第一篇：..血液透析護理操作規程

血液透析護理操作規程

血液透析操作規程

（一）用物準備

透析機、血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。

（二）評估和觀察要點

1、評估患者的臨床癥狀、血壓、體重等，合理設置脫水量和其他治療參數。

2、評估血管通路的狀態，如動靜脈內瘺局部的觸診和聽診、中心靜脈置管的評估等，及時發現相關的并發癥，并確保通路的通暢。

3、透析過程中，認真巡視，檢查機器的運轉情況，血管通路的情況，體外循環的情況，定時測量生命體征及時發現血液透析相關并發癥并及時處理，如出血、溶血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等。

（三）操作要點

1、透析前準備

（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、透析管路的型號及有效期、透析機及透析方式。

（2）準備機器、開機、機器自檢。

2、檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好，查看有效期、型號，遵循無菌原則按照體外循環的血流方向依次安裝管路和透析器。

3、預沖

（1）啟動透析機血泵80-100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析血室（膜內）氣體，生理鹽水流向為動脈端-透析器-靜脈端，不得逆向預沖。

（2）將泵速調至200-300ml/min，連接透析液接頭于透析器旁路，排凈透析液室（膜外）氣體。

（3）生理鹽水預沖量，應嚴格按照透析器說明書中的要求進行，進行密閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到500ml后再進行。

（4）預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并將廢液收集袋放于機器液架上，不得低于操作者腰部以下。

（5）沖洗完畢后再次核對，根據醫囑設置治療參數。

4、動靜脈內瘺穿刺

（1）檢查患者自身血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。

（2）選擇好穿刺點，消毒穿刺部位。

（3）根據血管的粗細和血流量要求選擇穿刺針。

（4）采用階梯式、紐扣式等方法，以合適的角度穿刺血管；先穿靜脈，再穿刺動脈，以動脈端穿刺點與動靜脈內瘺口3cm以上，動靜脈穿刺點之間的距離在10cm以上為宜，固定穿刺針。

（5）根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素鈣作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）

5、引血，穿刺針與透析管路連接，透析開始。

6、檢查是否固定好患者的內瘺及管路，測患者血壓、脈搏，再次核對各項參數，記錄。

7、處理用物。

8、透析結束，回血。

（1）調整血流量至100ml/min。

（2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水調整血流將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。

（3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。（4）關閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。

（5）打開血泵，用生理鹽水全程回血，回血過程中可用雙手揉搓透析器，不應擠壓靜脈端管路，生理鹽水回輸至靜脈壺，安全夾自動關閉后，停止繼續回血，不宜將管路從安全夾中強行取出，將管路液體完全回輸至患者體內。

（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。

（7）拔出動脈內瘺針后再拔靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2-3min后用彈力繃帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫后能觸及動脈搏動，矚患者壓迫15-20min后摘除止血帶并觀察有無出血，聽診內瘺雜音是否良好。

9、整理用物，測量生命體征，記錄。

10、擦拭機器表面并按照透析機廠家說明對機器進行沖洗、除鈣、消毒內部管路程序。

11、機器消毒完畢后關機備用。

（四）指導要點

1、告知患者血液透析的原理，透析過程中可能發生的問題及如何預防和處理。

2、告知患者血管通路的居家護理技巧。

3、告知患者飲食、用藥、運動、并發癥等自我管理的知識和技巧。

（五）注意事項

1、中心靜脈留置導管，應消毒后用注射器回抽導管內封管肝素，回抽量為動、靜脈各2ml左右，確認管路通暢后連接透析回路，禁止使用注射器用力推注導管腔。

2、血液透析治療過程中，詢問患者自我感覺，測血壓、脈搏，監測機器運轉情況，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并記錄。

血液灌流護理操作規程

（一）物品準備

血透機或單泵機、血液灌流器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套等。

（二）評估和觀察要點

1、評估患者的臨床癥狀、血壓、體重等，合理設置脫水量和其他治療參數。

2、評估血管通路的狀態，如動靜脈內瘺局部的觸診和聽診、中心靜脈置管的評估等，及時發現相關的并發癥，并確保通路的通暢。

3、透析過程中，認真巡視，檢查機器的運轉情況，血管通路的情況，體外循環的情況，定時測量生命體征及時發現血液透析相關并發癥并及時處理，如出血、溶血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等。

（三）操作要點

1、透析前準備

（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、灌流器、透析管路的型號及有效期、透析機及透析方式。（2）開機自檢。

2、安裝透析器、灌流器及管路

3、預沖

（1）開啟血泵調至100ml/min，開始預沖。

（2）生理鹽水沖至動脈除泡器（動脈壺）向上的透析管路動脈端的末端處，關閉血泵，連接灌流器。（3）待透析器、灌流器、透析管路連接后，繼續生理鹽水預沖，排凈灌流器、透析器中的氣體，用肝素生理鹽水預沖，預沖總量按照灌流器說明書要求進行。

（4）最后一袋肝素鹽水剩至250ml左右時關泵，同時夾閉靜脈管路末端，夾閉廢液袋，等待患者上機。

4、連接體外循環

5、治療過程中觀察機器的運轉，各項壓力監測的情況，患者的主訴和生命體征變化，如有異常，及時匯報和處理。

6、灌流治療一般2-2.5h，灌流治療結束后，回生理鹽水200ml左右，取下灌流器，繼續血液透析治療，或者結束治療，回血。

（四）指導要點

1、告知患者血液灌流的原理和目的，治療過程中配合的技巧。

2、告知患者治療過程中可能發生的并發癥，矚患者有任何不適及時匯報。

（五）注意事項

1、透析管路動脈端充滿鹽水后，再停血泵連接血液灌流器，按照灌流器上標注的血流方向連接管路。

2、遵醫囑抗凝治療并嚴密觀察各項壓力的變化，及時發現灌流器堵塞的情況。

3、血液灌流與血液透析并用時，為避免透析脫水后血液濃縮發生凝血，應將灌流器串聯在透析器前。血液透析濾過護理操作規程

（一）物品準備

血液透析濾過機、血液透析濾過器、血液透析管路、安全導管（補液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。

（二）開機自檢

1、檢查透析機電源線連接是否正常。

2、打開機器電源總開關。

3、按照要求進行機器自檢。

（三）血液透析濾過器和管路的安裝

1、檢查血液透析濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。

2、查看有效日期、型號。

3、按照無菌原則進行操作。

4、安裝管路順序按照體外循環的方向依次安裝。

5、置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。

（四）密閉式預沖

1、啟動血液透析泵80-100ml/min、用生理鹽水先排凈管路和血液透析濾過器血室（膜內）氣體，生理鹽水流向為動脈端-透析器-靜脈端，不得逆向預沖。

2、將泵速調至200-300ml/min，連接透析液接頭與血液透析濾過器旁路，排凈透析液室（膜外）氣體。

3、機器在線預沖通過置換液連接管，使用機器在線產生的置換液，按照體外循環血流方向密閉沖洗。

4、生理鹽水預沖量應嚴格按照血液透析濾過器說明書的要求，若需要進行密閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。

5、預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下。

6、沖洗完畢后根據醫囑設置治療參數。

（五）建立體外循環（上機）

1、血管通路準備（1）動靜脈內瘺穿刺

1)檢查血管通路有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。2）選擇好穿刺點，用碘伏消毒穿刺部位。3）根據血管的粗細和血流量要求選擇穿刺針。

4）采用階梯式、紐扣式等方法，以合適的角度穿刺血管；先穿靜脈，再穿刺動脈，以動脈端穿刺點與動靜脈內瘺口3cm以上，動靜脈穿刺點之間的距離在10cm以上為宜，固定穿刺針。根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素鈣作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）

（2）中心靜脈留置導管連接 1).準備碘伏消毒棉簽和醫用垃圾袋。

.2)患者頭偏向對側，打開置管處敷料，常規消毒局部皮膚3遍，以穿刺口為中心向外進行圓周樣消毒，消毒范圍直徑為8-10cm，待干，戴無菌手套，粘貼敷料，并注明換藥時間。

3)取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾四分之一面上。4)先檢查導管夾子處于夾閉狀態，再取下導管肝素帽，分別消毒導管和導管夾子、接頭，放于無菌治療巾二分之一面上。

5)用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽血為動靜脈各2ml左右。若導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。

6)根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑時應根據醫囑在上機前靜脈一次性注射）連接體外循環。7)醫療污物放于醫療垃圾桶內。

（六）回血（下機）

1、基本方法

（1）調整血流量到100ml/min。

（2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水調整血流將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。

（3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。（4）關閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。

（5）打開血泵，用生理鹽水全程回血，回血過程中可用雙手揉搓透析器，不應擠壓靜脈端管路，生理鹽水回輸至靜脈壺，安全夾自動關閉后，停止繼續回血，不宜將管路從安全夾中強行取出，將管路液體完全回輸至患者體內。

（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。（7）拔出動脈內瘺針后再拔靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2-3min后用彈力繃帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫后能觸及動脈搏動，矚患者壓迫15-20min后摘除止血帶并觀察有無出血，聽診內瘺雜音是否良好。

9、整理用物，測量生命體征，記錄。向患者交代注意事項，送患者離開血液凈化中心。

10、擦拭機器表面并按照透析機廠家說明對機器進行沖洗、除鈣、消毒內部管路程序。

11、機器消毒完畢后關機備用。

（七）指導要點

1、告知患者血液透析濾過的原理和目的。

2、告知患者治療過程中可能出現的并發癥，如有不適及時匯報。

（八）注意事項

生理鹽水預沖量應嚴格按照濾過器說明書中的要求，需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖時，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。

中心靜脈留置導管的護理

一、目的：更換置管處敷料，保持清潔干燥，延長導管的使用期限。

二、評估患者 1,、傷口有無感染

2、固定情況

3、心情狀態和合作能力

三、操作要點

1、護士準備：著裝規范，衣帽整潔，洗手，戴口罩。

2、用物準備：治療車，治療盤，穿刺護理包（無菌棉球、紗布、0.5%碘伏棉簽、彎盤、膠布、無菌手套2副）5ml注射器1副，20ml注射器（已預沖肝素生理鹽水）1副，膠布 下層：污物桶2只

3、協助患者取舒適體位。

4、揭開置管處敷料，使用手消毒劑后常規消毒穿刺局部皮膚3遍，以穿刺口為中心向外進行圓周樣消毒，消毒范圍直徑為8-10cm，待干，戴無菌手套，粘貼敷料。（注明換藥時間）。

5、取下導管末端紗布，鋪1/4面治療巾。

6、先檢查導管夾子處于夾閉狀態，消毒導管頭放于1/2面治療巾，再取下肝素帽用碘伏棉簽消毒導管口，用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動靜脈各2ml左右。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。

7、查對后推入首劑肝素，連接透析管路開始治療。

8、妥善固定，整理床單位，整理用物。

9、洗手。

四、指導患者：

1、告知患者置管護理的目的及配合事項。

2、告知患者注意保持敷料清潔干燥，不隨意撕脫。

五、注意事項：

1、嚴格無菌操作。

2、若抽吸不暢，不能強行推注，應考慮腔管血栓形成的可能，告知醫師，必要時行溶栓治療。

3、觀察傷口局部是否有紅腫熱痛或滲液，考慮是否有感染的可能，做出相應的處理。

第二篇：血液透析常規護理

血液凈化室護理常規目錄

第一節 血液透析的護理常規............................................................3

一、血液透析前的護理常規.....................................................................3

二、血液透析中的護理常規......................................................................4

三、血液透析結束時的護理常規..............................................................4 第二節 血管通路的常規護理............................................................5

一、中心靜脈置管護理常規......................................................................5

二、動靜脈內瘺護理常規.........................................................................8 第三節 血液透析并發癥的護理常規..................................................9

一、透析治療中發生低血壓的護理.........................................................9

二、高血壓的護理常規............................................................................10

三、肌肉痙攣的護理常規........................................................................10

四、透析中發生惡心嘔吐的護理常規....................................................11

五、透析中發生胸痛、背痛的護理常規..................................................11

六、透析中發生頭痛的護理常規............................................................12

七、瘙癢的護理常規...............................................................................12

八、心力衰竭的護理常規........................................................................12

九、發熱的護理常規...............................................................................14

十、顱內出血的護理常規.......................................................................14

十一、透析器反應的護理常規................................................................15 第四節 血液透析過程中常見機器報警的原因及處理......................16

一、靜脈壓低報警的原因及處理...........................................................16

二、靜脈壓高報警原因及處理..............................................................17

三、空氣報警的原因及處理...................................................................17

四、漏血報警的原因及處理....................................................................18

五、電導度報警的原因及處理................................................................18

第一節 血液透析的護理常規

一、血液透析前的護理常規

（一）、透析機的準備：開啟血液透析機，連接AB液進行自檢。

（二）、患者的評估：

1、患者病情的評估：了解患者的一般狀況，如神志、生命體征、透析時間、透析次數； 詢問并檢查患者有無皮膚及胃腸道出血、便血，女患者要詢問患者是否月經期；觀察患者有無水腫及體重增長情況； 患者原發病及有無其他并發癥。

2、患者血管通路的評估：檢查患者是自體動靜脈內瘺，還是深靜脈留置導管；檢測內瘺通暢情況，穿刺側肢體或置管處皮膚有無紅腫、潰爛、感染通路閉塞應通知醫生進行通路修復處理；深靜脈置管者檢查縫線有無脫落，固定是否妥善，置管處有無出血、紅腫或分泌物，未建立血管通路者評估血管條件。

3、超濾的評估：指導患者正確測量體重，掌握以患者體重變化為依據正確計算超濾量的方法。患者每次測量體重時須使用同一體重秤，并穿同樣重量衣物，如患者衣物有增減先將衣物稱重后再與透析前、透析后體重相加減，計算當日超濾。、4、干體重的評估：干體重是患者目標體重或稱理想體重，是指患者體內既無水鈉潴留，也沒有脫水時的體重，是在患者透析治療結束時希望達到的體重。干體重是動態變化的，與患者的精神狀態、依從改善、含量增加等因素密切相關，故應注意根據患者具體情況給予及時評價估。

（三）、護理準備：

1、物品準備：準備透析用相關物品，所有無菌物品必須在有效期內。透析器的選擇應根據患者的透析方案確定。

2、透析患透析器及血路管的沖洗準備：正確安裝透析器及管路并檢查連接是否緊密、牢固。按血液凈化標準操作規程進行預沖。復用透析器沖洗前做好有效消毒濃度及沖洗后殘留消毒液濃度檢測方可使用。

3、透析參數設定：根據醫囑正確設定患者的透析參數，如超濾量、抗凝血藥、透析方式、透析時間、透析液溫度，是否需要選擇透析治療方式，如鈉濃度、超濾程序等。

4、上機連接的護理：

1）、按血液透析上機操作流程連接血管通路與透析管路，開設血泵100ml/min.。2）、連接好靜脈回路后漸增血流量至250ml/min左右。3）、查對已設定透析參數是否正確。

4）、核查整個血液體外循環通路各連接處有無松動、扭曲；透析管路上各側支上的夾子是否處于正常開、閉狀態；靜脈壓力監測是否開啟；機器是否進入正常透析治療狀態。

5）、妥善固定好透析管路，保持通暢。

二、血液透析中的護理常規

（一）、嚴密觀察巡視：

1、每30----60分鐘巡視一次，根據病情每小時測量血壓、脈搏并記錄。

2、觀察患者穿刺部位或置管口有無出血、血腫。

3、觀察透析器、血路管內血液顏色的變化，有無凝血。

4、觀察機器運轉、超濾狀況；觀察跨膜壓、靜脈壓變化，如有異常情況及早發現、及早處理。

（二）、觀察血壓變化，發現問題及時處理：見透析中發生高血壓、低血壓應急預案一章。

（三）、隨時觀察患者心率、呼吸、神志及病情的變化：觀察患者心率與呼吸、神志的改變，每小時記錄一次。

（四）、并發癥的觀察及處理：血流透析常見的并發癥按發生的頻率排列為：低血壓、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、頭痛、胸痛、發熱和寒戰。

三、血液透析結束時的護理常規

（一）、回血護理：

1、血液透析結束時測量患者血壓、心率、觀察并詢問患者有無頭暈、心慌等不適。

2、回血時護士必須集中精力，嚴格按照操作規程進行回血，防止誤操作造成出血及空氣栓塞等不良事件。

3、如患者在透析中有出血，在回血時按醫囑用魚精蛋白中和肝素。

4、如回血前伴有低血壓，應在回血后再次測量，并觀察患者的病情，注意排除其他原因導致的血壓下降，囑患者血壓正常后方可起床離開。

5、如回血前，若病人的收縮壓達到180mmHg時，應及時通報醫師及時處理，防止腦血管意外等情況的發生。若病人血壓達到200/100mmHg時應慎重回血，待醫生處理血壓降至180/100mmHg后再進行回血操作，血流量應在80ml/min以下，并注意防止腦血管意外的發生。

6、記錄并總結治療狀況。

（二）、回血后患者止血處理

1、內瘺患者穿刺無菌棉球覆蓋。

2、棉球壓迫穿刺部位。

3、彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以既能止血又能保持穿刺點上下兩端有搏動或震顫。4、15---20分鐘緩慢放松，防止壓迫時間過長內瘺阻塞。

5、無菌敷料繼續覆蓋在穿刺針眼處12小時后再取下。

6、同時指導患者注意觀察有無出血及血腫的發生，若出血發生，應立即用手指按壓止血，同時尋求幫助。

7、指導患者穿刺處當天保持干燥，勿浸濕，預防感染。

（三）、透析機的消毒保養

透析結束后每班護士根據要求對機器進行消毒、機器外表面清潔維護、更換床單位，避免交叉感染。

第二節 血管通路的常規護理

一、中心靜脈置管護理常規

（一）、物品準備

1、導管、注射器、無菌治療巾、止血鉗、手術刀、手術剪、縫合針線、持針器、消毒用棉球、彎盤小藥杯、無菌紗布、無菌手套。

2、消毒液、膠布。

3、利多卡因、生理鹽水、肝素鈉。

（二）、患者準備：護理人員應做好解釋工作，消除患者緊張心理?；颊呋蚣覍僭谥霉芡鈺虾炞?。

（三）、置管術的護理配合

1、置管術前：為患者測量血壓、心率；幫助擺好體位；做好皮膚護理；有心力衰竭者做好吸氧及搶救準備等。

2、置管術中配合：置管時協助患者保持正確體位，尤其是昏迷患者；消毒皮膚，核對并準備好局部麻醉藥，鋪治療巾；準備好生理鹽水、肝素及利多卡因備用。醫生縫合固定好后，再消毒，蓋敷料，以無菌紗布包裹導管。注意自身無菌操作，并監督醫生嚴格無菌操作。

3、置管術后：

1）、如患者置管后立即需要透析,應及時上機，上機前要抽出導管內肝素。如穿刺不順利，應遵醫囑使用無肝素透析。透析中應加強巡視，觀察穿刺部位有無出血及血腫。若有出血及血腫應遵醫囑及時處理，出血嚴重者，遵醫囑拔管。2）、若不需要立即透析，應觀察敷料有無滲血、血腫等，特殊情況及時與醫師聯系。

4、做好健康宣教工作，向病員及家屬講解注意事項，都會患者及家屬對導管的自我觀察和護理，防止意外事件發生的基本常識。

（四）、透析治療使用中心靜脈導管的護理（見導管上、下機操作流程）

（五）、中心靜脈置管的患者日常護理

1、對于淺昏迷或不能控制行為的患者，應有專人看護，必要時應限制其雙上肢的活動，防止導管被拔出。

2、股靜脈置管的患者，應盡量減少下地走動的次數，以免壓力過高，血液回流進入導管而阻塞導管。患者坐姿不宜前傾，身體與腿的夾角不應小于90度，以防止導管變形打折，并注意保持會陰部清潔、干燥，防止尿液浸濕敷料。

3、穿脫衣袖時動作輕柔，避免不慎將導管拔脫，如果 在醫院外導管被不慎拔出，應立即平臥，并用原有敷料內面 覆蓋置管處的作品以手按壓止血30分鐘，并及時到醫院進行處理。

4、禁止使用留置導管做輸液、輸血及抽血。

5、指導患者觀察置管周圍皮膚有無紅腫、疼痛伴有發熱等癥狀，若有上述癥狀，6

應及時來院就診。

6、指導患者日常注意個人衛生，養成良好的衛生習慣，保持插管局部皮膚清潔、干燥。告知病員洗澡時應避免浸濕敷料，防止細菌感染。

（六）、中心靜脈導管拔管護理

1、病員或家屬簽署拔管同意書。

2、嚴格消毒局部皮膚。

3、拆除導管兩翼縫線。

4、以無菌紗布預放置在導管穿刺部位，敏捷拔出導管后局部指壓30分鐘止血。

5、觀察無出血跡象后，2次消毒以無菌紗布敷料覆蓋，膠布固定。

6、禁止取坐位拔管。

（七）、導管相關并發癥的護理

1、血栓：在每次透析前，抽吸封管液時應，若抽管不暢時，切忌向導管內推注鹽水，以免血栓脫落導致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶封管溶栓。治療方法為：根據管腔容量注入等體積尿激酶（5萬單位/毫升），保留30分鐘回抽，若仍不通暢，可重復上述操作2—3次。對一些高凝患者，可定期用尿激酶溶栓可能會減少血栓形成的發生率。

2、感染：導致導管感染的原因有導管留置時間過長、導管操作頻率過多、導管血栓形成、皮膚帶菌、工作人員無菌觀念不強等。為了減少留置導管的感染，應加強導管護理。1）遵守換藥及封管的操作規程，嚴格無菌操作，鋪無菌巾，戴清潔手套，頸部透析者須戴口罩；2）置管處換藥，透析前用碘伏消毒液從置管處由內身外消毒留置導管處皮膚2遍，消毒范圍直徑大于10cm，并徹底清除局部的血垢，覆蓋無菌紗布。3）換藥時應觀察局部或周圍皮膚或隧道表面有無紅、腫、熱或膿性分泌物，可疑傷口污染應及時換藥。4）正確封管：根據管腔容量采用濃肝素封管，量要準確。5）嚴密觀察：若病員出現致熱源相關癥狀，應及時處理，并做導管血細菌培養。

3、導管脫落：由于導管留置時間較長，透析者活動較多，造成縫線斷裂，或透析過程中導管固定不佳，導致導管脫落。應適當限制透析者活動，并在透析前觀察有無斷裂。當發生導管脫出時，如確定導管在血管內，且脫出不多，可嚴格可嚴格消毒后，將導管送回血管固定。如前端完全脫出血管外，應拔管，局部按壓，7

以防局部血腫或出血。

二、動靜脈內瘺護理常規

（一）、物品準備：手術包、利多卡因、消毒物品、縫合針線、肝素注射液、注射用生理鹽水、5毫升注射器。

（二）、患者準備

1、術前解釋內瘺手術的目的。

2、告知患者，準備做內瘺的手臂禁止做動靜脈穿刺，防止血管操作。維護好皮膚的完整，以免術后感染。

3、評估病人血管狀況。

（三）、內瘺的術后護理：

1、造瘺術后應觀察患者血壓、心率、心律、呼吸和體溫的變化。

2、觀察內瘺是否通暢，每日至少3次聽診或觸診內瘺雜音或震顫，發現異常及時通知醫師。

3、觀察肢端有無缺血情況，了解患者有無麻木、疼痛等感覺，并觀察手術肢體末梢的溫度與健側比有無降低，色澤有無發紺等缺血狀況。

4、觀察切口有無滲血、血腫情況，保持敷料清潔干燥，發現滲血應與醫師聯系。

5、觀察手術肢體靜脈回流狀況，適當抬高患肢，促進靜脈回流，減輕造瘺肢體的水腫。

6、教會患者術后對動靜脈內瘺的觀察方法，會觸摸內瘺局部的血管震顫，了解內瘺通暢與阻塞的表現。告知病中發現內瘺震顫減弱或消失時，及時與醫師取得聯系。

7、敷料包扎不可過緊，告知患者術后應及時更換寬松衣袖內外衣，防止動靜脈內瘺因約束過緊而致功能喪失。并指導患者入睡時側臥，不可偏向手術側肢體，以防止受壓而功能喪失。

8、定期術后換藥，指導患者生活洗漱時應當注意保持患肢紗布的清潔干燥，防止污染。

9、術后無出血時，24小時后做手指無能運動和腕部活動，術后7天做握拳或擠壓握力球鍛煉，促進內瘺成熟，增強內瘺功能。

10、切口愈合良好時，10至14天可拆線。

第三節 血液透析并發癥的護理常規

一、透析治療中發生低血壓的護理

1、透析治療中發生低血壓是指透析中收縮壓下降大于20mmHg或平均動脈壓下降10mmHg以上，并有低血壓癥狀者。

2、發生原因

1）、有效血容量減少； 2）透析液不耐受； 3）透析膜生物相容性較差； 4）、自主神經功能紊亂； 5）使用降壓藥；

6）尿毒癥所致的心肌疾??；

7）嚴重感染、嚴重創作、出血、重度貧血、低蛋白血癥。

3、臨床表現：心率增快、血壓降低、面色蒼白、冷汗淋漓、惡心嘔吐等低血容量性休克的表現，嚴重者出現表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。

4、緊急處理： 1）采取頭低足高位； 2）停止超濾；

3）補充生理鹽水或高滲溶液； 4）使用升壓藥物；

5）、癥狀緩解后重新設定除水量；

6）、對回血前后的低血壓應教會病人如何保護和觀察內瘺是否通暢。

5、預防：

1）、伴有嚴重貧血的患者，透析前開始輸血，管路要預沖鹽水。2）、積極糾正嚴重的低蛋白血癥。

3）、使用生物相容性好的透析膜，控制超濾率及超濾總量。

4）、反復出現低血壓者要重新評估干體重，改變透析治療方式為調鈉血液透析或序貫透析，同時注意停服透析前一次降壓藥物，積極處理患者心血管并發癥和感

染。

5）、對于經常發生低血壓的病人囑其在透析過程中最好不要大量進食。

二、高血壓的護理常規

1、發生原因：容量依賴型和腎素依賴型。

2、處理措施

1）、患者發生高血壓時應及時告知醫生，當血壓達到180mmHg以上時應及時通知醫師及時處理，防止腦血管意外等情況的發生。2）、準確評估干體重。

3）、腎素依賴型高血壓的處理一般是在上機后2小時給予降壓藥口服。4）、在回血前血壓在200mmHg/100mmHg時應慎重回血，血流量應在80ml/min以下，對老年患者應注意防止腦血管意外的發生。

3、預防措施：

1）、合理應用降壓藥物，觀察患者降壓藥物的服用情況及療效。2）、觀察總結患者的干體重的情況，及時動態評估干體重。3）、指導患者低鈉飲食，控制水的攝入量。4）加強健康教育，提高患者服藥的依從性。

三、肌肉痙攣的護理常規

1、發生原因：與超濾過多過快、循環血量減少和肌肉過多脫水有關，低鈣血癥、透析液溫度過低、透析液低鈉等也與之有關。

2、臨床表現：透析過程中發生局部肌肉強制性收縮，表現為下肢肌肉或腹部肌肉痙攣，疼痛劇烈，需要緊急處理。常規透析的患者肌肉痙攣多在透析的后半部份時間出現，可同時或隨后有血壓下降，一般可持續數分鐘。

3、處理措施

1）、如果是下肢痙攣，可讓病員腳掌頂住床檔，用力伸展。如是，可以用熱水袋保暖。

2）減慢血流量，減慢或停止超濾，提高透析液的鈉濃度，或靜脈注射高滲溶液或生理鹽水。

3）按摩痙攣的肌肉。

4、預防措施：

1）、做好宣教工作，指導患者注意控制飲食，避免體重增長過多，同時增加優質蛋白質的攝入，多吃高鈣、富含B族維生素的食物。2）、經常發生者，可使用調鈉血液透析。

四、透析中發生惡心嘔吐的護理常規

1、發生原因：透析中發生惡心嘔吐通常與低血壓有關，也可能是某種并發癥的先兆癥狀或某些疾病所伴有的癥狀。惡心嘔吐常是低血壓、顱內出血的先兆癥狀，是失衡綜合征、高血壓、電解質紊亂、透析液濃度異常、硬水綜合征、首用綜合征、急性溶血等的伴隨癥狀，因此在患者出現惡心嘔吐時應先查明原因，采取處理措施。

2、臨床表現：主要表現為上腹部的不適感，嘔吐胃內容物或一部分小腸內容物，伴有面色蒼白，出汗、胸悶、血壓高或低，有的伴有肌肉痙攣或抽搐。

3、處理措施：

1)患者出現惡心嘔吐時，應讓其頭偏向一側，避免嘔吐物進入氣管引起窒息。2）、減慢血流量，必要時可給補充生理鹽水、高滲糖水，仍不緩解時可用甲氧氯普胺肌肉注射。

3）、密切觀察同時伴有的其他癥狀，如低血壓、高血壓、頭痛等，明確引起惡心嘔吐的原因，及早采取針對性措施，減輕患者痛苦。

4、預防措施：

1）、做好宣教工作，控制透析間期的體重增長。

2）、嚴格處理透析用水，嚴防濃縮液連接錯誤，嚴格檢測透析液電解質含量。3）、積極治療病因，經常發生低血壓者，應按低血壓相關措施進行預防。

五、透析中發生胸痛、背痛的護理常規

1、發生原因：輕微胸痛見于少數的透析患者，病因不明。也可以與心絞痛、低血壓、肌痙攣、透析器反應、溶血、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等相關。

2、處理措施：

1）、做好心理護理，緩解患者的緊張情緒。2）、按醫囑根據不同的原因做治療。3）、加強巡視，嚴密觀察生命體征。

六、透析中發生頭痛的護理常規

1、發生原因：頭痛是透析期間常見的癥狀，病因未明，可能與失衡綜合征有關。如果患者喜飲咖啡，可能是血液中咖啡濃度急劇下降所致。如果頭痛明顯或劇烈，應注意鑒別有無中樞系統病變，如腦出血等。

2、處理措施：

1）、做好心理護理，指導患者不要緊張。

2）、如果不能耐受者，按醫囑給止痛藥。心要時終止透析治療。3）、密切觀察病情，以及時發現腦出血癥狀。

3、預防措施：透析早期降低血流速度以及降低透析液鈉濃度，防止失衡綜合征的發生。正確服用降壓藥，防止血壓過高引起的頭痛。

七、瘙癢的護理常規

1、發生原因：多由透析誘發或加重，可以是由于對透析器或其他透析材料過敏。尿毒癥毒素及鈣磷鹽沉積以及精神因素也是引起瘙癢的原因。

2、處理措施：透析時盡量給患者一個舒適的體位；按醫囑給藥物治療；局部用涂劑治療，高能量透析以及低溫透析。

3、預防措施：去除誘因，治療病因，加強健康教育，合理控制飲食，充分透析，選擇高通量透析和低溫透析。

八、心力衰竭的護理常規

1、發生原因：

1）患者動靜脈流量過大； 2）透析不充分；

3）飲食中水鈉控制不嚴，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足，未達干體重或透析液中鈉濃度過高； 4）低蛋白血癥； 5）透析低氧血癥； 6）合并心臟器質性疾??； 7）嚴重的貧血； 8）嚴重高血壓。

2、臨床表現：典型的急性左心衰的表現為夜間陣發性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，口唇發紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰。

3、處理措施

1）患者取半臥位，兩腿下垂，以減少回心血量，需注意防止墜床。

2）做好心理護理，幫助患者處于安靜狀態，要時遵醫囑使用嗎啡皮下注射，減輕心臟負擔，降低心肌耗氧。

3）給予單純超濾，排除體內過多的水份，同時控制血流量，以免增加心臟負擔，一般血流量應控制在200ml/min。

4）根據醫囑給予患者強心劑和血管擴張藥。5）上機引血時應緩慢，并棄去預沖液。

4、預防措施：

1）控制水份的攝入，控制透析間期體重增長； 2）指導病員每日監測血壓，按時服用降壓藥。

3）控制透析液的鈉濃度，如使用高濃度鈉透析者，在結束前30分鐘將鈉濃度調到正常水平，避免透析后口渴。

九、發熱的護理常規

1、發生原因：

1）、致熱原反應：水處理系統消毒不充分、復用透析器被病原體污染導致細菌生長并產生內毒素，內毒素進入人體后產生的發熱反應。

2）、感染：透析時無菌操作不嚴，病原體感染或原有感染透析后擴散。3）、血管通路感染：如導管或內瘺感染，常見導管感染。

2、臨床表現：

1）、致熱原反應引起的發熱一般透析前體溫正常，透析開始后1—2小時出現畏寒、寒戰、發熱、體溫38℃，也有超過39℃，持續2—4小時消退。血常規檢查一般白細胞與中性粒細胞均不增高，血培養陰性。

2）、感染所致的發熱在透析后第2—3天體溫升高，可以達到39℃以上，白細胞及中性粒細胞明顯增高，血培養有時陽性。

3、處理措施：

1）致熱源反應一般無需治療，也可按醫囑服用退熱藥、使用激素和護過敏藥物。2）發生感染所致的發熱時，應做好如下護理工作：

①、密切觀察生命體征，對體溫超過38.5℃的患者，每2小時測量體溫一次，經過藥物或物理降溫后30min要復測體溫，并詳細記錄。

②、對體溫超過39℃的患者應給予物理降溫并降低透析液溫度或按醫囑給予藥物治療，服用退熱劑后應密切觀察血壓的變化防止血壓下降。使用退熱藥后病員常出汗較多，除保持皮膚清潔外，應高度關注血管通路的固定情況，防止因出汗較多而致膠布松脫。

③、畏寒、寒戰的患者應注意保暖，提高透析液溫度。

④、為了維持一定的血藥濃度，發熱患者抗生素治療應在透析事進行。

4、預防措施：

1）、加強水處理系統的消毒與監測，復用透析器應嚴格執行衛生部《血液凈化標準操作規程》。

2）、護士在操作過程中嚴格執行無菌操作。

3）、正確指導患者保持置管處敷料干燥和內瘺肢體的清潔。

4）、透析用水及透析液應按要求行細菌培養及內毒素檢測，不達標時應及時處理。

十、顱內出血的護理常規

透析相關顱內出血包括腦出血及硬膜下血腫。

1、發生原因：

1）腦出血：維持性血透患者腦出血的發生率明顯高于正常人，主要由于高血壓和抗凝所致。糖尿病患者腦血管意外發生率高于非糖尿病患者。

2）硬膜下血腫發生于3%血液透析患者，易患因素包括頭部外傷、抗凝、超濾過度、高血壓和透析引起腦脊液壓力升高或腦消腫。

2、臨床表現：與普通腦出血患者的癥狀相同。

3、護理措施

1）治療同非透析患者。

2）診斷明確者或高度懷疑者最好改為腹透，或者在出血后7—10天行無絕對肝素透析。

3）嚴密監測血壓及脈搏的變化，發現異常立即減慢血流量，減慢或停止超濾。4）對神志不清、煩燥、躁動、嗜睡的高?；颊?，上機后穿刺處應用約束帶固定，并由專人看護。

5）患者嘔吐時頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防窒息。

十一、透析器反應的護理常規

1、分類：分為A型和B型透析器反應兩類。

2、病因

1)、A型透析器反應：環氧乙烷過敏、透析器膜生物相容性差或對復用透析器消毒液過敏等。

2）、B型透析器反應：病因不明。

3、臨床表現

1）、A型透析器反應：各種癥狀通常在第1次透析剛開始時（5min內）發生，但某些病例也發生在30min以后。較輕的病員只是表現為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流涕、瘺管部位或全身發熱癥狀。胃腸道過敏如腹部痙攣，腹瀉也可發生。嚴重者呼吸困難、以及驟停甚至死亡。

2）、B型透析器反應：常發生于透析開始后20—60分鐘內，其發作程度常較輕，多表現為胸痛和背痛，病員有難以表達的不適感，伴或不伴有血壓下降。

4、處理措施

1）、A型透析器反應：最安全有效的方法是立即停止透析，棄去污染的透析器，嚴禁回血。病情嚴重時心、肺功能支持，并根據病情靜脈注射腎上腺素、抗組胺藥等。

2）、B型透析器反應：吸氧，預防心肌缺血、心絞痛發生，癥狀通常在1小時后減輕，可不終止透析。

5、預防措施 1）、充分預沖；

2）、使用生物相容性好的透析器；

3）、上機時血流量控制在150ml/min，30min后改為常規透析血流量； 4）、復用透析器可減少透析器反應的發生。

第四節 血液透析過程中常見機器報警的原因及處理

一、靜脈壓低報警的原因及處理

1、原因：

1)、患者血管條件差或醫務人員穿刺技術不熟練引起的動脈流量不足。2)、動脈端血管痙攣。

3)、動脈管路扭曲、受壓、或管路破損。4)、靜脈管路連接不緊造成漏氣或穿刺針脫出。5)、水分超濾過多導致血壓下降。6)、靜脈傳感器進水。

2、處理：

1)、檢查管路是否扭曲受壓、是否破損、如遇管路破損應立即更換。2)、檢查連接是否緊密、穿刺針有無脫出。3)、如是動脈出血量不足可調整穿刺針位置。

4)、因超濾過多，血壓低引起的低血流量應降低超濾率，調節機器中的可調鈉濃度，如仍不能糾正的要補充血容量，輸入0．9％氯化鈉溶液或靜推高滲糖。5)、血管出現痙攣時可用熱水袋熱敷穿刺部位上方，減慢血流速度，痙攣好轉后再提高血流速度。

6)、檢查靜脈壓傳感器是否進水、有無污染并及時更換。

二、靜脈壓高報警原因及處理

1、原因：

1)、無肝素透析或肝素用量不足、動脈出血量欠佳、患者高凝狀態等造成的血管路內或透析器內凝血。2)、靜脈傳感器進血或進水。

3)、靜脈穿刺處血腫或穿刺針斜面抵觸在血管壁上。4)、靜脈管路扭曲、打折、受壓。5)、穿刺針或靜脈血管路上的夾子未打開。6)、脫水量過多增加了阻力。

7)、患者血管狹窄、硬化彈性差阻力大。

2、處理：

1)、首先要檢查靜脈穿處有無滲血、腫脹，如發生腫脹應及時更換穿刺部位，如無腫脹可調整靜脈穿刺針位置或針的斜面。

2)、檢查血管路是否扭曲、打折、注意夾子是否打開，妥善固定透析管路，并囑患者變動體位時勿壓迫血管路。

3)、檢查靜脈傳感器是否進血或進水，靜脈傳感器進血或進水應及時給予更換。4)、觀查是否有凝血情況發生，可用生理鹽水沖洗靜脈管路及透析器觀察是否凝血并辨別凝血阻塞部位，如系凝血應及時更換透析器、管路。5)、長期透析患者血管彈性差，在穿刺前應仔細選擇血管，避開疤痕。6)、超濾過高引起的靜脈壓高，可適當延長透析時間，降低超濾率。

三、空氣報警的原因及處理

1、原因：

1)、動脈穿刺針與血管路連接不緊密。2)、血泵前管路破裂。3)、動脈血流不足產生氣泡。

4)、靜脈血路管的靜脈壺液面太低，感應器未能感應到液體。5)、感應器探頭處有污物或與靜脈壺接觸不緊密。6)、輸血、輸液時進入空氣。

7)、靜脈壺管壁上有氣泡附著。

2、處理：

1)、檢查血管路與穿刺針連接處是否緊密，檢查管路是否有破損，如有破損及時更換。

2)、動脈出血不足產生的氣沫，可用無菌注射器從靜脈壺上端的分支中將氣沫抽掉。

3)、輸血輸液時應及時觀察，勿輸人空氣。

4)、如檢查血中無氣泡，應重新安裝靜脈壺改變探測部位，也可用酒精棉球擦拭靜脈壺與探頭使其緊貼。

5)、靜脈壺液面過低時及時調整靜脈壺液面至整個壺的2／3。

四、漏血報警的原因及處理

1、原因： 1)、透析器破膜。

2)、漏血探測器有污物沉積。3)、機器探測器有故障。

4)、透析液中有大量的空氣也可引起假報警。

2、處理：

1)、先用肉眼觀察透析液出口處，如有絮狀血絲流出或液體呈淡紅色表明透析器破膜，應立即更換透析器。

2)、如果確認不是透析器破膜，則為假漏血報警，觀察有無空氣進入透析液，一般在超濾率過大、透析液除氣不良、透析液管路接口與透析器連接不緊密的情況下發生。

3)、如以上原因排除后仍報警應暫停透析，用擦鏡紙清潔漏血探測器，如果探測器出現故障，應請專業人員進行修理。

五、電導度報警的原因及處理

1、原因：

1)、常見原因是透析液吸液管堵塞、吸空、漏氣等。

2)、透析液配比有誤，機器的濃度配比系統出現故障。3)、透析用水水流量與水壓出現異常、透析用水不符合標準。4)、機器消毒、脫鈣、沖洗不徹底。5)、報警線設置過高或過低。6)、電導度測試系統出現故障。

2、處理：

1)、檢查透析液供給是否正常，有無用盡、是否搖勻，加強巡視，保證透析液正常供應。

2)、提起透析液吸液管，觀察透析液吸人量是否正常，不能正常吸入時檢查透析液管有無扭曲打結，濾網有無堵塞，接頭是否漏氣。3)、保證透析用水正常供給。

4)、透析結束后要對機器進行消毒、脫鈣，防止機器內管道堵塞。

第三篇：血液透析室護理管理制度

血液透析室護理管理制度

1．工作制度

1.1 在科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫師和技師給予必要的協 助。

嚴格執行各項規章制度和操作常規。

1.2 血液透析室工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位，嚴禁擅離 職守，做到對患者服務熱心、觀察病情細心、處理問題耐心。

1.3 進入中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時戴口罩。

1.4 注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。

1.5 保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜。

1.6 定期進行透析用水、置換液、透析液的監測。

1.7 治療室、水處理室每月做空氣細菌培養一次。

1.8 備齊急救儀器設備和用物，專人負責每日清點，填充。

1.9 原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經允許不得進入，以免增加感染機會。如需要進入時，需穿隔離衣，換拖鞋。

1.10 工作期間，嚴禁在血透中心治療區用餐、會客、談笑，不得看書報、雜?I。

2.消毒隔離制度

2.1 血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。

2.2 任何人進入透析間應更衣、換鞋。

2.3 嚴格劃分清潔區、污染區。

2.4 各項操作必須嚴格執行規章制度和操作常規。

2.5 設立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區、透析機。2.6 血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風 30 分鐘，每日下班后紫外線照射消毒 1 小時。

2.7 血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦 拭 2 次。

2.8 血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養一次。

2.9 每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的 透析液進行監測。

2.10 工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。

第四篇：血液透析患者護理計劃

血液透析患者護理計劃

血透患者氣色好，全面護理很重要 科學護理最有效，按照程序定計劃 護理診斷先提出，診斷依據要確鑿 營養失調體液多，進行活動無耐力 發生感染伴焦慮，知識缺乏易受傷 皮膚完整性受損，自我認知功能差 九項診斷已羅列，護理目標也設定 護理措施再跟進，護理計劃來完成 飲食護理為首要，三高四低把控好 足夠營養需攝入，營養狀況應達標 監測血清電解質，代謝紊亂應糾正 水腫患者應臥床，減輕腎臟的負擔 下肢抬高多休息，促進回流水腫輕 進行活動需評估，有無疲勞及胸痛 出現頭暈和氣喘，觀察血壓的變化 舒張壓若明顯高，適當控制活動量 感染發生很危險，采取措施可避免 病室消毒又通風，無菌操作應執行 增強機體抵抗力，口腔會陰護理好 公共場所宜少去，限制探視應采取 注意保暖防感冒，皮膚清潔應保持 防止皮膚受損傷，護理措施要得當 床鋪平整無碎屑，預防跌倒和墜床 緊身衣褲要避免，寬松棉質來著裝 臥床休息換體位，按摩受壓的部位 水腫皮膚保護好，清洗時候勿用力 倘若皮膚有瘙癢，護膚精油來對抗 透析患者多焦慮，擔心預后有顧慮 護理人員應努力，說服教育消疑慮 耐心細致做宣教，相關知識傳播到 合理進食控體重，出入液量平衡好 能夠正確測血壓，內瘺護理掌握好

規律透析要做到，充分透析毒素少 護患協作配合好，透析人生也美妙

第五篇：血液透析血管通路技術操作規程

血液透析血管通路技術操作規程

一、中心靜脈臨時導管置管術

中心靜脈導管是各種血液凈化療法的血管通路之一。主要有單腔、雙腔和三腔導管，目前雙腔導管最常用。導管置人的部位有頸內靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。

（一）適應證 ．有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。．急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療的患者。3 ．有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上的急性加重。4 ．內瘺成熟前需要透析的患者。5 ．內瘺栓塞或感染需臨時通路過渡。．腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析。7 ．其他原因需臨時血液凈化治療。

（二）禁忌證

無絕對禁忌證，相對禁忌證為： 1 ．廣泛腔靜脈系統血栓形成。2 ．穿刺局部有感染。3 ．凝血功能障礙。4 ．患者不合作。

（三）術前評估 1 ．患者能否配合。．是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3 ．根據條件選擇患者的體位和穿刺部位。4 ．必要時可采用超聲定位或超聲引導穿刺。5 ．操作可在手術室或治療室內進行。6 ．操作應由經過培訓的專業醫生完成。

（四）器材及藥物 1 ．穿刺針。2 ．導絲。3 ．擴張器。．導管 分單腔、雙腔、三腔導管三種，各種不同類型導管各有其優缺點。

(l）單腔導管：血流從單一管腔出人，可行單針透析，目前已很少用；也可以將單腔導管作為引出血液通路，另外找周圍靜脈做回路。(2）雙

（三）腔導管：“死腔”減少，再循環減少，導管相對較粗，穿刺難度增加。目前主要使用的是雙腔導管。因為三腔導管感染機會增加，不推薦常規使用。5 ．肝素帽。．注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。7.2％利多卡因5ml、肝素100mg和生理鹽水200ml。

（五）操作方法

以常用的鋼絲導引置人法（Seldinger技術）為例。．根據穿刺部位采取不同體位，如頸內靜脈采用頭低仰臥位（Trendelenburg體位）。2 ．穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3 ．戴無菌手套。.0.5％-1％利多卡因局部浸潤麻醉。．采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿人靜脈后有靜脈血液抽出。6 ．固定穿刺針并插人導引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內，沿套管插人導引鋼絲，并拔出套管針。注意插人引導鋼絲困難時，不可強行插人。．應用擴張器沿導引鋼絲擴張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。8 ．插人導管 取相應的導管，導管各腔內充滿肝素生理鹽水，沿導引鋼絲插人中心靜脈。9 ．抽出導引鋼絲。．分別檢查導管各腔血流是否通暢。．用20-40mg/dl肝素生理鹽水充滿導管各腔，并蓋好肝素帽。12 ．將導管縫合固定到皮膚上。13 ．局部行無菌包扎。

（六）拔管指征和方法 1 ．導管拔除指征

(l）不能控制的導管周圍或導管內感染。(2）導管失去功能，如血流量低。(3）導管內有血栓形成并不能抽出。(4）導管周圍出血不止，壓迫也不能止血。2 ．導管拔出方法(l）導管局部消毒。(2）術者戴無菌手套。

(3）取無菌剪刀，將固定導管的縫合線剪開。

(4）頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時，患者應取臥位。(5）拔除導管。(6）局部壓迫止血。(7）局部包扎。

（七）經皮頸內靜脈置管術 ．適用范圍 見中心靜脈臨時導管置管術，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經皮頸內靜脈置管術。2 ．優缺點(1)優點

l）頸部易于保護，不易感染，使用時間相對較長。2）頸內靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發生的機會少。(2)缺點）穿刺時對體位要求較高。2）不夠美觀、影響頭部活動。．穿刺部位 因右頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側胸膜頂低于左側，右側無胸導管，故首選右頸內靜脈插管。根據穿刺點的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。(1)前路法 l）定位：胸鎖乳突肌前緣向內推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點（即喉結／甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動脈，旁開0.5-1.Ocm。）進針：針干與皮膚冠狀面成30-45°，針尖指向同側乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進人頸內靜脈。此路徑位置高，頸內靜脈深，合并氣胸機會少，但易誤人頸總動脈。(2)中路法）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區）的頂端作為穿刺點，距鎖骨上緣3-5cm。頸總動脈前外側。2）進針：鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，頸內靜脈正好經此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡，在其上方3-5cm進針，針干與皮膚成30-45°，針尖略偏外。此路徑頸內靜脈較淺，穿刺成功機會大。(3)后路法

l）定位：胸鎖乳突肌外側緣中、下1/3交點作為進針點（鎖骨上緣3-5cm）。2）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。4 ．操作方法

(l)器材準備：20-40mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴皮器及雙腔管。(2)體位：以右頸內靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉向左側，肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15°。

(3)穿刺點選擇：選擇中路法進針部位。

(4)常規消毒：戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用0.5％-1％利多卡因做穿刺點局麻。(5)用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成30-45，針尖指向同側乳頭，進針過程中邊進邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，說明針尖已進人靜脈內，如不能確定是否為靜脈，可拔出注射器，保留針頭，觀察血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，可能誤穿動脈。

(6)進針深度一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm，置管長度男性13-15cm，女性12-14cm，小兒5-8cm。

(7)保持穿刺針固定，由導絲口送人導絲。

(8)導絲進人15-20cm后拔出穿刺針，將導絲留在血管內。

(9)沿導絲將擴皮器送人皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側切小口。

(10)拔出擴皮器，將已預沖肝素生理鹽水的導管沿導絲插入頸內靜脈，導管進人后即拔出導絲，關閉靜脈夾。

(11)分別回抽導管動靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3-5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。

(12)用皮針與縫線將導管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導管，再以敷料覆蓋包扎。

(13)建議置管后行胸部X線攝片，了解導管位置。5 ．注意事項

(l)頸內靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發癥相對要多，術前應向患者及家屬充分說明并簽知情同意書。

(2)如患者曾行同側靜脈插管，可能會存在頸內靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。

(3)頸內靜脈穿刺對體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。

(4)定位欠清晰時可先用5ml注射器探查，穿刺針穿人血管后如見暗紅色血液，說明進人靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動脈血顏色較暗需要注意鑒別。(5)當需要穿刺左側頸內靜脈時，因該側頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴皮器進人不要太深，以免損傷血管。(6)避免同一部位反復穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。(7)如穿刺針誤人動脈或難以確定是否靜脈，則應拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動脈需壓迫20min左右，確認無出血后再繼續穿刺，但建議改換其他部位。6 ．并發癥及處理

(1)穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。(2)誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。

處理：立即拔出穿刺針，指壓20min，否則易發生血腫。

(3)氣胸及血氣胸：較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發生經鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1）原因 ① 患者不配合。

② 胸廓畸形，胸膜有粘連。③ 穿刺點過低。2）臨床表現

① 一般發生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。② 呼吸困難，同側呼吸音減低，胸片確診。）預防及處理：防止穿刺點過低，避免擴皮器進人太深，發生后可按一般氣胸處理。

(4)空氣栓塞：少見，但可致命。1）臨床表現：突發呼吸困難、缺氧。2）診斷

① 心尖部可聞及水輪樣雜音。② 超聲波檢查有助于診斷。

③ 應與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死和心臟壓塞鑒別。3）處理 ① 左側頭低位。

② 經皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③ 呼吸循環支持，高濃度吸氧。

(5)感染：遠較股靜脈導管感染率低，但長期留置可增加感染的機會。1）臨床表現

① 出現不能解釋的寒戰、發熱，尤其是透析過程中。② 局部壓痛和炎癥反應。③ 白細胞數增高，血培養確診。）處理：嚴格無菌操作；確診后即應拔除導管，并做細菌培養，應用抗生素治療。(6)心律失常

l）原因：導絲插人過深或導管過長。）臨床表現：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴重心臟疾病的患者，有時可引起致命的室性心律失常。）預防：對于有嚴重心臟疾病的患者，應避免頸內靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監護下進行。(7)窒息

l）原因：穿刺過程中損傷頸內靜脈后壓迫不準確，或者誤刺動脈后繼續操作造成大出血壓迫氣管。）臨床表現：皮下血腫進行性或急驟增大，短時間內壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。）處理：對持續性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出現嚴重的窒息癥狀，應及時做氣管插管，必要時立即行氣管切開。避免當日透析，如確實需要，應采用無肝素透析。(8)導絲斷裂或導絲留在血管內 l）原因：操作不當，或患者配合不當。2）處理：請血管介人科或血管外科協助解決。

（八）經皮股靜脈置管術 1 ．適用范圍

(l)操作較容易，所以適合新開展經皮中心靜脈置管技術的單位或術者。(2)臥床及全身情況較差者。

(3)鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內、鎖骨下靜脈插管有困難者。(4)無需長期留置導管或即插即用者。(5)插管后需緊急透析者。2 ．優缺點(l)優點

l）操作簡單、安全。）適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的患者。(2）缺點

l）鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短。2）易誤穿人股動脈。3）導管易折，且不易固定。4）下肢活動相對受限。3 ．操作方法

(l）雙腔管，導管長度19-20cm。(2）腹股溝穿刺處常規備皮。

(3）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。(4）穿刺點選擇腹股溝韌帶下2-3cm，股動脈內側0.5-1cm處。(5）其余操作步驟同頸內靜脈穿刺操作方法。4 ．注意事項

(l）股靜脈穿刺為有創性的治療措施，術前應向患者及家屬說明手術的必要性及可能出現的并發癥等，征得同意并簽字后方可進行。

(2）如患者血管條件差，術前觸摸不到股動脈，應做血管超聲檢查。如有條件可在超聲引導下操作。

(3）預沖導管時應注意避免混人氣泡。

(4）如定位欠清晰或術者不熟練，穿刺前可予5ml注射器探查血管。(5）穿刺針穿人血管后如見暗紅色血液，說明進人靜脈的可能性大，如再推注壓力小，則靜脈的可能性更大。

(6）如穿刺針誤人動脈或難以確定是否靜脈，則應拔出穿刺針充分壓迫。(7）導絲進人過程中如遇阻力切勿強行推進，轉動方向后再進。如仍有阻力，則需退出穿刺針和導絲，重新選擇穿刺部位。(8）擴皮器擴皮時動作應輕柔，避免將導絲壓折。

(9）插導管前注意留在體外的導絲長度應長于導管，沿導絲插管時應及時打開靜脈夾使導絲露出。

(10）需要較長的導管，一般股靜脈臨時導管的長度至少應為19cm。(11）由于股靜脈影響患者活動，易感染，不宜長時間使用。．并發癥 穿刺部位出血或血腫（包括腹膜后），局部血腫壓迫處理即可，腹膜后大血腫需要外科處理。其余同頸內靜脈置管術。

（九）經皮鎖骨下靜脈置管術

由于該方法合并癥嚴重，一般不推薦應用。1 ．優缺點(1）優點

① 不易感染，可保持較長時間。

② 活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。③ 血流量較高。(2）缺點

① 穿刺技術難度較高。② 并發癥嚴重。2 ．操作方法(1）鎖骨下徑路

l）體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側。）穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。）皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。）穿刺：先用0.5％-1％利多卡因做穿刺點局麻；右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進針；針干與皮膚表面成25-30，進針3-5cm。余步驟同前所述。(2）鎖骨上徑路

l）體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、暴露鎖骨上窩。2）穿刺點定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm。）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面成45，在冠狀面針干成水平或略前偏15°，朝向胸鎖關節進針1.5-2.0cm。余同前。3 ．注意事項

(l）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。

(2）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴張器擴皮時進人血管不宜過深，一般以2-3cm為宜，以免損傷血管。(3）鎖骨下靜脈與頸內靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導絲容易進人頭部頸內靜脈。此時患者可能感覺到同側頸部或耳部不適，此種情況下應退出導絲5-10cm，再輕柔地重新插人。

(4）如有條件，可用超聲引導插管，以增加成功率，減少并發癥。4 ．并發癥及處理

(l）血氣胸：是鎖骨下靜脈穿刺較常見的并發癥，發生率與術者的技術熟練程度有關。預防及處理：穿刺時盡量避免刺破胸膜，一旦出現該并發癥應立即拔出導管，對嚴重病例應行胸腔引流。

(2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心臟壓塞：主要與解剖變異，導管質地較硬，不光滑，擴張器進人過深有關。(3）心律失常：見頸內靜脈插管。

(4）胸導管損傷：胸導管匯人左鎖骨下靜脈與頸內靜脈連接處，在左鎖骨下靜脈插管時偶可引起乳糜胸或淋巴瘺，有時可見乳狀液體從穿刺部位漏出。

(5）鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠期并發癥，發生率高且臨床意義大。l）原因：鎖骨下靜脈內膜增生肥厚和（或）血栓形成。）表現：輕度狹窄者一般不引起癥狀，但如在該側上肢建立動靜脈內瘺后，由于靜脈回流量增加，可出現上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹窄患者中，可直接引起上肢水腫。）處理：可將內瘺結扎或在狹窄的靜脈處應用球囊擴張或放人支架治療。

二、中心靜脈長期導管置管術

（一）適應證 1 ．肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內瘺患者。2 ．心功能較差不能耐受動靜脈內瘺分流的患者。．部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過渡，可選擇長期導管作為血管通路。．病情較重，或合并有其他系統的嚴重疾患，預期生命有限的患者。

（二）禁忌證 無絕對禁忌證。．手術置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2 ．患者不能配合，不能平臥。3 ．患者有嚴重出血傾向。．患者存在頸內靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如。．既往在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術史。

（三）置管部位 1 ．首選右側頸內靜脈。．其他部位 左側頸內靜脈、頸外靜脈。

（四）器材及藥物 ．靜脈穿刺包，包括穿刺針、注射器、導絲、隧道針、留置導管、擴張器、撕脫鞘、手術刀。2 ．靜脈切開包。

其他同中心靜脈臨時導管置管術。

（五）操作步驟 ．操作一般在手術室進行，有條件時可在超聲引導下穿刺，或在放射介人科進行，在X線下調整導管位置。．以右側頸內靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側頸部三角區（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區）。3 ．術者戴帽子、口罩、穿刺區局部消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾單。4 ．用0.5％-1％利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側乳頭方向，與皮膚成30-45°進針，注意進針過程中保持注射器內輕度負壓，如成功進人靜脈，記住方向、角度及進針深度后拔出試穿針。．以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進針，保持注射器適當負壓，當有突破感后，回抽血流通暢，推注壓力不大，血液顏色暗紅，可判定穿刺針進入靜脈中。．由穿刺針導絲孔送人導絲后，拔出穿刺針。．于體表標記好長期導管的出口位置，使導管的滌綸套在出口內1-2cm處，并使導管尖端位于右側胸骨旁的第3、4肋間。．用0.5％-1％利多卡因局麻后，于做好標記的長期導管出口處皮膚切2cm左右的小口，沿切口向上分離皮下組織，形成皮下隧道至導絲出口處，并于導絲出口處做一2cm切口。．用隧道針將長期導管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導絲處，調整長期管Cuff的位置于離出口l-2cm處的皮下。．沿導絲送人擴張器擴張皮膚及皮下組織后，沿導絲置人帶芯的撕脫鞘。11 ．拔出導絲及撕脫鞘芯，同時立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進人血管。．沿撕脫鞘腔置人長期導管，向兩側撕開撕脫鞘至長期導管全部進人，注意避免導管打折。．注射器分別于留置導管的動靜脈端反復抽吸、推注，確定兩端血流通暢。.X線下檢查留置導管的末端位置，正常應位于上腔靜脈接近右心房的開口處。．肝素生理鹽水封管，關閉夾子，擰上肝素帽。．縫合切口，縫合固定留置導管于皮膚上，無菌敷料包扎。

（六）注意事項

中心靜脈長期置管基本注意事項與臨時性靜脈置管相同，需要特殊注意的是： ．如有條件應在超聲引導下穿刺置管或在放射介入科進行操作。2 ．選擇左側頸內靜脈置管時應注意該側頭臂靜脈角度大，撕脫鞘不要全部進人體內以免損傷靜脈壁。．皮膚切口應足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，已減少鞘管針通過皮膚及皮下組織的阻力，避免鞘管針通過堅韌的皮膚時引起鞘管口開裂。4 ．沿撕脫鞘放置導管時注意動作要快，以免空氣進人血管內造成空氣栓塞。．應注意避免導管在皮下打折、扭轉，確保管腔通暢。

（七）并發癥及處理

見“臨時中心靜脈插管”內容。

三、自體動靜脈內瘺成形術

（一）定義及概述 自體動靜脈內瘺成形術是通過外科手術，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環。

（二）適應證和禁忌證 ．適應證 自體動靜脈內瘺成形術適用于慢性腎衰竭需要長時間血液透析治療的患者。

(l）慢性腎衰竭患者腎小球濾過率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl(352umol/L), 應考慮實施自體動靜脈內瘺成形術。

(2）老年患者、糖尿病、系統性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應盡早實施自體動靜脈內瘺成形術。2 ．絕對禁忌證

(1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。

(2）患者前臂ALLEN試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內瘺端端吻合。3 ．禁忌證

(l）預期患者存活時間短于3 個月。

(2）心血管狀態不穩，心力衰竭未控制或低血壓患者。(3）手術部位存在感染。

(4）同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。

（三）術者資質和手術環境 ．術者資質 經過相關?？婆嘤枴⑦_到熟練操作的醫生才可獨立實施手術。2 ．手術環境 手術需在符合衛生管理部門要求的手術室中進行。

（四）術前評估 ．血管條件 預期選擇的靜脈直徑≥2.5mm，且該側肢體近心端深靜脈和（或）中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預期選擇的動脈直徑≥2.Omm，選擇上肢部位時，應避免同側存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術式，患者同肢體的掌動脈弓應完整。2 ．手術部位

(1）原則：先上肢，后下肢；先非慣用側，后慣用側；先遠心端后近心端。

(2）可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內瘺最常用；其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內瘺、前臂靜脈轉位內瘺（主要是貴要靜脈-橈動脈）、肘部內瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈一肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動脈）、下肢內瘺（大隱靜脈一足背動脈、大隱靜脈一脛前或脛后動脈）、鼻咽窩內瘺等。．血管吻合方式 主要包括三種：動、靜脈端端吻合、端側吻合和側側吻合，首選動、靜脈端側吻合。．全身狀態和凝血功能 術前應對患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環血液動力學狀態進行充分評估，檢測血常規、凝血指標，評估患者的凝血功能。

（五）操作步驟（以頭靜脈-橈動脈端側吻合為例）．患者取仰臥位或坐位，手術側上肢外旋外展，平放于手術操作臺上。用手術畫線筆或龍膽紫棉簽標記動靜脈血管走行。2 ．常規碘伏消毒、鋪巾。.1％利多卡因局部浸潤麻醉，也可以采取臂叢麻醉。．在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3-4cm，有時根據血管走行也可采用橫切口或其他形狀切口，切口選擇應盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分離血管。若動脈與靜脈相距較遠，也可在動脈和靜脈側分別做兩個縱行切口。．血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短，以免結扎時引起頭靜脈狹窄。．頭靜脈游離長度為2-3cm，以能搭到橈動脈處為宜，遠端穿l號或0號絲線備用。．術者示指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側韌帶，用彎血管鉗前端挑出動脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動脈1.0-1.5cm并結扎分支，再穿一根專用皮筋備用。．用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠心端結扎。在遠心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應與動脈走行平行。5ml注射器接無創針頭（可用18號或20號無翼套管針外芯）, 1:1肝素生理鹽水（肝素100mg：生理鹽水100ml）注人頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細小，可做液性擴張。9 ．血管吻合

(l）端側吻合：將橈動脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，將兩側皮筋用血管鉗固定，注意張力不易過大，以免引起血管痙攣。用眼科剪尖刺人橈動脈，或用手術刀尖（11號尖刀）刺破橈動脈，眼科剪沿該破口剪開撓動脈6-8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2個交叉點端縫合2個標記線，用7-O無創傷血管縫合線穿過橈動脈切口近心端（從外側壁進針內側壁穿出），再從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出（從靜脈內側壁進外側壁穿出），打結固定近心端，注意至少打4個結。銳角處（遠心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動脈側切口下側壁。用剛打完結的一根縫合線做連續外翻縫合，注意從動脈外膜穿人，內膜穿出，再從靜脈內膜穿人，外膜穿出。縫合至吻合口遠心端后，用原來的牽引線從動脈切口遠心端穿出并打結固定，至少4個結。然后用其中一端與助手的牽引線打結固定，另一端繼續向近心端、連續縫合動靜脈，縫至近心端后與原來的縫合線殘端打結固定，至少打6個結。若靜脈管腔較細，為避免吻合口狹窄，上壁可采用間斷縫合。剪斷所有縫線殘端，縫合完畢?？p合過程中應間斷用無創針頭注人肝素生理鹽水沖洗，濕潤血管腔。在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后與標記線打結。助手將橈動脈控制皮筋提起，阻斷撓動脈血流。縫合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開靜脈夾，后松開動脈夾。此時觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況。如有少量漏血，用濕紗布塊輕輕壓迫后即可止血。如漏血較多，要找準漏血點，用單針縫合。開放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。

(2）端端吻合：動脈近心端夾血管夾，遠心端結扎，于遠心端切斷動脈，若動脈管徑較細，可剪一斜面。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用7-O尼龍線先做兩定點吻合，并做牽引用，然后做動靜脈前壁和后壁連續或間斷吻合，針距間隔大約1mm，吻合口以6-8mm為宜。吻合完畢后，打開動脈血管夾。10 ．用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內瘺通暢。若吻合口漏血速度快，可以補針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數分鐘，一般都能止血，必要時也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。檢查無滲血后，可給與慶大霉素5ml沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量）。

（六）術后處置 ．抗凝藥使用 如患者存在高凝狀態或血壓較低，且術后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個體化。．術后滲血 如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結扎止血。．功能檢查 術后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術后早期應多次檢查，以便早期發現血栓形成，及時處理。4 ．適當抬高內瘺手術側肢體，可減輕肢體水腫。．每3d換藥一次，10-14d拆線，注意包扎敷料時不加壓力。6 ．注意身體姿勢及袖口松緊，避免內瘺側肢體受壓。7 ．術后避免在內瘺側肢體輸液、輸血及抽血化驗。．手術側禁止測量血壓，術后2周內手術側上肢禁止纏止血帶。9 ．術后24h術側手部可適當做握拳及腕關節運動，以促進血液循環，防止血栓形成。

（七）內瘺的成熟與使用 ．促使內瘺盡快“成熟”在術后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術側手捏握皮球或橡皮圈數次，每次3-5min；術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min，每天可重復10-20次。．內瘺成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺。若術后8周靜脈還沒有充分擴張，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術因素），則為內瘺成熟不良或發育不全。術后3個月尚未成熟，則認為內瘺手術失敗，需考慮制作新的內瘺。．穿刺血管的選擇 動靜脈內瘺初次穿刺時，首先要觀察內瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。通暢的內瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產生的粗糙吹風樣血管雜音。．穿刺順序與方法 內瘺的使用要有計劃，一般從內瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。．穿刺針選擇 在動靜脈內瘺使用的最初階段，建議使用小號（17G或16G）穿刺針，并采用較低的血流量(200-250ml/min)，以降低對內瘺的刺激與損傷。使用3-5次后，再選用較粗的穿刺針（16G或15G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量(250-350ml/min)。

（八）并發癥與處理 1 ．血栓

(l）病因：常與內瘺使用不當有關，多發生在血管狹窄處。高凝狀態、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是常見誘因。

(2）預防與處理：血栓形成24h內，可采用局部血管內注射尿激酶等進行藥物溶栓，也可在X線下將導管插人血栓部位灌注溶栓劑。此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術治療，成功率可達90％以上；雖然血栓形成l周后瘺管血流仍可以重建，但還是提倡盡可能在血栓尚未機化前行取栓術。目前常用的取栓術方法包括Fogarty導管取栓術及手術切開取栓術。2 ．感染

(l）病因：瘺管附近部位皮膚等感染，以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷。(2）預防及處理

l）感染部位應禁止穿刺，手臂制動。）在病原微生物監測的基礎上使用抗生素，初始經驗治療推薦采用廣譜的萬古霉素聯合應用一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據藥敏結果調整抗生素的應用；初次自體內瘺感染治療時間至少6周。）極少數情況下瘺管感染需要立即進行外科手術，切除瘺管可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位的近端進行再次吻合。3 ．血管狹窄

(l）病因：血管狹窄易發生在瘺口，與手術操作不當或局部增生有關。(2）預防及處理：有條件可行經皮血管內成形術和（或）放置支架；也可再次手術重建內瘺。4 ．血管瘤、靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤

(l）病因：血管比較表淺、穿刺方法不當或內瘺血流量較大。(2）預防及處理

l）禁止在任何類型的動脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發生破潰及感染。2）靜脈流出道的動脈瘤可采取血管成形術。3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建內瘺。）用PTFE血管做旁路搭橋手術；避免在瘺管穿刺部位放支架。5 ．心力衰竭 吻合口徑大或近心部位的內瘺，在合并貧血、高血壓及其他器質性心臟病或慢性心功能不全等基礎疾病時，容易發生心力衰竭。一般上臂動靜脈內瘺吻合口直徑應限制在7mm以下，同時應積極治療基礎疾病。前臂內瘺發生心衰比較少見，一旦發生，可采用內瘺包扎壓迫，必要時采取外科手術縮小瘺口。反復心衰者必須閉合內瘺，改用長期留置導管或腹透的方式治療。．腫脹手綜合征 由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影響，造成肢體遠端靜脈回流障礙所致。如果血管吻合后靜脈流出道梗阻，動脈血流通過側支循環流經手部靜脈或尺側靜脈（貴要靜脈）或深靜脈，嚴重影響手部靜脈的回流，可出現較嚴重的腫脹手。早期可以通過抬高術側肢體、握拳增加回流，減輕水腫，較長時間或嚴重的腫脹必須結扎內瘺，更換部位重新制作內瘺。．竊血綜合征 側側吻合或端側吻合特別是伴糖尿病或其他疾病引起的血管結構異?；騽用}粥樣硬化的患者，易于發生血管通路相關性的竊血綜合征，導致肢體末端缺血，在手術后數小時到數月出現。輕度缺血時患者感覺肢體發涼，測量相應部位皮膚溫度下降，可隨時間推移逐漸好轉，一般對癥治療即可。如果上述治療不見好轉，患者感到手部疼痛及麻木，檢查時發現手背水腫或發紺，部分出現手指末端的壞死等病變加重表現，則應當進行外科處理。治療方式與竊血綜合征發生的原因有關，動脈吻合口近心端的狹窄應行血管成形術，但進展性全身動脈鈣化的患者除外。高流量引起的竊血綜合征需要減少瘺管的流量，傳統的吻合口后靜脈段結扎并不理想，減小吻合口直徑或在遠端重新吻合對減少血流量可能更為有效。

中心靜脈置管標準操作流程圖

中心靜脈長期置管標準操作流程圖

中心靜脈長期置管標準操作步驟流程圖（續）

血液透析低血壓防治標準操作規程流程圖