第一篇：5多重耐藥菌管理協作機制及落實方案

多重耐藥菌管理協作機制及落實方案

MDT(multi disciplinary team)是一種多學科協作的理念，也是國際上近年提出的重要醫學模式。多學科協作的理念同樣適用醫院感染管理領域。監測、控制多重耐藥菌是醫院感染控制管理的重點，同樣需要運用MDT理念，加強多學科間的合作，強化管理是院感科所面臨的新課題。有數據顯示：多重耐藥菌的產生，30%～40%是通過醫院工作人員的手進行傳播，20%～25%是抗菌藥物的選擇壓力，20%～25%是社區獲得性病原菌，20%來源不明。因此，多重耐藥菌醫院感染控制，需要臨床醫護人員、藥劑科、檢驗科及醫院感染管理科人員共同協作完成。因此，經醫院感染管理委員會通過，決定建立我院多重耐藥菌管理的協作機制，具體方案如下：

1、在院感委員會下設立多重耐藥菌管理組： 組長：方院長

成員：XXX XXX XXX XXX

2、由院感科制定多重耐藥菌管理的定期聯席會議制度，上報醫院感染管理委員會討論，并要求相關科室執行。

3、多重耐藥菌的管理主要由院感科牽頭，醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科及臨床科室協作進行。

4、檢驗科負責多重耐藥菌的診斷和監測，在分離出多重耐藥菌后，在報告單上必須標記“多重耐藥菌，請接觸隔離”的字樣，并同時告知院感科和送檢的臨床科室。

5、醫務科主要協助院感科督促醫生落實《樂山市人民醫院多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施》。在檢驗科報告多重耐藥菌后，主管醫師必須下“接觸隔離”的長期醫囑并嚴格落實預防和控制措施，直到接觸隔離方能停此醫囑。

6、護理部主要協助院感科督促護理人員落實《樂山市人民醫院多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施》。在檢驗科報告多重耐藥菌后，護理人員必須嚴格落實預防和控制措施，直到接觸隔離。

7、藥劑科和醫務科應加強對抗菌藥物的管理，定期公布各科室臨床抗菌藥物的使用情況。

8、臨床科室必須嚴格落實《樂山市人民醫院多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施》。

9、院感科在接到多重耐藥菌的報告后，應立即到相關科室督促落實相應預防和控制措施并給予指導。對不執行或者或未嚴格落實預防和控制措施的科室，院感科將給予嚴格的質量考核扣分。

10、檢驗科和院感科至少每半年向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其耐藥情況。

多部門的協作機制將加強院感科與醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科及臨床科室的聯系，避免院感科單槍匹馬，孤軍奮戰，缺乏合作意識，同時通過聯席會議提高臨床科室的執行力，以期達到由于多部門對細菌耐藥聯合干預，取得成效。

第二篇：多重耐藥菌管理協作機制及落實方案

多重耐藥菌管理協作機制及落實方案

MDT(multi disciplinary team)是一種多學科協作的理念也是國際上近年提出的重要醫學模式。多學科協作的理念同樣適用醫院感染管理領域。監測、控制多重耐藥菌是醫院感染控制管理的重點同樣需要運用MDT理念加強多學科間的合作強化管理是院感科所面臨的新課題。有數據顯示多重耐藥菌的產生30%40%是通過醫院工作人員的手進行傳播20%25%是抗菌藥物的選擇壓力20%25%是社區獲得性病原菌20%來源不明。因此多重耐藥菌醫院感染控制需要臨床醫護人員、藥劑科、檢驗科及醫院感染管理科人員共同協作完成。因此經醫院感染管理委員會通過決定建立我院多重耐藥菌管理的協作機制具體方案如下

1、在院感委員會下設立多重耐藥菌管理組 組長XX 成員XX XX XX

2、由院感科制定多重耐藥菌管理的定期聯席會議制度上報醫院感染管理委員會討論通過以后編入《XX區人民醫院制度匯編》并要求相關科室執行。

3、多重耐藥菌的管理主要由院感科牽頭醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科及臨床科室協作進行。

4、檢驗科負責多重耐藥菌的診斷和監測在分離出多重耐藥菌后在報告單上必須標記“多重耐藥菌請接觸隔離”的字樣并同時告知院感科和送檢的臨床科室。

5、醫務科主要協助院感科督促醫生落實《XX區人民醫院多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施》。在檢驗科報告多重耐藥菌后主管醫師必須下“接觸隔離”的長期醫囑并嚴格落實預防和控制措施

第三篇：醫院多重耐藥菌管理協作方案

醫院多重耐藥菌管理協作方案

近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。為有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，加強多重耐藥菌的多部門協作管理，特制定醫院多重耐藥菌管理定期聯席會議制度。

（一）聯席會議成員組成：

總召集人、組長：分管醫療的主管院長

成員：醫院感染管理科、微生物實驗室、藥學、醫療、護理等部門負責人，ICU、內科、外科、感染科、骨科、急診科主任、院感科專職人員等多重耐藥菌感染管理小組成員組成。

（二）聯席會議的主要職責

1．在分管院長的指導下，貫徹執行多重耐藥菌管理有關法律、法規、規章；組織開展多重耐藥菌管理專項治理，指導全院的多重耐藥菌防控工作；

2．針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規章制度；

3．研究、協調解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯合干預措施；

4．定期召開多重耐藥菌防控會議，分析通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況，對存在問題進行分析、反饋，研究持續改進措施。

（三）聯席會議日常工作機構

聯席會議下設辦公室（設在醫院感染管理科），具體承擔聯席會議的日常工作，負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯席會議提出對策建議，督促落實聯席會議決定的事項。牽頭部門為醫院感染管理科，聯席會議辦公室主任由醫院感染管理科長兼任。

（四）聯席會議的工作規則

原則上聯席會議至少每半年召開一次全體會議，由召集人負責召集，聯席會議成

員參加，必要時可邀請有關單位負責人和專家參加。

1．聯席會議在分管院長指導下開展工作，并定期、不定期地向院長報告全院多重耐藥菌防控工作的情況；

2．聯席會議召開的時間、地點和議題由聯席會議辦公室擬定并請示召集人后通知各成員。各成員要向聯席會議報告本部門、本系統多重耐藥菌防控工作開展情況及落實聯席會議決議的情況，必要時按聯席會議辦公室通知提交書面材料； 3．聯席會議辦公室專職人員負責日常聯絡工作，聯席會議召開后，由聯席會議辦公室編寫、印發會議紀要，發送聯席會議各成員。聯席會議作出的工作部署和決定，聯席會議成員要及時向本部門主要人員報告，并抓好落實。工作情況要及時報聯席會議辦公室；

4．各聯席會議成員必須按時參加聯席會議，如因故不能參加應提前向召集人請假，并指定本部門室主任以上人員代替參加會議。

（五）各部門分工： 1．檢驗科微生物實驗室：

⑴負責第一時間將多重耐藥菌檢驗結果報到臨床科室和院感科（并有記錄），對多重耐藥菌應在檢驗報告上標注；

⑵每半年統計細菌耐藥情況，并將相關耐藥情況上報藥劑科、院感科； ⑶指導臨床正確采集微生物標本。2．院感科：

⑴負責制定多重耐藥菌管理各項規章制度，標準操作規程，監測、報告、處置流程等；

⑵利用多種形式開展多重耐藥菌的宣傳培訓工作；

⑶接到微生物實驗室耐藥菌通知后，到臨床科室指導、督查多重耐藥菌接觸隔離措施落實情況；

⑷牽頭多部門參加的對多重耐藥菌管理的聯席會議，向各部門通報相關信息； ⑸對存在問題分析、反饋，提出改進意見，做到持續改進。3．藥劑科：

⑴負責多重耐藥菌藥物的選擇指導，及使用的預警等工作；

⑵根據抗菌藥物耐藥情況對相關抗菌藥物品種進行重點監控，必要時提交藥事管理委員會討論要暫時停用的抗菌藥物；

⑶指導、檢查科室合理用藥情況，負責抗菌藥物臨床應用的日常管理工作； 4．醫務科：

⑴負責督促醫生落實多重耐藥菌管理制度及預防與控制措施；

⑵指導、檢查科室合理用藥情況，與藥劑科配合共同做好抗菌藥物臨床應用的日常管理工作；

⑶定期對全院醫生進行有關多重耐藥菌防控知識的培訓。5．臨床科室：

⑴要提高病原學標本的送檢率，要求臨床醫生在治療用藥過程中，在使用抗菌藥物之前，及時從感染部位特別是無菌部位采集合格的樣本做病原學檢查及藥敏試驗；加強對從其它醫院轉入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵襲性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監測。

⑵臨床各科室收到病原學檢查結果后，要根據藥敏試驗結果，合理選用或調整抗菌藥物；

⑶臨床各科室要關注本地區、本醫院和本科室的細菌耐藥監測結果，并根據細菌耐藥監測的總結分析報告，合理使用抗菌藥物；

⑷臨床部門在接到微生物室報告后，應嚴格實行接觸隔離，具體內容詳見《接觸隔離標準操作規程》，應立即對該患者下達“接觸隔離”的長期醫囑，設立醒目的藍色隔離標志，并通報全科醫務人員，以防止耐藥菌的交叉傳播。

⑸接觸隔離措施的落實科主任為第一責任人，具體由護士長負責病區內的MDR患者的接觸隔離各項措施的落實，感控醫師（質控醫師）和感控護士（質控護士）應積極配合；感控小組要組織和督促科室人員學習多重耐藥菌預防與控制相關SOP并貫徹執行。

⑹科室每季對多重耐藥菌管理中存在的問題或陷缺進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進。6．護理部：

⑴主要負責督促護理人員落實多重耐藥菌管理制度及預防與控制措施。⑵督促檢查臨床科室護士標準預防及接觸隔離措施的落實，做好保潔人員、陪護人員、探視人員的衛生宣教，在發生多重耐藥菌時，督促做好清潔消毒工作。⑶定期對全院護理人員進行有關多重耐藥菌防控知識的培訓。

第四篇：于田縣人民醫院多重耐藥菌管理協作方案

于田縣人民醫院多重耐藥菌管理協作方案

近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。為有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，加強多重耐藥菌的多部門協作管理，特制定醫院多重耐藥菌管理定期聯席會議制度。

（一）聯席會議成員組成：

總召集人、組長：分管醫療的主管院長

成員：醫院感染管理科、微生物實驗室、藥學、醫療、護理等部門負責人，ICU、內科、外科、感染科、骨科、急診科主任、院感科專職人員等多重耐藥菌感染管理小組成員組成。

（二）聯席會議的主要職責

1．在分管院長的指導下，貫徹執行多重耐藥菌管理有關法律、法規、規章；組織開展多重耐藥菌管理專項治理，指導全院的多重耐藥菌防控工作；

2．針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規章制度；

3．研究、協調解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯合干預措施；

4．定期召開多重耐藥菌防控會議，分析通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況，對存在問題進行分析、反饋，研究持續改進措施。

（三）聯席會議日常工作機構

聯席會議下設辦公室（設在醫院感染管理科），具體承擔聯席會議的日常工作，負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯席會議提出對策建議，督促落實聯席會議決定的事項。牽頭部門為醫院感染管理科，聯席會議辦公室主任由醫院感染管理科長兼任。

（四）聯席會議的工作規則

原則上聯席會議至少每半年召開一次全體會議，由召集人負責召集，聯席會議成 員參加，必要時可邀請有關單位負責人和專家參加。

1．聯席會議在分管院長指導下開展工作，并定期、不定期地向院長報告全院多重耐藥菌防控工作的情況；

2．聯席會議召開的時間、地點和議題由聯席會議辦公室擬定并請示召集人后通知各成員。各成員要向聯席會議報告本部門、本系統多重耐藥菌防控工作開展情況及落實聯席會議決議的情況，必要時按聯席會議辦公室通知提交書面材料； 3．聯席會議辦公室專職人員負責日常聯絡工作，聯席會議召開后，由聯席會議辦公室編寫、印發會議紀要，發送聯席會議各成員。聯席會議作出的工作部署和決定，聯席會議成員要及時向本部門主要人員報告，并抓好落實。工作情況要及時報聯席會議辦公室；

4．各聯席會議成員必須按時參加聯席會議，如因故不能參加應提前向召集人請假，并指定本部門室主任以上人員代替參加會議。

（五）各部門分工：

1．檢驗科微生物實驗室： ⑴負責第一時間將多重耐藥菌檢驗結果報到臨床科室和院感科（并有記錄），對多重耐藥菌應在檢驗報告上標注； ⑵每半年統計細菌耐藥情況，并將相關耐藥情況上報藥劑科、院感科； ⑶指導臨床正確采集微生物標本。2．院感科： ⑴負責制定多重耐藥菌管理各項規章制度，標準操作規程，監測、報告、處置流程等； ⑵利用多種形式開展多重耐藥菌的宣傳培訓工作； ⑶接到微生物實驗室耐藥菌通知后，到臨床科室指導、督查多重耐藥菌接觸隔離措施落實情況； ⑷牽頭多部門參加的對多重耐藥菌管理的聯席會議，向各部門通報相關信息； ⑸對存在問題分析、反饋，提出改進意見，做到持續改進。3．藥劑科： ⑴負責多重耐藥菌藥物的選擇指導，及使用的預警等工作； ⑵根據抗菌藥物耐藥情況對相關抗菌藥物品種進行重點監控，必要時提交藥事管理委員會討論要暫時停用的抗菌藥物； ⑶指導、檢查科室合理用藥情況，負責抗菌藥物臨床應用的日常管理工作； 4．醫務科： ⑴負責督促醫生落實多重耐藥菌管理制度及預防與控制措施； ⑵指導、檢查科室合理用藥情況，與藥劑科配合共同做好抗菌藥物臨床應用的日常管理工作； ⑶定期對全院醫生進行有關多重耐藥菌防控知識的培訓。5．臨床科室： ⑴要提高病原學標本的送檢率，要求臨床醫生在治療用藥過程中，在使用抗菌藥物之前，及時從感染部位特別是無菌部位采集合格的樣本做病原學檢查及藥敏試驗；加強對從其它醫院轉入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵襲性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監測。⑵臨床各科室收到病原學檢查結果后，要根據藥敏試驗結果，合理選用或調整抗菌藥物； ⑶臨床各科室要關注本地區、本醫院和本科室的細菌耐藥監測結果，并根據細菌耐藥監測的總結分析報告，合理使用抗菌藥物； ⑷臨床部門在接到微生物室報告后，應嚴格實行接觸隔離，具體內容詳見《接觸隔離標準操作規程》，應立即對該患者下達“接觸隔離”的長期醫囑，設立醒目的藍色隔離標志，并通報全科醫務人員，以防止耐藥菌的交叉傳播。⑸接觸隔離措施的落實科主任為第一責任人，具體由護士長負責病區內的MDR患者的接觸隔離各項措施的落實，感控醫師（質控醫師）和感控護士（質控護士）應積極配合；感控小組要組織和督促科室人員學習多重耐藥菌預防與控制相關SOP并貫徹執行。⑹科室每季對多重耐藥菌管理中存在的問題或陷缺進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進。6．護理部： ⑴主要負責督促護理人員落實多重耐藥菌管理制度及預防與控制措施。⑵督促檢查臨床科室護士標準預防及接觸隔離措施的落實，做好保潔人員、陪護人員、探視人員的衛生宣教，在發生多重耐藥菌時，督促做好清潔消毒工作。⑶定期對全院護理人員進行有關多重耐藥菌防控知識的培訓。

第五篇：多重耐藥菌協作

多部門共同參與多重耐藥菌感染管理的合作制度

為加強對多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者醫療安全。醫院設立加強多重耐藥菌管理的多部門協作小組，由分管院長負責，成員為醫務科、護理部、院感科、檢驗科、藥劑科及主要臨床科室主任組成。本著加強各部門間在預防控制多重耐藥菌感染的管理工作時的統籌運作和協調聯動，醫院制定了此協作制度，具體內容如下：

一、加強多重耐藥菌感染管理的多部門協作工作在分管院長領導下、由醫務科統一協調管理。

二、在多重耐藥菌感染監測與防控工作中，檢驗科、院感科、臨床、藥劑科各自職責明確。發現耐藥菌感染，檢驗科立即電話通知院感科和相關的臨床科室，并在報告單上注明后再發出；院感科做好記錄并到臨床科室與科主任和護士長溝通，指導臨床科室落實防控措施；藥劑科指導合理用藥。

三、臨床科室：

1、加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使 用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

2、在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安臵在 同一房間。隔離房間或床頭應當有隔離標識（藍色），在患者的醫囑中也注明多重耐藥菌，提高醫務人員的警惕性。

3、與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重 耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。

5、嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重 耐藥菌感染。

6、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作。

7、嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級 管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

8、患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀 好轉或治愈方可解除隔離。

9、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整 改措施，有落實情況記錄，體現持續改進。

四、藥劑科

1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。

2、定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統計分析（細菌室 協助完成）。

4、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類統計分析（細菌室協助完成）。

5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關知識培訓和考核，記錄詳實。

6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。

7、有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實；有I類手術預防性抗菌藥物使用規范。

8、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。

五、細菌室：

1、發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當在第一時間報告相關臨床科室和感染辦（并有記錄），以便采取有效的治療和感染控制措施。

2、有細菌耐藥監測機制和預警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。

3、每季度公布ICU、呼吸科、兒科等重點科室前五位的醫院感染病原微生物名稱和耐藥率。

4、每季度對各科室微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。

5、每季度有細菌耐藥監測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。

六、醫院感染辦公室：

1、接到細菌室的報告后隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。

2、對存在問題及時指出甚至處罰，對改進情況進行跟蹤、督查，落實，體現持續改進。

3、每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結，對落實情況體現持續改進。

4、制定培訓計劃，并不定期以各種形式對全院醫護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及控制措施進行培訓，并對培訓效果有追蹤總結，通過耐藥菌感染率體現防控的有效性，資料詳實。

5、每半年召開一次加強多重耐藥菌管理的多部門協作聯席會。主要包括以下內容：醫院病原體檢出與細菌耐藥監測情況；醫院感染病人的微生物檢測情況；藥劑科根據抗菌藥物專項治理指標提出不同抗菌藥物的管理辦法:預警、警告、限制等；院感科對多重耐藥菌的醫院感染防控改進建議等；臨床科室提出具體執行環節的困難和建議等。

6、通過多科室的共同協作，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作。

大同縣醫院感染辦

2013年6月