第一篇：4、心血管系統(tǒng)藥物-課

鈣通道阻滯藥

一、選擇題 A型題

1、治療心律失常、心絞痛、肥厚性心肌藥療效較好的藥物是：

A 維拉帕米 B 地爾硫卓 C 硝苯地平D 尼莫地平E 尼群地平

2、維拉帕米治療肥厚性心肌病的主要機(jī)制是： A 抑制心肌細(xì)胞內(nèi) C a2+量超負(fù)荷，減輕心室流出道狹窄

B 舒張血管，減少心臟負(fù)荷 C 負(fù)性頻率作用

D 負(fù)性傳導(dǎo)作用 E 抑制血小板聚集

3、維拉帕米抗心律失常的機(jī)制是：

A 負(fù)性肌力作用，負(fù)性頻率作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用 B 負(fù)性肌力作用，負(fù)性頻率作用，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期

C 降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 D 降低自律性，加快傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 E 降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度，縮短有效不應(yīng)期

4、具有頻率依賴性的藥物是：

A 硝苯地平B 維拉帕米 C 尼莫地平D 尼群地平E 氨氯地平

B型題 問(wèn)題 5-6 A 地爾硫卓 B 維拉帕米 C 硝苯地平D 尼群地平E 尼索地平

5、舒張血管作用較強(qiáng)的藥物是：

6、負(fù)性肌力作用較強(qiáng)的藥物是：

三、問(wèn)答題

1、簡(jiǎn)述鈣拮抗藥的適應(yīng)癥及其藥理學(xué)基礎(chǔ)。

腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制

一、單選題

1.卡托普利可引起下列何種離子缺乏

A K+

B Fe2+

C Ca2+

D Mg2+

E Zn2+ 2.卡托普利等ACEI藥理作用是

A 抑制循環(huán)中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶 B 抑制局部組織中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶

C 減少緩激肽的釋放 D 引起NO的釋放 E 以上都是

3卡托普利的降壓作用與下列哪些機(jī)制無(wú)關(guān) A 減少血液循環(huán)中的AⅡ生成 B 增加內(nèi)皮依賴性

松弛因子生成

C 減少局部組織中的AⅡ生成 D 增加緩激肽的濃度

E 阻斷α受體

4.下列哪項(xiàng)不是卡托普利的不良反應(yīng)

A 高血壓

B 血管神經(jīng)性水腫

C 干咳 D 嗅覺(jué)、味覺(jué)缺損

E 影響胎兒發(fā)育

5.下列哪一藥物可以阻斷血管緊張素Ⅱ受體 A硝苯地平B 氯沙坦 C 卡托普利 D 維拉帕米 E 哌唑嗪

6.ACEI藥理作用是

A 抑制循環(huán)中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶 B 抑制局部組織中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶

C 減少緩激肽的釋放 D 引起NO的釋放 E 以上都是

7.能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率的抗慢性心功能不全藥是

A 地高辛 B 卡托普利 C 硝苯地平D 硝普鈉 E 肼屈嗪

抗高血壓藥

一、選擇題 A型題

1、腎性高血壓宜選用：

A 可樂(lè)定

B 硝苯地平

C 美托洛爾

D 哌唑嗪

E 卡托普利

2、高血壓伴心絞痛病人宜選用：

A 硝苯地平

B 普萘洛爾

C 肼屈嗪

D 氫氯噻嗪

E 卡托普利

3、對(duì)腎功能不良的高血壓病人最好選用： A 利血平B 哌唑嗪

C 普萘洛爾

D 硝普鈉

E

胍乙啶

4可引起內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)釋放的藥物是：

A 利血平

B 甲基多巴

C 可樂(lè)定

D 米諾地爾 E 以上都不是

5卡托普利可引起下列何種離子缺乏：

A K+

B Fe2+

C Ca2+

D Mg2+

E Zn2+

6、治療伴有潰瘍病的高血壓病人首選：

A 利血平

B 可樂(lè)定

C 甲基多巴

D 肼屈嗪

E 米諾地爾

7、肼屈嗪和下列哪種藥物合用既可增加降壓效果又可減輕心悸的不良反應(yīng)：

A 二氮嗪

B 米諾地爾

C 哌唑嗪

D 普萘洛爾 E 氫氯噻嗪

8、下列哪種藥物不宜用于伴有心絞痛病史的病人： A 肼屈嗪

B 可樂(lè)定

C 利血平

D 甲基多巴 E 普萘洛爾

9、可作為嗎啡成癮者戒毒的抗高血壓藥物是： A 可樂(lè)定

B 甲基多巴

C 利血平

D 胍乙啶

E 克羅卡林

10、吲哚美辛可減弱卡托普利的降壓效應(yīng)，此與： A 抑制前列腺素合成有關(guān) B 增加前列腺素合成有關(guān) C 增加腎素分泌有關(guān)

D 抑制腎素分泌有關(guān) E 抑制轉(zhuǎn)肽酶有關(guān) B型題 問(wèn)題 11-12 A 卡托普利

B 美加明

C 利血平

D 普萘洛爾

E 胍乙啶

11、高血壓伴有腎功能不全者宜選用：

12、高血壓合并消化性潰瘍者不宜選用：

問(wèn)題 13-17 A 拉貝洛爾

B 阿替洛爾

C 普萘洛爾

D 酚妥拉明

E 哌唑嗪

13、能阻斷β1受體和β2受體，又能阻斷α1受體的藥物是

14對(duì)突觸后膜α1受體的阻斷作用遠(yuǎn)大于阻斷突觸前膜α2受體的藥物是

15、對(duì)α1和α2受體無(wú)選擇性阻斷的藥物是

16、對(duì)β1受體有選擇性阻斷的藥物是

17、、對(duì)β1受體和β2無(wú)選擇性阻斷的藥物是 問(wèn)題18-19 A 硝苯地平

B 普萘洛爾

C 氫氯噻嗪

D 呋塞米

E 利血平

18、伴有支氣管哮喘的高血壓病人不宜用 19伴有外周血管病的高血壓病人不宜選用 問(wèn)題 20-21 A 卡托普利

B 氫氯噻嗪 C 兩者均是 D 兩者均不是

20、可使血K+升高

21、可使血K+降低

二、問(wèn)答題

1、哌唑嗪降壓作用特點(diǎn)有哪些？

2、試述高血壓伴有不同并發(fā)癥時(shí)治療用藥。

抗慢性心功能不全藥

一、選擇題 A型題

1、屬于非強(qiáng)心甙類的正性肌力作用藥的是：

A 肼屈嗪 B 胺碘酮 C卡托普利 D 米力農(nóng) E 毒毛花甙Ｋ

2、用于治療慢性心功能不全和高血壓的藥物是：

A 地高辛 B米力農(nóng) C 洋地黃毒甙 D螺內(nèi)酯 E 卡托普利

3、強(qiáng)心甙中毒時(shí)出現(xiàn)室性早搏和房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可選用：

A 苯妥英鈉 B 氯化鉀 C 異丙腎上腺素 D 阿托品 E 奎尼丁

4、強(qiáng)心甙中毒與下列哪項(xiàng)離子變化有關(guān)：

A 心肌細(xì)胞內(nèi)K+濃度過(guò)高，Na+濃度過(guò)低 B 心肌細(xì)胞內(nèi)K+濃度過(guò)低，Na+濃度過(guò)高 C 心肌細(xì)胞內(nèi)Mg2+濃度過(guò)高，C a2+濃度過(guò)低 D 心肌細(xì)胞內(nèi)C a2+濃度過(guò)高，K+濃度過(guò)低 E 心肌細(xì)胞內(nèi)K+濃度過(guò)高，C a2+濃度過(guò)低

5、米力農(nóng)只作短期靜脈給藥，不能久用的主要原因是：

A 血小板減少 B 耐藥 C 心律失常 病死率增加 D 腎功能減退 E β受體下調(diào)

6、能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率的抗慢性心功能不全藥是：

A 地高辛 B 卡托普利 C 扎莫特羅 D 硝普鈉 E 肼屈嗪

7、解除地高辛致死性中毒最好選用：

A 氯化鉀靜脈滴注 B 利多卡因 C 苯妥英鈉 D 地高辛抗體 E 普魯卡因胺心腔注射

8、對(duì)強(qiáng)心甙的錯(cuò)誤敘述是：

A 能改善心肌舒張功能 B 能增強(qiáng)心肌收縮力 C 對(duì)房室結(jié)有直接抑制作用 D 有負(fù)性頻率作用 E 能增敏壓力感受器

9、下列哪種心電圖表現(xiàn)是強(qiáng)心甙中毒的指征：

A T波倒置或低平B Q－T間期縮短 C P－P間期延長(zhǎng)

D S－T段下移 E 以上都不是 B型題 問(wèn)題 10-12

A 肼屈嗪 B 地爾硫卓 C 硝酸甘油 D 硝普鈉 E 哌唑嗪

10、擴(kuò)張動(dòng)脈而治療心衰的藥物是：

11、擴(kuò)張靜脈而治療心衰的藥物是：

12、通過(guò)抗α1受體而治療心衰的藥物是：

二、名詞解釋

1、正性肌力作用

2、負(fù)性頻率作用

3、負(fù)性傳導(dǎo)作用

三、問(wèn)答題

1、強(qiáng)心甙的臨床應(yīng)用及影響療效的因素。

2、強(qiáng)心甙的不良反應(yīng)及防治。

抗心絞痛藥

一、選擇題 A型題

1、硝酸酯類舒張血管的機(jī)制是：

A 直接作用于血管平滑肌 B 阻斷α受體 C 促進(jìn)前列環(huán)素生成

D 釋放一氧化氮 E 阻滯Ca2+通道

2、硝酸異山梨酯與硝酸甘油比較，其作用持久的原因是：

A 硝酸異山梨酯體內(nèi)不被代謝 B 硝酸異山梨酯肝腸循環(huán)量大

C 硝酸異山梨酯排泄慢 D 硝酸異山梨酯代謝物仍具有抗心絞痛作用 E 以上都不是

3、普萘洛爾、維拉帕米的共同禁忌癥是：

A 輕、中度高血壓 B 變異型心絞痛 C 強(qiáng)心甙中毒時(shí)心律失常

D 甲亢伴有竇性心動(dòng)過(guò)速 E 嚴(yán)重心功能不全

4、普萘洛爾、硝酸甘油、硝苯地平治療心絞痛的共同作用是：

A 減慢心率 B 縮小心室容積 C 擴(kuò)張冠脈 D 降低心肌氧耗量 E 抑制心肌收縮力

5、普萘洛爾治療可產(chǎn)生下列哪一項(xiàng)不利作用： A 心收縮力增加，心率減慢 B 心室容積增大，射血時(shí)間延長(zhǎng)，增加氧耗

C 心室容積縮小，射血時(shí)間縮短，降低氧耗 D 擴(kuò)張冠脈，增加心肌血供 E 擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷

6、下列關(guān)于硝酸甘油的不良反應(yīng)的敘述，哪一點(diǎn)是錯(cuò)誤的：

A 頭痛 B 直立性低血壓C 心率加快 D 致高鐵血紅蛋白癥 E過(guò)敏

7、下列哪項(xiàng)是減弱硝苯地平治療心絞痛的因素： A 心室張力降低 B 心率加快 C 心室壓力減少 D 改善缺血區(qū)的供血 E 增加側(cè)枝血流 B型題 問(wèn)題 8-9 A 硝苯地平B 地爾硫卓 C 維拉帕米 D 普萘洛爾 E 硝酸甘油

8、口服后肝臟首過(guò)消除最多的藥物是：

9、不影響側(cè)支血流的藥物是：

二、問(wèn)答題

1、抗心絞痛藥的分類、主要機(jī)制及代表藥

2、普萘洛爾及硝酸甘油抗心絞痛的作用機(jī)制

第二篇：藥物化學(xué)教案——心血管系統(tǒng)藥

第六章 心血管系統(tǒng)藥（6學(xué)時(shí)，含自學(xué)1學(xué)時(shí)）[基本內(nèi)容] 降血脂藥：羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑研究進(jìn)展；苯氧乙酸酯類研究進(jìn)展和結(jié)構(gòu)與活性的關(guān)系；氯貝丁酯的合成；臨床常用藥物：氯貝丁酯、非諾貝特、煙酸肌醇酯、新伐他汀、丙丁酚。

抗心絞痛藥：硝酸酯類及亞硝酸酯類研究進(jìn)展；作用機(jī)理和代謝；各類鈣拮抗劑研究進(jìn)展；二氫吡啶類構(gòu)效關(guān)系；硝苯吡啶的合成；臨床常用藥物：尼群地平、尼莫地平、異山梨醇5-單硝酸酯、硝酸異山梨醇酯、尼非地平、尼卡地平、維拉帕米、地爾硫卓、氟桂嗪、潘生丁。

抗高血壓藥：各類抗高血壓藥物的研究簡(jiǎn)介；ACE抑制劑研究進(jìn)展和結(jié)構(gòu)與活性的關(guān)系；血管緊張素受體拮抗劑的研究進(jìn)展和結(jié)構(gòu)與活性的關(guān)系；利血平體內(nèi)代謝；臨床常用藥物：依那普利、賴諾普利、特拉唑嗪、多沙唑嗪、可樂(lè)定、甲基多巴、美加明、六甲溴銨、利血平、胍乙啶、雙肼酞嗪、地巴唑、卡托普利、哌唑嗪。

抗心律失常藥：抗心律失常藥物的作用與分類；鈉離子通道拮抗劑的研究進(jìn)展與構(gòu)效關(guān)系；β-受體阻滯劑研究進(jìn)展和結(jié)構(gòu)與活性的關(guān)系；臨床常用藥物：阿替洛爾、倍他洛爾、乙嗎噻嗪、普萘洛爾、索他洛爾、乙胺碘呋酮、溴芐胺、奎尼丁。[基本要求] 降血脂藥：掌握羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑研究進(jìn)展及苯氧乙酸酯類構(gòu)效關(guān)系。熟悉氯貝丁酯的合成及苯氧乙酸酯類研究進(jìn)展。了解臨床常用藥物：非諾貝特、煙酸肌醇酯、丙丁酚。

抗心絞痛藥：掌握二氫吡啶類鈣拮抗劑研究進(jìn)展，二氫吡啶類構(gòu)效關(guān)系；典型藥物：尼群地平、尼莫地平。熟悉硝苯吡啶的合成，亞硝酸酯類研究進(jìn)展；典型藥物：異山梨醇5-單硝酸酯。了解臨床常用藥物：硝酸異山梨酯、尼卡地平、維拉帕米、地爾硫卓、氟桂嗪、潘生丁。

抗高血壓藥：掌握ACE抑制劑研究進(jìn)展；β-受體阻滯劑研究進(jìn)展；典型藥物：特拉唑嗪、多沙唑嗪、依那普利、賴諾普利。熟悉利血平體內(nèi)代謝。了解臨床常用藥物：可樂(lè)定、甲基多巴、美加明、六甲溴銨、利血平、胍乙啶、雙肼酞嗪、地巴唑、卡托普利、哌唑嗪。

抗心律失常藥：掌握抗心律失常藥物藥效關(guān)系；β-受體阻滯劑研究進(jìn)展；典型藥物：阿替洛爾、倍他洛爾。了解鈉通道抑制劑研究進(jìn)展；臨床常用藥物：乙嗎噻嗪、普萘洛爾、索他洛爾、乙胺碘呋酮、溴芐胺。

第三篇：心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病藥物治療應(yīng)用

第九章 心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的藥物治療

本章學(xué)習(xí)目標(biāo)

一、掌握

1．高血壓病的治療目標(biāo)，主要降壓藥物的種類、適應(yīng)證及代表藥物

2．高脂血癥的治療目標(biāo)，他汀類藥物的藥理作用和臨床應(yīng)用

二、熟悉

1．高血壓治療的個(gè)體化原則；

2．心衰的治療藥物原則

二、了解

1．降壓藥物的選擇 2．心力衰竭的治療藥物種類

本章主要介紹三個(gè)內(nèi)容：

一、高血壓病的藥物治療

二、高脂血癥的藥物治療

三、充血性心力衰竭的藥物治療

本章重點(diǎn)掌握：

第一節(jié)

高血壓病的藥物治療

高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病之一。高血壓是導(dǎo)致腦卒中、導(dǎo)致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一。

隨著人口老齡化，如不有效地對(duì)血壓進(jìn)行預(yù)防性監(jiān)測(cè)，高血壓患者的數(shù)量將會(huì)進(jìn)一步增加。Framingham心臟研究提出，在55歲血壓正常的人群中，有90%的可能性發(fā)展為高血壓。高血壓和心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）事件危險(xiǎn)性之間的關(guān)系連續(xù)一致，持續(xù)存在，并獨(dú)立于其它的危險(xiǎn)因素。

心血管疾病主要危險(xiǎn)因素包括：高血壓、吸煙、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、血脂紊亂、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史等

（一）藥物治療目標(biāo)

抗高血壓治療的最終目標(biāo)是減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率。多數(shù)高血壓患者，特別是50歲以上者，收縮壓（SBP）達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓（DBP）也會(huì)達(dá)標(biāo)，治療重點(diǎn)應(yīng)放在SBP達(dá)標(biāo)上。血壓達(dá)到＜140/90 mm Hg能減少心血管疾病（CVD）并發(fā)癥。有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是＜130/80 mm Hg。

（二）生活方式調(diào)整

健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調(diào)整包括：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動(dòng)；限制飲酒。調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險(xiǎn)。

（三）藥物治療

目前常用的降壓藥物可分為五大類，即利尿劑，腎上腺素受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

1．利尿劑

（1）分類：包括①噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達(dá)帕胺；②袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；③保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。

（2）適應(yīng)證：適用于輕、中度高血壓。對(duì)鹽敏感高血壓，合并肥胖或糖尿病，更年期婦女和老年人高血壓有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。利尿劑能增強(qiáng)其它降壓藥的療效。

（3）不良反應(yīng)：一般利尿劑的不良反應(yīng)是低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)。其它不良反應(yīng)主要是乏力及尿量增多。

（4）禁忌證：痛風(fēng)者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。

2．腎上腺素受體阻滯劑

（1）分類：包括：

①α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾；

②β受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾；

③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。

（2）適應(yīng)證：適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。

（3）不良反應(yīng)：β受體阻滯劑的抑制心功能，還會(huì)增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過(guò)程中的低血糖癥，用藥時(shí)應(yīng)予以注意。

⑸ 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病等。

3．鈣通道阻滯劑

（1）分類：包括①二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。

（2）適應(yīng)證：長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對(duì)嗜酒患者也有明顯降壓作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。

（3）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。

4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

⑴ 分類：常用制劑有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。

⑵適應(yīng)證：對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。

（3）不良反應(yīng)：①刺激性干咳發(fā)生率約10－20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。②血管性水腫，較少發(fā)生。③高血鉀癥。

（4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。

5．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

⑴ 分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

⑵ 特點(diǎn)：降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6－8周時(shí)才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)以上。低鹽飲食或與利尿劑合用能明顯增強(qiáng)療效。療效與劑量呈正相關(guān)，治療窗較寬。

⑶ 適應(yīng)證：對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。

⑷ 禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。

（四）抗高血壓藥物的治療選擇

1．個(gè)體患者的血壓控制

多數(shù)高血壓患者需2種或更多的抗高血壓藥來(lái)達(dá)到目標(biāo)。噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨(dú)或與一種其它類型的抗高血壓藥物聯(lián)合使用（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB）的益處已被隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)。教科書(shū)上表9-1-4高血壓聯(lián)合用藥請(qǐng)同學(xué)們復(fù)習(xí)。

第二節(jié)

高脂血癥的藥物治療

通常所指的高脂血癥，包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和兩者兼有的混合型高脂血癥。高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病如冠心病、缺血性腦血管病等的主要原因，也是代謝綜合征的重要表現(xiàn)之一。因此，調(diào)整血脂水平可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，減少冠心病的發(fā)生與發(fā)展，明顯減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。

血脂是血漿中甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）和類脂的總稱。膽固醇、甘油三酯、膽固醇酯和磷脂均不溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合成水溶性脂蛋白，才能在血液中溶解和運(yùn)行。與脂質(zhì)結(jié)合的蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白（Apo）。脂蛋白主要有乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。高脂血癥常常是高脂蛋白血癥的反映。

（一）血脂異常的分類

血脂異常的分類方法有多種，這里我們主要了解WHO修訂的分類系統(tǒng)，又稱為表型分類法的一些基本概念。

Ⅰ型高脂蛋白血癥（又名家族性高乳糜微粒血癥），血漿中CM增加，血脂測(cè)定TG升高，TC正常或輕度增加，此型臨床上較為罕見(jiàn)。

Ⅱa型高脂蛋白血癥（家族性高膽固醇血癥），血漿中僅LDL增加，血脂測(cè)定TC升高，TG正常。此型臨床常見(jiàn)。

Ⅱb型高脂蛋白血癥（復(fù)合性高脂蛋白血癥）血漿中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型臨床相當(dāng)常見(jiàn)。

Ⅲ型高脂蛋白血癥（家族性異常β脂蛋白血癥）血漿中乳糜微粒和VLDL殘粒水平增加，血脂TC和TG均明顯增加，此型臨床上很少見(jiàn)。

Ⅳ型高脂蛋白血癥（家族性高甘油三酯血癥）血漿中VLDL增加。血脂TG水平明顯升高，TC正常或偏高。此型臨床常見(jiàn)。

Ⅴ型高脂蛋白血癥（混合型高甘油三酯血癥）血漿中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床不常見(jiàn)。

（二）高脂血癥的藥物治療

1．治療目標(biāo)

在美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組2001年正式發(fā)表的第三次報(bào)告指南(ATP III)中，明確指出降脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL－C水平。

1．血脂水平分類

20歲以上的成年人，每５年均應(yīng)進(jìn)行一次空腹脂蛋白譜包括總膽固醇（TC）、LDL－C、HDL-C和TG測(cè)定。有關(guān)TC、LDL-C和HDL-C分類見(jiàn)教材表9-2－1。

2．影響降低LDL-C目標(biāo)值的主要危險(xiǎn)因素

（1）吸煙

（2）高血壓（BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療）（3）低HDL-C(40mg/dL)（4）早發(fā)冠心病家族史

（5）年齡（男性≧45歲；女性≧55歲）（6）糖尿病已視為冠心病等危證

（7）HDL-C≥60mg/dL，可作為冠心病的負(fù)性危險(xiǎn)因素。

3．明確有無(wú)冠心病的主要危險(xiǎn)因素

雖然明確將降低LDL-C作為降脂治療的首要目標(biāo)，但在決定將LDL-C降至何種程度時(shí)，需要考慮患者是否同時(shí)合并存在其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素。有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素者降低LDL-C的目標(biāo)值<2.6mmol/L

4．明確冠心病等危證

在ATP III的報(bào)告中，除再次明確規(guī)定將冠心病患者的血漿LDL-C控制在2.6mmol/L以下，還提出應(yīng)將具有冠心病等危證個(gè)體的血漿LDL-C也應(yīng)降至2.6mmol/L。

（二）治療原則

1．一級(jí)預(yù)防

臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)預(yù)防。重點(diǎn)是改善生活方式。①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動(dòng)；③控制體重。

2．二級(jí)預(yù)防

已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級(jí)預(yù)防。應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物降脂治療方案。

3．降LDL-C治療起始值和達(dá)標(biāo)值

依據(jù)冠心病危險(xiǎn)性高低而決定應(yīng)用藥物或采用治療性生活方式改變，降LDL-C的起始值和達(dá)標(biāo)值見(jiàn)教材表9-2－3。

（三）降脂藥物

1．羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)

這類藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥，由于這類藥物的英文名稱均含有“statin”，故常簡(jiǎn)稱為他汀類。臨床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來(lái)適可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康。西立伐他汀因其引起橫紋肌溶解的副作用目前已退出國(guó)際市場(chǎng)。

（1）藥理作用：他汀類有明顯的調(diào)血脂作用，對(duì)LDL-C的降低作用最強(qiáng)，TC次之，同時(shí)也降低甘油三酯和升高HDL-C。

（2）臨床應(yīng)用：主要用于雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血癥，也可用于Ⅱ型糖尿病和腎病綜合征引起的高膽固醇血癥，亦可用于腎病綜合征、血管成形術(shù)后再狹窄以及預(yù)防心、腦血管急性事件等，對(duì)輕、中度高甘油三酯血癥也有一定的療效。

（3）不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：①他汀類不良反應(yīng)較少，大劑量應(yīng)用時(shí)偶可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時(shí)反應(yīng)。②但目前已經(jīng)明確在某些情況下，他汀類可引起肌病，常見(jiàn)的不適是非特異性的肌肉疼痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。他汀類與括環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加，應(yīng)慎重或避免使用。

2.苯氧芳酸類或稱貝特類

常用藥物有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環(huán)丙貝特

（1）藥理作用：貝特類既有調(diào)脂作用也有非調(diào)脂作用。能降低血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。

（2）臨床應(yīng)用：主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對(duì)Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類糖尿病的高脂血癥。

不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：患肝、膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不良者禁用。與他汀類藥物合用可能增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用并在治療過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

3．膽酸螯合劑

包括考來(lái)烯胺(消膽胺)、考來(lái)替泊（降膽寧)和考來(lái)維侖。

（1）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度降低。

（2）臨床應(yīng)用：故僅適用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜合子高脂血癥，對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無(wú)效。對(duì)Ⅱb型高脂血癥者，應(yīng)與降TG和VLDL的藥物配合應(yīng)用。

4．煙酸及其衍生物

該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。

第三節(jié)

充血性心力衰竭的藥物治療

目前認(rèn)為CHF治療有四種基本藥物，即利尿劑、洋地黃類、ACEI和β受體阻滯劑。前兩類可改善患者的癥狀，后兩類不但改善癥狀，更重要的是改善患者的預(yù)后。此外鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥、抗凝藥等也可作為心衰治療時(shí)的選擇。

1．利尿劑

常用為袢利尿劑、噻嗪類和保鉀利尿劑幾類藥物。

保鉀利尿劑如氨苯蝶啶、阿米羅利、螺內(nèi)酯僅在使用ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)或補(bǔ)鉀無(wú)效時(shí)應(yīng)用，一般采用小劑量，時(shí)間是一周的用藥方式，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肌酐及血鉀的濃度。

2．洋地黃糖苷類藥物

地高辛和洋地黃毒苷是最常用的洋地黃糖苷類藥物，它們具有相似的藥理作用，但藥代動(dòng)力學(xué)特征存在差異。地高辛經(jīng)腎排泄。與此相反，洋地黃毒苷經(jīng)肝臟代謝，其消除不依賴于腎功能，因此可用于腎功能異常和老年患者。

禁忌證：心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，頸動(dòng)脈竇綜合征，WPW綜合征，肥厚梗阻性心肌病，低鉀血癥以及高鈣血癥。

3．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

無(wú)論是否存在容量負(fù)荷過(guò)重，因心臟收縮功能異常導(dǎo)致的癥狀性心衰的任一階段，ACEI都是絕對(duì)適應(yīng)征，對(duì)于服利尿劑的所有心衰患者都應(yīng)考慮同時(shí)接受ACEI的治療。

ACEI常見(jiàn)的不良反應(yīng)是刺激性干咳。ACEI的絕對(duì)禁忌證是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和既往使用ACEI時(shí)出現(xiàn)血管性水腫，有ACEI誘發(fā)咳嗽史是其相對(duì)禁忌證。

4．β-受體阻滯劑

β受體阻滯藥可改善CHF的癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)。改善患者生活質(zhì)量，降低死亡率，可作為治療慢性心力衰竭的常用藥。

5．鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑不能用于因由于收縮功能異常導(dǎo)致的心衰。

6．血管擴(kuò)張藥

血管擴(kuò)張藥在慢性心衰治療中的地位是作為心衰治療中的輔助手段加以應(yīng)用。在ACEI治療禁忌或不能耐受時(shí)，肼屈嗪與硝酸異山梨酯的聯(lián)合用藥是心衰治療的另一選擇。

7．抗凝藥物

目前尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)心衰患者予以長(zhǎng)期的阿司匹林治療對(duì)死亡率有任何影響，但口服抗凝藥物在減少心衰患者全身栓塞危險(xiǎn)方面具有良好的聲譽(yù)。

8．抗心律失常藥物

胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，對(duì)絕大多數(shù)室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心律失常物有效，它可恢復(fù)和維持心衰合并房顫患者的竇性心律，因此在上述情況下建議使用胺碘酮。

第四篇：第四章 心血管系統(tǒng)藥物

第四章 心血管系統(tǒng)藥物

一、單項(xiàng)選擇題

1．非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾的化學(xué)名是 A.1-異丙氨基-3-[對(duì)-（2-甲氧基乙基）苯氧基]-2-丙醇 B.1-（2，6-二甲基苯氧基）-2-丙胺 C.1-異丙氨基-3-（1-萘氧基）-2-丙醇 D.1，2，3-丙三醇三硝酸酯

E.2，2-二甲基-5-（2，5-二甲苯基氧基）戊酸 2．屬于鈣通道阻滯劑的藥物是

A.HNONN B

OOHNOONO2 C

HSHOONOH

D.OOOH

E.OOIOIN

3．以下化學(xué)結(jié)構(gòu)式的藥物名稱是

NO2CH3COOCOOCH3CH H3C

A.安乃近

B.尼莫地平

C.貝諾酯

D.硝苯地平

E.維拉帕米 4．下列哪個(gè)屬于抗心律失常藥分類法中第Ⅲ類的藥物：

A.鹽酸胺碘酮 B.鹽酸美西律C.鹽酸地爾硫卓 D.硫酸奎尼丁E.洛伐他汀 5．屬于AngⅡ受體拮抗劑是: A.氯貝丁酯

B.洛伐他汀

C.地高辛

D.硝酸甘油

E.氯沙坦 6．以下藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有兩個(gè)磺酰胺基結(jié)構(gòu)的是：

A.螺內(nèi)酯 B.氫氯噻嗪C.氨苯喋啶

D.依他尼酸

E.甘露醇 7．以下藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有L—脯氨酸結(jié)構(gòu)的是

A.鹽酸可樂(lè)定 B.氨氯地平C.卡托普利

D.桂利嗪

E.鹽酸地爾硫卓 8．鹽酸美西律屬于哪類鈉通道阻滯劑 A.Ⅰa

B.Ⅰb

C.Ⅰc

D.Ⅰd

E.上述答案都不對(duì) 9．以下有關(guān)氯沙坦敘述正確的是： A.能與鈉離子結(jié)合生成鹽，通常用其鈉鹽

B.四氮唑結(jié)構(gòu)呈酸性，為中等強(qiáng)度的酸

C.具有抗高血壓作用 D.具有抗心衰作用

E.具有利尿作用

10．下列他汀類調(diào)血脂藥中，哪一個(gè)不屬于2-甲基丁酸萘酯衍生物？ A.美伐他汀

B.辛伐他汀

C.洛伐他汀 D.普伐他汀

E.氟伐他汀

二、配比選擇題

（1----3題共用備選答案）

A.硝酸酯及亞硝酸酯類

B.鈣通道阻滯劑

C.α受體拮抗劑 D.β受體拮抗劑 E.其他類

1.能擴(kuò)張血管，接觸痙攣，同時(shí)減弱心肌收縮力和心率，降低心肌耗氧量 2.降低交感神經(jīng)的興奮性，使心臟耗氧量減少的是

3.釋放NO血管舒張因子，從而擴(kuò)張血，動(dòng)靜脈擴(kuò)張使心肌耗氧量減少的是

（4----5題共用備選答案）

A.吉非貝齊

B.氯貝丁酯

C.菲諾貝特

D.辛伐他汀

E.地高辛 4.從大量乙酸衍生物中篩選得到的苯氧乙酸類調(diào)脂藥是

5.非鹵代苯氧戊酸衍生物是

（6----10題共用備選答案）

A.分子中含巰基，水溶液易發(fā)生氧化反應(yīng) B.分子中含聯(lián)苯和四唑結(jié)構(gòu)

C.分子中有兩個(gè)手性碳，順式d-異構(gòu)體對(duì)冠脈擴(kuò)張作用強(qiáng)而持久 D.結(jié)構(gòu)中含單乙酯，為一前藥-羥基酸衍生物才具活性b E.為一種前藥，在體內(nèi)，內(nèi)酯環(huán)水解為

6.洛伐他汀

7.卡托普利

8.地爾硫卓

9.依那普利

10.氯沙坦

（11----15題共用備選答案）

A.氯貝丁酯 B.硝酸甘油 C.硝苯地平D.卡托普利 E.普萘洛爾 11.屬于抗心絞痛藥物

12.屬于鈣拮抗劑

13.屬于β受體阻斷劑14.降血酯藥物

15.降血壓藥物

三、比較選擇題

（1----5題共用備選答案）

A.硝酸甘油

B.硝苯地平

C.兩者均是

D.兩者均不是 1.用于心力衰竭的治療

2.黃色無(wú)臭無(wú)味的結(jié)晶粉末

3.淺黃色無(wú)臭帶甜味的油狀液體

4.分子中含硝基 5.具揮發(fā)性，吸收水分子成塑膠狀

（6----10題共用備選答案）

A.鹽酸普萘洛爾 B.鹽酸胺碘酮

C.兩者均是

D.兩者均不是

6.溶于水、乙醇，微溶于氯仿

7.易溶于氯仿、乙醇，幾乎不溶于水

8.吸收慢，起效極慢，半衰期長(zhǎng)

9.應(yīng)避光保存

10.為鈣通道阻滯劑

四、多項(xiàng)選擇題

1．二氫吡啶類鈣通道阻滯劑類藥物的構(gòu)效關(guān)系是： A.1，4-二氫吡啶環(huán)為活性必需

B.3，5-二甲酸酯基為活性必需，若為乙酰基或氰基活性降低，若為硝基則激活鈣通道

C.3，5-取代酯基不同，4-位為手性碳，酯基大小對(duì)活性影響小，但不對(duì)稱酯影響作用部位

D.4-位取代基與活性關(guān)系（增加）：H<甲基<環(huán)烷基<苯基或取代苯基 E.4-位取代苯基若鄰、間位有吸電子基團(tuán)取代時(shí)活性較佳，對(duì)位取代活性下降 2．屬于選擇性β1受體阻滯劑有：

A.阿替洛爾

B.美托洛爾

C.拉貝洛爾

D.吲哚洛爾

E.倍他洛爾 3．以下有關(guān)硝酸甘油敘述正確的是

A.在酸性條件下不穩(wěn)定

B.在中性條件下相對(duì)穩(wěn)定 C.在堿性條件下迅速水解 D.加入氫氧化鉀試液加熱，再加入硫酸氫鉀加熱，可生成惡臭的氣體 E.在遇熱或撞擊下易發(fā)生爆炸

4．鈣通道阻滯劑藥物硝苯地平在臨床上用于：

A.頑固性高血壓

B.冠心病

C.伴心力衰竭的高血壓

D.心絞痛

E.重度高血壓

5．影響血清中膽固醇和甘油三酯代謝的藥物是： A O2NOOHHO B ONO2O C OOOHOOOHHOHO

ClD

NOOH

E

HOOOO

6．有關(guān)卡托普利敘述正確的是

A.白色或類白色結(jié)晶性粉末

B.略帶大蒜氣味

C.有兩晶型，均為穩(wěn)定晶型

D.手性中心均為S構(gòu)型

E.有兩個(gè)pKa值 7．用于心血管系統(tǒng)疾病的藥物有

A.降血脂藥

B.強(qiáng)心藥

C.解痙藥

D.抗組胺藥

E.抗高血壓藥 8．以下各類藥物可用于降血壓的是

A.神經(jīng)節(jié)阻斷藥

B.血管擴(kuò)張藥

C.鈣通道阻滯劑

D.利尿藥

E.影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)藥物 9．作用于神經(jīng)末梢的降壓藥有

A.哌唑嗪

B.利血平

C.甲基多巴

D.胍乙啶

E.酚妥拉明 10．關(guān)于地高辛的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是

A.結(jié)構(gòu)中含三個(gè)a-D-洋地黃毒糖

B.C17上連接一個(gè)六元內(nèi)酯環(huán) C.屬于半合成的天然甙類藥物

D.能抑制磷酸二酯酶活性 E.能抑制Na+/K+-ATP酶活性

五、問(wèn)答題

1．簡(jiǎn)述NO Donor Drug（NO供體藥物）擴(kuò)血管的作用機(jī)制。2．洛伐他汀為何被稱為前藥?說(shuō)明其代謝物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

3．以卡托普利為例，簡(jiǎn)要說(shuō)明ACEI類抗高血壓藥的作用機(jī)制及為克服卡托普利的缺點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造的方法。4．簡(jiǎn)述鈣通道阻滯劑的概念及其分類 5．試舉出四例利尿藥物（只需寫出藥名）。

6．寫出抗高血壓藥物的分類，并各舉一例藥物（只寫藥物名稱）。參考答案

一、單項(xiàng)選擇題

1)C 2)B3)D 4)A 5)E 6)B7)C 8)B 9)A 10)E

二、配比選擇題

1)1.B 2.D 3.A 4.B 5.A 2)1.E 2.A 3.C 4.D 5.B 3)BCEAD

三、比較選擇題

1)1.D 2.B 3.A 4.C 5.A2)1.A 2.B 3.B 4.C 5.D

四、多項(xiàng)選擇題

1)ABCDE 2)ABE 3)BCDE 4)ABCDE 5)BD 6)ABDE 7)ABCDE8)ABCDE 9)BD 10)ABCD

五、問(wèn)答題

1．以普萘洛爾為例，分析芳氧丙醇類β-受體阻滯劑的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及構(gòu)效關(guān)系。Propranolol是在對(duì)異丙腎上腺素的構(gòu)效關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)的非選擇性β一受體阻滯劑，結(jié)構(gòu)中含有一個(gè)氨基丙醇側(cè)鏈，屬于芳氧丙醇胺類化合物，1位是異丙氨基取代、3位是萘氧基取代，C2為手性碳，由此而產(chǎn)生的兩個(gè)對(duì)映體活性不一樣，左旋體活性大于右旋體，但藥用其外消旋體。

為了克服Propranolol用于治療心律失常和高血壓時(shí)引起的心臟抑制、發(fā)生支氣管痙攣、延緩低血糖的恢復(fù)等副作用，以Propranolol為先導(dǎo)化合物設(shè)計(jì)并合成了許多類似物，其中大多數(shù)為芳氧丙醇胺類化合物，少數(shù)為芳基乙醇胺類化合物，這兩類藥物的結(jié)構(gòu)都是由三個(gè)部分組成：芳環(huán)、仲醇胺側(cè)鏈和N一取代基，并具有相似的構(gòu)效關(guān)系：1．芳環(huán)部分可以是苯、萘、雜環(huán)、稠環(huán)和脂肪性不飽和雜環(huán)，環(huán)上可以有甲基、氯、甲氧基、硝基等取代基，2，4-或2，3，6-同時(shí)取代時(shí)活性最佳。2．氧原子用S、CH2或NCH3取代，作用降低。3．C2為S構(gòu)型，活性強(qiáng)，R構(gòu)型活性降低或消失。4．N一取代基部分以叔丁基和異丙基取代活性最高，烷基碳原子數(shù)少于3或N，N-雙取代活性下降。

2．鹽酸胺碘酮是苯并呋喃類化合物，結(jié)構(gòu)中的各取代基相對(duì)較穩(wěn)定，但由于羰基與取代苯環(huán)及苯并呋喃環(huán)形成共軛體系，故固態(tài)的鹽酸胺碘酮仍應(yīng)避光保存；其鹽酸鹽與一般的鹽不同，在有機(jī)溶劑中易溶(如氯仿、乙醇)，而在水中幾乎不溶，且鹽酸鹽在有機(jī)溶劑中穩(wěn)定性比在水中好；結(jié)構(gòu)中含碘，加硫酸加熱就分解、氧化產(chǎn)生紫色的碘蒸氣；結(jié)構(gòu)中含羰基，能與2，4-二硝基苯肼形成黃色的胺碘酮2，4-二硝基苯腙沉淀。

鹽酸胺碘酮口服吸收慢，生物利用度不高，起效極慢，要一周左右才起作用，半衰期長(zhǎng)達(dá)33～44天，分布廣泛，可蓄積在多種組織和器官，代謝也慢，容易引起蓄積中毒。其主要代謝物N-去乙基衍生物仍有相似的活性。

鹽酸胺碘酮雖是鉀通道阻滯劑,但對(duì)鈉、鈣通道也有阻滯作用，對(duì)α、β受體也有非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯作用，為廣譜抗心律失常藥，長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生角膜上皮褐色微粒沉積、甲狀腺功能紊亂等副作用，臨床用于其他藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重心律失常。4．

N0 Donor Drug的作用機(jī)制：NO donor drug首先和細(xì)胞中的巰基形成不穩(wěn)定的S-亞硝基硫化合物，進(jìn)而分解成不穩(wěn)定的有一定脂溶性的NO分子。N0激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，升高細(xì)胞中的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷cGCMP的水平，cGMP可激活cGMP依賴型蛋白激酶。這些激酶活化后，即能改變?cè)S多種蛋白的磷酸化狀態(tài)，包括對(duì)心肌凝蛋白輕鏈(the 1ight chain of myosin)的去磷酸化作用，改變狀態(tài)后的肌凝蛋白不能在平滑肌收縮過(guò)程中起到正常的收縮作用，導(dǎo)致了血管平滑肌的松弛，血管的擴(kuò)張。5．

Lovastatin為羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，在體外無(wú)活性，需在體內(nèi)將結(jié)構(gòu)中內(nèi)酯環(huán)水解為開(kāi)環(huán)的β－羥基酸衍生物才具有活性，故Lovastatin為一前藥。此開(kāi)環(huán)的β-羥基酸的結(jié)構(gòu)正好與羥甲戊二酰輔酶A還原酶的底物羥甲戊二酰輔酶A的戊二酰結(jié)構(gòu)相似，由于酶的識(shí)別錯(cuò)誤，與其結(jié)合而失去催化活性，使內(nèi)源性膽固醇合成受阻，結(jié)果能有效地降低血漿中內(nèi)源性膽固醇水平，臨床可用于治療原發(fā)性高膽固醇血癥和冠心病。

Lovastatin的代謝主要發(fā)生在內(nèi)酯環(huán)和萘環(huán)的3位上，內(nèi)酯環(huán)水解成開(kāi)環(huán)的β-羥基酸衍生物，而萘環(huán)3位則可發(fā)生羥化或3位甲基氧化、脫氫成亞甲基、羥甲基、羧基等，3-羥基衍生物、3-亞甲基衍生物、3-羥基甲基衍生物的活性均比Lovastatin略低，3-羥基衍生物進(jìn)一步重排為6-羥基衍生物，則失去了活性。6．

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類抗高血壓藥主要是通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)的活性、，使血管緊張素I(AngI)不能轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，導(dǎo)致血漿中AngⅡ數(shù)量下降，無(wú)法發(fā)揮其收縮血管的作用及促進(jìn)醛固酮分泌作用，ACEI還能抑制緩激肽的降解，上述這些作用結(jié)果均使血壓下降。

卡托普利(Captopril)是根據(jù)ACE的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)出來(lái)的第一個(gè)上市的ACEI，為脯氨酸的衍生物，脯氨酸氮原子上連一個(gè)有甲基和巰基取代的丙酰基側(cè)鏈，使Captopril具有良好的抗高血壓作用，但用藥后易產(chǎn)生皮疹、干咳、嗜酸性粒細(xì)胞增高、味覺(jué)喪失和蛋白尿的副作用．，味覺(jué)喪失可能與結(jié)構(gòu)中的巰基有關(guān)，考慮到脯氨酸的吡咯環(huán)及環(huán)上的羧基陰離子對(duì)結(jié)合酶部位起到重要的作用，故在盡可能保留該部分結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的同時(shí)，用α一羧基苯丙胺代替巰基如依那普利(Enalapril)，或用含次膦酸基的苯丁基代替巰基福辛普利(Fosinpril)，再將羧基或次膦酸基成酯，則可得到一類長(zhǎng)效的ACEI，上述不良反應(yīng)也減少。將脯氨酸的吡咯環(huán)變成帶有L－型氨基酸結(jié)構(gòu)特征的雜環(huán)或雙環(huán)等，再酯化側(cè)鏈的羧基如雷米普利(Ramipril)，也可得到一類長(zhǎng)效的ACEI。7．

鈣通道阻滯劑是一類能在通道水平上選擇性地阻滯Ca2＋經(jīng)細(xì)胞膜上鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度，使心肌收縮力減弱、心率減慢、血管平滑肌松弛的藥物。根據(jù)WTO對(duì)鈣通道阻滯劑的劃分，鈣通道阻滯劑可分為兩大類：

一、選擇性鈣通道阻滯劑，包括：1．苯烷胺類，如維拉帕米。2．二氫吡啶類，如硝苯地平。3．苯并硫氮卓類，如地爾硫卓。

二、非選擇性鈣通道阻滯劑，包括：4．氟桂利嗪類，如桂利嗪。5．普尼拉明類，如普尼拉明。

第五篇：心血管藥物應(yīng)用

麻醉與圍術(shù)期心血管藥合理應(yīng)用

一、升壓藥的合理應(yīng)用 1．低血壓伴心動(dòng)過(guò)速

首先應(yīng)了解低血壓的原因，盡快對(duì)癥下藥。一般有以下三種情況：

(1)容量不足時(shí)低血壓伴心動(dòng)過(guò)速，在用升壓藥的同時(shí)，補(bǔ)充容量，血壓回升隨后心率也逐漸減慢。

(2)心功能不全可有或無(wú)容量不足，監(jiān)測(cè)CVP降低，則在補(bǔ)液同時(shí)采用增強(qiáng)心肌收縮藥，如持續(xù)輸注多巴胺。

(3)過(guò)敏反應(yīng)引起低血壓：輕、中度低血壓，可選擇去氧腎上腺素（新福林），單次靜注50～300μg，1min內(nèi)起效，維持5～10min，持續(xù)輸注為20～50μg／min。嚴(yán)重低血壓時(shí)應(yīng)用腎上腺素，過(guò)敏反應(yīng)根據(jù)輕重程度分級(jí)應(yīng)用腎上腺素，通常ASAI級(jí)病人不用腎上腺素，ASAII級(jí)病人靜注腎上腺素10～20μg/次，必要時(shí)追加。ASAIII級(jí)病人立即給予腎上腺素100～200μg，1～2min 后可追加腎上腺素100～200μg/次，并連續(xù)輸注腎上腺素1～4μg/min；ASAIV級(jí)病人可靜注腎上腺素1～3mg/次（3min），并持續(xù)輸注腎上腺素4～10μg/min，心臟按壓并選擇時(shí)機(jī)除顫。根據(jù)患者的血壓變化調(diào)整腎上腺素用量。循環(huán)嚴(yán)重抑制時(shí)還可以持續(xù)靜脈輸注去氧腎上腺素、去甲腎上腺素或血管加壓素等。

(4)低血壓伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：初量去氧腎上腺素靜脈注射0.5mg，20～30s注入，以后用量遞增，每次加藥量不超過(guò)0.1～0.2mg，一次量以1mg為限。

2.低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩

應(yīng)根據(jù)不同原因處理。

(1)腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓：發(fā)生低血壓時(shí)，可以選用麻黃素或去氧腎上腺素。有文獻(xiàn)報(bào)道麻黃素靜注，因心率增快，導(dǎo)致新生兒發(fā)生酸血癥，但也有作者認(rèn)為小劑量麻黃素連續(xù)輸注對(duì)新生兒Apgar評(píng)分及酸堿狀態(tài)沒(méi)有影響。盡管麻黃素或去氧腎上腺素對(duì)低血壓的升壓效果相當(dāng)，但有研究去氧腎上腺素能更有效增加產(chǎn)婦的子宮胎盤血流,增加胎兒氧供,降低酸中毒的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道去氧腎上腺素以單次小劑量緩慢靜注較好，劑量為50～100μg/次，或靜脈連續(xù)輸注，25～50μg/min，劑量太大或靜注太快可引起心率減慢和血壓升高，甚至由于外周阻力增加，使得心輸出量降低。而麻黃素用后發(fā)生高血壓及心動(dòng)過(guò)緩較去氧腎上腺素少。脊麻剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防低血壓,輸注去氧腎上腺素50μg/min產(chǎn)婦的心動(dòng)過(guò)緩較100μg/min顯著減少。兩種劑量用后新生兒的預(yù)后相同。與單純應(yīng)用去氧腎上腺素預(yù)防低血壓相比，去氧腎上腺素和麻黃堿的組合似乎沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。2014年Heesen等對(duì)應(yīng)用去氧腎上腺素治療剖宮產(chǎn)麻醉期間低血壓的利弊進(jìn)行薈萃分析，共計(jì)21個(gè)醫(yī)院1504例剖宮產(chǎn)麻醉，結(jié)果顯示與輸注麻黃素相比RR=0.58(0.39-0.88，P = 0.004)；與麻黃素合用相比RR=0.73(0.55-0.96，P = 0.009)。分娩后輸注去氧腎上腺素與對(duì)照組相比，低血壓、惡心嘔吐發(fā)生的RR為0.37(0.19-0.71，P = 0.003)和0.39(0.17-0.91，P = 0.03)。沒(méi)有任何證據(jù)表明去氧腎上腺素與高血壓、心動(dòng)過(guò)緩或新生兒相關(guān)。布比卡因脊麻用量超過(guò)8mg時(shí)去氧腎上腺素會(huì)降低低血壓和惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)減少產(chǎn)婦或新生兒其他并發(fā)癥。在單次或連續(xù)給予去氧腎上腺素時(shí)，心率可以作為母體對(duì)藥物反應(yīng)的一個(gè)很好指標(biāo)。Foss報(bào)告在剖宮產(chǎn)脊麻時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素（0.02~0.07mg/min）和/或麻黃素（0.8~3.3mg/min）可預(yù)防低血壓。24例用近紅外光譜測(cè)定額葉氧合度（SCO2），并比較兩藥對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和胎兒心率的影響。結(jié)果顯示麻黃素SCO2與基礎(chǔ)值相比略增2.1 ± 2.8 %；而去氧腎上腺素SCO2減少-8.6 ± 2.8%，（P = 0.005），麻黃素的額葉氧合和產(chǎn)婦心率略好，而胎兒心率兩藥增加類似。多數(shù)學(xué)者根據(jù)研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)期間低血壓的治療，去氧腎上腺素的療效優(yōu)于麻黃素，而在預(yù)防低血壓方面兩者沒(méi)有差異。

(2)內(nèi)臟牽拉引起低血壓伴心率減慢：如膽囊手術(shù)牽拉膽囊，可發(fā)生膽心反射，眼科手術(shù)牽拉眼球引起眼心反射，婦科手術(shù)時(shí)牽拉子宮，闌尾手術(shù)時(shí)牽拉闌尾及腹部手術(shù)探查時(shí)，都可能發(fā)生低血壓和心率減慢，但輕重程度不一。通常先靜注麻黃素5~15mg，血壓回升后，心率也會(huì)增快，如改善不明顯，同時(shí)靜注阿托品0.5mg。也可與新福林配合使用。如發(fā)生嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)緩，尤其是老年和重危病人必須緊急處理，必要時(shí)可靜注腎上腺素2-10μg，以免發(fā)生心跳驟停。

(3)術(shù)前已有心動(dòng)過(guò)緩病人，術(shù)中發(fā)生低血壓：老年或原有心臟病患者較為常見(jiàn)，可在麻醉和手術(shù)的不同時(shí)期發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)ECG監(jiān)測(cè)，處理方法與上述相同。如果術(shù)前存在心動(dòng)過(guò)緩，心率在50次/min左右，則考慮做阿托品試驗(yàn)，采用阿托品0.02mg／kg，在1min內(nèi)靜注完畢，記錄II導(dǎo)聯(lián)心電圖5min內(nèi)最快、2、3、4、5、10、15、20min的竇性心率。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為用藥后竇性心率慢于或等于90次/min，可輔助診斷竇房結(jié)功能低下或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品試驗(yàn)。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性，請(qǐng)心臟內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，考慮安裝起搏器。

3.休克病人發(fā)生頑固性低血壓

（1）絕大多數(shù)麻醉藥物都會(huì)影響心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致交感神經(jīng)活性下降，血管平滑肌張力降低。另外，越來(lái)越多的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），有時(shí)還聯(lián)合使用β－受體阻滯劑和鈣拮抗劑，這使得血壓維護(hù)受到損害。有報(bào)道服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的患者在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，給予三次腎上腺素或去氧腎上腺素后仍無(wú)反應(yīng)，而給予血管加壓素V1受體激動(dòng)劑特利加壓素1min之內(nèi)血壓顯著升高，且維持時(shí)間較長(zhǎng)。但冠心病禁忌使用特利加壓素。

(2)麻醉和圍術(shù)期間出現(xiàn)頑固性低血壓，對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)不佳時(shí)，特利加壓素一次給藥1U是較好的治療方法，特別是使用腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的患者。特利加壓素靜脈給藥后轉(zhuǎn)化成賴氨酸加壓素，產(chǎn)生的血管加壓作用可持續(xù)6~8h。但是，特利加壓素減少內(nèi)臟血流灌注及氧的輸送，應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，特別是有動(dòng)脈閉塞性疾病的患者。

(3)感染性休克嚴(yán)重低血壓可用去甲腎上腺素，從小劑量開(kāi)始，靜脈持續(xù)輸注0.01～0.02μg/（kg·min）或5～10μg/min，一般不超過(guò)20μg/min，劑量太大不良反應(yīng)增加，如腎和皮膚血管收縮導(dǎo)致少尿和低灌注。有薈萃分析結(jié)論其治療效果優(yōu)于多巴胺。但有些感染性休克患者血液中血管加壓素濃度降低。這種血管加壓素相對(duì)不足可能是由于下丘腦AVP儲(chǔ)備的早期耗竭。血管擴(kuò)張性休克患者容量負(fù)荷的心肺傳入信號(hào)受到抑制或兒茶酚胺濃度較高也可以引起血管加壓素水平下降。感染性休克患者輸注AVP（0.01～0.04U/min）在給藥后數(shù)分鐘增加外周血管阻力和動(dòng)脈血壓。如果患者治療前沒(méi)有出現(xiàn)無(wú)尿，使用血管加壓素治療后其尿量和肌酐清除率均有顯著增加。但是應(yīng)當(dāng)限制劑量，以免出現(xiàn)不良后果。大劑量AVP（超過(guò)0.1U/min）可能引起腸系膜及腎臟缺血和心臟指數(shù)、氧輸送和氧攝取的減少。輸注AVP的其他不良反應(yīng)包括血小板嚴(yán)重減少，肝酶升高，膽紅素升高等。也有報(bào)道稱血管加壓素外滲可造成局部皮膚嚴(yán)重缺血壞死。嚴(yán)重的血管擴(kuò)張性休克患者使用低劑量AVP（0.01～0.07U/min）聯(lián)合去甲腎上腺素可以用于穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能。

(4)在難治性失血性休克后期，血管加壓素與兒茶酚胺類藥物合用，其效果優(yōu)于單一藥物。失血性休克發(fā)展到晚期，對(duì)容量治療及兒茶酚胺類藥均不敏感，這可能是持續(xù)的血管擴(kuò)張和酸中毒引起的結(jié)果。在這類患者中血管加壓素是很有效的輔助治療藥物，但最佳給藥時(shí)間與劑量需要觀察療效進(jìn)行調(diào)整。

(5)血管擴(kuò)張性休克 心肺轉(zhuǎn)流后發(fā)生低血壓休克，已發(fā)現(xiàn)這些患者血漿AVP濃度偏低（<10pg/ml）。轉(zhuǎn)流后低血壓和血漿AVP濃度過(guò)低的危險(xiǎn)因素包括射血分?jǐn)?shù)偏低和使用ACEI治療。接受左室輔助裝置的患者給予AVP由于外周阻力增加而心臟指數(shù)保持不變，可使血壓快速、顯著地升高。同樣，AVP（0.1U/min）對(duì)心臟移植后的血管擴(kuò)張性休克也有效。心臟手術(shù)后的兒童患者嚴(yán)重低血壓也有使用AVP，在嚴(yán)重過(guò)敏性休克患者血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加及相對(duì)低血容量引起心血管性虛脫患者，使用兒茶酚胺類藥物無(wú)效時(shí)而血管加壓素也有效，應(yīng)用血管加壓素仍可維持血壓。AVP還可治療心衰患者磷酸二酯酶抑制劑引起的低血壓。

(6)對(duì)于出血患者，液體復(fù)蘇是搶救失血性休克的標(biāo)準(zhǔn)療法。但是失血性休克時(shí)間較長(zhǎng)的患者，由于持續(xù)血管擴(kuò)張、酸中毒以及受體下調(diào)和/或一氧化氮（NO）釋放，對(duì)液體容量及兒茶酚胺類血管加壓藥物治療的反應(yīng)很差。研究表明AVP作為輔助血管加壓藥用于治療失血性休克導(dǎo)致的難治性低血壓，有助于恢復(fù)血循環(huán)。但是各項(xiàng)研究的給藥時(shí)間以及劑量相差很大，通常采用0.04U/min連續(xù)輸注。

(7)心跳驟停患者當(dāng)使用腎上腺素進(jìn)行CPR不成功時(shí)，血管加壓素可以增加部分患者的冠脈灌注壓，國(guó)外采用40U靜注，有搶救成功的報(bào)道。

（8）國(guó)內(nèi)沒(méi)有血管加壓素制劑，治療頑固性低血壓時(shí)，臨床可用垂體后葉素（混合制劑）代替(同時(shí)有血管收縮、抗利尿、縮宮和止血作用)。特利加壓素是長(zhǎng)效人工合成的垂體后葉素衍生物，與垂體后葉素的藥效近似。但藥代動(dòng)力學(xué)不同，半衰期為6h，持續(xù)時(shí)間2~10h，而垂體后葉素僅為6min，持續(xù)時(shí)間為30~60min。特利加壓素有血管收縮作用，也作用于血管平滑肌V1受體，將血流從非重要器官轉(zhuǎn)移到重要器官，比血管緊張素Ⅱ及腎上腺素更有效。劑量2μg/(kg?h)，6h后血流動(dòng)力學(xué)改善，尿量增加(其機(jī)制為增加腎皮質(zhì)血流和腎小球?yàn)V過(guò)率)。特利加壓素能增加腎皮質(zhì)血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，而去甲腎上腺素則強(qiáng)烈收縮血管，減少腎血流量，V2受體下調(diào)，NO介導(dǎo)入球動(dòng)脈舒張等，同時(shí)，特利加壓素可能促進(jìn)了心鈉素(ANP)的釋放，而ANP通過(guò)間接的利尿機(jī)制具有明確的利尿作用。另外可用純V2受體阻滯劑--去氨加壓素針劑，靜脈滴注1-4ug，2次/天，垂體后葉素也可用于止血（咳血或消化道出血），劑量恰當(dāng)對(duì)血壓基本沒(méi)有影響。

4.治療低血壓時(shí)注意事項(xiàng)

(1)加強(qiáng)用藥前后的血壓監(jiān)測(cè)將收縮壓<90mmHg或高血壓患者低于原血壓30%定義為低血壓，血壓<70mmHg時(shí)臟器血流減少，血壓<50mmHg時(shí)心肌血流銳減，易發(fā)生心跳驟停。嚴(yán)重低血壓時(shí)須行橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

(2)治療引起低血壓的原因 具體措施包括：①麻醉前糾正低血容量；②術(shù)中減少失血應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液；③減輕機(jī)械性刺激以及對(duì)心臟和大血管的壓迫；④老年患者心血管代償功能不足，易發(fā)生低血壓。應(yīng)根據(jù)CVP高低結(jié)合血壓、心功能監(jiān)測(cè)，決定補(bǔ)充乳酸鈉林格液或膠體液，但應(yīng)注意輸注的容量和速度。只有在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管收縮藥才能維持循環(huán)功能穩(wěn)定。

(3)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸血癥低鉀血癥和酸中毒時(shí)使用升壓藥的效果較差。因此，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龊退釅A測(cè)定，在應(yīng)用血管收縮藥同時(shí)必須維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

(4)注意血管收縮藥的使用方法 按低血壓的嚴(yán)重程度選擇血管收縮藥，確定用藥劑量及途徑。①使用升壓藥應(yīng)結(jié)合病情而異，不應(yīng)無(wú)限盲目增加劑量；②從專用的輸液通路輸注血管收縮藥；③多數(shù)情況下應(yīng)用輸液泵進(jìn)行定量恒速靜脈連續(xù)輸注，以每分鐘每公斤體重計(jì)算用藥量，并根據(jù)臨床血壓變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)控；④防止輸注速度時(shí)快時(shí)慢，以免發(fā)生血壓波動(dòng)，在更換輸液皮條及搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)須倍加注意。

(5)聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)藥效，并減輕不良反應(yīng)。包括：①兩種血管收縮藥聯(lián)合應(yīng)用，如小劑量縮血管作用強(qiáng)的去甲腎上腺素與間羥胺合用；②血管收縮藥與增強(qiáng)心肌收縮藥合用，推薦去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用增加心輸出量；③血管收縮藥與小劑量擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用；④血管收縮藥與小劑量腎上腺皮質(zhì)激素合用。

二、降壓藥的合理應(yīng)用

1.高血壓伴心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩

(1)高血壓伴心動(dòng)過(guò)速：可選用降壓又減慢心率的藥物，如①艾司洛爾：為選擇性β1受體阻滯劑，可減慢心率和降低血壓。與擴(kuò)張血管藥合用，能有效控制術(shù)后高血壓。使用劑量為300～500μg/(kg·min)。②拉貝洛爾：阻斷β

1、β2和α受體作用。降壓效應(yīng)主要通過(guò)阻斷α受體引起外周血管擴(kuò)張所致。具有擴(kuò)張支氣管平滑肌和冠脈作用。靜注1min后出現(xiàn)作用，10min達(dá)峰值，分布相半衰期為18min。靜注拉貝洛爾0.1～0.2mg/kg，成人一般5～10mg/次，根據(jù)治療效果調(diào)整劑量。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和心率。劑量大和注射太快可發(fā)生嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，支氣管哮喘和各種緩慢型心律失常患者不宜使用拉貝洛爾。(2)高血壓伴心動(dòng)過(guò)緩：年老、體弱、心功能不佳的患者可用硝酸甘油降壓，因其對(duì)心臟無(wú)抑制作用，靜脈給藥作用迅速，可使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，降低心室前和后負(fù)荷，血壓降低，停藥后無(wú)反跳性血壓升高，使用劑量為3～5μg/(kg·min)開(kāi)始靜注，逐漸增加劑量。停藥后數(shù)分鐘內(nèi)作用即消失。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、嘔吐等。也可用基本不影響心率的降壓藥，如①尼卡地平：尼卡地平使周圍血管擴(kuò)張而降壓，同時(shí)也擴(kuò)張腦血管及冠狀血管，還可維持心肌收縮及心輸出量而不產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速。停藥后5～30min即可使血壓恢復(fù)，也不產(chǎn)生反跳性高血壓，且有防治術(shù)后腦水腫的效應(yīng)。單次靜注劑量為10～30μg，靜脈持續(xù)輸注劑量為3～6μg/(kg·min)，尼卡地平劑量較大時(shí)也可使心率增快。②烏拉地爾：具有周圍α拮抗及中樞調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺受體雙重作用機(jī)制，使血管擴(kuò)張，也可用于控制性降壓而無(wú)交感活性，也不影響顱內(nèi)壓。緩慢靜注12.5～25mg，間隔2min可重復(fù)注射一次。

2.圍術(shù)期高血壓危象的處理

⑴高血壓危象指動(dòng)脈血壓急劇升高而引起的以眼底視乳頭水腫伴急性腎功能不全為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重臨床綜合征，血壓異常升高伴隨著一些比較敏感的重要臟器的損害，如頭痛、惡心嘔吐、視力模糊，心絞痛、心律紊亂、左心衰竭、無(wú)尿、蛋白尿、管型及血肌酐升高等。不及時(shí)處理將危及生命，急癥高血壓危象應(yīng)在1h內(nèi)降低血壓但不需要降到正常值，常伴有肺水腫和心力衰竭，有學(xué)者認(rèn)為只要舒張壓達(dá)到140mmHg～150mmHg和/或收縮壓大于220mmHg 無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)視為高血壓危象，應(yīng)及時(shí)治療。首選利尿藥同時(shí)應(yīng)用降壓藥。

⑵治療方法

①釆取及時(shí)有效的措施迅速降壓，以防止心腦腎等重要臟器的進(jìn)一步損害，選擇的藥物應(yīng)具有快速高效、僅對(duì)阻力血管有作用而對(duì)其他平滑肌或心肌無(wú)作用，對(duì)中樞或自律性神經(jīng)無(wú)作用和不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。常用藥物有硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平和拉貝洛爾等。通常用硝酸甘油靜脈輸注，開(kāi)始速率為1μg/(kg·min)，觀察效應(yīng)，再調(diào)節(jié)劑量一般達(dá)3～6μg/(kg·min)就能使血壓降至所需要的水平。停藥后血壓回升較硝普鈉為慢，平均需9min(4～22min)。短時(shí)間降壓，可緩慢靜脈注射50μg，1～3min出現(xiàn)降壓作用，持續(xù)時(shí)間為5～10min，需要時(shí)可重復(fù)注射。如降壓效果還不理想，可用尼卡地平等降壓藥，必要時(shí)用硝普鈉靜脈輸注，開(kāi)始按0.5～5μg/(kg·min)，2～3min后血壓下降，降壓速度直接與輸注速度有關(guān)，調(diào)整劑量后，一般于4～6min就可使血壓下降于預(yù)期目標(biāo)。停藥后一般在1～10min血壓即回升。硝普鈉必須在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下使用，同時(shí)應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量，以免發(fā)生低血壓。高血壓危象的降壓幅度首先應(yīng)在30～60min內(nèi)將血壓降到安全水平，一般降壓的幅度在近期血壓升高值的2/3左右，如原來(lái)舒張壓為110mmHg，那么高血壓危象發(fā)生后舒張壓達(dá)到140mmHg，第一步降壓目標(biāo)舒張壓應(yīng)達(dá)到110～120mmHg。如果患者有夾層動(dòng)脈瘤，血壓應(yīng)降至正常水平。

②鎮(zhèn)靜目的是降低機(jī)體代謝率，防止高血壓驚厥，可用咪達(dá)唑侖或25%硫酸鎂等控制抽搐。③利尿和降低顱內(nèi)壓： 20%甘露醇250ml 快速靜滴，或呋塞米20-40mg 靜注，必要時(shí)可重復(fù)使用。