第一篇：社會醫療保險控費方案

社會醫療保險控制醫療費用不合理增長

方 案

一、醫療控費的必須性

（一）城鄉居民醫保（新農合）是城鄉居民醫保保障的主要形式

城鄉居民醫保是社會保障的重要組成部分，是城鄉居民醫療保障的具體形式，完善城鄉居民醫療保險制度是構建社會主義和諧社會的重大舉措。黨和政府歷來高度重視城鄉居民的醫療保障工作。自城鄉居民醫保制度建立以來，各級政府對城鄉居民醫保的投入逐年增加，城鄉居民醫保覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩。城鄉居民醫保制度的建立與完善，對健全全民基本醫保體系、滿足群眾基本醫療保障需求、提高人民群眾健康水平、促進醫療衛生事業發展發揮了重要作用。

城鄉居民醫保管理涉及政府、參保對象、定點醫療機構、經辦機構，為城鄉居民提供質優、價廉、高效、可及的醫療服務，以及充分利用有限的醫保基金，努力為群眾提供較高水平的保障，維護各方合法權益成為醫保管理的重要內容。

（二）醫療費用的快速增長給醫?；鸢踩珟砭薮笸{ 根據經濟社會發展及民生保障的需要，國家先后開展了基層醫療機構運行機制綜合改革及公立醫院改革，“總量控制、結構調整”為改革的主要目標。主要方法是藥

— 1 — 品集中招標采購，實行藥品零差價，調整醫療服務價格，總體不增加群眾負擔。

從目前運行的情況看，藥品價格是價了，藥品費用在醫療總費用中的比例大幅下降，但醫療總費用并沒有象當初制度設想的那樣保持總體平衡不增長，而是醫療服務價格提高，且醫療服務成為醫療機構唯一的利潤來源，大量購買醫療儀器設備，增大醫療服務供給，成為醫療機構普遍現象。醫療總費用快速增長的趨勢沒有得到有效控制，群眾的醫療費用負擔為斷增長，醫保基金支出壓力不斷加大，基層面臨出險的風險?，F階段，醫療費用的快速增長與醫保基金的有限性成為管理中的主要矛盾，如何控制醫療費用不合理增長，成為醫保管理的重要課題。

二、醫療控制的主要措施

承辦機構將與醫保行政管理等相關部門、經辦機構采取多種舉措，有效控制醫療費用的不合理增長。

（一）以定點醫療機構協議管理為統領

與定點醫療機構實行協議管理，采取總額控制下的多種支付方式相結合混合支付方式。年度醫?；鹂傤~、醫療費用增幅、次均費用控制等指標均在協議中予以明確，對切實減輕患者看病就醫負擔，更好地維護人民群眾的切身利益，保證基金安全起到了決定性作用。

（二）切實加強醫療服務管理

以規范醫療行為、提高醫療服務效率、強化質量安全管理、嚴格醫療技術臨床應用管理等為重點，加強醫療 — 2 — 服務管理，持續改善醫療服務，保障醫療質量和安全，減輕患者就醫負擔，努力改善患者就醫感受。

1.推行臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。臨床路徑由國家衛計委或委托中華醫學會發布?；搓巺^要求各級各類定點醫療機構加大臨床路徑應用工作實施力度，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業及病種。至2017年底，二、三級醫院出院患者臨床路徑管理率分別達到70%、50%?；鶎俞t療機構診療項目也以臨床路徑表單為基礎，超出表單的診療項目一律不予支付。

2.嚴格執行“三合理”規范。各級各類定點醫療機構全面落實省衛計委制訂的“三合理”規范，堅持因病施治。貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規定，采取處方負面清單管理，對抗菌藥物不合理應用，不規范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用加強干預。同時要求優先配備使用基本藥物和低價藥品，在保證醫療質量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術。要根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其它同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查；嚴格

— 3 — 整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設備檢查的陽性率，二級及以上醫院大型X線設備檢查陽性率總體達50%以上，CT、MRI檢查陽性率總體達60%以上，醫學影像診斷與手術后診斷符合率總體達90%以上。

3.實施檢查結果互認。根據江蘇省衛生計生委《關于開展醫療機構間醫學檢驗檢查互認工作的指導意見》（蘇衛醫〔2006〕45號）文件精神，只要檢驗檢查結果可靠、臨床確認不需再次檢驗檢查的項目，定點醫療機構間實行實行互認，不得重復檢查，增加群眾負擔及基金支出。

4.鼓勵開展日間手術。以省人社廳印發的《關于開展城鎮基本醫療保險部分日間手術按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發〔2012〕555號）為依據，結合淮陰區實際，合理確定病種價格，鼓勵定點醫療機構開展日間手術，持續縮短平均住院日。

5.實行部分病種同病同價。為配合分級診療制度實施，根據省衛生計生委要求，積極探索在一、二級醫療機構間實行部分病種同病同價工作。在國家、省衛生計生部門推薦的日間手術術種目錄內，選擇三個一級手術病種，在一、二級定點醫療機構之間實行同病同價差別化支付。

6.合理控制收治病人數。一是出臺住院病人控制數。為規范參合人員住院管理，合理控制參保人群住院率，承辦機構將與定點醫療機構組織談判，合理確定收治病人數。二是嚴格把握收治標準。各定點醫療機構嚴格執行江蘇省衛 — 4 — 計委印制的《社區門診診療指南》，將符合條件的患者收治入院，不得降低收治門檻，將在門診可以治療的患者收住入院。三是加強稽查。要以意外傷害、腦梗塞、呼吸道感染性疾病為重點，嚴格醫療機構降低收治門檻收治病人的行為。

7.實行出院患者次均費用控制。為控制醫療費用不合理增長，減輕患者負擔及基金壓力，對定點醫療機構出院患者次均費用增幅列入協議管理內容。同時對同級醫療機構同病種患者出院患者的次均費用提出要求，即同級醫療機構同病種患者出院患者的次均費用不得超過該級別醫療機構出院患者次均費用的20%，超過部分基金不予以支付。

（三）嚴格執行醫療服務價格管理政策

要求各定點醫療機構要嚴格執行藥品和醫療服務價格管理的各項法律、法規和規章制度，強化醫院內部價格管理責任制。嚴格執行醫療收費價格及藥品價格公示制度、費用清單和查詢制度，完善計算機價格管理系統，增加收費透明度。要把規范醫療服務價格行為作為醫院管理的重要內容，建立健全醫療服務收費內部監控機制和管理制度，提高依法收費的自覺性。嚴禁自立項目收費、重復收費、分解收費、擅自提高收費標準等違規行為，尊重患者知情權，廣泛接受社會和群眾監督。

（四）實行定點醫療機構年度基金總額控制

堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原因，科學做好收支預算管理。

— 5 — 1.門診實行全區基層醫療單位總額控制。在年度預算時，根據年度參保人數、基金結余及上一年度運行情況，加強預算管理，合理確定全區基層醫療機構門診基金規模，并嚴格在總額制度額度內進行門診基金分配管理。

2.住院實行定點醫療機構總額控制。同門診預算一樣，區合管辦在年度預算時，根據年度參保人數、基金結余及上一年度運行情況，加強預算管理，合理確各定醫療機構門診基金規模，并嚴格在總額制度額度內進行門診基金分配管理。

（五）切實規范績效工資分配管理

1.加強衛生行風建設。要求各定點醫療機構深入貫徹落實《加強醫療衛生行風建設“九不準”》、《醫療機構從業人員行為規范》、《醫療機構從業人員違紀違規問題調查處理暫行辦法》等規范和規定。切實加強醫院文化建設和醫務人員醫德醫風教育，始終把患者的利益放在首位，培養良好的職業情操。進一步創新教育形式，宣傳先進典型與開展警示教育相結合，增強教育針對性和吸引力，特別要強化新進人員、重點崗位、敏感崗位職業規范教育和培訓，增強醫務人員遵紀守法、規范執業意識，努力使遵守和執行“九不準”成為廣大醫務人員的自覺行為。堅持廉潔行醫，嚴禁收受紅包和回扣，嚴肅查處違法違規行為。要建立和規范醫務人員醫德醫風檔案，落實醫德醫風考評、醫師定期考核和不良行為記錄等制度。要將醫務人員的診療行為納入醫院考核范圍，把 — 6 — 合理檢查、合理用藥、合理治療的執行情況與醫務人員的評優、評先、晉升職稱掛鉤。

2.完善績效工資分配指標體系。根據國家和我省有關文件要求，制定體現醫療機構公益性和崗位職責要求的績效考核指標體系，以服務質量、服務數量、服務效率和群眾滿意度為核心，建立完善科學的績效考核制度和機制。要突出崗位職責履行、工作量、服務質量、服務效率、行為規范、技術能力、費用控制、醫德醫風和患者滿意度等考核指標，嚴格實施全員績效考核，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。嚴禁給醫務人員設定經濟收入指標。建立健全醫務人員管理信息系統和考核檔案，記錄醫務人員基本信息、年度考核結果以及違規情況等，完善醫師服務不良行為記錄登記制度。

（六）加強基金稽核管理

在加強協議管理、規范醫療服務及行為等管理的同時，加強稽核工作，規范基金支出。

1.嚴格規范意外傷害基金支出。利用承辦機構自身網絡及專業優勢，對意外傷害責任進行調查，排除由第三造成的意外傷害，減少基金不必要的支出。

2.規范老年人健康體檢費用支出。根據國家公共衛生服務管理規范要求，各鄉鎮每年要對60周歲以上老年人進行健康體檢，體檢項目核定，費用從公共衛生服務經費中列支。加大基金支出力度，嚴厲查自一邊享受公共衛生服務

— 7 — 補助經費，一邊將體檢費用進行醫保報銷的行為。

3.規范保健保健管理費用支出。嬰幼作健康體檢、孕產婦產檢等費用應由公共衛生經費補助的部分不得納入醫保報銷。

三、強化組織落實

（一）強化衛生部門的監管責任。加強定點醫療機構內部管理、控制醫療費用不合理增長是醫改重要目標和任務，衛生計生行政部門要切實加強組織領導，建立健全主要領導親自抓、分管領導直接抓、相關職能部門具體抓的組織責任體系，建立各司其職、各負其責的工作機制。要制定本地區加強公立醫院內部管理、控制醫療費用不合理增長的實施意見和方案，明確各級各類公立醫院控費目標及監督考核細則，積極穩妥推進落實。各級各類公立醫院承擔控制醫療費用不合理增長的主體責任，院長作為第一責任人要高度重視強化醫院內部管理，嚴格各項規章制度，有序有效落實各項措施，努力緩解群眾看病就醫問題。

（二）加強與相關部門協調配合。控制醫療費用不合理增長是一項系統工程，涉及醫院內部管理、補償機制改革、醫保支付方式改革、醫療服務體格改革、人事分配制度改革等。承辦機構將充分運用省有關部門出臺的配套政策措施，積極主動協調、推動、參與各項改革，協同推進醫療服務價格綜合改革、醫保支付方式改革，加快建立分級診療制度，努力構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療體系。充分發揮建立現代 — 8 — 醫院管理制度、理順醫療服務價格、落實財政投入政策、醫保引導調控等的協同作用，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制，轉變公立醫院和醫務人員的行為，實現合理控費的目標。

（三）加大監管力度。承辦機構與經辦機構密切協作，切實履行對定點醫療機構的監管職能，積極探索科學的定點醫療機構監管方式，建立考核問責機制。要加強定點醫療機構醫療費用監測，建立監測指標體系，在綜合考慮醫療費用歷史情況、醫療服務需求增加情況、定點醫療機構功能定位和診療特點、物價情況等因素的基礎，科學測算，合理確定定點醫療機構醫療費用控制的年度和階段性目標，以信息化為基礎，真實、準確、全面監測醫療費用情況。

（四）健全公示制度。進一步完善醫療服務信息公布制度，按照分級公布、屬地公布、分類公布、定期公布的原則，選擇與人民群眾密切相關、容易理解的工作量、醫療質量、門診次均費用、住院次均費用等方面的適宜指標信息，根據醫療費用指標監測情況，按季度在當地主流媒體或官方網站及時動態向社會公布，公布的醫療費用情況要有專項分析。定點醫療機構要全面落實醫療服務價格、藥品價格和醫療費用公示制度，接受廣大人民群眾監督。

（五）營造良好氛圍。加強醫院內部管理、改善醫療服務、控制醫療費用關系到群眾的切身利益，是改善民

— 9 — 生的重要舉措之一。各定點醫療機構要加強宣傳，向醫務人員和社會群眾宣傳控制醫療費用的重要意義與具體措施，努力把改革的理念轉化為醫院管理者和廣大醫務工作者的自覺行為。通過樹立“廉潔行醫、誠信服務”、控制醫療費用方面的先進典型等手段，引導醫療機構和醫務人員進一步強化以病人為中心的服務理念，切實減輕患者看病就醫負擔，共同維護廣大人民群眾的健康權益。

第二篇：社會醫療保險稽核方案

社會醫療保險稽核方案

為充分發揮醫?；鸬纳鐣б妫S護以參保人為重點的各方權益，保證基本醫療保險基金安全，確保各項醫療保險政策準確執行,必須加強包括社會醫療保險基金支出真實性、合理性在內的醫保稽核工作，制訂確實可行醫?；朔桨?。

一、稽核的必要性

隨著經濟社會的快速發展，社會保障制度的日益健全，國家對基本醫療保險領域的投入逐年增加，社會保障水平不斷提高。與此同時，醫?；鸩缓侠碇С?，甚至騙保現象屢見報端，騙保手段不斷翻新，性質愈加惡劣，問題越發嚴重。近期，江蘇、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國，引起社會各界的高度關注，醫保監管的責任屢屢被提及。醫療機構為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗、檢查等現象比較普遍，同時降低入院標準，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查的現象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫療技術濫用，參保患者盲目“點菜”，甚至醫患合謀騙取醫保基金時有發生。

面對定點不斷變換的違規方式，醫療審核的難度越來越大，對監管人員的專業技術水平提出了挑戰。醫保核查是監管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現象呼喚強有力的監管，加強稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。

二、醫?；说脑瓌t

（一）依法合理

依據相關法律、法復、規章及其他規范性文件,遵循工作規程。

（二）客觀公正

以事實為,公平公對待稽核對象,正確履行職責。

（三）廉潔高效

遵守稽核紀律,優化工作流程,提高工作量與效率。

三、稽核組織建設

目前，稽核工作主要由社會保險經辦機構承擔，但隨著社會的發展，稽核工作的需要，越來越多的地方正在引進第三方—商業保險公司參與醫?；斯ぷ鳎踔劣械牡胤街苯油ㄟ^政府購買服務由具有資質的保險公司第三方來承擔包括稽核在內的社保醫療保險業務。

不管是社保保險經辦機構還是第三方承擔稽核工作，都必須加強稽核隊伍建設，為稽核工作提供必要的條件。

稽核人員必須具體一定文化基礎與一定的專業知識，以滿足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核隊伍：具有大學專科以上學歷；具備醫學、財會、法律、計算機、統計分析等相關專業知識；掌據社會保險相關法律、法規和政策，熟悉醫療保險業務；取得開展社會保險核工作的相關證件?；巳藛T必須為稽核對象、舉報人保守秘密、保護個人隱私。

稽核組織要建立健全稽核工作制度，對稽核人員進行相關政策、管理制度及業務知識培訓。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等必須設施，以滿足稽核工作的需要。

四、稽核內容、措施、方式

（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面： 1.兩定機構在就醫（購藥）管理、支付范圍、支付標準、費用結算情況。2.兩定機構履行服務協議的情況。

3.參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫療保險就醫、購藥、醫療費用報銷等規定情況。

4.相關單位或個人涉嫌醫療保險欺詐的情況。

就目前實際情況而言，應重點檢查醫療機構違反《社區門診診療指南》降低入院門檻亂收治問題；違反醫療“三合理”規范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進行診療結算行為；違反價格政策超標準收費問題；虛增藥品、治療、檢查數量多收費行為；變通診療項目套取基金行為；違反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行為；采取各種惠民措施擾亂醫保個人與基金出資比例行為；掛床住院行為等。

（二）基本醫療保險待遇稽核主要包括三種類型: 1.日常辭核：按照核計劃定期對核對象進行稽核。2.專項稽核：針對一定時期內存在的普遍或突出問題進行稽核。

3.舉報核：根據投訴舉報，對有關稽核對象進行稽核。稽核工作中，應做到事前、事中、事后全過程稽核。

（三）稽核方式

可采用以下方式獲取稽核信息或證據據：

1.實地稽核：到定點醫療機構,定點零售藥店或其他相關場所進行稽核。

2.書面稽核：根據稽核對象提供的相關書面材料進行稽核。

3.網絡稽核：利用社會醫療保險管理系統產生的診療結算數據進行稽核。4.約談稽核：利用與稽核對象進行當面了解、核實情況進行稽核。

5.第三方稽核：對異地就醫人員產生的醫療費用真實性可以通過購買第三方服務的形式，委托第三方對就醫材料及醫療費用的真實性進行稽核。

五、稽核的實施

（一）制訂工作流程

制訂科學、規范的流程，以保證稽核工作順利實施，保證稽核的公平、公正。

（二）確定稽核對象及內容

依據稽核計劃、網絡監測、投訴舉報、部門移交等渠道獲取的信息，確定核對對象及稽核內容。

（三）制訂稽核工作方案

根據稽核對象及內容，明確稽核要點、稽核依據、稽核方式，人員組成及分工、時間安排等。

（四）稽核工作通知

可視工作需要，提前通知或不通知。

（五）稽核實施

1.采用實地方式對定點醫療機構、定點零售藥店或參保人實施稽核時，應通過查閱和調取材料、巡查現場詢問相關人員等方法進行查取證,作為形成稽核結論的依據。

2.采用書面方式對定點醫療機構、定點零售藥店實施核時，應要求稽核對象提供所需書面材料進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要時，可結合采用實地方式實施稽核。

3.采用網絡方式對定點醫療機構、定點零售藥店進行稽核時，可向稽核對象發送網絡監測結果，通過稽核對象核實與反饋進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要時,可結合采用實地稽核方式、約淡稽核方式進行稽核。

4.采用網絡方式對參保人實施確核時，可結合用約談方式對參保人進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要時,可結合果用實地稽核方式進行稽核。

5.采用約談方式對定點醫療機構,定點零售藥店或參保人實施核時，應說明約淡的目的、被約談人的權利和義務，就有關事實況進行調查取證。

（六）調查取證

1.在查閱核資料時,對有關發現子以記錄和說明,填寫《社會保險稽核工作記錄表》

2.在收集證據時，對需要帶走或留存待查的核資料《包括病歷、處方、單據、賬簿、醫療保險憑證等)，應進行登記并出具材料清單，詳細寫明材料名稱、頁數(份數)等內容經稽對象核對后簽字或章確認。

3.對需要作為活留存的資料，應進行復制或照相，注明來源和時間,并由稽核對象簽字或益章確認。拒不簽字或益章的，由核人員注明情況。對需留作證據的現場情況，應進行照相、錄音或錄像。

4.在調查詢問時，應制作社會保險稽核詢問筆錄，經被詢問人確認無誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。

5.實施實地稽核或約淡時，稽核人員不應少于2人，并應向稽核對象出示有效核證件。

（七）結果告知與異議處理 1.稽核完成后，根據匯總分析所取得的信息、證據和資料等形成稽核論，并向稽核對象發出《社會保險稽核情況告知書》，說明稽核內容與稽核結論，由稽核對象簽收，稽核對外拒不簽收的，采取留置送達。

2.稽核機構應對稽核對象提出有異議的書面意見，進一步核實或組織合議，并根據核實情況或合議結論，形成對異議的認定結果?；藱C構組織合議時，可邀相關專家，經討論后形成異議處理結論，并填寫社會保險稽核合議記錄。

2.相關主管部門可獨立確認約異議問題，稽核機構可直接征詢其意見，形成異議處理結論，并予以記錄留存。

（八）結果處理與應用

稽核者應對稽核結果進行復核并形成處理意見發給給稽核對象；稽核對象對處理決定有異議的,按有關行政復議,政訴訟的規定執行；對舉報投訴的，還應將核與處理結果告知舉報投源。

稽核機構應督促定點醫療機構、定點零售藥店根據核結果進行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動態，指導稽核工作的有效開展；同時將核情況報告給社會保險行政部門,作為完善政策的參考。

稽核結果應納入定點醫療機構、定點零售藥店、參保人的成信管理。

（九）稽核材料整理歸檔。

六、完善稽核工作的配套政策、措施

（一）深化醫保結算辦法和支付方式改革

在總額控制按病種分值付費的基礎上，綜合考量各定點醫院的醫療服務水平、信息化管理程度以及醫保基金運行情況等因素，積極探索按病種付費等更為先進的醫保結算辦法，提高醫保服務質量，節約管理成本，能從源頭上減少醫院各種違規行為，以便于醫?；斯ぷ魇掳牍Ρ?。

（二）加快醫保信息化建設，提高監管成效

在實現醫院費用清單等數據與醫保系統實時同步，準確及時的信息來分析篩查，消除醫院醫生因信息優勢而產生違規行為的道德風險。同時健全醫保智能監控建設，提提高監管效率，為稽核提供技術支撐。

（三）加強兩定機構協議管理，規范醫療行為 醫保服務協議是醫保部門對定點醫療機構監管的重要依據和抓手。要細化協議管理內容，明確醫保病人就醫時醫院在各個環節的要求和責任；要突出管理的重點，對分解住院、掛床等違規行為要有明確的界限規定和處罰措施。

（四）加強稽核人才隊伍建設

醫保稽核是一項技術性、政策性極強的工作。針對稽核人員，要加強醫療、醫保法律法規及政策培訓，不斷提升稽核人員的履職能力。要優化稽核隊伍專業結構，滿足稽核工作的需要。醫保經辦機構對定點醫院既要監管又要服務，要創新管理理念，正確樹立“監管即服務”的觀念，增強服務意識，完善服務內容，在管理中體現服務，在服務中加強管理，不斷提高醫保稽核工作的管理和服務水平。

第三篇：控費減負

總額預付制下的控費減負

公立醫院改革試點工作啟動以來，為配合上海市醫保支付制度改革，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院率先參加了上海市三甲醫院醫保總額預付試點工作，力求合理、有效地使用有限的醫保資金為更廣大的醫?；颊叻?，解決群眾“看病難、看病貴”。

醫療機構如何把醫療費用控制在一個相對合理的范圍，是醫院必須重視并落實的關鍵環節。醫保費用總額預付制是控制醫療費用過快增長的主要手段，通過嚴控藥占比、耗材比等手段將醫院由粗放型擴展引向精細化、專業化建設。較之現行的按服務項目付費的醫保支付方式，總額預付加強了對醫療行為的控制，對醫療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等弊端進行了較為有效的遏制。我院自2009年始就作為上海市試點總額預付制的醫院之一開展此項改革的實踐，在醫保支付方式改革中探索了一套較為有效的方法。

科主任是科室總控第一責任人

工作開始之初，醫院就建立了“院領導-科主任-醫保專管員”組織架構，成立改革試點領導小組，院長任組長，科主任是科室總量控制第一責任人；設立科室醫保專管員協助科主任加強科室醫保管理，傳達政策、分析數據；實行總預算、季度預算、月度預算制度，進行月考核、季通報、年結算全程監管，保證服務質量與服務人次。

在管理過程中，醫院通過多項培訓來保證此項改革的專業化與規范化，如組織科室醫保專管員進行醫保政策培訓，使其掌握各項醫保政策，并傳達給科室其他醫生，從而完善院、科二級管理。

為方便臨床科室能及時完整地了解本科室的費用執行情況和均次費用等指標完成情況，醫院重點開發了“醫院醫保信息查詢和分析系統”軟件。該系統的特點是能及時準確地統計全院及每個科室的醫保總費用和各項醫保指標，科室人員如科主任、醫保專管員都有相關查詢權限，通過醫院內、外網都可以進行相關信息的查詢。每月定時給各科科主任發送醫保月報表及各類整改意見表。這些全過程精細化管理措施的應用目的是使各科室能更好地掌握醫保執行情況，及時調整費用結構。

多項措施嚴控醫療費用

首先，落實臨床路徑和單病種質量管理。目前，我院有7個專科、31個病種實施臨床路徑、單病種管理，相關病種的平均住院天數、平均住院費用有了較大幅度的持續下降。例如，2008~2010年，肺炎、社區獲得性肺炎病人的平均住院天數從15.87天降至12.84天，平均住院費用從12664元降至10368元。

其次，推廣日間手術。我院制定了《仁濟醫院日間手術試點方案》，試點科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我們還將腹腔鏡膽囊切除術、甲狀腺良性腫塊和關節鏡手術納入日間手術病種；為保證醫療安全，對患有手術相對禁忌的心血管、呼吸、肝、腎等疾病，有潛在危及生命的糖尿病、不穩定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病的患者和小于6月的嬰兒、大于70歲的老人等不安排日間手術；嚴格手術醫師資質準入，日間病人收治和手術必須由主治醫師以上（包括主治醫師）負責；嚴格術后觀察，建立術后電話隨訪制度，確保患者出院后的醫療安全，通過格式化病史模板，減輕醫生工作量。同時，實施腫瘤規范化治療，推廣開展“日間化療”。

第三，優化服務流程和服務模式。開展普通門診分時段預約制；推行“先診療、后付費”模式，實行“自助掛號”和“銀醫合作一站式預儲值自助收費”；在門診大廳設立便民服務中心，為病人提供一站式報告查詢、檢查預約等服務，利用上海信息預約平臺，每周提供250個專家號源；開展急診分級分診管理，根據病人的主訴及主要癥狀和體征，在急診預檢時先由醫護人員進行初檢，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，安排救治程序，并通過分診疏導管理，暢通診療通道，如重癥分流綠色通道；實施同級醫院間的檢查，包括對患者進行的血液、影像、病理等的檢查項目，檢驗結果互認，借助“醫聯工程”共享外院檢查報告，避免重復檢查；開設以疾病、器官為紐帶的多學科聯合門診；參與社區慢性病健康管理，與一、二級醫院施行雙向轉診、轉檢，并為其提供技術支持和指導。

第四，嚴格控制高值耗材和藥品支出。進行“陽光采購”，嚴格按照衛生部招標價格進行收費；配合上海市醫保局相關改革措施，高值耗材統一采用新醫保代碼，并嚴格在上海市醫保局有編碼的耗材目錄下進行采購和收費。

此外，加強藥品管理，實行“一品兩規”，即醫療機構同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過兩種?？咕幬锓旨壒芾?，嚴格執行新藥論證制度，優先考慮國內知名品牌，確保藥品質量。利用信息手段，對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥等藥品重點進行同比、環比監控，排出使用數量和總金額的前20位。臨床藥師參與患者治療，實施不合理處方點評和整改制度。

改革難度仍然不小

施行醫?？傤~預付試點以來，醫院各項醫?？己酥笜嗣猩虾Ｊ腥夅t院前列，醫保資金2010年結余2501萬元（全市三級醫院平均超額3.19%）。同時，2010年醫保門急診診療病人159萬人次，同比增長5.31%；醫保出院病人同比增長4.81%；醫保病人醫療費用中，病人負擔占32.38%，其中自費項目15.16%，分類自負17.22%，自費病人中病人負擔占39.67%（兩項指標均低于全市三級醫院統計指標）。

但是，醫院也遇到了許多問題，感到了改革的難度。

首先，與過去市醫保辦考核醫院各項醫保小指標相比，醫院雖然有了對醫?？偭亢暧^調控的能力，不再單純地為做好指標而控制醫保費用。但是，醫院要通過調整費用結構來節省醫保費用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的儀器來檢查身體，同樣的膽囊結石，超聲就可以診斷，不一定需要做CT，但醫生要向病人說通這一點，卻需要花費大量的時間。這些都是額外的勞動，而且管理工作的難度也大大增加。因為只有對科室和醫生個人的激勵和制約措施得當，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，試點改革才能順利進行。

其次，醫保預付制是醫保支付方式的改革，如面向全市推廣，可能會遇到如下制約因素：由于總量預付的支付方式通常做法是當醫院全年實際發生的費用小于預定總量時，醫保經辦機構會按實撥付。而如果實際費用超過預定總量，費用則由醫院自己承擔。在這種支付體制下，醫院從自身利益出發，必須在總預算額內精打細算，控制過度醫療服務，在保證醫療質量的前提下努力降低成本。如果醫保預付總量測算不好，醫院在難以為繼的情況下，就可能出現拒絕接收病人，或選擇性收治病人的現象。

另外，現在試點醫院對貴重藥品和貴重耗材的控制可能會使病人流向非試點醫院，而一旦全市推廣，將面臨病人重新選擇就診醫院的問題。此外，隨著全面推廣，市政府對試點醫院的獎勵將被取消，要保持醫院改革的熱情和動力必須有長效機制。

第三，醫保改革是一項系統工程，難度很大，政府定位需準確。許多醫院希望政府以購買服務的方式進行改革，以緩解醫患之間的矛盾。

第四篇：社會醫療保險工作匯報

社會醫療保險工作總結

今年以來，我市社會醫療保險工作以完善制度、強化管理、優化服務為重點，確立了抓擴面、促繳費、嚴管理、穩支出的工作思路，促使我市社會醫療保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩，基金收支平衡，切實保障了參保職工、群眾的基本醫療需求，得到了社會各界的高度評價。現將有關工作情況總結匯報如下：

一、扎實工作，醫療保險工作全面推進

隨著我市醫療保障體系的不斷完善，基本醫療保險制度的穩步推進，城鎮職工、城鎮居民、生育保險等醫療保險工作本著全面實行、穩步推進模式和規范運作原則，嚴格執行國家政策和上級有關文件精神，基金運行比較平穩，保持了收支平衡、略有節余的良好勢頭，有效地保障了人民群眾的基本醫療需求，減輕了群眾的醫療費負擔，維護了廣大人民群眾的切身利益。

（一）加強醫保基金征繳力度，職工醫療保險擴面工作進展順利。一方面我們不斷加強職工醫保基金征繳力度，嚴格基金支付制度，確保了醫保基金收支平衡，2008年征繳基本醫療保險金XX萬元，支付城鎮職工基本醫療保險費XX萬元，基金累計節余XX萬元；另一方面我們進一步加大職工醫療保險擴面力度，2008年，新增參保單位XX個，新增參

提高工作效能，促使整體工作向規范化、制度化邁進；另一方面我們不斷轉變觀念，轉變對管理對象的認識，把定點醫療單位看作既是管理對象更是服務對象，進一步提高了醫保隊伍的整體素質，起到了良好的社會效果。

（二）以制度為依托，進一步強化中心內部管理。我市醫療保險基金總量大，參保人員多，只有在完善制度、強化管理、優化服務上下功夫，才能確?；鸬陌踩\行。在中心的日常工作中，通過抓住工作中 “管理”和“服務”兩個重點，在社會上樹立了醫保中心工作高效、服務到位、廉潔奉公的良好形象。

一是堅持財務管理制度。嚴格執行“收支兩條線”財會管理制度，按時足額將征收的醫保基金繳入財政專戶。在醫?；鸸芾砩戏止っ鞔_，從嚴管理，責任到人，崗位層層把關，相互監督，相互制約，有效得杜絕了違規違紀行為的發生，增強了中心人員的事業心和責任感。

二是堅持政務公開制度。在日常工作中我們注重宣傳工作，通過印發宣傳資料等形式，重點介紹各類醫療保險的繳費基數、繳費比例、報銷范圍、報銷比例等與參保職工群眾切身利益密切相關的內容，讓群眾了解政策，清清楚楚繳費，明明白白報銷，在費用報銷中實行電腦結算，做到了報銷公平、公開、公正。

三是堅持崗位責任制度。中心下屬各科室、各崗位都明

中專學生參保涉及人員多，參保難度大，我市針對大中專院校學生這個較大的參保群體，前期出臺了《關于進一步做好在校大中專學生參加XX市城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（X人勞社?2008?62號）、《致大中專學生一封信》、《大學生參加城鎮居民基本醫療保險政策解答》、《大中專學生參保宣傳要點》等文件和宣傳材料，為大中專學生參保工作的順利推進奠定了基礎。另外高校涉及面大，學校管理嚴格，參保工作極難開展，中心人員克服種種困難，積極與高校取得聯系，并多次上門開展政策宣傳工作。在9月份，我們放棄周末休息時間，利用XX高校新生報道，主動前去現場宣傳城鎮居民醫療保險政策，當場有30%的新生參加了城鎮居民基本醫療保險，為大中專學生參保工作營建了良好開端。

（三）構建平臺，全面鋪開（城鎮居民參保工作）。11月份，我市召開了城鎮居民醫療保險推動會，以全市鄉鎮、街道辦事處為平臺，專門設立宣傳咨詢、參保繳費機構，群眾可以到轄區居委會方便快捷的辦理參保手續。

（四）逐家登記，全員參保（低保人員參保工作）。城鎮低保人員參保工作是我市城鎮居民基本醫療保險工作的一項重要內容，我們積極協調民政部門開展低保對象的參保工作，逐家登記，確保低保家庭一個不漏全部參加城鎮居民醫保，使他們都能享受到社會的關懷、政府的溫暖。

四、積極探索長效管理機制，強化基金監管，確保實事

范運作流程，為參保人員提供良好的就醫環境。

五、下一步工作打算

一年來，由于采取了一系列行之有效的措施和方式方法，強化了內部管理，完善了工作機制，倡導了無私、奉獻、實干的創業精神，極大地調動了中心人員的工作積極性，各項工作均有了較大提高。在下步工作中，我們將注重做好以下幾方面工作：

（一）加強醫保政策的研究探索。居民醫保做為一項新內容，一方面籌資標準、享受待遇還與參保居民期待差距很大，另外相關政策、辦事程序等需要進一步調整，結合我市的實際情況，我們將積極研究探索大中專學生門診統籌管理等各項政策辦法，使我市的居民醫保政策更趨合理。

（二）進一步加強宣傳工作。繼續加大醫療保險相關政策宣傳力度，學習兄弟縣市的成功經驗，不斷豐富宣傳內容，創新和改進宣傳形式及手段，幫助參保人員了解的相關政策和辦事程序，進一步擴大宣傳覆蓋面，優化參保結構，使基本醫療保險工作達到黨和政府的要求，滿足廣大群眾的期望。

（三）推進醫保體系誠信建設。下一步將誠信建設作為日常管理的重要內容，從基礎管理、協議履行情況、公眾信譽等方面加強定點醫院、零售藥店誠信建設，督促定點醫院、零售藥店不斷規范其醫療服務行為，確保城鎮職工用藥治療

第五篇：醫療保險社會調查報告

關于“家鄉醫療保險情況”社會調查報告

姓名：王瑜學號：**班級：電子商務****班 學校：吉林工業職業技術學院商學院

實踐單位：吉林省通化市******

摘要：

俗話說“身體是革命的本錢”。只有身體強健了，才能去服務于社會，奉獻于社會。國家堅持“以人為本”的治國方針，更加重視塑造人民的強健體魄，以更好的實現中華民族的偉大復興。

為了讓人民群眾獲得基本的醫療服務，國家要堅持公共醫療衛生的公益性質，加快建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，完善公共衛生和醫療服務體系，抓緊醫藥衛生體制改革。國家不僅將全民醫療保障作為一項社會福利，更是作為一項制度確立下來，切實使人們的健康有了保障。

關鍵字：醫療保險額度、醫療保險范圍、群眾反映

正文：

一、近年來家鄉醫療保險的發展情況

從前，醫院公益性質淡化，使老百姓抵觸心理增強。在人們的中間形成一種印象：進了醫院，就等于被剝削了。老百姓拿出血汗錢支

付昂貴的醫藥費，而治療的效果一旦不如人意的時候，醫療糾紛就在所難免。然而另一方面，由于市場經濟發展的關系，有一些醫護人員漸漸從以前人們心目中救死扶傷的“白衣天使”變成今天許多人眼中的“貪財奴”。種種原因，使得老百姓看病難，看病貴。

可醫療體制改革的進行，使局面有了很大的改善。國務院批《關于發展城市社會衛生服務的指導意見》，要求把發展社區衛生服務作為深化城市醫療衛生體制改革的重要環節，加大投入，改革機制。對于特別困難的人員，可適當提高補助標準。而在農村，將建立新型的農村合作醫療制度，重建縣鄉村三級農村醫療衛生服務體系和網絡。在城區一家社區衛生站里，正在輸液的劉大媽說：“到這里輸液比到大醫院便宜方便?！卑l展社區衛生服務使百姓小病不出社區，是緩解百姓看病難，看病貴的切入點。國家需繼續加快發展社區衛生服務，進一步緩解百姓看病難。

“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，這是很多沒有醫療保障的困難者的真實寫照。醫藥費用增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控。由于醫生個人的收入與醫療服務收入緊密掛鉤，形成醫生“開大處方，多做檢查”的激勵機制。最普通的是”醫藥合謀“，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。與一般銷售品不同，消費者在藥品銷售方面缺乏選擇的能力，無法擺脫對醫生的依賴，因此常常被迫花了很多冤枉錢。按照醫療體制改革的要求，將徹底實行醫藥分開。發展改革委三次按藥品用途出臺調價措施。這些措施使人們切實

體會到了國家對人們身體健康的重視。老百姓能夠花最少的錢去治好自己的病?？床≡僖膊挥没ㄔ┩麇X。

目前醫療保險的報銷額度是對于門檻費用，根據醫院等級而定，等級越高，門坎費用就高。醫療保險報銷，需要到當地醫療管理中心或指定醫療機構醫保結帳窗口報銷。其手續包括：本人身份證，醫?？?，原始發票，用藥清單，病歷本等其它材料。醫療保險的報銷是按比例進行的，一般在70%左右浮動。其報銷的比例和多少跟自己的檢查和用藥情況，醫療等級等因素有關。舉個例子就比較清晰了，A類藥品可以享受全報，C類就需要全部自負費用，而B類報80%，自負20%的比例。某人用掉醫藥費總計9000元，而報銷公式是這樣的：（9000-500《起付線》-自費藥）*70%，如果說自費藥占據很大比例，其報銷下來是沒有多少金額的。另外需要到指定醫療機構就，這點很重要。最好在購買地就醫，并不支持異地就醫的，因此就醫前征得當地醫療管理機構批準很是必要。

以下幾種情況不屬于醫療保險的范圍：

1、特殊醫療費用中因病情需要進行器官、組織移植，其購買器官、組織的費用以及使用超出《鎮江市職工醫療保險藥品報銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調節藥品費用；

2、工傷、職業病；

3、女工生育；

4、流氓斗毆；

5、酗酒致傷；

6、交通肇事；

7、他人故意傷害；

8、醫療事故；

9、美容、健康體檢；

10、其他不屬于社會醫療保險基金支付范圍的費用。出差、探親及長期住外地參保職工在外地發生醫療費報銷政策簡要說

明 ：

1、參保職工出差、探親在外地發生醫療費用、只報銷符合醫療保險規定的外地急診費用，非急診原因住院，所有費用一概不予報銷。

2、參保職工在外地居住時間超過6個月，按長期住外地人員性質報銷醫藥費。

3、長期住外地人員應由單位提供證明，確定二所定點醫院（應為當地醫療保險定點醫療機構），及時辦理《鎮江市長住外地職工醫療費報銷卡》

4、長期住外地職工必須堅持節約原則按規定限量開藥（每就診一次，急性藥量在3日以內，慢性病藥量在10日以內，結核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量），超過上述標準，藥費不予報銷。

5、長期住外地職工轉診、需由當地定點醫院簽署意見，按屬地原則逐級轉診，轉診醫院屬我市職工醫療保險確定的特約醫院。個人先自付總費用10%，然后按醫療保險規定報銷費用，其它醫院，個人先自付總費用20%，然后按醫療保險規定報銷醫療費用。

二、群眾對醫療保險的普遍反映

我們在很多社區內進行了關于通化市目前醫療保險規范性和群眾認可程度的調查。我們對調查進行了詳細的準備，調查內容有被調查者的基本經濟狀況，是否有單位保險，醫保對減輕家庭負擔是否有明顯作用以及市民的建議等幾個基本方面。42.5%的被調查者對醫生診斷的準確性持負評價。六成多市民認為醫院大夫在“仔細詢問病史”和“注意保護患者隱私”方面做得好。63.9%的市民認為醫生詢問病史很仔細；63.0%的市民認為醫生注意保護患者的隱私。超過半

數的市民認為醫生能夠預約復診時間、認真檢查、耐心解答患者的問題、不開不對癥的藥以及診斷時不做無關的事情?？磥硎忻窬歪t不用太擔心醫護人員的態度問題。然而根據調查數據，48%的市民稱接診的醫生不給患者詳細解釋服藥的方法；多達42.5%的市民認為醫生診斷不很準確；36.9%的市民否定醫生治療方案的切實性——難怪52.2%的市民擔心醫護人員的醫療護理水平低，花了錢治不好病。43.0%的市民擔心在醫院看病時發生交叉感染，舊病未除又添新?。?1.8%的市民擔心看病花銷大。另有34.3%的市民上醫院怕麻煩，嫌排隊等候的時間太長。調查的結果集中反映了醫保的公平性欠缺，覆蓋率較低。但被調查市民普遍表示，對如今醫保的實用性基本滿意，單位基本都有為職工辦理基本醫保。據悉，通化市的醫保在全省走在前列。醫療體制改革還要靠政府，他的重點應主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。政府醫院與社會非營利醫院要成為衛生服務體系的主體，以此來體現公共事業的社會公益性質。政府大包大攬的想象得到改善，使百姓享到了實惠，使它情系人民群眾，特別是弱勢群體，為他們行善事，謀福利。醫療體制改革的成果已顯著成效，人們也從中受到益處，使和諧社會的構建步伐更加穩定的前進。醫改堅持三個原則不變：一是堅持走適合國情的發展道路，不能盲目照搬外國模式；二是堅持公共事業為人們服務的宗旨和公益性質，醫

療機構不能變成追求經濟利益的場所；三是政府加大投入維護居民的健康權。目前醫改正站在一個新的十字路口。我相信在國家調控，政府的努力下，醫改的道路越走越寬。人們的利益得到保護，健康更加有保證。

參考文獻：《通化市醫療保險條例》

《通化市醫療保險整治措施》