第一篇：膽囊切除術(shù)后的護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理

白銀市第二人民醫(yī)院 張明蘭 730900 【摘要】腹腔鏡是新發(fā)展起來的微創(chuàng)外科技術(shù)，由于對患者損失小，具有術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，切口小等優(yōu)點(diǎn)，很快被醫(yī)生和患者接受，術(shù)后2-3天即可出院，適用于一般的膽囊切除術(shù)，如膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎，膽囊息肉等，為了保證這種全新的手術(shù)在我們基層醫(yī)院順利開展，護(hù)士在術(shù)前必須做好心理護(hù)理，皮膚準(zhǔn)備，特別是臍部的清潔要徹底；術(shù)后6小時(shí)全麻未清醒期，應(yīng)注意平臥，保暖及生命體征的監(jiān)測；術(shù)后6小時(shí)后、應(yīng)注意飲食、活動(dòng)等方面的宣教，以及對術(shù)后常見并發(fā)癥出血、膽瘺、尿潴留、高碳酸血癥、感染、皮下氣腫的觀察和護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】

腹腔鏡

膽囊切除術(shù)

護(hù)理

資料與方法

1.一般資料 我科自2002年3月以來，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)共計(jì)381例，其中男性161例，女性220例，年齡最大的73歲，最小的15歲。術(shù)前合并有高血壓15例，糖尿病2例，慢性呼吸道疾病6例。

2.方法 采用德國Richard Wolf三晶片電視腹腔鏡設(shè)備器械。全麻方式全部為器官插管全身復(fù)合麻醉，麻醉成功后實(shí)施手術(shù)。3.結(jié)果 本組381例患者，其中2例因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，其余379里全部成功，手術(shù)時(shí)間為20-158min，4例患者因闌尾同時(shí)發(fā)炎實(shí)施了膽囊、闌尾聯(lián)合切除手術(shù)。術(shù)后并發(fā)出血1例、膽瘺1例、皮下血腫5例、尿潴留13例，個(gè)別患者有惡心，放射性疼痛等癥狀，均于對癥處理，癥狀迅速西歐愛上效果滿意，腸功能恢復(fù)時(shí)間平均23h,術(shù)后平均住院時(shí)間4天。

護(hù)

理

1.術(shù)前護(hù)理

1.1 宣教由于該手術(shù)是我院新開展的一項(xiàng)技術(shù)，許多病人慕名而來，滿懷希望采用這種痛苦小的治療方法。但又對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的知識(shí)缺乏，顧忌手術(shù)預(yù)后，往往表現(xiàn)失眠、心悸、疲乏、憂郁、孤獨(dú)感。針對這些情況采取以下措施：

1.1.1詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，手術(shù)方式和優(yōu)點(diǎn)。

1.1.2對病人所提出的疑問給予明確、有效、積極的信息，必要時(shí)介紹病人于經(jīng)歷過相同手術(shù)的病因交談，使其有足夠的心里承受能力。1.1.3做好心理疏導(dǎo)，告訴病人可通過看書、聽音樂與室友交談、散步等措施消除緊張、不安，保持情緒穩(wěn)定。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1按全麻插管術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，行普魯卡因、青霉素過敏試驗(yàn)，上腹備皮，清潔臍孔。

1.2.2為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境，盡量滿足病人以前的睡眠習(xí)慣和方式；指導(dǎo)病人采取促進(jìn)睡眠的措施；睡前少喝刺激性的飲料，如濃茶、咖啡。盡量將各種治療護(hù)理集中進(jìn)行，避免過度打擾病人，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、安眠、止痛等藥物治療，并觀察用藥后病人睡眠改善情況。

1.2.3術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)。

1.2.4術(shù)晨灌腸排空腸道的積便積氣，建立靜脈留置針，無用下肢穿刺，因術(shù)中不易觀察，且氣腹后悔影響下肢靜脈回流，故不宜選用下肢穿刺[2]。

1.3 合并癥的護(hù)理

1.3.1合并高血壓者。入院時(shí)測了血壓必須準(zhǔn)備，必要時(shí)反復(fù)進(jìn)行測量。在病人服藥期間，定時(shí)準(zhǔn)確的測量血壓的動(dòng)態(tài)波動(dòng)，并做好記錄。使血壓保持在一個(gè)相對安全的范圍之內(nèi)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。1.3.2合并有糖尿病者。血糖過高會(huì)延緩手術(shù)切口的愈合，甚至?xí)?dǎo)致切口在較長時(shí)間內(nèi)難以愈合。術(shù)前應(yīng)向患者說明食用低糖飲食的重要性，應(yīng)食用高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑定時(shí)服用降糖藥物，使血糖控制在10mmol/L以下。

1.3.3合并慢性呼吸道疾病者 應(yīng)督促其戒煙，進(jìn)行體位引流排痰和深呼吸功能的鍛煉，以改善肺功能。必要時(shí)用超聲霧化吸入。2.術(shù)后護(hù)理 2.1常規(guī)護(hù)理

2.1.1全麻術(shù)后患者回病房，護(hù)士應(yīng)要求其睜眼，抬手，回答問題等，來判斷麻醉蘇醒程度，如麻醉未清醒，應(yīng)每隔幾分鐘喚病人一次，直至病人完全清醒后才能讓其入睡，以防止舌后墜堵塞呼吸道，引起窒息。

2.1.2采取正確臥位，全麻未清醒病人，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，全麻未清醒可取平臥位，術(shù)后6小時(shí)血壓平穩(wěn)后可取半臥位。由于術(shù)中牽拉以及病人對麻醉的反應(yīng)，術(shù)后病人會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，一般不需特殊處理，若癥狀嚴(yán)重，遵醫(yī)囑給予滅吐靈10mg肌注。2.1.3生命體征的觀察。麻醉未清醒時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓每半小時(shí)1次，連測4次，若血壓平穩(wěn)，即可改為每日4次。體溫在術(shù)后2—3天內(nèi)會(huì)稍有升高，但一般不超過38.5℃，若持物發(fā)熱，則考慮有感染或其它并發(fā)癥的可能，要認(rèn)真協(xié)助醫(yī)生尋找原因，以便作出相應(yīng)的處理。

2.1.4飲食指導(dǎo)。術(shù)后第1天，病人無腹脹、腸鳴音紅啊即可進(jìn)食，護(hù)理人員要講解飲食與手術(shù)后康復(fù)的關(guān)系，同時(shí)征求病人對飲食的要求，從而逐漸過渡到正常飲食。電視腹腔鏡內(nèi)切除膽囊手術(shù)的病人一般術(shù)后第1天進(jìn)少量流質(zhì)飲食，第2天半流質(zhì)飲食，第3天普食，切忌食用刺激性的食物。2.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.1出血的觀察。術(shù)中腹腔壓力高可止血，放氣后腹腔可出現(xiàn)繼發(fā)性出血，因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征的變化。尤其是血壓變化，密切觀察引流管引出液和傷口滲出液的量、顏色、性質(zhì)保持引流管通暢，防止折疊、扭曲、脫出。本組381例患者中，有一例患者，腹腔引流管留置期間，引出少量淡血性液。拔除腹腔引流管后第2日，患者自訴腹痛，并逐漸加劇，查體，腹部膨隆，即可穿刺引出血性液約180ml，給予止血、抗炎處理，4日后患者痊愈出院。

2.2.2膽瘺。本組病例中，有1例患者術(shù)后第3日出現(xiàn)鞏膜，皮膚輕度黃染，經(jīng)B超扥檢查提示膽總管損傷，膽汁局部淤積、包裹、急診行二次手術(shù)，術(shù)后第8天患者帶T型管出院，半月后造影拔管。2.2.3尿潴留。本組病例中有13例患者出現(xiàn)尿潴留，有7例患者采取聽流水聲、下腹部熱敷、按摩、會(huì)陰部溫水沖洗等措施后自行排尿。有6例患者以上措施無效給予留置導(dǎo)尿，第2日拔管。

2.2.4高碳酸血癥。由于二氧化碳?xì)飧购螅瑢ρh(huán)、呼吸系統(tǒng)有一定影響，可出現(xiàn)一過性高二氧化碳血癥，嚴(yán)重時(shí)刻發(fā)生肺栓塞[3]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢等癥狀。給予低流量、間斷吸氧，一提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排出。避免持續(xù)高濃度吸氧，因過度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變慢變淺，不利于二氧化碳排出。2.2.5預(yù)防感染。術(shù)前指導(dǎo)病人清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷皮膚，常規(guī)備皮、更衣，并以酒精或松節(jié)油擦洗臍部至干凈無污垢。向病人宣教切口感染的臨床表現(xiàn)。術(shù)后第1天用碘伏擦洗傷口，更換創(chuàng)可貼，觀察傷口有無異樣。向病人介紹引流管的目的及重要性，并正確護(hù)理腹部引流管（妥善固定、防止扭曲、脫出、按時(shí)擠壓引流管并觀察引流液的量、色、質(zhì)；夏季每天更換引流袋，冬季隔天更換引流袋；引流袋不宜超過腹部平面）術(shù)后72小時(shí)持續(xù)體溫大于38.5℃，則每天連續(xù)監(jiān)測4次，若體溫大于39℃，則每天連續(xù)監(jiān)測6次，立即給予物理降溫，必要時(shí)給予藥物降溫。

2.2.6皮下血腫。腹腔鏡手術(shù)需要二氧化碳建立人工氣腹。若術(shù)中氣腹壓力過高，二氧化碳其它循筋膜間上行彌散，引起皮下氣腫，重者可達(dá)勁面部皮下，可捫及捻發(fā)音。本組5例患者出現(xiàn)胸背部皮下氣腫，均于手術(shù)后2—5天自行吸收。3.出院指導(dǎo)

3.1病人出院時(shí)，囑病人精神要舒暢，注意休息和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)。

3.2術(shù)后1周內(nèi)只能做輕微的活動(dòng)，3周內(nèi)不能提大于5千克的重物，近期不參加體力勞動(dòng)，注意加強(qiáng)體質(zhì)的鍛煉以增強(qiáng)身體的抗病能力。3.3帶有T型管的患者，應(yīng)教會(huì)自我護(hù)理方法。

3.4出現(xiàn)腹部、肩部輕微疼痛為正常現(xiàn)象，可通過止痛藥的服用來控制。

3.5體溫大于38.5℃，傷口紅、腫、熱、痛、有異味，或肛門停止排氣排便2—3天，則應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

參 考 文 獻(xiàn)

1.邱少鵬，譚敏，吳志棉，等.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病.中華泌尿外科雜志，1998，19（11）：643—645.2.田蒔，趙友娟，腹腔鏡輔助下改良Swenson巨結(jié)腸根治手術(shù)配合[J].護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（3）：195.3.康復(fù)霞，曳鳳泉，孟俊華.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23，（24）：2285.4.林慧泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理98例.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（9）：35—36.作者簡介：張明蘭（1963—），女，副主任護(hù)師，護(hù)士長，本科畢業(yè)。

第二篇：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后的護(hù)理

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后的護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystomy，LC）為各種良性膽囊病變需要行膽囊切除的首選術(shù)式，作為肝膽科護(hù)士除了熟悉LC的適應(yīng)證和禁忌證以及術(shù)前護(hù)理外，重點(diǎn)還有LC術(shù)后的護(hù)理。具體措施表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)可供參考：

1.建立有效的應(yīng)對措施

病人在全麻清醒后的短時(shí)間內(nèi)有一種全身不適感和躁動(dòng)。頭暈。不配合護(hù)理等表現(xiàn)，要及時(shí)告訴本人和家屬原因（因全麻后的反應(yīng)及氧氣管。腹腔引流管。心電監(jiān)護(hù)儀的袖帶。夾子和電極片等對身體的刺激）。以穩(wěn)定病人的情緒，取得配合。

2.惡心 嘔吐的護(hù)理

術(shù)后病人應(yīng)隨時(shí)保持口腔清潔，防止嘔吐物誤入氣管，應(yīng)觀察嘔吐物的性質(zhì)和量，分析嘔吐發(fā)生的原因（是麻醉藥物刺激嘔吐中樞引起的嘔吐有關(guān)，還是與剝離。切除膽囊對胃腸道產(chǎn)生刺激，干擾胃腸道功能有關(guān)）。根據(jù)不同的情況進(jìn)行及時(shí)的處理。

3.保持呼吸道通暢

術(shù)后病人回病房后應(yīng)去枕平臥8小時(shí)，頭偏向一側(cè)，2小時(shí)內(nèi)病人不能睡覺，指導(dǎo)其家屬翻身叩背，即使清除口腔分泌物，防止誤吸。

4.肩背部酸痛

病人在改變體位或者平臥時(shí)酸痛加重，要向其做好解釋工作，幫助更換舒適體位，按摩酸痛部位，告訴其1－3天后癥狀會(huì)消失。

5.血壓升高的護(hù)理

術(shù)后病人血壓升高應(yīng)及時(shí)查明原因，對癥排除情緒緊張，疼痛或排尿困難的因素，對于原發(fā)性高血壓的病人術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗高血壓治療。以防血壓持續(xù)升高引起鈦夾脫落或腹腔內(nèi)出血。

6.高碳酸血癥和酸中毒的預(yù)防及護(hù)理

術(shù)后病人應(yīng)持續(xù)低流量吸氧，以監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度在96％以上，如值偏底，應(yīng)檢查病人皮膚溫度是否過底。吸氧裝置是否通暢。如因術(shù)中采用CO2氣腹導(dǎo)致PaCO2過高引起昏迷，病人呼吸淺慢，心率增快等應(yīng)靜脈輸入5％NaHCO3，糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，增加氧分壓，行高壓氧療法，以防嚴(yán)重后果產(chǎn)生。

7.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）腹腔內(nèi)出血

術(shù)后8小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測血壓和脈搏變化，防止劇烈嘔吐和咳嗽。若30分鐘內(nèi)引流量大于50ml，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，立即加快補(bǔ)液速度。出血量大于600ml時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。（2）膽瘺 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的體溫變化和有無腹痛。腹脹及黃疸，留置的腹腔引流管是否有膽汁流出。

8.心理護(hù)理

鼓勵(lì)病人克服消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

9.健康宣教

腸道功能未恢復(fù)前應(yīng)禁食。禁飲，腸道功能恢復(fù)后的第一天以無脂流質(zhì)為主，以后逐漸過度為低脂，適量蛋白質(zhì)，高維生素，富含纖維飲食，建立良好的飲食習(xí)慣（規(guī)律，適量，清淡易消化）戒煙酒，忌辛辣刺激事物，忌油膩，煎，炸及含脂肪多的食品，如肥豬肉，奶油，黃油，油酥點(diǎn)心等。

第三篇：卵巢腫瘤切除術(shù)后護(hù)理

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卵巢腫瘤切除術(shù)后護(hù)理

（一）定義：

卵巢腫瘤是婦科常見的腫瘤，可發(fā)生于任何年齡。約20—25%，卵巢腫瘤患者有家庭史，卵巢癌的發(fā)病率還可能與高膽固醇飲食及內(nèi)分泌因素有關(guān)，此為卵巢腫瘤發(fā)病的高危因素。卵巢腫瘤死亡率高居?jì)D科惡性腫瘤之首。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：初期腫瘤較小，多無癥狀。較大的腫瘤可占滿盆腔并出壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。惡性腫瘤早期多無自覺癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)往往病情已屬晚期。晚期患者才呈明顯消瘦，貧血等惡病質(zhì)現(xiàn)象。

2、體征：當(dāng)腫瘤長到中等大小時(shí)或出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮旁一側(cè)或雙側(cè)囊性或?qū)嵸|(zhì)包塊；表面光滑或高低不平、活動(dòng)或固定不動(dòng)。

3、并發(fā)癥：

（1）蒂扭轉(zhuǎn)：為婦科常見的急腹癥。（2）破裂：有外傷性及自發(fā)性兩種。（3）感染。

4、診斷：

（1）B型超聲檢查。（2）腹腔鏡。

（3）細(xì)胞學(xué)檢查：腹水或腹腔沖洗液中找癌細(xì)胞，有助于進(jìn)一步確手機(jī)：***

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定Ⅰ期患者的臨床分期及治療方案的選擇。（4）細(xì)針穿刺活檢：明確診斷。（5）放射學(xué)診斷。

5、治療：囊腫直徑<5cm可行隨訪觀察；一經(jīng)確診，即應(yīng)手術(shù)治療，輔以化療，放療的綜合治療方案；卵巢腫瘤并發(fā)癥屬急腹癥，按急診手術(shù)處理。

（三）術(shù)后護(hù)理

1、按婦科手術(shù)一般護(hù)理。

2、根據(jù)麻醉需要，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，次日可采取半臥位。

3、術(shù)后禁6小時(shí)后，若無惡心、嘔吐，可鼓勵(lì)患者進(jìn)少量流質(zhì)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后給予半流質(zhì)，一般4—5天排便后可進(jìn)普食。

4、密切觀察病情變化，測BP、P、R每半小時(shí)1次，直至生命體征平穩(wěn)。

5、注意腹部切口有無滲血，敷料有無松散，脫落。

6、尿管護(hù)理：導(dǎo)尿管一般需留置24—48h，應(yīng)保持通暢，囑咐患者在翻身時(shí)勿用力過猛，觀察尿量，尿色澤，并記錄。每日護(hù)理外陰2次，并保持外陰清潔。

7、術(shù)后腹部切口疼痛時(shí)安慰患者，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑。注意觀察陰道分泌物的色、質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

8、一般術(shù)后6小時(shí)即可鼓勵(lì)患者在床上翻身，待導(dǎo)尿管拔出后，可開始下床活動(dòng)，并鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，根據(jù)患者有機(jī)體耐受程度逐漸增加活動(dòng)量。

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全子宮切除術(shù)后護(hù)理

一、術(shù)前準(zhǔn)備：

1、提供心理支持：針對患者的思想情況做必要的解釋工作。

2、指導(dǎo)患者合理飲食：（1）術(shù)前應(yīng)多進(jìn)高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物，以提高機(jī)體的營養(yǎng)水平，增加對手術(shù)的耐受性。（2）。術(shù)前三天進(jìn)少渣半流質(zhì)，術(shù)前一日起進(jìn)流質(zhì)飲食，以利于手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

（3）術(shù)前晚8點(diǎn)開始禁食，午夜開始禁水。

3、手術(shù)前日：（1）備血。（2）完成常規(guī)藥物過敏試驗(yàn)。（3）手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：范圍自劍突下水平處，至恥骨聯(lián)合，外陰及大腿上1/3處，兩側(cè)至腋中線處，順序自上而下，由內(nèi)向外剃除汗毛、陰毛，并注意清潔臍孔。（4）術(shù)前兩天開始，每日外陰、陰道擦洗及陰道總沖洗一次。（5）生理鹽水灌腸術(shù)前晚及術(shù)日晨各一次。

4、手術(shù)晨：測量生命體征稅。沖洗陰道，在宮頸和穹隆部涂以1%龍膽紫。

二、術(shù)后護(hù)理

1、采取平臥位，頭偏自一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。

2、密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，每半小時(shí)1次，直至生命體征平穩(wěn)。

3、注意切口有無滲血，敷料有無松散，脫落。

4、導(dǎo)尿管一般需留置24—48h，應(yīng)保持通暢，觀察尿量，尿色澤，并記錄。每日護(hù)理會(huì)陰2次，并保持外陰清潔。

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5、術(shù)后24—48h，恢復(fù)腸蠕動(dòng)，如患者腹脹嚴(yán)重，可幫助患者翻身，或給予針灸、艾灸，必要時(shí)肌注新斯的明及肛管排氣。

6、保持輸液管道通暢，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。

宮頸糜爛分度及護(hù)理要點(diǎn)

一、根據(jù)糜爛面積大小將宮頸糜爛分為三度：（1）糜爛面積小于整個(gè)宮頸面積的1/3為輕度糜爛。

（2）糜爛面積占整個(gè)宮頸面積的1/3—2/3為中度糜爛。（3）糜爛面積大于整個(gè)宮頸面積的2/3為重度糜爛。

二、護(hù)理要點(diǎn)：

1、采取預(yù)防措施：避免分娩時(shí)或器械損傷宮頸，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)裂傷及時(shí)縫合。

2、健康教育：指導(dǎo)婦女定期做婦科檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸炎積極治療。治療前常規(guī)行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸癌變。

3、物理治療術(shù)后護(hù)理：（1）接受物理治療（電熨、冷凍、激光或微波法等）的病人，應(yīng)選擇月經(jīng)干凈3—7天內(nèi)進(jìn)行。（2）有急性生殖道炎癥者，暫列為禁忌。

（3）術(shù)后每日清洗外陰2次，保持外陰清潔，2個(gè)月內(nèi)禁止性生活和盆浴。

（4）月經(jīng)2次干凈后復(fù)查，一般可痊愈，效果欠佳者可行第二次治療。

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子宮肌瘤分類

肌瘤根據(jù)發(fā)展過程中與子宮肌壁的關(guān)系分為以下三類：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。

滴蟲性陰道炎臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)

一、病因：由陰道毛滴蟲引起。

二、臨應(yīng)表現(xiàn)：（1）癥狀：陰道分泌物增加伴瘙癢，分泌物呈稀薄泡沫狀。

（2）婦科檢查：可見陰道粘膜，充血。（3）顯微鏡下檢查白帶可見滴蟲活動(dòng)。

三、傳染方式：（1）經(jīng)性交直接傳染。（2）經(jīng)公共場所如浴池，浴盆等間接傳染。（3）醫(yī)源性傳染：通過傳染的器械及敷料傳染。

四，護(hù)理要點(diǎn)：（1）遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人用藥：全身或局部用藥常用甲硝唑；局部用藥前可先用0.5%醋酸或1%乳酸陰道灌洗，然后陰道用藥。（2）強(qiáng)調(diào)治愈標(biāo)準(zhǔn)及隨訪：治療后檢查滴蟲陰性時(shí)，應(yīng)在每次月經(jīng)干凈復(fù)查白帶，連續(xù)3次為陰性方可稱治愈。

3、性伴侶應(yīng)檢查是否有生殖道滴蟲，若為陽性應(yīng)同時(shí)治療。

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念珠菌性陰道炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)

一、病因：80—90%的病原體為白色念珠菌。

二、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：陰道分泌物為干酪樣或豆渣樣白帶，外陰陰道奇癢。

（2）婦科檢查：可見小陰唇內(nèi)側(cè)，陰道粘膜紅腫并附有白色塊狀薄膜，易剝離，下面為糜爛及潰瘍。

（3）顯微鏡下檢查白帶，可見念珠菌芽孢和菌絲。

三、傳染方式：（1）、寄生于人的口腔、腸道、陰道，這三個(gè)部位的念珠菌可互相傳染。

（2）少部分病人可通過性交直接傳染或接觸感染的衣物間接傳染。

四、護(hù)理要點(diǎn)：

1、局部用藥：常用咪康唑或克霉唑栓劑等。局部用藥前先用2—4%碳酸氫鈉陰道液沖洗陰道，以改變陰道酸堿度，造成不利于念珠菌生長的條件。

2、全身用藥：若局部用藥效果差，或病情頑固者，可加用伊曲康唑，氟康唑等，因此類藥物損肝，用藥前及用藥中應(yīng)檢測肝功能。

3、性伴侶應(yīng)進(jìn)行念珠菌的檢查和治療。

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婦科常見急腹癥及其臨床特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)

一、異位妊娠

1、癥狀：有停經(jīng)史、腹痛不規(guī)則陰道流血。大量出血，可有昏厥與休克。

2、體征：下腹壓痛，反跳痛明顯。

3、婦科檢查：陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血。

4、護(hù)理要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的同時(shí)，配合醫(yī)生積極糾正病人休克癥狀。

（2）做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理。（3）加強(qiáng)心理護(hù)理。

二、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂。

1、癥狀：腹痛、惡心嘔吐。

2、體征：下腹有壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯。

3、護(hù)理要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的同時(shí)，配合醫(yī)生積極糾正病人休克癥狀。

（2）做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理。（3）加強(qiáng)心理護(hù)理。

三、卵巢濾泡或黃體破裂

1、癥狀：無閉經(jīng)史，下腹突然劇痛，內(nèi)出血時(shí)可有惡心嘔吐，頭暈、眼前發(fā)黑，出冷汗，昏厥休克。

2、婦科檢查：有宮頸舉痛，移動(dòng)宮體疼痛，后穹窿飽滿，患側(cè)附件手機(jī)：***

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區(qū)觸痛感明顯。

3、護(hù)理要點(diǎn)：（1）輕癥者臥床休息，嚴(yán)密觀察；（2）重癥者，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的同時(shí)，配合醫(yī)生積極糾正病人休克癥狀；（3）做好術(shù)前護(hù)理，術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理。（3）加強(qiáng)心理護(hù)理。

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第四篇：胃大部切除術(shù)后護(hù)理

胃大部切除術(shù)后護(hù)理

時(shí)間：

地點(diǎn)：

主講人:

參加人:

胃大部切除術(shù)：胃大部切除術(shù)是目前我國應(yīng)用于治療胃潰瘍和早期胃癌最普遍的手術(shù)方法;傳統(tǒng)的切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2／3~3／4，包括胃體大部、胃竇部、幽門和部分十二指腸球部;胃大部切除后胃腸道的重建有畢氏Ⅰ式和畢氏Ⅱ式.護(hù)理措施： 術(shù)前準(zhǔn)備

1.心理護(hù)理

接受胃大部分切除病人，對接受大型手術(shù)常顧慮重重，必須耐心給病人及家屬解釋手術(shù)的目的和意義，消除其顧慮，調(diào)動(dòng)病人和家屬的積極性，爭取得到他們的密切配合，圓滿完成術(shù)前各種檢查治療

2.飲食和營養(yǎng)

擇期手術(shù)病人飲食宜少食多餐，給予高蛋白，高熱量，富含維生素、易消化、無刺激的食物。

3.消化道準(zhǔn)備

術(shù)前3天給予少渣飲食，術(shù)前晚灌腸以清潔腸道，在手術(shù)當(dāng)日術(shù)前留置胃腸減壓同時(shí)留置胃空腸營養(yǎng)管1枚，這樣既避免了反復(fù)留置胃管給病人造成的痛苦，又方便了醫(yī)生在手術(shù)過程中，調(diào)整胃空腸營養(yǎng)管的位置，術(shù)前置保留尿管。

4.貧血的護(hù)理

遵醫(yī)囑予輸血、輸液；多吃紅小豆，紅棗等補(bǔ)血食物。

護(hù)理診斷：

1.切開疼痛:由手術(shù)損失引起

2.恐懼、焦慮：由于不了解病情而恐懼手術(shù)引起，了解病情者因器官缺損、損形而引起

3.知識(shí)缺乏：由于未接受專門教育及文化程度有限引起 4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入減少或消化吸收障礙有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：胃出血、十二指腸殘端破裂、胃腸吻合口破裂或瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征、吻合口潰瘍、堿性反流性胃炎、營養(yǎng)障礙、貧血、感染

預(yù)期目標(biāo)：

1.病人能夠認(rèn)識(shí)疼痛的原因，病人能夠采用放松技術(shù)有效的緩解疼痛

2.病人對殘胃癌有正確的認(rèn)識(shí)，并能勇敢面對

3.給予術(shù)前宣教，使患者理解主動(dòng)配合完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合及術(shù)后的治療

4.病人住院期間營養(yǎng)狀況得到改善

5.病人住院期間并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理

術(shù)后護(hù)理

進(jìn)行監(jiān)護(hù)，全麻未清醒前，按全麻常規(guī)護(hù)理，專人陪護(hù)，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，常規(guī)氧氣吸入(3升／分)。清醒后，取30度斜坡位，利于腹腔滲出液低位引流，腹部上腹帶，這不僅有利于病人呼吸，而且還可減少傷口縫合處的張力，減輕疼痛與不適，要鼓勵(lì)病人深呼吸。禁食期間，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體，提供病人所需要的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素，應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染，遵醫(yī)囑予輸血，改善病人的營養(yǎng)狀況和貧血，有利于傷口愈合。引流管護(hù)理：

持續(xù)胃腸減壓：保持胃腸減壓通暢及有效的負(fù)壓吸引，觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，告知患者保留胃管的重要性，不可隨意拔管，并做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止胃管扭曲、阻塞、或者滑脫，定期溫?zé)嵘睇}水（10~20ml）沖洗胃管，保持通暢。定期檢測生化指標(biāo)，觀察有無水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，患者無紊亂。

胃空腸營養(yǎng)管的護(hù)理：在注入營養(yǎng)液前，鼻腸營養(yǎng)管盤好后放于病人耳郭，并用膠布固定，開口端將賽子賽緊。在護(hù)理中，特別要注意固定，我們每日檢查更換膠布固定，以防導(dǎo)管整體脫落。

尿管護(hù)理

保持引流管通暢，避免扭曲，受壓，妥善固定。并注明引流管的名稱，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。留置尿管期間，每日會(huì)陰擦洗兩次。

拔管護(hù)理

通常在術(shù)后3-4天，胃腸引流量減少，腹脹消失，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣，病情穩(wěn)定24h引流胃液小于200ml可拔除胃管。胃腸引流量明顯減少，遵醫(yī)囑拔除胃管和胃空腸營養(yǎng)管。

飲食護(hù)理： 胃切除手術(shù)后，病人在1-3d內(nèi)腸功能可逐漸恢復(fù)，當(dāng)腸道通氣后，以有排氣者會(huì)有饑餓感，應(yīng)按流食原則先給少清流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉、蜂蜜水、面湯、青菜湯、蛋花湯水果汁等，每次飲用100ml左右，每日餐次為7~8次，飲食應(yīng)保證新鮮，溫度適宜。

病人進(jìn)食后無明顯惡心嘔吐后，可進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，、高維生素、易消化食物，如稀飯，燕蛋羹等，一般一天進(jìn)食5~6次左右。

病人進(jìn)半流質(zhì)飲食2-3周后，如無不良反應(yīng)，可改為軟食，再經(jīng)2周左右后，可進(jìn)食普通飲食。但不宜進(jìn)食生冷酸辣等刺激性和油膩之品、忌煙酒。在胃切除術(shù)后的恢復(fù)期，要注意慢慢的增加飲食量，逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)，最終恢復(fù)到正常人的飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)一般在術(shù)后24~48h開始試灌，這時(shí)小腸蠕動(dòng)功能已恢復(fù)，量由少到多，濃度從稀到濃，患者術(shù)后第2天營養(yǎng)管開始為0.9生理鹽水慢滴，病人無不適，術(shù)后第3天營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞素500ml慢滴，病人無不適。并發(fā)癥

一、出血二、十二指腸殘端或吻合口瘺

三、梗阻：（吻合口、輸入段、輸出段）

四、傾倒綜合征

五、堿性反流性胃炎

六、消化吸收功能和營養(yǎng)障礙

出血：術(shù)后早期出血包括腹腔內(nèi)出血和胃腸道出血，多發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)。其原因主要因術(shù)中縫合、結(jié)扎及止血不完善所致。術(shù)后后期出血多發(fā)生于術(shù)后7~10天，其原因主要因吻合口部分壞死組織脫落或血管接縫扎線過早脫落所致，為繼發(fā)性出血。臨床表現(xiàn)：煩躁、出汗、脈快、血壓下降、進(jìn)行性貧血及胃管內(nèi)抽出較多量的鮮血，甚至嘔血、黑便等。

處理：如出血量少且速度慢，可采用非手術(shù)治療，包括進(jìn)食、應(yīng)用止血藥物、冰水洗胃、輸新鮮血等，若經(jīng)積極治療無效且血壓繼續(xù)下降，應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)。

低血糖反應(yīng)

為餐后遲發(fā)綜合癥，較少見。臨床表現(xiàn):一般進(jìn)食后2~3小時(shí)發(fā)生。表現(xiàn)為乏力、頭暈、心慌、出汗、手顫、嗜睡等。主要原因：食物過快進(jìn)入空腸，葡萄糖過快吸收，血糖呈一時(shí)性突然升高，刺激胰島素分泌，當(dāng)血糖下降后，胰島素仍在繼續(xù)分泌，于是出現(xiàn)低血糖。治療：注意飲食調(diào)節(jié)，少量多餐。出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其糖類即可緩解。

傾倒綜合征：為餐后早發(fā)綜合癥，較多見。

臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后，尤其是近甜食后，10~20分鐘后發(fā)生上腹脹痛、惡心、嘔吐、心悸、出汗、頭暈、乏力、發(fā)熱感，腸鳴和腹瀉等。主要原因：胃大部分切除術(shù)后，胃容積縮小，幽門括約肌功能喪失，大量高滲性食物迅速進(jìn)入腸道，吸收大量細(xì)胞外液到腸腔，以致循環(huán)血容量驟然減低而造成。

預(yù)防：手術(shù)時(shí)避免胃切除過多、吻合口過大、進(jìn)食開始應(yīng)少量多餐，避免過甜過濃的飲食。進(jìn)食后平臥10~20分鐘。

術(shù)后活動(dòng)：術(shù)后早期下床活動(dòng)，有利于促進(jìn)胃腸活動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連，做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意引流管道在位，避免脫落，同時(shí)注意防止褥瘡和肺部感染的發(fā)生。

密切觀察切口敷料是否清潔干燥，切口部位有無紅腫，有無滲液滲血，按時(shí)換藥，保持切口清潔，以促進(jìn)切口早日愈合。

生活護(hù)理：保證病房的安靜、整潔和舒適，定時(shí)開窗通風(fēng)，維持病房適宜溫度，促進(jìn)病友之間良好的人際關(guān)系，使患者處于輕松樂觀的環(huán)境中接受治療，避免各種不良環(huán)境因素刺激患者。

加強(qiáng)口腔護(hù)理

每日口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理

每日皮膚護(hù)理2次，預(yù)防褥瘡。

健康指導(dǎo)

1、胃切除手術(shù)后由于容量減少，宜少量多餐，并進(jìn)食易消化的食物，如：粥、爛飯、面條、饅頭，面包等。一天進(jìn)食3~4次，七、八成飽為度，如感到饑餓，可隨時(shí)進(jìn)食，葷素搭配，不必過多進(jìn)食高級補(bǔ)品而傷胃。

2、手術(shù)后，術(shù)前癥狀基本消失，應(yīng)感到舒適，如術(shù)后仍有某些癥狀，或出現(xiàn)新的情況，應(yīng)即到手術(shù)的醫(yī)院復(fù)查。

3、胃癌患者在手術(shù)后仍需繼續(xù)化療，應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行。

4、不要認(rèn)為胃切除術(shù)后就不會(huì)再生胃病，術(shù)后十年、二十年仍需加以注意，如若有胃病的癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。

第五篇：膽囊切除術(shù)后并發(fā)主動(dòng)脈夾層死亡尸檢1例分析

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；醫(yī)療糾紛；尸體解剖

【中圈分類號】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)02-0086-0

3主動(dòng)脈夾層臨床少見，而膽囊炎切除術(shù)后并發(fā)

主動(dòng)脈夾層臨床更是罕見。筆者報(bào)告1例青年女性

慢性膽囊炎急性發(fā)作患者，行膽囊切除術(shù)后并發(fā)主

動(dòng)脈

夾層剝離致急性心臟壓塞死亡而產(chǎn)生的醫(yī)療糾

紛。

案 例

一、案情

某女。27歲，廚師。因“頭昏、右上腹疼痛6小

時(shí)”于2005年7月18 et 16：00入院，患者從當(dāng)et上

午10：00出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛以劍突下偏右明顯，陣發(fā)性加重并向背部放射，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)

容物，非噴射狀。腹部b超提示：膽囊炎；膽囊結(jié)石。

門診給予頭孢呋辛鈉等抗炎治療，癥狀無緩解收住

入院。入院查體：神志清楚，t 37．0℃，p 84 分，r

20次，分，bp 120／75 mmhg。皮膚粘膜無黃染，心率

84次／分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音。腹平軟，劍突下右上腹壓痛(+)，無

反跳痛，無肌衛(wèi)，murphy征(+)，肝脾肋下未觸及，無

移動(dòng)性濁音。查心電圖：正常心電圖。查全胸片：心肺

未見明顯異常。查血常規(guī)示：wbc 12．9 x 109幾，n

0．85。l 0．15。入院診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽石

癥。入院后繼續(xù)給予抗炎等處理，并行術(shù)前準(zhǔn)備。7

月20日患者癥狀有所緩解。當(dāng)日11：30在硬膜外麻

醉下行“膽囊切除術(shù)”，手術(shù)順利，于當(dāng)日13：30手術(shù)

結(jié)束。術(shù)后病理診斷 ：慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽石癥

(混合性)。

患者術(shù)后2小時(shí)神志清楚，無特殊不適，心電監(jiān)

護(hù)顯示心率130—140次，分，血壓160／106 mmhg，給

予心痛定5 mg舌下含服，西地蘭0．2 mg靜脈推注。

至當(dāng)日23：00患者仍心率較快，約140次，分，但無呼

吸困難現(xiàn)象，查血壓136／90 mmhg，床邊心電圖提

示：竇性心動(dòng)過速。未予特殊處理，心電監(jiān)護(hù)一直顯

示心率130—140次，分，血壓136／90 mmhg左右。至

7月21日18：00，患者突然暈厥，即予刺激人中后意

識(shí)恢復(fù)。測血壓130／96 mmhg，急查床邊心電圖示：

竇性心動(dòng)過速。床邊b超：腸腔內(nèi)無積液，排除內(nèi)出

血可能。予吸氧，靜脈推注西地蘭0．4 mg，皮下注射

腎上腺素1 mg，請心內(nèi)科會(huì)診考慮有肺動(dòng)脈栓塞可

能，預(yù)后較差，搶救困難，病情告知家屬。7月22日

2：30患者自訴惡心欲吐，呼吸20次，分，血壓110／6

5mmhg。4：00患者訴胸悶、呼吸困難、腹脹等不適，查

體：神志清，呼吸急促，血壓80／60 mmhg，脈搏140

次，分，四肢濕冷。醫(yī)院考慮急性肺栓塞，即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)

護(hù)病房搶救。4：30患者呼吸急促，35次，分，心率5

5次，分，律尚齊，血壓測不出，四肢稍涼，即予氣管插

管。導(dǎo)尿等搶救。5：05患者突然短暫抽搐，隨即呼吸

心跳停止。心電監(jiān)護(hù)示室顫，即拳擊心前區(qū)，胸外心

臟按壓，利多卡因、腎上腺素等靜脈推注搶救，至5：

40經(jīng)搶救無效患者死亡。

患者死亡后，家屬認(rèn)為是醫(yī)院手術(shù)不當(dāng)造成患

者死亡，即停尸醫(yī)院并聚眾鬧事，封堵醫(yī)院大門，嚴(yán)

重影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，直到當(dāng)日傍晚在公安干

警的強(qiáng)烈干預(yù)下。強(qiáng)行將尸體轉(zhuǎn)移至殯儀館。隨后在公安的調(diào)解下。醫(yī)患雙方同意共同委托某市醫(yī)學(xué)會(huì)

進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。同時(shí)委托進(jìn)行尸體解剖以

查明死因。

二、法醫(yī)病理學(xué)分析

2o05年7月25日由受委托的法醫(yī)和病理科專

家共同對死者進(jìn)行尸體解剖。解剖中可見：女尸體態(tài)

較胖，兩眼瞳孔等大等圓，直徑0．5 cm。頭顱無畸形，[作者簡介]朱朝陽(1966一)，男，漢族，江蘇鎮(zhèn)江市人，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，鎮(zhèn)江市醫(yī)學(xué)會(huì)副秘書長，主要從事醫(yī)療事故技術(shù)

鑒定管理與研究。te1：+86-511-5021645；e-mail：cyzhu1211@yahoo．con1．cn

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第2期)

頭頸部無損傷，頸靜脈怒張。胸廓兩側(cè)對稱，打開胸

腔，左側(cè)胸腔有100 ml淡紅色液體，右側(cè)胸腔有150

iill淡紅色液體。心包有積血，見血性液體200 ml，并

有一血凝塊覆蓋于心臟表面，血凝塊70 g(測其容量

為80 m1)。心包實(shí)際積血量為280 ml。心包膜未見明

顯出血點(diǎn)。左心室增厚，厚度為2．5 em～3．0 em，左

心房厚0．5 em～0．8 em，未見出血灶或梗死灶。主動(dòng)

脈根部右后側(cè)心包壁層有約3 mm可疑裂口。主動(dòng)

脈剖取長度20 em，內(nèi)膜散在大小不一淡黃色脂斑，局部似呈糜爛。其全長隔層剝離廣泛出血，并波及左

頸總動(dòng)脈及無名動(dòng)脈。距主動(dòng)

脈后側(cè)瓣1．5 cm處升

主動(dòng)脈右后壁內(nèi)膜有約3 em×2 em不規(guī)則破損，內(nèi)有約3 em×2 em× 1．5 em大小凝血塊充填。左

右冠狀動(dòng)脈開口未見明顯閉塞或狹窄。兩側(cè)肺體積

縮小．無梗死灶。右腹部有一長9．5 em縱行手術(shù)切

口。金屬釘縫合良好。打開腹腔，見腹腔內(nèi)有淡紅色

液體約30iill。膽囊切除術(shù)后，縫線未松動(dòng)、脫落。膽

囊窩內(nèi)無膿性積液。肝臟腫大，暗紅色。胰腺無明顯

改變。脾臟、腎臟切面暗紅。

鏡下可見：左心室：心肌細(xì)胞肥大，內(nèi)膜無改變。

主動(dòng)脈：脂質(zhì)斑形成，內(nèi)膜下巨噬細(xì)胞散在或灶性集

聚，中層呈囊性壞死，基層粘液變性，出血凝固，主動(dòng)

脈裂口處粥樣灶形成。組織壞死崩解成無定形粥樣

物，內(nèi)有細(xì)胞碎屑和固醇結(jié)晶。心包：未見明顯改變。

雙肺：淤血、水腫，巨噬細(xì)胞吞噬，部分肺泡腔充滿水

腫液或多量巨噬細(xì)胞。

病理學(xué)診斷：(1)動(dòng)脈粥樣硬化；(2)主動(dòng)脈夾層

(剝離)，波及左頸總動(dòng)脈及無名動(dòng)脈；(3)心臟壓塞

(急性心包填塞，主動(dòng)脈夾層破入)；(4)膽囊切除術(shù)

后。

死亡原因分析：主動(dòng)脈粥樣硬化．繼發(fā)主動(dòng)脈夾

層(剝離)，并穿人心包致心臟壓塞(急性心包填塞)，引起急性心力衰竭死亡。

三、糾紛解決

醫(yī)患雙方在收到尸解法醫(yī)鑒定書后．因?qū)颊?/p>

死亡原因不產(chǎn)生爭議。醫(yī)患雙方進(jìn)行了幾次協(xié)商。最

后以醫(yī)院補(bǔ)償患者家方共計(jì)人民幣2萬元終止了該

糾紛，并簽署協(xié)議書，同時(shí)終止了委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

討 論

主動(dòng)脈夾層。是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)

膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜。使中膜分離。并沿主動(dòng)脈

長軸方向擴(kuò)張，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)。又稱

· 8’7 ·

主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈分裂。【1]基本病變?yōu)橹?/p>

動(dòng)脈中層囊性壞死，病理過程為內(nèi)膜撕裂、管壁剝離

及血腫在壁層中蔓延。本病臨床少見，而膽囊切除術(shù)

后并發(fā)主動(dòng)脈夾層臨床更是罕見。多急劇發(fā)病，病死

率很高，有報(bào)道48小時(shí)內(nèi)病死率高達(dá)50％，而2周內(nèi)病死率達(dá)90％。翻大部分病人在急性期死于心臟

壓塞、心律失常等心臟并發(fā)癥。夾層分裂常發(fā)生于升

主動(dòng)脈，因?yàn)榇颂幨苎鳑_擊力最大。病變可從主動(dòng)

脈根部向遠(yuǎn)處擴(kuò)延，可累及主動(dòng)脈的各分支，如累及

頸動(dòng)脈。可造成腦缺血，引起偏癱、昏迷、暈厥、肢體

麻木等癥狀。心包積血時(shí)可出現(xiàn)急性心包炎的心電

圖改變。x線見縱隔或主動(dòng)脈弓影增大，主動(dòng)脈外形

不規(guī)則，有局部隆起。ct是主動(dòng)脈夾層最常用的診

斷工具之一。超聲心電圖對升主動(dòng)脈夾層分離的診

斷具有重要意義．且易識(shí)別并發(fā)癥如心包積血、主動(dòng)

脈瓣關(guān)閉不全等。

一、本案例的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)

患者以慢性膽囊炎急性發(fā)作入院，行膽囊切除

術(shù)后，并發(fā)出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，最后因主動(dòng)脈夾層(剝

離)，穿人心包致急性心臟壓塞，引起急性心力衰竭

死亡。回顧分析患者的臨床表現(xiàn)，有許多癥狀與體征

符合主動(dòng)脈夾層(剝離)的診斷。

本案臨床特點(diǎn)主要有：右上腹疼痛入院，以劍突

下偏右明顯．陣發(fā)性加重并向背部放射，伴有嘔吐。

查體右上腹壓痛(+)，murphy征(+)。b超提示膽囊

炎、膽囊結(jié)石。血常規(guī)wbc 12．9×10vl，n 0．85，l

0．15。臨床診斷慢性膽囊炎急性發(fā)作明確，有手術(shù)切

除指征。術(shù)后病理也支持臨床診斷。但術(shù)后患者突然

出現(xiàn)心悸、短暫暈厥。血壓由160／106 mmhg漸降至

110／65 mmhg、80／60 mmhg。并漸出現(xiàn)胸悶、呼吸困

難、腹脹、四肢濕冷等癥狀。作為醫(yī)院僅是考慮急性

肺栓塞。而忽視了主動(dòng)脈夾層引起急性心包填塞的診斷。未能及時(shí)進(jìn)行一些相關(guān)檢查和積極救治。錯(cuò)過

了最佳的搶救時(shí)機(jī)。終致患者因急性心包填塞引起

急性心力衰竭，搶救無效死亡。

從尸體解剖報(bào)告分析，死者病理學(xué)特點(diǎn)：有急性

心力衰竭的表現(xiàn)．如頸靜脈怒張。肝、腦、腎等重要臟

器淤血、水腫。主動(dòng)脈內(nèi)膜可見脂質(zhì)、粥樣斑，內(nèi)膜撕

裂主要位于升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈根部的“不規(guī)則破損”

及“可疑裂口”。支持主動(dòng)脈夾層破人心包引起心包

填塞。所剖取的主動(dòng)脈全長隔層剝離廣泛出血，并波

及左頸總動(dòng)脈及無名動(dòng)脈。造成腦缺血。這與患者出

現(xiàn)的頭昏、短暫暈厥有直接關(guān)系。根據(jù)stanford分

· 88 ·

型，該病例屬a型，據(jù)統(tǒng)計(jì)，a型主動(dòng)脈夾層患者中

2％～7％伴有暈厥現(xiàn)象。[1]有人認(rèn)為。心包短時(shí)間內(nèi)急

性積液達(dá)200 ml即可導(dǎo)致死亡。該患者心包內(nèi)的總

積血容量達(dá)280ml足以致死。同時(shí)，與積液量相比，心包內(nèi)積液產(chǎn)生的速度對心包腔內(nèi)產(chǎn)生的壓力影響

更大。因?yàn)榉e液產(chǎn)生的速度不僅在某種程度上決定

液體產(chǎn)生的量，也直接影響心臟本身的順應(yīng)性。翻所

有這些病理改變，提示患者因主動(dòng)脈粥樣硬化，繼發(fā)

主動(dòng)脈夾層(剝離)，破入心包致急性心包填塞，引起

患者急性心力衰竭死亡。

高血壓是主動(dòng)脈夾層最重要的易患因素。患者

中70％～90％伴有血壓升高，約半數(shù)近端型和幾乎全

部遠(yuǎn)端型主動(dòng)脈夾層伴有高血壓。嗍該患者雖未提

供明確的高血壓病史，但病理提示有左心室增厚、左

心室心肌細(xì)胞肥大及主動(dòng)脈粥樣硬化之病變，加之

該患者體態(tài)較胖，所以該患者很可能有高血壓病史，主動(dòng)脈粥樣硬化就是該患者主動(dòng)脈夾層發(fā)生的主要

原因。

二、案例的實(shí)踐意義及思考

從病理和臨床結(jié)合起來分析，該患者大部分病

理改變在臨床上都有一定的表現(xiàn)，但由于病程較短，病變演變急驟，加之又是膽囊切除術(shù)后，有些病理改

變在臨床上沒有得到充分的反映。或是沒有被引起

足夠的重視。如病程中患者暈厥可能是主動(dòng)脈夾層

剝離波及左頸總動(dòng)脈引起等。絕大多數(shù)主動(dòng)脈夾層

有胸部撕裂樣疼痛現(xiàn)象，但該患者沒有出現(xiàn)，或者是

因?yàn)槟懩仪谐g(shù)后掩蓋了胸部疼痛的癥狀。疾病的復(fù)雜性和醫(yī)務(wù)人員對疾病的認(rèn)識(shí)不足。使臨床考慮

了肺動(dòng)脈栓塞，而沒有想到會(huì)是主動(dòng)脈夾層，也就沒

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第l4卷(第2期)

有采取相應(yīng)的檢查手段和積極的搶救措施。

其次，該患者主動(dòng)脈夾層是在入院前或膽囊炎

手術(shù)前就已經(jīng)發(fā)生或存在了。在術(shù)后病情進(jìn)一步發(fā)

展、加重而致嚴(yán)重后果的。還是在術(shù)后才并發(fā)出現(xiàn)的，難以推斷。筆者認(rèn)為，不能完全排除前者的可能。

因?yàn)榛颊呔驮\的主訴即是頭昏、右上腹放射性疼痛，而主動(dòng)脈夾層波及頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈時(shí)。就會(huì)出現(xiàn)

腦供血障礙而致頭昏。這就要求臨床醫(yī)生一定要全

方位考慮問題，全面系統(tǒng)分析病情，特別要完善一些

有鑒別意義的相關(guān)檢查，在病情變化時(shí)，更應(yīng)如此。

再次，發(fā)生有死亡病例的醫(yī)療糾紛時(shí)，在死亡原

因不明或有爭議的情況下．要高度重視尸檢的重要

性，盡可能及早安排進(jìn)行尸體解剖，以客觀查明死

因。為客觀、公正處理醫(yī)療糾紛提供科學(xué)依據(jù)，保護(hù)

醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。假如該案例沒有進(jìn)行尸檢。就

不能明確最后的診斷和死亡原因，這樣，患方堅(jiān)持認(rèn)

為是膽囊切除手術(shù)造成的。醫(yī)方認(rèn)為是并發(fā)肺動(dòng)脈

栓塞死亡，但缺少客觀依據(jù)，勢必增加醫(yī)療糾紛解決的難度。

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(收稿：2007一o1—08；修回：2007—04—23)