第一篇：感染管理督查情況及改進措施

感染管理督查情況及改進措施

（2014年1月）

存在的問題：

1、輸液管用后未及時毀形。

2、壓脈帶未一人一帶一消毒。

3、網(wǎng)套、壓脈帶和霧化管混在一起浸泡。

4、有兩瓶藥液無配制時間。持續(xù)改進措施：

1、一次性醫(yī)療用品用后及時毀形并分類處置；

2、科室加強消毒隔離制度學(xué)習(xí)，霧化管不能與網(wǎng)套和壓脈帶混在一起浸泡，壓脈帶要一人一帶一消毒。

3、藥液配制標(biāo)明床號、患者姓名、藥名及配制時間；

科室：婦產(chǎn)科 2014年1月27日

第二篇：基層醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析及改進措施

744500甘肅省鎮(zhèn)原縣中醫(yī)院感染管理科，王倩

作者簡介：王倩（1972-），女，甘肅省鎮(zhèn)原縣人，主管護師，從事感染管理工作

基層醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析及改進措施

王倩 甘肅省鎮(zhèn)原縣中醫(yī)醫(yī)院感染管理科744500 [摘要]通過對我縣19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2個民營醫(yī)院及甘肅省華池縣悅樂衛(wèi)生院（支農(nóng)醫(yī)院）感染管理工作的監(jiān)督考核分析，發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生院由于條件的限制，感染管理工作存在以下薄弱環(huán)節(jié)：各級管理者重視不夠、組織機構(gòu)不健全、規(guī)章制度不完善；業(yè)務(wù)培訓(xùn)不夠;醫(yī)護人員常規(guī)消毒、無菌觀念自律性較差；物表消毒流于形式；不能夠規(guī)范濕式掃床；醫(yī)療廢物管理欠規(guī)范；止血帶數(shù)量不足，消毒不規(guī)范；手衛(wèi)生落實不到位等。通過以上現(xiàn)狀分析，提出幾點可行性改進措施。

[關(guān)鍵詞]基層醫(yī)院 感染管理 現(xiàn)狀分析 改進措施 1.基層醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析

通過2007年至今連續(xù)7年參加我縣衛(wèi)生系統(tǒng)年終目標(biāo)管理考核工作，對全縣19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級綜合醫(yī)院）、2個民營醫(yī)院及本衛(wèi)生支農(nóng)醫(yī)院（甘肅省華池縣悅樂衛(wèi)生院）的院內(nèi)感染管理監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生院由于條件的限制，感染管理工作存在以下薄弱環(huán)節(jié)：

1.1.領(lǐng)導(dǎo)重視不夠、組織機構(gòu)不健全，規(guī)章制度不完善。依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》第二章第六條“住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門”(1),各單位均沒有培訓(xùn)合格的感染管744500甘肅省鎮(zhèn)原縣中醫(yī)院感染管理科，王倩

理人員，沒有明確的院內(nèi)感染管理部門，沒有完善的規(guī)章制度及管理體系。感染管理監(jiān)測不力、監(jiān)控失靈。

1.2.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)不夠。單位沒有對醫(yī)務(wù)人員進行規(guī)范的醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、工作規(guī)范及感染預(yù)防與控制的專業(yè)知識、專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員不能夠全面的掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防控制技術(shù)、工作規(guī)范和要求。

1.3.醫(yī)生常規(guī)消毒、無菌觀念自律性較差。護士無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒隔離知識掌握的較好，有30%醫(yī)生消毒意識淡漠，自律性差，表現(xiàn)在手衛(wèi)生依存性差，55%大夫換藥不戴口罩、帽子。

1.4.物表消毒流于形式，多數(shù)醫(yī)院只是在病人出院后做了空氣消毒，不能做到一人一桌一抹布，對物體表面進行規(guī)范消毒。

1.5.不能夠規(guī)范濕式掃床，沒有床刷套，至始至終就用一個干刷子，造成細菌大搬家，感染幾率大大增加。

1.6.醫(yī)療廢物管理欠規(guī)范。大多數(shù)衛(wèi)生院沒有銳器盒、非手動式污物桶及規(guī)范的醫(yī)療廢物收集袋，沒有規(guī)范分類，密閉運輸，有的單位還用紙箱收集醫(yī)療廢物，且在科室存放時間較長，焚燒后未進行深埋處理。

1.7.止血帶數(shù)量不足，消毒不規(guī)范。19個衛(wèi)生院一個病區(qū)不及五根止血帶，更有甚者，用一個止血帶做完所有病人的治療，才清洗、消毒。1.8.手衛(wèi)生落實不到位。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識欠缺，接觸病人前后不能夠按照七步洗手法規(guī)范洗手，洗手意識有待提高，不及時更換手套。手衛(wèi)生設(shè)施不完善，無洗手液、非手動式龍頭及快速手消。90%的單位都是自制帶龍頭的裝水桶，潮濕的肥皂，還有8%的單位用盆子盛水洗手，手衛(wèi)生狀況不言而喻。

(2)(2)744500甘肅省鎮(zhèn)原縣中醫(yī)院感染管理科，王倩

1.9.供應(yīng)室布局不合理，不能達到“三區(qū)三分開”標(biāo)準(zhǔn)(4)。多數(shù)都是一間房子洗、消、存、供于一體，一般都是比較潮濕的角落，適度溫度都不達標(biāo)，多數(shù)沒有專職工作人員，誰用誰消毒。清洗消毒設(shè)施簡陋，缺乏必備的的器械清洗設(shè)備，包布破損，器械老化、銹跡斑斑、無酶清洗劑除銹劑，消毒物品無包外消毒指示卡、濕包現(xiàn)象也比較多。

1.10.常規(guī)無菌操作落實不到位：92%的護理單元沒有無菌盒，加藥針管在治療室裸露；80%的單位對開啟的藥瓶口未用瓶口貼保護；15%的單位碘伏、酒精等消毒液未注明開啟時間，對開啟后有效時間概念不清。

1.11.均不能開展消毒效果監(jiān)測工作，全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測、現(xiàn)患調(diào)查均不能開展。

1.12.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護意識淡漠。雙向預(yù)防措施、職業(yè)暴露跟蹤處理落實不到位，工作區(qū)域進食飲水、接打手機。高危科室無護目鏡、隔離衣、防水袖等防護用品。

1.13.一次性無菌物品管理欠規(guī)范：索證不全，保存環(huán)境不規(guī)范。

(3)2.基層醫(yī)院感染管理的幾點改進意見

2.1.加強督導(dǎo)、提高認識、健全機構(gòu)、完善制度促使感染管理工作落到實處。醫(yī)院感染工作是醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理的一個重要方面，因此應(yīng)引起高度的重視，要投入一定的人力、物力、財力。盡管醫(yī)院感染工作看不到效益，但是做好醫(yī)院感染控制，杜絕院內(nèi)感染爆發(fā)，效益是無限的，所以衛(wèi)生行政部門要加強對基層醫(yī)院的督導(dǎo)、檢查。改變醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人的觀點，提高責(zé)任感，加大投資力度，注重供應(yīng)室建設(shè)，促進醫(yī)療機構(gòu)建全切合實際的管理制度，配備專職或兼職人員落實各項制度。744500甘肅省鎮(zhèn)原縣中醫(yī)院感染管理科，王倩

2.2.加強醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。各級醫(yī)療行政部門及醫(yī)院感染質(zhì)控中心不定期開展醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)班，要求院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部及兼職或?qū)Ｂ氃焊泄芾砣藛T參加學(xué)習(xí)，然后將新知識、新理念傳授給廣大醫(yī)務(wù)人員，使全體職工提高法律意識，了解、掌握醫(yī)院感染管理的專業(yè)知識，提高基層醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防控制技能。

2.3.加強醫(yī)院感染的監(jiān)控工作。醫(yī)療機構(gòu)加強認識，加大投資力度，積極開展消毒監(jiān)測工作，特別是重點環(huán)節(jié)、重點科室的監(jiān)控管理工作。

2.4.加強手衛(wèi)生的監(jiān)督管理。完善洗手設(shè)施，張貼洗手流程圖，用洗手液規(guī)范洗手，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依存性。

2.5.加強一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物的監(jiān)督管理。完善一次性醫(yī)療用品的索證工作，按規(guī)定合理儲存，嚴(yán)格有效期內(nèi)使用，不使用不合格的產(chǎn)品。加強醫(yī)療廢物的分類密閉收集、集中管理，有條件的與取得醫(yī)廢處置資質(zhì)的單位簽約處置，無條件者必須焚燒深埋，無害化處理，做好相關(guān)登記，保存三年。2.6.加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護：嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，掌握職業(yè)暴露危害及處理措施，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，落實手衛(wèi)生，完善各項防護措施。

3、討論：

通過多年來對多家衛(wèi)生院院內(nèi)感染的考核，綜合分析其長期得不到持續(xù)規(guī)范改進的原因有以下幾點：

3.1.醫(yī)院資金不足:院內(nèi)感染消毒監(jiān)測設(shè)備費用昂貴，投入巨額資金又收不到經(jīng)濟效益，醫(yī)院沒有能力投入，也不愿意投入。為確保廣大患者和醫(yī)務(wù)人員安全，希望政府部門加大投資力度，強行規(guī)范消毒監(jiān)測工作順利開展。3.2 醫(yī)院作為一個特殊的機構(gòu)，在修建時，必須得到專家組的充分論證，744500甘肅省鎮(zhèn)原縣中醫(yī)院感染管理科，王倩

大到各個單元、科室流程布局，小到洗手設(shè)施，必須符合醫(yī)院感染管理規(guī)范，充分方便醫(yī)務(wù)人員做好感染控制。

3.3 醫(yī)務(wù)人員不足，超負荷的運轉(zhuǎn)，使有些工作（比如手衛(wèi)生）養(yǎng)成自律性的幾率為零。微生物檢測技術(shù)人員少，希望政府投入資金，做專項項目培訓(xùn)。

4.4 醫(yī)院感染工作要其實落到實處，必須得到政府部門的大力支持，充分投資。

參考文獻：

1、中華人民共和國衛(wèi)生部令?2006?48號，醫(yī)院感染管理辦法（2006版）

2、國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)?2013?40號《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》

3、WS/T 367-2012 醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范

4、（衛(wèi)通?2009?10號）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范

第三篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施

為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，使醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制符合二級醫(yī)院要求，特制定該方案。

一、指導(dǎo)思想

以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導(dǎo)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求為標(biāo)準(zhǔn)，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。

二、工作目標(biāo)

加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實現(xiàn)《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》要求。

三、主要任務(wù)及指標(biāo)

1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。

2、繼續(xù)以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》為藍本，以《江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》抓落實。

3、根據(jù)人員變動情況進一步調(diào)整醫(yī)院感染管理機構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進行，有記錄。

4、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。

5、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓(xùn)工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識學(xué)習(xí)與知識更新；院感科每年要組織醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)二次、新上崗人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)一次，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識水平。

6、制定監(jiān)管程序，完善各項制度，根據(jù)上級相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進一步完善各項制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進一步程序化、制度化。

7、堅持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測每季一次。監(jiān)測結(jié)果院感科每季匯總反饋到科室。

8、加強手術(shù)室與供應(yīng)室管理

（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應(yīng)。（2）區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

（4）每季進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達標(biāo)。

（5）供應(yīng)室下收、下送制度并落實。

（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施，組織手術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)并討論手術(shù)室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴(yán)防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。

9、根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》規(guī)定的基本要求，對內(nèi)鏡進行規(guī)范化管理。

10、加強新生兒室管理，嚴(yán)格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，嚴(yán)防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。

11、加強消毒產(chǎn)品管理工作。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求配制、使用。

12、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理工作，加強醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、進修生、實習(xí)生職業(yè)暴露培訓(xùn)、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員防范意識及技能、自覺試行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。

13、進一步加強醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。

14、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照《醫(yī)院感染規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》對科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進行檢查，對醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項制度落實情況進行督查，每月將檢查情況進行匯總反饋到相關(guān)科室

15、加強無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強培訓(xùn)，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念及操作技能。醫(yī)務(wù)人員在無菌操作過程中，必須遵守?zé)o菌操作規(guī)程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。

16、加強一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購一次性無菌醫(yī)療用品，嚴(yán)格堅持索證制度及產(chǎn)品驗收、監(jiān)測制度，所購產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。

有關(guān)指標(biāo)：

1、無菌物品合格率

100%

2、滅菌效果合格率

100%

3、醫(yī)院內(nèi)感染率

≤8%

4、消毒產(chǎn)品索證率100%

5、一次性無菌醫(yī)療用品索證率100%

6、消毒產(chǎn)品合格率100%

7、一次性無菌醫(yī)療用品合格率100%

8、消毒隔離合格率100%

9、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率100%

10、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%

11、治療一人一用一消毒執(zhí)行率100%

12、消毒液配制合格率100%

13、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率100%

14、哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率100%

院感科 2015.1.1

第四篇：醫(yī)院感染監(jiān)測改進措施

福貢縣人民醫(yī)院

醫(yī)院感染監(jiān)測改進措施

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》及《傳染病防治法》衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，我院開展了全面綜合性的醫(yī)院感染監(jiān)測如感染病例、物表、手衛(wèi)生、消毒藥械等，進行了患病率調(diào)查，建立健全院內(nèi)感染病例的診斷、登記、報告制度，及時分析、反饋感染病例，并將監(jiān)測信息每季度在院報上發(fā)表，有效地控制了院內(nèi)感染的發(fā)生，保證了醫(yī)療安全。根據(jù)上半年對醫(yī)院感染監(jiān)測情況具體改進措施如下：

1、加強手衛(wèi)生的培訓(xùn)，使用醫(yī)務(wù)人員熟練掌握手衛(wèi)生的六步洗手方法，使用手消毒劑，正確認識手衛(wèi)生的依從性。

2、加強物體表面、空氣、無菌物品的監(jiān)測，重點科室必要時隨時監(jiān)測。

3、為了提高空氣消毒的效果對紫外線燈管監(jiān)測不合格3支及強度70uw立即更換。

4、根據(jù)《抗菌素臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌素臨床應(yīng)用管理的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳加強

多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》的要求；指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌素開展了耐藥菌監(jiān)測，有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

6、按《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫存、交接制度，并做好個人防護，保證專職人員的安全。

７、加強傳染病知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及《公共衛(wèi)生事件處理條例》的各條規(guī)定，做到及時診斷報告各類各種傳染病，控制遏制傳染病暴發(fā)蔓延。

感染管理委員會

2013年7月1日

第五篇：松潘縣醫(yī)院感染監(jiān)測改進措施

松潘縣醫(yī)院感染監(jiān)測改進措施根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，我院開展了全面綜合性的醫(yī)院感染監(jiān)測如感染病例、物表，手衛(wèi)生、消毒器械等，進行了患病率調(diào)查，建立健全院內(nèi)感染的診斷、登記，報告制度，及時分析、反饋感染病例，并將監(jiān)測信息每季度下發(fā)給相關(guān)科室，有效地控制了院內(nèi)感染的發(fā)生，保證了醫(yī)療安全。根據(jù)上半年對醫(yī)院感染監(jiān)測情況具體改進措施如下：

1、加強手衛(wèi)生的培訓(xùn)，使用醫(yī)務(wù)人員熟練掌握手衛(wèi)生的六步洗手方法，使用消毒劑，正確認識手衛(wèi)生的依從性。

2、加強物表面、空氣、無菌物品的監(jiān)測，重點科室必要時隨時監(jiān)測。

3、為了提高空氣消毒的效果對紫外線燈管監(jiān)測不合格3支強度<70um應(yīng)立即更換。

4、按《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫存、交接制度，并做好個人防護，保證專職人員的安全。