藥菌醫院感染的預防管理，根據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》，特制定多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制：

微生物室檢測到多重耐藥菌，及時報告臨床科室和醫院感染管理科；醫院感染管理科接到報告后立即到臨床科室指導多重耐藥菌感染病人消毒隔離措施；并通知臨床藥師到該病人所在科室進行會診，指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。微生物室每季度將耐藥情況匯總公布，并將相關耐藥情況上報藥劑科；藥劑科根據抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會討論要暫時停用的抗菌藥物。

一、臨床科室：

（一）加強醫務人員手衛生，嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

（二）在標準預防的基礎上，嚴格執行隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一間病房。病歷夾上、隔離病房或床頭應當有隔離標識（藍色），提高醫務人員的警惕性。

（三）與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次 使用后擦拭消毒。

（四）醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。

（五）嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

（六）加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作。

（七）嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

（八）患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。

（九）各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進。

二、藥劑科：

（一）接到感染管理科的通知后，立即安排臨床藥師到該病人所在科室進行會診，并指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。

（二）有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。

（三）定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

（四）有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析（細菌室協助完成）。

（五）有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統計分析（細菌室協助完成）。

（六）各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關知識培訓和考核，記錄詳實。

（七）每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。

（八）有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實；有I類手術預防性抗菌藥物使用規范。

（九）每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。

三、細菌室：

（一）發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當在第一時間報告相關臨床科室和感染管理科（并有記錄），以便采取有效的治療和感染控制措施。

（二）有細菌耐藥監測機制和預警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。

（三）每季度公布ICU、呼吸科、兒科等重點科室前五位的醫院感染病原微生物名稱和耐藥率。

（四）每季度對各科室微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。

（五）每季度有細菌耐藥監測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。

四、醫院感染管理科：

（一）每天到細菌室獲取準確的各科室患者耐藥菌感染情況（應用院感軟件后將適時監控），并每天隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。

（二）對存在問題及時指出甚至處罰，對改進情況進行跟蹤、督查，落實，體現持續改進。

（三）每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結，對落實情況體現持續改進。

（四）制定培訓計劃，并不定期以各種形式對全院醫護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及控制措施進行培訓，并對培訓效果有追蹤總結，通過耐藥菌感染率體現防控的有效性，資料詳實。

醫院感染管理科 二0一三年一月

第二篇：多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機制

寧陽縣第二人民醫院

關于加強多重耐藥菌感染防控多部門聯合管理的通知

為了加強我院多重耐藥菌醫院感染的預防、控制管理，使多重耐藥菌交叉感染的風險降到最低，保障醫療質量和醫療安全。根據衛辦醫政發（2011）5號“多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）”的通知，結合我院實際，經院委會研究決定，多重耐藥菌防控由微生物室、醫院感染管理科、醫務科、護理部、藥劑科和各臨床醫技等相關科室聯合、聯動共同參與管理，望各相關科室明確分工、密切配合，共同抓好多重耐藥菌感染患者的管理工作。

附：多重耐藥菌多部門管理協作機制實施方案

多重耐藥菌管理各相關部門職責

多重耐藥菌多部門管理協作機制實施方案

監測、控制多重耐藥菌是醫院感染控制管理的重點與難點，需要臨床醫護人員、醫務科、護理部、藥劑科、微生物室及醫院感染管理科共同協作完成。因此，經醫院感染管理委員會研究通過，決定建立我院多重耐藥菌管理的協作機制，具體方案如下：

一、成立多重耐藥菌管理領導小組： 組 長:李連溪 副組長：查賢強

成 員：王海濱 楊洪鳳 孔 磊 孫公成 許 敏 張 波 尚玉金 于學柱

張平杲必勝 劉 兵 李洪鵬 李艷梅 孫 銳 續維莉 時 慧 王 芹 李 麗 王憲玲 張夫霞 趙林營

領導小組下設辦公室（設在醫務部），王海濱任辦公室主任。

辦公室具體承擔多重耐藥菌防控聯合督查的日常工作，負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向領導小組提出對策建議，督促落實聯席會議決定的事項。

二、領導小組職責和工作制度：

1、在醫院感染管理委員會的統一領導下，貫徹多重耐藥菌管理有關法律、法規、規章；指導全院的多重耐藥菌防控工作。

2、針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。

3、定期召開多重耐藥菌管理的聯席會議，每季度一次，研究、協調解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯合干預措施。

4、加強各部門之間的溝通和協調，保持信息通報渠道暢通，每季度通報多重耐藥菌變化趨勢和防控工作狀況。

5、負責定期組織對全院醫護人員的多重耐藥菌防控知識的培訓，組織開展多重耐藥菌管理專項治理。

6、對存在問題定期分析、反饋，研究持續改進措施。

多重耐藥菌聯合管理相關部門職責

一、臨床科室職責

1、加強醫務人員手衛生，嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

2、在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應當有隔離標識（藍色），在患者的醫囑中也注明“多重耐藥菌隔離”及相應的隔離途徑，提高醫務人員的警惕性。

3、與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。

5、嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

6、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作。

7、嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

8、患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。

9、各科室醫院感染管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施并落實情況，實現持續改進。

二、藥劑科職責

1、建立抗菌藥物合理使用管理組織與制度；制定分級管理制度及具體措施。

2、定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統計分析（微生物室協助完成）。

4、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類統計分析（微生物室協助完成）。

5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關知識培訓和考核，跟蹤并持續改進培訓效果。

6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并不斷完善促進抗菌藥物合理使用的考核機制。

7、有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實；制定I類手術預防性抗菌藥物使用規范并落實。

8、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況進行跟蹤，實現持續改進。

三、細菌室職責

1、發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當在第一時間報告相關臨床科室及醫院感染管理科，以便采取有效的治療和感染控制措施。

2、建立細菌耐藥監測機制和預警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株其藥敏情況，全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。

3、每季度公布ICU、呼吸科、兒科等重點科室前五位的醫院感染病原微生物名稱和耐藥率。

4、每季度對各科室微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析匯總，對落實情況進行跟蹤，實現持續改進。

5、每季度有細菌耐藥監測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。

四、醫院感染管理科職責

1、每天到微生物室獲取準確的各科室患者耐藥菌感染情況（應用院感軟件后將適時監控），并隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。

2、對存在問題及時指出，對改進情況進行督查、跟蹤，實現持續改進。

3、每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結，對落實情況進行持續跟蹤，通報改進結果。

4、制定培訓計劃，以各種形式對全院醫護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及控制措施的培訓，并對培訓效果進行追蹤、總結和反饋，通過耐藥菌醫院感染率見證防控措施的有效性。

五、醫務科職責

1、負責督促醫生落實《多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施》。規范主管醫師隔離醫囑的下達，“多重耐藥菌隔離”與針對傳播途徑的隔離，如“接觸隔離”或“飛沫隔離”的長期醫囑，直到解除隔離方能停此醫囑。

2、加強抗菌藥物的臨床用藥管理，指導合理使用抗菌藥物。

3、協助組織對全院醫生進行有關多重耐藥菌防控知識的培訓。

4、經常督導運行病歷以及歸檔病歷中有關多重耐藥菌管理的相關措施落實情況。

六、護理部職責

1、負責督促護理人員落實《多重耐藥菌管理制度》及《多重耐藥菌預防和控制措施》，在接到多重耐藥菌檢測報告后，護理人員必須嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離。

2、協助組織對全院護理人員進行有關多重耐藥菌防控知識的培訓，使其掌握最新的醫院感染防控知識。

3、督導護理人員在日常護理中，嚴格落實有關多重耐藥菌感染的預防和控制措施。

第三篇：多重耐藥菌管理1

多重耐藥菌管理

**院感科每天登錄LIS系統，查看多重耐藥菌檢出情況；

**有多重耐藥菌，會記錄在多重耐藥菌登記本上；登錄HIS，了解病人基本情況、有無下接觸隔離醫院以及用藥記錄；

**與藥學部臨床藥師一起到多重耐藥菌檢出科室督查；看隔離措施落實情況，并和管床醫生溝通用藥情況；臨床藥師會在這張督查表上寫上用藥是否合理；

**如果隔離措施落實到位、用藥合理，就不會寫反饋單，只要在督查表上記錄上并簽字；如果措施落實不到位或者用藥不合理，就會寫張反饋單，寫上存在問題及建議交給臨床科室；科室會寫原因分析和整改措施；院感科和藥學部再下病房時會去這些科室復查，看整改情況。

因為我們醫院多重耐藥菌相對不是很多，MRSA和VRE必須單間隔離，幾乎都能做到。其他多重耐藥菌檢出患者進行“末端”隔離。院感科和藥學部能夠做到對每一例多重耐藥菌檢出患者進行督查和用藥指導。這一點得到了三甲評審專家們的認可，尤其是臨床藥師參與到了每一例多重耐藥菌檢出患者的督查中。

這和以前不同，以前我們醫院只是我們院感科去看隔離措施有無落實，只是“指手畫腳”，臨床科室有時比較反感?，F在，因為更多的是參與到多重耐藥菌如何用藥的問題上，也為臨床醫生解決了麻煩，所以科室都很歡迎我們去檢查指導。

另外，從今年9月開始，我們醫院對多重耐藥菌病例每個月進行一次MDT，和醫院感染病例MDT一起進行。一次MDT，可以普及耐藥菌很多知識，包括如何用藥。臨床醫生都非常積極參與。

第四篇：多部門參與的多重耐藥菌合作機制

陽曲縣中醫醫院多部門參與的多重耐藥菌合作機制

MDT(multi discipinary team)是一種多學科協作的理念，也是國際上近年提出的重要醫學模式。多學科協作的理念同樣適用醫院感染管理領域。監測、控制多重耐藥菌是醫院感染控制管理的重點，同樣需要運用MDT理念，加強多學科間的合作，強化管理是院感科所面臨的新課題。有數據顯示：多重耐藥菌的產生，30%～40%是通過醫院工作人員的手進行傳播，20%～25%是抗菌藥物的選擇壓力，20%～25%是社區獲得性病原菌，20%來源不明。因此，多重耐藥菌醫院感染控制，需要臨床醫護人員、藥劑科、檢驗科及醫院感染管理科人員共同協作完成。根據“二級中醫醫院評審標準及實施細則”3.4.5.5.2：有多部門共同參與的多重耐藥菌管理機制，因此，經醫院感染管理委員會通過，今后每季度由院感科負責組織召開一次多學科多重耐藥菌管理聯席會議，會議由院感科主持，參會人員有：醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科、內科、針灸科、外科、婦科、門診、口腔科人員；會議主要議題是將已制定的“多重耐藥菌醫院感染預防與控制措施”及流程執行情況加以落實，使制度具有可操作性，加強院感科與醫務部、護理部、細菌室、藥劑科及臨床科室的聯系，避免院感科單槍匹馬，孤軍奮戰，缺乏合作意識，同時通過聯席會議提高臨床科室的執行力，以期達到由于多部門對細菌耐藥聯合干預，取得成效。召開聯席會議時除搶救病人等特殊情況，以上人員不得無故缺席。

一、臨床科室：

1、加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

2、在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安臵在同一房間。隔離房間或床頭應當有隔離標識（藍色），在患者的醫囑中也注明多重耐藥菌，提高醫務人員的警惕性。

3、與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。

5、嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

6、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作。

7、嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

8、患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。

9、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進。

二、藥劑科

1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。

2、定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統計分析（細菌室協助完成）。

4、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類統計分析（細菌室協助完成）。

5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關知識培訓和考核，記錄詳實。

6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。

7、有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實；有I類手術預防性抗菌藥物使用規范。

8、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。

三、細菌室

1、發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當在第一時間報告相關臨床科室（并有記錄），以便采取有效的治療和感染控制措施。

2、有細菌耐藥監測機制和預警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。

3、每季度公布I科室前五位的醫院感染病原微生物名稱和耐藥率。

4、每季度對各科室微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。

5、每季度有細菌耐藥監測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。

四、醫院感染管理科

1、每天到細菌室獲取準確的各科室患者耐藥菌感染情況，并每天隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。

2、對存在問題及時指出甚至處罰，對改進情況進行跟蹤、督查，落實，體現持續改進。

3、每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結，對落實情況體現持續改進。

4、制定培訓計劃，并不定期以各種形式對全院醫護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及控制措施進行培訓，并對培訓效果有追蹤總結，通過耐藥菌感染率體現防控的有效性，資料詳實。

隨著醫學科學的飛速進步，加上新病原體的出現、多重耐藥菌感染不斷增多、新的侵入性診療技術的廣泛應用等，醫院感染控制工作面臨巨大挑戰，醫院感染管理除了要常抓不懈之外，還應采用新的理念和先進的手段，發現和解決臨床感染控制問題。衛生部醫政司郭燕紅處長說：“在抗菌藥物的合理使用和耐藥控制方面，要加大對規定、措施、規范的宣傳力度，更重要的是將規定細化、具體化，形成臨床工作路徑、工作依據，使得這些工作與本醫院、本機構、本部門的工作聯系在一起”。因此，做好多重耐藥菌防控工作，良好的溝通是前提，制定的制度既要高標準更要符合實際，立足本土是根本，認真培訓指導、現場反復督導、嚴格考核是關鍵。

第五篇：多重耐藥菌試卷

多重耐藥菌防控知識培訓試卷

姓名：單位：科室：

一、單選題

1、多重耐藥菌的感染常呈現（）

A短暫性 難治性 B 單一性 易治愈 C 復雜性 難治性

2、臨床科室應根據感染相關的（）、（）合理應用抗菌藥物

A細菌鑒定結果、耐藥監測結果B 患者體征、醫療經驗 C細菌鑒定結果、醫療經驗

3、耐藥菌控制和感染相關細菌耐藥性監測會議商榷每（）一次

A 一季度 B 一年 C 半年

4、以下屬于常見多重耐藥菌的是（）

A B-lactanase、CRE B ESBLS、HLAR C MRSA、VRE

5、多重耐藥菌是指對（）抗菌藥物耐藥的細菌

A 一類以上 B 兩類或三類以上 C 兩類以上

二、判斷題

1、對于多重耐藥菌感染的病人應進行房間隔離，使用的血壓計、聽診器及所有物品應專人專用，專人護理，做治療時戴帽子、口罩、穿隔離衣，接觸病人后嚴格落實手衛生。（）

2、多重耐藥菌感染病人住過的房間不需要經過終末消毒便可繼續使用。（）

3、多重耐藥菌病人使用過的器械應專門標明，做雙消處理后方可使用，用過的被、褥、被服等要標明，裝黃色垃圾袋雙消處理，地面用500mg/L含氯消毒液濕式拖擦。（）

4、常見多重耐藥菌的范圍是：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素腸球菌VRE、產酶廣譜-內酰胺酶（ESBLS）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌CRE、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌CR-AB、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌MDR/PDR-PA、多重耐藥結合分枝桿菌。（）

5、對于短時間內發生在同一病區的超過一例同種同源的多重耐藥菌的感染，未必要上報相關管理部門。（）

多重耐藥菌防控知識培訓試卷

一、單選題

1、C

2、A

3、C

4、C

5、B

二、判斷題

1、√

2、╳、√

4、√、╳ 3 5