第一篇：多重耐藥菌控制措施落實情況督查表

多重耐藥菌控制措施落實情況督查表

病區床號

住院號

病人姓名

性別 男□ 女□ 年齡

歲 入院日期

入院診斷

主管醫生

標本種類

痰□

血□ 尿□ 分泌物□ 其他

送檢日期

報告日期

該病人攜帶的多重耐藥菌種類：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐萬古霉素腸球菌）□耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(CRE)□產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯君）□耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB)□多重耐藥菌/泛耐藥銅綠假單胞菌 □耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)□

隔離措施落實情況：

1、在一覽卡上、病人床邊和病歷上貼藍色接觸隔離標識：

有□

無□

2、抗菌藥物合理應用： 是□

否□

3、病人隔離： 是□（單間 床旁）

否□

4、病房入口處、病人床邊備快速手消毒劑： 有□

無□

5、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾處理，病人床邊黃色垃圾袋： 有□

無□

6、病人床邊備隔離衣： 有□

無□

暫時不需要□

7、病房高危患者： 有□

無□

8、可復用的醫療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒：有□

無□

部分有□

9、該病人周圍物品、環境和醫療器械，每天清潔消毒： 有□

無□

10、對病人及家屬宣教：有□

無□

11、接觸該病人或其環境前后進行手衛生：有□

無□

12、轉診患者或外出檢查之前通知相關科室：有□

無□

14、控制措施知曉： 醫生 護士 工人 病人 陪護 掌握□ 部分掌握□ 不了解□

15、多重耐藥菌處置登記： 有□

無□ 督查評價：措施到位□

需要完善□

有待加強□

對存在的問題，請按照我院《多重耐藥菌醫院感染管理制度》整改落實。

科室負責人簽名

督查者

督查日期

****年**月**日

第二篇：多重耐藥菌控制措施落實情況督查表

嵩明縣人民醫院

多重耐藥菌控制措施落實情況督查表

科室病室床號病人姓名性別年齡標本報告時間年月日主管醫生

該病人攜帶的多重耐藥菌種類：

□MRSA（耐甲氧西林金黃色葡葡球菌）□VRE（耐萬古霉素腸球菌）

□產ESBLs肺炎克雷伯菌□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌

□產ESBLs大腸埃希氏菌□耐碳青霉烯大腸埃希氏菌

□多重耐藥銅綠假單胞菌□泛耐藥銅綠假單胞菌

□耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌□泛耐藥鮑曼不動桿菌

隔離措施落實情況：

1、隔離醫囑： 有□無□

2、《醫院感染管理手冊》登記：有□無□

3、單間隔離：有□無□（二人間□ 三人間□四人間□ 五人間□六人間□ 走廊□）

4、在病人床尾掛藍色接觸隔離標識： 有□無□

5、病人床邊備快速手消劑： 有□無□

6、病人床邊黃色垃圾袋： 有□無□

7、病人床邊備隔離衣： 有□無□暫時不需要□

8、可復用的醫療器械（體溫表、血壓計等）單獨使用：有□無□部分有□

9、該病人周圍物品、環境和醫療器械，每天清潔消毒： 有□無□

10、陪護人員是否了解手衛生：有□無□督查時陪人不在□

11、醫務人員接觸該病人或其環境前后進行手衛生：有□無□督查時未能看到□ 其它：

對存在的問題進行反饋：是□否□

科室簽名

督查者督查時間年月日

第三篇：多重耐藥菌控制措施落實情況督查表 2

多重耐藥菌控制措施落實情況督查表

病區床號住院號病人姓名性別 男□ 女□ 年齡歲 入院日期入院診斷主管醫生

標本種類痰□血□ 尿□ 分泌物□ 其他送檢日期報告日期該病人攜帶的多重耐藥菌種類：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）

□產超廣譜β□VRE（耐萬古霉素腸球菌）-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌□耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(CRE)

□耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB)□多重耐藥菌/泛耐藥銅綠假單胞菌 □

隔離措施落實情況：

1、隔離醫囑：有□無□

2、在病歷牌上、病人床邊標貼接觸隔離標識：有□無□

3、抗菌藥物合理應用：是□否□

4、病人隔離：是□（單間床旁）否□

5、病房入口處、病人床邊備快速手消毒劑： 有□無□

6、病人床邊黃色垃圾袋： 有□無□

7、病人床邊備隔離衣： 有□無□暫時不需要□

8、病房高危患者：有□無□

9、可復用的醫療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒：有□無□部分有□

10、該病人周圍物品、環境和醫療器械，每天清潔消毒： 有□無□

11、對病人及家屬宣教：有□無□

12、轉診患者或外出檢查之前通知相關科室：有□無□

13、接觸該病人或其環境前后進行手衛生：有□無□

14、控制措施知曉： 醫生護士工人病人陪護掌握□部分掌握□不了解□

15、多重耐藥菌處置登記：有□無□

督查評價：措施到位□需要完善□有待加強□

對存在的問題，請按照我院《MDROs醫院感染控制方案》整改落實。

科室簽名督查者督查日期年月日

第四篇：多重耐藥菌控制措施落實情況督查表

XX醫院多重耐藥菌控制措施落實情況督查表

科室

住院號

病人姓名

性別 男□ 女□ 年齡

歲

入院診斷

床位醫生

標本種類

痰□

血□ 尿□ 分泌物□ 其他

送檢日期

報告日期

該病人攜帶的多重耐藥菌種類：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□產超廣譜β

□VRE（耐萬古霉素腸球菌）

-內酰胺酶（ESBLs）細菌（大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌）

□耐碳青霉烯銅綠假單胞菌 □嗜麥芽窄食假單胞菌

□耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB)□多重耐藥菌/泛耐藥銅綠假單胞菌 □耐甲氧西林/苯唑西林的凝固酶陰性葡萄球菌 □耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 □

□

隔離措施落實情況：

1、隔離醫囑：

有□

無□

2、在病歷卡上、病人床邊標貼藍色接觸隔離標識：

有□

無□

3、抗菌藥物合理應用： 是□

否□

4、病人隔離： 是□（單間 床旁）

否□

5、病房入口處、病人床邊備快速手消毒劑： 有□

無□

6、病人床邊備隔離衣： 有□

無□

暫時不需要□

7、病房高危患者： 有□

無□

8、可復用的醫療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒：有□

無□

部分有□

9、該病人周圍物品、環境和醫療器械，每天清潔消毒： 有□

無□

10、對病人及家屬宣教：有□

無□

11、轉診患者或外出檢查之前通知相關科室：有□

無□

12、接觸該病人或其環境前后進行手衛生：有□

無□

13、控制措施知曉： 醫生 護士 工人 病人 陪護 掌握□ 部分掌握□ 不了解□

14、多重耐藥菌處置登記： 有□

無□

督查評價：措施到位□

需要完善□

有待加強□

對存在的問題，請按照我院《多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度》等規章制度整改落實。

科室負責人簽名

督查者簽名

督查日期

****年**月**日

第五篇：臨床科室多重耐藥菌控制措施執行情況自查表

臨床科室多重耐藥菌控制措施執行情況自查表

報告時間：科室：患者姓名：住院號：床號：主管醫生：標本來源：

該病人感染多重耐藥菌種類：

□MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）□VRE（耐萬古霉素腸球菌）

□多重耐藥菌/泛耐藥肺炎克雷白菌□多重耐藥菌/泛耐藥銅綠假單胞菌 □多重耐藥菌/泛耐藥鮑曼不動桿菌□多重耐藥菌/泛耐藥大腸埃希菌

□其他多重耐藥菌/泛耐藥菌

防控措施落實情況：

1.晨會交班：有□無□

2.開具隔離醫囑：有□無□

3.單間隔離（床旁隔離）：有□無□

4.診療或接觸病人前后進行手衛生：有□無□

5.在病人一覽表貼藍色接觸隔離標識：有□無□

6.可復用的醫療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒： 有□無□

7.該病人周圍物品、環境和醫療器械，每日清潔消毒：有□無□

8.轉診病人之前通知接診科室：有□無□

9.感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾處理：有□無□

10.查閱病歷合理應用抗菌藥物：有□無□

檢查結果評價：

科主任簽字：督查者：督查日期：年月日