第一篇：基于DRGs支付方式的中國(guó)醫(yī)保控費(fèi)研究

基于DRGs支付方式的中國(guó)醫(yī)保控費(fèi)研究

摘要：醫(yī)療服務(wù)牽涉到一個(gè)國(guó)家所有的公民，是社會(huì)上大家非常關(guān)注的公共話題之一。醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)作為社會(huì)上各界人士共同關(guān)注的事情，亦是衡量醫(yī)患關(guān)系是否和諧的關(guān)鍵問(wèn)題之一。而醫(yī)保控費(fèi)一直是醫(yī)保各部門、醫(yī)療各機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)。醫(yī)院系統(tǒng)的支出在世界絕大部分國(guó)家的衛(wèi)生總費(fèi)用中一直都是最大的一部分。由于醫(yī)院是消耗衛(wèi)生資源的主要機(jī)構(gòu)，部分國(guó)家的政府和決策者已經(jīng)將改革的目標(biāo)轉(zhuǎn)向了全新的支付方式，醫(yī)療改革的核心是醫(yī)保支付方式的改革。只有改變支付方式才能控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。本文通過(guò)對(duì)目前國(guó)內(nèi)外DRGs所應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，DRGs支付方式能夠更有效和更全面的控制疾病的診治成本，從而解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的重要問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：DRGs支付方式；醫(yī)保；控費(fèi)；研究

前言

在世界絕大部分國(guó)家的衛(wèi)生總費(fèi)用中，醫(yī)院系統(tǒng)作為支出最多份額的一個(gè)重要機(jī)構(gòu)。由于醫(yī)院的持續(xù)消耗絕大多數(shù)公共衛(wèi)生資源，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)引導(dǎo)許多國(guó)家大部分的政府和管理者將改革的目標(biāo)轉(zhuǎn)向了新的支付方式，希望能

[1]確保該國(guó)衛(wèi)生服務(wù)資源的有效提供。同時(shí)，怎樣制定一種既可以達(dá)到病人的需求又可以有效的激勵(lì)服務(wù)提供者的支付方式，最終保證衛(wèi)生資源能夠有效利用，是目前醫(yī)院發(fā)展與改革所面臨的巨大的挑戰(zhàn)。為了抑制并減緩醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度、節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的付出成本，區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的基于DRGs-PPS的支付方式中這種情況下產(chǎn)生[2]。

1.DRGs制度簡(jiǎn)介和發(fā)展

1.1 DRGs制度的概念

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Grotip，DRGs)支付方式指的是病患的醫(yī)療費(fèi)用能通過(guò)特別方式的支付手段來(lái)調(diào)控。這種方式的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用將根據(jù)不同的病種的治療費(fèi)，同時(shí)參考不同的權(quán)重系數(shù)從而來(lái)制定，最后還要結(jié)合物價(jià)的指數(shù)來(lái)敲定。DRGs是以國(guó)際疾病的分類(International code ofDiseases，簡(jiǎn)稱“ICD”)的分類標(biāo)準(zhǔn)作為標(biāo)準(zhǔn)[3]。這樣，醫(yī)療費(fèi)用的支付不是以醫(yī)院的投入的器械和時(shí)間，而是以醫(yī)院的產(chǎn)出來(lái)衡定。最終可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的消耗提供一定的補(bǔ)償，最終達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。從國(guó)際上的角度分析，DRGs也是當(dāng)前最為典型的可以充分全面地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的支付方式[4]。

DRGs支付方式將以國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，把疾病按年齡、診斷和性別等分為不同的小組，每一組將按照病情的輕重程度和有無(wú)合并癥并發(fā)癥等等狀況來(lái)制定疾病診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，然后利用臨床路徑計(jì)算得出不同組不同級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，最后提前支付給醫(yī)院一定金額的醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用[5]。1.2 DRGs制度的作用

DRGs是一種全新的支付方式，它的作用有三種：通過(guò)合理的分類病患，使醫(yī)療服務(wù)透明化提高；通過(guò)合理利用和分配衛(wèi)生資源，改良衛(wèi)生服務(wù)的效率；通過(guò)建設(shè)完整的體系，使醫(yī)院的管理更科學(xué)。

1.3 DRGs制度的結(jié)構(gòu)

DRGs制度的結(jié)構(gòu)有四個(gè)部分：

一、病種分類的體系，這主要包括臨床治療的診斷結(jié)果、醫(yī)療服務(wù)的流程、病患的嚴(yán)重程度和權(quán)重系數(shù)等等；

二、數(shù)據(jù)庫(kù)：有人口的數(shù)據(jù)，治療的數(shù)據(jù)和衛(wèi)生資源的數(shù)據(jù)等等；

三、定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)，權(quán)重系數(shù)，稅率等等；

四、實(shí)際補(bǔ)償，根據(jù)補(bǔ)償?shù)哪芰俺杀镜鹊取?/p>

1.4 DRGs制度的發(fā)展

十九世紀(jì)八十年代，為了能夠控制醫(yī)療費(fèi)用的逐漸上長(zhǎng)，美國(guó)開(kāi)始采用DRGs的醫(yī)療支付方式并在這種方式上取得了一定的成功，而且對(duì)世界其他國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用控制具有巨大影響：許多發(fā)達(dá)國(guó)家也開(kāi)始采納這種補(bǔ)償醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的支付方式。DRGs制度采用后取得的成效：DRGs支付方式的使用可以讓病患平均的住院時(shí)間減少，同時(shí)人均的衛(wèi)生資源的使用量的下降；可是DRGs支付同時(shí)造成衛(wèi)生[6]資源消耗總量上升。總的來(lái)說(shuō)使得衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)的支出增長(zhǎng)情況放緩，醫(yī)院的利潤(rùn)率反而降低一些。醫(yī)療改革的進(jìn)程上，政府會(huì)更加關(guān)心和保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)情況平穩(wěn)發(fā)展，政府的財(cái)政會(huì)有壓力，尤其中引進(jìn)與DRGs制度有關(guān)的改革方法將引起在商品市場(chǎng)也發(fā)生輕微的動(dòng)蕩。引進(jìn)DRGs制度需要的成本很高[7]，技術(shù)工作者應(yīng)不斷補(bǔ)充完善對(duì)DRGs制度造成的行政負(fù)擔(dān)，而醫(yī)院的重心還是提高自身醫(yī)療服務(wù)等重要業(yè)務(wù)；高層管理者們還應(yīng)該思考怎樣應(yīng)對(duì)高額消費(fèi)卻且適用能力很差的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。

DRGs支付方式中中國(guó)實(shí)施的情況是這樣的：當(dāng)今時(shí)代，僅僅按項(xiàng)目付費(fèi)這樣的支付方式早已不能滿足醫(yī)保的眾多要求，對(duì)支付方式進(jìn)行改革是必然的行動(dòng)。目前國(guó)際上有很多種的支付方式，這樣中國(guó)的醫(yī)保支付制度的改革就可以有很多種選擇。京滬兩地現(xiàn)在正進(jìn)行著想法迥異的支付方式的改革，全國(guó)各地也正隨時(shí)監(jiān)督和觀察兩地的改革情況。上海于2004年引進(jìn)預(yù)算管理模式，同年也曾摸索實(shí)行過(guò)按病種付費(fèi)；2005年上海初步全面推進(jìn)了預(yù)付制改革，并建立了總額預(yù)付管理的支付平臺(tái)。而不同于上海從宏觀上來(lái)調(diào)控進(jìn)行醫(yī)保總額預(yù)付的方法，北京推行的DRGs制度的動(dòng)作相反有點(diǎn)緩慢，不過(guò)在推行DRGs制度的前期還是做足了充分的準(zhǔn)備工作[8]。實(shí)際情況是，當(dāng)前不能全面的推廣DRGs支付方式，因?yàn)檫@樣的話，基本的工作量會(huì)需求過(guò)大，對(duì)管理者來(lái)說(shuō)成本非常的高，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)因?yàn)榕R床上不同的病種群數(shù)量繁多，牽涉到的會(huì)診治療的細(xì)節(jié)很多，短時(shí)間內(nèi)做不到對(duì)所有 的病種都采用DRGs的支付方式，所以只好初步挑選一部分在操作上容易控制支付費(fèi)用的個(gè)別的病種嘗試該方法，比如中臨床上總是遇到的病種、會(huì)診治療的方法暫時(shí)比較清楚、同時(shí)便于實(shí)行控制支付費(fèi)用的一些病種等，等到一定時(shí)機(jī)，即有了充足的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的情況下，再慢慢的推廣擴(kuò)大所選的病種的范圍。1.5 成功實(shí)施DRGs支付方式的關(guān)鍵

DRGs進(jìn)行分組需要的非常基本重要的數(shù)據(jù)是疾病的診斷特別是主要的診斷。對(duì)主要診斷進(jìn)行選擇非常重要，因?yàn)檫@將決定到DRGs分組的情況。而在DRGs分組時(shí)通常是以疾病的編碼這種方式來(lái)體現(xiàn)挑選的診斷情況，所以對(duì)疾病做出正確的判斷及無(wú)誤的編碼則是進(jìn)行DRGs的重要步驟[9]。

當(dāng)前在疾病診斷和編碼上存在的問(wèn)題有以下幾個(gè)方面：在需要使用聯(lián)合編碼時(shí)未使用；主要的疾病和主要的手術(shù)不一致；選擇的主要診斷有欠缺；主要診斷的選擇有錯(cuò)誤較多發(fā)生在轉(zhuǎn)科的病例上；中醫(yī)進(jìn)行診斷結(jié)果模糊；少寫(xiě)相關(guān)的并發(fā)癥[10]。

要提高疾病診斷和編碼的準(zhǔn)確性，最終能夠確保DRGs的科學(xué)實(shí)施，必須要做到

增強(qiáng)對(duì)病案的質(zhì)量控制。定期對(duì)每年的新畢業(yè)生、新來(lái)的醫(yī)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行。建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床會(huì)診治療的規(guī)范。增進(jìn)參與編碼者的專業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)責(zé)任心。醫(yī)院定期對(duì)新手進(jìn)行崗前的培訓(xùn)工作，同時(shí)不斷開(kāi)展疾病分類相關(guān)的講座和進(jìn)修[11]。

DRGs作為一種支付方式，其目的是控制病患的醫(yī)療所耗費(fèi)用的數(shù)量。DRGs支付方式可以提前制出預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)讓病患支出自己的醫(yī)保費(fèi)用，這樣能夠提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，還能規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者的行為，合理的利用衛(wèi)生資源，同時(shí)能夠減少過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，降低經(jīng)營(yíng)成本，提供必需和適宜的服務(wù)，尋求最合理的治療流程，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和過(guò)快增長(zhǎng)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外DRGs引進(jìn)的使用推廣情況發(fā)現(xiàn)，這種支付方式可以更合理并且高效率的控制醫(yī)療資源的成本，從而妥善抑制醫(yī)療費(fèi)用的高速上漲。

2.中國(guó)醫(yī)療保障制度定義和架構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府設(shè)立的，是政府和社會(huì)在人民生病和受傷之后，提供的物質(zhì)上的一定幫助，也就是會(huì)給以醫(yī)療衛(wèi)生上的服務(wù)以及從物質(zhì)上補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)是：這是一種政府作為主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，現(xiàn)在我國(guó)主要有四大公共醫(yī)療保險(xiǎn)：社會(huì)醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，以及由個(gè)人自己購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這些一起組成了我國(guó)的醫(yī)療保障制度的體系[12]。

醫(yī)療服務(wù)牽涉到一個(gè)國(guó)家所有的公民，是社會(huì)上大家非常關(guān)注的公共話題之一。我國(guó)自二十世紀(jì)的中期就建立了符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障制度的體系。但是，幾十年的實(shí)踐證明該醫(yī)療保障制度的體系存在著很多問(wèn)題，如不能平等地分配醫(yī)療資源等等。落后的醫(yī)療保障體系和巨大的醫(yī)療費(fèi)用沉擔(dān)，正演變?yōu)橐粋€(gè)巨大障礙，制約著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速的發(fā)展。

2.1 我國(guó)目前現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度問(wèn)題

在實(shí)施過(guò)程中漸漸暴露出來(lái)：一是不同人享受的醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，社會(huì)公平性無(wú)法表現(xiàn)。二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金暗存有巨大的風(fēng)險(xiǎn)。三是覆蓋面不完整，很多人，如進(jìn)城打工者及其孩子，還是存在于我國(guó)幾種醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的外面。2.2 中國(guó)醫(yī)療保障制度存在問(wèn)題的原因

中國(guó)醫(yī)療保障制度存在有如此多的問(wèn)題，究其原因主要包括以下幾個(gè)方面： 我國(guó)政府的功能模糊，應(yīng)負(fù)的責(zé)任沒(méi)有做到，責(zé)任未充分發(fā)揮；發(fā)展政策的制定導(dǎo)致的醫(yī)療保障的不公平：改革開(kāi)放后，我國(guó)制定的政策“效率優(yōu)先、兼顧公平”這樣的市場(chǎng)化改革方案和政策的導(dǎo)向性，導(dǎo)致我國(guó)在東西之間和城鄉(xiāng)部之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布上也存在著顯著的不同點(diǎn)。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增高，難以抑制。

在這種情況下，我國(guó)開(kāi)始在19世紀(jì)的9 0年代末逐漸計(jì)劃新的醫(yī)療改革。當(dāng)時(shí)中國(guó)制定的改革計(jì)劃是這樣的：改革我國(guó)的醫(yī)療保障體系將分為三個(gè)階段來(lái)完成。第一個(gè)階段，從1994年至2002年，中國(guó)的全民醫(yī)保進(jìn)展從“兩江試點(diǎn)”開(kāi)始，到2002年我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系的重建基本完成；第二階段，從2003年至2008年，農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)也基本改革完成；第三階段，從2009年新的醫(yī)改開(kāi)始到今天，醫(yī)療保障制度的改革和醫(yī)療衛(wèi)生資源的改革之間也共同發(fā)展，我國(guó)已開(kāi)始走進(jìn)全民醫(yī)保的時(shí)代[13]。

但是，我國(guó)的改革不是非常的順利。因?yàn)橹袊?guó)僅用18年就走完了歐美國(guó)家一百多年需要走過(guò)的路，這種快但是不精，貪功冒進(jìn)的發(fā)展方法使得我國(guó)醫(yī)保也面臨著全新的障礙：中國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保障制度跟不上中國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，尤其改革開(kāi)放之后，所以不能給中國(guó)的每一個(gè)公民都提供充分的醫(yī)療保障。最終，醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系緊張、看病難、看病貴、醫(yī)保覆蓋面狹窄等眾多問(wèn)題也逐漸凸顯出來(lái)[14]。

2.3 我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革難以深入的原因

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度很難推動(dòng)深入的改革，其原因，總結(jié)起來(lái)主要有這五個(gè)方面[15]：

2.3.1 三個(gè)不同步：醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革不同步、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與養(yǎng)老保險(xiǎn)、住房改革、付費(fèi)醫(yī)療的改革與勞保醫(yī)療的改革不同步等也不同步；

2.3.2 為了減少阻力．改革的主要思想都是保持在對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療保障制度的加工和改良．并未解決醫(yī)療保障制度存在的根本問(wèn)題，導(dǎo)致我國(guó)的改革沒(méi)有針對(duì)性，最終無(wú)法取得重大的進(jìn)展。

2.3.3 醫(yī)療保障制度本身存在的問(wèn)題和缺陷沒(méi)有從根本上觸動(dòng)，各種不合理的醫(yī)療消費(fèi)屢禁不止。

2.3.4 人們逐漸上升的對(duì)醫(yī)療健康的需求與社會(huì)保障無(wú)法滿足之間的矛盾；

2.3.5 醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域追逐利益與醫(yī)療保障制度固定目標(biāo)之間的矛盾；各類藥品從生產(chǎn)、進(jìn)貨到出售都缺少?gòu)?qiáng)勁的監(jiān)督、管理和制約，導(dǎo)致回扣現(xiàn)象無(wú)法遏制。

2.3.6 中國(guó)的老齡化問(wèn)題給醫(yī)保的基金造成了潛在的壓力。

2.4 中國(guó)醫(yī)療保障制度改革展望

2.4.1 改革和完善中國(guó)的醫(yī)療保障制度總體思路

改革和完善中國(guó)的醫(yī)療保障制度總體思路是，我國(guó)現(xiàn)在的基本國(guó)情是目前正處于社會(huì)主義的初級(jí)階段，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展水平，按照以人為本和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的要求，不同的人群收入水平的差異和對(duì)醫(yī)療的不同需求，對(duì)社會(huì)各類人員分別給予對(duì)應(yīng)的制度上的安排，最終建立一種以職工的社會(huì)醫(yī)療保障為主體的，附加的保險(xiǎn)和社會(huì)的醫(yī)療救濟(jì)作為補(bǔ)充的，能夠覆蓋全部城

[16]鎮(zhèn)人民的全民醫(yī)療保障的體系。我國(guó)的醫(yī)療保障制度是以保障大病的風(fēng)險(xiǎn)為主，能夠合理的制定不同層次的醫(yī)療待遇、付費(fèi)水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍，建立具有多個(gè)層次的衛(wèi)生制度保障方式和衛(wèi)生保障項(xiàng)目。我國(guó)的醫(yī)療保障制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)走“具有中國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)和發(fā)展的道路”。而所謂的中國(guó)特色，就是要堅(jiān)持以人為本，為社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展服務(wù)，為人民的全面健康的發(fā)展服務(wù)。也就是說(shuō)，中國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建立的本質(zhì)就是為了公益而服務(wù)，不是為了盈利。同時(shí)，建立的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理的體系要與各種醫(yī)療保障項(xiàng)目相協(xié)調(diào)，能夠讓更多的人都能享受到我國(guó)的醫(yī)療保障。要確保我國(guó)保障制度的運(yùn)行平穩(wěn)可信和合理高效發(fā)展，確保我國(guó)保障體系的管理簡(jiǎn)單有效，最終能夠形成一個(gè)與我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相協(xié)調(diào)的，受保障的主體能夠多元化，國(guó)家、單位和個(gè)人的資金渠道比較多，保障方式具有多個(gè)層次的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障的新體系。當(dāng)然，能夠高效控制成本的重點(diǎn)在于把政府的作用充分發(fā)揮在基本醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)域，而

[17]提高競(jìng)爭(zhēng)力的重點(diǎn)是放寬醫(yī)療領(lǐng)域的準(zhǔn)入門檻。

2.4.2 要平穩(wěn)高效實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革要遵循以下幾個(gè)原則：從我國(guó)的基本國(guó)情出發(fā)，堅(jiān)持我國(guó)社會(huì)主義的發(fā)展方向．建立與我國(guó)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的制度，最終能夠保證全體公民對(duì)醫(yī)療保障的基本的要求； 摸索建立適合中國(guó)特色的、能夠防治相結(jié)合的醫(yī)療保障方式，始終能夠堅(jiān)持以預(yù)防為主，有效的開(kāi)展預(yù)防保健等工作； 提升醫(yī)療的綜合效益，盡最大努力地杜絕浪費(fèi)，有效的使用醫(yī)療資源，讓有限的醫(yī)療資源，發(fā)揮更好作用，為更多的公民提供服務(wù)； 要強(qiáng)化藥政和醫(yī)政等各個(gè)方面相關(guān)的改革，并加強(qiáng)管理，切實(shí)監(jiān)督，最終能夠建立可以合理高效運(yùn)行的管理體制，同時(shí)要與物價(jià)、工資等相關(guān)體制的改革相適應(yīng)； 國(guó)家、單位和個(gè)人三方面能夠合理分擔(dān)醫(yī)療的費(fèi)用，使管理和監(jiān)督能夠更加科學(xué)化；擴(kuò)大我國(guó)醫(yī)療保障的社會(huì)覆蓋面，把更多的勞動(dòng)者納入到醫(yī)療保障的范圍，提高和體現(xiàn)保障的公平性；醫(yī)療保障相關(guān)的政策能夠法治化，使醫(yī)療保障事業(yè)改革各項(xiàng)都有法可依[18]。

第二篇：醫(yī)保控費(fèi)模塊

2015-9-8

醫(yī)保控費(fèi)

目錄

1.軟件說(shuō)明........................................................................................................................................3 2.統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)................................................................................................................................3 3.醫(yī)生站提示....................................................................................................................................4 4.醫(yī)生站超支查詢............................................................................................................................5 5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計(jì)........................................................................................................................6 6.月度科室超值匯總查詢................................................................................................................9 7.醫(yī)保辦超支對(duì)比....................................................................................................................9

1.軟件說(shuō)明

醫(yī)保控費(fèi)模塊宗旨：在醫(yī)生站清晰提示給醫(yī)生醫(yī)保患者目前的統(tǒng)籌超支情況，醫(yī)生可以根據(jù)此情況對(duì)藥品和非藥品的開(kāi)立進(jìn)行一些必要的控制。

給醫(yī)院醫(yī)保辦提供一個(gè)明確的統(tǒng)籌超支報(bào)表，可以按照月統(tǒng)計(jì)，按照科室統(tǒng)計(jì)，可以按照進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)

根據(jù)識(shí)別碼，員工類別，結(jié)算類別維護(hù)醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)。一般醫(yī)院，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)是固定的，系統(tǒng)在使用前會(huì)一次性導(dǎo)入，如果以后有新增的或修改的可以進(jìn)行維護(hù)。

為了處理系統(tǒng)中有些患者沒(méi)有識(shí)別碼，維護(hù)時(shí)，會(huì)把識(shí)別碼維護(hù)成“N”,對(duì)應(yīng)一個(gè)默認(rèn)的限額。

省醫(yī)保轉(zhuǎn)出患者會(huì)在每月統(tǒng)計(jì)前進(jìn)行相應(yīng)的處理：患者統(tǒng)籌<=定額：定額=統(tǒng)籌。

3.醫(yī)生站提示

Dll動(dòng)態(tài)調(diào)用，在醫(yī)生站，右鍵菜單中，醫(yī)保患者會(huì)提示

4.醫(yī)生站超支查詢

單擊上圖“科室超支查詢”，可以查看當(dāng)前在院患者超支情況。此菜單也可以掛在醫(yī)生站。

5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計(jì)

3.1該統(tǒng)計(jì)后臺(tái)會(huì)每天自動(dòng)統(tǒng)計(jì)當(dāng)天醫(yī)保出院患者，在每個(gè)月的7號(hào)會(huì)自動(dòng)匯總本月患者，因?yàn)槊吭陆Y(jié)賬日期不定，在超支界面有按鈕“刪除無(wú)效患者”，用來(lái)刪除上個(gè)月召回的患者。

3.2一般醫(yī)院有的患者定額會(huì)有修改，該界面支持修改定額，自動(dòng)更新超支及超支比例。會(huì)一并加入年末計(jì)算。紅色部分為定額，您可以進(jìn)行修改，修改好需要保存，如果數(shù)據(jù)沒(méi)有保存，在關(guān)閉系統(tǒng)時(shí)，會(huì)自動(dòng)提示修改的行號(hào)。

3.3可以修改患者類別”職工-退休”，在平常會(huì)遇到有些患者類別在結(jié)算過(guò)程中，醫(yī)保中心對(duì)人員類別進(jìn)行了修改，而本地?cái)?shù)據(jù)是無(wú)法進(jìn)行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定額、超支、超支比例都會(huì)相應(yīng)的變化。

接上表

接上表

在界面中選中某一患者，省保患者不能進(jìn)行此類修改，省醫(yī)保不會(huì)彈出右鍵修改菜單。

6.月度科室超值匯總查詢

7.醫(yī)保辦超支對(duì)比

統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn): 1.比較上年和今年的同期數(shù)據(jù) 2.計(jì)算重癥患者人次，費(fèi)用等 3.重癥患者定義 1萬(wàn)以下超三倍定額 1萬(wàn)以上超2倍定額

接上表

第三篇：DRGs及點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保支付醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略

DRGs及點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保支付醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略

醫(yī)保基金有限性矛盾日益突出，百姓的看病錢涉及社會(huì)和諧安定，政府要管控、醫(yī)保要控費(fèi)、患者要滿意、員工要待遇，醫(yī)院要效益，醫(yī)院不可能改變必然要適應(yīng)。

第一部分：三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策解讀

1、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)醫(yī)保支付引領(lǐng)：解讀人社部發(fā)〔2016〕56號(hào)《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》

《意見(jiàn)》）明確提出：繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)方面的積極作用，加強(qiáng)與公立醫(yī)院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動(dòng)，同步推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的供給側(cè)改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，積極推動(dòng)按病種分組付費(fèi)（DRGs）的應(yīng)用，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競(jìng)爭(zhēng)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束作用。

2、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)價(jià)格騰龍換鳥(niǎo)：發(fā)改價(jià)格[2016]1431號(hào)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》

醫(yī)療服務(wù)價(jià)值調(diào)整的前提是，醫(yī)療費(fèi)用不增加的前提下，通過(guò)降低藥品、耗材等費(fèi)用“兩降”，才可能實(shí)現(xiàn)診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等的“五升”,也就是說(shuō)的“騰籠換鳥(niǎo)”。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。到2017年，逐步縮小政府定價(jià)范圍，到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。同時(shí)提出對(duì)人力消耗占主要成本，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)可探索由政府主導(dǎo)、利益相關(guān)方談判形成價(jià)格的機(jī)制。

醫(yī)保管理部門作為支付方具有重大的議價(jià)強(qiáng)勢(shì)地位，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員明顯處于定價(jià)的弱勢(shì)地位，各方面條件都不允許醫(yī)療費(fèi)用完全實(shí)現(xiàn)按照成本收費(fèi)大幅度上漲，也不可能完全體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

3、倒逼醫(yī)院適應(yīng)

醫(yī)院從“不差錢”到“差錢”，“內(nèi)憂外患”倒逼醫(yī)院績(jī)效變革適應(yīng)。點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保支付一大亮點(diǎn)引入應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)提出更加新的挑戰(zhàn)，讓醫(yī)院頭痛，如果管理不善，有可能造成，醫(yī)保病人看的越多虧得越多，為醫(yī)保打工，費(fèi)用每人買單。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)具有重大影響，醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格提升，醫(yī)技檢查服務(wù)價(jià)格下降，對(duì)于科室來(lái)說(shuō)量不增加或減少，但是科室收入發(fā)生變動(dòng)，對(duì)于大多數(shù)醫(yī)院按照結(jié)余提成，必然對(duì)科室績(jī)效多少產(chǎn)生重大的波動(dòng)，醫(yī)院績(jī)效必然要適應(yīng)。

第二部分：DRGs病種分組付費(fèi)與點(diǎn)數(shù)法混合應(yīng)用

（1）亮點(diǎn)之一：醫(yī)保支付方式改革重中之重

《意見(jiàn)》明確提出：要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置。彰顯了醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中的作用，藥品零差價(jià)改革通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)院可以說(shuō)是“陣痛”，醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)“控控控”，可能帶來(lái)的是“長(zhǎng)痛”，對(duì)醫(yī)院的增收和收入結(jié)構(gòu)調(diào)整必將產(chǎn)生重大的影響。

（2）亮點(diǎn)之二：付費(fèi)總額控制與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合應(yīng)用

《意見(jiàn)》明確規(guī)定：結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，積極推動(dòng)按病種分組付費(fèi)（DRGs）的應(yīng)用，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用。醫(yī)保基金的有限性，與民眾對(duì)健康醫(yī)療需求的無(wú)限性，與醫(yī)院對(duì)收入的驅(qū)動(dòng)性，矛盾日趨突出，醫(yī)保總額預(yù)算控制必然推行，但是總額預(yù)算控制太粗放容易導(dǎo)致推諉選擇病人，隨著醫(yī)保對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的開(kāi)放，醫(yī)保基金更加吃緊，精細(xì)化醫(yī)保支付方式必然誕生。總額預(yù)算控制與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合應(yīng)用，無(wú)論定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多少，醫(yī)保基金鎖定，按照服務(wù)量實(shí)行點(diǎn)數(shù)預(yù)算支付管控，可以保證醫(yī)保的安全性，同時(shí)也促使醫(yī)院有序競(jìng)爭(zhēng)。

1、總額預(yù)算管控

醫(yī)保基金有限性，民眾健康醫(yī)療需求的無(wú)限性，醫(yī)院收入驅(qū)動(dòng)的無(wú)限性，決定了醫(yī)保基金必須實(shí)行總額預(yù)算管控，無(wú)論如何支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用不會(huì)超過(guò)總額預(yù)算大盤，這涉及重大的民生，影響到社會(huì)的和諧安定。預(yù)算如何劃分，主要參照各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診病人的多少和費(fèi)用，切分“蛋糕”管控，預(yù)算是否合理關(guān)鍵在病人流向，大醫(yī)院虹吸效應(yīng)自然獲得了較大的預(yù)算“蛋糕”，中小醫(yī)院及基層切的“蛋糕”就會(huì)有限性。

按照強(qiáng)基層，分級(jí)診療制度的推行，總額預(yù)算管控導(dǎo)向必然傾向于基層，通過(guò)提高中小醫(yī)院和基層報(bào)銷比例，通過(guò)轉(zhuǎn)診制度和降低大醫(yī)院報(bào)銷比例控制，引導(dǎo)病人流向基層。

2、點(diǎn)數(shù)法結(jié)合應(yīng)用

目前醫(yī)保總額預(yù)算按照次均費(fèi)用控制，忽略了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)病種層次，是基于醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的次均費(fèi)用，這樣導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保支付的“貧富不均”，刺進(jìn)醫(yī)院想法設(shè)法增加次均費(fèi)用。面對(duì)醫(yī)保全面的放開(kāi)，民營(yíng)醫(yī)院也要分食這個(gè)蛋糕，醫(yī)保基金的有限性，為了防范基金風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行總額預(yù)算控制與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合應(yīng)用成為最佳選擇。

目前醫(yī)保總額預(yù)算按照次均費(fèi)用控制，忽略了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)病種層次，是基于醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的次均費(fèi)用，這樣導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保支付的“貧富不均”，刺進(jìn)醫(yī)院想法設(shè)法增加次均費(fèi)用。面對(duì)醫(yī)保全面的放開(kāi)，民營(yíng)醫(yī)院也要分食這個(gè)蛋糕，醫(yī)保基金的有限性，為了防范基金風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行總額預(yù)算控制與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合應(yīng)用成為最佳選擇。

點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算控制相輔相成，是基于總額預(yù)算控制的前提下，按照點(diǎn)數(shù)法進(jìn)行預(yù)算“蛋糕”切分的方法，點(diǎn)數(shù)法主要有兩種方法：

方法一： 醫(yī)保人次點(diǎn)數(shù)法

此種方法，比較粗放，按照醫(yī)保基金大盤，結(jié)合各家醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)人次，包括門診服務(wù)人次和出院人次，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總的醫(yī)保人次，按照點(diǎn)數(shù)切分預(yù)算蛋糕。可以按照去年實(shí)際服務(wù)人次切分，也可以按照當(dāng)年實(shí)際切分。

此種方法最大的缺點(diǎn)，是各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)多看病人，增加醫(yī)保患者服務(wù)數(shù)量，才能在醫(yī)保預(yù)算切分中不吃虧。醫(yī)保基金點(diǎn)數(shù)=醫(yī)保基金預(yù)算/∑醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保人次 各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保預(yù)算=醫(yī)保基金點(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保人次

方法二：DEGs病種點(diǎn)數(shù)法

此種方法，比較細(xì)化，按照醫(yī)保基金大盤，不僅僅參照醫(yī)保服務(wù)人次，而是與各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人次的病種成都相關(guān)聯(lián)，有利于刺激醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

此種方法最大的缺陷：對(duì)數(shù)據(jù)信息要求提供的多，測(cè)算比較麻煩，需要投入的精力也大，需要專業(yè)的人員指導(dǎo)。醫(yī)保基金點(diǎn)數(shù)=醫(yī)保基金預(yù)算/∑醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種積分

各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保預(yù)算=醫(yī)保基金點(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病種積分

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種積分=∑單病種數(shù)量×病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)積分

方法三：區(qū)域醫(yī)保人次點(diǎn)數(shù)法

此種方法，按照醫(yī)保區(qū)域人次，與醫(yī)保人次點(diǎn)數(shù)法基本相同。

第三部分：醫(yī)保支付制度改革的醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略

面對(duì)醫(yī)保支付改革引領(lǐng)，醫(yī)院必然要適應(yīng)，因?yàn)獒t(yī)院面對(duì)的是全民醫(yī)保受眾，醫(yī)保部門的政策變動(dòng)，直接影響到醫(yī)院的“錢袋子”虧盈，因此，醫(yī)院有三大應(yīng)對(duì)策略要到位。

1、總額預(yù)算控制醫(yī)院“超額”要算清

醫(yī)保基金大盤一定，無(wú)論多少家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，總的醫(yī)保基金是有限性，一家醫(yī)院吃的多，另外的醫(yī)院就要少。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)保基金預(yù)算支付每年都要變動(dòng)，有的醫(yī)院不敢越雷池一步，最后導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)保蛋糕逐步縮小，有的醫(yī)院冒險(xiǎn)突進(jìn)增收，導(dǎo)致增收醫(yī)保不支付結(jié)果不增效，兩種方法各有利弊，所以說(shuō)，所以說(shuō)醫(yī)院預(yù)算賬要算清，每年適度超支，作為來(lái)年基金定額預(yù)算增長(zhǎng)用。

2、要精打細(xì)算成本管控

醫(yī)保支付一大亮點(diǎn)，點(diǎn)數(shù)法引入應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)提出更加新的挑戰(zhàn)，所謂點(diǎn)數(shù)法，醫(yī)保基金支付參考總服務(wù)人次點(diǎn)數(shù)，淡化了對(duì)次均費(fèi)用管控，例如一個(gè)區(qū)域總服務(wù)10億門診人次，醫(yī)保門診支付5億，每人次點(diǎn)數(shù)0.5，假如門診人次增加到12億人次，醫(yī)保門診支付依然為5億，每人次點(diǎn)數(shù)為0.416.醫(yī)保部門按照區(qū)域內(nèi)的總服務(wù)人次，包括住院人次，控制次均費(fèi)用，確保醫(yī)保基金安全性。

3、DRGs付費(fèi)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整

醫(yī)保支付最大的改革DRGs病種付費(fèi)，與總控、點(diǎn)數(shù)結(jié)合應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)壓力倍增，DRGs病種付費(fèi)的基礎(chǔ)，不是完全按照病種成本，而是參考的各家醫(yī)院病種平均水平，結(jié)合對(duì)藥品、耗材、檢查的管控而制定，屬于病種標(biāo)準(zhǔn)成本，由于各家病種的不同，對(duì)醫(yī)院的收入影響比較嚴(yán)重，不利于大型三級(jí)醫(yī)院，有利于二級(jí)及基層，所以說(shuō)，大型三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)要解決疑難大病，減少常規(guī)疾病，二級(jí)醫(yī)院及基層，要減少推諉病人，留住病人，因?yàn)椴》N付費(fèi)有利于基層。

綜述：醫(yī)保基金有限性矛盾日益突出，百姓的看病錢涉及社會(huì)和諧安定，政府要管控、醫(yī)保要控費(fèi)、患者要滿意、員工要待遇，醫(yī)院要效益，醫(yī)院不可能改變必然要適應(yīng)。

第四篇：醫(yī)保總額控費(fèi)

2017年6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），要求各地全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并明確到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。作為首個(gè)國(guó)家層面的醫(yī)保支付制度改革文件，55號(hào)文的出臺(tái)意味著醫(yī)保支付方式改革將成為醫(yī)改的重要工作之一。而總額控制又被視為最為基礎(chǔ)的管理和支付手段。為此，人社部曾出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)總額控制。

一、總額控制的方法：

1、直分法：將地區(qū)總額預(yù)算按照某種辦法預(yù)先直接分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的就是這種方法。

具體實(shí)施：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制指標(biāo)以過(guò)去（1-3年）實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)（存量不變）。以地區(qū)基金預(yù)算總量的增長(zhǎng)（基金收入增長(zhǎng)幅度）為基礎(chǔ)為每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定一個(gè)基金預(yù)算的增幅（調(diào)整系數(shù)），基金預(yù)算的增長(zhǎng)部分既取決于地區(qū)基金預(yù)算總量的增長(zhǎng)幅度，也取決于每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)、過(guò)去的服務(wù)提供效率和資源浪費(fèi)情況以及考慮一定的資源配置調(diào)節(jié)（比如通過(guò)預(yù)算分配的傾斜促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展）等因素。簡(jiǎn)單的計(jì)算公式為：總額控制指標(biāo)=基數(shù)×（1+增量部分的調(diào)整系數(shù)%）。在年終清算時(shí)根據(jù)實(shí)際費(fèi)用發(fā)生并結(jié)合監(jiān)管考核情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用超出或低于總額控制指標(biāo)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一定的比例關(guān)系進(jìn)行分擔(dān)或分享（所謂結(jié)余留用、超支分擔(dān)）。

優(yōu)點(diǎn)：直觀和簡(jiǎn)便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)分解總額預(yù)算到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)達(dá)到地區(qū)基金預(yù)算總額控制的目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因?yàn)橛辛俗约壕唧w的控費(fèi)目標(biāo)，以預(yù)算指標(biāo)為依據(jù)來(lái)安排和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為。

缺點(diǎn)：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)確定很難科學(xué)準(zhǔn)確（定不準(zhǔn)），在就醫(yī)流動(dòng)性大的情況下，年初預(yù)先確定的預(yù)算控制指標(biāo)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用往往存在較大的差距，從而不能對(duì)就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復(fù)雜病種比例較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)給予充分的費(fèi)用支付。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于無(wú)力完成總額控制指標(biāo)（指標(biāo)與實(shí)際費(fèi)用差距較大）或者不愿主動(dòng)調(diào)整行為方式、主動(dòng)控費(fèi)，往往通過(guò)推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的方式來(lái)規(guī)避總額控制的約束，從而給參保患者帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和個(gè)人負(fù)擔(dān)加重的問(wèn)題。

2、點(diǎn)數(shù)法：按病種分值付費(fèi)（病種分值即點(diǎn)數(shù)）。實(shí)施點(diǎn)數(shù)法的前提是預(yù)先為每個(gè)病種賦予一個(gè)具體的點(diǎn)數(shù)，一個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)大小取決于其與其他病種在治療上的難易程度和資源消耗多少的相對(duì)比例關(guān)系，越復(fù)雜、資源消耗越大的病種點(diǎn)數(shù)也越高。（1）、具體實(shí)施：

首先，確定用于總額預(yù)算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報(bào)銷和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備等其他支出的部分）；

然后，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)，根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)；

三是確定病種，病種是根據(jù)ICD-10（國(guó)際疾病分類）的疾病分類和不同的治療手段（手術(shù)和非手術(shù)）直接生成；

四是確定每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，通常根據(jù)過(guò)去1-3年各個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)來(lái)確定不同病種發(fā)生費(fèi)用的比例關(guān)系來(lái)確定每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)（即相對(duì)價(jià)值）；

五是計(jì)算點(diǎn)值（現(xiàn)金價(jià)值），年終時(shí)，根據(jù)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，計(jì)算出地區(qū)所有病種的總點(diǎn)數(shù)，用地區(qū)的基金預(yù)算總額除以總點(diǎn)數(shù)得到每個(gè)點(diǎn)數(shù)的點(diǎn)值；最后確定年終每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金預(yù)算分配額。

（2）、優(yōu)點(diǎn)：一是將總額預(yù)算與按病種付費(fèi)充分結(jié)合起來(lái)便于醫(yī)保控制費(fèi)用，而且點(diǎn)數(shù)法起點(diǎn)較低，技術(shù)含量也相對(duì)較低，容易操作和實(shí)施，具有廣泛的可應(yīng)用性；二是在實(shí)施過(guò)程中，點(diǎn)數(shù)法通過(guò)不斷協(xié)商、調(diào)整和修正，病種分類和權(quán)重確定也會(huì)越來(lái)越科學(xué)、合理，也是漸進(jìn)式推行DRGs的一種比較可行的現(xiàn)實(shí)路徑。三是點(diǎn)數(shù)法能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本和費(fèi)用，因?yàn)橹挥信⒉》N成本和費(fèi)用控制在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均成本和費(fèi)用之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲利。四是能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競(jìng)爭(zhēng)中處于有利地位。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互競(jìng)爭(zhēng)也有助于促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療。

（3）、缺點(diǎn)：點(diǎn)數(shù)法為不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同的等級(jí)系數(shù)不盡合理、高套分值（將低點(diǎn)數(shù)的疾病虛報(bào)成高點(diǎn)數(shù)的疾病）、低標(biāo)準(zhǔn)入院（為了增加點(diǎn)數(shù)而收治不該住院的病例），以及與其他支付方式類似的推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問(wèn)題。（4）、試點(diǎn)：

a、銀川的按病種分值付費(fèi)

銀川從2015年開(kāi)始實(shí)行點(diǎn)數(shù)法，按照“總額預(yù)付，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，決算，總量控制”的原則，按病種權(quán)重分類，賦予各病種一定的分?jǐn)?shù)，并按類別確定不同級(jí)別醫(yī)院的等級(jí)系數(shù)，再加上與考核系數(shù)的動(dòng)態(tài)平衡，實(shí)現(xiàn)最終的結(jié)算支付。取得效果：銀川的點(diǎn)數(shù)法實(shí)施至今已經(jīng)有近3年時(shí)間，取得了初步成效。其一，參保人員有病能得到及時(shí)醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)院推諉患者情況大大減少。因?yàn)獒t(yī)院只有接診醫(yī)保患者才能得到相應(yīng)的分值，否則得不到分值就分不到醫(yī)保支付的資金，所以定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)按照病情收住患者。

其二，費(fèi)用增速趨緩，基金運(yùn)行平穩(wěn)。一是控費(fèi)效果明顯，次均住院費(fèi)增幅趨緩。二是醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了收支平衡。

其三，助推分級(jí)診療，引導(dǎo)新的就醫(yī)秩序形成。根據(jù)病種分值設(shè)定和結(jié)算辦法的不同，對(duì)該下沉的疾病分值設(shè)定在低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院自發(fā)選擇自己服務(wù)最好的病種以求結(jié)余留用，各醫(yī)院按自身功能定位形成分級(jí)診療，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。其四，個(gè)人自付降低，參保人利益得到保障。由于如果參保患者未達(dá)到結(jié)算的下限，差額需要醫(yī)院補(bǔ)齊，醫(yī)院自身更有動(dòng)力使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和項(xiàng)目，減少了患者個(gè)人自付費(fèi)用。

其五，醫(yī)院自主管理意識(shí)增強(qiáng)，信息上傳規(guī)范。病種分值付費(fèi)方式要求定點(diǎn)醫(yī)院既要規(guī)范醫(yī)療，還要規(guī)范上傳疾病診斷等信息，因此，醫(yī)院自主規(guī)范管理的意識(shí)增強(qiáng)，信息上傳準(zhǔn)確率快速上升，也同時(shí)為醫(yī)保管理的發(fā)展提供了便利。

其六，醫(yī)院收入不減或增加。由于控費(fèi)，醫(yī)院總收入增速會(huì)減緩，但是，由于醫(yī)保基金用于住院支出的總盤子是年初預(yù)先確定的，只要醫(yī)院避免過(guò)度檢查、過(guò)度治療，以“高含金量分值”的費(fèi)用提供服務(wù)，成本雖然降低了，但醫(yī)院的純收入不會(huì)減少，甚至?xí)黾印?/p>

b、金華的病組點(diǎn)數(shù)法

金華的病組點(diǎn)數(shù)法是一種DRGs與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合的支付方式。在總額預(yù)算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，長(zhǎng)期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院病例通過(guò)特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)。這種付費(fèi)方式將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際總點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算，就是以服務(wù)量乘以價(jià)值最后決定付費(fèi)。

金華的醫(yī)保預(yù)算總額的制定首先要確定住院醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率，根據(jù)市區(qū)GDP、人頭增長(zhǎng)、CPI等因素，結(jié)合省醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制指標(biāo)，經(jīng)利益相關(guān)方協(xié)商談判確定；再根據(jù)上年住院醫(yī)保基金支出總額和增長(zhǎng)率來(lái)確定預(yù)算總額，其中包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的報(bào)銷費(fèi)用，并且總預(yù)算不分解到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是作為本市全部試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體預(yù)算來(lái)看待。

對(duì)于病種分組的具體措施，金華采取的也不是單純的行政化手段推行，而是更加市場(chǎng)化手段的談判分組方式，根據(jù)美國(guó)的MS-DRGs、北京的DRGs經(jīng)驗(yàn)和臨床專家團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地實(shí)際情況先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過(guò)5輪溝通談判形成了595個(gè)疾病分組（2017年增加值至625個(gè)）。在結(jié)算時(shí)，金華目前均按照實(shí)際點(diǎn)數(shù)結(jié)算，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過(guò)預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。取得效果：

其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報(bào)、病組反饋、基金結(jié)算等系統(tǒng)，實(shí)行信息化管理，各種數(shù)據(jù)更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；

其二，從一年多的實(shí)踐結(jié)果來(lái)看，分組運(yùn)行平穩(wěn)，月分組數(shù)量波動(dòng)不大，而且醫(yī)院比較有積極性；

其三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理、績(jī)效提升。支付方式改革助力試點(diǎn)醫(yī)院提升質(zhì)控管理水平、病案編碼人員力量、病案質(zhì)量，促進(jìn)了臨床路徑管理應(yīng)用；同比實(shí)現(xiàn)增收，7家試點(diǎn)醫(yī)院同原付費(fèi)制度相比共實(shí)現(xiàn)增效節(jié)支收益3800余萬(wàn)元。

其四，參保人員受益。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)行病組點(diǎn)數(shù)法之后，分解住院減少，推諉重癥病人的情況也有所好轉(zhuǎn)，參保患者自負(fù)費(fèi)用下降，投訴減少，總體來(lái)說(shuō)參保人比較滿意。

其五，醫(yī)保治理能力有效提升。預(yù)算控制機(jī)制更加精準(zhǔn)有效，基金支出增長(zhǎng)率下降平穩(wěn)可控，實(shí)現(xiàn)預(yù)算結(jié)余311萬(wàn)元，實(shí)際基金支出增長(zhǎng)率為 7.11%。

其六，分級(jí)診療有效推進(jìn)。基層、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢(shì)。

二、意義：

1、總額控制就是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的基礎(chǔ)性管理和支付工具，本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)保基金的預(yù)算管理和約束，也就是根據(jù)醫(yī)保基金收入預(yù)算來(lái)分配可用的基金，使得基金收支保持預(yù)算平衡。

2、總額控費(fèi)是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和必由之路，可以將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在醫(yī)保基金可承受范圍之內(nèi)。如果撇開(kāi)總額控制，僅僅推動(dòng)住院按病種付費(fèi)（DRGs），很有可能會(huì)因?yàn)榭偟尼t(yī)療費(fèi)用得不到有效控制而最終無(wú)法推行下去。

三、基本思路：

1、實(shí)現(xiàn)總額控制的全面覆蓋。一是尚未實(shí)行總額控制的地區(qū)需要加快實(shí)施步伐，盡快實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；二是將總額控制從職工醫(yī)保擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋；三是將總額控制的實(shí)施范圍從住院延伸至門診，實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用的全覆蓋；四是在全面實(shí)行醫(yī)保基金總額控制的同時(shí)，進(jìn)一步全面實(shí)行醫(yī)療總費(fèi)用的總額控制，通過(guò)后者來(lái)有效控制個(gè)人自付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、加快從粗放型總額控制向精細(xì)型總額控制下復(fù)合式支付過(guò)渡。一是建立精細(xì)化總額控制管理辦法，更加科學(xué)合理地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)；研究確定更為精細(xì)的監(jiān)督考核指標(biāo)，有效約束總額控制存在的弊端和問(wèn)題。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，以數(shù)據(jù)共享為基礎(chǔ)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床專家就總額預(yù)算分配辦法、疾病分類和權(quán)重、監(jiān)管考核指標(biāo)及閾值、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法等進(jìn)行平等、充分地協(xié)商，努力達(dá)成一致。三是在實(shí)施總額控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)復(fù)合式支付方式改革。

3、長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，在全面分類（住院、門診）總額控制基礎(chǔ)上，實(shí)行住院和門診大病以點(diǎn)數(shù)法為基礎(chǔ)的全面按病種付費(fèi)（DRGs）、普通門診按人頭付費(fèi)，將是醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)。

第五篇：醫(yī)保控費(fèi)不能

醫(yī)保控費(fèi)不能“誤傷”醫(yī)院和患者

9月19日，對(duì)“湘雅二院拒收長(zhǎng)沙市醫(yī)保患者”這一新聞，本版刊發(fā)了相關(guān)專家的觀點(diǎn)文章，得到了業(yè)內(nèi)人士關(guān)注。而焦點(diǎn)則指向了大家普遍關(guān)心的“醫(yī)保總額預(yù)付”和支付方式改革，為此，我們邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)人士繼續(xù)深入討論這一話題。

上海浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院白 潔：不宜簡(jiǎn)單用金額束縛醫(yī)院

長(zhǎng)沙市實(shí)施的供方支付方式是我國(guó)普遍施行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，被習(xí)慣稱為“總額預(yù)付制”下的報(bào)銷制度，即每個(gè)醫(yī)院在每個(gè)結(jié)算年中可用的醫(yī)保額度是事先確定好的，超過(guò)總額的費(fèi)用醫(yī)保基金不覆蓋，由醫(yī)院自行承擔(dān)；且病人在醫(yī)院產(chǎn)生、應(yīng)由醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用，先由醫(yī)院預(yù)先支付，然后再向醫(yī)保管理部門申報(bào)報(bào)銷款項(xiàng)。

在此次事件中，我們可以看到兩個(gè)突出的矛盾：一是醫(yī)院需要先行墊付病人的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)院墊付太多，無(wú)法繼續(xù)墊付，以至于拒收病人；二是給醫(yī)院的醫(yī)保額度有上限規(guī)定，額度用完后，醫(yī)院也無(wú)法再繼續(xù)收治醫(yī)保病人。

由醫(yī)院墊付醫(yī)保費(fèi)用的做法，不符合“預(yù)付”概念。現(xiàn)在能做到費(fèi)用預(yù)付下?lián)艿牡胤竭€非常少，以上海市為例，上海市醫(yī)保管理辦公室每年4～5月下達(dá)當(dāng)年的醫(yī)保總額指標(biāo)，并調(diào)整醫(yī)保預(yù)付的費(fèi)用撥付時(shí)間，變后付為先付，每月定額撥付。這不僅極大減輕了醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，而且每月?lián)芨犊梢宰屷t(yī)院在總額控制時(shí)每月均勻分?jǐn)偅恢劣趯⒊毫Χ剂粼谀甑住睦碚撋现v，總額控制可以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)，醫(yī)院通過(guò)縮短平均住院日、加快病人周轉(zhuǎn)率等等，控制每位病人的醫(yī)療成本，避免過(guò)度醫(yī)療和不合理收費(fèi)。但作為一種控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)很好的理念，總額預(yù)付需要更科學(xué)的總額測(cè)算方法和管理方法。現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷制度在如何確定每家醫(yī)院的份額問(wèn)題上，主要以前三年平均醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，這種單一的測(cè)算方法無(wú)形中鼓勵(lì)醫(yī)院做大費(fèi)用的盤子、擴(kuò)大規(guī)模，如此才有可能在未來(lái)獲得更多的份額，顯然這與醫(yī)改初衷相背離。而應(yīng)在考慮服務(wù)費(fèi)用的同時(shí)，考慮服務(wù)人次和治療同類病人的平均費(fèi)用，即成本效果分析；考慮醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和更加綜合的病種難度指標(biāo)，如病種組合指數(shù)。

此外，還應(yīng)該注意總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)與學(xué)科發(fā)展的桎梏，這些在政策設(shè)計(jì)時(shí)也應(yīng)該考慮到。不能簡(jiǎn)單用金額限制，束縛醫(yī)生的手腳、束縛醫(yī)院的發(fā)展。

上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)院管理研究中心羅 莉：精細(xì)化管理避免“副作用”

從三方利益相關(guān)者的角度來(lái)看，實(shí)施總額預(yù)付制有利有弊，需要精細(xì)化的管理來(lái)確保其能達(dá)到合理控費(fèi)的目的，盡量避免“副作用”。實(shí)施總額預(yù)付制，第三方按照契約付給醫(yī)方相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用，若實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出了契約額度，則由醫(yī)方買單。醫(yī)院在收入總量固定的情況下，會(huì)主動(dòng)增強(qiáng)成本控制意識(shí)，避免不必要的成本消耗；醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為得到進(jìn)一步約束，避免過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)療費(fèi)用能得到有效控制。

從各國(guó)相關(guān)分析可知，醫(yī)保費(fèi)用快速增長(zhǎng)的主要原因是多方面的，如人口老齡化趨勢(shì)加速，疾病譜的變化，慢性病和重大疾病的比率增高；新醫(yī)療技術(shù)和新藥等的使用；患者“無(wú)序”就醫(yī)等。由以上原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升，醫(yī)方難以單方面控制。總額預(yù)付制的補(bǔ)償方式卻容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者，降低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、放棄最優(yōu)治療方案等現(xiàn)象。因此，既要控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總量，又要調(diào)整支付結(jié)構(gòu)。

另外，不同級(jí)別、不同性質(zhì)的醫(yī)院，其職能不盡相同，診治患者群體不同，醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成也有較大差異。例如，以骨科為優(yōu)勢(shì)學(xué)科的醫(yī)院，其醫(yī)療成本中，由于涉及高值醫(yī)療耗材，則其人均住院費(fèi)用可能比內(nèi)科為優(yōu)勢(shì)學(xué)科的醫(yī)院高。因此，須實(shí)行精細(xì)化管理，分析不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)態(tài)變化，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理水平。

患者在三方博弈中處于比較弱勢(shì)的地位。近期，湘雅二院公開(kāi)拒收長(zhǎng)沙市醫(yī)保患者入院事件便是總額預(yù)付制的“副作用”。求醫(yī)心切的醫(yī)保患者，只能選擇以自費(fèi)的形式入住或者外出求醫(yī)。此種情況下，醫(yī)保費(fèi)用雖然得到控制，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)卻不見(jiàn)降低。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡 敏：建立超支分擔(dān)機(jī)制十分必要

醫(yī)保方定位于服務(wù)購(gòu)買者，就要求其在預(yù)算約束下努力達(dá)成參保者利益的最大化，不僅要進(jìn)行費(fèi)用控制，更要以服務(wù)績(jī)效的提升作為支付制度選擇與設(shè)計(jì)的核心目標(biāo)。只有引導(dǎo)供方服務(wù)效率和質(zhì)量并重，才有可能實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制及保障參保者利益的雙重目標(biāo)。加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整的規(guī)范性

在制定和調(diào)整預(yù)算的過(guò)程中應(yīng)逐步降低歷史數(shù)據(jù)所占的比重，在基于證據(jù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保方應(yīng)主動(dòng)將服務(wù)價(jià)格和數(shù)量的期望值或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)納入預(yù)算。上海市醫(yī)保在實(shí)施總額預(yù)算之初，主要延續(xù)歷史數(shù)據(jù)，難以發(fā)揮激勵(lì)作用，之后幾年不斷調(diào)整，將服務(wù)人口特征、機(jī)構(gòu)特征等因素考慮在內(nèi)。

因此，在確定對(duì)供方的支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除考慮人群變化、物價(jià)上漲、技術(shù)發(fā)展、疾病譜改變、系統(tǒng)效率提升等共性因素外，還應(yīng)審核單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的合理性和差異性，扣除其為了“擴(kuò)盤” 而發(fā)生的不合理費(fèi)用，同時(shí)也認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于科室設(shè)置、診治疾病、服務(wù)質(zhì)量等不同所造成的成本差異。發(fā)揮總額預(yù)付制激勵(lì)機(jī)制作用

既要在服務(wù)發(fā)生前對(duì)預(yù)算金額有所限定，也需將預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定與服務(wù)量完成情況相匹配，并以合約形式固化。在供方達(dá)到服務(wù)量目標(biāo)情況下，由于其通過(guò)自身管理和服務(wù)的調(diào)整所獲得的實(shí)際服務(wù)成本與預(yù)算的結(jié)余差額部分應(yīng)讓供方留用。結(jié)余留用是總額預(yù)付制激勵(lì)機(jī)制最為基本的要素，但這在一些地區(qū)的實(shí)際操作中往往受到忽視。如果供方無(wú)法獲得這部分利益，則會(huì)失去控制成本的動(dòng)力。

在預(yù)算適度和結(jié)余留用的前提下，支出上限制對(duì)供方具有更強(qiáng)的約束力，更有利于提升效率和節(jié)約成本。但在總額預(yù)付初期，預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整可能低于患者的實(shí)際需求和供方的預(yù)期，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因而此時(shí)建立一定的超支分擔(dān)機(jī)制十分必要，但仍應(yīng)以合理的服務(wù)量而非實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用作為結(jié)算的判定標(biāo)準(zhǔn)。建立“按績(jī)效支付”的管理體制

目前各地醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核往往限于次均費(fèi)用、住院床日等反映資源消耗的指標(biāo)，建議同時(shí)加入用藥與癥狀符合程度、與診療規(guī)范符合程度、低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率、疾病的治愈率、醫(yī)療費(fèi)用中患者自負(fù)比例等與治療結(jié)果及患者利益直接相關(guān)的指標(biāo)。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體績(jī)效進(jìn)行全面評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上對(duì)預(yù)留的預(yù)算資金進(jìn)行支付和分配，這是規(guī)避總額預(yù)付質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。