第一篇：醫保總額控費

2017年6月28日，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），要求各地全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，并明確到2020年醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務。作為首個國家層面的醫保支付制度改革文件，55號文的出臺意味著醫保支付方式改革將成為醫改的重要工作之一。而總額控制又被視為最為基礎的管理和支付手段。為此，人社部曾出臺了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，在全國范圍內推進總額控制。

一、總額控制的方法：

1、直分法：將地區總額預算按照某種辦法預先直接分解到每家醫療機構。目前，絕大多數統籌地區采用的就是這種方法。

具體實施：每家醫療機構總額預算控制指標以過去（1-3年）實際發生的醫療費用為基數（存量不變）。以地區基金預算總量的增長（基金收入增長幅度）為基礎為每家醫療機構確定一個基金預算的增幅（調整系數），基金預算的增長部分既取決于地區基金預算總量的增長幅度，也取決于每家醫療機構的等級、過去的服務提供效率和資源浪費情況以及考慮一定的資源配置調節（比如通過預算分配的傾斜促進基層醫療機構的發展）等因素。簡單的計算公式為：總額控制指標=基數×（1+增量部分的調整系數%）。在年終清算時根據實際費用發生并結合監管考核情況，對醫療機構實際發生的費用超出或低于總額控制指標的部分，由醫保經辦機構與醫療機構按照一定的比例關系進行分擔或分享（所謂結余留用、超支分擔）。

優點：直觀和簡便易行，醫保經辦機構可以通過分解總額預算到每家醫療機構來達到地區基金預算總額控制的目標，醫療機構也因為有了自己具體的控費目標，以預算指標為依據來安排和調整醫療服務行為。

缺點：每家醫療機構的總額預算指標確定很難科學準確（定不準），在就醫流動性大的情況下，年初預先確定的預算控制指標與實際發生費用往往存在較大的差距，從而不能對就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復雜病種比例較高的醫療機構發生的合理醫療費用增長給予充分的費用支付。另外，醫療機構由于無力完成總額控制指標（指標與實際費用差距較大）或者不愿主動調整行為方式、主動控費，往往通過推諉病人、轉嫁費用的方式來規避總額控制的約束，從而給參保患者帶來醫療服務質量下降和個人負擔加重的問題。

2、點數法：按病種分值付費（病種分值即點數）。實施點數法的前提是預先為每個病種賦予一個具體的點數，一個病種的點數大小取決于其與其他病種在治療上的難易程度和資源消耗多少的相對比例關系，越復雜、資源消耗越大的病種點數也越高。（1）、具體實施：

首先，確定用于總額預算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報銷和風險儲備等其他支出的部分）；

然后，確定醫療機構的等級系數，根據不同等級醫療機構平均住院醫療費用之間的比例關系，確定不同等級醫療機構的等級系數；

三是確定病種，病種是根據ICD-10（國際疾病分類）的疾病分類和不同的治療手段（手術和非手術）直接生成；

四是確定每個病種的點數，通常根據過去1-3年各個病種的醫療費用數據來確定不同病種發生費用的比例關系來確定每個病種的點數（即相對價值）；

五是計算點值（現金價值），年終時，根據所有醫療機構發生的所有病種的數量和每個病種的點數，計算出地區所有病種的總點數，用地區的基金預算總額除以總點數得到每個點數的點值；最后確定年終每個醫療機構的基金預算分配額。

（2）、優點：一是將總額預算與按病種付費充分結合起來便于醫保控制費用，而且點數法起點較低，技術含量也相對較低，容易操作和實施，具有廣泛的可應用性；二是在實施過程中，點數法通過不斷協商、調整和修正，病種分類和權重確定也會越來越科學、合理，也是漸進式推行DRGs的一種比較可行的現實路徑。三是點數法能夠促使醫療機構主動控制成本和費用，因為只有努力將病種成本和費用控制在所有醫療機構該病種平均成本和費用之下，醫療機構才能獲利。四是能夠促進醫療機構相互競爭，醫療機構必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競爭中處于有利地位。而且醫療機構的相互競爭也有助于促進分級醫療。

（3）、缺點：點數法為不同等級醫療機構確定不同的等級系數不盡合理、高套分值（將低點數的疾病虛報成高點數的疾病）、低標準入院（為了增加點數而收治不該住院的病例），以及與其他支付方式類似的推諉病人、轉嫁費用等問題。（4）、試點：

a、銀川的按病種分值付費

銀川從2015年開始實行點數法，按照“總額預付，預算管理，月預結算，年度決算，總量控制”的原則，按病種權重分類，賦予各病種一定的分數，并按類別確定不同級別醫院的等級系數，再加上與考核系數的動態平衡，實現最終的結算支付。取得效果：銀川的點數法實施至今已經有近3年時間，取得了初步成效。其一，參保人員有病能得到及時醫療，定點醫院推諉患者情況大大減少。因為醫院只有接診醫保患者才能得到相應的分值，否則得不到分值就分不到醫保支付的資金，所以定點醫院會按照病情收住患者。

其二，費用增速趨緩，基金運行平穩。一是控費效果明顯，次均住院費增幅趨緩。二是醫保基金實現了收支平衡。

其三，助推分級診療，引導新的就醫秩序形成。根據病種分值設定和結算辦法的不同，對該下沉的疾病分值設定在低級別的醫療機構區間內，醫院自發選擇自己服務最好的病種以求結余留用，各醫院按自身功能定位形成分級診療，引導患者有序就醫。其四，個人自付降低，參保人利益得到保障。由于如果參保患者未達到結算的下限，差額需要醫院補齊，醫院自身更有動力使用醫保目錄范圍內的藥品和項目，減少了患者個人自付費用。

其五，醫院自主管理意識增強，信息上傳規范。病種分值付費方式要求定點醫院既要規范醫療，還要規范上傳疾病診斷等信息，因此，醫院自主規范管理的意識增強，信息上傳準確率快速上升，也同時為醫保管理的發展提供了便利。

其六，醫院收入不減或增加。由于控費，醫院總收入增速會減緩，但是，由于醫保基金用于住院支出的總盤子是年初預先確定的，只要醫院避免過度檢查、過度治療，以“高含金量分值”的費用提供服務，成本雖然降低了，但醫院的純收入不會減少，甚至會增加。

b、金華的病組點數法

金華的病組點數法是一種DRGs與點數法相結合的支付方式。在總額預算下，主要住院醫療服務按疾病診斷相關分組（DRG）付費，長期慢性病住院服務按床日付費，復雜住院病例通過特病單議按項目付費。這種付費方式將病組、床日、項目等各種醫療服務的價值以點數體現，年底根據基金預算總額和醫療服務總點數確定每個點的實際價值，各醫療機構按實際總點數價值進行費用撥付清算，就是以服務量乘以價值最后決定付費。

金華的醫保年度預算總額的制定首先要確定住院醫保基金支出增長率，根據市區GDP、人頭增長、CPI等因素，結合省醫療費用增長控制指標，經利益相關方協商談判確定；再根據上年住院醫保基金支出總額和增長率來確定年度預算總額，其中包括異地轉診就醫的報銷費用，并且年度總預算不分解到每個醫療機構，而是作為本市全部試點醫療機構的整體預算來看待。

對于病種分組的具體措施，金華采取的也不是單純的行政化手段推行，而是更加市場化手段的談判分組方式，根據美國的MS-DRGs、北京的DRGs經驗和臨床專家團隊的經驗，結合本地實際情況先制定初步的分組，再與醫院談判，最終通過5輪溝通談判形成了595個疾病分組（2017年增加值至625個）。在結算時，金華目前均按照實際點數結算，結余的醫保資金醫院可以留用，而超過預算資金的部分則由醫院自行承擔。取得效果：

其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報、病組反饋、基金結算等系統，實行信息化管理，各種數據更標準、規范；

其二，從一年多的實踐結果來看，分組運行平穩，月分組數量波動不大，而且醫院比較有積極性；

其三，醫療機構質控管理、績效提升。支付方式改革助力試點醫院提升質控管理水平、病案編碼人員力量、病案質量，促進了臨床路徑管理應用；同比實現增收，7家試點醫院同原付費制度相比共實現增效節支收益3800余萬元。

其四，參保人員受益。數據統計顯示，實行病組點數法之后，分解住院減少，推諉重癥病人的情況也有所好轉，參保患者自負費用下降，投訴減少，總體來說參保人比較滿意。

其五，醫保治理能力有效提升。預算控制機制更加精準有效，基金支出增長率下降平穩可控，實現預算結余311萬元，實際基金支出增長率為 7.11%。

其六，分級診療有效推進。基層、二級醫療機構服務量增速和收入增速均快于三級醫療機構，出現合理接診的趨勢。

二、意義：

1、總額控制就是控制醫療費用過快增長的基礎性管理和支付工具，本質上是對醫保基金的預算管理和約束，也就是根據醫保基金收入預算來分配可用的基金，使得基金收支保持預算平衡。

2、總額控費是醫保支付制度改革的基礎和必由之路，可以將醫療費用增長控制在醫保基金可承受范圍之內。如果撇開總額控制，僅僅推動住院按病種付費（DRGs），很有可能會因為總的醫療費用得不到有效控制而最終無法推行下去。

三、基本思路：

1、實現總額控制的全面覆蓋。一是尚未實行總額控制的地區需要加快實施步伐，盡快實現所有統籌地區全覆蓋；二是將總額控制從職工醫保擴展到城鄉居民醫保，實現制度的全覆蓋；三是將總額控制的實施范圍從住院延伸至門診，實現所有醫療服務項目和費用的全覆蓋；四是在全面實行醫保基金總額控制的同時，進一步全面實行醫療總費用的總額控制，通過后者來有效控制個人自付的經濟負擔。

2、加快從粗放型總額控制向精細型總額控制下復合式支付過渡。一是建立精細化總額控制管理辦法，更加科學合理地確定醫療機構總額控制指標；研究確定更為精細的監督考核指標，有效約束總額控制存在的弊端和問題。二是完善醫保經辦機構與醫療機構的協商談判機制，以數據共享為基礎，醫保經辦機構與醫療機構、臨床專家就總額預算分配辦法、疾病分類和權重、監管考核指標及閾值、風險分擔辦法等進行平等、充分地協商，努力達成一致。三是在實施總額控制的基礎上，大力推進復合式支付方式改革。

3、長遠來看，在全面分類（住院、門診）總額控制基礎上，實行住院和門診大病以點數法為基礎的全面按病種付費（DRGs）、普通門診按人頭付費，將是醫保支付制度改革的目標。

第二篇：醫保控費不能

醫保控費不能“誤傷”醫院和患者

9月19日，對“湘雅二院拒收長沙市醫保患者”這一新聞，本版刊發了相關專家的觀點文章，得到了業內人士關注。而焦點則指向了大家普遍關心的“醫保總額預付”和支付方式改革，為此，我們邀請業內人士繼續深入討論這一話題。

上海浦東衛生發展研究院白 潔：不宜簡單用金額束縛醫院

長沙市實施的供方支付方式是我國普遍施行的醫療保險支付制度，被習慣稱為“總額預付制”下的報銷制度，即每個醫院在每個結算年中可用的醫保額度是事先確定好的，超過總額的費用醫保基金不覆蓋，由醫院自行承擔；且病人在醫院產生、應由醫保報銷的費用，先由醫院預先支付，然后再向醫保管理部門申報報銷款項。

在此次事件中，我們可以看到兩個突出的矛盾：一是醫院需要先行墊付病人的醫保費用，醫院墊付太多，無法繼續墊付，以至于拒收病人；二是給醫院的醫保額度有上限規定，額度用完后，醫院也無法再繼續收治醫保病人。

由醫院墊付醫保費用的做法，不符合“預付”概念。現在能做到費用預付下撥的地方還非常少，以上海市為例，上海市醫保管理辦公室每年4～5月下達當年的醫保總額指標，并調整醫保預付的費用撥付時間，變后付為先付，每月定額撥付。這不僅極大減輕了醫院的現金流壓力，而且每月撥付可以讓醫院在總額控制時每月均勻分攤，不至于將超支壓力都留在年底。從理論上講，總額控制可以增強醫療機構主動控費意識，醫院通過縮短平均住院日、加快病人周轉率等等，控制每位病人的醫療成本，避免過度醫療和不合理收費。但作為一種控制醫療費用不合理增長很好的理念，總額預付需要更科學的總額測算方法和管理方法。現行醫保報銷制度在如何確定每家醫院的份額問題上，主要以前三年平均醫療費用為依據，這種單一的測算方法無形中鼓勵醫院做大費用的盤子、擴大規模，如此才有可能在未來獲得更多的份額，顯然這與醫改初衷相背離。而應在考慮服務費用的同時，考慮服務人次和治療同類病人的平均費用，即成本效果分析；考慮醫療質量指標和更加綜合的病種難度指標，如病種組合指數。

此外，還應該注意總額預付制對醫院新技術引進與學科發展的桎梏，這些在政策設計時也應該考慮到。不能簡單用金額限制，束縛醫生的手腳、束縛醫院的發展。

上海市第六人民醫院醫院管理研究中心羅 莉：精細化管理避免“副作用”

從三方利益相關者的角度來看，實施總額預付制有利有弊，需要精細化的管理來確保其能達到合理控費的目的，盡量避免“副作用”。實施總額預付制，第三方按照契約付給醫方相應的醫保費用，若實際發生的醫療費用超出了契約額度，則由醫方買單。醫院在收入總量固定的情況下，會主動增強成本控制意識，避免不必要的成本消耗；醫務人員的醫療行為得到進一步約束，避免過度醫療，醫療費用能得到有效控制。

從各國相關分析可知，醫保費用快速增長的主要原因是多方面的，如人口老齡化趨勢加速，疾病譜的變化，慢性病和重大疾病的比率增高；新醫療技術和新藥等的使用；患者“無序”就醫等。由以上原因造成醫療費用的上升，醫方難以單方面控制。總額預付制的補償方式卻容易導致醫療機構推諉重病患者，降低醫療標準、放棄最優治療方案等現象。因此，既要控制醫療保險基金支付總量，又要調整支付結構。

另外，不同級別、不同性質的醫院，其職能不盡相同，診治患者群體不同，醫療費用的構成也有較大差異。例如，以骨科為優勢學科的醫院，其醫療成本中，由于涉及高值醫療耗材，則其人均住院費用可能比內科為優勢學科的醫院高。因此，須實行精細化管理，分析不同類別醫療機構醫療費用的動態變化，從而提高醫療保險費用管理水平。

患者在三方博弈中處于比較弱勢的地位。近期，湘雅二院公開拒收長沙市醫保患者入院事件便是總額預付制的“副作用”。求醫心切的醫保患者，只能選擇以自費的形式入住或者外出求醫。此種情況下，醫保費用雖然得到控制，患者的就醫負擔卻不見降低。

復旦大學公共衛生學院胡 敏：建立超支分擔機制十分必要

醫保方定位于服務購買者，就要求其在預算約束下努力達成參保者利益的最大化，不僅要進行費用控制，更要以服務績效的提升作為支付制度選擇與設計的核心目標。只有引導供方服務效率和質量并重，才有可能實現費用控制及保障參保者利益的雙重目標。加強預算調整的規范性

在制定和調整預算的過程中應逐步降低歷史數據所占的比重，在基于證據的基礎上，醫保方應主動將服務價格和數量的期望值或規范標準納入預算。上海市醫保在實施總額預算之初，主要延續歷史數據，難以發揮激勵作用，之后幾年不斷調整，將服務人口特征、機構特征等因素考慮在內。

因此，在確定對供方的支付標準時，除考慮人群變化、物價上漲、技術發展、疾病譜改變、系統效率提升等共性因素外，還應審核單個醫療機構以往實際醫療服務情況，關注醫療機構服務的合理性和差異性，扣除其為了“擴盤” 而發生的不合理費用，同時也認可醫療機構由于科室設置、診治疾病、服務質量等不同所造成的成本差異。發揮總額預付制激勵機制作用

既要在服務發生前對預算金額有所限定，也需將預算標準設定與服務量完成情況相匹配，并以合約形式固化。在供方達到服務量目標情況下，由于其通過自身管理和服務的調整所獲得的實際服務成本與預算的結余差額部分應讓供方留用。結余留用是總額預付制激勵機制最為基本的要素，但這在一些地區的實際操作中往往受到忽視。如果供方無法獲得這部分利益，則會失去控制成本的動力。

在預算適度和結余留用的前提下，支出上限制對供方具有更強的約束力，更有利于提升效率和節約成本。但在總額預付初期，預算標準的調整可能低于患者的實際需求和供方的預期，實際發生的醫療費用超過付費標準，因而此時建立一定的超支分擔機制十分必要，但仍應以合理的服務量而非實際發生的費用作為結算的判定標準。建立“按績效支付”的管理體制

目前各地醫保基金對醫療機構的考核往往限于次均費用、住院床日等反映資源消耗的指標，建議同時加入用藥與癥狀符合程度、與診療規范符合程度、低風險組住院死亡率、疾病的治愈率、醫療費用中患者自負比例等與治療結果及患者利益直接相關的指標。在對醫療機構總體績效進行全面評價基礎上對預留的預算資金進行支付和分配，這是規避總額預付質量風險的關鍵。

第三篇：醫保控費模塊

2015-9-8

醫保控費

目錄

1.軟件說明........................................................................................................................................3 2.統籌標準維護................................................................................................................................3 3.醫生站提示....................................................................................................................................4 4.醫生站超支查詢............................................................................................................................5 5.醫保辦月超支統計........................................................................................................................6 6.月度科室超值匯總查詢................................................................................................................9 7.醫保辦超支對比....................................................................................................................9

1.軟件說明

醫保控費模塊宗旨：在醫生站清晰提示給醫生醫保患者目前的統籌超支情況，醫生可以根據此情況對藥品和非藥品的開立進行一些必要的控制。

給醫院醫保辦提供一個明確的統籌超支報表，可以按照月統計，按照科室統計，可以按照進行統計。

2.統籌標準維護

根據識別碼，員工類別，結算類別維護醫保限額標準。一般醫院，統籌標準是固定的，系統在使用前會一次性導入，如果以后有新增的或修改的可以進行維護。

為了處理系統中有些患者沒有識別碼，維護時，會把識別碼維護成“N”,對應一個默認的限額。

省醫保轉出患者會在每月統計前進行相應的處理：患者統籌<=定額：定額=統籌。

3.醫生站提示

Dll動態調用，在醫生站，右鍵菜單中，醫保患者會提示

4.醫生站超支查詢

單擊上圖“科室超支查詢”，可以查看當前在院患者超支情況。此菜單也可以掛在醫生站。

5.醫保辦月超支統計

3.1該統計后臺會每天自動統計當天醫保出院患者，在每個月的7號會自動匯總本月患者，因為每月結賬日期不定，在超支界面有按鈕“刪除無效患者”，用來刪除上個月召回的患者。

3.2一般醫院有的患者定額會有修改，該界面支持修改定額，自動更新超支及超支比例。會一并加入年末計算。紅色部分為定額，您可以進行修改，修改好需要保存，如果數據沒有保存，在關閉系統時，會自動提示修改的行號。

3.3可以修改患者類別”職工-退休”，在平常會遇到有些患者類別在結算過程中，醫保中心對人員類別進行了修改，而本地數據是無法進行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定額、超支、超支比例都會相應的變化。

接上表

接上表

在界面中選中某一患者，省保患者不能進行此類修改，省醫保不會彈出右鍵修改菜單。

6.月度科室超值匯總查詢

7.醫保辦超支對比

統計標準: 1.比較上年和今年的同期數據 2.計算重癥患者人次，費用等 3.重癥患者定義 1萬以下超三倍定額 1萬以上超2倍定額

接上表

第四篇：XXXX醫院醫保控費責任書

XXX醫院醫保工作考核相關責任書

甲方：XXX醫院

乙方：_________科

為進一步健全并完善醫療保險管理制度和醫療費用控制制度，嚴格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，規范醫療服務，切實保障參保人民的基本醫療需要，根據《XX市社會醫療（工傷、生育）保險定點醫療服務協議（A級）》、《XX市社會醫療保險費用結算暫行辦法》（XXXX【XXXX】XX號）、《關于調整XX年基本醫療保險住院費用控制指標和聲譽保險醫療費用定額標準的通知》（XXX【XXXX】X號），結合本院的實際情況，特制定我院醫保工作相關考核責任書。具體考核細則如下：

1、熟悉醫療保險相關政策，自覺履行定點醫療機構服務協議和規定。對參保人員認真宣傳和解釋醫療保險政策。

2、臨床醫師應執行首診負責制，嚴格掌握住院標準，不推諉、拒收參保人員，不誘導參保病人住院，不以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。接診參保人員時，仔細查驗醫療保險就醫憑證，杜絕冒名門診。對收治的住院參保人員，嚴格執行住院即訪制度，防止冒名住院、空床住院和掛床住院，并將參保人員的醫保證歷集中保管，復印參保人員的身份證并粘貼病歷中以備查用。參保人員急診入院未能及時劃卡的，提醒其24小時內劃卡住院。

3、臨床醫師應堅持“因病施治”原則，嚴格執行藥物目錄、診療項目和醫療服務設施范圍和支付標準。合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執行《處方管理辦法》，不開大處方，不濫檢查，不濫用或超范圍使用抗菌藥物，不超劑量開藥（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要長期服藥的慢性病、特殊病可延長至30天量，中藥煎劑則最多不超過15劑，而且必須注明理由）。

4、收治明確或疑似犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、非法墮胎、食用經營企業食品發生的食物中毒和集體性食物中毒以及工傷、交通事故等的參保人員時，仔細詢問病史，詳細并如實做好醫療記錄，形成病案，不得篡改、銷毀、轉移病案。

5、規范書寫醫療保險專用病歷，保證病歷、處方、醫囑、藥品、醫療服務項目、價格、收費、清單、票據對應一致。

6、為參保人員使用需要個人全部或部分負擔的藥品、特殊醫用材料和診療服務項目時，應書面告知患者或其家屬并簽字同意。

7、嚴格執行《XXX醫院XXXX年醫保控費標準》人均住院費用不超過_________，而確需繼續治療，實行審批制度，須報醫務科，經審批后，方可繼續治療，若未經審批，將按照相關條款處理。對醫保超標費用，按照《XXX醫院綜合目標考核方案》第八條、第六款、第九項規定處理。

8、對違反醫保相關政策行為的，將按市相關文件執行；違反規定被查處的，所發生費用按醫療事故處理辦法的相關規定執行。

醫院負責人（簽章）科室負責任人（簽字）： XXXX年X月XXXX年X月

第五篇：深圳嘗試醫院集團總額控費

深圳嘗試醫院集團總額控費，國內首個HMO組織現雛形｜奇點識局

作為醫療改革最前沿的城市，深圳市率先告別了單體醫院總額控費的模式，在分級診療方面又做了大膽嘗試。

我們先來簡單介紹一下這次改革的背景。2015年8月，深圳在羅湖區成立了羅湖醫院集團。這個醫院集團包括羅湖區人民醫院，區中醫院、區康復醫院、區醫養融合老年病醫院，還包括35家社康中心。

這個醫院集團并不是我們通常說的雙向轉診、松散型的醫聯體，而是一個獨立的法人單位。集團可以承擔專科、全科、養老、康復等多元服務，已經形成了分級診療的合理分工。

在這個基礎上，深圳市在5月底印發了《關于印發深圳市試點建立與分級診療相結合的醫療保險總額管理制度實施方案的通知》。在這次改革中，醫院集團內的社康中心由35家增加到48家。

按照要求，在羅湖醫院集團實行“總額控制、結余獎勵”。具體的做法是，由醫保部門核算簽約參保人當年的基本醫療保險、大病統籌基金和地方補充保險支出（包含市外醫療費用及現金報銷費用），再與上的數據進行比較。假如支出小于上支付總額，結余部分支付給羅湖醫院集團。羅湖醫院集團可用于基層醫療機構開展業務工作，提高基層醫務人員待遇。

比如：羅湖醫院集團家庭醫生的簽約對象累計達到30.71萬人，意味著與該集團簽約的參保人有30.71萬人。假如這30.71萬參保人去年醫保支出總額是100萬元，而今年只支出了90萬元，那么多出的10萬元就獎勵給羅湖醫院集團。

為了更好地理解這個模式，我們先拆分一下患者、醫院和醫保之間的關系。Step1: 患者－醫保

? 參保人條件：滿1年以上的社會保險參保者。除此之外，不得因其他理由拒絕患者參與試點。

不改變醫保報銷待遇和就醫方式，包括報銷比例。Step2: 患者－醫療機構 參保人－簽約－羅湖醫院集團。

羅湖醫院集團的成員：羅湖區人民醫院（含醫養融合老年病分院）、羅湖區中醫院（含康復醫院）、羅湖區婦幼保健院、區管的48家社康中心、其他定點醫療保險機構。?

? ? ? 患者可享受到基本醫療和公共衛生服務，具體內容包括10項內容：

1.家庭醫生服務。指定家庭醫生團隊，為參保人提供醫療、護理和保健為一體的醫療健康服務。

2.動態電子健康檔案服務。簽約1年后，建立動態電子健康檔案，簽約人可以上網查閱檔案，而且可以查閱各市醫療機構的就診信息。3.優先診療服務。主要涉及就診和轉診，優先簽約參保人。

4.慢病管理服務。慢病管理的內容包括高血壓、糖尿病、重癥精神病、尿毒癥、慢性心衰竭、慢阻肺，48小時內滿足參保人個性化用藥需求，可開具長處方。5.用藥咨詢與指導服務。安排臨床藥師指導參保人合理用藥。

6.健康促進服務。有針對性地進行健康教育活動，提供24小時家庭醫生健康咨詢和保健服務。

7.預防保健服務。提供糖尿病、高血壓等公共衛生服務，進行早期腫瘤篩查，提供價格優惠的基因檢測服務。

8.家庭病床服務。安排醫療人愿提供上門醫療、康復、護理和臨終關懷和健康指導。

9.社區康復服務。為有需求的病人，優先提供社區康復服務。

10.醫養融合養老服務。為中老年人提供居家探訪、門診接診、主動溝通、小組活動、座談輔導等醫養融合的服務，為晚期癌癥患者提供優先轉診和緩解疼痛的服務。

Step3：醫保－醫療機構

? ? 醫保對醫院集團進行總額控制，結余獎勵，超支自付。

不得將總額預算管理的指標，分解到參保人，不得以任何理由推諉和拒收病人。我們可以看到，一個類似于HMO管理式醫療的架構基本形成。

在傳統模式中，醫保總額控制的對象是單體大醫院，基層醫療機構是按照人頭付費，因此基層和大醫院之間的合作沒有支付制度的激勵，存在互相競爭病人的現象。

而在深圳探索的新模式中，深圳市基本醫療保險購買了羅湖醫院集團的服務，專科服務、家庭醫生簽約服務、養老護理等服務功能統一由醫院集團支配，形成了合理的功能分工。

“羅湖醫院集團化改革，最重要的兩條：首先是集團化，打通資源下沉的通道。其次，實行醫保總額管理，結余獎勵，超支醫院自付，促進醫院集團主動將衛生工作重心下移，推動醫療資源下沉，真正實現強基層，推動醫院從治療為主轉為防治結合，讓醫療回歸健康。通過家庭醫生和健康管理等服務，讓居民少生病、少住院、少花錢。”深圳市衛計委醫改辦主任李創說。

另外，作為一個獨立法人機構，羅湖醫院集團更愿意把參保人引導到社康中心首診，解放大醫院的專科醫院的技術優勢，并用醫保結余來提高基層醫生待遇。羅湖醫院集團院長孫喜琢說：“把簽約的醫保病人納入總額管理，不是為了把醫保的錢省下來，而是讓醫院有動力對病人進行健康管理。” 深圳此次的探索必須有幾個關鍵因素作為支撐。

首先，羅湖醫院集團有動力推動醫療資源下沉，在集團內形成合理的分工。其次，要有足夠的家庭醫生。第三，通過精細化管理節約醫保資金。

實際上，羅湖區醫院集團在2015年成立后就針對這些問題進行了改革探索。一實行管辦分開，羅湖區醫院集團成為獨立的法人機構。做法：

衛生行政部門負責建立健全政策標準，醫院集團負責推進醫院的專業化、精細化管理。

羅湖醫院集團是獨立的事業單位法人機構，旗下管理的醫療機構不再設立二級法人。

醫院設有理事會和監事會，代區長聶新平擔任理事長，6位高級專家擔任理事，第一任監事長由羅湖區人大常委會副主任余衛業擔任，醫院集團實行理事會領導下的院長負責制，醫院院長為集團法人代表。取消了羅湖區區屬醫院的行政級別和領導職數。院長可以提名下屬各醫院、社康中心的負責人，提交理事會通過后由院長任免。

院長可以打破職稱高低，對醫務人員進行崗位聘任。建立院長績效考核機制，每年對集團領導班子進行考核，考核結果與班子薪酬、聘任等掛鉤，做到權責對等。影響：

在這個模式下，羅湖區醫院集團在行業監管下獲得了獨立經營和管理權力，實現了責任和權力對等，有更多自主權推進集團精細化管理。二加強基層醫療機構的實力。做法：

在投入方面，政府加大對社康中心的投入，2016年羅湖區財政對社康中心的預算投入為2.02億，占衛生總投入的27.2%。

在東門、黃貝、蓮塘、筍崗、桂園、東湖、東曉、清水河等8個街道各設立一家規模在2000平方米以上的一類社康中心，在每個區域社康中心服務區域平均下設6個二類社康中心。平均每家社康中心服務人口約16萬人。

上述經驗來源于羅湖區人民醫院的實踐。2015年底，將羅湖區人民醫院東門門診部轉型為區域社康中心，配置了CT、胃鏡、眼底照相等設備。轉型后，2016年1～4月，東門社康中心診療人次同比增長36.2%，日均門診達到1130多人。影響：

基層醫療機構的診斷能力、服務能力提高，可以滿足患者的檢查、檢驗需求，綜合醫院治療疑難雜癥的功能逐漸明晰。2016年1～4月，集團下屬社康中心診療量增長了62.2%，預計全年診療量突破300萬人次。新增家庭病床203床，累計達到960床。新增家庭醫生簽約對象21.89萬人，累計達到30.71萬人，全人口簽約率20.41%。

同期，羅湖區人民醫院住院人次同比增長13.21%，CD型病例同比增長9.94%，三四級手術同比增長35.15%。三重新整合基層醫療人才資源。做法：

形成“大醫院-小社康”功能錯位配置、上下協調聯動、醫療健康服務可接續的一體化運營的格局。

選派400名專科醫生進行全科醫學培訓，將公共衛生機構的慢病管理、健康教育等相關人員編入家庭醫生服務團隊，一并參加家庭醫生服務，工作職責由原來的收集數據業務為主，變為直接為居民提供健康促進服務。

在此前的探索中，羅湖醫院集團89名專科醫生進行轉崗培訓，招聘30名優秀全科醫生，起薪30萬元。招聘30名健康管理助理護士、41名5+3全科規培醫生，培訓112名健康管理師。引進英聯邦、北歐的優秀家庭醫生到社康中心工作。影響：

改革后，集團引進了30余名學科帶頭人和骨干。

對專科醫生進行轉崗培訓，同時高薪引進全科醫生，用最快的方式解決了人才問題。

改革前，全區僅156名社區醫生。截止2016年4月，社區醫生增加至222名，社區醫務人員增加至742名。2015年，羅湖區社康中心社會滿意度全市排名第一。四做法：

推動區屬醫療衛生機構一體化管理、一體化運營。

成立醫學檢驗、放射影像、消毒供應、社康管理、健康管理和物流配送6個資源共享中心，成立人力資源、財務、質控、信息、科教管理和綜合管理6個管理中心。影響：

降低了醫療服務體系運營成本，提升了醫務人員收入的空間。

改革后，羅湖區區屬醫療衛生機構行政管理人員減少了20%；臨床業務用房更加集約使用，僅區中醫院就釋放出10000平方米的醫療業務用房。

2015年9月至2016年2月，羅湖區人民醫院、區中醫院、區婦幼保健院在編職工收入增幅分別為22.26%、17.45%、24.62%，非在編職工收入增幅分別為14.67%、22.12%、34.22%。五通過提升信息化服務能力，提高羅湖醫院集團的服務績效。做法：

實現醫療健康服務“一網通”。整合羅湖區屬醫療衛生機構服務鏈條、病人就診信息，開發“健康羅湖APP”，方便居民通過網絡實現自我健康管理、健康指標監測、尋醫問診、預約診療、預約轉診、查詢個人健康檔案等服務。

建立“基層檢查、醫院診斷”模式。建設羅湖醫學影像遠程診斷中心，抽調2臺社區流動診斷車（安裝移動DR），通過定點預約的方式，到社康中心提供檢查拍片服務，并通過遠程系統即時傳送至遠程診斷中心，居民可在30分鐘內獲取診斷報告。

建立藥品集團配送和網上審方模式。社康藥品目錄與醫院藥品目錄一致，由醫院統一采購、統一配送，對短缺藥品由集團24小時內調劑配送，解決社康“少藥”問題。

在社康中心設置智慧藥房，實現智能自動發藥，降低人力資源成本。開發移動審方APP，組織羅湖醫院集團的藥師集中在線審方，1名藥師平均負責3～4個社康中心的審方工作，解決藥師不足問題。影響：

提升了患者的就醫體驗，減少了患者因為用藥限制去大醫院的機會，方便了醫患溝通和健康管理。

當然，對于羅湖醫院集團來說，這個探索比傳統意義上的HMO更難。李創說：“這是一個比HMO更具有挑戰性的醫保支付模式改革。集團必須通過提供更好的基本醫療衛生服務來留住病人，而不是降低醫療服務價格來吸引病人。”