第一篇：武漢市市級轉診定點醫院服務協議書(定稿)

2012-2013年武漢市新型農村合作醫療市級轉診

定點醫療機構醫療服務協議書

甲 方：武漢市新型農村合作醫療協調領導小組辦公室 乙 方：

為保障廣大參合農民享受基本醫療服務, 加強對新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）市級轉診定點醫療機構監督管理，確保參合農民的合法權益，根據《武漢市新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》（武衛[2009]215號）和相關文件規定，甲乙雙方本著平等自愿、協商一致、誠實守信的原則，簽訂本協議。

第一章 甲方權利與義務

第一條 經乙方主動申請并經評審考核，根據乙方醫院等級、醫療水平和專科特色，甲方確定乙方為武漢市新農合市級轉診定點醫療機構，作為全市開展新農合的9個區參合農民住院轉診定點醫療機構。

第二條 甲方應及時向乙方通報國家、省和市有關新農合的政策和制度等。

第三條 甲方負責制訂新農合藥品目錄、診療項目、費

用控制措施、結算政策、信息系統改造要求等，對乙方進行必要的指導和培訓，并為乙方提供咨詢服務。

第四條 甲方聯合各區新農合管理經辦機構，定期對乙方新農合醫療服務情況進行檢查、稽核，對檢查、稽核中發現的違法行為，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》等法律法規相關規定處理。其他違規行為，根據《武漢市新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（武衛[2009]215號）》和相關配套文件規定，給予相應處理。甲方在執行職務時，有權行使以下權力：

（一）向乙方負責人及當事人詢問與新農合有關的醫療服務和費用結算等情況；

（二）調閱、查詢參合病人的病歷（案）、處方、醫囑、收費清單和收費票據；

（三）采取現場抽查、事后回訪、網絡監管等方式，對乙方提供的醫藥費用報銷資料的真實性、合理性進行審核。必要時，可要求乙方暫時封存參合病人的有關資料。

第五條 甲方定期召開聯席會議，與乙方互通情況、協調工作，研究問題，采納乙方合理建議。

第六條 乙方若與區級新農合管理經辦機構因參合農民就醫結算問題產生爭議時，甲方應積極組織協商處理。

第二章 乙方的權利與義務

第七條 乙方應認真遵守國家、省、市有關醫療服務的法律、法規和標準，嚴格執行新農合的相關政策。

第八條 乙方應建立與新農合制度相適應的內部管理制度，確定一名主要負責人負責新農合的管理與協調工作，有專門的職能科室和工作人員經辦新農合工作，履行《武漢市新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》（武衛[2009]215號）中規定的職責，嚴格執行新農合管理規范和工作流程，制定參合患者的便民措施，按照醫療機構職能范圍和服務能力為參合農民提供良好的醫療服務。

第九條 乙方應做好本單位工作人員的培訓工作，使其掌握新農合相關政策法規，熱情接待參合患者，提供參合農民的政策咨詢。

第十條 乙方應在本單位醒目位臵懸掛新農合市級轉診定點醫療機構的標牌，設臵“新農合政策宣傳欄”、“新農合投訴箱”、“新農合結算窗口”，在入院登記、病房、結算窗口等適當位臵公示新農合基本政策、用藥目錄、就醫報銷流程等，并向參合患者公示常規醫療服務項目收費標準、常用藥品價格和本單位每月（季）新農合住院病人補償情況等。

第十一條 乙方應創造條件實施醫院信息管理系統與新農合信息管理系統聯接，安裝并使用POS機，確保參合患

者“持卡就醫、即時結報”。同時按照要求接入新農合虛擬專網。

第十二條 乙方接診參合患者時應加強對參合患者身份識別，查驗參合患者新農合卡、身份證（戶口本）、區級經辦管理機構出具的轉診證明等資料，同時對參合患者的病歷、處方在適當位臵予以標識，與非參合患者相區別。

第十三條 乙方要嚴格執行轉診制度。除因急診及其他特殊情況需立即入院治療者外，乙方應向無轉診證明的參合患者詳細解釋轉診制度規定，對確因病情需要轉診治療的患者應主動協助患者聯系區級新農合管理經辦機構，補辦相關手續；對于不符合轉診條件的患者應要求參合患者回戶籍地就診。

第十四條 乙方應根據參合患者病情，對癥下藥，因病施治，合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費，規范醫療服務行為。嚴格掌握出入院標準，不得誘導參合農民住院，不得推諉、拒收參合患者住院，不得將不符合出院標準的病人辦理出院，不得有掛床住院、冒名住院或分解住院人次的情況發生。

第十五條 乙方應控制醫藥費用的不合理增長，制訂參合患者醫療費用控制措施，積極遵守新農合管理經辦機構出臺的醫療費用控制措施，保證全年參合患者例均住院費用低

于全院住院患者的例均住院費用水平，且增長幅度低于前三年同級別定點醫療機構參合患者例均費用增長的平均水平。

第十六條 乙方應嚴格執行新農合補償范圍，不得將新農合不予支付費用的項目變更為可報銷項目，更不允許分解在其他項目中。不得將應在住院支付的項目轉移到門診項目中，也不得要求病人在外自行購買新農合目錄外的藥品。

第十七條 乙方要嚴格執行《武漢市新型農村合作醫療基本用藥目錄》（區級及以上部分），控制目錄外藥品用藥比例，三級醫療機構目錄外藥品費用占藥品總費用比例必須控制在20%以內，二級醫療機構控制在15%以內。確因病情需要使用目錄外藥品的，應取得參合患者或家屬的同意并填寫知情同意書。

第十八條 乙方對參合患者出院帶藥應執行處方規定，嚴格控制出院帶藥量，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量，慢性疾病不得超過7天用量。

第十九條 乙方應嚴格掌握大型醫療設備使用指征，不濫用大型檢查設備，不得使用與診療無關的特殊檢查，不得重復檢查。因病情需要做大型設備檢查的，應告知參合患者和家屬，并經其簽字同意。彩超、CT、核磁共振檢查陽性率不低于衛生行政管理部門規定的標準。

第二十條 乙方應如實向參合出院患者提供診斷證明、出院小結、費用清單（匯總清單及一日清單）、檢驗檢查報

告單、正規住院發票等有效憑據，對于外傷病人還應提供病案首頁。

第二十一條 乙方應在規定時間內按照新農合管理經辦機構要求的格式報送本院住院參合農民的基本信息及相關報表。應主動配合甲方及區級新農合管理經辦機構對本院新農合服務行為的檢查與處理，及時提供相關病歷、處方等資料，積極對存在問題進行整改。

第三章 違約責任

第二十二條 乙方有下列情況之一的，甲方將視情節輕重對責任單位及責任人進行相應處理并給予一定數額的罰款。

（一）違反新農合用藥規定的，或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況，或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

（二）截留病人不及時轉診延誤病情的。

（三）不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。

第二十三條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以暫停直至取消定點醫療機構資格的處理。

（一）虛掛住院病人、出具虛假病歷、與患者串通，套取新農合基金的；

（二）將新農合不予支付費用的診療項目變更為可報銷項目，或者分解收費的；

（三）開搭車藥、回扣藥品的；

（四）擅自提高規定診療項目收費標準的，以及超過藥品限價收取藥品費用的；

（五）其他違反新農合有關規定發生的費用計入新農合基金報銷范圍的。

第四章 附 則

第二十四條 本協議有效期自2012年1月1日至2013 年12月31 日止。

第二十五條 協議執行期間，國家法律、法規及新農合相關政策等有調整的，按新規定執行，如雙方協商不一致時，可終止協議。合同執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。乙方被終止執業，或乙方所有權性質、股權性質發生改變時，本協議自動終止。

第二十六條

協議生效6個月后，甲方將進行新農合市級轉診定點醫療機構等級評定，實行分級管理，并實施相應的管理與獎懲措施。對評定等級靠前的醫療機構在患者收治、補償標準、費用結算、延長等級評定有效期限等方面給予優惠政策。對未能達到最低等級標準的取消其定點資格，協議即時失效。

第二十七條 本協議未盡事宜，甲、乙雙方以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第二十八條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

法定代表人 法定代表人（或授權代表）：（或授權代表）：

年 月 日 年 月 日

第二篇：社區衛生服務雙向轉診協議書

社區衛生服務雙向轉診協議書

甲方：盱眙縣第二人民醫院

乙方：社區衛生服務站

根據上級有關文件精神，推進社區衛生服務內涵建設，提高服務質量，為居民提供安全、有效、便捷、價廉、連續的服務。在自愿的基礎上，甲乙雙方經過友好協商，達成如下合作協議：

一、甲方在開展社區衛生服務過程中，凡遇符合社區衛生服務雙向轉診上轉指針的患者，在患者自愿的前提下，應及時轉到乙方進一步診治。

二、乙方對甲方轉送的符合社區衛生服務雙向轉診上轉指針的患者，特別是急、危、重患者和高危孕婦，應優先組織會診處理和安排住院，為患者提供優質、便捷的服務。

三、在患者自愿的前提下，乙方將居住在甲方服務范圍的符合社區衛生服務雙向轉診下轉指針的患者轉到甲方接受相關后續治療和服務。

四、雙方應嚴格按照上級主管部門的規定和要求，開展雙向轉診工作。及時向對方提供轉送患者的相關診療資料，下轉患者要提供后續治療方案。

五、其他未盡事宜，甲乙雙方可另行協商解決。

六、本協議一式四份，甲、乙雙方各一份，報縣衛生局各一份。

七、本協議雙方簽字后生效

甲方（醫院蓋章）：乙方（服務站蓋章）：

二0一一年元月十日二0一一年元月十日

第三篇：社區衛生服務雙向轉診協議書

雙向轉診協議書

甲方：崤山西路社區衛生服務中心

乙方：

根據國家、省、市有關文件精神，推進社區衛生服務內涵建設，提高服務質量，為居民提供安全、有效、方便、價廉、連續的社區衛生服務。在自愿的基礎上，經甲乙雙方協商，達成如下工作合作協議：

l、甲方在開展社區衛生服務過程中，凡遇符合社區衛生服務雙向轉診上轉指征的患者，在患方自愿的前提下，應及時轉送到乙方進一步診治。

2、甲方應積極組織具備資質的衛生技術人員參加乙方舉辦的相關業務培訓工作。

3、甲方義務為乙方工作人員開展的義診、巡診、會診等服務創造條件、提供便利。

4、乙方對甲方轉送的符合社區衛生服務雙向轉診指征上轉指征的患者，應優先組織會診處理和安排住院，為病人提供優質、便捷的服務。

5、乙方義務為甲方具備資質的衛生技術人員開展相關業務培訓工作。

6、在患方自愿的前提下，乙方應將居住在甲方服務范圍的符合社區衛生服務雙向轉診下轉指征的患者轉至甲方接受相關治療或服務。

7、雙方應按照城市社區衛生服務雙向轉診規定和要求開展雙向轉診工作，及時向對方提供轉送病人的有關診療資料，下轉病人要提出后續治療方案。

8、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協商解決。

9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

10、協議時限年月日至年月日。

甲方代表簽字：乙方代表簽字：

年月日年月日

第四篇：救護車轉診協議書

定南縣婦幼保健院、定南縣第二人民醫院

救護車轉診協議書

甲方：定南縣婦幼保健院 定南縣第二人民醫院 乙方：

為了進一步規范我院急診病人的救治和救護車轉診工作，切實保障人民群眾的健康和生命安全，堅持以病人為中心的服務理念，堅持院內的公益性質，改善服務質量，提高服務效益，有效防止急診病人的救治和救護車轉診過程中醫療事故、醫療糾紛的發生，根據甲乙雙方共同商議達成如下協議：

一、甲方的責任和義務

1、甲方在技術條件和執業范圍允許的情況下，負責提供患者在特定條件下的緊急的醫療救治與轉診服務。

2、急診醫生、護士根據病情及時對病人進行搶救，并及時告知患者家屬（或親屬）對患者的病情，是否需要轉診到醫院就診。

3、對病人的病情及可能出現的各種風險以及需要轉診的理由，及時告知患者或家屬（或親屬）。（口頭告知）

4、甲方對轉診過程中所需車輛、護送人員、搶救藥品，根據本院的實際情況做好充分的準備。

二、乙方的責任和義務

1、乙方有權知道自己的病情及一切風險。

2、乙方可以選擇其它交通工具轉送病人或就地診治。（對所發生的一切后果，本院概不負責）。

3、乙方不聽取醫務人員的安排而拒絕轉送病人的，對其所發生的一切后果自負。

4、乙方在選擇本院救護車轉送時，需要交納轉送的相關費用，并要積極配合甲方的一切搶救診治工作，不得以任何理由阻止和干擾甲方對患者的搶救。

5、在轉診途中因病情加重經搶救無效而終止生命的，由乙方聯系其它車輛轉運。甲方予以協助。

三、以上協議甲乙雙方須共同遵守，不得違約，如有其它爭議，須按照法律程序進行解決，甲乙雙方各執一份，并簽字后生效。

甲方：定南縣婦幼保健院 乙方簽字： 定南縣第二人民醫院 接診醫生：

年 月 日 年 月 日

第五篇：雙向轉診協議書

雙向轉診協議書

甲方： 乙方：

為進一步提高社區患者的治療管理水平，體現分級診治的原則，提高醫療資源利用效率，按照雙向轉診有關規定，經甲乙雙方協商決定，建立雙向轉診協作關系。為了規范各自行為，現簽定協議如下：

一、甲方責任：

l．成立雙向轉診服務部，制定具體雙向轉診實施方案，指定專人負責雙向轉診工作，設立專線電話，實行24小時連續服務，建立雙向轉診綠色通道，明確服務流程，確保服務質量；

2．對社區轉來的病人要認真進行登記，并及時安排專人將患者送至病區或門診，對轉入病人提供預約門診檢查、組織會診及協調處理住院事宜等服務；

3．對社區轉來的患者實行優先就診、檢查、交費、取藥，優先安排住院手術。對社區轉診來的患者無特殊情況不作不必要的重復檢查，實行“一單通”等資源共享，根據病情合理檢查；

4.對社區提供及時的會診或急會診，協助社區處理疑難病癥。免費開展健康教育、保健咨詢，義務對社區醫生進行培訓。采取長期進修或短期培訓的方式，免費為社區培訓業務骨干（每每社區1-2人，時間3-6月）；

5．將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設備擁有情況及優惠政策編輯印成冊，發至社區醫生手中，方便社區醫生轉診。積極為社區衛生服務機構提供技術支持，幫助解決技術難題，有些檢驗項目，患者前往醫院又有困難的，乙方可按要求留取標本，送往甲方進行檢驗。

6．對康復期、診斷明確且病情穩定的慢性病等符合下轉條件的患者應及時轉回社區，下轉病人時，填寫《廣州市紅十會醫院與社區衛生服務機構雙向轉診下轉單》，向社區衛生服務機構提供患者治療評估和診斷、預后、輔助檢查，轉回社區后續的治療、康復方案及診治醫生名、聯系方式等材料，提公后續治療和康復的業務指導以及必要的跟蹤服務，加蓋公章（或診斷專用章）后轉回原社區衛生服務機構，進行下一步的康復治療。

二、乙方（社區衛生服務機構）責任：

1.社區醫生應熟悉轉診醫院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格。協助或指導病人選擇合適的專家和檢查項目，及時將符合轉診條件的患者轉往上級醫院，避免患者盲目選擇和減少醫療開支；

2．乙方上轉病人時填寫《社區衛生服務機構與醫院雙向轉診上轉單》，簡要注明初步診斷、患者的病史及診治情況、轉診原因等情況，由經治醫師簽字并加蓋公章；

3.危急重癥患者上轉時，乙方派專人護送并向接診醫生說明病人病情，同時提供相關的檢查、治療資料；

4．遇有職業病、精神障礙性疾病患者應及時上轉至相應的專科醫療機構或有相應專業的綜合醫院；

5．遇有傳染病、嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規定，將各類傳染病人轉至傳染病定點收治醫院并按規定上報疫情；

6．遇有符合上轉條件的患者，在征得患者同意的基礎上，有義務將患者轉診至甲方，不得索取任何費用；

7．對上級醫院轉回下級醫院進行后續治療和康復的患者，做好相關銜接工作。要逐步擴大居民健康檔案的建檔率，并實行動態管理和信息化管理。

三、未盡事宜隨時通過雙方協商解決。

四、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，主管衛生局一份。

五、本協議有效期：_______年___月___日至_______年___月___日

社區衛生服務雙向轉診協議書（試行）

為進一步提高合作醫院患者的治療管理水平和醫療資源利用效率，體現分級診治的原則，經甲乙雙方協商決定，建立雙向轉診關系。為了規范各自行為，現簽定協議如下：

甲方社區衛生服務機構：

乙方上轉醫療機構：

一、甲方（社區衛生服務機構）責任

1、醫生要熟悉轉診醫院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格,協助和指導病人選擇合適的專家和檢查項目；

2、遇有符合轉診指征的患者，在征得患者同意的基礎上，有義務將患者轉診至協議醫院，不得索取任何費用；

3、危急重癥患者轉診時必須謹慎，應第一時間就地搶救處理，轉院時需派專人護送，并向接診醫生說明病人病情并提供相關的檢查、治療資料；

4、遇有職業病、精神障礙性疾病患者應及時上轉至相應的專科醫療機構或有相應專業的綜合醫院；

5、遇有傳染病、嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規定，將各類傳染病人轉至傳染病定點收治醫院并按規定上報疫情；

6、上轉病人要填寫《雙向轉診（轉出）單》，詳細填寫患者的基本情況、診療用藥情況，由經治醫師簽字并加蓋公章；

7、對上級醫院轉回社區衛生服務機構進行后續治療和康復的患者，做好相關銜接工作。

二、乙方（醫療機構）責任

1、指定專人具體負責雙向轉診工作，專線電話號碼

實行24小時連續服務，建立雙向轉診綠色通道，明確服務流程，確保服務質量；

2、對社區衛生服務機構轉來的病人要認真進行登記，并安排專人及時將患者送至病區或門診；

3、對社區衛生服務機構轉來的患者實行優先就診、檢查、交費、取藥，優先安排住院手術。對社區衛生服務機構轉診來的患者無特殊情況不作不必要的重復檢查，實行“一單通”等資源共享，根據病情合理檢查；

4、對社區衛生服務機構提供及時的會診或急會診，協助甲方處理疑難病癥；

5、對康復期、診斷明確且病情穩等符合下轉條件的患者應及時轉回社區衛生服務機構，下轉病人時，填寫《雙向轉診（回轉）單》，向社區衛生服務機構提供患者治療評估和診斷、預后、輔助檢查，轉回社區衛生服務機構后續的治療、康復方案及診治醫生名、聯系方式等材料，提供后續治療和康復的業務指導以及必要的跟蹤服務，加蓋公章（或診斷專用章）后轉回原社區衛生服務機構，進行下一步的康復治療。

6、將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設備擁有情況及優惠政策編輯印成冊，發至社區醫生手中，方便社區衛生服務機構醫生轉診。積極為社區衛生服務機構提供技術支持，幫助解決技術難題，有些檢驗項目，患者前往醫院又有困難的，社區機構可按要求留取標本，送往乙方進行檢驗。

7、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，主管衛生局一份。

8、本協議有效期： 年 月 日至 年 月 日

附件：

1、社區衛生服務雙向轉診指征

2、社區衛生服務雙向轉診流程

3、雙向轉診(轉出)單

4、雙向轉診(轉回)單

5、撫州市社區衛生服務機構聯系表

甲方:(公章）乙方:(公章）

甲方負責人簽名： 乙方負責人簽名：

年 月 日