第一篇：外科學指導：燒傷吸入性損傷的治療

1．吸氧。

2．保持氣道通暢，解除氣道梗阻氣管內插管，氣管切開。3．機械通氣。

4．清除分泌物和灌洗。5．補液治療。6．防治感染。

第二篇：外科學指導：燒傷吸入性損傷的臨床分度

1．輕度吸入性損傷：病變僅限于口、鼻腔和咽部。主要癥狀為咽部發干、疼痛；主要體征：鼻毛燒焦，鼻咽部發紅。

2．中度吸入性損傷：病變主要侵及咽、喉和氣管。主要癥狀：聲嘶、上呼吸道梗阻；主要體征：氣道梗阻、喘鳴、聽診干噦音。3．重度吸入性損傷：病變可達支氣管、細支氣管甚至深達肺泡。主要癥狀：缺氧；主要體征：干濕啰音。

第三篇：外科學——腹部損傷

腹部損傷(abdominal injury)西安交通大學第二醫院普外科 劉清峰

第一節 概述

分類：

1.開放性損傷：穿透傷：有腹膜破損者(多伴內臟損傷)，非穿透傷：無腹膜破損者(偶伴內臟器官損傷)；貫通傷:投射物有入口出口者,盲管傷；有入口無出口者。2.閉合性損傷：可能僅局限于腹壁，也可同時兼有內臟器官損傷。3.醫源性損傷：各種穿刺、內鏡、灌腸、刮宮、腹部手術等診治措施。病因：

1.開放性損傷：常由銳器、槍彈、彈片所引起。受損臟器的順序：肝、小腸、胃、結腸、大血管等。

2.閉合性損傷：常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳大腳踢等鈍性暴力。受損臟器的順序：脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。

腹部損傷的嚴重程度，是否涉及內臟器官、涉及什么內臟器官等情況在很大程度上取決于暴力的強度、速度、著力部位和作用方向等因素。它們還受到解剖特點、內臟器官原有病理情況和功能狀態等內在因素的影響。

臨床表現：由于傷情的不同，腹部損傷后的臨床表現可有很大的差異，從無明顯癥狀體征到出現重度休克甚至處于瀕死狀態。主要病理變化是腹腔內出血和腹膜炎。

實質器官：主要表現是出血。出血出到體外、腹腔內、腹膜后以及消化道或泌尿系統內。膽汁和胰液外漏可同時伴有腹膜炎。

空腔器官：主要是彌漫性腹膜炎（腹膜刺激征）。對腹膜刺激最強的順序：胃液、膽汁、胰液、腸液，血液最輕。有時可以有氣腹征。

外傷時實質器官和空腔器官的損傷可同時存在，所以出血和腹膜炎的癥狀和體征可同時存在。診斷：

了解受傷過程和體檢是診斷腹部損傷的主要內容，外傷的患者一般病情比較重，所以診斷和搶救措施常常同時進行。在診斷時，應考慮腹部多個器官損傷和腹部以外的損傷。開放性損傷：

要慎重考慮是否為穿透傷。有腹膜刺激征或腹內組織、器官自腹壁傷口突出者顯然腹膜已穿透，且絕大多數都有內臟器官損傷。診斷時還應注意以下幾點： A.穿透傷的入口和出口可能不在腹部；

B.腹部的切線傷，雖未穿透腹膜，但不排除內臟器官損傷的可能； C.穿透傷的入口、出口與傷道不一定呈直線； D.傷口大小與病情不一定成正比。腹部閉合性損傷：

首先需要認真考慮是否有內臟器官損傷，若有，其病情要比無者嚴重的多，且絕大部分需早期手術，如不能及時診斷，可能貽誤手術時機而導致嚴重后果。為此，應注意以下幾點： 1.有無內臟器官損傷：多數傷者根據傷史和臨床表現都能診斷，但仍有不少傷者的診斷并不容易，多見于傷者早期到醫院就診，單純腹壁損傷伴明顯腹壁軟組織挫傷者。再就是其他部位的損傷嚴重，吸引了我們的注意力。為了防止漏診必須做到： A.詳細了解受傷史； B.重視全身情況的觀察；

C.全面而有重點的體格檢查； D.進行必要的化驗。

若發現有下列情況之一者，應考慮有腹內器官損傷： A.早期出現休克征象者；

B.有持續性甚至進行性腹部劇痛同時伴有消化道癥狀者； C.有明顯腹膜刺激征者； D.有氣腹表現者；

E.腹部有移動性濁音者； F.便血、嘔血或尿血者； G.直腸指檢有陽性發現者。

? 2.什么臟器受到損傷：應先確定哪一類臟器損傷，然后考慮具體臟器。以下幾點對確診有一定價值：

A.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷；

B.有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系器官損傷 ； C.有膈面腹膜刺激表現者，提示上腹部器官損傷； D.有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；

E.有骨盆骨折者，提示直腸、膀胱、尿道損傷的可能。? 3.是否有多發性損傷： 各種多發性損傷可能有： A.腹內某一器官有多處破裂； B.腹內有一個以上器官受到損傷；

C.除腹部損傷外，尚有其它部位的合并損傷；

D.腹部以外損傷累及腹內器官。不論是哪一種情況，在診斷和治療中，都應注意避免漏診，否則必將導致嚴重后果。提高警惕和診治中的全局觀點是避免這種錯誤的關鍵。

? 4.診斷遇有困難怎么辦：以上檢查和分析未能明確診斷時，可采取以下措施:（1）進行其他輔助檢查: A.診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術，陽性率可達90%以上，對于判斷腹腔內臟器官有無損傷和哪一類器官損傷有很大幫助。嚴重腹內脹氣，大月份妊娠，因既往手術或炎癥造成的腹腔內廣泛粘連以及躁動不能合作者，不宜作腹腔穿刺。診斷性腹腔穿刺灌洗雖然很敏感，但是不宜把其陽性結果作為剖腹探查的絕對指證，而是應全面檢查，慎重考慮再作出決定； B.X線檢查：應選擇性應用，主要是胸片和平臥位腹平片； C.B超檢查：主要用于實質性器官損傷的檢查；

D.CT檢查：對實質器官損傷及其范圍程度有重要的診斷價值；

E.其他檢查：上述檢查未能明確診斷時，可選用選擇性血管造影、MRI、MRCP以及診斷性腹腔鏡檢查。

（2）進行嚴密觀察：對于一時不能明確有無腹腔內臟損傷的患者，嚴密觀察是診斷中極為重要的一個步驟。其包括：

A.每15~30分鐘測一次生命體征； B.每30分鐘檢查一次腹部情況； C.每30~60分鐘，復查血常規；

D.必要時可重復進行 診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術。? 除了隨時掌握傷情變化外，觀察期間應做到： A.不隨便搬動傷者，以免加重傷情； B.不注射止痛劑，以免掩蓋傷情； C.禁飲食。

? 為了給可能需要進行的手術治療創造條件，觀察期間還應進行以下處理： ? 積極補充血容量，防治休克； ? 給予廣譜抗生素； ? 胃腸減壓。

（3）剖腹探查：以上方法未能排除腹內器官損傷或出現以下情況時，應剖腹探查。A.腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大； B.腸鳴音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹； C.全身情況有惡化趨勢； D.膈下有游離氣體表現； E.紅細胞計數進行下降；

F.血壓有穩定轉為不穩甚至下降； G.腹穿為陽性； H.胃腸出血；

I.積極治療休克而情況不見好轉或繼續惡化。

? 處理：腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則和其他軟組織的相應損傷是一致的。?

穿透性開放性損傷和閉合性腹內損傷多需手術。

腹部以外另有伴發損傷，應全面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。

麻醉應選氣管插管全身麻醉比較理想，既能保證麻醉效果，又能根據需要供氧，并防止術中誤吸。

? 切口選擇：不僅要保證滿足徹底探查腹腔內所有的部位，還應能迅速切開縫合，且創傷較小。? 探查：首先查有無出血，再查有無空腔臟器破裂。原則是先止血，再修補。先修補污染重的，再處理污染輕的。

? 放置引流的原則：肝、膽、脾、十二指腸及結腸損傷者；空腔臟器修補后可能發生溢漏者；有較大創面裸露繼續滲出者；局部已形成膿腫者。

? 引流種類：煙卷引流；乳膠管引流；雙套管負壓吸引管。

第二節 常見內臟損傷的特征及處理

一、脾破裂（splenic rupture）：脾是腹部內臟最容易受損的器官，尤其是脾臟有病理病變時，更易破裂。按病理解剖脾破裂可分為中央型破裂（破在脾實質深部）、被膜 下破裂（破在脾實質周邊部）和真性破裂（破損累及被膜）。真性脾破裂在臨床中最多見。? 脾損傷Ⅳ級分級法：

Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0cm,深度≤ 1.0cm； Ⅱ級：脾裂傷總長度＞ 5.0cm，深度＞ 1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累； Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損； Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。? 處理

處理原則是“搶救生命第一，保脾第二”。

1.無休克或容易糾正的一過性休克，影象學證實脾裂傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者，在嚴密觀察下，可非手術治療，尤其是小兒，成功率可高達80%以上。

2.觀察中如發現繼續出血（48小時內需輸血＞1200ml)或有其他器官損傷，應立即手術。3.徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。

4.脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發傷情況嚴重者需迅速結束手術，行全脾切除術。

5.在野戰條件下，原則行全脾切除術。6.病理性脾腫大發生破裂，應予切除。

7.非真性脾破裂，可形成局限性血腫，36~48小時可再次破裂，稱為延遲性脾破裂。一般發生在2周以內，也可遲至數月，此種情況下脾應予切除。

二、肝破裂（liver rupture）

? 肝破裂：右肝葉較左肝葉多，肝破裂無論在致傷因素、病理類型和臨床表現都和脾破裂極為相似；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。血液也可以進入膽道，從而出現黑便和嘔血。處理以手術為主，原則是徹底清創、確切止血、清除膽汁溢漏和建立通常引流。手術方式多樣，包括縫合、肝切除、肝動脈結扎、填塞等等方式。

三、胰腺損傷 ?

四、胃損傷

? 五、十二指腸損傷 ?

六、小腸損傷 ?

七、結腸損傷 ?

八、直腸損傷 ?

九、腹膜后血腫

第四篇：《顱腦損傷治療指南》

在基層醫院，顱腦損傷病人較為常見。如何快速判斷病情，正確處理病人，是基層醫生急需掌握的。日前，美國腦外傷基金會和神經外科醫師協會共同組織編寫了《顱腦損傷治療指南》。本版邀請有關專家將其中一些實用性較強的內容進行了編譯，并予以解讀。

急性硬膜外血腫的外科治療

手術適應證：不管病人的gcs評分，只要急性硬膜外血腫量超過30cm3，應該行血腫清除手術。

血腫量少于30cm3，血腫薄于15mm，以及中線移位小于5mm的病人，同時gcs評分高于8分，沒有局灶性功能缺失，可以在ct系列掃描和在神經外科中心嚴密觀察下，非手術治療。

手術時間：建議急性硬膜外血腫的病人出現昏迷（gcs評分<9），瞳孔不等大應該盡早行血腫清除術。

手術方法：沒有充分數據支持哪一種手術方法。然而，開顱手術能更徹底地清除血腫。

解讀：

硬膜外血腫是臨床上常見病和多發病，治療效果良好。

硬膜外血腫的治療與血腫的部位也有一定的關系。位于顳部的血腫，手術可能就積極一些；而位于額部血腫，手術可能就保守一些。

額部血腫如果沒有達到開顱手術的標準，能否應用穿刺引流的技術，加快血腫的吸收？

開顱手術一般選擇骨瓣開顱。血腫清除后，硬膜徹底止血，必要時應用止血紗布，或懸吊硬膜于骨瓣上，再將骨瓣還納。

急性硬膜下血腫的外科治療

手術適應證：不管急性硬膜下血腫病人的gcs評分，只要ct掃描顯示血腫超過10mm厚，或中線移位超過5mm，應該手術清除血腫。

所有處于昏迷狀態（gcs評分小于9）的急性硬膜下血腫病人，應該進行顱內壓監護。

昏迷的（gcs評分小于9），血腫厚度薄于10mm的或中線移位小于5mm的急性硬膜下血腫病人，如果入院時比受傷時的gcs評分下降2分或更低，和/或瞳孔不對稱或固定以及散大和/或icp超過20mmhg，應該手術清除血腫。

手術時機：具有手術適應證的急性硬膜下血腫的病人，外科血腫清除術應該盡早進行。

手術方法：如果急性硬膜下血腫的昏迷病人（gcs<9）具有手術指征，應該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術。

解讀：

在這里，只要ct掃描顯示血腫超過10mm厚，或中線移位超過5mm，就應該手術清除血腫，而沒有關于急性硬腦膜下血腫的血腫體積超過多少cm3才手術的論述。這樣做，比較符合實際情況。如果把硬膜下血腫強行按公式計算出血體積的話，與實際的出血體積相差較大。

該傷型病情較重，容易繼發腦水腫和顱內壓增高，一般考慮采用去骨瓣減壓加硬膜擴大成形術。

外傷性腦內血腫的外科治療

手術適應證：1.腦實質內的團塊血腫、進行性神經功能減退、難治性顱內壓增高以及ct顯示占位效應的病人應該手術治療。2.gcs評分6~8的病人，ct掃描顯示額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20cm3，中線移位超過5mm和/或腦池受壓，以及其他部位的血腫量超過50cm3者，應該手術治療。3.腦內血腫的病人沒有顯示神經損害征像，顱內壓（icp）得以控制，ct掃描沒有顯示占位效應，可以在密切監護下以及動態影像學觀察下行非手術治療。

手術時機和方法：1.局限性血腫和適應證提到的符合條件的病人，提倡應用血腫清除術。2.傷后48h內實施的雙額葉減壓術是彌漫性、難治性腦水腫和顱內壓增高的一種選擇方法。3.減壓手術，包括顳肌下減壓、顳葉切除和半球開顱減壓都是有效的治療方法。

解讀：

對于這類損傷，腦內血腫不常見。比較常見的是腦挫裂傷。而腦挫裂傷在ct掃描上的界線劃定比較困難，每個人有各自的標準。因此，除了考慮腦挫裂傷的大小外，還要綜合考慮臨近腦池受壓、中線移位和顱內壓等情況，以決定是否手術。

減壓術中，雙額葉減壓術比顳肌下減壓術似乎更有效。

后顱窩血腫的外科治療

手術適應證：1.病人伴有ct掃描占位效應或者神經功能障礙、減退，應該手術治療。ct掃描的占位效應定義為第四腦室變形、移位或消失，基底池受壓或消失，或出現梗阻性腦積水。2.病人不伴有ct掃描占位效應以及不伴有神經功能障礙者可以在嚴密觀察下和動態ct掃描下藥物治療。

手術時機：具有手術適應證的病人，應該盡早地行血腫清除術。因為，這些病人可以出現病情迅速惡化，最終導致預后不良。

手術方法：枕下開顱術是主要的后顱窩清除血腫的方法，因而被提倡。

解讀：

國內的觀點則更加積極，診斷一旦明確，即應手術清除血腫，切勿遲疑、觀望。

目前，由于ct基本上普及到縣醫院，在有條件的單位，未達到手術適應證的病人是否可以在嚴密的監護和定期復查ct的條件下進行藥物治療？

凹陷性顱骨骨折的外科治療

手術適應證：1.開放性（復合性）凹陷性顱骨骨折的病人，凹陷程度大于顱骨的厚度應該手術治療，以免感染。2.開放性（復合性）凹陷性顱骨骨折的病人，如果沒有硬腦膜破裂、明顯的顱內血腫、凹陷骨折深度大于1cm、額竇破裂、嚴重的容貌損害、傷口感染、氣顱或嚴重的傷口污染的臨床或影像證據、可以非手術治療。3.閉合性（單純性）顱骨骨折的非手術治療是治療方法的一種選擇。

手術時機：提倡早期手術，以減少感染的發生。

手術方法：1.推薦骨折片撬起和傷口清創作為外科手術方法。2.手術時不存在傷口感染情況下，原骨折片的復原是一種外科治療的選擇。3.開放性（復合性）顱骨凹陷性骨折的所有操作步驟應該使用抗生素。

解讀：

關于顱骨粉碎性凹陷性骨折的治療實際上不是個難題，真正比較難以解決的是合并鼻竇損傷、眼及面部損傷。由于現代交通事故傷頻發，目前的顱腦創傷多伴有鼻竇、眼和面部損傷。因此，首先的治療要行氣管插管或氣管切開，保證氣道通暢；然后再行顱腦手術，去除或整復顱骨粉碎性凹陷性骨折，封閉鼻竇，修整眼眶，以及眼球手術；最后行面部手術。必要時，還要進行二次整形手術。

第五篇：膝關節損傷臨床治療研修班心得體會

膝關節損傷臨床治療研修班

學習心得體會

近年來，膝關節置換技術在我國發展迅速，應用范圍逐漸擴大，安全性逐漸提高，越來越多患者接受膝關節重建手術。通過本次學習，了解國內外先進醫療技術水平，明確我科下一步工作目標和計劃，通過科室業務學習及自學可以大概了解膝關節置換術的手術方式方法，但對于手術中具體細節及術后功能鍛煉等還不是很明確。正確的假體設計與選擇、手術顯露、截骨方向和量、軟組織平衡、組織的固定，這些技術的掌握是手術成功的基礎，是使膝關節置換手術迅速發展的保證。但有些問題不能忽略，我們從以下具體小問題討論。1.雙膝關節同時置換，風險大，失血量多，學習病例中2例出現溶血性貧血，考慮自體血回輸器對紅細胞膜有機械損傷，如果回輸量大，易出現有效紅細胞減少，而出現溶血反應，而激素是搶救溶血性貧血的有效藥物，應在足量抗生素保護下使用。故有出血傾向病人慎用自體血回輸器;2.康復。在治療方案中，考慮患者的康復治療，康復設計是手術成功的關鍵一步。在用止痛泵減輕患者疼痛，盡早功能訓練，CPM機是有效器械，可以最大程度恢復功能，術后一例膝關節功能屈曲功能恢復不滿意，后經麻醉下手法松解，達到滿意療效;3.感染是全膝關節置換后災難并發癥，術前沐浴和預防性應用抗生素可有效地減少皮表細菌數和術后感染，骨水泥加入慶大霉素粉，可有效消除耐藥菌，減少術后感染，減少手術間人數，可使手術環境更凈化。術后膝關節引流改善皮 膚、關節腔環境，減少深部感染的發生率，肺栓塞是嚴重并發癥，病死率高，病人對肥胖病人常規預防性使用速必凝，術后雙下肢彈力繃帶包扎，早期離床功能訓練，下肢腫脹，以后逐漸恢復。

對上述術中術后可能出現的問題，北京大學人民醫院關節骨科寇伯龍教授通過現場手術、進行了詳細的講解，使我對膝關節置換的認識更加深入，通過我院與南昌二院的基礎條件比較可知，我院骨外科有條件、有能力開展膝關節置換手術。

骨外科：楊茂修2014年06月24日