第一篇：控費減負

總額預付制下的控費減負

公立醫院改革試點工作啟動以來，為配合上海市醫保支付制度改革，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院率先參加了上海市三甲醫院醫保總額預付試點工作，力求合理、有效地使用有限的醫保資金為更廣大的醫保患者服務，解決群眾“看病難、看病貴”。

醫療機構如何把醫療費用控制在一個相對合理的范圍，是醫院必須重視并落實的關鍵環節。醫保費用總額預付制是控制醫療費用過快增長的主要手段，通過嚴控藥占比、耗材比等手段將醫院由粗放型擴展引向精細化、專業化建設。較之現行的按服務項目付費的醫保支付方式，總額預付加強了對醫療行為的控制，對醫療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等弊端進行了較為有效的遏制。我院自2009年始就作為上海市試點總額預付制的醫院之一開展此項改革的實踐，在醫保支付方式改革中探索了一套較為有效的方法。

科主任是科室總控第一責任人

工作開始之初，醫院就建立了“院領導-科主任-醫保專管員”組織架構，成立改革試點領導小組，院長任組長，科主任是科室總量控制第一責任人；設立科室醫保專管員協助科主任加強科室醫保管理，傳達政策、分析數據；實行年度總預算、季度預算、月度預算制度，進行月考核、季通報、年結算全程監管，保證服務質量與服務人次。

在管理過程中，醫院通過多項培訓來保證此項改革的專業化與規范化，如組織科室醫保專管員進行醫保政策培訓，使其掌握各項醫保政策，并傳達給科室其他醫生，從而完善院、科二級管理。

為方便臨床科室能及時完整地了解本科室的費用執行情況和均次費用等指標完成情況，醫院重點開發了“醫院醫保信息查詢和分析系統”軟件。該系統的特點是能及時準確地統計全院及每個科室的醫保總費用和各項醫保指標，科室人員如科主任、醫保專管員都有相關查詢權限，通過醫院內、外網都可以進行相關信息的查詢。每月定時給各科科主任發送醫保月報表及各類整改意見表。這些全過程精細化管理措施的應用目的是使各科室能更好地掌握醫保執行情況，及時調整費用結構。

多項措施嚴控醫療費用

首先，落實臨床路徑和單病種質量管理。目前，我院有7個專科、31個病種實施臨床路徑、單病種管理，相關病種的平均住院天數、平均住院費用有了較大幅度的持續下降。例如，2008~2010年，肺炎、社區獲得性肺炎病人的平均住院天數從15.87天降至12.84天，平均住院費用從12664元降至10368元。

其次，推廣日間手術。我院制定了《仁濟醫院日間手術試點方案》，試點科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我們還將腹腔鏡膽囊切除術、甲狀腺良性腫塊和關節鏡手術納入日間手術病種；為保證醫療安全，對患有手術相對禁忌的心血管、呼吸、肝、腎等疾病，有潛在危及生命的糖尿病、不穩定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病的患者和小于6月的嬰兒、大于70歲的老人等不安排日間手術；嚴格手術醫師資質準入，日間病人收治和手術必須由主治醫師以上（包括主治醫師）負責；嚴格術后觀察，建立術后電話隨訪制度，確保患者出院后的醫療安全，通過格式化病史模板，減輕醫生工作量。同時，實施腫瘤規范化治療，推廣開展“日間化療”。

第三，優化服務流程和服務模式。開展普通門診分時段預約制；推行“先診療、后付費”模式，實行“自助掛號”和“銀醫合作一站式預儲值自助收費”；在門診大廳設立便民服務中心，為病人提供一站式報告查詢、檢查預約等服務，利用上海信息預約平臺，每周提供250個專家號源；開展急診分級分診管理，根據病人的主訴及主要癥狀和體征，在急診預檢時先由醫護人員進行初檢，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，安排救治程序，并通過分診疏導管理，暢通診療通道，如重癥分流綠色通道；實施同級醫院間的檢查，包括對患者進行的血液、影像、病理等的檢查項目，檢驗結果互認，借助“醫聯工程”共享外院檢查報告，避免重復檢查；開設以疾病、器官為紐帶的多學科聯合門診；參與社區慢性病健康管理，與一、二級醫院施行雙向轉診、轉檢，并為其提供技術支持和指導。

第四，嚴格控制高值耗材和藥品支出。進行“陽光采購”，嚴格按照衛生部招標價格進行收費；配合上海市醫保局相關改革措施，高值耗材統一采用新醫保代碼，并嚴格在上海市醫保局有編碼的耗材目錄下進行采購和收費。

此外，加強藥品管理，實行“一品兩規”，即醫療機構同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過兩種。抗菌藥物分級管理，嚴格執行新藥論證制度，優先考慮國內知名品牌，確保藥品質量。利用信息手段，對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥等藥品重點進行同比、環比監控，排出使用數量和總金額的前20位。臨床藥師參與患者治療，實施不合理處方點評和整改制度。

改革難度仍然不小

施行醫保總額預付試點以來，醫院各項醫保考核指標名列上海市三級醫院前列，醫保資金2010年結余2501萬元（全市三級醫院平均超額3.19%）。同時，2010年醫保門急診診療病人159萬人次，同比增長5.31%；醫保出院病人同比增長4.81%；醫保病人醫療費用中，病人負擔占32.38%，其中自費項目15.16%，分類自負17.22%，自費病人中病人負擔占39.67%（兩項指標均低于全市三級醫院統計指標）。

但是，醫院也遇到了許多問題，感到了改革的難度。

首先，與過去市醫保辦考核醫院各項醫保小指標相比，醫院雖然有了對醫保總量宏觀調控的能力，不再單純地為做好指標而控制醫保費用。但是，醫院要通過調整費用結構來節省醫保費用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的儀器來檢查身體，同樣的膽囊結石，超聲就可以診斷，不一定需要做CT，但醫生要向病人說通這一點，卻需要花費大量的時間。這些都是額外的勞動，而且管理工作的難度也大大增加。因為只有對科室和醫生個人的激勵和制約措施得當，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，試點改革才能順利進行。

其次，醫保預付制是醫保支付方式的改革，如面向全市推廣，可能會遇到如下制約因素：由于總量預付的支付方式通常做法是當醫院全年實際發生的費用小于預定總量時，醫保經辦機構會按實撥付。而如果實際費用超過預定總量，費用則由醫院自己承擔。在這種支付體制下，醫院從自身利益出發，必須在總預算額內精打細算，控制過度醫療服務，在保證醫療質量的前提下努力降低成本。如果醫保預付總量測算不好，醫院在難以為繼的情況下，就可能出現拒絕接收病人，或選擇性收治病人的現象。

另外，現在試點醫院對貴重藥品和貴重耗材的控制可能會使病人流向非試點醫院，而一旦全市推廣，將面臨病人重新選擇就診醫院的問題。此外，隨著全面推廣，市政府對試點醫院的獎勵將被取消，要保持醫院改革的熱情和動力必須有長效機制。

第三，醫保改革是一項系統工程，難度很大，政府定位需準確。許多醫院希望政府以購買服務的方式進行改革，以緩解醫患之間的矛盾。

第二篇：醫保控費模塊

2015-9-8

醫保控費

目錄

1.軟件說明........................................................................................................................................3 2.統籌標準維護................................................................................................................................3 3.醫生站提示....................................................................................................................................4 4.醫生站超支查詢............................................................................................................................5 5.醫保辦月超支統計........................................................................................................................6 6.月度科室超值匯總查詢................................................................................................................9 7.醫保辦超支對比....................................................................................................................9

1.軟件說明

醫保控費模塊宗旨：在醫生站清晰提示給醫生醫保患者目前的統籌超支情況，醫生可以根據此情況對藥品和非藥品的開立進行一些必要的控制。

給醫院醫保辦提供一個明確的統籌超支報表，可以按照月統計，按照科室統計，可以按照進行統計。

2.統籌標準維護

根據識別碼，員工類別，結算類別維護醫保限額標準。一般醫院，統籌標準是固定的，系統在使用前會一次性導入，如果以后有新增的或修改的可以進行維護。

為了處理系統中有些患者沒有識別碼，維護時，會把識別碼維護成“N”,對應一個默認的限額。

省醫保轉出患者會在每月統計前進行相應的處理：患者統籌<=定額：定額=統籌。

3.醫生站提示

Dll動態調用，在醫生站，右鍵菜單中，醫保患者會提示

4.醫生站超支查詢

單擊上圖“科室超支查詢”，可以查看當前在院患者超支情況。此菜單也可以掛在醫生站。

5.醫保辦月超支統計

3.1該統計后臺會每天自動統計當天醫保出院患者，在每個月的7號會自動匯總本月患者，因為每月結賬日期不定，在超支界面有按鈕“刪除無效患者”，用來刪除上個月召回的患者。

3.2一般醫院有的患者定額會有修改，該界面支持修改定額，自動更新超支及超支比例。會一并加入年末計算。紅色部分為定額，您可以進行修改，修改好需要保存，如果數據沒有保存，在關閉系統時，會自動提示修改的行號。

3.3可以修改患者類別”職工-退休”，在平常會遇到有些患者類別在結算過程中，醫保中心對人員類別進行了修改，而本地數據是無法進行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定額、超支、超支比例都會相應的變化。

接上表

接上表

在界面中選中某一患者，省保患者不能進行此類修改，省醫保不會彈出右鍵修改菜單。

6.月度科室超值匯總查詢

7.醫保辦超支對比

統計標準: 1.比較上年和今年的同期數據 2.計算重癥患者人次，費用等 3.重癥患者定義 1萬以下超三倍定額 1萬以上超2倍定額

接上表

第三篇：醫保總額控費

2017年6月28日，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），要求各地全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，并明確到2020年醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務。作為首個國家層面的醫保支付制度改革文件，55號文的出臺意味著醫保支付方式改革將成為醫改的重要工作之一。而總額控制又被視為最為基礎的管理和支付手段。為此，人社部曾出臺了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，在全國范圍內推進總額控制。

一、總額控制的方法：

1、直分法：將地區總額預算按照某種辦法預先直接分解到每家醫療機構。目前，絕大多數統籌地區采用的就是這種方法。

具體實施：每家醫療機構總額預算控制指標以過去（1-3年）實際發生的醫療費用為基數（存量不變）。以地區基金預算總量的增長（基金收入增長幅度）為基礎為每家醫療機構確定一個基金預算的增幅（調整系數），基金預算的增長部分既取決于地區基金預算總量的增長幅度，也取決于每家醫療機構的等級、過去的服務提供效率和資源浪費情況以及考慮一定的資源配置調節（比如通過預算分配的傾斜促進基層醫療機構的發展）等因素。簡單的計算公式為：總額控制指標=基數×（1+增量部分的調整系數%）。在年終清算時根據實際費用發生并結合監管考核情況，對醫療機構實際發生的費用超出或低于總額控制指標的部分，由醫保經辦機構與醫療機構按照一定的比例關系進行分擔或分享（所謂結余留用、超支分擔）。

優點：直觀和簡便易行，醫保經辦機構可以通過分解總額預算到每家醫療機構來達到地區基金預算總額控制的目標，醫療機構也因為有了自己具體的控費目標，以預算指標為依據來安排和調整醫療服務行為。

缺點：每家醫療機構的總額預算指標確定很難科學準確（定不準），在就醫流動性大的情況下，年初預先確定的預算控制指標與實際發生費用往往存在較大的差距，從而不能對就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復雜病種比例較高的醫療機構發生的合理醫療費用增長給予充分的費用支付。另外，醫療機構由于無力完成總額控制指標（指標與實際費用差距較大）或者不愿主動調整行為方式、主動控費，往往通過推諉病人、轉嫁費用的方式來規避總額控制的約束，從而給參保患者帶來醫療服務質量下降和個人負擔加重的問題。

2、點數法：按病種分值付費（病種分值即點數）。實施點數法的前提是預先為每個病種賦予一個具體的點數，一個病種的點數大小取決于其與其他病種在治療上的難易程度和資源消耗多少的相對比例關系，越復雜、資源消耗越大的病種點數也越高。（1）、具體實施：

首先，確定用于總額預算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報銷和風險儲備等其他支出的部分）；

然后，確定醫療機構的等級系數，根據不同等級醫療機構平均住院醫療費用之間的比例關系，確定不同等級醫療機構的等級系數；

三是確定病種，病種是根據ICD-10（國際疾病分類）的疾病分類和不同的治療手段（手術和非手術）直接生成；

四是確定每個病種的點數，通常根據過去1-3年各個病種的醫療費用數據來確定不同病種發生費用的比例關系來確定每個病種的點數（即相對價值）；

五是計算點值（現金價值），年終時，根據所有醫療機構發生的所有病種的數量和每個病種的點數，計算出地區所有病種的總點數，用地區的基金預算總額除以總點數得到每個點數的點值；最后確定年終每個醫療機構的基金預算分配額。

（2）、優點：一是將總額預算與按病種付費充分結合起來便于醫保控制費用，而且點數法起點較低，技術含量也相對較低，容易操作和實施，具有廣泛的可應用性；二是在實施過程中，點數法通過不斷協商、調整和修正，病種分類和權重確定也會越來越科學、合理，也是漸進式推行DRGs的一種比較可行的現實路徑。三是點數法能夠促使醫療機構主動控制成本和費用，因為只有努力將病種成本和費用控制在所有醫療機構該病種平均成本和費用之下，醫療機構才能獲利。四是能夠促進醫療機構相互競爭，醫療機構必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競爭中處于有利地位。而且醫療機構的相互競爭也有助于促進分級醫療。

（3）、缺點：點數法為不同等級醫療機構確定不同的等級系數不盡合理、高套分值（將低點數的疾病虛報成高點數的疾病）、低標準入院（為了增加點數而收治不該住院的病例），以及與其他支付方式類似的推諉病人、轉嫁費用等問題。（4）、試點：

a、銀川的按病種分值付費

銀川從2015年開始實行點數法，按照“總額預付，預算管理，月預結算，決算，總量控制”的原則，按病種權重分類，賦予各病種一定的分數，并按類別確定不同級別醫院的等級系數，再加上與考核系數的動態平衡，實現最終的結算支付。取得效果：銀川的點數法實施至今已經有近3年時間，取得了初步成效。其一，參保人員有病能得到及時醫療，定點醫院推諉患者情況大大減少。因為醫院只有接診醫保患者才能得到相應的分值，否則得不到分值就分不到醫保支付的資金，所以定點醫院會按照病情收住患者。

其二，費用增速趨緩，基金運行平穩。一是控費效果明顯，次均住院費增幅趨緩。二是醫保基金實現了收支平衡。

其三，助推分級診療，引導新的就醫秩序形成。根據病種分值設定和結算辦法的不同，對該下沉的疾病分值設定在低級別的醫療機構區間內，醫院自發選擇自己服務最好的病種以求結余留用，各醫院按自身功能定位形成分級診療，引導患者有序就醫。其四，個人自付降低，參保人利益得到保障。由于如果參保患者未達到結算的下限，差額需要醫院補齊，醫院自身更有動力使用醫保目錄范圍內的藥品和項目，減少了患者個人自付費用。

其五，醫院自主管理意識增強，信息上傳規范。病種分值付費方式要求定點醫院既要規范醫療，還要規范上傳疾病診斷等信息，因此，醫院自主規范管理的意識增強，信息上傳準確率快速上升，也同時為醫保管理的發展提供了便利。

其六，醫院收入不減或增加。由于控費，醫院總收入增速會減緩，但是，由于醫保基金用于住院支出的總盤子是年初預先確定的，只要醫院避免過度檢查、過度治療，以“高含金量分值”的費用提供服務，成本雖然降低了，但醫院的純收入不會減少，甚至會增加。

b、金華的病組點數法

金華的病組點數法是一種DRGs與點數法相結合的支付方式。在總額預算下，主要住院醫療服務按疾病診斷相關分組（DRG）付費，長期慢性病住院服務按床日付費，復雜住院病例通過特病單議按項目付費。這種付費方式將病組、床日、項目等各種醫療服務的價值以點數體現，年底根據基金預算總額和醫療服務總點數確定每個點的實際價值，各醫療機構按實際總點數價值進行費用撥付清算，就是以服務量乘以價值最后決定付費。

金華的醫保預算總額的制定首先要確定住院醫保基金支出增長率，根據市區GDP、人頭增長、CPI等因素，結合省醫療費用增長控制指標，經利益相關方協商談判確定；再根據上年住院醫保基金支出總額和增長率來確定預算總額，其中包括異地轉診就醫的報銷費用，并且總預算不分解到每個醫療機構，而是作為本市全部試點醫療機構的整體預算來看待。

對于病種分組的具體措施，金華采取的也不是單純的行政化手段推行，而是更加市場化手段的談判分組方式，根據美國的MS-DRGs、北京的DRGs經驗和臨床專家團隊的經驗，結合本地實際情況先制定初步的分組，再與醫院談判，最終通過5輪溝通談判形成了595個疾病分組（2017年增加值至625個）。在結算時，金華目前均按照實際點數結算，結余的醫保資金醫院可以留用，而超過預算資金的部分則由醫院自行承擔。取得效果：

其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報、病組反饋、基金結算等系統，實行信息化管理，各種數據更標準、規范；

其二，從一年多的實踐結果來看，分組運行平穩，月分組數量波動不大，而且醫院比較有積極性；

其三，醫療機構質控管理、績效提升。支付方式改革助力試點醫院提升質控管理水平、病案編碼人員力量、病案質量，促進了臨床路徑管理應用；同比實現增收，7家試點醫院同原付費制度相比共實現增效節支收益3800余萬元。

其四，參保人員受益。數據統計顯示，實行病組點數法之后，分解住院減少，推諉重癥病人的情況也有所好轉，參保患者自負費用下降，投訴減少，總體來說參保人比較滿意。

其五，醫保治理能力有效提升。預算控制機制更加精準有效，基金支出增長率下降平穩可控，實現預算結余311萬元，實際基金支出增長率為 7.11%。

其六，分級診療有效推進。基層、二級醫療機構服務量增速和收入增速均快于三級醫療機構，出現合理接診的趨勢。

二、意義：

1、總額控制就是控制醫療費用過快增長的基礎性管理和支付工具，本質上是對醫保基金的預算管理和約束，也就是根據醫保基金收入預算來分配可用的基金，使得基金收支保持預算平衡。

2、總額控費是醫保支付制度改革的基礎和必由之路，可以將醫療費用增長控制在醫保基金可承受范圍之內。如果撇開總額控制，僅僅推動住院按病種付費（DRGs），很有可能會因為總的醫療費用得不到有效控制而最終無法推行下去。

三、基本思路：

1、實現總額控制的全面覆蓋。一是尚未實行總額控制的地區需要加快實施步伐，盡快實現所有統籌地區全覆蓋；二是將總額控制從職工醫保擴展到城鄉居民醫保，實現制度的全覆蓋；三是將總額控制的實施范圍從住院延伸至門診，實現所有醫療服務項目和費用的全覆蓋；四是在全面實行醫保基金總額控制的同時，進一步全面實行醫療總費用的總額控制，通過后者來有效控制個人自付的經濟負擔。

2、加快從粗放型總額控制向精細型總額控制下復合式支付過渡。一是建立精細化總額控制管理辦法，更加科學合理地確定醫療機構總額控制指標；研究確定更為精細的監督考核指標，有效約束總額控制存在的弊端和問題。二是完善醫保經辦機構與醫療機構的協商談判機制，以數據共享為基礎，醫保經辦機構與醫療機構、臨床專家就總額預算分配辦法、疾病分類和權重、監管考核指標及閾值、風險分擔辦法等進行平等、充分地協商，努力達成一致。三是在實施總額控制的基礎上，大力推進復合式支付方式改革。

3、長遠來看，在全面分類（住院、門診）總額控制基礎上，實行住院和門診大病以點數法為基礎的全面按病種付費（DRGs）、普通門診按人頭付費，將是醫保支付制度改革的目標。

第四篇：醫保控費不能

醫保控費不能“誤傷”醫院和患者

9月19日，對“湘雅二院拒收長沙市醫保患者”這一新聞，本版刊發了相關專家的觀點文章，得到了業內人士關注。而焦點則指向了大家普遍關心的“醫保總額預付”和支付方式改革，為此，我們邀請業內人士繼續深入討論這一話題。

上海浦東衛生發展研究院白 潔：不宜簡單用金額束縛醫院

長沙市實施的供方支付方式是我國普遍施行的醫療保險支付制度，被習慣稱為“總額預付制”下的報銷制度，即每個醫院在每個結算年中可用的醫保額度是事先確定好的，超過總額的費用醫保基金不覆蓋，由醫院自行承擔；且病人在醫院產生、應由醫保報銷的費用，先由醫院預先支付，然后再向醫保管理部門申報報銷款項。

在此次事件中，我們可以看到兩個突出的矛盾：一是醫院需要先行墊付病人的醫保費用，醫院墊付太多，無法繼續墊付，以至于拒收病人；二是給醫院的醫保額度有上限規定，額度用完后，醫院也無法再繼續收治醫保病人。

由醫院墊付醫保費用的做法，不符合“預付”概念。現在能做到費用預付下撥的地方還非常少，以上海市為例，上海市醫保管理辦公室每年4～5月下達當年的醫保總額指標，并調整醫保預付的費用撥付時間，變后付為先付，每月定額撥付。這不僅極大減輕了醫院的現金流壓力，而且每月撥付可以讓醫院在總額控制時每月均勻分攤，不至于將超支壓力都留在年底。從理論上講，總額控制可以增強醫療機構主動控費意識，醫院通過縮短平均住院日、加快病人周轉率等等，控制每位病人的醫療成本，避免過度醫療和不合理收費。但作為一種控制醫療費用不合理增長很好的理念，總額預付需要更科學的總額測算方法和管理方法。現行醫保報銷制度在如何確定每家醫院的份額問題上，主要以前三年平均醫療費用為依據，這種單一的測算方法無形中鼓勵醫院做大費用的盤子、擴大規模，如此才有可能在未來獲得更多的份額，顯然這與醫改初衷相背離。而應在考慮服務費用的同時，考慮服務人次和治療同類病人的平均費用，即成本效果分析；考慮醫療質量指標和更加綜合的病種難度指標，如病種組合指數。

此外，還應該注意總額預付制對醫院新技術引進與學科發展的桎梏，這些在政策設計時也應該考慮到。不能簡單用金額限制，束縛醫生的手腳、束縛醫院的發展。

上海市第六人民醫院醫院管理研究中心羅 莉：精細化管理避免“副作用”

從三方利益相關者的角度來看，實施總額預付制有利有弊，需要精細化的管理來確保其能達到合理控費的目的，盡量避免“副作用”。實施總額預付制，第三方按照契約付給醫方相應的醫保費用，若實際發生的醫療費用超出了契約額度，則由醫方買單。醫院在收入總量固定的情況下，會主動增強成本控制意識，避免不必要的成本消耗；醫務人員的醫療行為得到進一步約束，避免過度醫療，醫療費用能得到有效控制。

從各國相關分析可知，醫保費用快速增長的主要原因是多方面的，如人口老齡化趨勢加速，疾病譜的變化，慢性病和重大疾病的比率增高；新醫療技術和新藥等的使用；患者“無序”就醫等。由以上原因造成醫療費用的上升，醫方難以單方面控制。總額預付制的補償方式卻容易導致醫療機構推諉重病患者，降低醫療標準、放棄最優治療方案等現象。因此，既要控制醫療保險基金支付總量，又要調整支付結構。

另外，不同級別、不同性質的醫院，其職能不盡相同，診治患者群體不同，醫療費用的構成也有較大差異。例如，以骨科為優勢學科的醫院，其醫療成本中，由于涉及高值醫療耗材，則其人均住院費用可能比內科為優勢學科的醫院高。因此，須實行精細化管理，分析不同類別醫療機構醫療費用的動態變化，從而提高醫療保險費用管理水平。

患者在三方博弈中處于比較弱勢的地位。近期，湘雅二院公開拒收長沙市醫保患者入院事件便是總額預付制的“副作用”。求醫心切的醫保患者，只能選擇以自費的形式入住或者外出求醫。此種情況下，醫保費用雖然得到控制，患者的就醫負擔卻不見降低。

復旦大學公共衛生學院胡 敏：建立超支分擔機制十分必要

醫保方定位于服務購買者，就要求其在預算約束下努力達成參保者利益的最大化，不僅要進行費用控制，更要以服務績效的提升作為支付制度選擇與設計的核心目標。只有引導供方服務效率和質量并重，才有可能實現費用控制及保障參保者利益的雙重目標。加強預算調整的規范性

在制定和調整預算的過程中應逐步降低歷史數據所占的比重，在基于證據的基礎上，醫保方應主動將服務價格和數量的期望值或規范標準納入預算。上海市醫保在實施總額預算之初，主要延續歷史數據，難以發揮激勵作用，之后幾年不斷調整，將服務人口特征、機構特征等因素考慮在內。

因此，在確定對供方的支付標準時，除考慮人群變化、物價上漲、技術發展、疾病譜改變、系統效率提升等共性因素外，還應審核單個醫療機構以往實際醫療服務情況，關注醫療機構服務的合理性和差異性，扣除其為了“擴盤” 而發生的不合理費用，同時也認可醫療機構由于科室設置、診治疾病、服務質量等不同所造成的成本差異。發揮總額預付制激勵機制作用

既要在服務發生前對預算金額有所限定，也需將預算標準設定與服務量完成情況相匹配，并以合約形式固化。在供方達到服務量目標情況下，由于其通過自身管理和服務的調整所獲得的實際服務成本與預算的結余差額部分應讓供方留用。結余留用是總額預付制激勵機制最為基本的要素，但這在一些地區的實際操作中往往受到忽視。如果供方無法獲得這部分利益，則會失去控制成本的動力。

在預算適度和結余留用的前提下，支出上限制對供方具有更強的約束力，更有利于提升效率和節約成本。但在總額預付初期，預算標準的調整可能低于患者的實際需求和供方的預期，實際發生的醫療費用超過付費標準，因而此時建立一定的超支分擔機制十分必要，但仍應以合理的服務量而非實際發生的費用作為結算的判定標準。建立“按績效支付”的管理體制

目前各地醫保基金對醫療機構的考核往往限于次均費用、住院床日等反映資源消耗的指標，建議同時加入用藥與癥狀符合程度、與診療規范符合程度、低風險組住院死亡率、疾病的治愈率、醫療費用中患者自負比例等與治療結果及患者利益直接相關的指標。在對醫療機構總體績效進行全面評價基礎上對預留的預算資金進行支付和分配，這是規避總額預付質量風險的關鍵。

第五篇：社會醫療保險控費方案

社會醫療保險控制醫療費用不合理增長

方 案

一、醫療控費的必須性

（一）城鄉居民醫保（新農合）是城鄉居民醫保保障的主要形式

城鄉居民醫保是社會保障的重要組成部分，是城鄉居民醫療保障的具體形式，完善城鄉居民醫療保險制度是構建社會主義和諧社會的重大舉措。黨和政府歷來高度重視城鄉居民的醫療保障工作。自城鄉居民醫保制度建立以來，各級政府對城鄉居民醫保的投入逐年增加，城鄉居民醫保覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩。城鄉居民醫保制度的建立與完善，對健全全民基本醫保體系、滿足群眾基本醫療保障需求、提高人民群眾健康水平、促進醫療衛生事業發展發揮了重要作用。

城鄉居民醫保管理涉及政府、參保對象、定點醫療機構、經辦機構，為城鄉居民提供質優、價廉、高效、可及的醫療服務，以及充分利用有限的醫保基金，努力為群眾提供較高水平的保障，維護各方合法權益成為醫保管理的重要內容。

（二）醫療費用的快速增長給醫保基金安全帶來巨大威脅 根據經濟社會發展及民生保障的需要，國家先后開展了基層醫療機構運行機制綜合改革及公立醫院改革，“總量控制、結構調整”為改革的主要目標。主要方法是藥

— 1 — 品集中招標采購，實行藥品零差價，調整醫療服務價格，總體不增加群眾負擔。

從目前運行的情況看，藥品價格是價了，藥品費用在醫療總費用中的比例大幅下降，但醫療總費用并沒有象當初制度設想的那樣保持總體平衡不增長，而是醫療服務價格提高，且醫療服務成為醫療機構唯一的利潤來源，大量購買醫療儀器設備，增大醫療服務供給，成為醫療機構普遍現象。醫療總費用快速增長的趨勢沒有得到有效控制，群眾的醫療費用負擔為斷增長，醫保基金支出壓力不斷加大，基層面臨出險的風險。現階段，醫療費用的快速增長與醫保基金的有限性成為管理中的主要矛盾，如何控制醫療費用不合理增長，成為醫保管理的重要課題。

二、醫療控制的主要措施

承辦機構將與醫保行政管理等相關部門、經辦機構采取多種舉措，有效控制醫療費用的不合理增長。

（一）以定點醫療機構協議管理為統領

與定點醫療機構實行協議管理，采取總額控制下的多種支付方式相結合混合支付方式。醫保基金總額、醫療費用增幅、次均費用控制等指標均在協議中予以明確，對切實減輕患者看病就醫負擔，更好地維護人民群眾的切身利益，保證基金安全起到了決定性作用。

（二）切實加強醫療服務管理

以規范醫療行為、提高醫療服務效率、強化質量安全管理、嚴格醫療技術臨床應用管理等為重點，加強醫療 — 2 — 服務管理，持續改善醫療服務，保障醫療質量和安全，減輕患者就醫負擔，努力改善患者就醫感受。

1.推行臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。臨床路徑由國家衛計委或委托中華醫學會發布。淮陰區要求各級各類定點醫療機構加大臨床路徑應用工作實施力度，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業及病種。至2017年底，二、三級醫院出院患者臨床路徑管理率分別達到70%、50%。基層醫療機構診療項目也以臨床路徑表單為基礎，超出表單的診療項目一律不予支付。

2.嚴格執行“三合理”規范。各級各類定點醫療機構全面落實省衛計委制訂的“三合理”規范，堅持因病施治。貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規定，采取處方負面清單管理，對抗菌藥物不合理應用，不規范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用加強干預。同時要求優先配備使用基本藥物和低價藥品，在保證醫療質量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術。要根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其它同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查；嚴格

— 3 — 整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設備檢查的陽性率，二級及以上醫院大型X線設備檢查陽性率總體達50%以上，CT、MRI檢查陽性率總體達60%以上，醫學影像診斷與手術后診斷符合率總體達90%以上。

3.實施檢查結果互認。根據江蘇省衛生計生委《關于開展醫療機構間醫學檢驗檢查互認工作的指導意見》（蘇衛醫〔2006〕45號）文件精神，只要檢驗檢查結果可靠、臨床確認不需再次檢驗檢查的項目，定點醫療機構間實行實行互認，不得重復檢查，增加群眾負擔及基金支出。

4.鼓勵開展日間手術。以省人社廳印發的《關于開展城鎮基本醫療保險部分日間手術按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發〔2012〕555號）為依據，結合淮陰區實際，合理確定病種價格，鼓勵定點醫療機構開展日間手術，持續縮短平均住院日。

5.實行部分病種同病同價。為配合分級診療制度實施，根據省衛生計生委要求，積極探索在一、二級醫療機構間實行部分病種同病同價工作。在國家、省衛生計生部門推薦的日間手術術種目錄內，選擇三個一級手術病種，在一、二級定點醫療機構之間實行同病同價差別化支付。

6.合理控制收治病人數。一是出臺住院病人控制數。為規范參合人員住院管理，合理控制參保人群住院率，承辦機構將與定點醫療機構組織談判，合理確定收治病人數。二是嚴格把握收治標準。各定點醫療機構嚴格執行江蘇省衛 — 4 — 計委印制的《社區門診診療指南》，將符合條件的患者收治入院，不得降低收治門檻，將在門診可以治療的患者收住入院。三是加強稽查。要以意外傷害、腦梗塞、呼吸道感染性疾病為重點，嚴格醫療機構降低收治門檻收治病人的行為。

7.實行出院患者次均費用控制。為控制醫療費用不合理增長，減輕患者負擔及基金壓力，對定點醫療機構出院患者次均費用增幅列入協議管理內容。同時對同級醫療機構同病種患者出院患者的次均費用提出要求，即同級醫療機構同病種患者出院患者的次均費用不得超過該級別醫療機構出院患者次均費用的20%，超過部分基金不予以支付。

（三）嚴格執行醫療服務價格管理政策

要求各定點醫療機構要嚴格執行藥品和醫療服務價格管理的各項法律、法規和規章制度，強化醫院內部價格管理責任制。嚴格執行醫療收費價格及藥品價格公示制度、費用清單和查詢制度，完善計算機價格管理系統，增加收費透明度。要把規范醫療服務價格行為作為醫院管理的重要內容，建立健全醫療服務收費內部監控機制和管理制度，提高依法收費的自覺性。嚴禁自立項目收費、重復收費、分解收費、擅自提高收費標準等違規行為，尊重患者知情權，廣泛接受社會和群眾監督。

（四）實行定點醫療機構基金總額控制

堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原因，科學做好收支預算管理。

— 5 — 1.門診實行全區基層醫療單位總額控制。在預算時，根據參保人數、基金結余及上一運行情況，加強預算管理，合理確定全區基層醫療機構門診基金規模，并嚴格在總額制度額度內進行門診基金分配管理。

2.住院實行定點醫療機構總額控制。同門診預算一樣，區合管辦在預算時，根據參保人數、基金結余及上一運行情況，加強預算管理，合理確各定醫療機構門診基金規模，并嚴格在總額制度額度內進行門診基金分配管理。

（五）切實規范績效工資分配管理

1.加強衛生行風建設。要求各定點醫療機構深入貫徹落實《加強醫療衛生行風建設“九不準”》、《醫療機構從業人員行為規范》、《醫療機構從業人員違紀違規問題調查處理暫行辦法》等規范和規定。切實加強醫院文化建設和醫務人員醫德醫風教育，始終把患者的利益放在首位，培養良好的職業情操。進一步創新教育形式，宣傳先進典型與開展警示教育相結合，增強教育針對性和吸引力，特別要強化新進人員、重點崗位、敏感崗位職業規范教育和培訓，增強醫務人員遵紀守法、規范執業意識，努力使遵守和執行“九不準”成為廣大醫務人員的自覺行為。堅持廉潔行醫，嚴禁收受紅包和回扣，嚴肅查處違法違規行為。要建立和規范醫務人員醫德醫風檔案，落實醫德醫風考評、醫師定期考核和不良行為記錄等制度。要將醫務人員的診療行為納入醫院考核范圍，把 — 6 — 合理檢查、合理用藥、合理治療的執行情況與醫務人員的評優、評先、晉升職稱掛鉤。

2.完善績效工資分配指標體系。根據國家和我省有關文件要求，制定體現醫療機構公益性和崗位職責要求的績效考核指標體系，以服務質量、服務數量、服務效率和群眾滿意度為核心，建立完善科學的績效考核制度和機制。要突出崗位職責履行、工作量、服務質量、服務效率、行為規范、技術能力、費用控制、醫德醫風和患者滿意度等考核指標，嚴格實施全員績效考核，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。嚴禁給醫務人員設定經濟收入指標。建立健全醫務人員管理信息系統和考核檔案，記錄醫務人員基本信息、考核結果以及違規情況等，完善醫師服務不良行為記錄登記制度。

（六）加強基金稽核管理

在加強協議管理、規范醫療服務及行為等管理的同時，加強稽核工作，規范基金支出。

1.嚴格規范意外傷害基金支出。利用承辦機構自身網絡及專業優勢，對意外傷害責任進行調查，排除由第三造成的意外傷害，減少基金不必要的支出。

2.規范老年人健康體檢費用支出。根據國家公共衛生服務管理規范要求，各鄉鎮每年要對60周歲以上老年人進行健康體檢，體檢項目核定，費用從公共衛生服務經費中列支。加大基金支出力度，嚴厲查自一邊享受公共衛生服務

— 7 — 補助經費，一邊將體檢費用進行醫保報銷的行為。

3.規范保健保健管理費用支出。嬰幼作健康體檢、孕產婦產檢等費用應由公共衛生經費補助的部分不得納入醫保報銷。

三、強化組織落實

（一）強化衛生部門的監管責任。加強定點醫療機構內部管理、控制醫療費用不合理增長是醫改重要目標和任務，衛生計生行政部門要切實加強組織領導，建立健全主要領導親自抓、分管領導直接抓、相關職能部門具體抓的組織責任體系，建立各司其職、各負其責的工作機制。要制定本地區加強公立醫院內部管理、控制醫療費用不合理增長的實施意見和方案，明確各級各類公立醫院控費目標及監督考核細則，積極穩妥推進落實。各級各類公立醫院承擔控制醫療費用不合理增長的主體責任，院長作為第一責任人要高度重視強化醫院內部管理，嚴格各項規章制度，有序有效落實各項措施，努力緩解群眾看病就醫問題。

（二）加強與相關部門協調配合。控制醫療費用不合理增長是一項系統工程，涉及醫院內部管理、補償機制改革、醫保支付方式改革、醫療服務體格改革、人事分配制度改革等。承辦機構將充分運用省有關部門出臺的配套政策措施，積極主動協調、推動、參與各項改革，協同推進醫療服務價格綜合改革、醫保支付方式改革，加快建立分級診療制度，努力構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療體系。充分發揮建立現代 — 8 — 醫院管理制度、理順醫療服務價格、落實財政投入政策、醫保引導調控等的協同作用，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制，轉變公立醫院和醫務人員的行為，實現合理控費的目標。

（三）加大監管力度。承辦機構與經辦機構密切協作，切實履行對定點醫療機構的監管職能，積極探索科學的定點醫療機構監管方式，建立考核問責機制。要加強定點醫療機構醫療費用監測，建立監測指標體系，在綜合考慮醫療費用歷史情況、醫療服務需求增加情況、定點醫療機構功能定位和診療特點、物價情況等因素的基礎，科學測算，合理確定定點醫療機構醫療費用控制的和階段性目標，以信息化為基礎，真實、準確、全面監測醫療費用情況。

（四）健全公示制度。進一步完善醫療服務信息公布制度，按照分級公布、屬地公布、分類公布、定期公布的原則，選擇與人民群眾密切相關、容易理解的工作量、醫療質量、門診次均費用、住院次均費用等方面的適宜指標信息，根據醫療費用指標監測情況，按季度在當地主流媒體或官方網站及時動態向社會公布，公布的醫療費用情況要有專項分析。定點醫療機構要全面落實醫療服務價格、藥品價格和醫療費用公示制度，接受廣大人民群眾監督。

（五）營造良好氛圍。加強醫院內部管理、改善醫療服務、控制醫療費用關系到群眾的切身利益，是改善民

— 9 — 生的重要舉措之一。各定點醫療機構要加強宣傳，向醫務人員和社會群眾宣傳控制醫療費用的重要意義與具體措施，努力把改革的理念轉化為醫院管理者和廣大醫務工作者的自覺行為。通過樹立“廉潔行醫、誠信服務”、控制醫療費用方面的先進典型等手段，引導醫療機構和醫務人員進一步強化以病人為中心的服務理念，切實減輕患者看病就醫負擔，共同維護廣大人民群眾的健康權益。