第一篇：[醫學精品]中醫外科學生產實習指導

中醫外科學生產實習指導

內蒙古醫學院中蒙醫學院

中醫外科教研室

郝福明

班秀芬 石志強 【目的要求】

通過畢業實習，實習醫生要進一步發揚救死扶傷精神，養成病人至上的良好醫德。實習醫生必須認真、全力以赴參加中醫外科臨床實踐，理論聯系實際，進一步鞏固加深所學中醫外科基本理論、基本技能，培養正確中醫臨床思維方法，掌握或熟悉中醫常用技能。通過中醫外科階段的實習，初步具備運用中醫理論、知識、技能處理外科常見病、常見病的能力。實習醫生在畢業實習中，既要積極主動，但又不能擅自處理。由于中醫外科在各醫院開設較少，可視實習醫院情況，也可分中醫外科、西醫外科兩部分實習。

【時間分配】

中醫外科實習共3周，包括病房、門診、換藥室、小手術等。在實習期間，除了分散參加臨床實踐（病房、門診、手術等）外，每周應安排一次集中教學活動，如教學查房、病例討論、手術示教等。

【實習內容】

1、普通外科（包括腫瘤、燒傷、男性疾病等）1周（1）每位實習醫生負責3－5張病床，包括采集病史、體格檢查及書寫病歷，提出中醫的診斷及處理意見，觀察并記錄病情，完成病歷首頁及出院總結。病例書寫要用醫學術語，突出中醫，真實、完整而有系統性，分析合乎邏輯。

（2）實習醫生要掌握無菌操作，熟悉常用手術器械的名稱，掌握手術的基本操作，了解各種消毒法。實習醫生應對胃切除、膽囊手術、乳腺手術等基本手術步驟有大概了解。要求闌尾切除等手術的局部解剖、手術操作細節及手術前后的處理，并在上級醫師指導下至少擔任一次此類手術的術者或助手。

（3）實習醫生要積極參加門診工作，了解門診工作制度，掌握中醫門診病歷的書寫。經上級醫師復查同意后，開出處方并填寫各種檢查申請單并請上級醫師簽字。在上級醫師指導下，參加門診小手術，如脂肪瘤、皮脂腺囊腫等，作術者或助手。

（4）通過普外科實習，實習醫生不但要掌握中醫的診治常規，還要熟悉西醫普外科常見病的診斷、鑒別診斷及處理原則，術前后處理。還應了解外科病人水與電解質紊亂、酸堿失衡的處理。

2、皮膚科1周

（1）實習醫生在上級醫師指導下參加皮膚科的病房及門診工作，及時書寫病歷，掌握皮膚科中西醫結合病歷的書寫規范。

（2）掌握皮膚病及行傳播疾病的檢查方法及描述方法，初步掌握常見皮膚病及行傳播疾病的中醫診治常規及護理常規。

（3）其他要求參見普通外科。

3、肛腸科1周

（1）實習醫生在上級醫師指導下參加肛腸科的病房及門診工作，可負責3－5張病床，及時書寫病歷，掌握皮膚科中醫病歷的書寫規范。

（2）通過肛腸科實習，要求掌握肛腸科檢查方法及描述方法，作為助手參加3－4次手術初步掌握痔、肛裂、肛竇炎、肛癰、肛瘺、肛管直腸癌的中醫診治常規及護理常規。

（3）其他要求參見普通外科。

4、實習醫生在實習期間，應注意培養良好醫德，善于做病人思想工作，鼓勵病人戰勝疾病的信心，積極參加各項業務及公益活動。實習醫生應同住院醫生一起參加夜班及假日值班。

第二篇：中醫外科學講稿

中醫外科學講稿 第六章 瘡瘍

概論

瘡瘍是各種致病因素侵入人體后引起的一切體表化膿感染性疾病的總稱，包括急性和慢性兩大類。是中醫外科疾病中最常見的一大類病證。一．病因病機

外感六淫邪毒，感受特殊之毒，外來傷害，情志內傷，飲食不節，房室損傷，導致機 體氣血凝滯，營衛不和，經絡阻塞，熱勝肉腐，肉腐為膿。

臨床辨證

既重視局部，又和整體結合是瘡瘍辨證的獨特體系。

（1）局部癥狀

紅、腫、熱、痛、膿、潰。

功能障礙。

（2）全身癥狀

輕：發熱頭痛，全身不適，口干，口渴，溲赤便結。

重：寒戰高熱，煩躁不安，神昏譫語。

從全身癥狀辨別陰陽證并不困難，但宜與局部癥狀結合分析。二． 臨床分期與轉變

臨床分期

1、初期（腫瘍期）局部腫脹，或伴發熱等全身癥狀。

2、中期（膿瘍期）局部膿腫，多伴發熱、局部疼痛、全身不適等癥狀。

3、后期（潰瘍期與收口期）

臨床轉變

正邪交爭決定著瘡瘍的發展和轉歸。

正勝邪退，熱雍于表，瘡瘍消散，“以消為貴”； 抗病力較差，熱毒深壅，熱勝肉腐，膿腫形成； 治療及時或抗病力尚強，膿腫潰破，腐脫新生；

治療失當或抗病力低下，毒邪深入，則“走黃”、“內陷”。三．治療

(一)內治法

內治法是外科治療的基礎，以消法、托法與補法為總則。1．消法：用消散祛邪藥物，使腫瘍消散、吸收。仙方活命飲：白芷、浙貝、防風、赤芍、當歸、甘草、皂角刺、穿山甲、花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。

2．托法：用補益氣血、透膿托毒的藥物，扶助正氣，托毒外出。透托法：用于膿成未潰之瘡瘍。透膿散：

黃芪、當歸、川芎、穿山甲、皂角刺

補托法：用于體虛邪戀，膿毒補益不易外泄。托里消毒散：

白芍、白術、銀花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黃芪。3．補法

補虛扶正，生肌長皮。分益氣、養血、滋陰、助陽。支持療法。

（二）外治法 須根據初、中、后期分別辨證論治。

1、初期（腫瘍期）宜箍圍消腫。

陽證選金黃散等；陰證選回陽玉龍散等；半陰半陽證選沖和散等。

2、中期（膿瘍期）宜切開排膿，或藥物排膿。應注意切開時機、切口位置、切口方向的選擇。

3、后期（潰瘍期與收口期）潰瘍期提膿去腐為主，收口期生肌收口為要。

第一節 癤

癤是一種生于皮膚淺表的急性化膿性疾患，隨處可生，小兒、青年多見。《外科理例》謂：“癤者，初生突起，浮赤無根腳，腫見于皮膚，止闊一二寸，有少疼痛，數日后微軟，薄皮剝起，始出青水，后自破膿出?！北静《喟l于夏秋季節，突起根淺，腫勢局限，掀紅疼痛，范圍多在3cm左右，易腫，易潰，易斂。初起可分為有頭、無頭二種，一般癥狀輕而易治，所以俗話說“癤無大小，出膿就好”。但亦有因治療或護理不當形成“螻蛄癤”，或反復發作、日久不愈的。多發性癤病”，則不易治愈。本病相當于西醫的單個毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性炎癥。

[病因病機] 由于內郁濕火，外感風邪，兩相搏結，蘊阻肌膚而成；或由于在夏秋季節感受暑濕熱毒之邪而生；或因天氣悶熱，汗出不暢，暑濕熱毒蘊蒸肌膚，引起痱子，復經搔抓，破傷染毒而發。

患癤腫后，若處理不當，瘡口過小，膿液引流不暢，致使膿液潴留；或由于搔抓碰傷，以致膿毒旁竄，在頭皮較薄之處發生蔓延，竄空而成螻蛄癤。陰虛內熱之消渴病患者或脾虛便溏患者，病久后氣陰雙虧，容易感染邪毒，并可反復發作，遷延不愈，而致多發性癤病。

[診斷] 局部皮膚紅腫疼痛，可伴發熱、惡寒、口干、便秘、小便黃等癥狀。

一、有頭癤患處皮膚上有一色紅灼熱之腫塊，約3crn大小，疼痛，突起根淺，中央有一小膿頭，膿出便愈。

二、無頭癤皮膚上有一紅色腫塊，范圍約3cm左右，無膿頭，表面灼熱，壓之疼痛，2—3天化膿后為一軟的膿腫，潰后多迅速愈合。

三、螻蛄癤好發于兒童頭部。臨床上可見兩種類型。一種以瘡形腫勢小，但根腳堅硬，潰膿后膿出而堅硬不退，瘡口愈合后，過一時期還會復發，常一處未愈，他處又生。另一種瘡大如梅李，相連三五枚，潰后膿出而瘡口不斂，日久頭皮竄空，如螻蛄竄穴之狀。

四、癤病好發于項后、背部、臀部等處，幾個到數十個，反復發作，纏綿數年不愈。亦可在身體各處散發，此處將愈，他處又起。尤好發于皮脂分泌旺盛、消渴病及體質虛弱之人。

[鑒別診斷]

一、癰常為單個發生；腫勢范圍較大，局部頂高色赤，表皮緊張光亮；有明顯的全身癥狀。

二、顏面部療瘡初起為粟粒樣膿頭，根腳深，腫勢散漫；出膿較晚而有膿栓；大多數患者初起即有全身癥狀。

三、有頭疽紅腫范圍多在9—12em以上，有多個粟粒狀膿頭；潰后狀如蜂窩；有較重的全身癥狀；病程較長。

[辨證論治]

一、內治法

（一）熱毒蘊結多見于氣實火盛患者。輕者癤腫只有1-2個，也可散發全身，或簇集一處，或此愈彼起；伴發熱，口渴，溲赤，便秘；舌紅，苔黃，脈數。

辨證分析：感受熱毒之邪，熱毒蘊于肌膚以致營衛不和，經絡阻隔，氣血凝滯，故見癤腫，熱毒內蘊，故有發熱、口渴、溲赤、便秘等癥。

治法：清熱解毒。

方藥：五味消毒飲加減。大便于結者，加生大黃瀉熱通腑。

（二）暑濕蘊結發于夏秋季節，好發于頭面、頸、背、臀部，單個或多個成片，癤腫紅、熱、脹、痛，抓破流膿水；伴心煩，胸悶，口苦咽干，便秘，溲赤等；舌紅，苔黃而膩，脈滑數。辨證分析：暑濕熱毒之邪蘊阻肌膚而成暑癤；暑濕蘊遏，體內熱氣不得外泄，濕熱內郁而有心煩、胸悶、口苦、咽干、便秘、溲赤等癥。

治法：清暑化濕解毒。

方藥：清暑湯加味。熱毒盛者，加黃芩、黃連、生山梔清熱瀉火；小便短赤者，加六一敵清熱利尿；大便秘結者，加生大黃瀉熱通腑。

（三）體虛毒戀癤腫散發于全身各處，此愈彼起，不斷發生，癤腫較大，易轉變成有頭疽，癤腫顏色暗紅，膿水稀少；常伴低熱，煩躁口渴，或乏力肢軟；舌質紅，苔薄黃，脈細數。

辨證分析：正氣虛損則衛外不固，抗邪無力，易感受邪毒而致皮膚癤腫，氣血不足，不能釀化，故膿水稀少；正虛毒戀，故遷延不愈；低熱、煩躁、口渴為陰虛內熱之癥；肢軟乏力為氣虛之象。

治法：扶正解毒。

方藥：四妙湯加減。陰虛口渴甚者，加天冬、玄參、麥冬養陰生津。如有消渴等病者，應積極治療原發疾病。

二、外治法

初起，小者用千捶膏蓋貼或三黃洗劑外搽，大者用金黃散或玉露散，以銀花露或菊花露凋成糊狀外敷。遍體發瘡，破流膿水成片者，用青黛散，麻油調敷。

膿成則切開排膿，用九一丹摻太乙膏蓋貼。膿盡改用生肌散收口。[預防與調攝] 1．少食辛辣油炸及甜膩食物，患病時忌食魚腥發物。

2．注意個人衛生，勤洗澡，勤理發，勤換衣，保持局部皮膚清潔。3．夏秋季節多飲清涼飲料，如金銀花露、綠豆米仁湯等。[結語] 癤是發于皮膚淺表的急性化膿性疾患，相當于西醫的單個毛囊發生的感染，或皮脂腺、污腺發生的感染。其特征為：局部色紅、灼熱、疼痛，腫勢局限，范圍多在3—6cm之間，膿出即愈。四季均可發生，但以夏秋發病為多。好發于頭面、頸項、臀部等處。本病應與癰、顏面部療瘡、有頭疽、脂瘤染毒、囊腫型粉刺相鑒別。熱毒蘊結證，治宜清熱解毒，方用五味消毒飲加減；暑濕蘊結證，治宜清暑化濕解毒，方用清暑湯加減；體虛毒戀證，治宜扶正解毒，方用四妙湯加減。

第三篇：中醫外科學三基試題

中醫外科學三基考試試卷

姓名 科室 得分

一、單項選擇題（共２０分，每題2分）：每題四個備選答案，只有一個最佳答案，答題時只許從中選擇一個最佳答案。１、直腸上、下靜脈叢的劃分是以什么為界線（）Ａ．肛直線 Ｂ．肛門白線 Ｃ．齒線 Ｄ．肛管直腸環 ２、在正常情況下，糞便主要儲存于（）

Ａ．直腸內 Ｂ．結腸內 Ｃ．乙狀結腸內 Ｄ．直乙交界處 ３、齒線以上直腸粘膜對痛感遲鈍的原因是由于（）Ａ．交感神經支配 Ｂ．副交感神經支配 Ｃ．體神經支配 Ｄ． 植物神經支配 ４、肛門的神經支配是（）

Ａ．陰部內神經的分支 Ｂ．交感神經的分支

Ｃ．副交感神經的分支 Ｄ．以上都不是 ５、哪個疾病不適合肛門鏡檢查？（）

Ａ．肛裂 Ｂ．混合痔 Ｃ．直腸炎 Ｄ．直腸息肉 ６、肛腸科最常用的檢查與治療體位是（）Ａ．側臥位 Ｂ．截石位 Ｃ．蹲位 Ｄ．膝胸位 ７、用滑潤的‘鋌’作為檢查治療漏管的探針，首見于（）Ａ．《五十二病方》 Ｂ．《內經》Ｃ．《外科全生集》 Ｄ．《山海經》 ８、漏管是以什么命名的？（）

Ａ．部位 Ｂ．癥狀 Ｃ．形態 Ｄ．疾病特性 ９、肛門周圍癰疽包括（）

Ａ．肛門癰 Ｂ．懸癰 Ｃ．坐馬癰 Ｄ．以上都是 １０、尖銳濕疣是一種性病疣，由ＨＰＶ感染所致，其潛伏期為（）Ａ３－１５月 Ｂ１－１０月 Ｃ６－１８月 Ｄ１－１２月 二．多項選擇題（共20分，每題4分）：每題四個備選答案，正確答案為２－４個，答題時選出所有正確的答案。

１、清熱涼血法適用于風熱腸燥型便血，方劑選用（）Ａ．涼血地黃湯

Ｂ．龍膽瀉肝湯 Ｃ．黃連解毒湯 Ｄ．槐角丸 ２、肛內有堵塞感，應考慮下列疾病（）

Ａ．直腸粘膜內脫垂 Ｂ．直腸前突 Ｃ．直腸腫瘤 Ｄ．直腸炎 ３、痔瘺疾病術后常見的不良反應有（）Ａ．疼痛 Ｂ．小便不利 Ｃ．水腫 Ｄ．發熱 ４、陳舊性肛裂應包括（）

Ａ．炎性外痔 Ｂ．哨兵痔 Ｃ．陳舊性裂口 Ｄ．肛乳頭肥大 ５、大便時無膿血、粘液，僅有排出困難，應考慮哪些疾?。ǎ粒笃趦戎?Ｂ．直腸前突 Ｃ．直腸粘膜內脫垂 Ｄ．恥骨直腸肌肥厚 三．填空題（共1０分，每空1分）：

１、（〈〈 〉〉）中說：“高氏之山??其下多箴石?！痹诋敃r，是切開排膿的工具，也是最早的外科手術器械。２、“瘍醫下士八人，掌腫瘍、潰瘍之祝藥劀殺之齊?！弊Ｋ幖词牵R是。３、王維德把復雜的外科疾病分為陰陽兩類，如癰陽，疽陰等，主張以“陽和通腠，”的原則治療陰證，并主張“以消為貴，”，反對濫用刀針。

４、瘤的發生原因，明代薛已認為：“夫瘤者瘤也，隨氣凝滯，皆因?！?/p>

５、后人對陳實功著的《外科正宗》的評價是“列證最詳，”。從學術思想來看，該書重視。

四、問答題（共3０分）：

１、為什么門靜脈高壓者“痔出血”不宜手術結扎？（１０分）

２、肛周膿腫在手術中應注意什么？（１０分）

３、功能性出口梗阻型便秘的臨床表現及發病原因是什么？（１０分）

五、病案分析（２０分）

１、患者，男，４３歲。自述前兩日因大便干結，排便努責后肛門部突然劇烈疼痛，行走不便，觸之肛門左右兩側各有一櫻桃大小的腫物，壓痛明顯?？人浴⑿凶摺⒆粫r疼痛加劇。

?？茩z查：截石位３、９點肛門緣各有一青紫色圓形腫物，直徑約１cm，質稍硬，觸痛明顯。

要求：⑴診斷

⑵病因病理

⑶治則及代表方劑

⑷外治藥物及手術名稱

中醫外科學答案

一、１．Ｃ ２．Ｃ

３．Ｄ

４．Ａ

５．Ａ

６．Ａ

７．Ａ

８．Ｂ

９．Ｄ

１０．Ｄ

二、１．ＡＤ ２．ＡＢＣ

３．ＡＢＣＤ

４．ＢＣＤ ５．ＢＣＤ

三、１．山海經 砭針

２．敷藥 瘡面平復 ３．溫補氣血 以托為畏

４．臟腑受傷 氣血乖違

５．論治最精 脾胃

四、１、直腸上靜脈無瓣膜，血液可逆向回流，且直腸上靜脈叢和直腸下靜脈叢在肛門白線附近互相交通，使門靜脈系統與體靜脈系統相通，在門靜脈高壓患者，此處是一側支循環，故門靜脈高壓者“痔出血”不宜手術結扎。

評分標準：本題為１０分。其中“直腸上靜脈無瓣膜”，“血液可逆向回流”，“直腸上靜脈叢和直腸下靜脈叢在肛門白線附近互相交通”，“門靜脈系統與體靜脈系統相通”，“在門靜脈高壓患者此處是一側支循環”五句話均為關健句，每句話各占２分，每少一層意思扣２分。２、⑴定位要準確 一般在膿腫切開引流前應先穿刺，俟抽出膿液后，再行切開引流。⑵切口 淺部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應行弧形切口，避免損傷括約肌。⑶引流要徹底 切開膿腫后要用手指去探查膿腔，分開膿腔內的纖維間隔以利引流。⑷預防肛瘺形成 術中應切開原發性肛隱窩炎即肛瘺內口，可防止肛瘺形成。

評分標準：本題為１０分。每一個注意事項占２．５分，共計１０分。在每個注意事項中敘述不完整可酌情扣分。

３、功能性出口梗阻的臨床表現主要有以下幾方面： ⑴糞便排出不暢或便后仍有殘便感，甚至排出困難。⑵肛內下墜或肛內有堵塞感、堆積感。⑶大便或干或稀，或交替發生。⑷部分病人需用手輔助排便。⑸部分病人有會陰或直腸內墜痛。

⑹部分病人有乏力、納差、焦慮、煩躁等全身癥狀。

其發病原因主要由于直腸前突，直腸粘膜內脫垂，恥骨直腸肌肥厚，盆底肌痙攣綜合征等因素所引起。

評分標準：本題為１０分。其中每一組臨床表現各占１分，敘述不完整酌情扣分，每一個病因各占１分。

五、１、⑴血栓性外痔（雙側）

⑵因大便秘結，而在排便時用力過猛，致痔外靜脈破裂，血塊凝結而形成血栓。⑶治宜清熱涼血，用涼血地黃湯加減。

⑷外治用苦參湯洗，外敷黃連膏。手術名稱為血栓外痔剝離術。

評分標準：本題為２０分。要求⑴占６分，只答血栓性外痔得３分；要求⑵占４分；要求⑶占５分，其中治則、代表方劑各占２．５分；要求⑷占５分，其中外治藥物、手術名稱各占２．５分。

第四篇：對中醫外科學的心得體會

對中醫外科學的心得體會

2013級針灸推拿專升本業余本科班

這個學期，學校給我們針灸推拿專業開設了《中醫外科學》這門科目的學習。經過了幾節課的學習，以及老師的講解，還有書本的內容，讓我對中醫外科學有了更深入的了解和運用。

中醫外科學是中醫學的一個重要臨床學科，內容豐富，包括瘡瘍、乳房病、癭、瘤、巖、肛門宣腸疾病、男性前陰病、皮膚病及性傳播疾病、外傷性疾病與周圍血管病等。在歷史上，跌打損傷、金刃刀傷、眼耳鼻喉口腔等病曾屬于外科范圍。由于醫學的發展，分工愈來愈細，以上各病都先后發展分化成了有關?？?。

歷代中醫外科著作頗多，各家所載外科疾病的病名，由于地區不同，方言各異，致使病名不統一，同一性質的疾病因所患部位、階段、形態等不同而有幾個病名，有時一個病名又包括多種性質的疾病。外科疾病名目雖然繁多，但從它的命名依據來看，一般是根據疾病的發病部位、穴位、臟腑、病因、癥狀、形態、顏色、疾病特性、范圍大小、是否傳染等命名，有一定規律可循。

《靈樞 癰疽》篇首將外科疾病的分類以癰疽概之，并以臟腑隸之。后人又以瘡瘍兩字概括一切外科疾病，且以病變在皮、肉、脈、筋、骨的不同，來分別表里陰陽；又依據瘡瘍的發病過程分為腫瘍、潰瘍，未潰的瘡瘍統稱腫瘍，已潰的瘡瘍統稱潰瘍。這樣的分類籠統、不實用。直至隋《諸病源候論》以疾病的病因、病理、性質歸類，才使疾病的分類漸趨合理。

外科疾病多生于體表，易診斷，但每一種外科疾病都有不同的致病因素和發病機理，中醫臨床主張“審癥求因，辨證論治”，不同的病因病機，證候與治療也就不同。因此，掌握病因病機，對于診療外科疾病有著重要的指導意義。

通過以上內容的學習，我覺得這些分類及病因病機在實際運用中，具有非常重要的指導作用。

例如，當今社會，乳腺惡性病變在我國就位居女性癌的首位，被醫學界稱為“女性健康的

一般情況下，屬于生理活動的范圍，不會致?。幌喾?，由于長期精神刺激或突然受到劇烈的精神創傷，超過了人體生理活動所能調節的范圍，可使體內的氣血、經絡、臟腑功能失調，而發生外科疾病。如郁怒傷肝，肝氣郁結，郁久生火；肝郁傷脾，脾失健運，痰濕內生，以致氣郁、火郁、痰濕阻于經絡，氣血凝滯，結聚成塊，形成瘰疬。又如肝主疏泄，能調節乳汁的分泌與排泄，若產婦精神過度緊張，易致肝胃不和，使乳汁積滯，乳絡不暢，邪熱蘊蒸，以致經絡阻塞，氣血凝滯，導致乳癰的發生。

腫瘤的發病，更與情志內傷有關，朱丹溪認為乳巖是由于“憂怒郁悶，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆”所致；失榮之病，《醫宗金鑒》認為乃“憂思恚怒，氣郁血熱與火凝結而成”。總之，由情志內傷所致的外科疾病，大多發生在乳房、胸脅、頸的兩側等肝經循行部位，患處腫脹，或軟如饅，或堅硬如石，常皮色不變，疼痛劇烈，或伴精神抑郁、性情急躁、易怒、喉間梗塞等癥狀。

了解到情志與乳腺疾病的關系，我們就可以通過有效疏導病人的情緒來著手，確定正確的袪病方案，而不至于搞錯大方向，導致病情的延誤。

其次，我會考慮痰飲瘀血與乳腺疾病的關系。局部經絡阻塞是外科疾病總的發病機理之一；同時身體經絡的局部虛弱也能成為外科疾病發病的條件，所謂“最虛之處，便是容邪之地”。經絡也是傳導毒邪的通路，它具有運行氣血、聯絡人體內外各組織器官的作用，故體表的毒邪，由外傳里，內攻臟腑；臟腑的內在病變，由里出表，外達體表，是通過經絡的傳導而形成的。此外，患處部位所屬經絡，與外科疾病的發生、發展也有著重要的聯系。

現實生活中，女性的乳腺疾病一般會經過幾個時期的發展----初期的乳腺瘀堵表現為：結節，小、有壓痛感；中期的乳腺囊腫表現為：大、厚、邊界光滑、有痛感；后期則屬于癌癥了，表現為：硬、邊界坑坑洼洼、無痛感。并且，產生瘀堵的位置各不相同：有些女性是堵在乳房外側，有些是位于乳頭上下位置，還有一些是發生在乳房的內側范圍。通過經絡定位，我們就可以知道，乳腺疾病是發生在哪條經絡上，也就是說，我們就可以考慮可能是胃經，可能是腎經，也可能是肝經發生了經絡阻塞，那么，在治療上，我們就可以從這條經絡著手，進行乳腺疾病的治療，正確考慮如何消除乳腺結節或囊腫。

又例如當下，最常見的疾病之一痔瘡，我們運用中醫外科的知識，來進行分析，就知道可以具體從三點來辨證，這三點就是：便、血、痛。例如從患者大便的性質、軟硬，每天排便次數、每次排便所用時間；排便時出血情況，是否呈點滴養還是噴射養，大便表面是否附有鮮血或膿血；排便時是否伴有疼痛等各方面來分析病人的具體瘡瘍情況，然后再加以內外方法的治療。

老師說過，中醫外科的特色就是辨病與辯證相結合，先辨病，后辯證。“望聞問切”的基本步驟與方法需要好好掌握，另外，我體會到在中醫外科上，一定要注重觀察，要重點掌握中醫外科疾病辯證的辨病，陰陽辯證，部位辯證，局部辯證，注意疾病的鑒別診斷，以免診斷錯誤而耽誤病情。

通過結合實際病況的分析，我發現，中醫外科學對我們了解掌握外科疾病非常重要，所以我們一定要認真學習好中醫外科學。

第五篇：中醫外科學講稿(四)

遼寧中醫藥大學講稿

課程名稱：中醫外科學

第十三章 泌尿、男性前陰病

第一節概論

一、概

論

泌尿、男性前陰病，主要是指男性部分外生殖器疾病及與男性尿道通路梗阻有關的前列腺疾病，如子癰、囊癰、子痰、水疝、陰莖痰核、精濁、精癃等。

（一）前陰與經絡臟腑的關系

1.與經絡的關系：與足太陽、足少陰、足厥陰等經脈關系密切。2.與臟腑的關系：《外科真詮》是這樣劃分前陰各部與臟腑的關系的：玉莖（陰莖）屬肝；馬口（尿道口）屬小腸；陰囊屬肝；腎子（附睪、睪丸）屬腎；子系（精索）屬肝。3.精溺的生成與排泄（1）精：《素問.上古天真論》謂：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能泄。”說明精來源于五臟六腑，而藏之于腎。精的排泄，《證治匯補》說：遺精之主宰在心，精之藏制在腎”。故精的藏泄與心腎有關。2.溺：《素問.經脈別論》謂：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！?《素問.靈蘭秘典論》說：“膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！庇终f“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！?/p>

飲食經過脾的消化吸收，變為精微，輸布全身，以供營養，部分剩余的水和廢物，通過三焦水道，下輸膀胱，經腎的氣化，排泄于體外為溺。故溺的產生與排泄和脾、肺、腎、三焦、膀胱等臟腑有關。

泌尿系統功能的外在表現，中醫學稱為溺竅； 男性生殖系統功能的外在表現，中醫學稱為精竅。

精、溺二竅由腎所主，但與其它臟器的生理功能亦密切相關。

（二）病因病機

泌尿、男性疾病的產生，是因各種致病因素導致臟腑功能失常而引起。

（三）辨證論治

泌尿、男性疾病種類較多，表現也較為復雜，按同病異治，異病同治加以綜合歸納，常見證型有以下幾種。

1、濕熱下注：濕性趨下，濕熱侵襲常發生下注證。

主要表現：陰部紅腫熱痛，睪丸腫大疼痛，囊內積水，尿頻、尿急，尿痛，尿液黃赤，莖中熱痛，血淋，白濁，外陰多汗味臊等。治療法則---清熱祛濕

溺竅異常---膀胱濕熱，用八正散、導赤散等加減；

精竅異常---脾腎濕熱，用程氏萆薢分清飲加減；

肝經濕熱---龍膽瀉肝湯加減。

2、氣血瘀滯：多見于久病之后，經脈疏泄失常，經絡阻塞，產生氣

第頁 血瘀滯證。

主要表現：睪丸、附睪硬結不消，少腹或會陰脹痛，排尿困難甚或小便癃閉等。

治療法則：行氣活血。

氣滯為主：行氣散滯—橘核丸、枸橘湯加減；

血瘀為主：活血化瘀—代抵擋丸、活血散瘀湯加減。

3、濁痰凝結

主要表現：睪丸附睪上有慢性腫塊，或陰莖上有結節，病灶部位皮膚不紅不熱，亦不疼痛。

治療法則：溫陽化痰散結。

方

藥：陽和湯加減。

4、腎陰不足：多因久病傷腎，或房事不節，或情志內傷，暗耗腎陰所致。

主要表現：腰膝酸軟，頭昏目眩，精神倦怠，形體消瘦；陰虛火旺則見五心煩熱，陽事宜興，遺精，精濁，血精，小便赤或淋漓不爽等。

治療法則：滋補腎陰。

方藥：六味地黃丸、滋陰降火用知柏地黃丸。

5、腎陽衰弱：多因素體陽虛或久病失調，或房勞過度耗損腎陽所致。

表

現：精神不振，腰膝酸冷，陽痿遺精，小便頻數或失禁，囊內積水等；陽虛生寒，兼見尿液清白，形寒肢冷，陰囊發涼，脈象沉遲細弱等。

治療法則：溫補腎陽。

方

藥：金匱腎氣丸等。

第二節子癰

概念：子癰是指睪丸及附睪的感染性疾病。子癰分急性子癰與慢性子癰。兩者都有睪九或附睪腫脹疼痛的特點。但急性子癰急性發病，睪丸或附睪紅腫熱痛，并伴有全身熱證表現；而慢性子癰僅表現為睪丸或附睪的硬結，微脹或微痛，輕度觸痛等。

病因病機

肝脈循會陰，入毛中，過陰器；睪丸為腎子，屬腎，子癰的發病與肝腎關系較為密切，但又不為肝腎所專主。其發病主要可因飲食不節，脾胃受傷，濕熱火毒內生；或情志不暢，肝郁氣結，血瘀濕凝，蘊化濕熱，濕熱邪毒下注肝腎之絡，結于腎子而成本病。

其發病主要可以下三方面：

1.因飲食不節，脾胃受傷，濕熱火毒內生；或情志不暢，肝郁氣結，血瘀濕凝，蘊化濕熱，濕熱邪毒下注肝腎之絡，結于腎子而成本病。2.外感寒濕，郁而化熱，流結于腎子；或痄腮余毒未盡，從膽經傳于肝經，壅結于腎子而成癰。房事不潔，外染濁毒經性道直接侵入，瘀滯化生濕熱，再經精道逆傳附睪、睪丸壅結成癰。

3.跌撲挫打，腎子受損，絡傷血瘀，瘀久化熱，熱盛肉腐，或與下注之濕熱互結而發本病。

臨床表現

第頁 1.急性子癰：睪丸或附睪突發腫大疼痛，拒按，痛域可為局限性，也可沿輸精管放射至腹股溝、直腸及下腹部。伴有惡寒發熱，納呆，口苦，渴飲，便秘，尿黃等全身癥狀

痄腮并發的子癰（腮腺炎性睪丸炎），多在痄腮消退后又突然發熱，同時睪丸腫痛，一般不會化膿，病程多為7~10日。有可能導致睪丸萎縮。

2.慢性子癰：可由急性子癰遷延而來，或一開始即為慢性表現，常伴有慢性前列腺炎、慢性精囊炎。患者常有陰囊疼痛、發脹、下墜感，疼痛可放射到下腹部及同側的大腿根部。檢查時可觸及附睪增大、變硬、有結節，伴輕度壓痛，同側輸尿管增粗。

鑒別診斷

1子痰：附睪有腫塊，腫塊疼痛輕微，或僅在觸摸時有隱痛。子痰一般為慢性病程，常有結核病史，易出現局灶性冷性膿腫，潰破后流出清稀膿水，夾有敗絮樣物，易形成竇道，病灶與陰囊壁層粘連，輸精管增粗，或有形成串珠狀結節等特點。

2.嵌頓性斜疝：疝塊嵌閉于陰囊，不能回納腹腔，也可發生陰囊部疼痛、腫脹、偶被誤為急性子癰。全面的病史詢問及系統認真的體格檢查，可發現疝塊常反復下墜陰囊的既往病史，以及腫物與睪丸仍有一定界限的特點。

3.睪丸扭轉：睪丸扭轉所引起的陰囊內劇烈疼痛，并放射至腹股溝或下腹部，及局部壓痛與急性子癰也很類似，但睪丸扭轉的發病過程更為急驟，常有劇烈運動或陰囊損傷的誘因，疼痛呈絞窄狀，無發熱。體征：托起陰囊可使疼痛加?。ㄗ影b則減輕）。陰囊觸診檢查發現睪丸上移或呈橫位，可捫及精索呈麻繩狀扭曲。結合彩超檢查?？纱_診。4.睪丸腫瘤：睪丸腫瘤的早期腫物，需注意與慢性子癰鑒別。睪丸腫瘤的腫塊質地堅硬，沉重感明顯，附睪常不易于摸到。彩超檢查可確診。

辨證施治

1.急性子癰

（1）濕熱下注型

【主癥】多見于成人，睪丸或附睪腫大疼痛，陰囊皮膚紅腫，甚則緊張光亮，焮熱疼痛，少腹抽痛、成膿時按之應指?？砂楹疅?、口渴、頭痛、惡心、小便短赤等。苔黃膩，脈滑數?！局蝿t】清熱利濕，解毒消腫?！痉剿帯魁埬憺a肝湯或枸橘湯加減。（2）瘟毒下注型

【主癥】多見于兒童。常因患痄腮而并發（又稱卵子瘟)。睪丸腫大疼痛，伴惡寒發熱，一般不化膿。苔黃，脈數?！局蝿t】清熱解毒，通絡消腫。

【方藥】普濟消毒飲合金鈴子散加減。2.慢性子癰：

（１）氣滯痰凝型：

【主癥】附睪結節，子系帶粗腫，觸痛輕微，牽引少腹不適，多無全身癥狀。苔薄膩，脈滑。

【治則】疏肝理氣，化痰散結?！痉剿帯块俸送杓訙p。

第頁（２）陽虛寒凝型

【主癥】附睪結節，子系帶粗腫，觸痛不明顯，陰囊發涼?？砂檠?、陽痿、遺精。舌淡或有齒痕，脈沉或細?！局蝿t】溫腎散寒，理氣散結?！痉剿帯坑覛w丸和陽和湯加減。外治

１.急性子癰：

? 未成膿者，可將金黃散或玉露散用水調勻,冷敷。我院用水調散涼開水調敷。

? 已成膿者，應及時切開排膿，濃稠、腐肉較多時，可選用九一丹或八二丹藥線引流。

? 膿液已凈而潰口未愈時，可摻生肌散，外敷生肌白玉膏。我院用一效散香油調敷。2.慢性子癰

? 蔥歸溻腫湯坐浴，或沖和膏濕敷。溫熱藥液的局部應用，如時間較長，對睪丸的曲細精管的生精功能有一定的影響，未生育者不宜采用。? 腫塊日久，治療無效，尤其是診斷有懷疑者，應考慮手術治療。預防調理

1.外生殖器部位有包莖、龜頭炎、尿道狹窄及炎癥疾患，應及時治療。2.平時應預防睪丸外傷。

3.急性子癰患者應臥床休息，托起陰囊。對已切開排膿者，要注意引流通暢。

第五節水疝

水疝是睪丸或精索鞘膜積液所引起的陰囊或精索部的囊性腫物。其特點是陰囊皮色正常，不痛不熱，觸及內有囊性感的卵圓形腫物。本病分為先天性水疝與繼發性水疝兩種。前者多見于嬰兒，亦稱“偏墜”；后者多見于成人。水疝相當于西醫的睪丸鞘膜積液或精索鞘膜積液。

《外科大成》說：“若水疝雖腫而光，雖痛有時，不紅不熱，按之軟而即起為異耳?！?關于分類，《男童百問.陰囊疝氣篇》說：“又有水疝名偏墜……小兒生下亦有如此者，不痛不癢，此皆不須攻擊，不治而自愈?！贝思聪忍煨运蕖?/p>

《儒門事親?疝本肝經宜通勿塞狀十九》中說：“得于飲水醉酒，使內過勞，汗出而遇風寒濕之氣，聚于囊中，故水多令人為卒疝?！奔粗负筇煨运蕖?/p>

病因病機

1.先天性水疝：腎主水液，嬰兒由于先天不足，腎陽虧虛，氣化失司，開闔不利，水液排泄不暢；或腎子下降后通道閉合不良，先天失常，均致水液易于下趨，集注腎子而成。

2.繼發性水疝：或因肝經濕熱下注，水濕熱邪注聚腎子；或因脾腎虧虛，溫煦無權，水濕失化，復感寒濕，凝于腎子；或因腎子外傷，血瘀阻絡，隧道失利，水液不行而蓄積，皆可致發本病。

西醫學認為:先天性因素為胎兒時睪丸下降而腹膜鞘狀突全部或

第頁 部分未閉鎖；后天因素為睪丸、附睪、精索的感染、外傷、腫瘤或寄生蟲病等。其病理是鞘膜之間或鄰近器官在病因的作用下，鞘膜腔內滲出過多漿液或吸收障礙，使腔內液體潴留增多。

水疝的分型

嬰兒型鞘膜積液、睪丸鞘膜積液、先天性鞘膜積液、交通性鞘膜積液

臨床表現

1.多為單側性。

2.陰囊腫大，偏墜一側，觸之陰囊內有卵圓型的腫物，腫物小者無不適，腫物較大者則有陰囊下墜不適感，過大時陰囊光亮如水晶，甚至行動不變，并使陰莖陷入陰囊皮膚之內。

先天性水疝平臥時，按壓腫物可使之逐漸縮小，甚至完全消失。

睪丸鞘膜積液時，腫物圍繞睪丸，因此不易觸得睪丸和附睪，且腫物不因體位改變而改變。

精索鞘膜積液時，可觸及睪丸，在精索上有一柔軟的呈長圓形或梭行的囊性腫物。

外傷引起者，有明顯的外傷史，伴有睪丸腫痛。

輔助檢查

陰囊透光試驗陽性，穿刺可抽到液體，彩超檢查可證實有鞘膜積液存在。

鑒別診斷

1.狐疝：交通性水疝與狐疝都可能發生時大時小或隨體位變化而時有時無的腫塊，但狐疝的腫塊透光試驗陰性，囑病人咳嗽時腫塊部有沖擊感，有時還可聽到腸蠕動音。

2.睪丸腫瘤：睪丸腫瘤無疼痛，形狀可似睪丸鞘膜積液。但睪丸腫瘤有腫物增長的病史，腫物質地堅實且較沉重，表面不規則，透光試驗陰性。

辯證施治

1.腎氣虧虛型：

主癥：多見于嬰幼兒。站立、哭叫或咳嗽時腫物增大，平臥時腫物縮小，腫物過大時陰囊光亮如水晶。舌淡，苔白，脈細滑。治則：溫腎通陽，化氣行水。方藥：濟生腎氣丸加減 2.濕熱下注型

主癥：一般發病較急，陰囊潮濕而熱，或有睪丸腫痛，小便赤熱。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。治則：清熱利濕。方藥：大分清飲加減。3.腎虛寒濕型

主癥：多見于病程長久者。陰囊寒冷，墜脹不適，囊皮增厚，可伴腰膝酸軟，形寒肢冷，納差腹脹，便溏。舌淡，苔白或膩，脈沉細。治則：溫腎散寒，化氣行水。方藥：加味五苓散。4.瘀血阻絡型 主癥：有睪丸損傷或睪丸腫瘤病史。能觸到腫塊伴疼痛，多不能透光。舌紫暗，苔薄，脈細澀。

第頁 治則：化瘀行氣利水。方藥：活血散瘀湯加減。

【外治】

1.屬腎氣虧虛和腎虛寒濕者，可用小茴香、橘核各100g，研成粗末，炒熱，裝布袋內溫熨局部，每次20~30分鐘，每日2~3次。

2.屬濕熱下注者，可用樸硝250g，裝布袋內罨敷患部?；蛴梦灞蹲?、枯礬各10g，每日1劑，加水300ml，煎半小時，待適當溫度，將陰囊置入藥液中浸泡，或用紗布浸透藥液濕敷患部。每次20~30分鐘，每日2~3次，每次都要將藥液加到適當溫度。

3.積液過多者，可穿刺抽液，以配合藥物治療。但注意勿刺傷睪丸。其他治療

經上述內外治療1~2個月后無效者，宜采用手術療法，可行睪丸或精索鞘膜翻轉術。如為兒童交通性鞘膜積液，則行鞘狀突高位結扎術。

預防調理

水疝手術治療后宜臥床休息，并將陰囊托高，以促進術后恢復。

第頁

第七節 精濁

精濁是尿道口常有精液溢出的生殖系炎癥性疾病。精濁分急性與慢性兩種。其特點是尿頻、尿急、尿痛，尿道口常有精液溢出，并伴有會陰部等脹痛不適的特點。但急性者尿頻、尿急、尿痛及會陰部脹痛明顯，并伴惡寒發熱等癥；而慢性者主要表現為少腹、會陰、睪丸等有隱痛不適感，尿道口常有白色分泌物溢出，或可出現較輕的尿頻、尿急、尿痛等癥。精濁相當于西醫的前列腺炎。

分類 前列腺炎NIH分類（1998）

（NIH 美國國家衛生研究院）Ⅰ、急性細菌性前列腺炎 Ⅱ、慢性細菌性前列腺炎

Ⅲ、慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征 ⅢA.炎癥性 ⅢB.非炎癥性

Ⅳ、無癥狀前列腺炎

病因病機

急性者為濕熱下注所致?；蛞蚴仁炒季品矢?，釀生濕熱；或因外感濕熱之邪，濕熱注聚下焦而成?；蚍渴也粷崳瑥透袧駸崴?。

慢性者或因欲念不遂，肝失疏泄，氣滯血瘀；或因房勞傷腎，腎陰虛者，相火妄動；腎 陽虛者，精關不固所致。西醫對病因的認識：

(1)致病菌通過血行和淋巴傳播到前列腺；

(2)后尿道及泌尿生殖系其他部位的感染向前列腺直接蔓延；

(3)尿液逆流入前列腺管所引起；

(4)支原體或衣原體等致病微生物直接經尿道上行感染所致?；蚺c免疫因素有關。

急性前列腺炎，大多由尿道上行感染所致。慢性前列腺炎可能與性生活無規律，勃起而不射精、性交中斷或長途騎車、長時間坐位工作致盆腔及前列腺充血等有關。

臨床表現

1.急性前列腺炎：發病急驟，惡寒發熱。有尿頻、尿急、尿痛及腰骶部、會陰部疼痛，常有直腸刺激癥。形成膿腫時常發生尿潴留。

直腸指診，前列腺飽滿腫脹，壓痛明顯，溫度升高。尿道溢出的分泌物鏡檢有大量膿細胞，涂片可查到細菌。急性前列腺炎禁止前列腺按摩。

2.慢性前列腺炎：包括慢性細菌性前列腺炎、慢性非細菌性前列腺炎、前列腺痛：病程緩慢，主要癥狀如下：

（1）尿頻，排尿時尿道口不適感、燒灼感、或排尿不盡感。慢性細菌性前列腺炎還可能有尿急、尿痛等尿路感染癥狀。

（2）腰骶部、會陰部、恥骨上、睪丸及精索等處隱痛不適。（3）排尿后或便后尿道口常有白色分泌物溢出，俗稱“滴白”。

（4）部分患者因病程過長而憂慮，常出現頭昏目眩，神疲乏力，失眠多夢，腰膝酸軟，陽痿、早泄等癥狀。

輔助檢查

第頁

1．直腸指檢：

(1)急性者，前列腺飽滿腫脹，壓痛明顯，局部溫度增高，表面光滑，形成膿腫則有飽滿或波動感。

(2)慢性者，前列腺呈飽滿、質軟、輕度壓痛。病程長者，前列腺腺體纖維化縮小，質韌、硬度不均勻。

2.前列腺液檢查：前列腺液常規：前列腺液內白細胞>10個／高倍視野，卵磷脂小體減少或消失。慢性細菌性前列腺炎前列腺液培養有較固定的細菌生長；而慢性非細菌性前列腺炎前列腺液多次培養無致病菌生長。前列腺痛患者尿道口沒有炎性分泌物，前列腺按摩液鏡檢白細胞不超過10個/HP,前列腺液培養無致病菌生長。

鑒別診斷

1.慢性附睪炎： 陰囊、腹股溝部隱痛不適，類似慢性前列腺炎。但慢性附睪炎可捫及附睪部增大、變硬、有結節，伴輕度壓痛，同側輸精管增粗，也有壓痛。

2.精癃：多見于50—70歲老年人，僅在老年人群中發病。尿頻且伴排尿困難，殘余尿增多。前列腺液常規檢查、細菌培養和B超有助診斷。3.精囊炎：精囊炎和慢性前列腺炎常同時存在，除有類似前列腺炎癥狀外，還有血精及射精疼痛的特點。

治療

主張綜合治療，注意調護。臨床以辨證論治為主。

抓住腎虛（本）、濕熱（標）、瘀滯（變）三個基本病理環節，分清主次，權衡用藥。

辨證施治

1．濕熱蘊結型

主證：尿頻、尿急、尿痛，排尿有灼熱感，尿色黃濁，尿末或便后尿道口有白濁溢出。腰骶、會陰、睪丸墜脹疼痛，伴發熱、畏寒。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱利濕。

方藥：八正散加減。2．氣滯血瘀型

主證：少腹、腰骶、會陰、睪丸墜脹隱痛不適，或有血尿、血精。舌紫或有瘀點，苔白或黃，脈沉澀。

治法:活血散瘀。

方藥:前列腺湯加減。3．陰虛火旺型

主證：腰膝酸軟，頭暈眼花，失眠多夢，耳鳴，陽事易興，遺精或血精，尿末或便后尿道有白濁溢出。舌紅，苔少，脈細數。

治法 ：補腎滋陰，清瀉相火。

方藥：知柏地黃湯合萆解分清飲加減。4．腎陽虛損型

主證：面色恍白，腰膝酸冷，神疲，陽痿，早泄，稍勞后即有白濁溢出。舌胖淡，苔白，脈沉細。

治法：溫腎固精。

方藥：右歸丸合金鎖固精丸加減。

外

治

1.濕熱蘊結或氣滯血瘀者，可用金黃散15—30克，山芋粉或藕粉適量,第頁 水200ml，調煮成薄糊狀，微冷后（43℃）作保留灌腸，每日一次。或用蔥歸溻腫湯坐浴，每次20分鐘，每日2-3次。

2.陰虛火旺或腎陽虛損者，可用四物湯合大承氣湯坐浴或保留灌腸，每日1-2次。

3.慢性前列腺炎可行前列腺按摩，一般每周1次，每8次為1療程。

其他療法

非濕熱下注者，可行體針療法。取穴：腰陽關、氣海、關元、中極、腎俞、命門、志室、三陰交、足三里。以上穴位分組交替使用，隔1-2日1次，多采用弱刺激、平補平瀉手法。腎陽虛損者還可配合艾條灸法。

預防調理

1.加強修養，調暢情志，避免頻繁的性沖動，避免手淫惡習。2.勞逸結合，不宜久坐或騎自行車一次時間過長。

3.房事不能過度，也不能忍精不泄，并要注意清潔衛生。4.既病禁酒，并忌食肥甘厚味及辛辣刺激性食物。

5.急性前列腺炎忌按摩，宜臥床休息，多飲水，保持大便通暢。

第八節

精癃

概念：精癃是指精室肥大的泌尿生殖系疾病，其特點是排尿困難和尿潴留。在中醫文獻中本病分屬于癃、閉、遺溺等癥范疇。閉者小便不通，癃者小便不利，遺溺者小便不禁。相當于西醫的前列腺肥大，又稱前列腺增生癥。

【病因病機】

老年腎氣漸衰、中氣虛弱、瘀血結于水道、三焦氣化不利。與肺脾腎關系密切。

1．肺居上焦，主治節而為水之上源，邪熱壅肺，肺失肅降，通調水道下輸膀胱不利，以致尿出不暢甚或尿閉。

2.脾位中焦，是氣機升降的樞紐，若脾失健運，濕熱內生，下注膀胱，氣化失常，乃致排尿澀滯，甚或尿閉；或脾虛氣弱，中氣下陷，膀胱失束，以致遺尿不禁。

3.腎在下焦，主水而為人體氣化之本，又與膀胱相表里，年老腎氣漸衰，陰陽容易失調，若腎陽不足，命門火衰，則膀胱氣化失權，不能約束，而見小便頻數或失禁；若腎陰不足，無陰則陽無以化，亦可見小便頻數，尿出不暢。

4.房勞竭力；或負重勞傷；或嗜酒辛辣，以致滯氣瘀血、敗精結于精室，礙于膀胱，梗阻尿道，終發精癃。

西醫學關于前列腺增生癥發病機理的學說較多，如:

雌-雄激素協同致病學說、前列腺生長因子學說、胚胎再喚醒學說等，但這些學說均尚未得到定論。不過，正常功能睪丸的存在和高齡是前列腺增生的兩個必備條件

臨床表現

1.發病年齡大多在50～70歲。

第頁 2.輕者并不引起尿路梗阻而不發生小便障礙；重者開始尿頻，以夜間為明顯，并逐漸加重。隨著出現進行性排尿困難，出現排尿躊躇、斷續、尿后滴瀝，嚴重時排尿費力，射程縮短，尿線細而無力，終呈滴瀝狀。3.尿路梗阻加重，由于尿液長期不能排盡，而發生慢性尿潴留，以致尿液自尿道口溢出（充溢性尿失禁）或夜間遺尿。

4.在病變過程中，常因飲酒、受寒、勞累、房室過度、過食辛辣刺激、憋尿、便秘等，而突然發生急性尿潴留，而見突然排尿困難，甚至尿閉，膀胱脹痛，輾轉不安，嚴重者可引起腎功能損傷。5.并發尿路感染、膀胱結石、疝氣或脫肛等。6.尿血。

實驗室及其他檢查

1.直腸指檢：前列腺常有不同程度的增大，表面光滑而無結節。邊緣清楚，中等硬度而富有彈性，中央溝變淺或消失。但若增生的腺體突入膀胱，則觸診前列腺增大可不明顯。另外，癥狀與前列腺大小不成正比。2.尿潴留時可在下腹部恥骨上區見到隆起，觸診為圓形腫塊，叩診為濁音。

3.前列腺特異性抗原測定。

正常值：總前列腺特異性抗原：0-4ng/ml，大于10ng/ml時，建議查前列腺穿刺活檢以排除前列腺癌的可能性。大于50~100ng/ml，前列腺癌的可能性極大。

【鑒別診斷】

1．前列腺癌：兩者發病年齡相似，且可同時存在。但前列腺癌有早期發生骨骼與肺轉移的特點。發病多在前列腺后葉，早期尿路梗阻癥不明顯。當病灶侵犯前列腺側葉時，直腸指檢可觸及硬結或堅硬腫塊，表面不光滑，兩側不對稱，界限不清，甚至與骨盆固定。盆腔部CT或前列腺穿刺活體組織檢查可確定診斷。前列腺特異性抗原(PSA)升高。

２．神經源性膀胱功能障礙：部分腦血管疾病、糖尿病、帕金森病可以發生尿失禁，且多發生于老年人，需注意鑒別。前幾種內科疾病除有本身的特點外，還有肛門括約肌松弛、陰莖海綿體反射消失等有別于前列腺增生。此外，肛門指診、尿流動力學檢查、膀胱鏡檢查可協助鑒別。

治療原則

以溫腎益氣、活血利尿為基本治法。病情加重或出現并發癥時，應采用中西醫綜合療法。

辨證論治

1、肺熱失宣證

證候：小便不暢或點滴不通，伴咽干口燥，胸悶，呼吸不利，咳嗽咳痰。舌紅，苔薄黃，脈數。

治 則：清熱宣肺，通調水道。方 藥：黃芩清肺飲加減。

2、濕熱下注證 證候：小便頻數，赤熱，澀痛，點滴不暢，甚至閉塞不通，小腹脹痛，伴發熱，口渴不欲飲，或大便秘結。舌紅，苔黃膩，脈滑數。治 則：清熱化濕，通利膀胱。方 藥：八正散加減。第頁

3、中氣下陷型

證候：小腹墜脹，時欲小便而排出不爽，尿失禁或夜間遺尿，伴少氣懶言，神疲倦怠、食欲不振。舌淡，苔薄白，脈濡細。治則：補中益氣，制約膀胱。方藥：補中益氣湯加減。

4、腎陰虧虛證

證候：小便頻數，淋漓不爽，伴頭暈目眩，失眠多夢，腰酸膝軟，咽干。舌紅少津，苔黃，脈細數。治 則：滋腎養陰，調利水道。方 藥：知柏地黃湯加減。

5、腎陽虛損證

證候：排尿無力，點滴不盡，尿失禁或遺尿，伴面色晄白，神疲倦怠，手足不溫，腰膝酸冷。舌淡，苔白，脈沉細。

治則：溫補腎陽，化氣行水。

方藥：濟生腎氣丸加減 6、0氣滯血瘀型

證候：小便努責方點滴而出或點滴全無，會陰及小腹脹滿疼痛，偶有血尿或血精。舌紫暗或有瘀點，苔白或黃，脈沉弦或細澀。

治 則：活血化瘀，行氣利水。

方 藥：代抵當湯加減。

其他療法

1.急性尿潴留（暴閉）的處理：

(1)取獨頭蒜1個，生梔子3枚，鹽少許，搗爛如泥敷臍部。

(2)蔥白適量搗爛如泥，加少許麝香和勻敷臍部，外用膠布固定。

(3)食鹽500g，炒熱，布包，乘熱熨小腹部、臍部，冷后炒熱再熨。必要時可用細砂代替鹽。

(4)針灸法：針刺中極、歸來、三陰交、膀胱俞、陰陵泉等穴，灸氣海、關元、水道等穴。

(5)若熱熨及針灸無效，可行導尿術，在無菌操作下，置入導尿管引流尿液。如尿潴留時間較長，膀胱極度膨脹的患者，應分次放尿，一般放尿先小于500ml，其余尿液可在數小時后放出。應留置導尿管。

（6）膀胱穿刺術：不能插入導尿管時，在無菌操作下，于恥骨上二橫指處穿刺膀胱放尿。此法不宜反復使用，以免因尿液外滲而繼發感染。（7）膀胱造瘺術：上述方法均不能解決尿潴留時，患者一般情況較差，可行恥骨上膀胱穿刺造瘺術以引流尿液（床頭進行，只需局麻）或膀胱切開造瘺術。2.藥物治療：

（1）α-受體阻滯劑：甲磺酸多沙唑嗪控釋片（可多華），每次4 mg，每日1次，每晚睡前口服。或鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（哈樂），每次0.2mg，每晚睡前服。注意體位性低血壓。

（2）5α還原酶抑制劑：非那雄胺片（保列治），每次5mg，每日1次，口服。

（3）植物花粉制劑：通尿靈、前列康、舍尼通等。3.其他療法

(1)物理療法：如微波、射頻、激光治療。

(2)手術療法：非手術治療無效，殘余尿增多，或反復出現尿潴留，或出第頁 現膀胱憩室、結石、腎積水、泌尿系統感染等并發癥者．可根據患者的全身情況選擇手術治療。手術治療：

開放手術：前列腺摘除術。

腔鏡手術：經尿道前列腺電切術（金標準）、綠激光手術。

【預防調理】

1.注意保溫，避免感受風寒；并忌飲酒、喝濃茶及食辛辣刺激之品。2.不可體力過勞和房事不節。

3.注意不要憋尿，且要保持大便通暢。4.暴閉用熱熨時，注意避免燙傷皮膚。

【轉診原則】

前列腺增生梗阻嚴重、殘余尿量較多、癥狀明顯而藥物治療效果不好，身體能耐受手術者，應建議患者轉診，行手術治療。第頁

第十節 泌尿系結石

泌尿系結石包括腎、輸尿管、膀胱和尿道結石，是泌尿外科常見疾病之一。本病屬中醫“石淋”、“砂淋”、“血淋”范疇。臨床特點以疼痛、血尿為主。男性多于女性，發病率約為3：1。

病因病機

1.飲食不節：因過食肥甘厚膩，辛辣炙煿、醇酒，或偏食含鈣鹽多的食物，以致濕熱內生，濕濁內阻，氣化不利而形成結石。

2.濕熱瘀滯：外感濕熱或因泌尿系功能結構異常而易內生濕熱之邪，濕熱瘀滯于泌尿系，下注膀胱，則氣化不利，開闔失司。

3.情志損傷，沖任失調：肝主疏泄，腎肝主水液代謝，若情志損傷，則肝氣疏泄不利；肝損及腎，則開闔失司，氣化不利，水液代謝不得通調?；蚋文I陰虛，致尿中水少鹽多，虛熱煎熬，則如“水煮鹽，鹽漸成石”。

現代醫學對本病的成因有四種學說：

①晶體沉淀說，認為尿液中晶體濃度過高而沉淀所致；

②基質核心說，認為先有脫落的上皮細胞等有機物為核心，吸附晶體物質所致；

③共積說，認為是晶體和基質同時沉淀所致；

④抑制劑缺乏說，認為尿液中的抑制劑可利于晶體的溶解，抑制劑缺乏可致結石。

【臨床表現】 1.上尿路結石(腎及輸尿管結石)（1）突然發作的腰腹部絞痛，絞痛發作時疼痛劇烈，患者可出現惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白等癥狀。疼痛為陣發性，并沿輸尿管向下放射到下腹部、外陰部和大腿內側。未引起梗阻時為腎區或上腹部鈍痛。結石較大或固定不動時，可無疼痛，但常伴有腎積水或感染。

（2）檢查時腎區有叩擊痛或壓痛。

（3）絞痛發作出現血尿，多為鏡下血尿，肉眼血尿較少，或有排石現象。有時活動后鏡下血尿是上尿路結石唯一的臨床表現。

（4）結石合并感染時，可有尿頻、尿急、尿痛。伴發急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發熱、畏寒、寒戰等全身癥狀。

（5）雙側輸尿管結石或孤腎伴輸尿管結石引起完全梗阻時，可導致無尿。2.膀胱結石

典型癥狀為排尿中斷，并引起疼痛，放射至陰莖頭和遠端尿道，此時患兒常手握陰莖，蹲坐哭叫，經變換體位又可順利排尿。多數患者平時有排尿不暢、尿頻、尿急、尿痛和終末血尿。前列腺增生繼發膀胱結石時，排尿困難加重。結石位于膀胱憩室內時，多有尿路感染的表現。3.尿道結石

主要表現為排尿困難、排尿費力，呈點滴狀，或出現尿流中斷及急性尿潴留。排尿時疼痛明顯，可放射至陰莖頭部，后尿道結石可伴有會陰和陰囊部疼痛。第頁

【鑒別診斷】

１．膽囊炎：表現為右上腹疼痛且牽引背部作痛，疼痛不向下腹及會陰部放射，墨菲征陽性。結合腹部x線平片、B超及血、尿常規檢查，兩者不難鑒別。

2．急性闌尾炎：以轉移性右下腹痛為主癥，麥氏點壓痛，可有反跳痛或肌緊張。結合血常規、尿常規、B超和腹部X線平片檢查兩者不難鑒別。

【輔助檢查】

尿常規、尿PH值、腎功能檢查、血及24小時尿鈣、磷、尿酸檢查等。B超、腹部x線平片多能發現結石的大小、形態和位置。靜脈腎盂造影、膀胱鏡、CT等檢查有助于臨床診斷。

【治療原則】

解除疼痛、防治感染、去除結石、找出病因、保護腎功能、防止復發。

結石橫徑小于1cm且表面光滑、無腎功能損害者，可采用中藥排石；對于較大結石可先行體外震波碎石，再配合中藥治療。初起宜宣通清利，日久則配合補腎活血、行氣導滯之劑。

【辯證施治】 1.濕熱瘀滯型：

[主癥]腰脅、上腹、下腹或少腹疼痛，或腰腹絞痛如折；小便赤澀熱痛，淋瀝不暢，或有中斷尿，或有肉眼血尿，可伴有發熱。舌苔白膩或黃膩，脈滑數。

[治則]清熱利濕，行氣活血，通淋排石。[方藥]八正散合石韋散加減 2.氣虛瘀滯型：

[主癥]腰腹部隱痛、小便頻數，尿無力，尿道澀滯感，伴腹脹、畏寒肢冷、自汗乏力、神疲體倦。鏡檢時有血尿。舌苔白，舌質淡紅，脈細數。

[治則]溫陽化氣，利水排石 [方藥]五苓散合右歸丸加減 3.陰虛瘀滯型

[主癥]泌尿系結石伴有腰痛腿軟，頭昏耳鳴，失眠多夢，煩熱盜汗，口干少津，腹脹便秘，小便頻、量少、澀痛。舌苔薄黃，舌質紅，脈細數。

[治則]滋腎清火，補水排石 [方藥]知柏地黃湯合二至丸加減

【總攻療法】

(1)適應證：結石橫徑

方法

7:00

排石中藥頭煎300ml，口服

7:30

雙氫克尿噻50mg，口服

8:30

飲水500～1000ml 9: 00

飲水500～1000ml 9:30

排石中藥二煎300ml，口服 10:30

阿托品0.5mg．肌注 第頁 10:40

針刺腎俞、膀胱俞(腎盂、輸尿管中上段結石)；

腎

俞、水道(輸尿管下段結石)；關元、三陰交(膀胱、尿道結石)。先弱刺激，后強刺激，共20分鐘 11：00

跳躍

總攻療法以6～7次為1個療程，隔日1次，總攻療法治療后結石下移或排而未凈者，休息2周后可繼續進行一療程，一般不超過2個療程。多次使用雙氫克尿噻等利尿藥進行總攻療法時，需口服氯化鉀lg，每日3次，以防低血鉀。

在臨床時應著重抓住氣滯、血瘀、濕熱、脾腎虧虛等病機。行氣---選用枳實、枳殼、厚樸、青皮、臺烏、小茴香等；

活血---選用川牛膝、蒲黃、琥珀、益母草、生大黃、穿山甲、王不留行、白茅根等；

清熱解毒利濕---選用金錢草、蒲公英、白花蛇舌草、半邊蓮、銀花等；

化氣排石---選用金錢草、雞內金、龜板、芒硝、龜膠、鱉甲、穿山甲、海金沙、石韋、滑石、甘草、澤瀉、木通、川牛膝等；

補益---選用生地、熟地、山茱萸、肉桂、制附子、阿膠、龜膠、生黃芪等。

【外治】 1.針灸療法：

⑴體針：腎俞、膀胱俞、三陰交、關元、水道。疼痛重者加足三里、懸鐘，中強度刺激，每日1次。

⑵電脈沖排石：應用脈沖排石治療儀，根據結石部位，分別將正極及負極選扣左右兩耳穴：腎、輸尿管、膀胱，脈沖頻率由小到大，以病人耐受為度，一般每日或隔日1次，每次30~45分鐘，連續7次為1療程。

⑶加壓耳穴排石分別選擇：腎、輸尿管、膀胱等耳穴，將磁石顆粒或王不留行籽粘于膠布上貼耳穴。

【雙側上尿路結石的處理原則】

a)雙側輸尿管結石：先處理梗阻嚴重的一側。

b)一側輸尿管結石對側腎結石：先處理輸尿管結石。

c)雙側腎結石：先處理腎功能好的一側，如腎功能情況相等，則先處理易排石的一側。

d)若梗阻嚴重，腎功能差，病人體質太弱，則先行腎造瘺引流尿液，待全身情況改善后再確定下一步治療方案。

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