腹腔鏡膽囊切除術中手術室內護理改進

對術后并發癥干預效果分析

大同煤礦集團有限責任公司總醫院手術室

周紅平（郵編：037003）

隨著現代醫學的發展，微創手術技術在外科領域廣泛應用，且使得廣大病患者受益非淺。腹腔鏡膽囊切除術作為肝膽外科的微創技術，已在各個醫院普遍開展。其“三小一快”的優點（即切口小，損傷小，痛苦小，愈合快），被譽為外科發展史上的一個重要里程碑。大量臨床實踐證實，腹腔鏡膽囊切除術是近年發展較快的手術方法，有創傷小，痛苦輕，恢復快等優點[1].。手術室護理工作中，如何進一步預防和減少腹腔鏡膽囊切除術后并發癥，縮短患者術后恢復時間，使患者得到良好的愈后也越來越顯得重要。為此，我們在原護理技術的基礎上作了必要的改進，取得了較好的效果。現報告如下：

1.資料與方法

1.1臨床資料

統計我院2015年1月—2015年12月，2016年1月—2016年12月兩年中腹腔鏡膽囊切除術病例共200例，將該兩年病例分作對照組和實驗組。對照組選擇2015年1月—2015年12月全麻插管下腹腔鏡膽囊切除術患者100例，實驗組選擇2016年1月—2016年12月全麻插管下腹腔鏡膽囊切除術患者100例，兩組患者年齡在22歲~84歲，手術時間在0.5~3.0小時，組間無差異。200例患者中，發生相關并發癥的共計47例，其中腹脹20例，高碳酸血癥13例，皮下氣腫7例，膽漏7例（見后文）。

1.2方法

對照組采用常規護理及治療方法。實驗組患者除給予與

對照組相同的護理及常規治療方法外，另外針對預防術后腹脹、高碳酸血癥、皮下氣腫及術后膽漏等并發癥分別給予了術中嚴格限制進氣速度和氣體壓力，關閉腹部前徹底排氣，加強腔鏡設備接口管理防止漏氣發生，對術后膽漏發生可能性大的患者免用鈦夾等一系列改進的護理方法，對手術患者進行護理干預。術后比較兩組患者發生并發癥的變化。

2.結

果

兩組患者并發癥例數統計見表1：

表1兩組患者治療中并發癥發生情況比較

組別

例數

腹脹

高碳酸血癥

皮下氣腫

膽漏

對照組

實驗組

0

0

ⅹ2值

9.95

5.329

5.329

P

＜0.01

＜0.01

＜0.05

＜0.05

結果示：組間存在顯著性差異。

討

論

全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術，其術后并發癥發生的直接原因：首先是手術時間長，患者的耐受能力降低；其次是術中護理不當和術中管理病人不周全。針對以上所分析的原因，我們在以往護理常規的基礎上，做了必要的護理改進。

3.1腹脹

由于手術時間長，患者腹中二氧化碳余留量多，手術醫生在關傷口時沒有及時排盡腹腔內的二氧化碳余氣；再者是術前對患

者的飲食指導不到位。

護理改進措施

在術前即告知患者吃清淡、易消化且富含維生素和纖維素的不產生氣體的食物，術前10小時前嚴格禁飲食。手術畢囑咐手術醫生一定要先排除腹中殘留的二氧化碳氣體，再行切口關閉。

3.2高碳酸血癥

其發生的原因，是因為手術時間較長，二氧化碳氣腹壓力持續大于16mmHg，術畢二氧化碳氣體在腹中殘余過多，以致體內氣體潴留，導致多余的二氧化碳彌散入血，最終導致高碳酸血癥和酸中毒。

護理措施

術前做好一切準備工作，比如儀器設備是否完好，CO2氣體是否充足，冷光源是否正常，氣腹機功能是否完好，腔鏡器械是否齊全，消毒是否合格，尤其戳卡上的密封圈和帽是否完整，如果不完整就會導致漏氣，延誤手術時間并且還會使得CO2彌散在手術房間，這時所有參加手術的人員會誤吸，而且全麻下的患者更會誤吸比正常人多的二氧化碳氣體。因此作為手術室護士除了提前做好一切準備工作外，還應細心檢查臺上所用器械，不得有絲毫的松懈。而臺下護士更要在開臺前把所有的儀器設備鏈接好，把CO2氣腹機的壓力調到11—15mmHg,而注入的流速為1—2L/min。當手術結束時，先關閉氣腹機，再關閉CO2鋼瓶開關。也就是說在不用氣腹時馬上切斷CO2，絕不容許多進一點兒氣體。并且在術中一直給予持續高流量氧氣吸入，嚴格監測患者血氧及生命體征的變化。當患者離開手術間后，再次打開氣腹機進氣開關，放余氣，關閉進氣開關，關閉氣腹機電源開關，分離氣腹機與二氧化碳鋼瓶。〔2〕這樣的操作就不至于氣腹機因留有余氣而壓力出錯。

正確擺放患者的手術體位，上肢外展600而小于900；由于手術中操作的需要，患者處于頭高（150—300）腳低位時，把上肢固定好就可以了，兩腿不得捆綁，即使因需要而捆綁約束，也要注意松緊度，捆綁過緊時容易形成氣體栓塞！當手術結束，要盡力給病人排氣后再關閉切口，而且術畢要抬起患者雙腿拍打，按摩，讓進入體內的余氣游走，排出。

3.3皮下氣腫

由于手術中氣腹壓力過大，給氣過猛，而且術畢排氣不盡時，在腹腔內殘留的CO2

便可能轉移，在縫合切口后，腹腔內的氣體從腹膜上的氣腹針孔游走或竄出，CO2

氣體就竄入皮下，形成皮下氣腫，尤其是對于那些膽囊在炎癥期的或者腹膜肥厚的患者更容易發生此類現象。

護理措施

嚴格把握氣腹機的各個參數指標，壓力不能過大，不得高于15mmHg，而且要勻速送氣（1—2L/min），在術畢盡可能的將腹腔中的殘氣量排出，在關閉切口時，要順著戳卡擠壓腹部，把氣體排盡。一般較小的皮下氣腫可以被自行吸收。如果發現較大的皮下氣腫，則需要在局部穿刺或者切開排氣，給予患者心理護理，解釋并且安慰患者，不讓患者緊張，采取一系列必要的護理措施。

3．4膽漏及膽道損傷

是手術中較為嚴重的并發癥。因腹腔鏡膽囊切除術而導致膽道損傷的發生率，電凝對膽管及周圍組織的熱損傷，在炎癥，水腫期，由于膽總管粗大，使用一次性鈦夾后，鈦夾于術后脫落，或者膽道解剖變異時，分離困難等原因都可能導致。

護理措施

在術中手術護士不僅僅是準確傳遞器械，而且還要仔細觀察每一步的手術情況，根據術野需要及時調整電凝的工作參數；如果看到膽管粗大，水腫就給手術醫師使用尼龍夾（lomlock），這類夾子夾扣緊密，而且能夾緊粗大的膽管，比較安全，比較鈦夾雖然當時夾住了，但是術后由于炎癥，水腫的原因使夾子脫落造成不良后果。如果腹腔鏡探查發現患者膽道異常，膽囊周圍嚴重粘連時，就建議術者做鈍性分離或者中轉開腹，不可使用電鉤和電凝棒對膽道系統作強行直接分離。

總之，腹腔鏡膽囊切除術的術后并發癥雖然很多，但是只要我們細心努力，有些并發癥是可以預防和減少的。充分做好術前準備工作，從術前訪視患者時即告知患者飲食注意事項；術中認真檢查好儀器設備，保證其功能和運行一定要完好，不出現因設備原因而耽誤手術時間的事件；嚴格掌握氣腹機工作的各參數指標，即流速一般為1—2L/min,氣腹壓為11mmHg—15mmHg;避免因氣體流速和氣體壓力過大導致并發癥發生的機率；手術畢一定要擠壓排氣，把腹中殘氣量排除體外。手術中密切注意觀察術野情況，對于水腫嚴重的膽管要使用homlock夾子或者做好中轉開腹的準備。

綜上所述，在注意了以上幾個方面后，進行各項護理干預實驗組的患者其術后并發癥明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

參考文獻

〔1〕

龍明，王立義.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2014:404.〔2〕

朱丹，周力.手術室護理學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2013:182.