第一篇：醫(yī)保控費(fèi)模塊

2015-9-8

醫(yī)保控費(fèi)

目錄

1.軟件說明........................................................................................................................................3 2.統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)................................................................................................................................3 3.醫(yī)生站提示....................................................................................................................................4 4.醫(yī)生站超支查詢............................................................................................................................5 5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計(jì)........................................................................................................................6 6.月度科室超值匯總查詢................................................................................................................9 7.醫(yī)保辦年度超支對比....................................................................................................................9

1.軟件說明

醫(yī)保控費(fèi)模塊宗旨：在醫(yī)生站清晰提示給醫(yī)生醫(yī)保患者目前的統(tǒng)籌超支情況，醫(yī)生可以根據(jù)此情況對藥品和非藥品的開立進(jìn)行一些必要的控制。

給醫(yī)院醫(yī)保辦提供一個(gè)明確的統(tǒng)籌超支報(bào)表，可以按照月統(tǒng)計(jì)，按照科室統(tǒng)計(jì)，可以按照年度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)

根據(jù)識別碼，員工類別，結(jié)算類別維護(hù)醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)。一般醫(yī)院，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)是固定的，系統(tǒng)在使用前會一次性導(dǎo)入，如果以后有新增的或修改的可以進(jìn)行維護(hù)。

為了處理系統(tǒng)中有些患者沒有識別碼，維護(hù)時(shí)，會把識別碼維護(hù)成“N”,對應(yīng)一個(gè)默認(rèn)的限額。

省醫(yī)保轉(zhuǎn)出患者會在每月統(tǒng)計(jì)前進(jìn)行相應(yīng)的處理：患者統(tǒng)籌<=定額：定額=統(tǒng)籌。

3.醫(yī)生站提示

Dll動態(tài)調(diào)用，在醫(yī)生站，右鍵菜單中，醫(yī)保患者會提示

4.醫(yī)生站超支查詢

單擊上圖“科室超支查詢”，可以查看當(dāng)前在院患者超支情況。此菜單也可以掛在醫(yī)生站。

5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計(jì)

3.1該統(tǒng)計(jì)后臺會每天自動統(tǒng)計(jì)當(dāng)天醫(yī)保出院患者，在每個(gè)月的7號會自動匯總本月患者，因?yàn)槊吭陆Y(jié)賬日期不定，在超支界面有按鈕“刪除無效患者”，用來刪除上個(gè)月召回的患者。

3.2一般醫(yī)院有的患者定額會有修改，該界面支持修改定額，自動更新超支及超支比例。會一并加入年末計(jì)算。紅色部分為定額，您可以進(jìn)行修改，修改好需要保存，如果數(shù)據(jù)沒有保存，在關(guān)閉系統(tǒng)時(shí)，會自動提示修改的行號。

3.3可以修改患者類別”職工-退休”，在平常會遇到有些患者類別在結(jié)算過程中，醫(yī)保中心對人員類別進(jìn)行了修改，而本地?cái)?shù)據(jù)是無法進(jìn)行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定額、超支、超支比例都會相應(yīng)的變化。

接上表

接上表

在界面中選中某一患者，省保患者不能進(jìn)行此類修改，省醫(yī)保不會彈出右鍵修改菜單。

6.月度科室超值匯總查詢

7.醫(yī)保辦年度超支對比

統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn): 1.比較上年和今年的同期數(shù)據(jù) 2.計(jì)算重癥患者人次，費(fèi)用等 3.重癥患者定義 1萬以下超三倍定額 1萬以上超2倍定額

接上表

第二篇：醫(yī)保總額控費(fèi)

2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），要求各地全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并明確到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。作為首個(gè)國家層面的醫(yī)保支付制度改革文件，55號文的出臺意味著醫(yī)保支付方式改革將成為醫(yī)改的重要工作之一。而總額控制又被視為最為基礎(chǔ)的管理和支付手段。為此，人社部曾出臺了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)總額控制。

一、總額控制的方法：

1、直分法：將地區(qū)總額預(yù)算按照某種辦法預(yù)先直接分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的就是這種方法。

具體實(shí)施：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制指標(biāo)以過去（1-3年）實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)（存量不變）。以地區(qū)基金預(yù)算總量的增長（基金收入增長幅度）為基礎(chǔ)為每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定一個(gè)基金預(yù)算的增幅（調(diào)整系數(shù)），基金預(yù)算的增長部分既取決于地區(qū)基金預(yù)算總量的增長幅度，也取決于每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級、過去的服務(wù)提供效率和資源浪費(fèi)情況以及考慮一定的資源配置調(diào)節(jié)（比如通過預(yù)算分配的傾斜促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展）等因素。簡單的計(jì)算公式為：總額控制指標(biāo)=基數(shù)×（1+增量部分的調(diào)整系數(shù)%）。在年終清算時(shí)根據(jù)實(shí)際費(fèi)用發(fā)生并結(jié)合監(jiān)管考核情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用超出或低于總額控制指標(biāo)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一定的比例關(guān)系進(jìn)行分擔(dān)或分享（所謂結(jié)余留用、超支分擔(dān)）。

優(yōu)點(diǎn)：直觀和簡便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過分解總額預(yù)算到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來達(dá)到地區(qū)基金預(yù)算總額控制的目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因?yàn)橛辛俗约壕唧w的控費(fèi)目標(biāo)，以預(yù)算指標(biāo)為依據(jù)來安排和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為。

缺點(diǎn)：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)確定很難科學(xué)準(zhǔn)確（定不準(zhǔn)），在就醫(yī)流動性大的情況下，年初預(yù)先確定的預(yù)算控制指標(biāo)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用往往存在較大的差距，從而不能對就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復(fù)雜病種比例較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用增長給予充分的費(fèi)用支付。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于無力完成總額控制指標(biāo)（指標(biāo)與實(shí)際費(fèi)用差距較大）或者不愿主動調(diào)整行為方式、主動控費(fèi)，往往通過推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的方式來規(guī)避總額控制的約束，從而給參保患者帶來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和個(gè)人負(fù)擔(dān)加重的問題。

2、點(diǎn)數(shù)法：按病種分值付費(fèi)（病種分值即點(diǎn)數(shù)）。實(shí)施點(diǎn)數(shù)法的前提是預(yù)先為每個(gè)病種賦予一個(gè)具體的點(diǎn)數(shù)，一個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)大小取決于其與其他病種在治療上的難易程度和資源消耗多少的相對比例關(guān)系，越復(fù)雜、資源消耗越大的病種點(diǎn)數(shù)也越高。（1）、具體實(shí)施：

首先，確定用于總額預(yù)算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報(bào)銷和風(fēng)險(xiǎn)儲備等其他支出的部分）；

然后，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)，根據(jù)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，確定不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)；

三是確定病種，病種是根據(jù)ICD-10（國際疾病分類）的疾病分類和不同的治療手段（手術(shù)和非手術(shù)）直接生成；

四是確定每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，通常根據(jù)過去1-3年各個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)來確定不同病種發(fā)生費(fèi)用的比例關(guān)系來確定每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)（即相對價(jià)值）；

五是計(jì)算點(diǎn)值（現(xiàn)金價(jià)值），年終時(shí)，根據(jù)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，計(jì)算出地區(qū)所有病種的總點(diǎn)數(shù)，用地區(qū)的基金預(yù)算總額除以總點(diǎn)數(shù)得到每個(gè)點(diǎn)數(shù)的點(diǎn)值；最后確定年終每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金預(yù)算分配額。

（2）、優(yōu)點(diǎn)：一是將總額預(yù)算與按病種付費(fèi)充分結(jié)合起來便于醫(yī)保控制費(fèi)用，而且點(diǎn)數(shù)法起點(diǎn)較低，技術(shù)含量也相對較低，容易操作和實(shí)施，具有廣泛的可應(yīng)用性；二是在實(shí)施過程中，點(diǎn)數(shù)法通過不斷協(xié)商、調(diào)整和修正，病種分類和權(quán)重確定也會越來越科學(xué)、合理，也是漸進(jìn)式推行DRGs的一種比較可行的現(xiàn)實(shí)路徑。三是點(diǎn)數(shù)法能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本和費(fèi)用，因?yàn)橹挥信⒉》N成本和費(fèi)用控制在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均成本和費(fèi)用之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲利。四是能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競爭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競爭中處于有利地位。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互競爭也有助于促進(jìn)分級醫(yī)療。

（3）、缺點(diǎn)：點(diǎn)數(shù)法為不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同的等級系數(shù)不盡合理、高套分值（將低點(diǎn)數(shù)的疾病虛報(bào)成高點(diǎn)數(shù)的疾病）、低標(biāo)準(zhǔn)入院（為了增加點(diǎn)數(shù)而收治不該住院的病例），以及與其他支付方式類似的推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問題。（4）、試點(diǎn)：

a、銀川的按病種分值付費(fèi)

銀川從2015年開始實(shí)行點(diǎn)數(shù)法，按照“總額預(yù)付，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，決算，總量控制”的原則，按病種權(quán)重分類，賦予各病種一定的分?jǐn)?shù)，并按類別確定不同級別醫(yī)院的等級系數(shù)，再加上與考核系數(shù)的動態(tài)平衡，實(shí)現(xiàn)最終的結(jié)算支付。取得效果：銀川的點(diǎn)數(shù)法實(shí)施至今已經(jīng)有近3年時(shí)間，取得了初步成效。其一，參保人員有病能得到及時(shí)醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)院推諉患者情況大大減少。因?yàn)獒t(yī)院只有接診醫(yī)保患者才能得到相應(yīng)的分值，否則得不到分值就分不到醫(yī)保支付的資金，所以定點(diǎn)醫(yī)院會按照病情收住患者。

其二，費(fèi)用增速趨緩，基金運(yùn)行平穩(wěn)。一是控費(fèi)效果明顯，次均住院費(fèi)增幅趨緩。二是醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了收支平衡。

其三，助推分級診療，引導(dǎo)新的就醫(yī)秩序形成。根據(jù)病種分值設(shè)定和結(jié)算辦法的不同，對該下沉的疾病分值設(shè)定在低級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院自發(fā)選擇自己服務(wù)最好的病種以求結(jié)余留用，各醫(yī)院按自身功能定位形成分級診療，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。其四，個(gè)人自付降低，參保人利益得到保障。由于如果參保患者未達(dá)到結(jié)算的下限，差額需要醫(yī)院補(bǔ)齊，醫(yī)院自身更有動力使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和項(xiàng)目，減少了患者個(gè)人自付費(fèi)用。

其五，醫(yī)院自主管理意識增強(qiáng)，信息上傳規(guī)范。病種分值付費(fèi)方式要求定點(diǎn)醫(yī)院既要規(guī)范醫(yī)療，還要規(guī)范上傳疾病診斷等信息，因此，醫(yī)院自主規(guī)范管理的意識增強(qiáng)，信息上傳準(zhǔn)確率快速上升，也同時(shí)為醫(yī)保管理的發(fā)展提供了便利。

其六，醫(yī)院收入不減或增加。由于控費(fèi)，醫(yī)院總收入增速會減緩，但是，由于醫(yī)保基金用于住院支出的總盤子是年初預(yù)先確定的，只要醫(yī)院避免過度檢查、過度治療，以“高含金量分值”的費(fèi)用提供服務(wù)，成本雖然降低了，但醫(yī)院的純收入不會減少，甚至?xí)黾印?/p>

b、金華的病組點(diǎn)數(shù)法

金華的病組點(diǎn)數(shù)法是一種DRGs與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合的支付方式。在總額預(yù)算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，長期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)。這種付費(fèi)方式將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際總點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算，就是以服務(wù)量乘以價(jià)值最后決定付費(fèi)。

金華的醫(yī)保預(yù)算總額的制定首先要確定住院醫(yī)保基金支出增長率，根據(jù)市區(qū)GDP、人頭增長、CPI等因素，結(jié)合省醫(yī)療費(fèi)用增長控制指標(biāo)，經(jīng)利益相關(guān)方協(xié)商談判確定；再根據(jù)上年住院醫(yī)保基金支出總額和增長率來確定預(yù)算總額，其中包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的報(bào)銷費(fèi)用，并且總預(yù)算不分解到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是作為本市全部試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體預(yù)算來看待。

對于病種分組的具體措施，金華采取的也不是單純的行政化手段推行，而是更加市場化手段的談判分組方式，根據(jù)美國的MS-DRGs、北京的DRGs經(jīng)驗(yàn)和臨床專家團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地實(shí)際情況先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過5輪溝通談判形成了595個(gè)疾病分組（2017年增加值至625個(gè)）。在結(jié)算時(shí)，金華目前均按照實(shí)際點(diǎn)數(shù)結(jié)算，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。取得效果：

其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報(bào)、病組反饋、基金結(jié)算等系統(tǒng)，實(shí)行信息化管理，各種數(shù)據(jù)更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；

其二，從一年多的實(shí)踐結(jié)果來看，分組運(yùn)行平穩(wěn)，月分組數(shù)量波動不大，而且醫(yī)院比較有積極性；

其三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理、績效提升。支付方式改革助力試點(diǎn)醫(yī)院提升質(zhì)控管理水平、病案編碼人員力量、病案質(zhì)量，促進(jìn)了臨床路徑管理應(yīng)用；同比實(shí)現(xiàn)增收，7家試點(diǎn)醫(yī)院同原付費(fèi)制度相比共實(shí)現(xiàn)增效節(jié)支收益3800余萬元。

其四，參保人員受益。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)行病組點(diǎn)數(shù)法之后，分解住院減少，推諉重癥病人的情況也有所好轉(zhuǎn)，參保患者自負(fù)費(fèi)用下降，投訴減少，總體來說參保人比較滿意。

其五，醫(yī)保治理能力有效提升。預(yù)算控制機(jī)制更加精準(zhǔn)有效，基金支出增長率下降平穩(wěn)可控，實(shí)現(xiàn)預(yù)算結(jié)余311萬元，實(shí)際基金支出增長率為 7.11%。

其六，分級診療有效推進(jìn)。基層、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢。

二、意義：

1、總額控制就是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的基礎(chǔ)性管理和支付工具，本質(zhì)上是對醫(yī)保基金的預(yù)算管理和約束，也就是根據(jù)醫(yī)保基金收入預(yù)算來分配可用的基金，使得基金收支保持預(yù)算平衡。

2、總額控費(fèi)是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和必由之路，可以將醫(yī)療費(fèi)用增長控制在醫(yī)保基金可承受范圍之內(nèi)。如果撇開總額控制，僅僅推動住院按病種付費(fèi)（DRGs），很有可能會因?yàn)榭偟尼t(yī)療費(fèi)用得不到有效控制而最終無法推行下去。

三、基本思路：

1、實(shí)現(xiàn)總額控制的全面覆蓋。一是尚未實(shí)行總額控制的地區(qū)需要加快實(shí)施步伐，盡快實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；二是將總額控制從職工醫(yī)保擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋；三是將總額控制的實(shí)施范圍從住院延伸至門診，實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用的全覆蓋；四是在全面實(shí)行醫(yī)保基金總額控制的同時(shí)，進(jìn)一步全面實(shí)行醫(yī)療總費(fèi)用的總額控制，通過后者來有效控制個(gè)人自付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、加快從粗放型總額控制向精細(xì)型總額控制下復(fù)合式支付過渡。一是建立精細(xì)化總額控制管理辦法，更加科學(xué)合理地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)；研究確定更為精細(xì)的監(jiān)督考核指標(biāo)，有效約束總額控制存在的弊端和問題。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，以數(shù)據(jù)共享為基礎(chǔ)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床專家就總額預(yù)算分配辦法、疾病分類和權(quán)重、監(jiān)管考核指標(biāo)及閾值、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法等進(jìn)行平等、充分地協(xié)商，努力達(dá)成一致。三是在實(shí)施總額控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)復(fù)合式支付方式改革。

3、長遠(yuǎn)來看，在全面分類（住院、門診）總額控制基礎(chǔ)上，實(shí)行住院和門診大病以點(diǎn)數(shù)法為基礎(chǔ)的全面按病種付費(fèi)（DRGs）、普通門診按人頭付費(fèi)，將是醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)。

第三篇：醫(yī)保控費(fèi)不能

醫(yī)保控費(fèi)不能“誤傷”醫(yī)院和患者

9月19日，對“湘雅二院拒收長沙市醫(yī)保患者”這一新聞，本版刊發(fā)了相關(guān)專家的觀點(diǎn)文章，得到了業(yè)內(nèi)人士關(guān)注。而焦點(diǎn)則指向了大家普遍關(guān)心的“醫(yī)保總額預(yù)付”和支付方式改革，為此，我們邀請業(yè)內(nèi)人士繼續(xù)深入討論這一話題。

上海浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院白 潔：不宜簡單用金額束縛醫(yī)院

長沙市實(shí)施的供方支付方式是我國普遍施行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，被習(xí)慣稱為“總額預(yù)付制”下的報(bào)銷制度，即每個(gè)醫(yī)院在每個(gè)結(jié)算年中可用的醫(yī)保額度是事先確定好的，超過總額的費(fèi)用醫(yī)保基金不覆蓋，由醫(yī)院自行承擔(dān)；且病人在醫(yī)院產(chǎn)生、應(yīng)由醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用，先由醫(yī)院預(yù)先支付，然后再向醫(yī)保管理部門申報(bào)報(bào)銷款項(xiàng)。

在此次事件中，我們可以看到兩個(gè)突出的矛盾：一是醫(yī)院需要先行墊付病人的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)院墊付太多，無法繼續(xù)墊付，以至于拒收病人；二是給醫(yī)院的醫(yī)保額度有上限規(guī)定，額度用完后，醫(yī)院也無法再繼續(xù)收治醫(yī)保病人。

由醫(yī)院墊付醫(yī)保費(fèi)用的做法，不符合“預(yù)付”概念。現(xiàn)在能做到費(fèi)用預(yù)付下?lián)艿牡胤竭€非常少，以上海市為例，上海市醫(yī)保管理辦公室每年4～5月下達(dá)當(dāng)年的醫(yī)保總額指標(biāo)，并調(diào)整醫(yī)保預(yù)付的費(fèi)用撥付時(shí)間，變后付為先付，每月定額撥付。這不僅極大減輕了醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，而且每月?lián)芨犊梢宰屷t(yī)院在總額控制時(shí)每月均勻分?jǐn)偅恢劣趯⒊毫Χ剂粼谀甑住睦碚撋现v，總額控制可以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)意識，醫(yī)院通過縮短平均住院日、加快病人周轉(zhuǎn)率等等，控制每位病人的醫(yī)療成本，避免過度醫(yī)療和不合理收費(fèi)。但作為一種控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長很好的理念，總額預(yù)付需要更科學(xué)的總額測算方法和管理方法。現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷制度在如何確定每家醫(yī)院的份額問題上，主要以前三年平均醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，這種單一的測算方法無形中鼓勵(lì)醫(yī)院做大費(fèi)用的盤子、擴(kuò)大規(guī)模，如此才有可能在未來獲得更多的份額，顯然這與醫(yī)改初衷相背離。而應(yīng)在考慮服務(wù)費(fèi)用的同時(shí)，考慮服務(wù)人次和治療同類病人的平均費(fèi)用，即成本效果分析；考慮醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和更加綜合的病種難度指標(biāo)，如病種組合指數(shù)。

此外，還應(yīng)該注意總額預(yù)付制對醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)與學(xué)科發(fā)展的桎梏，這些在政策設(shè)計(jì)時(shí)也應(yīng)該考慮到。不能簡單用金額限制，束縛醫(yī)生的手腳、束縛醫(yī)院的發(fā)展。

上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)院管理研究中心羅 莉：精細(xì)化管理避免“副作用”

從三方利益相關(guān)者的角度來看，實(shí)施總額預(yù)付制有利有弊，需要精細(xì)化的管理來確保其能達(dá)到合理控費(fèi)的目的，盡量避免“副作用”。實(shí)施總額預(yù)付制，第三方按照契約付給醫(yī)方相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用，若實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出了契約額度，則由醫(yī)方買單。醫(yī)院在收入總量固定的情況下，會主動增強(qiáng)成本控制意識，避免不必要的成本消耗；醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為得到進(jìn)一步約束，避免過度醫(yī)療，醫(yī)療費(fèi)用能得到有效控制。

從各國相關(guān)分析可知，醫(yī)保費(fèi)用快速增長的主要原因是多方面的，如人口老齡化趨勢加速，疾病譜的變化，慢性病和重大疾病的比率增高；新醫(yī)療技術(shù)和新藥等的使用；患者“無序”就醫(yī)等。由以上原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升，醫(yī)方難以單方面控制。總額預(yù)付制的補(bǔ)償方式卻容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者，降低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、放棄最優(yōu)治療方案等現(xiàn)象。因此，既要控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總量，又要調(diào)整支付結(jié)構(gòu)。

另外，不同級別、不同性質(zhì)的醫(yī)院，其職能不盡相同，診治患者群體不同，醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成也有較大差異。例如，以骨科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院，其醫(yī)療成本中，由于涉及高值醫(yī)療耗材，則其人均住院費(fèi)用可能比內(nèi)科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院高。因此，須實(shí)行精細(xì)化管理，分析不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的動態(tài)變化，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理水平。

患者在三方博弈中處于比較弱勢的地位。近期，湘雅二院公開拒收長沙市醫(yī)保患者入院事件便是總額預(yù)付制的“副作用”。求醫(yī)心切的醫(yī)保患者，只能選擇以自費(fèi)的形式入住或者外出求醫(yī)。此種情況下，醫(yī)保費(fèi)用雖然得到控制，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)卻不見降低。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡 敏：建立超支分擔(dān)機(jī)制十分必要

醫(yī)保方定位于服務(wù)購買者，就要求其在預(yù)算約束下努力達(dá)成參保者利益的最大化，不僅要進(jìn)行費(fèi)用控制，更要以服務(wù)績效的提升作為支付制度選擇與設(shè)計(jì)的核心目標(biāo)。只有引導(dǎo)供方服務(wù)效率和質(zhì)量并重，才有可能實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制及保障參保者利益的雙重目標(biāo)。加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整的規(guī)范性

在制定和調(diào)整預(yù)算的過程中應(yīng)逐步降低歷史數(shù)據(jù)所占的比重，在基于證據(jù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保方應(yīng)主動將服務(wù)價(jià)格和數(shù)量的期望值或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)納入預(yù)算。上海市醫(yī)保在實(shí)施總額預(yù)算之初，主要延續(xù)歷史數(shù)據(jù)，難以發(fā)揮激勵(lì)作用，之后幾年不斷調(diào)整，將服務(wù)人口特征、機(jī)構(gòu)特征等因素考慮在內(nèi)。

因此，在確定對供方的支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除考慮人群變化、物價(jià)上漲、技術(shù)發(fā)展、疾病譜改變、系統(tǒng)效率提升等共性因素外，還應(yīng)審核單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的合理性和差異性，扣除其為了“擴(kuò)盤” 而發(fā)生的不合理費(fèi)用，同時(shí)也認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于科室設(shè)置、診治疾病、服務(wù)質(zhì)量等不同所造成的成本差異。發(fā)揮總額預(yù)付制激勵(lì)機(jī)制作用

既要在服務(wù)發(fā)生前對預(yù)算金額有所限定，也需將預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定與服務(wù)量完成情況相匹配，并以合約形式固化。在供方達(dá)到服務(wù)量目標(biāo)情況下，由于其通過自身管理和服務(wù)的調(diào)整所獲得的實(shí)際服務(wù)成本與預(yù)算的結(jié)余差額部分應(yīng)讓供方留用。結(jié)余留用是總額預(yù)付制激勵(lì)機(jī)制最為基本的要素，但這在一些地區(qū)的實(shí)際操作中往往受到忽視。如果供方無法獲得這部分利益，則會失去控制成本的動力。

在預(yù)算適度和結(jié)余留用的前提下，支出上限制對供方具有更強(qiáng)的約束力，更有利于提升效率和節(jié)約成本。但在總額預(yù)付初期，預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整可能低于患者的實(shí)際需求和供方的預(yù)期，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因而此時(shí)建立一定的超支分擔(dān)機(jī)制十分必要，但仍應(yīng)以合理的服務(wù)量而非實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用作為結(jié)算的判定標(biāo)準(zhǔn)。建立“按績效支付”的管理體制

目前各地醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核往往限于次均費(fèi)用、住院床日等反映資源消耗的指標(biāo)，建議同時(shí)加入用藥與癥狀符合程度、與診療規(guī)范符合程度、低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率、疾病的治愈率、醫(yī)療費(fèi)用中患者自負(fù)比例等與治療結(jié)果及患者利益直接相關(guān)的指標(biāo)。在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體績效進(jìn)行全面評價(jià)基礎(chǔ)上對預(yù)留的預(yù)算資金進(jìn)行支付和分配，這是規(guī)避總額預(yù)付質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

第四篇：XXXX醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)責(zé)任書

XXX醫(yī)院醫(yī)保工作考核相關(guān)責(zé)任書

甲方：XXX醫(yī)院

乙方：_________科

為進(jìn)一步健全并完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和醫(yī)療費(fèi)用控制制度，嚴(yán)格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)保障參保人民的基本醫(yī)療需要，根據(jù)《XX市社會醫(yī)療（工傷、生育）保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（A級）》、《XX市社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》（XXXX【XXXX】XX號）、《關(guān)于調(diào)整XX年基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制指標(biāo)和聲譽(yù)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的通知》（XXX【XXXX】X號），結(jié)合本院的實(shí)際情況，特制定我院醫(yī)保工作相關(guān)考核責(zé)任書。具體考核細(xì)則如下：

1、熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，自覺履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和規(guī)定。對參保人員認(rèn)真宣傳和解釋醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

2、臨床醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不推諉、拒收參保人員，不誘導(dǎo)參保病人住院，不以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。接診參保人員時(shí)，仔細(xì)查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，杜絕冒名門診。對收治的住院參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行住院即訪制度，防止冒名住院、空床住院和掛床住院，并將參保人員的醫(yī)保證歷集中保管，復(fù)印參保人員的身份證并粘貼病歷中以備查用。參保人員急診入院未能及時(shí)劃卡的，提醒其24小時(shí)內(nèi)劃卡住院。

3、臨床醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持“因病施治”原則，嚴(yán)格執(zhí)行藥物目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，不開大處方，不濫檢查，不濫用或超范圍使用抗菌藥物，不超劑量開藥（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要長期服藥的慢性病、特殊病可延長至30天量，中藥煎劑則最多不超過15劑，而且必須注明理由）。

4、收治明確或疑似犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、非法墮胎、食用經(jīng)營企業(yè)食品發(fā)生的食物中毒和集體性食物中毒以及工傷、交通事故等的參保人員時(shí)，仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)并如實(shí)做好醫(yī)療記錄，形成病案，不得篡改、銷毀、轉(zhuǎn)移病案。

5、規(guī)范書寫醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷，保證病歷、處方、醫(yī)囑、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、收費(fèi)、清單、票據(jù)對應(yīng)一致。

6、為參保人員使用需要個(gè)人全部或部分負(fù)擔(dān)的藥品、特殊醫(yī)用材料和診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)書面告知患者或其家屬并簽字同意。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《XXX醫(yī)院XXXX年醫(yī)保控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》人均住院費(fèi)用不超過_________，而確需繼續(xù)治療，實(shí)行審批制度，須報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)審批后，方可繼續(xù)治療，若未經(jīng)審批，將按照相關(guān)條款處理。對醫(yī)保超標(biāo)費(fèi)用，按照《XXX醫(yī)院綜合目標(biāo)考核方案》第八條、第六款、第九項(xiàng)規(guī)定處理。

8、對違反醫(yī)保相關(guān)政策行為的，將按市相關(guān)文件執(zhí)行；違反規(guī)定被查處的，所發(fā)生費(fèi)用按醫(yī)療事故處理辦法的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)院負(fù)責(zé)人（簽章）科室負(fù)責(zé)任人（簽字）： XXXX年X月XXXX年X月

第五篇：2018莆田公務(wù)員申論熱點(diǎn)：醫(yī)保控費(fèi)

2018莆田公務(wù)員申論熱點(diǎn)：醫(yī)保控費(fèi)

綜合分析

作為社會保險(xiǎn)基金之一，醫(yī)保基金有嚴(yán)格的管理規(guī)定。制度上，設(shè)計(jì)了多道防線確保安全，即使稍有透支，還有財(cái)政來兜底;具體執(zhí)行上，絕大多數(shù)地區(qū)醫(yī)保基金實(shí)行的是總額控制的支付方式，保證了費(fèi)用不可能突破總額，基金穩(wěn)定運(yùn)行是有保障的。從相關(guān)權(quán)威部門公布的結(jié)果看，各省份的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均有結(jié)余，部分地區(qū)甚至存在結(jié)余過多的問題。正如有論者指出的，相關(guān)利益方拿“醫(yī)保控費(fèi)傷害患者利益”來說事，有借機(jī)擺脫醫(yī)保控費(fèi)約束、謀不當(dāng)利益之嫌。

醫(yī)保控費(fèi)源于醫(yī)保收入有限與人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長的矛盾，在醫(yī)保基金供給總量適度增長的同時(shí)，大力提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益，更好滿足人民群眾日益增長的美好生活需要，是醫(yī)保控費(fèi)的本質(zhì)。近年來，國家對醫(yī)保控費(fèi)越來越重視，出臺了一系列文件，提出了具體要求，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長已從單純的醫(yī)保業(yè)務(wù)工作轉(zhuǎn)變?yōu)樯罨t(yī)改的重要內(nèi)容。

醫(yī)保控費(fèi)，控的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額，不針對群眾個(gè)體。醫(yī)保控費(fèi)不是不讓群眾用好藥、享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)技術(shù)和管理，減少費(fèi)效比不高的輔助用藥、超常規(guī)用藥和高值醫(yī)用耗材，降低單項(xiàng)醫(yī)療成本，在保證質(zhì)量的同時(shí)將醫(yī)療總費(fèi)用降下來，這是可行的，也是合理的。當(dāng)前，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不從機(jī)制體制入手，不敢動既得利益者的“奶酪”，簡單地將任務(wù)分到科室，科室分給醫(yī)生，醫(yī)生又將控費(fèi)壓力轉(zhuǎn)到患者身上，將深化醫(yī)改的好經(jīng)念成了“緊箍咒”。一些監(jiān)管部門平時(shí)不管不查，美其名曰“只要結(jié)果不管過程”，年底發(fā)現(xiàn)要超標(biāo)了，才倉促發(fā)聲、突擊發(fā)文、突擊檢查，既無法挽回已造成的基金損失，又給群眾造成不便。

參考對策

總結(jié)，醫(yī)保控費(fèi)離不開群眾支持，必須堅(jiān)持合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，讓群眾參與控費(fèi)。目前，我國實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)“保基本、保住院、保大病”，治病時(shí)個(gè)人要負(fù)擔(dān)一定的比例：費(fèi)用大，自身負(fù)擔(dān)大;費(fèi)用少，個(gè)人負(fù)擔(dān)省。這樣就能引導(dǎo)群眾合理選擇經(jīng)濟(jì)有效的治療方案，適合當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展現(xiàn)狀，這是必須長期堅(jiān)持的。如果一味強(qiáng)調(diào)提高待遇，不考慮醫(yī)保基金承受能力，將各類昂貴的藥品和醫(yī)用耗材塞入醫(yī)保范圍，將醫(yī)療保險(xiǎn)福利化，造成治病花了多少錢與個(gè)人無關(guān)，就會削弱群眾參與控制醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)保基金的動力，必定不可持續(xù)。

推動醫(yī)保控費(fèi)要結(jié)合推進(jìn)醫(yī)改來實(shí)施，保障醫(yī)生的合理收入。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥政策必須聯(lián)動，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制必須徹底破除。當(dāng)體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理了，當(dāng)醫(yī)生的收入與醫(yī)院藥品、耗材、大型檢查等業(yè)務(wù)收入不再掛鉤了，讓醫(yī)生積極推動“花小錢治大病”就不難實(shí)現(xiàn)。

作為監(jiān)管部門，抓醫(yī)保控費(fèi)必須常態(tài)化。年初要有明確任務(wù)目標(biāo)，要利用現(xiàn)代信息技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控監(jiān)測，定期調(diào)度檢查，將醫(yī)療費(fèi)用在一定范圍排序公開，讓不合理費(fèi)用較高的單位和個(gè)人及時(shí)“出出汗”，防止釀成“大病”。