第一篇：心血管藥物治療的副作用及其處理.下

心血管藥物治療的副作用及其處理（下）

（二）硝普鈉

為直接血管擴張劑，通過擴張動靜脈降低心臟前后負荷而發揮抗心力衰竭作用，為治療急性左心功能不全的有效藥物。主要的副作用為低血壓和硫氰酸鹽中毒。

1、低血壓：為靜脈輸注硝普鈉最常見的副作用。低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。低血壓主要由于觀察不嚴密、或輸注速度不恒定所致。采用注射泵給藥，并在調整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發生。由于硝普鈉的半衰期很短，出現低血壓后如能及時發現，立即停止靜脈注射，癥狀可以在3～5分鐘內迅速緩解，一般不會造成嚴重后果。收縮壓低于100mmHg時，應不用或慎用硝普鈉。

2、硫氰酸鹽中毒：硝普鈉所含的亞鐵離子與紅細胞內的巰基化合物迅速結合成氰化物，在血液中停留時間很段，在肝臟內迅速代謝成硫氰酸鹽，血漿硫氰酸鹽濃度大于10mg/L，為硝普鈉中毒的指標。硫氰酸鹽中毒的臨床表現為：多見于老人、腎功能不全或長期（超過3天）較大劑量給藥時，在這些情況下，臨床應注意觀察硫氰酸鹽中毒的癥狀，并監測血硫氰酸鹽濃度。

（三）非洋地黃類正性肌力藥物

主要包括擬交感類藥物和雙吡啶類衍生物。在上個世紀70年代，曾經對這些藥物抱有很大希望，但以后的臨床試驗表明，長期口服這些藥物反而增加患者的病死率，主要與這些藥物對神經體液的激活作用有關，因此這些藥物的口服制劑已經被淘汰，只有靜脈制劑仍沿用于臨床，用于短期靜脈給藥治療難治性心力衰竭。

1.擬交感類藥物

目前在國內應用于臨床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。

（1）多巴胺：小劑量（1～3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動脈、腸系膜動脈和冠狀動脈擴張，對腎動脈的擴張作用可以產生一定的利尿作用。中劑量（3～6ug/kg/min）給藥興奮β1受體為主，具有增強心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于6ug/kg/min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發揮維持動脈血壓的作用。常見的不良反應包括：

1)心動過速：為藥物對心臟β1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時心率明顯增快。

2)室性心律失常：也是藥物對β1受體的興奮作用所致。室性心律失常的發生與個體對藥物的敏感性有關，在較大劑量給藥時更易出現，出現室性心律失常時可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。

3)血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動力學的監測下同時給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負荷。

（2）多巴酚丁胺：為選擇性β1受體興奮劑，具有增強心肌收縮力、增加心輸出量的作用。對外周血管阻力沒有影響。具有與多巴胺相似的引起心動過速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時明顯。此外，隨著用藥時間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續用藥不超過3天，最多不超過一周。

2.雙吡啶類衍生物

目前在國內應用于臨床的僅有氨力農和米力農。通過抑制心肌和血管平滑肌內的磷酸二脂酶，使組織中的cAMP水平升高，通過增加心肌細胞對鈣的攝取、增強血管平滑肌細胞鈉鉀ATP酶的活性而分別發揮其正性肌力作用和對外周血管的擴張作用。兩種藥物具有相同的藥理作用，而米力農的作用強度約為氨力農的10～15倍。兩種藥物具有類似的不良反應：

（1）肝酶升高：以氨力農長期口服為明顯。藥物主要通過肝臟代謝，對肝臟有一定的毒性，目前這兩種藥物的口服制劑已經淘汰，靜脈制劑應用時間短暫，如引起轉氨酶升高，停藥后能夠迅速恢復。伴隨轉氨酶升高，患者常出現惡心、納差、消化不良等消化道癥狀。

（2）室律失常：靜脈給予負荷量時容易發生，在持續靜脈輸注過程中也可能出現，多見于米力農的給藥過程中，一般為一過性，表現為頻發室性早搏或短陣室性心動過速，停藥或降低給藥劑量后可以迅速消失，一般不引起嚴重后果。因此，在靜脈給予負荷量時應注意觀察，發現情況及時停藥。

（3）血壓下降：由于藥物對外周血管的擴張作用，靜脈使用過程中可以出現低血壓。也是主要發生在靜脈給予負荷量時，減量或停止輸注后血壓能夠迅速回升。一般不會造成嚴重后果。

（4）血小板減少和粒細胞缺乏：為氨力農長期口服給藥的副作用。靜脈短期給藥的情況下很少發生。

十、硝酸酯類藥物

通過擴張靜脈系統降低心臟前負荷和心肌耗氧量，并可以擴張冠狀動脈，目前臨床上廣泛用于冠心病心絞痛和心力衰竭的治療。靜脈給藥用于不穩定性心絞痛或嚴重心功能不全患者，長期口服主要用于慢性期的治療。目前應用于臨床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯（消心痛、異舒吉）和單硝基山梨醇酯。這類藥物的常見不良反應包括：

1、低血壓：靜脈給藥時容易發生，硝酸甘油引起的低血壓多見，二硝基山梨醇酯靜脈給藥較少引起低血壓。小劑量起始，逐漸增量，密切觀察血壓變化可以大大減少低血壓的發生。在血容量不足或合并使用其它擴血管藥物或大劑量利尿劑時，口服給藥也可以引起體位性低血壓。此時應考慮減少利尿劑或擴血管藥物的劑量。

2、頭痛、潮紅：為硝酸酯類藥物使用的常見副作用，為藥物的擴血管作用所致，為藥物在體內發揮作用的表現。多發生在用藥的早期，堅持用藥癥狀可以減輕并逐漸消失。減少給藥劑量直至癥狀減輕（可以耐受）或消失，再逐漸增加至推薦劑量，有助于克服這種不良反應。

3、心動過速：為藥物擴張血管后引起反射性交感神經興奮所致，與β受體阻滯劑合用可以減輕心動過速的發生。

4、硝酸酯耐藥：硝酸酯類藥物長期應用出現的耐藥現象引起關注，確切的發生機理尚不確定。目前認為與硝酸酯在體內釋放NO過程中使體內巰基過度消耗有關。為避免耐藥性的發生，建議每天至少有6～8小時的無硝酸酯期，即長期靜脈注射時（超過3天）應每天停藥6～8小時，停藥期間可以使用其它的抗心絞痛藥物如硫氮卓酮?？诜o藥時，應避免q8h（二硝基山梨醇酯）或q12h（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，建議采用tid（二硝基山梨醇酯）或bid（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，以保證每天有6～8小時血藥濃度低于有效治療濃度。

十一、抗血小板藥物

（一）阿司匹林：阻斷血栓素A2誘導的血小板聚集。臨床研究證實作為冠心病的一級預防和二級預防可以顯著改善患者的預后，因此，該藥目前已經成為這類患者的標準用藥。常見的不良反應包括：

1、過敏反應：皮疹。一旦在用藥過程中出現過敏性皮疹，應立即停藥。

2、上腹不適、惡心、納差：為藥物對胃的刺激所致，可以采用腸溶制劑、微?；苿┗蚺蒡v片以減少藥物對胃粘膜局部的刺激；也可以與食物同時服用以減輕癥狀。

3、上消化道出血：多半發生在有慢性胃部病史的患者，也可見于無胃病史者。在目前推薦的用于冠心病一級預防和二級預防的劑量下，很少發生上消化道出血。一旦發生須立即停藥，必要時進行纖維胃鏡檢查，以明確出血的部位和病變的性質。對發生出血的患者，推薦使用局部的止血措施如口服凝血酶、胃粘膜保護劑、胃酸抑制劑，避免全身性使用促凝藥物，以免誘發心腦血管事件的發生。

4、皮膚出血點：為藥物抗血小板作用所致。減少劑量或停藥后消失，在目前推薦的給藥劑量下，該不良反應的發生率較低。

5、對外科手術的影響：外科手術前，為保險起見，必須停用阿司匹林一周以上，否則容易出現手術創面的廣泛滲血；對必須盡早進行的手術，停藥后可以監測血小板功能，在血小板聚集率恢復到大于50%時，即可以進行手術；對急診手術，立即停用阿司匹林，并可以輸注新鮮血小板，新輸入的血小板可以發揮正常的功能。

（二）抵克利得：抑制ADP誘導的血小板聚集，與阿司匹林作用的環節不同，聯合使用具有協同效應。常見的不良反應有：

1.肝酶升高：藥物經肝臟代謝，用藥后可以使轉氨酶升高，輕度升高（低于正常值上限的2倍）不影響用藥，明顯升高者需停藥并予以保肝藥物。

2.粒細胞缺乏和/或血小板降低：為比較嚴重的不良反應。輕度的粒細胞缺乏和/或血小板降低只需要停藥觀察；嚴重病例粒細胞絕對值可以降低至500/mm3以下，而需要接受對癥的藥物治療（如IVIG）。

3.皮疹：過敏反應，一旦發生需要停藥。

4.出血傾向：也可以出現皮膚、消化道、泌尿道出血，可以降低給藥劑量以減輕癥狀，必要時停藥。

5.對外科手術的影響：見阿司匹林。

（三）氯匹格雷：作用機理同抵克利得，但不良反應的發生率（對肝酶以及對粒細胞和血小板數量的影響）明顯低于抵克利得，在西方國家，臨床上已經基本取代了抵克利得。

十二、抗凝藥物

（一）雙香豆素類：華法令、新抗凝等。為口服抗凝藥物，用于心房顫動、機械瓣術后、以及易栓癥患者的長期抗凝。主要的不良反應是與抗凝有關的出血。輕度僅表現為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿，中度表現為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現血色素的明顯下降；嚴重者可能發生心包積血、顱內出血而危及生命。臨床上用INR來判斷抗凝的程度，國外推薦的抗凝程度為INR維持在2.5～3.5；國內開展的針對國人的臨床觀察目前正在進行之中，因此目前也沒有統一的標準。但一般認為，對心房顫動的抗凝，建議將INR維持在1.8～2.5，而對心臟瓣膜置換術后的抗凝，應將INR維持在2～3之間。

另一個在臨床上難以控制的因素是雙香豆素類藥物與其它藥物和食物的相互作用。雙香豆素類藥物與血漿蛋白有很強的結合力，當存在其它與血漿蛋白有比較高的結合率的藥物時，可以置換出與血漿蛋白結合的雙香豆素類藥物，藥效增強，出血的危險性增加。經常與這類藥物發生相互作用的藥物有：非激素類解熱鎮痛藥、他汀類調血脂藥、貝特類調血脂藥、水合氯醛等；另外，雙香豆素類藥物與肝藥酶抑制劑如氯霉素、別嘌呤醇合用時，其代謝受抑制，藥效增強；與阿司匹林合用是藥效增強，易于發生出血并發癥。

因此，對服用口服抗凝藥物的患者，除了注意定期監測（劑量調整階段每1～2天測定一次，維持階段每2～4周測定一次）血INR值以外，還要注意盡量避免對原有的合并用藥進行改動，并且在每一次必須的改動時監測INR值，尤其在使用上述的幾類藥物時，應特別注意調整雙香豆素類藥物的使用劑量。

對口服抗凝藥物過量時，可以采用維生素K肌肉注射進行對抗，根據INR超過治療范圍的程度，通常采用的劑量是5～10mg肌肉注射，并注意觀察注射維生素K以后INR值的變化。

（二）普通肝素：皮下或靜脈注射，用于短時的抗凝，由于皮下注射普通肝素的療效不明確，臨床上不推薦使用。靜脈肝素主要用于心導管過程中、急性冠脈綜合癥、AMI溶栓后、急性肺梗塞、以及用于長期口服抗凝患者的圍手術期。普通肝素治療過程中采用ACT或APTT監測其抗凝程度，調整肝素給藥劑量，將ACT或APTT維持在與正常值比較延長1.5～2.0倍的范圍內。

主要的不良反應是出血，對輕度出血，僅需要延長給藥間期或減慢輸注速度即可；對重度出血，需立即停用肝素，并給予魚精蛋白進行對抗，通常按魚精蛋白1～1.5mg中和肝素1mg計算。

（三）低分子肝素：包括達肝素、依諾肝素和那曲肝素等，均通過皮下注射給藥，給藥方便。目前已經廣泛應用于臨床如急性冠脈綜合癥、AMI溶栓過程中、深靜脈血栓、以及心導管手術中的抗凝治療。用藥過程中，可以用血液中抗Xa活性來評估抗凝的程度，臨床上測定抗Xa活性比較復雜，難以廣泛開展。采用相應藥廠所推薦的給藥劑量，治療過程中可以不監測任何指標，而血漿的抗Xa活性即可維持在治療范圍以內。

采用藥廠推薦的給藥劑量，低分子肝素治療的安全性較大，臨床上很少出現嚴重的出血并發癥。如果發生嚴重出血，也可以采用魚精蛋白進行對抗，所采用的劑量同普通肝素。

十三、溶栓藥物

通過激活纖溶酶原形成纖溶酶，溶解纖維蛋白，使血栓溶解，因血栓形成而被阻塞的血管獲得血流的再灌注，國內臨床上常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）。這類藥物不良反應包括：

1、出血：是最主要的不良反應，分為輕度、中度和重度。輕度出血僅表現為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿，血色素沒有明顯變化，不需要進行輸血；中度表現為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現血色素的明顯下降，需要進行輸血治療；重度出血可能表現心包積血、顱內出血而危及生命。對發生出血的患者，應立即停止輸注溶栓藥物，最有效的治療方法是靜脈輸注新鮮血漿或纖維蛋白原。對高齡老人及血壓控制不滿意的高血壓患者，腦出血的發生率較高。值得注意的是t-PA易于誘發腦出血。

2、過敏反應：皮疹、寒戰、發熱。多見于鏈激酶輸注過程中，發生后可以靜脈使用糖皮質激素以緩解癥狀。

3、再灌注心律失常：為溶栓后血管再通時血液再灌注對心肌的損傷所致。可以表現為各種類型的心律失常，最典型的為室性非陣發性心動過速，也可以表現為原有房室傳導阻滯的消失。多數再灌注心律失常呈良性過程，不需要進行臨床特殊處理，而表現為持續性快速室性心律失?；蚴翌潟r，可以考慮采用同步或非同步直流電復律。

嚴曉偉

第二篇：[轉貼] 心血管藥物治療的副作用及其處理

[轉貼] 心血管藥物治療的副作用及其處理

一、利尿劑

通過其利尿和利鈉作用減少循環血容量、并通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿劑廣泛用于心力衰竭和高血壓的治療，并在這些疾病的治療中發揮著舉足輕重的作用。由于對這一類藥物不良反應認識的普及，通過合理的合并用藥，大大減少了不良反應的發生。常見不良反應包括：

(一)電解質紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）：

是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見副作用，在大劑量、長療程、應用襻利尿劑的情況下尤其容易發生，且低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂（甚至腸麻痹）、洋地黃過量；低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；低鎂血癥引起心律失常。臨床上通過下列方法避免或減少利尿劑引起的電解質紊亂。

1.補充電解質：為了避免電解質紊亂的發生，臨床上最常用的方法是適當補充?？诜蜢o脈補鉀是最常采用的方法。為避免口服補鉀藥物對胃的刺激，常采用緩釋鉀口服。根據利尿的程度決定補鉀的劑量，在補充過程中應注意復查電解質。在應用利尿劑時對其它的電解質并非常規補充，但在以下情況下必須予以補充：生化測定時發現存在低鈉、低鎂或低鈣血癥；洋地黃過量時一般常規補鎂；出現身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥時。以往認為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg不會引起低鉀血癥，但實踐證明，在老年、進食不佳時，同時少量補鉀是明智的做法。

2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）合用：小劑量的噻嗪類利尿劑（12.5～25mg）與保鉀利尿劑或ACEI合用時一般可以不要額外補鉀，但由于個體差異較大，故在用藥早期應注意復查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時，應根據情況減少補鉀的劑量，并注意復查電解質。

（二）體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應用利尿劑情況下加用ACEI時，為避免首劑低血壓的發生，需要從小劑量開始，必要時在停用利尿劑1～2天后加用ACEI。

（三）血尿酸升高、痛風：是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。在心力衰竭患者比較常見。應定期測定血尿酸水平，必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。

（四）糖耐量減低：也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應盡量減少用藥劑量以避免之，對于劑量不能降低的患者，應注意適當減輕體重、增加活動量。

（五）脂質代謝紊亂：為大劑量長期應用利尿劑的不良反應。表現為甘油三酯和膽固醇升高，必要時采用調脂藥物治療。

（六）氮質血癥：常見于藥物引起循環血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者，與利尿劑有關的氮質血癥比較常見，治療的方

法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時適當擴容。

在現代高血壓治療中，利尿劑占有重要的地位。但在絕大多數情況下，均推薦采用小劑量的噻嗪類，主要是氫氯噻嗪6.25～25mg/d，在這種劑量下較少引起電解質紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用于高血壓伴腎功能不全的患者。

在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解患者癥狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發揮，尿量的增加，應注意補充電解質，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時尤其應注意。對于慢性心力衰竭，常與ACEI合用，對重度心力衰竭患者，目前還推薦使用小劑量的安體舒通，因此，應注意復查血鉀，根據情況適當補鉀。

二、腎上腺素能受體阻滯劑

通過對腎上腺素能受體的阻斷，抑制交感神經系統對機體的作用。包括β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。作用于中樞神經系統或交感神經節的這類藥物如利血平、胍乙啶、可樂寧等由于其副作用較大目前臨床已經很少使用。

三、β受體阻滯劑

在國內用于臨床的主要有非選擇性的β受體阻滯劑如普萘洛爾、卡維地洛；和選擇性β受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。常見的不良反應包括：

1、體位性低血壓：β受體阻滯劑降低交感神經張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓藥物。因此，體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時，為避免其發生，應囑患者在體位變化時動作應緩慢，必要時減少用藥劑量。

2、支氣管痙攣：為藥物對β2受體阻滯作用所致。因此，一般來說禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對于一些肺部疾病較輕，而同時具有β受體阻滯劑治療強烈適應癥（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時，可以考慮小劑量試用對β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后應密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進行長期用藥。必須提出的是，這種對β1受體的相對高選擇性是相對的，在使用劑量較大時，仍然可以表現出對β2受體的阻斷作用。

3、加重外周循環性疾?。簽樗幬飳Ζ?受體阻滯，導致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對這類患者，也禁用或慎用（見

2、支氣管痙攣）β受體阻滯劑。

4、心動過緩、傳導阻滯：為藥物對β1受體的阻斷，對心臟的負性頻率和負性傳導作用所致。對于β受體阻滯劑引起的心動過緩，以往整個醫界過于敏感。實際上近年來認為，β受體阻滯劑引起心動過緩是藥物發揮作用的表現形式，應根據心室率的下降來決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標。在患者心率較慢時，必要時可以進行Holter檢查，如果不存在RR長間歇（指大于2秒的長間歇）且心室率在7萬次/24小時以上，可以考慮繼續原劑量維持用藥；如果用藥后出現明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現II度或II度以上的房室傳導阻滯，應停用或減量β受體阻滯劑。

5、心力衰竭加重：β受體阻滯劑已經成為心力衰竭標準用藥。在國內外的治療指南中，明確提出，對所有沒有β受體阻滯劑應用禁忌癥、心功能II、III級的心力衰竭患者，應常規使用β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負性肌力作用對心肌收縮力抑制，使心輸出量進一步下降，腎血流量下降導致水鈉潴留加重所致。主要表現在開始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內，這是導致β受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗的主要原因之一，也是人們對在心力衰竭使用β受體阻滯劑的主要擔憂

所在。

為避免這一副作用的發生，在心力衰竭患者應用β受體阻滯劑時應特別注意以下幾點：（1）充分利尿，無明顯的液體潴留的證據，基本獲得患者的干體重；（2）病情相對穩定，已經停用靜脈用藥，并已經開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩定劑量已經2周以上；（3）治療開始時應采用很低的起始劑量（如卡維地洛3.125mg q12h、美托洛爾6.25mg q12h、比索洛爾1.25mg qd），如果患者對小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量（通常每2周增加劑量一次）至目標劑量或最大耐受劑量，（4）需要注意可能發生的不良反應包括低血壓、液體潴留、心力衰竭惡化或心動過緩和心臟阻滯，并根據情況適當調整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對癥狀不穩定或需要住院治療的心功能IV級患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。

6、脂質代謝異常：一般來說與藥物對β2受體的阻滯作用有關。表現為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期用藥時可以發生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質代謝紊亂。必要時可以考慮選用調血脂藥物治療。

7、掩蓋低血糖癥狀：由于藥物的對β1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸），這是β受體阻滯劑長期以來不用于糖尿病患者的主要原因。但今年來大量的臨床研究證實，β受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預后，并且英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也證實了在糖尿病患者應用β受體阻滯劑的安全性和有效性。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠遠大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應常規使用β受體阻滯劑。

8、抑郁：這是由于藥物對神經突觸內β受體的阻斷影響神經遞質的釋放或滅活所致。出現明顯的癥狀時，應考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。

9、乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發生。必要時停藥。對具有β受體阻滯劑治療強烈適應證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。

四、α受體阻滯劑： 主要用于治療高血壓。對心力衰竭和冠心病的療效沒有被證實。作用于中樞的α受體阻滯劑（如可樂寧）由于其副作用較明顯目前已經很少使用。主要作用于外周的α受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。這類藥物主要的不良反應包括：

1、體位性低血壓：為這類藥物的主要不良反應，在首次給藥時、老年患者更容易發生。為避免首劑低血壓的發生，建議首次給藥放在睡覺前，并且首劑減半。烏拉地爾引起首劑低血壓的機會相對較少。在給藥過程中，應囑患者在體位變化時動作應慢，必要時減少給藥劑量或換用其它種類的降壓藥物。

2、心動過速：為藥物擴血管作用反射性激活交感神經系統所致，臨床上為減輕這種副作用的發生，常和β受體阻滯劑合用治療高血壓。

3、水鈉潴留：長期應用α受體阻滯劑可能引起這種不良反應，同時藥物的降血壓作用減弱。合用利尿劑可以減輕或避免其發生。

4、一般反應: 包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，必要時停藥。

五、鈣離子拮抗劑

雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。這類藥物常見的不良反應包括：

1、體位性低血壓：并非很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時發生，多發生于老年患者。囑患者用藥后變換體位時速度應慢可以減少這種不良反應的發生，必要時降低藥物劑量。

2、心動過速：為藥物擴血管反射性激活交感神經系統所致。必要時可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發生，但應該注意的是應避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發對心臟的抑制作用。

3、頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴血管作用所致，隨用藥時間的延長癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。

4、便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉運所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時換用其它藥物。

5、脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發現與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫癥狀。

6、心動過緩或傳導阻滯：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎的竇房結、房室結功能障礙時發生，一旦出現應停藥或減少用藥劑量。對存在竇房結、房室結病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。

7、抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認為對心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。

8、皮疹和過敏反應：發生率很低，出現后應停藥。

六、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）

目前廣泛用于高血壓、心肌梗死、心力衰竭治療的一類藥物，大量循證醫學的證據表明，ACEI用于這些患者可以顯著降低病死率、延長壽命、減少心腦血管事件的發生率，具有重要的臨床意義。ACEI已經成為急性心肌梗死和心力衰竭患者的標準治療。這類藥物包括卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等。這類藥物具有類似的療效和不良反應，常見的不良反應包括：

1、咳嗽：是最常見的不良反應，文獻報道其發生率為10～30%不等，與給藥的劑量無關，并隨著用藥時間的延長癥狀也不呈緩解趨勢。癥狀可以相當嚴重而影響患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治療。為無痰干咳，夜間為重，常影響患者睡眠。發生機制不明，可能與藥物對激肽酶的抑制作用導致緩激肽在體內水平增高有關。臨床觀察發現，相當一部分在服用ACEI出現咳嗽癥狀的患者，在減少用藥劑量并給予止咳藥物后，患者能繼續耐受治療，真正需要停藥的患者為數很少。

2、腎功能減退、蛋白尿：由于ACEI主要擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球的濾過壓，可以使腎小球濾過率呈不同程度的降低，從而出現程度不等的血肌酐升高現象，在存在基礎腎功能不全或心力衰竭患者更易發生。為避免或減輕用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過基礎狀態的50%或絕對值超過2.5mg/dl，應考慮停藥。一般認為在血肌酐水平大于3mg/dl時應避免使用ACEI。值得特別提出的是，對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前的血肌酐水平，一旦能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能的進一步惡化。ACEI使用早期可以出現一過性蛋白尿，一般不影響治療，隨著用藥時間的延長，蛋白尿的排泄可以減少或消失。事實上，ACEI對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，可以顯著減少尿微量白蛋白的排泄量。

3、高鉀血癥：為用藥后抑制醛固酮的釋放所致。在合用保鉀利尿劑或口服補鉀時更容易發生。因此，在服用ACEI的患者，同時口服補鉀應非常慎重，并減少補鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調整ACEI劑量時尤其如此。目前對重度心力衰竭患者，推薦合并使用ACEI和小劑量安體舒通，故應密切注意血鉀變化，必要時減少ACEI劑量。

4、低血壓：首劑低血壓是這類藥物常見的不良反應，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易發生。首劑低血壓的發生與過敏反應、以及今后應用ACEI的療效無關。為避免首劑低血壓的發生，推薦采用小劑量起始（如卡托普利3.125～6.25mg），在同時使用利尿劑的

患者，加用ACEI前暫?；驕p少利尿劑的應用。在某些心力衰竭患者，盡管血壓偏低，應設法小劑量加用ACEI，因為研究資料表明，一旦能夠使用ACEI，肯定可以使患者獲益。

5、肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂：可能出現一過性轉氨酶升高，一般不影響治療。少數患者用藥后出現腹瀉而不能堅持服藥，可以試用另一種ACEI或者停藥。

6、皮疹、血管神經性水腫：為藥物的過敏反應，一旦出現應立即停藥。罕見引起喉頭水腫窒息的報道。

七、血管緊張素II受體阻滯劑

通過對血管緊張素II AT1受體的拮抗作用，阻斷血管緊張素II的大多數病理作用而發揮療效。目前臨床上認為這類藥物的療效并不能超過ACEI，推薦用于對ACEI不能耐受的患者?？人缘陌l生率低是這類藥物的最大特點，其它的不良反應發生情況和處理同ACEI。

八、調血脂藥

（一）他汀類調血脂藥：這類藥物具有相似的藥理作用，通過抑制HMG CoA還原酶減少膽固醇的合成，并代償性增加肝細胞表面低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）受體加速LDL的清除而發揮降膽固醇作用。此外，這類藥物還具有穩定內皮細胞功能、抗炎、抗血栓和穩定動脈粥樣硬化斑塊的調脂以外的作用。大量臨床研究（4S、LIPID、CARE、HPS、MIRACLE、WOSCOPS、AFCAPS/TEXCAPS）證實了這類藥物用于冠心病一級預防和二級預防的療效，目前這類藥物已經成為冠心病患者的標準治療。常見的不良反應包括：

1、轉氨酶升高：這類藥物主要通過肝臟的細胞色素P450酶系代謝，在存在基礎肝臟病變的患者（包括脂肪肝），用藥后常引起轉氨酶的輕度升高（低于正常值的2倍），一般不影響治療，對出現明顯升高的患者，應減少用藥劑量或停藥。轉氨酶的升高與用藥劑量的大小相關。

2、肌肉癥狀、肌酶譜升高：為少見的副作用，但如不能及時停藥，有可能導致致命的橫紋肌溶解綜合癥。發生機制尚不肯定，可能與藥物的代謝受抑，血藥濃度升高有關。很多他汀類藥物（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀）通過CYP450 3A4代謝，與其它通過此酶代謝的藥物或食物（如紅霉素、環孢A、吉非貝齊、西柚汁等）合用時，他汀類藥物的代謝受影響，均有引起肌酶譜升高、肌肉癥狀甚至肌溶解的報道；這些藥物較大劑量單獨給藥時，也可引起肌肉癥狀，也有導致肌肉溶解的報道。但其它不經過此酶代謝的他汀類藥物（如普伐他汀、氟伐他汀）也有引起這種不良反應的報道。為避免其發生，一般認為不應該將他汀類藥物與貝特類藥物合用。用藥早期應注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現，應追究其原因，并考慮停藥。

3、消化道癥狀：少數患者用藥后出現惡心、納差、腹脹、便秘、消化不良等，與用藥劑量有關，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必要時停藥。

（二）貝特類調血脂藥：主要通過增加脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL的降解而降低血甘油三酯，對血膽固醇也有輕度的降低作用。目前臨床上主要用于以甘油三酯升高為主的脂質代謝異常。這類藥物主要的不良反應包括：

1、轉氨酶升高：為這類藥物常見的不良反應，多見于存在基礎肝臟病變的患者（包括脂肪肝）或用藥劑量較大時，輕度轉氨酶升高（低于正常值的2倍）一般不影響治療，對出現明

顯升高的患者，應減少用藥劑量或停藥。轉氨酶的升高與用藥劑量的大小相關。不用與明顯肝功能不全的患者。

2、肌肉癥狀、肌酶譜升高：多見于與他汀類藥物合用治療混合性高脂血癥時，但單獨使用貝特類藥物也有引起肌肉癥狀和肌溶解的病例。癥狀的出現與用藥劑量有關，用藥早期應注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現，應追究其原因，并考慮停藥。

3、消化道癥狀：少數患者用藥后出現惡心、嘔吐、納差、腹脹、燒心等，罕見引起膽石癥。消化道癥狀與用藥劑量有關，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必要時停藥。

九、治療心力衰竭用藥：

（一）洋地黃類正性肌力藥物

目前臨床應用的口服制劑主要是地高辛，靜脈制劑主要是西地蘭。主要通過抑制心肌細胞膜上的鈉鉀ATP酶發揮作用。DIG研究發現地高辛用于治療非房顫的心力衰竭患者，不能提高患者的生存率，但可以減輕癥狀，減少住院次數，改善生活質量。

洋地黃中毒是這類藥物治療心力衰竭的最主要不良反應。對地高辛來說，過量主要見于老年、腎功能不全、較大劑量給藥、與其它影響地高辛體內分布的藥物（如胺碘酮、維拉帕米等）合用、存在低鉀血癥、低鎂血癥或高鈣血癥時。臨床上很重要的是預防地高辛中毒的發生，以下各項需要予以注意：

1、鑒于地高辛對心力衰竭病死率的影響，已經不作為心力衰竭治療的首選藥物，僅用于癥狀性心力衰竭患者作為輔助治療。因此，目前多建議采用偏小劑量給藥，用于ACEI和利尿劑治療以后。即使在心房纖顫患者，由于β受體阻滯劑的廣泛應用，也推薦較小劑量使用地高辛，在心率控制不滿意時，加用β受體阻滯劑協助控制心率。為減少地高辛過量的發生，臨床上推薦采用的常規劑量為0.25mg 每周5～6次，根據腎功能和合并用藥的情況，可以采用0.125mg qd、0.125mg qod或0.125mg 每周2次給藥。

2、與胺碘酮、維拉帕米、硫氮卓酮、普羅帕酮合用時，因為這些藥物可以置換組織中的地高辛從而升高其藥物濃度，給藥劑量應減半。

3、應用利尿劑是應謹防低鉀血癥，注意復查血電解質，在調整利尿劑或/和ACEI劑量是尤其應予以注意。

4、在應用洋地黃過程中，應禁止靜脈補鈣，盡量避免口服補鈣。對慢性腎病出現低鈣抽搐的患者，可以考慮小劑量口服補鈣，并將口服補鈣時間與服用洋地黃時間錯開（如早晨服用洋地黃，晚上服用口服鈣劑）。

5、在老年患者（70歲以上），均存在程度不等的腎功能減退，在長期使用地高辛時，應計算其肌酐清除率，根據肌酐清除率決定地高辛用量。

6、對已經出現地高辛過量的患者，應停用地高辛、補鉀、補鎂、使用地高辛抗體等，并根據心律失常情況采用對癥治療。禁止采用利尿劑促進地高辛的排泄。

（二）硝普鈉

為直接血管擴張劑，通過擴張動靜脈降低心臟前后負荷而發揮抗心力衰竭作用，為治療急性左心功能不全的有效藥物。主要的副作用為低血壓和硫氰酸鹽中毒。

1、低血壓：為靜脈輸注硝普鈉最常見的副作用。低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。低血壓主要由于觀察不嚴密、或輸注速度不恒定所致。采用注射泵給藥，并在調整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發生。由于硝普鈉的半衰期很短，出現低血壓后如能及時發現，立即停止靜脈注射，癥狀可以在3～5分鐘內迅速緩解，一般不會造成嚴重后果。收縮壓低于100mmHg時，應不用或慎用硝普鈉。

2、硫氰酸鹽中毒：硝普鈉所含的亞鐵離子與紅細胞內的巰基化合物迅速結合成氰化物，在血液中停留時間很段，在肝臟內迅速代謝成硫氰酸鹽，血漿硫氰酸鹽濃度大于10mg/L，為硝普鈉中毒的指標。硫氰酸鹽中毒的臨床表現為：多見于老人、腎功能不全或長期（超過3天）較大劑量給藥時，在這些情況下，臨床應注意觀察硫氰酸鹽中毒的癥狀，并監測血硫氰酸鹽濃度。

（三）非洋地黃類正性肌力藥物

主要包括擬交感類藥物和雙吡啶類衍生物。在上個世紀70年代，曾經對這些藥物抱有很大希望，但以后的臨床試驗表明，長期口服這些藥物反而增加患者的病死率，主要與這些藥物對神經體液的激活作用有關，因此這些藥物的口服制劑已經被淘汰，只有靜脈制劑仍沿用于臨床，用于短期靜脈給藥治療難治性心力衰竭。1.擬交感類藥物

目前在國內應用于臨床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。

（1）多巴胺：小劑量（1～3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動脈、腸系膜動脈和冠狀動脈擴張，對腎動脈的擴張作用可以產生一定的利尿作用。中劑量（3～6ug/kg/min）給藥興奮β1受體為主，具有增強心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于6ug/kg/min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發揮維持動脈血壓的作用。常見的不良反應包括：

1)心動過速：為藥物對心臟β1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時心率明顯增快。

2)室性心律失常：也是藥物對β1受體的興奮作用所致。室性心律失常的發生與個體對藥物的敏感性有關，在較大劑量給藥時更易出現，出現室性心律失常時可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。

3)血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動力學的監測下同時給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負荷。

（2）多巴酚丁胺：為選擇性β1受體興奮劑，具有增強心肌收縮力、增加心輸出量的作用。對外周血管阻力沒有影響。具有與多巴胺相似的引起心動過速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時明顯。此外，隨著用藥時間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續用藥不超過3天，最多不超過一周。2.雙吡啶類衍生物

目前在國內應用于臨床的僅有氨力農和米力農。通過抑制心肌和血管平滑肌內的磷酸二脂酶，使組織中的cAMP水平升高，通過增加心肌細胞對鈣的攝取、增強血管平滑肌細胞鈉鉀ATP酶的活性而分別發揮其正性肌力作用和對外周血管的擴張作用。兩種藥物具有相同的藥理作用，而米力農的作用強度約為氨力農的10～15倍。兩種藥物具有類似的不良反應：（1）肝酶升高：以氨力農長期口服為明顯。藥物主要通過肝臟代謝，對肝臟有一定的毒性，目前這兩種藥物的口服制劑已經淘汰，靜脈制劑應用時間短暫，如引起轉氨酶升高，停藥后能夠迅速恢復。伴隨轉氨酶升高，患者常出現惡心、納差、消化不良等消化道癥狀。

（2）室律失常：靜脈給予負荷量時容易發生，在持續靜脈輸注過程中也可能出現，多見于米力農的給藥過程中，一般為一過性，表現為頻發室性早搏或短陣室性心動過速，停藥或降低給藥劑量后可以迅速消失，一般不引起嚴重后果。因此，在靜脈給予負荷量時應注意觀察，發現情況及時停藥。

（3）血壓下降：由于藥物對外周血管的擴張作用，靜脈使用過程中可以出現低血壓。也是主要發生在靜脈給予負荷量時，減量或停止輸注后血壓能夠迅速回升。一般不會造成嚴重后果。

（4）血小板減少和粒細胞缺乏：為氨力農長期口服給藥的副作用。靜脈短期給藥的情況下很少發生。

十、硝酸酯類藥物

通過擴張靜脈系統降低心臟前負荷和心肌耗氧量，并可以擴張冠狀動脈，目前臨床上廣泛用于冠心病心絞痛和心力衰竭的治療。靜脈給藥用于不穩定性心絞痛或嚴重心功能不全患者，長期口服主要用于慢性期的治療。目前應用于臨床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯（消心痛、異舒吉）和單硝基山梨醇酯。這類藥物的常見不良反應包括：

1、低血壓：靜脈給藥時容易發生，硝酸甘油引起的低血壓多見，二硝基山梨醇酯靜脈給藥較少引起低血壓。小劑量起始，逐漸增量，密切觀察血壓變化可以大大減少低血壓的發生。在血容量不足或合并使用其它擴血管藥物或大劑量利尿劑時，口服給藥也可以引起體位性低血壓。此時應考慮減少利尿劑或擴血管藥物的劑量。

2、頭痛、潮紅：為硝酸酯類藥物使用的常見副作用，為藥物的擴血管作用所致，為藥物在體內發揮作用的表現。多發生在用藥的早期，堅持用藥癥狀可以減輕并逐漸消失。減少給藥劑量直至癥狀減輕（可以耐受）或消失，再逐漸增加至推薦劑量，有助于克服這種不良反應。

3、心動過速：為藥物擴張血管后引起反射性交感神經興奮所致，與β受體阻滯劑合用可以減輕心動過速的發生。

4、硝酸酯耐藥：硝酸酯類藥物長期應用出現的耐藥現象引起關注，確切的發生機理尚不確定。目前認為與硝酸酯在體內釋放NO過程中使體內巰基過度消耗有關。為避免耐藥性的發生，建議每天至少有6～8小時的無硝酸酯期，即長期靜脈注射時（超過3天）應每天停藥6～8小時，停藥期間可以使用其它的抗心絞痛藥物如硫氮卓酮?？诜o藥時，應避免q8h（二硝基山梨醇酯）或q12h（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，建議采用tid（二硝基山梨醇酯）或bid（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，以保證每天有6～8小時血藥濃度低于有效治療濃度。

十一、抗血小板藥物

（一）阿司匹林：阻斷血栓素A2誘導的血小板聚集。臨床研究證實作為冠心病的一級預防和二級預防可以顯著改善患者的預后，因此，該藥目前已經成為這類患者的標準用藥。常見的不良反應包括：

1、過敏反應：皮疹。一旦在用藥過程中出現過敏性皮疹，應立即停藥。

2、上腹不適、惡心、納差：為藥物對胃的刺激所致，可以采用腸溶制劑、微?；苿┗蚺蒡v片以減少藥物對胃粘膜局部的刺激；也可以與食物同時服用以減輕癥狀。

3、上消化道出血：多半發生在有慢性胃部病史的患者，也可見于無胃病史者。在目前推薦的用于冠心病一級預防和二級預防的劑量下，很少發生上消化道出血。一旦發生須立即停藥，必要時進行纖維胃鏡檢查，以明確出血的部位和病變的性質。對發生出血的患者，推薦使用局部的止血措施如口服凝血酶、胃粘膜保護劑、胃酸抑制劑，避免全身性使用促 凝藥物，以免誘發心腦血管事件的發生。

4、皮膚出血點：為藥物抗血小板作用所致。減少劑量或停藥后消失，在目前推薦的給藥劑量下，該不良反應的發生率較低。

5、對外科手術的影響：外科手術前，為保險起見，必須停用阿司匹林一周以上，否則容易出現手術創面的廣泛滲血；對必須盡早進行的手術，停藥后可以監測血小板功能，在血小板聚集率恢復到大于50%時，即可以進行手術；對急診手術，立即停用阿司匹林，并可以輸注新鮮血小板，新輸入的血小板可以發揮正常的功能。

（二）抵克利得：抑制ADP誘導的血小板聚集，與阿司匹林作用的環節不同，聯合使用具有協同效應。常見的不良反應有：

1.肝酶升高：藥物經肝臟代謝，用藥后可以使轉氨酶升高，輕度升高（低于正常值上限的2倍）不影響用藥，明顯升高者需停藥并予以保肝藥物。

2.粒細胞缺乏和/或血小板降低：為比較嚴重的不良反應。輕度的粒細胞缺乏和/或血小板降低只需要停藥觀察；嚴重病例粒細胞絕對值可以降低至500/mm3以下，而需要接受對癥的藥物治療（如IVIG）。

3.皮疹：過敏反應，一旦發生需要停藥。

4.出血傾向：也可以出現皮膚、消化道、泌尿道出血，可以降低給藥劑量以減輕癥狀，必要時停藥。

5.對外科手術的影響：見阿司匹林。

（三）氯匹格雷：作用機理同抵克利得，但不良反應的發生率（對肝酶以及對粒細胞和血小板數量的影響）明顯低于抵克利得，在西方國家，臨床上已經基本取代了抵克利得。

十二、抗凝藥物

（一）雙香豆素類：華法令、新抗凝等。為口服抗凝藥物，用于心房顫動、機械瓣術后、以及易栓癥患者的長期抗凝。主要的不良反應是與抗凝有關的出血。輕度僅表現為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿，中度表現為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現血色素的明顯下降；嚴重者可能發生心包積血、顱內出血而危及生命。臨床上用INR來判斷抗凝的程度，國外推薦的抗凝程度為INR維持在2.5～3.5；國內開展的針對國人的臨床觀察目前正在進行之中，因此目前也沒有統一的標準。但一般認為，對心房顫動的抗凝，建議將INR維持在1.8～2.5，而對心臟瓣膜置換術后的抗凝，應將INR維持在2～3之間。另一個在臨床上難以控制的因素是雙香豆素類藥物與其它藥物和食物的相互作用。雙香豆素類藥物與血漿蛋白有很強的結合力，當存在其它與血漿蛋白有比較高的結合率的藥物時，可以置換出與血漿蛋白結合的雙香豆素類藥物，藥效增強，出血的危險性增加。經常與這類藥物發生相互作用的藥物有：非激素類解熱鎮痛藥、他汀類調血脂藥、貝特類調血脂藥、水合氯醛等；另外，雙香豆素類藥物與肝藥酶抑制劑如氯霉素、別嘌呤醇合用時，其代謝受抑制，藥效增強；與阿司匹林合用是藥效增強，易于發生出血并發癥。

因此，對服用口服抗凝藥物的患者，除了注意定期監測（劑量調整階段每1～2天測定一次，維持階段每2～4周測定一次）血INR值以外，還要注意盡量避免對原有的合并用藥進行改動，并且在每一次必須的改動時監測INR值，尤其在使用上述的幾類藥物時，應特別注意調整雙香豆素類藥物的使用劑量。對口服抗凝藥物過量時，可以采用維生素K肌肉注射進行對抗，根據INR超過治療范圍的程度，通常采用的劑量是5～10mg肌肉注射，并注意觀察注射維生素K以后INR值的變化。

（二）普通肝素：皮下或靜脈注射，用于短時的抗凝，由于皮下注射普通肝素的療效不明確，臨床上不推薦使用。靜脈肝素主要用于心導管過程中、急性冠脈綜合癥、AMI溶栓后、急性肺梗塞、以及用于長期口服抗凝患者的圍手術期。普通肝素治療過程中采用ACT或APTT監測其抗凝程度，調整肝素給藥劑量，將ACT或APTT維持在與正常值比較延長1.5～2.0倍的范圍內。

主要的不良反應是出血，對輕度出血，僅需要延長給藥間期或減慢輸注速度即可；對重度出血，需立即停用肝素，并給予魚精蛋白進行對抗，通常按魚精蛋白1～1.5mg中和肝素1mg

計算。

（三）低分子肝素：包括達肝素、依諾肝素和那曲肝素等，均通過皮下注射給藥，給藥方便。目前已經廣泛應用于臨床如急性冠脈綜合癥、AMI溶栓過程中、深靜脈血栓、以及心導管手術中的抗凝治療。用藥過程中，可以用血液中抗Xa活性來評估抗凝的程度，臨床上測定抗Xa活性比較復雜，難以廣泛開展。采用相應藥廠所推薦的給藥劑量，治療過程中可以不監測任何指標，而血漿的抗Xa活性即可維持在治療范圍以內。采用藥廠推薦的給藥劑量，低分子肝素治療的安全性較大，臨床上很少出現嚴重的出血并發癥。如果發生嚴重出血，也可以采用魚精蛋白進行對抗，所采用的劑量同普通肝素。

十三、溶栓藥物

通過激活纖溶酶原形成纖溶酶，溶解纖維蛋白，使血栓溶解，因血栓形成而被阻塞的血管獲得血流的再灌注，國內臨床上常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）。這類藥物不良反應包括：

1、出血：是最主要的不良反應，分為輕度、中度和重度。輕度出血僅表現為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿，血色素沒有明顯變化，不需要進行輸血；中度表現為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現血色素的明顯下降，需要進行輸血治療；重度出血可能表現心包積血、顱內出血而危及生命。對發生出血的患者，應立即停止輸注溶栓藥物，最有效的治療方法是靜脈輸注新鮮血漿或纖維蛋白原。對高齡老人及血壓控制不滿意的高血壓患者，腦出血的發生率較高。值得注意的是t-PA易于誘發腦出血。

2、過敏反應：皮疹、寒戰、發熱。多見于鏈激酶輸注過程中，發生后可以靜脈使用糖皮質激素以緩解癥狀。

3、再灌注心律失常：為溶栓后血管再通時血液再灌注對心肌的損傷所致?？梢员憩F為各種類型的心律失常，最典型的為室性非陣發性心動過速，也可以表現為原有房室傳導阻滯的消失。多數再灌注心律失常呈良性過程，不需要進行臨床特殊處理，而表現為持續性快速室性心律失?；蚴翌潟r，可以考慮采用同步或非同步直流電復律。

第三篇：常用心血管疾病治療藥物

常用心血管疾病治療藥物

雖然目前治療心血管疾病的方法越來越多，但是藥物治療仍然是基礎治療、最為重要和首選的方法之一。不僅僅要求醫生，患者本人以及家屬也要熟悉常用的心血管疾病用藥的知識，如藥理作用、適應癥、禁忌癥、毒副作用及應用注意事項等。

一、血管擴張劑

血管擴張劑是現代心血管病治療學的基礎，該類藥物通過各種機制最終導致動脈和／或靜脈擴張，降低體、肺循環血管阻力，降低心臟負荷，改善血流動力學效應，不僅廣泛用于治療原發性或繼發性高血壓和肺動脈高壓，也是治療心力衰竭、休克和改善臟器微循環的重要措施。不少血管擴張劑能直接擴張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌供氧，是治療冠心病心絞痛和心肌梗死的良藥。根據其作用機制不同，大致可分為以下幾類：①直接作用的血管擴張劑；②α腎上腺素能受體阻滯劑；③影響腎素一血管緊張素一醛固酮系統(RAAS)的藥物。④其他具有擴張血管作用的藥物如鈣離子拮抗劑、β-阻滯劑等。

●直接作用的血管擴張劑

常用制劑有以下幾種：

1．硝酸甘油(nitrog1ycerin)： 治療心絞痛可立即舌下含服0.3—0.6mg，若無效，隔5—10min可重復劑量；治療心肌梗死為5—25mg加于5％葡萄糖液250—500m1內緩慢靜滴，一般滴速為10—30ug／min。預防心絞痛可用緩釋劑和藥膜胸前貼敷，如硝酸甘油緩釋片2.5mg，每日2次；硝酸甘油貼敷5－10mg貼胸，每日1次。其他尚有硝酸甘油噴霧劑、2％硝酸甘油軟膏等多種劑型供臨床不同情況使用。

不良反應：常見有眩暈、頭暈、昏厥、面頰和頸部潮紅；嚴重時可出現持續的頭痛、惡心、嘔吐、心動過速、煩躁；而皮疹、視力模糊、口干則少。過量時口唇指甲青紫。眩暈欲倒，高度乏力，心跳快而弱，發熱甚至抽搐。

下列情況應慎用或禁用：①腦出血或頭顱外傷，因本品可升高顱內壓；②嚴重貧血患者；③青光眼，因本品可升高眼內壓；④梗阻性心肌病時可加重心絞痛；⑤嚴重肝、腎功能損害患者。服本品時要防止體位性降壓。中度或過量飲酒時，本品可導致血壓過低。長期含服可產生耐藥性，需調整劑量，但停藥需逐漸減量。

2．硝酸異山梨醇酯(異舒吉，isosorbidinitrate，isordil)： 作用與硝酸甘油相似

3．單硝酸異山梨酯(mononitratel e1antan異樂定)：

硝普鈉(sodium nitroprusside)：屬強效血管擴張劑。主要用于高血壓急癥的緊急處理和治療嚴重高血壓。

吲噠帕胺(indapamide，natrilix，壽比山，鈉催利)：

●α—腎上腺素能受體阻滯劑

1.哌唑嗪(prazosin，minipress)：

2．三甲唑嗪(trimazosin)：

3．特拉唑嗪(terazosin，高特靈)：

4．烏拉地爾(urapidil)：

5．酚妥拉明(Phento1amine，regitine，芐胺唑啉，立其丁)：

●影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統的藥物

(一)血管緊張素轉換酶抑制劑

血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin—converting enzyme inhibitors，ACEI)ACEI不僅廣泛用于治療高血壓，近年來也廣泛用于治療心衰，ACEI對缺血心肌也有保護作用，業

已用于冠心病、心肌梗死的治療，一般認為，心衰和心肌梗塞病人ACEI應使用小劑量，視病情適當增減劑量，這與單純治療高血壓病不同，ACEI制劑包括：

1．貝那普利(benazapril，洛汀新)：

2．卡托普利(captopril，capoten，巰甲丙脯酸)：

3．依那普利(enalapril，renitec，乙丙脯氨酸，悅寧定)：

4．雷米普利(ramipril，瑞泰)：為第三代ACEI，不含巰基，口服吸收率60％以上，經肝轉化為有活性的雷米普利拉(ramiprilat)起作用，其他ACEI還包括：

5．阿拉普利(alacepril)25—75mg／d，分1—2次口服。

6．西拉普利(cilazapril，inhibace，一平蘇)2.5—5mg／d，每日1次口服。

7．匹伏普利(pivalopril)10—50mg／d，分2次口服。

8．喹那普利(quinapril，accupril)5—20mg/d，每日1次。

9．司派普利(spirapri1)12．5—50mgl每日1次口服。

10．噴托普利(pentopril)100mg，每日2次口服。

11．培垛普利(perindopril，acenil)4—8mg，每日1次口服。

12．賴諾普利(1isinopril)10mg，每日1次口服，可漸增至80mg／d。

13．地拉普利(delapril)30—60mg，每日1次口服

14．芬替普利(fentiapril)7．5—45mg，每日1次口服。

上述ACEI主要經腎排泄，因此腎功能不全時應慎用和減量。

15．福辛普利(fosenopril)5—40mg／d，每日1次口服。

16．佐芬普利(zofenopril)5—10mg，每日1次口服。

上述2藥主要經肝代謝清除，因此肝功能不全時應慎用。

（二）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

此類藥物與ACEI類制劑的作用相似，ARB類藥物對高血壓和心衰患者效果不比ACEI類差。

ARB類的主要藥物有：

纈沙坦（代文）80-160mg,每日1次。

氯沙坦（科素亞）50－100mg，每日1次。

伊貝沙坦(安博維)150－300mg，每日1次。

替米沙坦(美卡素)40－80mg，每日1次。

●鈣拮抗劑

鈣拮抗劑通過擴張血管平滑肌而降低血壓；偶爾可引起心絞痛惡化及消化道癥狀。與多數降壓藥合用具有協同降壓作用。

常用制劑簡介如下：

1．硝苯地平(nifedipine，心痛定)：因本藥物副作用大，一般僅用于高血壓的緊急治療。不常用于高血壓的長期治療和治療心絞痛。

2．維拉帕米(verapamil，isoptin，異博定)：維拉帕米主要用于治療快速心律失常、高血壓和冠心病。

3．地爾硫卓(di1tiazem，硫氮卓酮，恬爾心)臨床應用適應癥同維拉帕米類似。

4．氨氯地平(Amlodipine，洛活喜

5．非洛地平(felodipine，波依定)：

6．尼群地平(nitrendipine)： 主要用于治療高血壓。

7．尼卡地平(nicardipine)：

8．尼索地平(nisoldipine)：

9．依拉地平(isradipine)：

10．尼莫地平(nimodipine)：

11．氟桂嗪(flunarizine，sibelium，西比靈)：

二、β一腎上腺素能受體阻滯劑

一般認為，具有ISA的β阻滯劑對心率、心功能和房室傳導的影響較少，因此尤適用于伴心動過緩、心功能欠佳和高齡患者。

β-阻滯劑已廣泛用于心血管疾病，主要適應證包括：①高血壓，尤適用于輕、中度高血壓；②冠心病、心絞痛、心肌梗塞。β-阻滯劑、硝酸酯類和鈣離子拮抗劑被并列為公認的三類有效抗心絞痛藥物。③心功能不全的長期治療，要從小劑量、心功能經治療改善后開始。④心律失常，部分β-阻滯劑可減慢竇性心律和異位起博點的頻率，可用于治療心動過速性心律失常，主要適應證包括竇性心動過速和室上性心動過速，對室性心律失?？勺鳛檩o助治療；⑤肥厚（梗阻）型心肌病、擴張性心肌病：利用β-阻滯劑的負性肌力和心率作用，減慢心

率和減少心律失常，減少心肌耗氧量，改善心肌功能，改善臨床癥狀和預后。其他，β-阻滯劑可用于治療甲亢、偏頭痛、焦慮癥、青光眼、肝硬化門脈高壓等。

β-阻滯劑的副反應包括應用不當可能會加重心衰、哮喘(尤其非選擇性β-阻滯劑)、外周血管痙攣、低血糖、中樞神經反應(如多夢、幻覺、抑郁癥等)、脂質代謝障礙、消化道反應等，使用中要加以注意。多數情況下，要從小劑量開始，逐漸增加直至療效滿意。停藥時宜逐漸減量，維持一段時間后再停藥，否則應在嚴密監護下停藥，以防停藥綜合征發生。

常用制劑包括如下：

1．美托洛爾(metoprolol，betaloc倍他樂克)：

2．比索洛爾(bisoprolol，康可)：

3．卡維地洛(carvedilo1，達利全)：

4．普萘洛爾(propranolol，心得安)：

5．索他洛爾(sotalo1)：

6．艾司洛爾(esmolol)：

7．拉貝洛爾(1abetalol，柳胺芐心定，柳芐洛爾)：

8．布森多洛爾（bucindolol）：

9．波品多洛爾(bopindolol)：

10.阿替洛爾(atenolol)：

三、抗心律失常藥

根據臨床上心律失常發作時心率的快慢，抗心律失常藥可大致分為抗快速心律失常藥和抗緩慢心律失常藥兩大類。

●抗快速心律失常藥

主要藥物如下:（1）奎尼丁(quinidine)：

(2)普魯卡因胺(prucainamide)：

(1)利多卡因(lidocaine，xylocaime，昔羅卡因)： 本藥口服無效，緊急情況、院前急救或預防應用時可肌注。

(2)美西律（mexiletine，慢心律，脈律定）；

(3)乙嗎噻嗪(ethmozine,moricizine，莫雷西嗪，安脈靜)；

(1)普羅帕酮(propafenone，心律平；rytmonorm，丙胺苯丙酮)： 本品口服吸收完全，本藥有負性肌力作用，嚴重心功能不全和有竇房結病變者慎用。

(2)英卡胺(encainide)：副反應與普魯卡因胺類似。

(3)氟卡胺(flecainide, tembocar)：

（二）第二類 β-阻滯劑

病態竇房結綜合征、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、心肌收縮力降低所致心衰者禁用，糖尿病、肝腎功能不全、酸中毒者慎用或不用，有關藥物詳見β-腎上腺素能受體阻滯劑。

（三）第三類 動作電位延長劑

這類藥物也稱為復極抑制劑，常用藥物有：

1．胺碘酮(amiodarone，cordarone，乙胺碘呋酮、安碘酮)：

2．溴芐銨(bretylium)：

3．索他洛爾(sotalol)：

（四）第四類 鈣通道阻滯劑

（五）第五類 洋地黃類

（六）其他抗快速型心律失常藥物

包括氯化鉀、新期的明(neostigmine)、去氧腎上腺素(pheny1e-phedrine，苯腎上腺素)、甲氧胺(methoxamine，美速克新命)、硫酸鎂、黃連素和三磷酸腺苷(ATP)等。

●抗緩慢心律失常藥

主要用于治療Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯或病竇綜合征所致的嚴重心動過緩。本類藥物近年來沒有太大進展，對于藥物治療無效者，多采用安裝心臟人工起搏器進行治療。常用藥物有以下幾種：

(一)抗M膽堿能藥

本類藥物能解除迷走神經對心臟的抑制作用，使心率增快，常用藥物有以下幾種：

1．阿托品(atropine)：有效后也可改為靜滴維持，主要副反應包括口干、瞳孔擴大、皮膚潮紅、興奮和尿潴留等。

2．東莨菪堿(scopo1amine)： 作用與阿托品類似。

3．山莨菪堿(anisodamine，654－2)：

(二)擬腎上腺素藥

常用藥物有以下幾種：

1．異丙腎上腺素(isoprenaline)：

2．麻黃堿(ephedrine)：

(三)其他

用于緩慢心律失常的藥物尚有以下幾種：

1．腎上腺皮質激素

3．煙酰胺(nicotinamide)：

4．乳酸鈉(sodium lactate)：

5．其他 如β受體興奮劑、氨茶堿類等藥物也有增快心率作用。

6．中成藥 如心寶，由鹿茸、附子、洋金花、人參、窟香、玉掛油等組成，每次1—2粒，每日3—4次。心肝寶，主要由冬蟲夏草等組成，每次2粒，每日3次。

四、正性肌力藥物

正性肌力藥物大致可分為兩大類，即洋地黃類和非洋地黃類

●強心甙

以洋地黃為代表，它能直接增強心肌收縮力，對功能不全的心臟，尤其是收縮功能不全者，使心肌凈耗氧量明顯降低。

洋地黃類制劑根據給藥后奏效的快慢，大致可分為速效、中效和慢效3種制劑，常用速效制劑有：毒毛旋花子甙K(strophanthin K、毛花甙丙(cedilanide，1anatoside C，西地蘭，毛花強心丙)、羊角拗甙(divaside)、鈴蘭毒甙(convallatoxin)、黃夾昔(thevetin，thevetoside)等，；中效制劑常用的有地高辛(digoxin)、甲基地高辛(medigoxin，β－methyldigoxin)等，；慢效制劑常用的有洋地黃葉(digitalis)和洋地黃毒甙(digitoxin)等，對于慢性心衰一般情況下可選用中效或慢效制劑，危重或急性心衰病例可選用速效制劑，待癥狀控制后，改用中效或長效制劑維持。

●非洋地黃類正性肌力藥物

(一)β受體興奮劑

主要制劑有：

1.多巴胺(dapamine)適應證： 用于心肌梗死、創傷、內毒素敗血癥、心臟手術、腎功衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補充血容量效果不佳的休克，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。也可用于洋地黃及利尿藥無效的心功能不全。

不良反應：小劑量給藥常無明顯不良反應。較大劑量用藥時常有呼吸困難、心律失常(心動過速)，頭痛、惡心、嘔吐較少見。長期應用出現的反應有手足疼痛或手足發冷。外周血管長期收縮可能導致局部組織損傷或壞死。逾量時可出現嚴重高血壓，應立即停藥，必要時給予β受體阻滯藥。

2．多巴酚丁胺(dobutamine，dobutex)(二)磷酸二酯酶(PDE)抑制劑

(1)氨力農(amrinone，inocor，氨利吡啶酮，氨利酮)：

(2)米力農(milrinone，二聯吡啶酮，米利酮)：

2．咪唑類化合物 本類藥物也具有特異性PDE抑制作用，常用制劑有：

依諾昔酮(enoximone)：

五、抗凝血藥和溶解血栓藥

●溶血栓藥

使已形成的血栓發生溶解的藥物稱為溶血栓藥，應用溶血栓藥物(溶栓藥)治療血栓栓塞性疾病的方法稱溶栓療法。目前溶栓療法已廣泛應用于心腦血管病，尤其是急性心肌梗死溶栓療法已成為選擇性急性心梗病人最重要的緊急療法，它不僅可降低急性心梗病死率，且對縮小梗死范圍、改善心功能，提高患者生活質量也具有重要意義。常用制劑有以下幾種：

1．鏈激酶(streptokinase，SK)： 給予鏈激酶后，體內可產生抗鏈激酶抗體，抗體可持續半年，故半年內不宜重復應用。

2．尿激酶(urokinase，UK)：

3．對甲氧苯甲?；w維蛋白溶酶原－鏈激酶活化劑復合物(anisoylated plasminogen－streptokinase activator complex，APSAC)： 本藥可視為長效鏈激酶

4．重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt－PA，actylase)： rt－PA是通過DNA基因重組技術生產的t－PA，目前已供臨床應用。

由于本藥半衰期短，為防止再次形成血栓，應與肝素或抗血小板藥聯用。

5．重組尿激酶原(recombinant－pro－urokinase，r－pro－UK)：

● 抗凝血藥

本類藥是指能降低血液凝固性，以防止血栓形成和擴大的藥物，常用藥物有：

1．肝素(heparin)： 用法：視病情需要可采用靜注、靜滴、肌注、皮下注射和局部用藥。

2．華法林(芐丙酮香豆素，warfarin)： 口服劑

3．雙香豆素(dicoumarin)：

6．低分子量肝素(LMWH)： 本藥劑量與用法同肝素，其優點是靜注后在體內半衰期延長達普通肝素的8倍，生物利用率比普通肝素高3倍，低分子量肝素抗因子Xa活性強，而抗凝血酶活性弱，應用中不需要監測凝血相。目前常用的制劑有低分子肝素鈣（速避凝）、低分子肝素鈉（克賽）、達肝素等。

●抗血小板聚集藥

這是一組通過不同機制和途徑以抑制血小板聚集和／或活化，并能阻止血小板參與血栓形成。主要制劑有：

1．阿司匹林(aspirin，acetylsalicylic acid，拜阿司匹林〈乙酰水楊酸〉)：

2．潘生丁(persantin，dipyridamo1e，雙嘧啶胺醇)： 本藥除有擴張冠脈治療心絞痛的作用外，尚有抑制血小板聚集作用，若與阿司匹林合用可提高療效。

3．羥乙基蘆丁(troxerutin，曲克盧丁；venoruton，維腦路通)：

4．抵克利得(ticlopidine，噻氯匹啶)：

5.氯吡格雷(Clopidogrel，波立維)在安全性方面，較阿司匹林325 mg/d具有更好的消化道安全性和耐受性。

6.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 國外臨床研究表明其抗血栓效果顯著。目前的制劑有abxiciba（阿昔單抗）、tirofiban，因價格昂貴，國內應用較少。

六、調血脂藥

血脂異常是導致動脈粥樣硬化的重要因素之一，合理的飲食是降低血脂關鍵之一，在此基礎上若血脂仍異常，則可酌情選用降脂藥物。

辛伐他汀（simvastatin）：商品名有舒降之、京必舒新等。是目前應用最多、最廣泛的他汀類調脂藥?？诜樟己谩?/p>

普伐他汀(pravastatin)： 商品名有普拉固、美百樂鎮等。

氟伐他汀(Fluvastatin)： 商品名來適可。

阿托伐他汀(atorvastatin)： 商品名有立普妥、阿樂。

他汀類制劑的不良反應：

總體不良反應發生率不高，但個別患者可發生較嚴重的不良反應。不良反應包括：

1．消化系統： 較多見惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，其他可有消化不良、納差、一過性肝損害、便秘等。

2．精神神經系統： 偶見頭痛，也可以有眩暈、失眠、感覺異常、外周神經病及反應遲鈍等。

3．肌肉骨骼： 少見肌痛、背痛，罕見肌炎、橫紋肌溶解癥，與貝特類調脂藥合用時發生幾率增加，需格外注意。

4．皮膚： 發生較少，較多見的是皮疹，罕見血管神經性水腫，狼瘡樣綜合征、皮膚潮紅、光敏反應等。

5．其他： 罕見脈管炎、血小板減少、嗜酸細胞增多、白細胞減少、因血液Co－Q10降低而致心功能惡化、短暫性腎功能損害等。但不嚴重。劑量過大時，使血漿膽固醇水平過低可影響細胞膜代謝和類固醇激素水平，出現頭暈、疲乏。

●貝特類調脂藥

主要的貝特類藥物有：

非諾貝特(fenofibrate，1ipanthyl，降脂異丙酯，力平脂)：

吉非貝齊(gemfibrate，gemfibrozilum，1opid；吉非羅齊，諾衡，甲苯氧戊酸)：

氯貝丁酯(clofibra[e，atromid—S，安妥明]：

貝特類藥物的不良反應：

副作用少，僅少數患者發生，但隨著用藥患者絕對數的增加，發生不良反應的幾率也會隨之增多。

主要不良反應有：

1.消化系統： 可引起口干、納差、腹脹、腹瀉、便秘等。較少見惡心、嘔吐。偶有一過性肝損害、膽石癥。

2.血液系統： 偶有貧血及白細胞減少，個別患者可有血小板減少、骨髓抑制及纖維蛋白原增加。

3.其它： 較少見皮疹、轉氨酶及肌酸磷酸激酶增高，偶有蛋白尿、血漿尿素氮、肌酐升高。皮肌炎、多發性肌炎、橫紋肌溶解征及痛風發生不多，極少數患者有過敏反應(表現為嗜酸性粒細胞性胃腸炎等)。個別患者出現性欲喪失、陽萎。當與他汀類藥合用時，引起肌病的幾率明顯增加，因此多數學者不主張二者合用。

●煙酸類及其衍生物

主要制劑有：

煙酸肌醇酯(inositol hexanicotinate)： 具有調脂兼改善微循環作用

阿昔莫司（acipimoxum，樂脂平）：

煙酸類不良反應及使用注意事項：

煙酸類及其衍生物的主要不良反應較多見于由皮膚血管擴張所致的皮膚潮紅、瘙癢、皮疹、頭痛、心動過速及口周麻木感等，少部分患者出現胃灼熱感、嘔吐、腹瀉、便秘。個別過敏患者可出現劇烈的血壓波動而需要立即進行處理。

●其它調脂藥

消膽胺(cholestyramine，cuemid，考來烯胺，降膽敏)：

普羅布可(probucol，丙丁酚)：

潘特生(pantethine，patosin，泛硫乙胺)：

天然魚油濃縮劑(Max EPA)：

降脂鋁(aluflbrate)： 0.25—0.5g，每日3次。

降脂酰胺(halofenate)： 0.25g，每日3次。

亞油酸(1inoleic acid)： 250—300mg，每日3次。

亞油酸乙酯(1inoleate)： 1.5—2.0g，每日3次。

彈性酶(elastase)： 10－20mg，每日3次。

必降脂(bezalip)： 200mg，每日3次。

調脂藥物應用中的注意事項

1．血脂輕度增高者，可先用作用輕、副作用小的藥物治療，如療效不佳再考慮加大單藥劑量或聯合用藥。調脂治療的同時，切記不要忘記改善患者的飲食習慣和食物結構。

2．用藥期間囑咐患者一定要應定期復查，血尿常規、肝腎功能、血脂等。

3．調脂藥合用時，宜適當減少藥物劑量，避免副作用疊加。

4．高齡老年患者肝腎功能儲備低下，用藥時副作用發生機會多，但其不適反應不一定敏感，須注意觀察，多主張須適當減少藥物劑量，如療效不滿意，可適當延長療程。

5．應用調脂藥治療一般須持續1－3個月，當血脂下降至正常后，應繼續使用并將調脂藥減至小劑量長期維持，尤其是對已有心腦血管動脈粥樣硬化病變證據者。

6．藥物治療中出現不良反應時，要根據具體情況采取不同的方法處理，如應用他汀類出現輕微的消化道癥狀時，可采取改變給藥時間、進食時服用、減小藥物劑量或兼而有之 的方法處理，患者多能耐受繼續服藥治療。如出現較嚴重的副作用，首先作停藥處理，再采取針對性治療措施。

七、抗休克用藥

1964年以前，人們認為休克就是低血壓，因此常采用縮血管藥物以提升血壓，并輔以擴充容量辦法來治療休克。隨著對休克認識的深化，目前認為休克是由不同病因引起的，以微循環障礙為特征的急性循環功能不全，可導致重要臟器(如心、腦、腎等)和組織血流灌注不足，引起代謝障礙和細胞功能受損，若不及時治療可以危及生命的綜合病征。

1．去甲腎上腺素(noradrenaline，norepinephrine)：

2．間經胺(metaramino1，aramine，阿拉明)：

3．腎上腺素(adrenaline，epinephrin)：

其它抗休克藥如多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品類、東莨菪堿、山莨菪堿及腎上腺糖皮子激素、血管擴張劑等，根據具體病情可適當選用。

八、利尿劑

利尿劑廣泛應用于治療心源性水腫，減輕心臟負荷治療心力衰竭。此外，利尿劑也具有降壓作用，曾作為第一線降壓藥應用于臨床，迄今仍為降壓的重要藥物之一，常用的主要藥物有以下幾種。

● 噻嗪類利尿劑

1．氫氯噻嗪(hydrochlothiazide, HCT,雙氫克尿塞)用法：25mg，每日1—3次。

2．氯噻酮(chlorothalidone，hydroton)用法50—100mg，每日1次。

噻嗪類屬中效利尿劑，一般適用于輕、中度高血壓和充血性心衰的治療，對于急重度心衰或頑固性心衰則需與其他利尿劑合用，或改用強利尿劑。長期服用時，宜隔日或連服3—5日后停服2—3日以減少副反應。

●髓襻利尿劑

1．呋喃苯胺酸(furosemide，lasix，速尿，呋苯胺酸，利尿靈)：

2．利尿酸(etacrynic acid, edectrin)：

3．丁尿胺(bumetanide，burinex 丁苯氧酸)：

●潴鉀利尿劑

常用制劑有：

1．螺內酯(spironolactone, antisterone，aldacton, 安體舒通)：

2．氨苯喋啶(triamterene，三氨喋呤)：

●碳酸酐酶抑制劑

常用制劑有：

1.醋氮酰胺(acelaz01amide diamox，乙酰唑胺)：用法：250—500mg，每日1次。

2．甲醋唑胺(methazolamide，甲氮酰胺)： 用法：50一100mg，每日2—3次口服。

九、代謝類藥物

代謝類藥物通過改善能量代謝方式，提高缺血心肌的能量代謝效率而改善心肌缺血。目前作用機理最為明確且應用較廣泛的是曲美他嗪（Trimetazidine，萬爽力），用法：20mg，每日3次口服(80頁)

十、營養心肌和改善心肌代謝的藥物

本類藥物在臨床上應用廣泛，但其確切療效有待進一步研究。

1．三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)：

2．三磷酸胞苷(cytidine triphosphate，CTP)：

3．肌苷(inosine,hypoxanthin riboside,次黃嘌呤核苷)：

4．環磷腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)：

5．輔酶A(coenzyme A)：

6．輔酶Q10(Coenzyme Q10，ubidecarenone,eiquinone)：

7．細胞色素C(cytochrome C)：

8．天門冬氨酸鉀鎂注射劑(magnesium＆potassium aspartate injection)：

9． 1, 6一二磷酸果糖(1, 6－fructose diphosphate,FDP)：

在一些特特殊情況下，心血管病人用藥時要注意藥物與人體及藥物之間的作用，如妊娠合并高血壓、心功能不全時，在用藥時不但要考慮藥物的直接治療作用，還要考慮藥物的不良反應、潛在不良反應、對胎兒的影響等。心血管病伴發慢阻肺、心血管病伴發肺栓塞及下肢靜脈功能不全的患者，盡量選擇“異病同治”的藥物，既達到治療作用，又能避免潛在的副作用。

十一、中成藥制劑

1、復方丹參滴丸：具有劑量小、服用方便、溶解速度快、起效迅速等特點。復方丹參滴丸可使垂體后葉素所致的缺血性心電圖改善，對缺血心肌有保護作用；使體外血小板聚集率降低；增加冠狀動脈血流量；使右旋糖苷所致的高粘滯血癥的紅細胞最大變形指數增高；使高脂血癥模型犬的血脂降低，紅細胞膜膽固醇含量降低，全血粘度降低，使紅細胞變形指數、紅細胞電泳率及紅細胞膜流動性增高；還可降低高脂血癥模型大鼠的全血粘度、全血還原粘度、血小板粘附率和血栓指數。降低高脂血癥模型家兔的甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白，抑制動脈粥樣斑塊形成及內膜增生，抑制細胞粘附因子-1的表達。

1、丹參多酚酸鹽：以丹參乙酸鎂為主要成分，是丹參中最重要的有效活性部位，注射用丹參多酚酸鹽成分結構明確，是第一個擁有人體藥代動力學參數的中藥品種。該藥具有顯著的抗心肌缺血作用，可降低心臟耗氧量，并能對抗ADP誘導的血小板聚集和抑制血栓形成，活血、化瘀、通脈，中醫辨證為心血瘀阻證者，癥見胸痛、胸悶、心悸，并具有良好的臨床耐受性，是一個高效、低毒的心血管藥物。一次200mg，用5％葡萄糖注射液或生理鹽水250-500ml溶解后使用，一日1次。靜脈滴注。

3、通心絡膠囊。本藥口服，冠心病、腦梗死。出血性疾患，孕婦及婦女經期禁用。具有益氣活血，通絡止痛的功效。

4、血脂康。現代中藥調脂藥物，5、消渴丸。用于非胰島素依賴型糖尿病，6、心血康膠囊。主要有效成份是甾體總皂甙，具有活血化瘀，行氣止痛，擴張冠脈血管，改善心肌缺血。代表藥物：地奧心血康膠囊。

7、燈盞花素注射液。本藥具有擴張微血管、改善微循環、提高心肌功能和心腦供血；降低血粘度、抗血小板聚集、防栓及溶栓。

第四篇：心血管系統常見疾病藥物治療應用

第九章 心血管系統常見疾病的藥物治療

本章學習目標

一、掌握

1．高血壓病的治療目標，主要降壓藥物的種類、適應證及代表藥物

2．高脂血癥的治療目標，他汀類藥物的藥理作用和臨床應用

二、熟悉

1．高血壓治療的個體化原則；

2．心衰的治療藥物原則

二、了解

1．降壓藥物的選擇 2．心力衰竭的治療藥物種類

本章主要介紹三個內容：

一、高血壓病的藥物治療

二、高脂血癥的藥物治療

三、充血性心力衰竭的藥物治療

本章重點掌握：

第一節

高血壓病的藥物治療

高血壓是最常見的心血管疾病之一。高血壓是導致腦卒中、導致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危險因素之一。

隨著人口老齡化，如不有效地對血壓進行預防性監測，高血壓患者的數量將會進一步增加。Framingham心臟研究提出，在55歲血壓正常的人群中，有90%的可能性發展為高血壓。高血壓和心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）事件危險性之間的關系連續一致，持續存在，并獨立于其它的危險因素。

心血管疾病主要危險因素包括：高血壓、吸煙、肥胖、缺乏體力活動、血脂紊亂、糖尿病、早發心血管疾病家族史等

（一）藥物治療目標

抗高血壓治療的最終目標是減少心腦血管和腎臟疾病的發生率和死亡率。多數高血壓患者，特別是50歲以上者，收縮壓（SBP）達標時，舒張壓（DBP）也會達標，治療重點應放在SBP達標上。血壓達到＜140/90 mm Hg能減少心血管疾?。–VD）并發癥。有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是＜130/80 mm Hg。

（二）生活方式調整

健康的生活方式對預防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調整包括：超重和肥胖者應減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動；限制飲酒。調整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險。

（三）藥物治療

目前常用的降壓藥物可分為五大類，即利尿劑，腎上腺素受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

1．利尿劑

（1）分類：包括①噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達帕胺；②袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；③保鉀利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。

（2）適應證：適用于輕、中度高血壓。對鹽敏感高血壓，合并肥胖或糖尿病，更年期婦女和老年人高血壓有較強的降壓效應。袢利尿劑主要用于腎功能不全時。利尿劑能增強其它降壓藥的療效。

（3）不良反應：一般利尿劑的不良反應是低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發生在大劑量時。其它不良反應主要是乏力及尿量增多。

（4）禁忌證：痛風者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。

2．腎上腺素受體阻滯劑

（1）分類：包括：

①α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾；

②β受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾；

③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。

（2）適應證：適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。對老年人高血壓療效相對較差。

（3）不良反應：β受體阻滯劑的抑制心功能，還會增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時應予以注意。

⑸ 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病等。

3．鈣通道阻滯劑

（1）分類：包括①二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。

（2）適應證：長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對嗜酒患者也有明顯降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿　⒐谛牟』蛲庵苎懿』颊?。

（3）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。

4．血管緊張素轉換酶抑制劑

⑴ 分類：常用制劑有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。

⑵適應證：對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。

（3）不良反應：①刺激性干咳發生率約10－20％，可能與體內緩激肽增多有關，停藥后消失。②血管性水腫，較少發生。③高血鉀癥。

（4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側腎動脈狹窄患者禁用。

5．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

⑴ 分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

⑵ 特點：降壓作用起效緩慢，但持久而平穩，一般在6－8周時才達最大作用，作用持續時間可達24小時以上。低鹽飲食或與利尿劑合用能明顯增強療效。療效與劑量呈正相關，治療窗較寬。

⑶ 適應證：對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。

⑷ 禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側腎動脈狹窄患者禁用。

（四）抗高血壓藥物的治療選擇

1．個體患者的血壓控制

多數高血壓患者需2種或更多的抗高血壓藥來達到目標。噻嗪類利尿劑應作為多數患者的初始用藥，單獨或與一種其它類型的抗高血壓藥物聯合使用（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB）的益處已被隨機對照臨床試驗的結果證實。教科書上表9-1-4高血壓聯合用藥請同學們復習。

第二節

高脂血癥的藥物治療

通常所指的高脂血癥，包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和兩者兼有的混合型高脂血癥。高脂血癥是動脈粥樣硬化和動脈粥樣硬化相關疾病如冠心病、缺血性腦血管病等的主要原因，也是代謝綜合征的重要表現之一。因此，調整血脂水平可預防動脈粥樣硬化，減少冠心病的發生與發展，明顯減少心血管疾病的發病率和死亡率。

血脂是血漿中甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）和類脂的總稱。膽固醇、甘油三酯、膽固醇酯和磷脂均不溶于水，必須與蛋白質結合成水溶性脂蛋白，才能在血液中溶解和運行。與脂質結合的蛋白質稱為載脂蛋白（Apo）。脂蛋白主要有乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。高脂血癥常常是高脂蛋白血癥的反映。

（一）血脂異常的分類

血脂異常的分類方法有多種，這里我們主要了解WHO修訂的分類系統，又稱為表型分類法的一些基本概念。

Ⅰ型高脂蛋白血癥（又名家族性高乳糜微粒血癥），血漿中CM增加，血脂測定TG升高，TC正?；蜉p度增加，此型臨床上較為罕見。

Ⅱa型高脂蛋白血癥（家族性高膽固醇血癥），血漿中僅LDL增加，血脂測定TC升高，TG正常。此型臨床常見。

Ⅱb型高脂蛋白血癥（復合性高脂蛋白血癥）血漿中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型臨床相當常見。

Ⅲ型高脂蛋白血癥（家族性異常β脂蛋白血癥）血漿中乳糜微粒和VLDL殘粒水平增加，血脂TC和TG均明顯增加，此型臨床上很少見。

Ⅳ型高脂蛋白血癥（家族性高甘油三酯血癥）血漿中VLDL增加。血脂TG水平明顯升高，TC正?；蚱?。此型臨床常見。

Ⅴ型高脂蛋白血癥（混合型高甘油三酯血癥）血漿中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床不常見。

（二）高脂血癥的藥物治療

1．治療目標

在美國膽固醇教育計劃(NCEP)成人治療組2001年正式發表的第三次報告指南(ATP III)中，明確指出降脂治療的首要目標是降低LDL－C水平。

1．血脂水平分類

20歲以上的成年人，每５年均應進行一次空腹脂蛋白譜包括總膽固醇（TC）、LDL－C、HDL-C和TG測定。有關TC、LDL-C和HDL-C分類見教材表9-2－1。

2．影響降低LDL-C目標值的主要危險因素

（1）吸煙

（2）高血壓（BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療）（3）低HDL-C(40mg/dL)（4）早發冠心病家族史

（5）年齡（男性≧45歲；女性≧55歲）（6）糖尿病已視為冠心病等危證

（7）HDL-C≥60mg/dL，可作為冠心病的負性危險因素。

3．明確有無冠心病的主要危險因素

雖然明確將降低LDL-C作為降脂治療的首要目標，但在決定將LDL-C降至何種程度時，需要考慮患者是否同時合并存在其他冠心病的主要危險因素。有冠心病或冠心病危險因素者降低LDL-C的目標值<2.6mmol/L

4．明確冠心病等危證

在ATP III的報告中，除再次明確規定將冠心病患者的血漿LDL-C控制在2.6mmol/L以下，還提出應將具有冠心病等危證個體的血漿LDL-C也應降至2.6mmol/L。

（二）治療原則

1．一級預防

臨床上未發現冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級預防。重點是改善生活方式。①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動；③控制體重。

2．二級預防

已發生冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者屬于二級預防。應將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根據血脂情況調整藥物降脂治療方案。

3．降LDL-C治療起始值和達標值

依據冠心病危險性高低而決定應用藥物或采用治療性生活方式改變，降LDL-C的起始值和達標值見教材表9-2－3。

（三）降脂藥物

1．羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)

這類藥物是目前臨床上應用最廣泛的一類降脂藥，由于這類藥物的英文名稱均含有“statin”，故常簡稱為他汀類。臨床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來適可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康。西立伐他汀因其引起橫紋肌溶解的副作用目前已退出國際市場。

（1）藥理作用：他汀類有明顯的調血脂作用，對LDL-C的降低作用最強，TC次之，同時也降低甘油三酯和升高HDL-C。

（2）臨床應用：主要用于雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血癥，也可用于Ⅱ型糖尿病和腎病綜合征引起的高膽固醇血癥，亦可用于腎病綜合征、血管成形術后再狹窄以及預防心、腦血管急性事件等，對輕、中度高甘油三酯血癥也有一定的療效。

（3）不良反應及注意事項：①他汀類不良反應較少，大劑量應用時偶可出現胃腸反應、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時反應。②但目前已經明確在某些情況下，他汀類可引起肌病，常見的不適是非特異性的肌肉疼痛或關節痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。他汀類與括環孢霉素、貝特類、大環內酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發生率增加，應慎重或避免使用。

2.苯氧芳酸類或稱貝特類

常用藥物有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環丙貝特

（1）藥理作用：貝特類既有調脂作用也有非調脂作用。能降低血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。

（2）臨床應用：主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類糖尿病的高脂血癥。

不良反應及注意事項：患肝、膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不良者禁用。與他汀類藥物合用可能增加肌病的危險，應謹慎選用并在治療過程中進行嚴密監測。

3．膽酸螯合劑

包括考來烯胺(消膽胺)、考來替泊（降膽寧)和考來維侖。

（1）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度降低。

（2）臨床應用：故僅適用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜合子高脂血癥，對純合子家族性高膽固醇血癥無效。對Ⅱb型高脂血癥者，應與降TG和VLDL的藥物配合應用。

4．煙酸及其衍生物

該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。

第三節

充血性心力衰竭的藥物治療

目前認為CHF治療有四種基本藥物，即利尿劑、洋地黃類、ACEI和β受體阻滯劑。前兩類可改善患者的癥狀，后兩類不但改善癥狀，更重要的是改善患者的預后。此外鈣通道阻滯劑、血管擴張藥、抗凝藥等也可作為心衰治療時的選擇。

1．利尿劑

常用為袢利尿劑、噻嗪類和保鉀利尿劑幾類藥物。

保鉀利尿劑如氨苯蝶啶、阿米羅利、螺內酯僅在使用ACEI和利尿劑后出現低鉀血癥時或補鉀無效時應用，一般采用小劑量，時間是一周的用藥方式，應密切監測肌酐及血鉀的濃度。

2．洋地黃糖苷類藥物

地高辛和洋地黃毒苷是最常用的洋地黃糖苷類藥物，它們具有相似的藥理作用，但藥代動力學特征存在差異。地高辛經腎排泄。與此相反，洋地黃毒苷經肝臟代謝，其消除不依賴于腎功能，因此可用于腎功能異常和老年患者。

禁忌證：心動過緩，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯，病竇綜合征，頸動脈竇綜合征，WPW綜合征，肥厚梗阻性心肌病，低鉀血癥以及高鈣血癥。

3．血管緊張素轉換酶抑制劑

無論是否存在容量負荷過重，因心臟收縮功能異常導致的癥狀性心衰的任一階段，ACEI都是絕對適應征，對于服利尿劑的所有心衰患者都應考慮同時接受ACEI的治療。

ACEI常見的不良反應是刺激性干咳。ACEI的絕對禁忌證是雙側腎動脈狹窄和既往使用ACEI時出現血管性水腫，有ACEI誘發咳嗽史是其相對禁忌證。

4．β-受體阻滯劑

β受體阻滯藥可改善CHF的癥狀，提高射血分數。改善患者生活質量，降低死亡率，可作為治療慢性心力衰竭的常用藥。

5．鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑不能用于因由于收縮功能異常導致的心衰。

6．血管擴張藥

血管擴張藥在慢性心衰治療中的地位是作為心衰治療中的輔助手段加以應用。在ACEI治療禁忌或不能耐受時，肼屈嗪與硝酸異山梨酯的聯合用藥是心衰治療的另一選擇。

7．抗凝藥物

目前尚無證據支持對心衰患者予以長期的阿司匹林治療對死亡率有任何影響，但口服抗凝藥物在減少心衰患者全身栓塞危險方面具有良好的聲譽。

8．抗心律失常藥物

胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，對絕大多數室上性心動過速和室性心律失常物有效，它可恢復和維持心衰合并房顫患者的竇性心律，因此在上述情況下建議使用胺碘酮。

第五篇：常用心血管疾病治療藥物

常用心血管疾病治療藥物

雖然目前治療心血管疾病的方法越來越多，但是藥物治療仍然是基礎治療、最為重要和首選的方法之一。不僅僅要求醫生，患者本人以及家屬也要熟悉常用的心血管疾病用藥的知識，如藥理作用、適應癥、禁忌癥、毒副作用及應用注意事項等。

治療心血管疾病常用藥物，常按藥物作用機制進行大的分類，如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類、β－阻滯劑、硝酸酯類、利尿劑、α－阻滯劑、強心藥及洋地黃類、調血脂藥物、抗心律失常藥、鈣通道阻滯劑、心肌營養藥等。也有按具體疾病的治療藥物選擇進行分類，如降血壓藥物、治療冠心病藥物、治療心功能不全藥物、抗凝抗栓藥物等，不同分類各有其優點，這就要求臨床醫師對藥、對病都要掌握，在診療指南的框架內，個體化治療，最終實現治病、“救人”的目的。下面根據藥理作用機制的異同，重點介紹主要的藥物。

一、血管擴張劑

血管擴張劑是現代心血管病治療學的基礎，該類藥物通過各種機制最終導致動脈和／或靜脈擴張，降低體、肺循環血管阻力，降低心臟負荷，改善血流動力學效應，不僅廣泛用于治療原發性或繼發性高血壓和肺動脈高壓，也是治療心力衰竭、休克和改善臟器微循環的重要措施。不少血管擴張劑能直接擴張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌供氧，是治療冠心病心絞痛和心肌梗死的良藥。根據其作用機制不同，大致可分為以下幾類：①直接作用的血管擴張劑；②α腎上腺素能受體阻滯劑；③影響腎素一血管緊張素一醛固酮系統(RAAS)的藥物。④其他具有擴張血管作用的藥物如鈣離子拮抗劑、β-阻滯劑等。

●直接作用的血管擴張劑

本類藥物主要包括硝酸酯類、硝普鈉和肼酞嗪(肼苯噠嗪)類及其他藥物，分述如下：

(一)硝酸酯類 本類藥物主要用于冠心病心絞痛和心肌梗死，近年來也用于治療高血壓、心衰和休克等。其作用機理是通過與血管平滑肌上的特異性硝酸酯受體的巰基(SH)結合，激活鳥苷酸環化酶，使三磷酸鳥苷(GTP)轉化為環磷鳥苷(cGMP)增加，后者通過減少Ca2＋進入細胞內或通過加強肌質網對Ca2＋攝取增加，使細胞內Ca2＋減少，從而使血管擴張；通過影響前列腺素系統使前列環素釋放增加，后者有強烈的血管擴張作用，以擴張靜脈為主，通過減少回心血量，降低前負荷，兼有較輕的擴張動脈作用，降低后負荷，心肌耗氧量減少，從而改善心肌缺血。硝酸酯類可通過選擇性擴張心外膜的粗大冠脈和側支血管，解除冠脈痙攣和消除狹窄血管的正常張力增高(減輕動力性狹窄)，可改善心內膜下的缺血。硝酸酯類藥物的常見副作用包括頭暈、頭痛、面頰及頸部潮紅；嚴重時表現為持續頭痛、惡心、嘔吐、心動過速、煩躁等。不同個體對藥物的耐受性和副作用發生程度有較大差異。

常用制劑有以下幾種：

1．硝酸甘油(nitrog1ycerin)： 治療心絞痛可立即舌下含服0.3—0.6mg，若無效，隔5—10min可重復劑量；治療心肌梗死為5—25mg加于5％葡萄糖液250—500m1內緩慢靜滴，一般滴速為10—30ug／min。預防心絞痛可用緩釋劑和藥膜胸前貼敷，如硝酸甘油緩釋片2.5mg，每日2次；硝酸甘油貼敷5－10mg貼胸，每日1次。其他尚有硝酸甘油噴霧劑、2％硝酸甘油軟膏等多種劑型供臨床不同情況使用。

不良反應：常見有眩暈、頭暈、昏厥、面頰和頸部潮紅；嚴重時可出現持續的頭痛、惡心、嘔吐、心動過速、煩躁；而皮疹、視力模糊、口干則少。過量時口唇指甲青紫。眩暈欲倒，高度乏力，心跳快而弱，發熱甚至抽搐。

下列情況應慎用或禁用：①腦出血或頭顱外傷，因本品可升高顱內壓；②嚴重貧血患者；③青光眼，因本品可升高眼內壓；④梗阻性心肌病時可加重心絞痛；⑤嚴重肝、腎功能損害患者。服本品時要防止體位性降壓。中度或過量飲酒時，本品可導致血壓過低。長期含服可產生耐藥性，需調整劑量，但停藥需逐漸減量。2．硝酸異山梨醇酯(異舒吉，isosorbidinitrate，isordil)： 作用與硝酸甘油相似，但較持久，屬速效長效硝酸酯類，一般用法為5—10mg，舌下或口服，每日3—4次，必要時可增至每次20—30mg。靜脈滴注為30mg加于5％葡萄糖液500m1內，以10—30μg／min滴注。副作用與硝酸甘油相似，但較輕。

3．單硝酸異山梨酯(mononitratel e1antan異樂定)： 本藥最大優點是口服后不被肝臟滅活，藥物血中濃度恒定，胃腸道吸收完全，生物利用度幾乎達100％。對血壓和心率影響小，副反應輕微，偶有頭暈、頭痛、口干等癥狀?？诜笥行а鲃恿W作用長達8—9h，半衰期為4—5h，是硝酸異山梨醇酯的8倍，其效果優于長效硝酸甘油制劑和硝酸異山梨醇酯，尤適用于預防心絞痛和心絞痛緩解期的治療。一般劑量為20mg，每日2次。

(二)硝普鈉

硝普鈉(sodium nitroprusside)：屬強效血管擴張劑。主要用于高血壓急癥的緊急處理和治療嚴重高血壓。直接擴張小動脈和小靜脈，作用迅速，一般用量為25—50mg加于5％葡萄糖液250—500m1內，避光滴注，開始時滴速為10—15μg／min，視病情、血壓、肺毛細血管楔壓和病人反應調節劑量，常用量為20—100μg／min．連續滴注一般不宜超過72h。本藥應新鮮配制，溶液保留時間為6—8h，超過8h應棄置。用藥期間一定要監測血壓、心率等，根據病情和藥物發生作用情況調整用藥。一般用藥時間不超過1周，以免發生氰化物蓄積，尤其是伴有腎功能不全時更要慎重。

(三)其他直接擴張血管藥

吲噠帕胺(indapamide，natrilix，壽比山，鈉催利)： 屬脂溶性利尿降壓藥，具有Ca2＋ 通道阻斷和利尿雙重作用。本藥屬長效制劑，每日1次口服2.5mg即達降壓作用。大劑量或長期應用時，部分患者發生低血鉀，要加以注意，尤其是已有低血鉀的患者。由于藥性溫和，對心率無明顯影響，適合老年高血壓患者。用法為2.5mg，每日1次口服。

●α—腎上腺素能受體阻滯劑 α—腎上腺素能受體阻滯劑（簡稱α-阻滯劑）中只有α1阻滯劑廣泛用于臨床，其中應用最多是哌唑嗪。該類藥物不僅具有擴張動脈作用，且有擴張靜脈作用，對脂質代謝影響不大，尤適用于高血壓并動脈硬化和冠心病患者，對心衰也有一定療效，常用制劑如下：

1.哌唑嗪(prazosin，minipress)： 選擇性作用于突觸后α1受體，使容量血管和阻力血管擴張，從而降低心臟的前、后負荷，使血壓下降。此外，本藥也具有磷酸二酯酶抑制作用，因此對心臟有正性肌力作用。對心率、心輸出量、腎血流量和腎小球濾過率均無明顯影響。口服后吸收迅速、2—3h達血藥濃度峰值，半衰期約3-4 h，由肝代謝。用法：首劑服0.5mg，應在睡前服用，劑量不宜過大，以免產生“首劑現象”，病人可出現體位性低血壓，虛弱、出汗、頭暈等癥狀。若無不良反應，視病情逐漸加量，常用量為1.5—6mg／日，分2—3次口服。最大劑量為15mg／d。

2．三甲唑嗪(trimazosin)： 從小劑量開始，先25mg，每日2—3次，最大劑量900mg／d，一般用量為200—300mg／d。

3．特拉唑嗪(terazosin，高特靈)： 開始劑量為1mg，每日1次，可漸增至10mg／d，若20mg／d無效，則應改用其他藥物或與其他藥物聯用。

4．烏拉地爾(urapidil)： 兼有α

1、α2受體阻滯作用，與肼苯噠嗪合用可治療高血壓急癥。開始口服劑量為2.5—5mg，每日3次，最大劑量為7.5mg／日。烏拉地爾靜脈制劑目前較為常用，主要用于重癥高血壓和心衰患者，可靜脈推注或滴注。

5．酚妥拉明(Phento1amine，regitine，芐胺唑啉，立其丁)： 口服為25—50mg，每日 3—4次。靜注劑量為5—10mg加于5％葡萄糖液40m1內緩慢注射。靜滴劑量為5—30mg加于5％葡萄糖液250—500m1內滴注。

●影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統的藥物(一)血管緊張素轉換酶抑制劑

血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin—converting enzyme inhibitors，ACEI)其主要藥理作用包括：①抑制血管緊張素轉換酶，使血管素張素I(AngⅠ)轉變為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受阻，減少血管緊張素Ⅱ的生成；同時，升高Ang-(1-7)；②抑制激肽酶Ⅱ(kininase Ⅱ)，使激肽降解滅活受阻，激肽(如緩激肽)積聚，使血管擴張；②使前列腺素(PG)E和PGE2的代謝產物PGE—M增加，血管擴張；④擴張冠脈，增加心肌灌注，其可能機制是分解內源性緩激肽，使PGI2合成增加；⑤ACEI增強副交感神經興奮性，對壓力感受器影響少，故降壓時不伴心動過速；⑥對血脂有良好作用，增高高密度脂蛋白，降低膽固醇和甘油三酯，降低血糖和增加胰島素敏感性，更適用于伴高脂血癥、糖尿病和冠心病的高血壓患者。

ACEI不僅廣泛用于治療高血壓，近年來也廣泛用于治療心衰，其可能機理包括：①神經激素作用：抑制血循環中腎素一血管緊張素系統(RAS)，減少醛固酮分泌，抑制組織內RAS刺激前列腺素生成，降低交感神經活性；②中心血流動力學效應，通過降低血管阻力(后負荷)和降低心室充盈壓(前負荷)，減輕心臟負擔；⑧周圍血管效應：增加周圍血流，改善肌肉代謝，增加腎血流量，改善心肌代謝；④減少心律失常。

ACEI對缺血心肌也有保護作用，業已用于冠心病、心肌梗死的治療，其作用機理包括：①改善缺血區心肌灌注；②縮小心肌梗死范圍；②減輕心臟前后負荷，改善心功能，減少心肌耗氧量，減輕早期左室擴張及梗死的擴展；④清除自由基，減少心肌再灌注心律失常的發生率；⑤減少血小板聚集和強化內皮松弛因子作用，防止冠脈內血栓形成。一般認為，心衰和心肌梗塞病人ACEI應使用小劑量，視病情適當增減劑量，這與單純治療高血壓病不同，ACEI制劑包括：

1．貝那普利(benazapril，洛汀新)：本品是一種前體藥，水解后成活性物質貝那普利拉(Benazeprilat)，可抑制血管緊張素轉換酶(ACE)，阻止血管緊張素I轉化成血管緊張素II，使全身外周血管舒張，降低血管阻力，產生降壓作用。貝那普利主要經過腎臟代謝消除，貝那普利拉主要經腎和膽汁消除，洛汀新是第一個經肝、腎雙通道排泄的ACEI,安全性高，很少受年齡和輕、中度腎功能不全（肌酐消除率30-80ml/min）及腎病綜合征的影響,肝硬化所致肝功能不全者,貝那普利的藥代動力學和生物利用度均不受影響,以上這些病人均不必調整劑量。用法：每日1次，每次10mg，口服。

國家九五攻關項目課題：洛汀新原發性高血壓的社區綜合防治研究項目（CCPACH）是由國家科委立項，衛生部組織，北京大學醫學院公共衛生學院負責執行的九五醫學攻關項目。該研究共覆蓋24萬人群，研究時間長達5年。其中高血壓患者系統治療部分共入選了3486人，洛汀新組1831人，CCB組1655人。研究結果顯示，隨著用藥時間的延長，血壓控制水平日趨明顯，洛汀新對各種年齡、各種類型的高血壓患者均有顯著的療效，降壓效果不受性別影響，對各種類型的高血壓患者總有效率達90％。該研究證明：洛汀新治療后75.7%的患者收縮壓達標，洛汀新使收縮壓降低15mmHg；87.4%的患者舒張壓達標，洛汀新使舒張壓降低10mmHg；整個實驗當中未見嚴重不良反應。同時洛汀新使患者室間隔和左室后壁肥厚程度明顯減輕（P<0.05），左室心肌重量亦明顯減輕(P<0.05)，表明洛汀新顯著減輕左室肥厚（LVH）、改善心臟的舒張功能，對心臟具有良好的保護作用，長期治療可以降低腦血管事件的危險性。此項國家九五攻關項目課題研究還證實，在對高血壓患者的治療中，洛汀新具有良好的安全性和耐受性。洛汀新組不良反應的發生率隨著用藥時間的延長逐漸下降，到第24個月副反應發生率僅有1.6%，總發生率與安慰劑相似，這和洛汀新突出的雙通道排泄特點有密切關系。

2．卡托普利(captopril，capoten，巰甲丙脯酸)： 于1982年用于治療高血壓和心衰，口服吸收快，吸收率為60—75％，服后1—1.5h達峰值，半衰期1.7h，靜注為1.9h，主要由腎排出。用法：開始應小劑量6.25mg，每日2-3次，漸增至12.5mg，每日2-3次，最大劑量為100mg／d。副作用包括皮疹、咳嗽、味覺異常，偶有粒細胞減少、蛋白尿、高血鉀和低血壓等。3．依那普利(enalapril，renitec，乙丙脯氨酸，悅寧定)： 其化學結構中不含巰基，作用時間長，而副作用少，于1984年用于臨床。口服后40—65(平均50)％吸收，服后1h達峰值，生物利用度為40％左右，口服后經肝轉化為有活性的依那普利拉(enalaprilat)起作用，口服本藥后，其中1／3由糞排出，2／3由腎排泄，半衰期為12—14h，長于卡托普利。用法：開始量為5—10mg，每日1次，最大劑量為40mg／d。若與利尿劑合用可引起“首劑低血壓”反應，應予注意。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質血癥和血鉀增高。

4．雷米普利(ramipril，瑞泰)：為第三代ACEI，不含巰基，口服吸收率60％以上，經肝轉化為有活性的雷米普利拉(ramiprilat)起作用，主要由腎排泄，部分由膽汁分泌，其降壓作用為依那普利的10倍，且無反射性心動過速，也不影響心功能，對血漿地高辛濃度無影響，屬長效制劑。用法為5mg，每日口服1次，視病情可增至10—15mg／d，副作用小，偶可使谷丙轉氨酶升高，停藥后多能恢復正常。

其他ACEI還包括：

5．阿拉普利(alacepril)25—75mg／d，分1—2次口服。

6．西拉普利(cilazapril，inhibace，一平蘇)2.5—5mg／d，每日1次口服。

7．匹伏普利(pivalopril)10—50mg／d，分2次口服。

8．喹那普利(quinapril，accupril)5—20mg/d，每日1次。

9．司派普利(spirapri1)12．5—50mgl每日1次口服。

10．噴托普利(pentopril)100mg，每日2次口服。

11．培垛普利(perindopril，acenil)4—8mg，每日1次口服。

12．賴諾普利(1isinopril)10mg，每日1次口服，可漸增至80mg／d。13．地拉普利(delapril)30—60mg，每日1次口服

14．芬替普利(fentiapril)7．5—45mg，每日1次口服。

上述ACEI主要經腎排泄，因此腎功能不全時應慎用和減量。

15．福辛普利(fosenopril)5—40mg／d，每日1次口服。

16．佐芬普利(zofenopril)5—10mg，每日1次口服。

上述2藥主要經肝代謝清除，因此肝功能不全時應慎用。

（二）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

此類藥物與ACEI類制劑的作用相似，但其主要作用機制是從血液和組織兩個水平抑制血管緊張素受體，進而使血管緊張素失去作用而達到降壓及擴張血管、改善組織血流的目的。由于發生藥理作用的過程中，沒有過多的緩激肽生成，所以不引起咳嗽、水腫等副作用。近年來臨床研究也已證明，ARB類藥物對高血壓和心衰患者效果不比ACEI類差。

ARB類的主要藥物有：

纈沙坦（代文）80-160mg,每日1次。

氯沙坦（科素亞）50－100mg，每日1次。

伊貝沙坦(安博維)150－300mg，每日1次。

替米沙坦(美卡素)40－80mg，每日1次。

●鈣拮抗劑

鈣拮抗劑通過擴張血管平滑肌而降低血壓；通過負性肌力或負性心率作用而減輕心臟耗氧；對冠脈痙攣引起的缺血性室性心律失?？赡苡行?；對于以舒張功能障礙和心室順應性降低所致心衰有效；部分鈣拮抗劑對腦部血管具有相對選擇性，可用于腦動脈硬化和腦血管病的治療。鈣拮抗劑的副反應包括停藥后可能加重心肌缺血，長期使用可有輕度末梢水腫，部分病例因血管擴張可引起頭脹、頭痛、乏力、顏面潮紅、心悸、嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐、口干、便秘、食欲減退、舌根麻木等。長期服用可引起水鈉潴留，足、小腿腫脹，劑量過大可引起低血壓及心動過緩。多在繼續使用過程中逐漸減輕或消失。偶爾可引起心絞痛惡化及消化道癥狀。與多數降壓藥合用具有協同降壓作用。

常用制劑簡介如下：

1．硝苯地平(nifedipine，心痛定)：本品口服吸收迅速完全(80—90％以上)，生物利用度約為50—70％，口服后1—3h達峰值，主要由腎排泄，半衰期約3—4h。舌下含服2—3min即有降壓作用，故可用于高血壓急癥治療。一般劑量為5mg，每日3次，可漸增至10—20mg，每日3次，最大劑量為120mg／d。不良反應發生較少，可出現眩暈、頭痛、心動過速、潮紅、低血壓、肢端浮腫等；偶有胃部不適，便秘、腹痛、厭食等，極少見口干、腹瀉。如出現上述情況，根據具體病情，可在密切觀察下繼續治療、減量、停藥或其它必要的處理。因本藥物副作用大，一般僅用于高血壓的緊急治療。不常用于高血壓的長期治療和治療心絞痛。

硝苯地平的控釋劑型（拜新同），降壓作用緩和，不良反應較常釋劑型的硝苯地平少。其常用劑量為每日30-60 mg，服藥時間不受就餐時間的限制。經常用于高血壓的長期治療和治療心絞痛。禁用于心源性休克患者，以及懷孕和哺乳期婦女；嚴重低血壓、明顯心衰、嚴重主動脈狹窄、胃腸道梗阻及肝功能不全患者慎用。

2．維拉帕米(verapamil，isoptin，異博定)： 本品為嬰粟堿衍生物，口服吸收良好，3—4h達作用高蜂，生物利用度僅10—20％，約3／4經腎排泄，半衰期為37h，故有一定積蓄作用?？诜Ｓ脛┝繛?0—80mg，每日1—3次，最大劑量可用至480mg／d。靜注一般劑量為5mg／次。必要時隔15—30min后再注1—2次。不良反應可見⑴心血管系統：心動過緩、潮紅、房室傳導阻滯、心電圖異常、低血壓等。靜脈注射過快或劑量過大，能導致嚴重心動過緩、低血壓甚至心臟停搏，通過靜脈用藥時要嚴密監護；⑵中樞神經系統：偶有疲倦、頭痛、頭重感及嗜睡、失眠或乏力。⑶消化系統：偶有胃內不適，便秘、腹痛、厭食、極少見口干、腹瀉。⑷其他：偶見關節痛、胸痛、如有黃疽、肝腫大、藥疹或血清谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶升高。出現上述不良反應，可依具體情況，給予減量、停藥或其它必要的處理。維拉帕米主要用于治療快速心律失常、高血壓和冠心病。

3．地爾硫卓(di1tiazem，硫氮卓酮，恬爾心)本藥口服吸收迅速完全，15min起作用，30min達峰值，半衰期約4 h，60％經肝代謝，40％由腎排泄。口服一般劑量為30mg，每日3次。必要時可增至180mg／d。靜注為75－150μg／kg／次。不良反應同異搏定，但較輕，多不需要特殊處理。臨床應用適應癥同維拉帕米類似。

4．氨氯地平(Amlodipine，洛活喜)本藥直接舒張血管平滑肌，擴張外周小動脈，使外周阻力(后負荷)降低，從而使心肌的耗能和氧需求減少 ；擴張正常和缺血區的冠狀動脈及冠狀小動脈，使冠狀動脈痙攣(變異型心絞痛)病人心肌供氧增加。本藥口服吸收良好，不受食物影響。1次口服5 mg，血藥峰值為3.0 ng/mL，一次口服10 mg，血藥峰值為5.9 ng/mL。給藥后6-12小時血藥濃度達到高峰。消除半衰期約為35-50小時。每日1次，連續給藥7-8天后血藥濃度達到穩態。本藥通過肝臟廣泛代謝為無活性的代謝物，以10%的原藥和60%的代謝物由尿液排出。初始劑量5 mg，每日1次，最大可增至10 mg，每日1次。與噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑合用時不需調整劑量。

5．非洛地平(felodipine，波依定)： 本藥的血流動力學特性與硝苯地平類似，但負性肌力作用不明顯。此外，也有類似維拉帕米的電生理學特性?？诜饕糜谥委煾哐獕汉凸谛牟。瑒┝繛?－10mg，每日1次。

6．尼群地平(nitrendipine)： 本藥對血管平滑肌Ca2＋通道的抑制作用有較強的選擇作用，對血管的親和力比心肌肌漿網大10倍，故有較強擴血管作用而對心臟影響較少，不增快心率，對心功能無不良影響，口服易從胃腸道吸收，峰值為服藥后1.8-4.9h，半衰期平均12h。一般劑量為10mg，每日2－3次，副反應少，偶有輕度頭痛、面部發熱等。主要用于治療高血壓。7．尼卡地平(nicardipine)： 具有部位選擇性，如對冠脈和腦血管的擴張作用比腸系膜、腎血管明顯，對靜脈作用甚微，且使心肌收縮力加強。對房室傳導和不應期無影響，故對心律失常無效?？诜笪昭杆?，0.5 h至1 h達峰值，半衰期約1.5h，由肝代謝。本藥可與β-阻滯劑聯用，不僅可抵銷β-阻滯劑減慢心率作用，且可改善左室功能而無負性肌力作用?？诜o藥主要用于治療高血壓，一般劑量為10－30mg，每日3次；靜注量為2－5mg／次，靜滴為20ug／min，靜脈給藥主要用于治療高血壓危象或腦病，其優點是起效快(25min)，持續時間短，易調節劑量。與硝普鈉相比控制血壓更平穩，無需復雜的血流動力學監測，尤適用于基層醫療單位。

8．尼索地平(nisoldipine)： 本藥是新一代鈣拮抗劑，具有以下優點：①擴張冠脈改善側支灌注作用特強，同等劑量時為地爾硫卓的20倍，且有保護心肌缺血損傷，減少急性心肌梗死導致的致命性室顫的危險性；②明顯松弛血管平滑肌，降低血壓作用持久。此外，有明顯拮抗血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素對交感神經的作用，對抗α2受體誘發的舒張壓升高，這一作用是其他鈣拮抗劑不能比擬的；⑧負性肌力作用弱，對心率影響少。本藥口服吸收完全，1 h達高峰，半衰期為2－3 h，但藥效作用可達8－10 h，一般劑量為5－10mg，每日2－3次。

9．依拉地平(isradipine)： 本藥特點：①能有效擴張冠脈、腦動脈和骨胳肌血管，但不引起心率增快和水鈉潴留；②常規劑量時僅影響竇房結，對房室傳導無作用，也無負性肌力作用；②對血糖、血脂以及血清電解質均無明顯影響，且有拮抗致動脈粥樣硬化作用。口服吸收完全(90—95％)，經肝代謝由腎排泄，半衰期8 h。常用量為2.5mg，每日2次，最大劑量為20mg／d。副作用如頭脹、頭痛、面紅等，主要與血管擴張有關，多不需特殊處理。

10．尼莫地平(nimodipine)： 作用與硝苯地平相似，但對腦血管有相對選擇性作用，尤適用于腦血管病，一般劑量為20－40mg，每日3次。

11．氟桂嗪(flunarizine，sibelium，西比靈)： 屬新型選擇性鈣拮抗劑，通過阻滯細胞膜的鈣通道而發揮作用。具有：①抑制鈣依賴性血管收縮物質如血小板釋放的前列腺素E、血栓素A等，使血管持久擴張；②保護血管內皮細胞，降低血液粘滯度，防止血栓形成；③能通過血腦屏障，改善腦供氧。本藥可用于心腦血管病的防治，用法為5mg，每晚1次。

二、β一腎上腺素能受體阻滯劑

β一腎上腺素能受體阻滯劑(簡稱β-阻滯劑)的出現是近代藥理學的一項重大進展，自從1964年普萘洛爾(心得安)問世至今，目前可供臨床使用的β-阻滯劑已超過40種，其發展總趨勢是向選擇性高，副反應少，又具有高效、長效和速效的制劑發展。由于β-阻滯劑種類繁多，目前尚無理想的分類法，根據對β1和／或β2受體阻滯作用不同，可分為選擇性(主要指阻滯心臟β1－腎上腺素能受體)、非選擇性(β1和β2受體均阻滯)和α兼β受體阻滯劑。選擇性β阻滯劑由于主要影響心臟，對氣道和糖代謝影響較少，故可慎用于伴有哮喘、呼吸道疾患和糖尿病的患者，而非選擇性β阻滯劑一般應禁用于伴有上述疾病的患者。根據有無內源性擬交感活性(ISA)作用，可分為有ISA和無ISA兩大類，一般認為，具有ISA的β阻滯劑對心率、心功能和房室傳導的影響較少，因此尤適用于伴心動過緩、心功能欠佳和高齡患者。

此外，也有人將-β阻滯劑分為脂溶性(親脂性)和水溶性(親水性)兩大類，前者如普萘洛爾、烯丙洛爾、氧烯洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和吲哚洛爾等，后者如納多洛爾、阿替洛爾、索他洛爾等。一般來講多數水溶性β-阻滯劑多屬于心臟選擇性制劑(納多洛爾除外)，而脂溶性制劑多屬非選擇性β-阻滯劑。水溶性β-阻滯劑多不經肝臟代謝，主要由腎臟排泄，通常半衰期較長，多屬長效制劑，每日口服1次即可，對伴有肝功能不全者尤為適用，除非腎功能明顯損害，一般不產生體內蓄積現象。脂溶性β-阻滯劑多經肝臟代謝，且易通過血腦屏障，易產生中樞神經副作用，肝功能受損者更應慎用或劑量酌減。

β-阻滯劑已廣泛用于心血管疾病，主要適應證包括：①高血壓，尤適用于輕、中度高血壓；②冠心病、心絞痛、心肌梗塞。β-阻滯劑、硝酸酯類和鈣離子拮抗劑被并列為公認的三類有效抗心絞痛藥物。③心功能不全的長期治療，要從小劑量、心功能經治療改善后開始。④心律失常，部分β-阻滯劑可減慢竇性心律和異位起博點的頻率，可用于治療心動過速性心律失常，主要適應證包括竇性心動過速和室上性心動過速，對室性心律失?？勺鳛檩o助治療；⑤肥厚（梗阻）型心肌病、擴張性心肌病：利用β-阻滯劑的負性肌力和心率作用，減慢心率和減少心律失常，減少心肌耗氧量，改善心肌功能，改善臨床癥狀和預后。其他，β-阻滯劑可用于治療甲亢、偏頭痛、焦慮癥、青光眼、肝硬化門脈高壓等。

β-阻滯劑的副反應包括應用不當可能會加重心衰、哮喘(尤其非選擇性β-阻滯劑)、外周血管痙攣、低血糖、中樞神經反應(如多夢、幻覺、抑郁癥等)、脂質代謝障礙、消化道反應等，使用中要加以注意。多數情況下，要從小劑量開始，逐漸增加直至療效滿意。停藥時宜逐漸減量，維持一段時間后再停藥，否則應在嚴密監護下停藥，以防停藥綜合征發生。

常用制劑包括如下：

1．美托洛爾(metoprolol，betaloc倍他樂克)： 屬無ISA的β1-阻滯劑，劑量為25－100mg/次，每日2－3次，最大劑量不超過600mg／d，晚近多采用緩釋放劑型，如betaloc－zok 50－200mg，每日1次口服。靜注主要用于抗心律失常，首劑5mg，若無效隔5－10min后再注1－2次，但總量不宜超過15mg。

2．比索洛爾(bisoprolol，康可)： 屬強效β1-阻滯劑、無內源性擬交感活性和膜穩定性作用。用于高血壓、冠心病心絞痛的治療。用法為5-10mg，每日1次，最大劑量為30mg／d。

3．卡維地洛(carvedilo1，達利全)： 兼有α及β-阻滯作用，適用于高血壓、冠心病引起的充血性心衰的輔助治療，初始量為3.125mg，每日2次，可漸增至50mg，每日2次。

4．普萘洛爾(propranolol，心得安)： 一般劑量為10mg，每日3次，可漸增至20－40mg，每日3次；靜注為1－5mg／次。本藥不宜與單胺氧化酶抑制劑如優降寧聯用。5．索他洛爾(sotalo1)： 20—80mg，每日2次。本藥不僅具有一般β-阻滯劑的作用，且具有第Ⅲ型抗心律失常特性。因此也被廣泛用于治療心律失常。

6．艾司洛爾(esmolol)： 屬水溶性β1-阻滯劑，半衰期僅9 min，屬速效和短效制劑，靜注1min起作用，5min達高峰，20min失效。目前主要用于急性心肌缺血、高血壓急癥、心動過速，尤其是室上性心動過速和房顫、房撲的治療，開始用量為50ug／kg／min，每隔5min增加50ug／kg／min，直到心率減慢15％或更多，最大劑量為300ug／kg／min，其治療房顫和房撲效果優于維拉帕米。

7．拉貝洛爾(1abetalol，柳胺芐心定，柳芐洛爾)： 兼有α及β-阻滯作用，本品與單純β-阻滯劑不同，能降低臥位血壓和周圍血管阻力，一般不降低心輸出量，靜注5min起作用，口服1－2h達作用高峰，半衰期約4h。主要用于降壓、心衰、緩解心絞痛和抗心律失常。副作用包括體位性低血壓、乏力、惡心、肢麻等。靜注可用于高血壓危象，劑量為25－50mg加于5％葡萄糖液20ml內于10min注畢，有效后可以1－4mg／min靜滴維持。口服為100mg，每日2－3次，必要時可增至200mg，每日2－3次。

8．布森多洛爾（bucindolol）： 屬新型β-阻滯劑，具有相對選擇性β-阻滯和直接擴血管作用，其β-阻滯作用比普萘洛爾強9—30倍，β2-阻滯作用比普萘洛爾強4倍，有輕度內源性擬交感活性，對α受體也有阻滯作用。此外，本藥能降低心肌缺血時室顫的閾值，對肺功能影響少。口服后0.2～ 2h達血藥濃度峰值，半衰期為3－5h，經肝代謝，由尿和膽道排泄。用法為20mg，分2－3次服用，最大劑量為300mg／d。

9．波品多洛爾(bopindolol)： 屬非選擇性β-阻滯劑，其作用為吲哚洛爾的10倍，作用時間長。用法為2mg，每日1－2次。

10.阿替洛爾(atenolol)： 屬β1-阻滯劑，口服后吸收迅速，約50％由糞排出，吸收后以原形由尿排泄，口服后3h達峰值，生物利用度約50～60％。用法為開始為100mg／d，分1次或2次口服，最大劑量為600mg／d。

三、抗心律失常藥

根據臨床上心律失常發作時心率的快慢，抗心律失常藥可大致分為抗快速心律失常藥和抗緩慢心律失常藥兩大類。

●抗快速心律失常藥

（一）第一類 膜穩定劑

這類藥物作用于細胞膜，抑制快鈉內流，減慢動作電位0位相上升速率。根據其對動作電位時間的影響，又可分為3個亞類: 1．I a類 特點是延長動作電位時間，通過直接降低心肌細胞膜對鈉離子(Na+)通道的通透性，使浦頃野纖維、心室和心房肌細胞的動作電位0位相上升速度和幅度降低，使沖動在靜息膜電位正常的肌纖維內的傳導減弱，并能延長動作電位及有效不應期，可變單向阻滯為雙向阻滯，從而消除折返性心律失常。通過抑制Na+、Ca2+內流，使4位相坡度變小，故又可消除因自律性增高引起的心律失常。本類藥屬廣譜抗心律失常藥，即對室上性和室性心律失常均有效，亦稱為鈉通道阻滯劑，其代表藥物為奎尼丁，故又稱為奎尼丁類藥物，主要藥物如下:（1）奎尼丁(quinidine)： 由于其安全性方面的原因，本藥臨床現已較少應用。本藥口服吸收迅速而完全，1—2h后達峰值，半衰期約2－3h，主要經肝代謝(80％)，20％以原形由腎排泄。治療房顫或房撲，先服0.1 g，觀察2h，如無不良反應，以后每2－4h口服0.2g，共5次，若無效，第2日用0.3g，每2h 1次，共5次，若仍無效，按上述劑量再服1日，再無效可增至0.4 g，每2h 1次，共4－5次，最大劑量不宜超過2g／d，轉復為竇性心律后改維持量，每次0．2g，每日2-3次。用于頻發早搏，每次0．2g，每日3-4次。注射劑目前較少應用，且可能發生奎尼丁暈厥。(2)普魯卡因胺(prucainamide)： 口服易吸收，1h達峰值。半衰期約3.5 h，一般劑量為0.25－0.5g，每日3－4次，心律正常后減至每日2－3次。靜注為每5min l00mg，直至顯效，必要時可用500mg加于5％葡萄糖液100m1內，于1h內滴完，必要時再重復1次，24h總量不宜＞2.0 g。

2．I b類 本類藥能增加細胞膜對K+的通透性，縮短第3位相和動作電位時間，能消除單向阻滯，終止由折返引起的心律失常。此外，本類藥也能阻斷鈉通道，但無抑制傳導的臨床表現，故P波、HV和QRS間期無變化，對缺鉀及洋地黃中毒引起的心律失常有較好療效，主要用于室性心律失常，也稱為鉀外流促進劑或利多卡因樣藥物，常用藥物有：

(1)利多卡因(lidocaine，xylocaime，昔羅卡因)： 本藥口服無效，靜注后1－2min起效，半衰期約15－30min。用法：先以50－100mg／次或1－2mg／kg／次靜注，若無效可隔5－15min再注上述劑量，但1h總量不宜超過300mg，有效后以100mg加于5％葡萄糖液100－200ml內靜滴，滴速控制在1－4mg／min。緊急情況、院前急救或預防應用時可肌注。

(2)美西律（mexiletine，慢心律，脈律定）；本藥口服吸收完全，2－4h達峰值，作用維持8h以上。用法：首劑400－600mg，維持量為400－800mg／d。靜注為100mg 5％葡萄糖液20m1內緩慢注射，若無效，5－10min后再注50－100mg。副反應有頭暈、頭痛、震顫及消化道癥狀。

(3)乙嗎噻嗪(ethmozine,moricizine，莫雷西嗪，安脈靜)；本品口服吸收好，90％于服后1h達峰值，半衰期為3－5h?？诜讋?00mg，維持量為600mg／d，一般用量為200－300mg，每日2－3次，最大劑量為900mg／d，靜注為50mg／次。適用于房顫或室性早搏及陣發性心動過速，對房顫、房撲亦有效，尤適用于冠心病心絞痛、高血壓等所致致心律失常。副反應少，常見的有胃腸道癥狀和頭痛、眩暈等。

3．Ic類 本類藥不改變動作電位時間和QT間期，屬于鈉通道阻滯劑，常用制劑有：(1)普羅帕酮(propafenone，心律平；rytmonorm，丙胺苯丙酮)： 本品口服吸收完全，2－3h達峰值，經肝代謝，半衰期約5－8h。用法：一般劑量為100－200mg，每日3－4次，有效后減量維持，老年人一日量不宜超過450mg；靜注為35－70mg／次，或以1－1.5mg／kg／次緩慢注射，必要時20min后再注1次，或以0.5－1mg／min靜滴維持。本藥有負性肌力作用，嚴重心功能不全和有竇房結病變者慎用。

(2)英卡胺(encainide)：其電生理作用包括：①降低浦肯野纖維動作電位0位相的最大上升速度和振幅；②提高致室顫域值；③延長H－V間期，并使QRS間期增寬；④對竇房結、心房和房室結的傳導和不應期無明顯影響，故能安全地與β-阻滯劑和鈣拮抗劑聯用，但不宜與奎尼丁聯用。適用于治療房性或室性早搏、心動過速、房顫等，對缺血性心臟病、心絞痛伴室性心律失常有效。用法：口服25mg，每日2－4次，必要時可增至100mg每日3－4次；靜注為0.5－1mg／kg／次，15min以上推完。副反應與普魯卡因胺類似。

(3)氟卡胺(flecainide, tembocar)： 其電生理作用包括:①降低跨膜動作電位0位相最大上升速率；②輕度延長P—R及QRS波間期；③輕度延長希氏－浦肯野纖維4位相除極坡度；④延長有效不應期；⑤對抗哇巴因、烏頭堿、乙酰膽堿所致房性早搏。本品口服吸收好，3h達峰值，半衰期長達20h。用法：口服100mg，每日2次，最大劑量為200mg，每日2次；靜注每次1－2mg／kg。副反應包括偶有暫時性視力模糊、眩暈、頭痛、四肢無力及胃腸道癥狀。本藥致心律失常作用發生率可高達7％以上，使其臨床應用有所限制，長期使用可引起血清堿性磷酸酶升高。

（二）第二類 β-阻滯劑

這類藥物的電生理作用包括：①降低竇性和異位搏動起搏點的自律性，減慢心率；②減慢房室傳導；③抑制心肌收縮力；④降低心肌耗氧量；⑤部分阻滯劑有內源性擬交感神經作用。其抗心律失常作用主要是通過阻斷心肌細胞β-受體的結果。此外，對快速Na+通道也有奎尼丁樣作用。主要適用于交感神經興奮所致室上性或室性心律失常；為甲亢、嗜鉻細胞瘤和遺傳性QT間期延長綜合征所致快速型心律失常的首選藥物。本類藥物常見副反應有竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、誘發心衰或哮喘，偶有消化道癥狀。病態竇房結綜合征、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、心肌收縮力降低所致心衰者禁用，糖尿病、肝腎功能不全、酸中毒者慎用或不用，有關藥物詳見β-腎上腺素能受體阻滯劑。

（三）第三類 動作電位延長劑

這類藥物也稱為復極抑制劑。通過抑制第2位相的K+外流而延長心肌細胞動作電位時程和有效不應期，但不減慢激動的傳導，有利于消除折返性心律失常，同時阻斷交感神經節后纖維，擴張冠脈和降低血壓，常用藥物有：

1．胺碘酮(amiodarone，cordarone，乙胺碘呋酮、安碘酮)：

本藥口服后吸收緩慢，4－12h達峰值，半衰期長達26－107日，平均52.6日。用法：200mg，每日3次，1－2周后改為200－400mg／d；靜注為75－100mg／次，必要時4－6h再注1次，最大劑量為250mg／次。也可采用靜滴，以減少副反應。副反應除心動過緩、QT延長、房室阻滯外，可引起甲狀腺功能障礙。此外，可有胃腸道癥狀、角膜有微粒沉著、間質性肺纖維化、共濟失調等。

2．溴芐銨(bretylium)：

一般劑量為100mg，每日3次，視療效可漸增至100－200mg，每日4次；靜注為250mg加于5％葡萄糖液20m1內緩慢注射，必要時4－6h后再注1次，也可采用靜滴，以減少副反應，本藥對室性心動過速、室顫有較好療效，3．索他洛爾(sotalol)：

本藥屬β-阻滯劑，但在抗心律失常方面其作用主要為動作電位延長，故屬Ⅲ類藥物?？诜?0－80mg，每日2—3次，極量為160mg，每日3次；靜注為20－60mg／次。

（四）第四類 鈣通道阻滯劑 這類藥物也稱為慢通道阻滯劑，通過選擇性抑制心肌細胞的Ca2+饅通道，阻滯第2及第4位相Ca2+內流，降低竇房結第4位相坡度，同時抑制0位相除極的速度和振幅，抑制傳導，此外尚有擴張冠脈作用。在治療濃度時不阻斷Na＋快速內流，對心房、希氏束和心室肌的傳導性、不應性以及對竇房結、房室結以外起搏點的自律性亦無影響，故對室上性心動過速療效較好。常用藥物包括維拉帕米、地爾硫卓(硫氮卓酮)、比帕里定、漢防己甲素及替帕米等，詳見“鈣拮抗劑”。

（五）第五類 洋地黃類

本類藥物除強心和增加迷走神經張力外，可降低心房肌細胞的靜息電位，減慢其動作電位0位相的上升速率，延長有效不應期，減慢傳導速度?？s短預激綜合征旁道的有效不應期，增快其傳導。低濃度時降低浦肯野纖維和心室肌細胞膜的K+通透性，延長復極時間，高濃度時則增強K+通透性加速復極。常用藥物詳見“正性肌力藥物”。本類藥物對室上性心動過速、房撲和房顫有較好療效。下列情況應禁用：預激綜合征伴房撲或房顫；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯；室性心動過速等。

（六）其他抗快速型心律失常藥物

包括氯化鉀、新期的明(neostigmine)、去氧腎上腺素(pheny1e-phedrine，苯腎上腺素)、甲氧胺(methoxamine，美速克新命)、硫酸鎂、黃連素和三磷酸腺苷(ATP)等。

ATP用于治療室上速，其可能作用機理包括：抑制慢反應纖維Ca2+內流，阻滯或延緩房室結的前向傳導、大劑量時可能阻滯或延緩旁道前向和逆向傳導。另外，ATP具有強烈增強迷走神經作用，此與結構式中嘌呤環上氨基有關，因而ATP能終止房室結和旁路折返引起的心律失常。用法：首劑20mg，不稀釋或用5％葡萄糖液稀釋成5ml于5－20s內快速靜注，無效者5min后再注20－30mg，但單劑注入量不宜超過40mg。主要副作用包括頭暈、頭脹、胸悶、肢麻和面紅等，偶爾可發生竇性暫停、竇緩及房室傳導阻滯等，故不適用于病態竇房結綜合征或竇房結功能不全、房室傳導阻滯者，老年患者和過敏體質者亦應慎用或不用，也不宜與能加重負性傳導和頻率作用的藥物并用。

●抗緩慢心律失常藥

主要用于治療Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯或病竇綜合征所致的嚴重心動過緩。本類藥物近年來沒有太大進展，對于藥物治療無效者，多采用安裝心臟人工起搏器進行治療。常用藥物有以下幾種：

(一)抗M膽堿能藥

本類藥物能解除迷走神經對心臟的抑制作用，使心率增快，常用藥物有以下幾種：

1．阿托品(atropine)：用法：口服0.3－0.6mg，每4－8h 1次；靜注為0.5－1mg加于5％葡萄糖液20ml內推注，必要時隔10－30min再注，主要用于阿－斯綜合征、嚴重病態竇房結綜合征及房室傳導阻滯。有效后也可改為靜滴維持，主要副反應包括口干、瞳孔擴大、皮膚潮紅、興奮和尿潴留等。

2．東莨菪堿(scopo1amine)： 作用與阿托品類似。用法：口服0.2－0.6mg，每日1－3次；靜注為0.3mg加于5％葡萄糖液20m1內緩慢靜注。

3．山莨菪堿(anisodamine，654－2)： 用法：口服5－10mg，每日3次；靜注5－10mg／次。

(二)擬腎上腺素藥

常用藥物有以下幾種：

1．異丙腎上腺素(isoprenaline)： 本藥能興奮竇房結和房室結，從而增快心率，并能增加心肌收縮力及心輸出量。主要用于高度房室傳導阻滯，心率低于40bpm者，用法為0.5－1mg溶于5％葡萄糖液250－500m1內靜滴。2．麻黃堿(ephedrine)： 用法：25mg，每日3次。肌注每次15－30mg，每日1－3次。

(三)其他

用于緩慢心律失常的藥物尚有以下幾種：

1．腎上腺皮質激素 尤適用于心肌炎或心肌梗塞所致的Ⅰ度房室傳導阻滯，可靜滴地塞米松(dexamethasone)10—30mg／d，或氫化可的松(hydrocortisone)200－600mg／d滴注，口服潑尼松(predn isone)10mg，每日3－4次。

3．煙酰胺(nicotinamide)： 靜滴400—800mg／d，對某些病竇綜合征有效。

4．乳酸鈉(sodium lactate)： 11.2％乳酸鈉溶液靜脈滴注對代謝性酸中毒、高鉀血癥所致心動過緩有效，其具體劑量應根據酸中毒、高鉀血癥的嚴重程度而定，一般用量按1－4m1／kg計算。

5．其他 如β受體興奮劑、氨茶堿類等藥物也有增快心率作用。

6．中成藥 如心寶，由鹿茸、附子、洋金花、人參、窟香、玉掛油等組成，每次1—2粒，每日3—4次。心肝寶，主要由冬蟲夏草等組成，每次2粒，每日3次。

四、正性肌力藥物

正性肌力藥物大致可分為兩大類，即洋地黃類和非洋地黃類

●強心甙

以洋地黃為代表，它能直接增強心肌收縮力，對功能不全的心臟，尤其是收縮功能不全者，使心肌凈耗氧量明顯降低。此外，能減慢心率，減慢房室傳導，縮短心肌細胞的復極過程，抑制腎小管對鈉的再吸收而產生直接利尿作用。但洋地黃正性肌力作用的機理迄今尚未完全闡明?，F已證實，鈣是啟動心肌收縮的關鍵物質，治療量的洋地黃能增加興奮時胞漿內鈣離子濃度，從而增強興奮一收縮偶聯過程。目前認為心肌細胞收縮所需的鈣離子，主要不是來自肌漿網或線粒體，而是來自細胞膜外，洋地黃類的強心作用在于它能增加鈣離子進入細胞內，從而促進肌凝蛋白和肌纖維蛋白結合的過程。此外尚能抑制細胞膜上Na+－K+－ATP酶(離子主動運轉酶系)的活性，使Na+－K+ 交換系統活性降低，導致細胞內K＋減少而Na＋相對增加，以致細胞內鈉－鈣交換活躍，促進鈣離子內流增加。洋地黃通過直接或間接對植物神經系統的作用，以及心功能的改善，使心率減慢。洋地黃通過減慢心肌細胞動作電位曲線0位相上升速率，降低膜反應性而減慢傳導，縮短動作電位間期，縮短不應期使Q－T間期縮短，改變1、2位相的斜率使S—T段偏移，增強4位相舒張期自動除極，可興奮低位異位起搏點的自律性，導致心律失常、中毒量洋地黃還可直接作用于心臟傳導系統，造成部分或完全性傳導阻滯。

洋地黃類制劑根據給藥后奏效的快慢，大致可分為速效、中效和慢效3種制劑，常用速效制劑有：毒毛旋花子甙K(strophanthin K、毛花甙丙(cedilanide，1anatoside C，西地蘭，毛花強心丙)、羊角拗甙(divaside)、鈴蘭毒甙(convallatoxin)、黃夾昔(thevetin，thevetoside)等，經靜脈給藥后多在5－30min內起效，主要用于急重心衰病人；中效制劑常用的有地高辛(digoxin)、甲基地高辛(medigoxin，β－methyldigoxin)等，口服后1－2h內起效，為臨床最常用制劑；慢效制劑常用的有洋地黃葉(digitalis)和洋地黃毒甙(digitoxin)等，對于慢性心衰一般情況下可選用中效或慢效制劑，危重或急性心衰病例可選用速效制劑，待癥狀控制后，改用中效或長效制劑維持。

強心甙的給藥方法有兩種：①速給法：采用靜注速效洋地黃制劑，如毛花甙丙可視病情靜注0.2－0.4mg；毒毛旋花子甙K首劑0.25mg。傳統的先給較大劑量亦即飽和量或負荷量的方法稱為洋地黃負荷量或洋地黃化量，如靜注西地蘭0.4－0.8mg，2h后可根據病情再0.2-0.4mg，主要用于治療急性左心衰或危重的充血性心衰病人，有效后改口服維持。現已證實，洋地黃治療心衰時劑量與心肌收縮效應呈線性關系(并非全或無)，即使用小劑量也可使心肌收縮力增強，隨劑量增加收縮力也隨之增強，但劑量超過一定限度后，收縮力不僅不再增加甚至下降，因此盲目增加洋地黃劑量不僅易出現中毒反應，且能加重心衰，現已少用；②每日維持量療法。適用于慢性心衰病人。臨床上應用最多的是地高辛，每日1次口服0.125－0.25mg，房顫和個別病人可達0.375mg／d，約5個半衰期后(即1.5×5＝7.5日)，血濃度即可達到治療水平，有條件時最好監測血藥濃度進行劑量調整。

洋地黃制劑（尤其地高辛）的不良反應：

1.常見的反應包括：出現新的心律失常(可能中毒)，常見者為室性早博，陣發性或非陣發性交界性心動過速，房室分離。胃腸道癥狀（胃納不佳、惡心、嘔吐、下腹痛）、新出現的心律失常如心動過速或過緩(可能房室傳導阻滯)。心房顫動用本品除轉變為竇性心律外，若出現交界性心動過速或完全性房室傳導阻滯，則為本品藥物中毒。

2．少見的反應包括：視力模糊或“黃視”(中毒癥狀)、腹瀉(電解質平衡失調)、精神抑郁或錯亂。罕見的反應包括：嗜睡、頭痛、皮疹、等麻疹(過敏反應)。

使用時注意事項：

1．本品可通過胎盤，妊娠后期母體用量可能增加，分娩后6周劑量須漸減。本品可排人乳汁，哺乳期婦女應用須權衡利弊。

2．新生兒對本品的耐受性不定，其腎清除減少。早產兒與未成熟兒對本品敏感，劑量需減少，按其不成熟程度而適當減小劑量。按體重或體表面積，1月以上嬰兒比成人需用量略大。老年人肝腎功能不全、表觀分布容積減小或電解質平衡失調者，對本品耐受低，須用較小劑量。

3．下列情況應禁用：①任何強心甙制劑的中毒；②室性心動過速、心室顫動；③梗阻型肥厚性心肌病(若伴心力衰竭或心房顫動仍可考慮)；④預激綜合征伴心房顫動或撲動。

4．下列情況應慎用：①低鉀血癥；⑧不全性房室傳導阻滯；⑧高鈣血癥；④甲狀腺功能低下；⑤缺血性心臟?。虎嗉毙孕募」Ｈ虎咝募⊙?；⑧腎功能損害(洋地黃毒甙可例外)。5．用藥期間應注意隨訪檢查：①心電圖；②心率及心律；⑤血電解質(尤其鉀、鈣和鎂)、肝腎功能。疑有洋地黃中毒時應作地高辛血藥濃度測定。

●非洋地黃類正性肌力藥物

(一)β受體興奮劑

本類藥物主要通過興奮心臟β受體，激活腺苷酸環化酶(adenyl-ate cyclase，AC)，使三磷酸腺苷(ATP)轉化為環磷酸腺苷(cAMP)；促進Ca2+進入心肌細胞膜，選擇性地增加心肌收縮力，增加心輸出量和降低肺毛細血管楔壓，改善心功能，主要制劑有：

1.多巴胺(dapamine)本藥能興奮心臟β1受體，使心肌收縮力增強，心輸出量增加，但對心率和心律影響較少；能增加心、腎、腸系膜等臟器供血，而皮膚、肌肉等相對次要器官和組織的血管收縮，具有提升血壓作用。一般用量為20－40mg溶于5％葡萄糖液250－500m1內靜滴，開始滴速為0.5－1.0ug／kg／min，可漸增至2－10ug／kg／min。目前認為多巴胺對外周血管阻力的效應取決于靜滴劑量，小劑量時(0.5－2μg／kg／min)由于激動腎、腸系膜、冠脈和腦內血管的多巴胺受體，可使血管擴張；中等劑量(2－10ug／kg／min)興奮心臟β1受體使心肌收縮力增加，心率輕度增快，心臟傳導加速；興奮β2受體使外周血管擴張作用較少，總外周血管阻力常無改變；大劑量時(10－20ug／kg／min)a受體興奮性增加、可使血壓和外用血管阻力增加。

適應證： 用于心肌梗死、創傷、內毒素敗血癥、心臟手術、腎功衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補充血容量效果不佳的休克，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。也可用于洋地黃及利尿藥無效的心功能不全。

不良反應：小劑量給藥常無明顯不良反應。較大劑量用藥時常有呼吸困難、心律失常(心動過速)，頭痛、惡心、嘔吐較少見。長期應用出現的反應有手足疼痛或手足發冷。外周血管長期收縮可能導致局部組織損傷或壞死。逾量時可出現嚴重高血壓，應立即停藥，必要時給予β受體阻滯藥。

使用注意事項：

⑴凡對其他擬交感胺類藥物過敏者，可能對本品可敏感。

⑵ 下列情況應慎用：①嗜鉻細胞瘤患者；②閉塞性血管病(或有既往史者)，包括動脈栓塞、血栓閉塞性脈管炎、凍傷、糖尿病性動脈內膜炎、雷諾病等；③對肢端循環不良的病人，須嚴密監測注意壞死及壞疽的可能性；④頻繁的室性心律失常時應用本品也須謹慎。

⑶在滴注本品時須進行血壓、心電圖及尿量的監測。尤其與硝普鈉、異丙腎上腺素，多巴酚丁胺等合用時。

⑷大劑量多巴胺與α受體阻滯藥如酚芐明、酚妥拉明、妥拉唑啉等同用，后者的擴血管效應可被本品的外周血管收縮作用拮抗。

(5)與全麻藥(尤其是環丙烷或鹵代碳氫化合物)合用，由于后者可使心肌對多巴胺異常敏感，易引起室性心律失常。

⑹與β受體阻滯藥同用，可拮抗多巴胺對心臟的β1受體作用。

⑺與利尿藥同用時，由于本品作用于多巴胺受體，擴張腎血管，使腎血流增加，可增加利尿作用；同時其自身還有直接的利尿作用。

⑻與單胺氧化酶抑制劑同用，可延長及加強多巴胺的效應。

2．多巴酚丁胺(dobutamine，dobutex)本藥主要興奮β1受體，增強心肌收縮力、增加心輸出量，增加冠脈流量，對收縮壓無明顯影響，與多巴胺不同，本藥并不通過內源性去甲腎上腺素的釋放而作用于心臟，對α與β2受體作用較弱?？诜o效，滴注1－2min后起效，一般劑量為125－250mg加于5％葡萄糖液250－500m1內靜滴，開始滴速為2.5ug／kg／min，可漸增至5－10u／kg／min。副反應有頭昏、頭痛、惡心等、偶可誘發心律失常和心絞痛。

(二)磷酸二酯酶(PDE)抑制劑

(1)氨力農(amrinone，inocor，氨利吡啶酮，氨利酮)： 本藥口服吸收好，口服后0.5－1h起作用，1－4h達峰值，作用持續4－6h；靜注2min后起作用，10min達蜂值，作用持續1－1.5h。用法：口服25－150mg，每6h 1次；靜注首次0.25－0.75mg／kg，繼以5－10μg／kg／min靜滴，1日總量不宜超過10mg／kg。本藥若與肼酞嗪聯用可明顯提高心輸出量，降低肺毛細血管楔壓，本品適用于急性心衰和頑固性心衰。本藥長期口服可能引起血小板減少和嚴重的胃腸道反應，近年來口服制劑已趨于淘汰，被作用更強和副反應少的米利酮替代。

(2)米力農(milrinone，二聯吡啶酮，米利酮)： 其強心作用為氨利農的10－30倍，本藥具有以下特點：①兼有正性肌力與擴張血管雙重作用；②不明顯增加心肌耗氧量；③可改善心衰的外周血循環紊亂，增加心衰病人的運動能力和改善生活質量；④對于心臟β受體處于低調和對β興奮劑敏感性降低的心衰病人，本藥仍然有效；⑤正性肌力作用無快速耐藥現象；⑥對動脈壓和心率無明顯影響。口服劑量為2.5－10mg，每日2－4次，服后1h達峰值，作用持續4－6h；靜注常用量為25μg／kg／次，有效后可以0.2－0.7μg／kg／min靜滴，注后5－10min達峰值，作用持續3h。副反應較少，偶可引起頭痛、輕瀉和心絞痛，大劑量可誘發心律失常。

2．咪唑類化合物 本類藥物也具有特異性PDE抑制作用，常用制劑有：

依諾昔酮(enoximone)： 屬二氫咪唑酮衍生物，為特異性PDE抑制劑，提高細胞內cAMP水平，兼有正性肌力和擴張血管雙重作用，但對心率影響少，不加重心律失常?？诜?0－100mg，每日3次；靜注首次0.5mg／kg，每半小時追加劑量0.5mg／kg，但累積量不宜超過3mg／kg，作用維持1—4h；

五、抗凝血藥和溶解血栓藥

●溶血栓藥

使已形成的血栓發生溶解的藥物稱為溶血栓藥，應用溶血栓藥物(溶栓藥)治療血栓栓塞性疾病的方法稱溶栓療法。目前溶栓療法已廣泛應用于心腦血管病，尤其是急性心肌梗死溶栓療法已成為選擇性急性心梗病人最重要的緊急療法，它不僅可降低急性心梗病死率，且對縮小梗死范圍、改善心功能，提高患者生活質量也具有重要意義。常用制劑有以下幾種：

1．鏈激酶(streptokinase，SK)： 本品是由C類乙型溶血性鏈球菌產生的一種蛋白質，目前使用劑量已標準化(指應用于急性心肌梗塞，下同)，靜脈溶栓為150萬u溶于5％葡萄糖液100ml內，于1h內靜滴完畢。冠脈內給藥，首劑給予2萬u沖擊量，繼之以2000—4000u／min的速率注人梗死相關的冠脈，血管再通后減半量繼續輸注0.5－1小時，總量約12萬－50萬u(1－2h)，平均為25萬u。本藥缺點是對血凝塊選擇性差，對全身凝血系統均有影響，且有抗原性，可引起過敏反應，故應用鏈激酶之前應先靜注地塞米松3－5mg。給予鏈激酶后，體內可產生抗鏈激酶抗體，抗體可持續半年，故半年內不宜重復應用。

2．尿激酶(urokinase，UK)： 本品是第一個可用于治療的自然產生的直接纖維蛋白溶酶原激活劑，由腎制造，首先由尿中制備。目前已能通過組織培養從人類胎兒腎胚細胞中提取。本藥無抗原性，故不引起過敏反應，同一患者可反復用藥，對血凝塊選擇性屬中等。用法尚未標準化，國外靜脈劑量由半小時內給予96萬u到1h內給予200萬u不等。國內多采用100－200萬u于1h內靜滴完。冠脈內給藥目前主張先給4－20萬u沖擊量，繼之以24000u／min的速率輸注，冠脈再通后劑量減半，再輸注半小時。

3．對甲氧苯甲?；w維蛋白溶酶原－鏈激酶活化劑復合物(anisoylated plasminogen－streptokinase activator complex，APSAC)： 本藥可視為長效鏈激酶，其副作用和抗原性均較鏈激酶小，對纖維蛋白具有半選擇性，半衰期為2h，1次注射可持續數小時，故無需靜滴維持，一般主張在4～5min內靜注APSAC30mg，即達溶栓目的。

4．重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt－PA，actylase)： t－PA主要存在于血管內皮和組織的絲氨酸蛋白酶，屬天然的血栓選擇性纖溶酶原激活劑。t－PA對纖維蛋白溶酶原的親和力低，對纖維蛋白的親和力高，故能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結合形成復合物，該復合物對纖維蛋白酶原有很高親和力，纖維蛋白通過其終端的賴氨酸與此復合物相結合，在局部有效地將纖維蛋白溶酶原轉變成為纖維蛋白酶，從而使血栓溶解。rt－PA是通過DNA基因重組技術生產的t－PA，目前已供臨床應用。

rt－PA治療急性心肌梗死具有以下優點：①同樣靜脈內給藥其溶栓效果比鏈激酶、尿激酶療效高近1倍，因此不需冠脈內給藥也能達到同樣療效，尤適合基層應用；②不具抗原性，故不會引起過敏反應；②生物半衰期短(約6－8min)、對血凝塊有高度選擇性，而激活全身纖溶系統的作用卻不明顯，有利于溶栓治療失敗者及時進行經皮冠脈腔內成形術(PTCA)或冠脈旁路術。但本藥費用昂貴，目前國內尚不能生產。用法為：體重超過65kg的患者首先給予15mg沖擊量，于1－3min內靜注，繼之以50mg于30分鐘內靜滴，以后1h內靜滴35mg，總量為100mg。體重小于65kg的患者，于3h內總量按1.25mg／kg計算。由于本藥半衰期短，為防止再次形成血栓，應與肝素或抗血小板藥聯用。

5．重組尿激酶原(recombinant－pro－urokinase，r－pro－UK)：本藥具有高度血凝塊選擇性的單鏈尿激酶前體，無抗原性，療效可與rt—PA相媲美，缺點是同時需要用肝素治療，出血危險性高和昂貴。用法為50—70mg于1h內靜滴完。

● 抗凝血藥

本類藥是指能降低血液凝固性，以防止血栓形成和擴大的藥物，常用藥物有：

1．肝素(heparin)： 屬阻止纖維蛋白形成的藥物，其抗凝機制復雜，包括抑制凝血酶、因子Xa的激活過程，對因子Ⅺa、Ⅸa也有抑制作用。此外，可降低血小板的聚集等。用法：視病情需要可采用靜注、靜滴、肌注、皮下注射和局部用藥。注射劑規格有5000u、12500u／2m1。每m1含肝素不得少于140u。

2．華法林(芐丙酮香豆素，warfarin)： 口服劑量為3－5mg／d，一般3－5日后，根據INR或凝血酶原時間調整劑量，維持量為2.5－5.0mg／d。

3．雙香豆素(dicoumarin)： 用法：第一日100mg，2－3次，第二日改為100mg，維持量為50－100mg／d。

6．低分子量肝素(LMWH)： 本藥劑量與用法同肝素，其優點是靜注后在體內半衰期延長達普通肝素的8倍，生物利用率比普通肝素高3倍，低分子量肝素抗因子Xa活性強，而抗凝血酶活性弱，應用中不需要監測凝血相。目前常用的制劑有低分子肝素鈣（速避凝）、低分子肝素鈉（克賽）、達肝素等。

●抗血小板聚集藥

這是一組通過不同機制和途徑以抑制血小板聚集和／或活化，并能阻止血小板參與血栓形成。主要制劑有：

1．阿司匹林(aspirin，acetylsalicylic acid，拜阿司匹林〈乙酰水楊酸〉)： 本藥通過抑制血小板的環氧化酶活性，阻斷血小板聚集和釋放反應，從而起到抗動脈血栓形成的作用。一般劑量為80－325mg／d。

2．潘生丁(persantin，dipyridamo1e，雙嘧啶胺醇)： 本藥除有擴張冠脈治療心絞痛的作用外，尚有抑制血小板聚集作用，其作用機理包括：①通過抑制磷酸二酯酶，增加血小板內cAMP含量；②增強內皮細胞合成PGI2；②抑制血小板合成TXA2以及與血小板膜ADP受體結合，使后者失活；③抑制血漿中腺苷進入紅細胞，提高血漿中腺苷的濃度，而后者能抑制ADP引起的血小板聚集。用法為25—100mg，每日3次，靜滴為100—200mg／d，若與阿司匹林合用可提高療效。3．羥乙基蘆丁(troxerutin，曲克盧丁；venoruton，維腦路通)：本品能降低血管通透性及脆性，提高毛細血管的抵抗力和抑制血小板的聚集。用法為300mg，每日2—3次口服；肌注100－200mg／次。每日2次，20日為一療程。

4．抵克利得(ticlopidine，噻氯匹啶)： 屬廣譜抗血小板藥，其作用機制包括：①抑制血小板膜Fg受體與Ca2＋依賴性Fg的結合；②興奮血小板腺苷環化酶，增加cAMP生成；③減少TXA2合成及增加PGI2的作用；④穩定血小板膜作用；⑤抑制膠原、ADP和腎上腺素等誘發的血小板聚集。本藥雖抑制TxA2和內過氧化物誘導的血小板聚集，但并不抑制動脈壁合成前列腺素，故在理論上優于阿司匹林。本藥口服后24—48h后起作用，療效可維持數日，一般劑量為250mg，每日1次，必要時可增至2次。副作用較少，偶可引起胃腸道反應、中性粒細胞減少及血脂升高，以及出血傾向等。

5.氯吡格雷(Clopidogrel，波立維)是一種新型的噻吩并吡啶類衍生物，化學結構與抵克立得屬于同一大類。它通過選擇性地與血小板表面腺苷酸環化酶偶聯的ADP受體結合而不可逆地抑制血小板的聚集。在降低心梗的相對危險性方面，較阿司匹林優19.2％。在安全性方面，較阿司匹林325 mg/d具有更好的消化道安全性和耐受性。一般劑量為75 mg/日?；顒有圆±硇猿鲅?，如消化性潰瘍或顱內出血患者禁用。

6.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 選擇性抑制血小板膜上的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（PGⅡb/Ⅲa）受體，抑制血小板的聚集和釋放反應，進而起到抗血小板性血栓形成的作用，國外臨床研究表明其抗血栓效果顯著。目前的制劑有abxiciba（阿昔單抗）、tirofiban，因價格昂貴，國內應用較少。

六、調血脂藥

血脂異常是導致動脈粥樣硬化的重要因素之一，合理的飲食是降低血脂關鍵之一，在此基礎上若血脂仍異常，則可酌情選用降脂藥物。近代研究認為，血中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、甘油三酯（TG）等具有致動脈粥樣硬化的作用，高密度脂蛋白（HDL）具有抗動脈粥樣硬化的作用，因此從理論上講，血脂異常的治療應稱為調血脂治療。但在臨床工作中，多數血脂異常是膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和/或甘油三酯升高，所以多數人習慣上將調血脂治療稱為降血脂治療。調脂藥物品種繁多，但就其作用機制而言，不外乎干擾脂質代謝過程中某一個或幾個環節，如減少脂質吸收或加速脂質的分解或排泄；抑制肝內合成脂蛋白或阻止脂蛋白進入血漿；促進脂蛋白從血清中清除等等，從而達到調血脂、預防動脈粥樣硬化發生及病情加重的目的。

調脂治療藥物主要有以下幾大類：

●他汀類調脂藥

他汀類調脂藥系羥甲戊二酰輔酶A(HMG—CoA)還原酶抑制劑，通過干擾膽固醇前體二羥甲戊酸的生成，控制內源性膽固醇的合成，從而降低血清膽固醇濃度。同時，還通過受體介導LDL的分解和從血中清除。另外也具降低血中TG、升高HDL的作用。最新的研究發現，一部分他汀類藥物兼具有改善血管內皮功能及抗凝作用。口服治療后作為有活性的3一羥基一3一甲基戊二酸單酰輔酶還原酶抑制劑進入體循環，經肝腎代謝。

目前他汀類調脂藥種類較多，主要有：

辛伐他?。╯imvastatin）：商品名有舒降之、京必舒新等。是目前應用最多、最廣泛的他汀類調脂藥?？诜樟己?，半衰期3h，60％經膽汁從糞便排出，13％隨尿排出?？诜┝繛槊看?0mg，每晚頓服，最大劑量可達每日80mg。

普伐他汀(pravastatin)： 商品名有普拉固、美百樂鎮等?？诜昭杆?，吸收率約34％，生物利用度雖然只有18％，但存在廣泛的肝腸循環，故療效不受影響。半衰期1.3-2.7h，可通過肝腎兩條途徑排除，70%經糞便排出，20％隨尿排出；可少量分泌入乳汁?？诜_始劑量為20mg，每日1次。推薦的最大劑量為80mg。氟伐他汀(Fluvastatin)： 商品名來適可?？诜章?8％，生物利用率19－29％，半衰期平均1.2小時。主要經肝排除，90%經糞便排出，5％隨尿排出；可少量分泌入乳汁。一般情況為20mg，每日1次，最大劑量為80mg/日。

阿托伐他汀(atorvastatin)： 商品名有立普妥、阿樂。口服后吸收迅速，吸收程度與劑量成正比，絕對生物利用度為12％，抑制HMG－CoA還原酶的系統利用度為30％。血漿清除半衰期為14h。98％藥物經膽汁由糞便排泄。一般情況為10mg，每日1次，最大劑量為80mg/日。

他汀類制劑的不良反應：

總體不良反應發生率不高，但個別患者可發生較嚴重的不良反應。不良反應包括：

1．消化系統： 較多見惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，其他可有消化不良、納差、一過性肝損害、便秘等。

2．精神神經系統： 偶見頭痛，也可以有眩暈、失眠、感覺異常、外周神經病及反應遲鈍等。

3．肌肉骨骼： 少見肌痛、背痛，罕見肌炎、橫紋肌溶解癥，與貝特類調脂藥合用時發生幾率增加，需格外注意。

4．皮膚： 發生較少，較多見的是皮疹，罕見血管神經性水腫，狼瘡樣綜合征、皮膚潮紅、光敏反應等。

5．其他： 罕見脈管炎、血小板減少、嗜酸細胞增多、白細胞減少、因血液Co－Q10降低而致心功能惡化、短暫性腎功能損害等。但不嚴重。劑量過大時，使血漿膽固醇水平過低可影響細胞膜代謝和類固醇激素水平，出現頭暈、疲乏。

他汀類使用注意事項： 1．他汀類與樹脂類降脂藥合用，可產生協同作用，并可阻止后者引起肝細胞內膽固醇代償性合成增加。

2．他汀類與煙酸、普羅布考合用，也有協同降低膽固醇作用。

3．與香豆素類藥物合用時可能加強后者的抗凝作用。

4．他汀類用于高膽固醇血癥，或合并存在高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥患者，少用于單純高甘油三酯血癥患者。

5．對他汀類過敏的患者、孕婦和哺乳期婦女禁用。

6．用前先檢查肝功能，用藥后每2周復重一次，如發現轉氨酶異常應減量或停藥。

●貝特類調脂藥

貝特類即氯貝丁酯類調脂藥，主要用于以甘油三酯升高為主的血脂異?；颊撸档脱视腿舛龋瑫r輕度降低LDL濃度、升高HDL濃度。其治療作用機制尚未完全明了，可能機制是①抑制脂肪分解，通過抑制腺苷酸環化酶，使脂肪細胞內cAMP減少，脂蛋白酯酶活性增加，導致血中極低密度脂蛋白及甘油三酯廓清增加，肝細胞中極低密度脂蛋白和膽固醇合成減少，并增加膽固醇經腸道排泄，從而達到降脂目的。②減少肝臟攝取游離脂肪酸，從而減少肝內TG的生成。③通過肝臟使載脂蛋白A的生成增加，抑制LDL的生物合成，增加HDL的生物合成。

主要的貝特類藥物有：

非諾貝特(fenofibrate，1ipanthyl，降脂異丙酯，力平脂)： 普通片劑口服100mg，每日3次。微粒化膠囊0.2g，每日1次。

吉非貝齊(gemfibrate，gemfibrozilum，1opid；吉非羅齊，諾衡，甲苯氧戊酸)： 用法為0.3—0.6g，每日3次。氯貝丁酯(clofibra[e，atromid—S，安妥明]：用法為0.25—0.5g，每日3次。副反應主要為胃腸道癥狀，偶爾可引起血請轉氨酶增高。

貝特類藥物的不良反應：

副作用少，僅少數患者發生，但隨著用藥患者絕對數的增加，發生不良反應的幾率也會隨之增多。

主要不良反應有：

1.消化系統： 可引起口干、納差、腹脹、腹瀉、便秘等。較少見惡心、嘔吐。偶有一過性肝損害、膽石癥。

2.血液系統： 偶有貧血及白細胞減少，個別患者可有血小板減少、骨髓抑制及纖維蛋白原增加。

3.其它： 較少見皮疹、轉氨酶及肌酸磷酸激酶增高，偶有蛋白尿、血漿尿素氮、肌酐升高。皮肌炎、多發性肌炎、橫紋肌溶解征及痛風發生不多，極少數患者有過敏反應(表現為嗜酸性粒細胞性胃腸炎等)。個別患者出現性欲喪失、陽萎。當與他汀類藥合用時，引起肌病的幾率明顯增加，因此多數學者不主張二者合用。

●煙酸類及其衍生物

煙酸類藥調脂作用的機制不完全清晰，可能有①抑制脂肪分解，減少TG的生成；②抑制肝脂肪酶的活性，調節膽固醇的異化作用，減少LDL的合成、增加HDL合成；③激活脂肪組織的脂蛋白活性，加速LDL分解，有利于HDL升高。此類藥雖有調脂治療作用，但因其調脂治療的強度較小，臨床應用不普遍。

主要制劑有： 煙酸肌醇酯(inositol hexanicotinate)： 具有調脂兼改善微循環作用，口服0.2—0.4g，每日3次。

阿昔莫司（acipimoxum，樂脂平）： 為煙酸衍生物?？诜看?50mg，每日2－3次，飯后服用。劑量可按需要調整，但每日最大劑量不超過1200mg。

煙酸類不良反應及使用注意事項：

煙酸類及其衍生物的主要不良反應較多見于由皮膚血管擴張所致的皮膚潮紅、瘙癢、皮疹、頭痛、心動過速及口周麻木感等，少部分患者出現胃灼熱感、嘔吐、腹瀉、便秘。個別過敏患者可出現劇烈的血壓波動而需要立即進行處理。

煙酸類禁忌癥：

⑴對本類藥過敏者。

⑵消化道潰瘍患者。

⑶孕婦、哺乳婦女、兒童。

●其它調脂藥

消膽胺(cholestyramine，cuemid，考來烯胺，降膽敏)： 本藥系通過與腸內膽酸結合后，阻止膽酸的重吸收，打斷了膽酸的腸肝循環，肝中膽酸減少，促使膽固醇轉化為膽酸。此外，腸道中膽酸減少可阻止食物中膽固醇吸收，遂使血中膽因醇降低。用法為4.0g，每日3—4次。副反應主要為胃腸道反應。

普羅布可(probucol，丙丁酚)： 屬于有效抗氧化劑，具有：①促進低密度脂蛋白分解代謝，降低血漿膽固醇濃度；②改變高密度脂蛋白亞型的性質和功能，增加載脂蛋白E合成，促進膽固醇轉運，有利于膽固醇從病變的動脈壁清除；②阻止低密度脂蛋白氧化修飾，抑制粥樣斑塊泡沫細胞的形成。不僅可阻止動脈粥樣硬化病變進展，且可促進病變消退，是目前使用較廣的降脂藥之一，副作用少，偶有腹瀉。用法為0．5g，每日2次。

潘特生(pantethine，patosin，泛硫乙胺)： 本品是輔酶A的組成部分，能促進脂質的正常代謝，改善脂肪肝和酒精中毒性肝損害，抑制過氧化脂質及血小板聚集，還能防止膽固醇在血管壁沉積，明顯降低總膽固醇和甘油三酪，對增加高密度脂蛋白作用不明顯。用法為100—200mg，每日3次。

天然魚油濃縮劑(Max EPA)： 是一種天然魚油的濃縮物制品，主要有效成分是二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，同屬于ω－3多不飽和脂肪酸。MaxEPA能使正常人和高脂血癥者血漿甘油三酯、總膽固醇、極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白降低，而高密度脂蛋白增高。其作用機理未明，可能與載脂蛋白合成減少和／或極低密度脂蛋白及乳糜微粒的清除增加有關。Max EPA使血小板減少。對腎上腺素敏感性降低，抑制血小板聚集功能，延長凝血時間，因此具有抗血栓作用。此外，尚有降低血漿粘稠度的作用，副作用輕微，偶爾使血糖升高。用法為20－30g／d，分2－3次口服，連用4－6周。

降脂鋁(aluflbrate)： 0.25—0.5g，每日3次。

降脂酰胺(halofenate)： 0.25g，每日3次。

亞油酸(1inoleic acid)： 250—300mg，每日3次。

亞油酸乙酯(1inoleate)： 1.5—2.0g，每日3次。

彈性酶(elastase)： 10－20mg，每日3次。

必降脂(bezalip)： 200mg，每日3次。

調脂藥物應用中的注意事項 1．血脂輕度增高者，可先用作用輕、副作用小的藥物治療，如療效不佳再考慮加大單藥劑量或聯合用藥。調脂治療的同時，切記不要忘記改善患者的飲食習慣和食物結構。

2．用藥期間囑咐患者一定要應定期復查，血尿常規、肝腎功能、血脂等。

3．調脂藥合用時，宜適當減少藥物劑量，避免副作用疊加。

4．高齡老年患者肝腎功能儲備低下，用藥時副作用發生機會多，但其不適反應不一定敏感，須注意觀察，多主張須適當減少藥物劑量，如療效不滿意，可適當延長療程。

5．應用調脂藥治療一般須持續1－3個月，當血脂下降至正常后，應繼續使用并將調脂藥減至小劑量長期維持，尤其是對已有心腦血管動脈粥樣硬化病變證據者。

6．藥物治療中出現不良反應時，要根據具體情況采取不同的方法處理，如應用他汀類出現輕微的消化道癥狀時，可采取改變給藥時間、進食時服用、減小藥物劑量或兼而有之 的方法處理，患者多能耐受繼續服藥治療。如出現較嚴重的副作用，首先作停藥處理，再采取針對性治療措施。

七、抗休克用藥

1964年以前，人們認為休克就是低血壓，因此常采用縮血管藥物以提升血壓，并輔以擴充容量辦法來治療休克。隨著對休克認識的深化，目前認為休克是由不同病因引起的，以微循環障礙為特征的急性循環功能不全，可導致重要臟器(如心、腦、腎等)和組織血流灌注不足，引起代謝障礙和細胞功能受損，若不及時治療可以危及生命的綜合病征。休克的治療應以改善微循環血流障礙這個根本問題著手，除病因治療、及時補充血容量、糾正酸中毒和水電解質紊亂外，及時應用血管活性藥物特別是擴血管藥物(詳見有關章節)和適當輔以縮血管藥物治療具有重要意義，本節重點簡單介紹血管收縮藥及其他有關藥物。

1．去甲腎上腺素(noradrenaline，norepinephrine)： 常用量為2—5mg加于5％葡萄糖液250—500m1內靜滴。2．間經胺(metaramino1，aramine，阿拉明)： 常用量為40—100mg加于5％葡萄糖液250—500m1內靜滴；緊急情況時可用5—10mg加于5％葡萄糖液20m1內緩慢靜注。本藥適用于各種休克的早期，特別適用于神經性、心原性及感染性休克早期。無輸液設備或一時未建立靜脈通路時也可肌注，每次5—20m9，必要時10in后重復注射。

3．腎上腺素(adrenaline，epinephrin)： 常用量為0.5—1mg皮下或肌注，也可用0.1—0.5mg以生理鹽水稀釋至10m1，緩慢靜注，主要用于搶救過敏性休克以及心臟驟停(尤其是室顫)。

其它抗休克藥如多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品類、東莨菪堿、山莨菪堿及腎上腺糖皮子激素、血管擴張劑等，根據具體病情可適當選用。

八、利尿劑

利尿劑廣泛應用于治療心源性水腫，減輕心臟負荷治療心力衰竭。此外，利尿劑也具有降壓作用，曾作為第一線降壓藥應用于臨床，迄今仍為降壓的重要藥物之一，常用的主要藥物有以下幾種。

● 噻嗪類利尿劑

大多數噻嗪類利尿劑口服后吸收迅速，口服2h左右達血濃度高峰。作用持續15h以上。多數以原形藥從尿中排出，主要由近曲小管分泌，其作用部位主要在髓襻升支粗段的皮質部和遠曲小管的開始部分，抑制該段腎小管對鈉、氯及水的重吸收，從而促進腎臟對氯化鈉的排泄而產生利尿作用。同時由于轉運到遠曲小管鈉增加，并與鉀進行交換，促進了鉀的分泌和丟失，故長期使用可引起低鈉、低氯和低鉀血癥及堿血癥。不良反應除可造成上述電解質紊亂外，尚可引起高尿酸血癥(在近曲小管，噻嗪類可與尿酸競爭同一種載體，干擾尿酸分泌，致血中尿酸濃度增高)、高血糖(噻嗪類能抑制胰島素的釋放及葡萄糖的利用)等。為了減輕上述副作用，服藥期間要補充鉀鹽或與潴鉀利尿劑聯用，并有痛風、糖尿病者應慎用。常用制劑有： 1．氫氯噻嗪(hydrochlothiazide, HCT,雙氫克尿塞)用法：25mg，每日1—3次。

2．氯噻酮(chlorothalidone，hydroton)用法50—100mg，每日1次。

噻嗪類屬中效利尿劑，一般適用于輕、中度高血壓和充血性心衰的治療，對于急重度心衰或頑固性心衰則需與其他利尿劑合用，或改用強利尿劑。長期服用時，宜隔日或連服3—5日后停服2—3日以減少副反應。

●髓襻利尿劑

該類藥物主要作用于髓襻升支的髓質部及皮質部，抑制其對鈉、氯的再吸收，促進鈉、氯、鉀的排出和影響腎小管髓襻高滲透壓的形成，從而干擾尿的濃縮過程，引起顯著利尿作用。此外，對近曲小管、腎小球濾過率也有作用。本類藥屬強利尿劑，視病情可口服或注射，常用制劑有：

1．呋喃苯胺酸(furosemide，lasix，速尿，呋苯胺酸，利尿靈)：用法：20—40mg,每日1—3次口服；肌注或靜注20—40mg／次，每日1—2次，每日用量有時可高達400—600mg／d。

2．利尿酸(etacrynic acid, edectrin)：用法：25—50mg，每日1—2次口服；靜注為25—50mg／次，每日1—2次。

3．丁尿胺(bumetanide，burinex 丁苯氧酸)：用法：1—2mg，每日1一2次口服；靜注為0.2—2mg，每日1—2次。

●潴鉀利尿劑

主要作用于遠曲腎小管的遠端，有排鈉、氯作用，對鉀則相對潴留，單獨應用時其利尿作用弱且起效慢，長期應用可導致血鉀增高，臨床上常與排鉀利尿劑(噻嗪類或髓襻利尿 劑)聯用，這樣既可加強利尿作用，又可減輕電解質紊亂。常用制劑有： 1．螺內酯(spironolactone, antisterone，aldacton, 安體舒通)：屬醛固酮拮抗劑，尤適用于繼發性醛固酮增多性頑固性水腫，常用劑量為20—40mg，每日1—4次。

2．氨苯喋啶(triamterene，三氨喋呤)：用法：50—100 mg，每日1-3次口服。目前認為本藥并非通過拮抗醛固酮起作用，而是直接作用于遠曲小管和集合管，抑制鈉的重吸收和鉀的排泄，使尿中鈉、氯排出增加，鉀排出減少。

●碳酸酐酶抑制劑

本類藥主要作用于腎近曲小管，抑制碳酸酐酶，使碳酸形成發生障礙，氫離子排泌減 少、鈉、氫離子交換受阻，致使大量碳酸氫鈉和相當量的水分從腎臟排出而達到利尿目的。

常用制劑有：

1.醋氮酰胺(acelaz01amide diamox，乙酰唑胺)：用法：250—500mg，每日1次。

2．甲醋唑胺(methazolamide，甲氮酰胺)： 用法：50一100mg，每日2—3次口服。

九、代謝類藥物

代謝類藥物通過改善能量代謝方式，提高缺血心肌的能量代謝效率而改善心肌缺血。目前作用機理最為明確且應用較廣泛的是曲美他嗪（Trimetazidine，萬爽力），用法：20mg，每日3次口服(80頁)

十、營養心肌和改善心肌代謝的藥物

本類藥物在臨床上應用廣泛，但其確切療效有待進一步研究。

1．三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)： 用法：20—40mg，每日3次口服；20—40mg，每日肌注1—2次；40—80mg加于5％葡萄糖液500m1內靜滴，可與輔酶 A、細胞色素C、胰島素合用，組成能量合劑。2．三磷酸胞苷(cytidine triphosphate，CTP)： 用法：20—40mg，每日肌注1—2次。

3．肌苷(inosine,hypoxanthin riboside,次黃嘌呤核苷)： 用法：200mg，每日3次口服；200—600mg靜滴或靜注，每日1—2次。

4．環磷腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)： 用法：20mg／次，每日肌注1—2次；靜注20mg溶于20m1生理鹽水內緩慢注射，或40mg加于5％葡萄糖液250m1內靜滴。

5．輔酶A(coenzyme A)： 用法：50—100u每日肌注1次，或100u溶于5％葡萄糖液250—500m1中靜滴，每日1次。

6．輔酶Q10(Coenzyme Q10，ubidecarenone,eiquinone)： 用法：口服10—20mg，每日3次；5—10mg，每日肌注或靜注1—2次。

7．細胞色素C(cytochrome C)： 用法：15—30mg加于5％葡萄糖液20m1內緩慢靜注，每日1—2次，用前應先作皮試，陰性者才能注射。

8．天門冬氨酸鉀鎂注射劑(magnesium＆potassium aspartate injection)： 用法：20—60m1加于5％葡萄糖液500m1內靜滴，每日1次。每支20m1內含鉀離子103.3mg，鎂離子33.7mg。

9． 1, 6一二磷酸果糖(1, 6－fructose diphosphate,FDP)： 用法5—10g靜滴，每日1—2次。.在一些特特殊情況下，心血管病人用藥時要注意藥物與人體及藥物之間的作用，如妊娠合并高血壓、心功能不全時，在用藥時不但要考慮藥物的直接治療作用，還要考慮藥物的不良反應、潛在不良反應、對胎兒的影響等。心血管病伴發慢阻肺、心血管病伴發肺栓塞及下肢靜脈功能不全的患者，盡量選擇“異病同治”的藥物，既達到治療作用，又能避免潛在的副作用。

十一、中成藥制劑

1、復方丹參滴丸：具有劑量小、服用方便、溶解速度快、起效迅速等特點?？诜蛏嘞潞?次10丸，1日3次；復方丹參滴丸可使垂體后葉素所致的缺血性心電圖改善，對缺血心肌有保護作用；使體外血小板聚集率降低；增加冠狀動脈血流量；使右旋糖苷所致的高粘滯血癥的紅細胞最大變形指數增高；使高脂血癥模型犬的血脂降低，紅細胞膜膽固醇含量降低，全血粘度降低，使紅細胞變形指數、紅細胞電泳率及紅細胞膜流動性增高；還可降低高脂血癥模型大鼠的全血粘度、全血還原粘度、血小板粘附率和血栓指數。降低高脂血癥模型家兔的甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白，抑制動脈粥樣斑塊形成及內膜增生，抑制細胞粘附因子-1的表達。

1、丹參多酚酸鹽：以丹參乙酸鎂為主要成分，是丹參中最重要的有效活性部位，注射用丹參多酚酸鹽成分結構明確，是第一個擁有人體藥代動力學參數的中藥品種。該藥具有顯著的抗心肌缺血作用，可降低心臟耗氧量，并能對抗ADP誘導的血小板聚集和抑制血栓形成，活血、化瘀、通脈，中醫辨證為心血瘀阻證者，癥見胸痛、胸悶、心悸，并具有良好的臨床耐受性，是一個高效、低毒的心血管藥物。一次200mg，用5％葡萄糖注射液或生理鹽水250-500ml溶解后使用，一日1次。靜脈滴注。

3、通心絡膠囊。本藥口服，冠心病、腦梗死治療用量一次4粒，日3次；病情穩定后維持用量一次3粒，日3次；用于心腦血管病的預防一次2粒，日2-3次。出血性疾患，孕婦及婦女經期禁用。

通心絡膠囊是吳以嶺教授首創運用中醫絡病理論研制而成的中藥復方制劑，具有益氣活血，通絡止痛的功效。現代藥理研究表明，通心絡膠囊可明顯降低心肌缺血程度，減小心肌缺血范圍，改善心肌供血供氧，明顯增加冠脈血流量；能顯著縮小心肌梗死面積，抑制心室重構，改善心功能；縮小腦梗死范圍，減輕腦水腫；減輕腦缺血后神經元細胞變性壞死、保護缺血腦組織，保護腦毛細血管內皮細胞，促進腦毛細血管新生。研究證實，通心絡膠囊可明顯降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白含量，明顯升高高密度脂蛋白，抑制體內血栓形成和血小板聚集；能顯著改善血管內皮功能、有效緩解血管痙攣，穩定和縮小斑塊。通心絡膠囊對防治冠心病、腦血栓等心腦血管病療效顯著。能顯著改善冠心病引起的胸部憋悶，刺痛、絞痛，心悸自汗，氣短乏力等癥狀；改善腦梗死引起的半身不遂、偏身麻木，口舌歪斜，言語不利等臨床癥狀和體征。

4、血脂康。現代中藥調脂藥物, 是紅曲源性天然他汀，可全面地調節血脂，降低冠心病事件再發率、死亡率；每次2粒,每日2次,飯后服用。

5、消渴丸。用于非胰島素依賴型糖尿病，口服，一次5-10丸，一日2-3次，飯后服用。每日不應超過30丸。

6、心血康膠囊。主要有效成份是甾體總皂甙，具有活血化瘀，行氣止痛，擴張冠脈血管，改善心肌缺血。代表藥物：地奧心血康膠囊。用于預防和治療冠心病、心絞痛及瘀血內阻之胸痹、眩暈、氣短、心悸、胸悶或痛等癥?？诜?，每次1-2粒，每日3次，飯后服用。

7、燈盞花素注射液。本藥具有擴張微血管、改善微循環、提高心肌功能和心腦供血；降低血粘度、抗血小板聚集、防栓及溶栓。用法：肌肉注射，每日二次，每次10-25mg。靜脈滴注，每日一次，每次25-50mg，5%或10%葡萄糖注射液500ml稀釋后應用