第一篇：2016年定點醫院醫療服務協議書

二0一六年度城鎮基本醫療、生育 保險定點醫院醫療服務協議書

甲方：綏德縣醫療保險基金管理中心 乙方： 醫院

為保證參保職工、居民享受基本醫療保險服務，按照《榆林市城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》和《榆林市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（榆政辦發[2008]6號）、榆林市衛生局榆林市人力資源和社會保障局《關于配合分級診療制度推行調整全市各類基本醫療保障報銷政策的通知》（榆政衛發[2015]383號）及其配套政策的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫院，為了明確責任和義務，現簽訂如下協議。

第一章

總則

第一條

甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定和市政府及社會保障行政部門制定的城鎮職工、居民基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

第二條

甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條

乙方依據國家有關法律、法規及協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方要成立醫療保險科配備專職管理人員，設立醫療保險服務窗口，并有一名院級領導負責基本醫療保險工作，在醫保定點醫療服務工作中接受甲方指導和管理；乙方不得對外承包科室，承包科室發生的費用，統籌基金不予支付；乙方有責任為甲方提供與基本醫療

保險有關的真實材料和票據，甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應積極配合并按甲方要求實施網絡信息化建設和管理。

第四條

甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條

本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫院標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。每年年終甲方將按《榆林市城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店檢查考核辦法》（榆市醫保發[2012]7號）和本協議內容進行考核，考核結果將在全市范圍內通報。對嚴重違反本協議，造成不良后果的定點醫療機構，甲方有權單方面解除本協議，停止其定點資格。

第二章

就 診

第六條

乙方在診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務。

第七條

參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應自事故發生之日起24小時內通知甲方。年度內乙方發生兩次以上醫療事故并造成嚴重后果的,甲方可單方面解除協議。

第八條

乙方在參保人員就診時應認真進行身份（患者本人）和證件識別，其中身份證、醫保證、IC卡是患者就醫時必須提供的有效證件。發現就診者與所持身份證、醫保證、IC卡不符時應拒絕以醫?；颊呱矸菔罩巫≡夯驅嵤┨厥饴圆≈委?，否則造成的后果由定點醫院承擔。

第九條

乙方接診醫務人員有義務詢問患者是否參保，并告知其按

參保就診程序就診，由于主管醫師未告知造成患者未辦理醫保入院手續的，醫保中心不予報銷相關費用（急診、急救或入院不足24小時患者除外）。參保職工、居民住院實行醫院醫保科審批制度，由乙方醫保經辦人員在患者入、出院時以網絡快報的方式上傳報告甲方。未報告者甲方拒付該次住院發生的醫療費，乙方應承擔未告知責任及由此引發的經濟責任。乙方為參保人員建立的住院病歷、就診記錄應清晰、準確、完整（外傷患者必須寫明受傷原因、受傷時間、地點等，未寫明受傷原因或隱瞞受傷原因的，統籌基金不予支付），并妥善保存備查，保存期限按病案管理的有關規定執行。乙方經辦人員須履行住院患者稽查責任，發現有冒名頂替、掛床住院等情況時應隨時將情況通報甲方。

第十條 特殊慢性病患者應使用專用病歷及處方，持專用病歷處方檢查、治療、購藥時，每次均須刷卡并將數據上傳至醫保中心，本人現金結清時出據有效票據。特殊慢性病患者檢查、治療、購藥未在醫院刷卡出據的票據基金不予支付。門診票據應載明藥品、檢驗、檢查、治療等費用明細內容。

第十一條 乙方應嚴格掌握住院標準及《住院病種目錄》，不在《住院病種目錄》內的病種及意外傷害等確需住院的，由主管醫師開具非病種目錄住院報告審核書，經醫?？茖徍苏J定確需住院的，可納入住院病種管理（意外傷害須經調查無第三方責任的，方可納入住院病種管理）。如將不符合住院條件、不屬于基本醫療保險支付范圍未經醫保科批準及應當由第三方負擔醫療費的參保人員批準收住入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。年度考核按每例次1分扣除。

第十二條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付。不允許掛床及設置家庭病床。

第十三條 乙方應認真執行分級診療相關規范要求。市內定點醫療機構符合轉診政策的住院患者，由下級醫療機構轉至上級醫療機構連續住院者，上級醫療機構執行兩級醫療機構起付差額部分；康復期下轉連續住院者，取消下級醫療機構起付線。

第十四條

上、下轉住院時間間隔不超72小時者，視為連續住院，非連續住院按標準分別起付。

第十五條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診（上轉）手續。三級醫院由主管醫師提出申請，經科主任同意簽字，專家組審核后由醫保科直接審批辦理轉外診治（上轉）手續，二級醫院按原流程辦理。按年度計算，轉外診治（上轉）人數三級醫院控制在5%以內，二級以下醫院必須控制在本院住院人數的10%以內，市內二、三級定點醫療機構下轉率不得低于3%。超出者年終考核時按每高或低一個百分點扣除0.5分。由患者提出的自主轉診（上轉），不納入轉診考核。

第十六條 乙方開出的轉診醫院屬于異地就醫結算定點醫院的，應告知患者到轉外醫院醫?？妻k理相關醫保住院手續，出院時在異地就醫結算定點醫院直接結算。無特殊原因，未在異地就醫結算定點醫院結算的，醫保中心不報銷相關費用。自主轉診患者，乙方應告知其報銷比例降低15%，營利性醫療機構外診者不予報銷。

第十七條

乙方應嚴格按照《市級城鎮職工基本醫療保險特殊慢性

病管理（試行）辦法》（榆政勞社發2004第004號）、榆政勞社發（2008）186號文件和榆市醫保發（2004）244號文件規定的病種范圍，做好城鎮職工、居民醫保門診特殊慢性病的診治工作。

第十八條

乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。

第三章

診療項目管理

第十九條 乙方應嚴格執行關于診療項目管理的有關規定。住院參保職工、居民如需做陜勞社發(2007)112號文件中規定的需個人自付一定比例的特殊檢查要嚴格按程序履行審批手續，并告知患者自付比例，經患者或家屬簽字同意后方可執行檢查，否則患者和甲方有權拒付?；踞t療保險參保人員原則上不得使用進口材料，如因治療需要必須使用無國產替代材料的進口材料時，須經醫院醫?？崎L及主管院長審批后方可使用，未規定定額標準的進口材料，統籌基金一律按相關規定降低報銷比例。

第二十條 參保人員在其他醫保定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。嚴格掌握大型儀器設備檢查適應癥，各項檢查陽性率不低于70%。低于70%者，每降低1個百分點，年度考核時扣減0.5分。

第二十一條 醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定的項目外，情節嚴重的，甲方可單方面終止協議。

第二十二條 乙方應嚴格執行《陜西省城鎮職工基本醫療保險醫療

服務實施范圍和支付標準的意見》和《陜西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(2007)111號和112號文件）。將現有診療項目列表報甲方備案，如有新增項目需納入基本醫療保險支付范圍，乙方要向甲方提出增加診療項目的申請，同時提交物價部門審批的相關收費標準，未取得物價部門收費許可的，該項目不得納入醫保支付范圍。

第四章

藥品管理

第二十三條 乙方應嚴格執行基本醫療保險用藥范圍的規定，統一執行《陜西省基本醫療保險用藥目錄》?！赌夸洝穬燃最愃幤穫渌幝蚀笥?5%，乙類藥品備藥率大于85%，每降低一個百分點年度考核時扣0.5分；藥品使用率三級醫院小于45%、二級醫院小于55%、一級醫院小于65%，《目錄》外藥品使用率小于5%，每高于一個百分點年度考核時扣0.5分。

第二十四條 乙方不得搞約定處方，處方必須漢字書寫，字跡工整，易于辯認。

第二十五條 乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。凡因病情需要必須使用特殊貴重藥品、乙類藥品或藥品目錄備注欄中有醫院等級、專業技術職務限制的藥品時要嚴格履行審批手續，并征得患者或家屬的簽字認可。因病情需要使用目錄外藥品時除必須執行審批和簽字制度外，其用量不能超過總用藥量的5%。超出者由乙方負擔，統籌基金不予支付，年終考核時按要求扣分。

第二十六條 本院生產的醫院制劑，凡經藥品監督管理部門批準并取得制劑許可證的，經市人力資源和社會保障局批準后納入基本醫療保險用藥范圍，按乙類藥品對待。

第二十七條 乙方在診療活動中要堅持一線藥和敏感藥物使用原

則，報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，乙方應選擇價格較低的品種。

第二十八條

乙方須遵守物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分患者不予支付。

第二十九條 乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費用及由此而發生的相關的醫療費用由乙方承擔。

第五章

費用給付

第三十條 甲乙雙方應嚴格按照配套政策規定的基本醫療保險費用結算辦法及費用給付政策調整文件等進行結算。參保人員住院要執行記帳式管理，交納一定數量的押金（城鎮職工不高于總費用的40%，城鎮居民不高于總費用的60%），出院一次結算，統一使用陜西省住院收費發票或電腦收費票據，出具費用明細清單，出院時審核結算，轄區內住院均由定點醫院給參保人直接報銷，醫保經辦機構均不受理參保人直接報銷事宜。

第三十一條

乙方應在每月1—2日，將參保人員上月的住院費用報銷明細和匯總表以及門診個人賬戶費用匯總單(規格：A4紙)及有效票據報甲方，由甲方進行審核結算相關費用,住院發票和結算單由醫院統一留存建檔管理，以備檢查和配合審計工作。除一院（榆林）、二院、星元醫院、市中醫院在市醫保中心結算外，其余各定點醫院門診、住院費用到所屬轄區(縣)醫保中心審核結算。門診刷卡費用的5%留作預留保證金，年底考核后按考核結果予以兌付。

第三十二條 城鎮職工基本醫療保險統籌金報銷比例年度平均三級醫院不得低于75%，二級醫院不得低于78%，一級醫院不得低于80%，城鎮居民基本醫療保險統籌金年度平均報銷比例三級醫院不得低于55%，二

級醫院不得低于65%，一級醫院和社區醫院不得低于70%，每降低1個百分點，年度考核時扣減0.5分。

第三十三條 甲方不定期對門診或住院處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5%，對違反規定的費用按比例放大3—5倍后在給付時扣除。

第三十四條 參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理，醫療事故所發生的醫療費用甲方不予支付。

第三十五條 乙方應嚴格按照價格主管部門核定的醫療收費項目和標準收費，超標準或自立項目收費所發生的費用甲方不予兌付。參保人員投拆乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條 乙方負責收取應由住院參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。

第三十七條

費用結算：甲方按“病種管理、定額結算”的辦法給乙方按照（或比照）級醫院標準及住院人次結算，符合基本醫療保險規定的醫療費用，乙方每人每次住院結算標準確定城鎮職工為 元，城鎮居民為 元，統籌基金報銷超過定額標準3倍的費用，經醫保中心審核后據實結算，其余費用按定額結算。甲方應在接到乙方費用申報次月內向乙方拔付相關費用，超定額費用年終考核后予以結算。年度考核得分在95分以上者（含95分），被評定為A級的定點醫院，乙方超定額部分甲方按90%予以兌付，未評定為A級的定點醫院，乙方超定額部分甲方按85%予以兌付；年度考核得分在90－95分者（含90分），被評定為A級的定點醫院，乙方超定額部分甲方按80%予以兌付；評定為無等級的定點醫院及年度考核得分在80－90分者（含80分），超定額部分

按照下列比例、分別由甲方和乙方承擔：人次均超定額在200元以內者（含200元），甲方承擔70%，乙方承擔30%；人次均超定額在500元以內者（含500元），甲方承擔60%，乙方承擔40%；人次均超定額在700元以內者（含700元），甲方承擔50%、乙方承擔50%；人次均超定額在700元以上者，甲方承擔30%，乙方承擔70%；年度考核得分在80分以下者，超定額部分甲方一律不予兌付。實行單病種限額結算的病種，乙方按規定標準向參保人收取個人負擔部分，統籌基金應當支付的費用按本協議附件有關單病種限額結算規定及標準單獨結算，超限額部分由乙方承擔。按年度計算，單病種結算人數占住院總人數比例，三級醫院需達到23％，二級醫院需達到18％（?？漆t院除外），未達到者年度考核時每降低一個百分點扣除0.5分。單病種結算人數占住院總人數比例，三級醫院未達到18％，二級醫院未達到13％（?？漆t院除外）者，一律不予結算兌付普通病種按次均定額超定額部分，均由定點醫院承擔。如有特殊病例，經醫保中心審核同意后按其他方式結算。

第三十八條 城鎮居民基本醫療保險住院結算實行最低報銷比例控制，即住院實際報銷費用占符合政策范圍醫療費用（總費用-100%自負部分）比例，三級醫院最低報銷比例為50%，二級醫院為60%，一級醫院和社區醫院為70%，低于該比例時均按此結算。

第三十九條 參加生育保險的參保職工，實行計劃內生育時，定點醫院按城鎮職工基本醫療保險辦法管理，出院時按生育保險相關政策結算。

第六章

罰 則

第四十條 未辦理醫保入院手續的費用，經核實由主管醫師未告知患者

辦理醫保手續，造成患者不能報銷費用的，醫保中心報銷后按報銷金額3倍從定點醫院當月結算費用中扣除，并在年終考核時按每例次0.5分扣除；由于患者自行不辦理醫保手續的費用，醫保中心不予結算相關費用。

第四十一條

外傷患者不寫明具體受傷原因的，統籌基金不報銷相關費用。住院期間或者出院時修改住院病歷，將不屬于醫?；鹬Ц兜淖≡翰》N修改為醫保住院病種，查實一例，不支付本次住院費用，并從醫療保證金中扣除違規金額3-5倍費用，年底考核時按每例次1分扣除。情節嚴重的停止所在科室醫保資格一年。

第四十二條

定點醫院擅自增加參保病人的自負費用或將住院費用轉嫁為門診費用的，經查實一例，不予支付本次統籌費用，年度考核時按每例次2分扣除。

第四十三條 乙方未按照價格主管部門核定的醫療收費項目和標準收費，超標準或自立項目收費所發生的費用，新增項目未取得物價部門收費許可證的收費，甲方查實后，乙方負責退還多收費用，并扣除違規金額3—5倍的醫療保證金，充入統籌基金賬戶，年度考核每例次按0.5分扣除，并停止所在科室醫保定點資格一年。

第四十四條 乙方擅自以醫保患者身份收治《住院病種目錄》外住院及非醫保支付范圍住院，未經醫?？茖徍思耙馔鈧τ械谌哓熑伟l生的醫藥費，統籌基金不予支付。

第四十五條 乙方在住院診療中出現“掛床住院”者，查實1例次扣處其醫療保證金500元；同一患者發現2次以上“掛床者”，屬統籌基金支付部分甲方不予支付，由乙方承擔；分解住院多次者只按一人次定額標準結算。

第四十六條 乙方使用《藥品目錄》外藥品、乙類藥及特殊、大型診療設備、醫用材料和需患者自負部分或全部費用的診療項目、服務設施等未履行審批程序和書面告知義務者，參保人員有權不予負擔相應費用，統籌基金不予支付?！赌夸洝吠馑幤肥褂谜伎傆盟幜砍?0%者患者有權不予負擔超量費用，由乙方承擔（特殊病種必須的?？茖２∮盟幗浕颊呋蚣覍贂嫱饴男袑徟绦蚝笥苫颊咦载摚?。

第四十七條：

非治療病種用藥、“搭車”用藥、“搭車”檢查、出院超量帶藥等經查實后統籌基金不予支付相關費用并扣處乙方3—5倍金額的醫療保證金，年度考核按每例次0.5分扣減。

第四十八條： 乙方醫務人員不合理選用藥品、不執行“一線藥”首選原則，無治療指征濫用抗生素及超限制范圍用藥，一經查實統籌基金不予支付，相關費用由乙方承擔。年度內查實三次以上者停止乙方違規科室醫保定點服務一年，予以整改并通報全市。

第四十九條： 乙方入、出院快報不按時上傳，發生遲報、漏報致未經醫?？茖徍嘶蛞蛞曳綄徍税殃P不嚴出現結算錯誤造成基金流失者，引發的費用由乙方承擔，流失基金乙方負責追回。

第五十條： 乙方醫務人員在接診“特殊慢性病”或離休干部患者時，不進行身份核對，不見本人用藥、檢查、治療，使用“專用處方”開寫與審批病種無關的藥品，或者為未刷卡購藥的“特殊慢性病”或離休干部患者補開處方，并蓋收費公章，以及為患者空白處方簽名的，查實一例即取消“特殊慢性病”或離休干部專診醫師資格，三次以上者取消全院“特殊慢性病”或離休干部定點診療資格。年底考核時按每例次0.5分扣除。

第五十一條： 每年度的11月30日為當年度各項費用對帳截止日，-11-

定點醫院務必于12月1—2日到醫保中心結算相關費用（遇節假日順延），逾期不結算者，協議自行終止。

第五十二條： 乙方工作人員弄虛作假，偽造診療病歷、虛開發票、冒名診療，開具假診斷、假證明等各種形式與參保人串通騙取醫?；鹫?，一經查實通報全市，限期整改。情節嚴重，造成基金流失者報請主管部門停止醫保定點服務資格，乙方負責追回流失基金，并扣處3-5倍數額的醫療保證金，充入統籌基金。數額巨大，觸犯刑律的，甲方向司法機關舉報查處。

第五十三條 乙方年醫保住院人數在100人以上的，必須與醫保網絡系統做無縫對接，實時上傳醫保信息。具體上傳內容為門診明細信息、住院明細信息、入院病歷、病案首頁。其余定點醫療機構可選擇實施無縫對接或標準接口連接，上傳相關信息資料。未實時上傳相關信息的，按每次1分扣除，并要求醫院整改，三次以上未實時上傳相關信息的，停止醫保結算服務，年底考核時扣5分。

第七章 爭議處理

第五十四條 本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起訴訟。

第八章

附 則

第五十五條 本協議有效期自二O一六年一月一日起至二O一六年十二月三十一日止。

第五十六條 如遇上級部門檢查或審計部門審計時，甲方應積極配合并按要求提前做好檢查資料的準備工作。

第五十七條

協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間,乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第五十八條 甲方因業務需要，升級中心軟件時，乙方也須相應升級醫院軟件，積極配合醫療保險業務正常運行，否則視為放棄定點資格，本協議自動終止。

第五十九條 新確定為定點并安裝醫保網絡系統的醫院，醫保經辦機構不收取任何費用，除醫保定點系統軟件費用由軟件公司一次性收取外（網絡費用由網絡公司收?。坏檬杖∑渌魏钨M用。

第六十條 協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。第六十一條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第六十二條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：綏德縣醫療保險基金管理中心 乙方： 醫院

（簽章）

法人代表：（簽名）

年 月 日

（簽章）

乙方代表：（簽名）

年 月 日

第二篇：醫療服務協議書

甲方：沅陵縣農村合作醫療管理辦公室

乙方：

為確保我縣參合農民享受更好的醫療服務，促進農村社會經濟及農村衛生事業全面協調發展，按照衛生部頒發的《關于加強新型合作醫療定點醫療機構醫藥費用管理的若干意見》《湖南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農村合作醫療實施暫行辦法》等有關規定，經乙方申請，甲方審定，甲方確定乙方為新型農村合作醫療定點醫療機構(以下簡稱為定點醫療機構)，經雙方協商達成以下協議。

第一章 總體要求

第一條 甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市、縣新型農村合作醫療的有關法規政策規定。

第二條 甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條 甲乙雙方要加強內部管理，提高運行機制，制定相應措施，方便群眾就醫報帳。

第四條 甲乙雙方要健全各種制度、完善所有資料，按時統計、及時報表。

第二章 甲方權力和義務

第五條 甲方具有以下權力權力和義務：

1．監督乙方對新型農村合作醫療有關法規政策規章的落實。

2.為乙方及時提供新型農村合作醫療計算機網絡技術的指導（乙方需交全年補助金額1%的網絡使用費）。

3.為乙方及時提供新型農村合作醫療補償報帳。

4.為乙方及時傳達相關政策和提供政策咨詢。

5.對乙方不按相關政策執行的行為進行查處,一年內警告三次或以上不改者,或連續兩年評審不合格者,甲方有權暫?；蛏暾埲∠曳蕉c醫療機構資格。

第三章 乙方權力和義務

第六條 乙方具有以下權力和義務：

1.乙方要完善新型農村合作醫療組織機構,健全各項制度，有領導分管有專人負責，資料齊全并收集整理歸檔。

2.乙方在醫院醒目處要懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌(要規范不能太小)；設立宣傳專欄，定期公示三級醫療補償情況；設置投訴箱方便群眾投訴。

3.乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人要認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，嚴防頂替假冒。

4.乙方在診治病人時要熱情和氣、因病施治、規范檢查、合理用藥。嚴禁放寬入院標準(特別是掛床現象)、多收費、亂開藥、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷、填假清單、開假發票。

5.乙方診治農合門診病人時要使用規定的統一處方，收治住院的要嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄。

6.乙方要把合作醫療住院病人進行統一標識以示區分。

7.乙方應按要求合理控制醫療費用和住院率

（1）嚴格控制自費藥品比例，縣鄉兩級自費藥品分別控制在10%、5%以內。

（2）嚴格控制次均住院天數 按附表進行。

（3）嚴格控制次均住院費用 按附表進行。

（4）嚴格控制次均床日費用 按附表進行。

（5）嚴格控制住院率（按住院率控制方案進行）。

（6）提高可報比例，省市縣鄉不能低于80%、85%、90%、97%。

（7）提高補償率 鄉中心衛生院不能低于70.5%，建制鄉衛生院不能低于68%，非建制鄉衛生院不能低于67%，縣人民醫院、中醫院、南方醫院不能低于56%，縣第二醫院、縣博愛醫院、康復醫院不能低于55%，縣婦保院不能低于53%。

8.嚴格控制剖宮產率縣級醫院不能超過35%(搶救中心為45%),鄉級醫院不能超過30%。沒有資質開展剖宮產的嚴禁行剖宮產。

9.農村合作醫療補償必須打印在合作醫療證上,讓補償對象明確補償金額，并及時補償、嚴禁多報少補現象發生。

10.乙方在補償時錄入數據要準確完整，報賬時須帶補償后的醫療證復印件，不能出現總費用和實際發生費用不符現象，補償資料要齊全。

11.乙方必須給參合住院病人提供每日住院清單，讓病人進行明白消費。

12.乙方收治參合外傷病人時，必須查明外傷原因，確定是否有責任方，對無法確定是否有責任方的要及時報告給縣合管辦。

13.衛生院保證參合合信息錄入的質量，要求準確及時，嚴禁人為改動。

14.衛生院為轄區內參合病人縣外住院代辦補償業務。

15．各定點醫療機構要逐步建立和完善醫院管理系統，做好和農合操作系統的對接工作。

16． 乙方必須按時參加甲方召集的會議和業務培訓。

17.各定醫療機構要制定費用控制方案，組織科室學習并落實。

18.乙方對甲方處理有權進行申訴。

第四章 違約責任

第七條 為了充分明確甲、乙雙方責任，更好地落實新型農村合作醫療工作，保證協議按期按約執行，乙方每年要向甲方交納一定數量的違約金，縣人民醫院、縣中醫院、縣第二人民醫院、縣南方醫院為1萬元，縣婦幼保健院、、康復醫院為8千元，全縣中心衛生院、博愛醫院為7千元，建制鄉衛生院6千元，非建制衛生院為5千元，定點門診為3千元。乙方沒有違約其違約金轉抵下年違約金，違約扣除剩余部沖抵下年違約金并補足規定總額。

第八條 乙方在實施過程中沒有健全的組織機構和制度；沒有領導分管，沒有專人負責，資料不齊、不整理歸檔，每缺一頂扣違約金20元。

第九條 乙方沒有在醫院醒目處懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌；沒有設立宣傳欄和公示欄；沒有建立投訴箱方便病人投訴, 每缺一項扣違約金20元，不公示或不及時公示發現一次扣違約金100元。

第十條 乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人不認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，發現一次扣違約金50元，有假冒或冒名頂替者，發現一例扣違約金500元并追回補償款項，有意讓人頂替按造假論處。

第十一條 乙方在診治病人時態度不好、不因病施治、不規范檢查、不合理用藥。超出的藥品費、檢查費原價退還給病人并扣相應數量的違約金。需要大型檢查不使用告知書的發現一次扣違約金100元，與診斷不符、與病情無關的醫療費用不補償并扣相應數額的違約金。開假發票套取農村合作醫療基金的發現后按發票數額的3-5倍扣違約金。掛床發現一例不報銷并扣違約金500元（如果醫院沒有正當理由必須給病人補償）。

第十二條 乙方診治農合門診病人不用規定的統一處方，每發現一張扣違約金10元；收治住院的不嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷的，每缺一項扣違約金10元（每份扣完60元為止），現場檢查沒有病歷的每份扣60元。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄,不做如實記錄的發現一次扣違約金100元。

第十三條 乙方不把合作醫療住院病人統一標識無法區分發現一例扣違約金20元。

第十四條 不嚴格控制自費藥品比例縣鄉兩級在10%、5%以內的，按月每超過1%扣違約金50元。

第十五條 縣鄉定點醫療機構可報比例達不到90%和97%的，每下降1%扣扣總補償金額2%的違約金。達不到規定的補償率的每下降1%扣違約金500元（此大項按月計算年終決算）。

第十六條 乙方拒絕為參合病人縣外住院代辦補償業務的發現一次扣違約金50元。

第十七條 不嚴格控制平均住院天數，每超過一天扣違約金200元。

第十八條 不嚴格控制次均住院費用，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。

第十九條 不嚴格控制平均住院床日費，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。

第二十條 不嚴格控制住院率，按住院率控制方案落實。

第二十一條 不及時補償的發現一次扣違約金50元；出現多報少補現象，發現后按資金差額的3-5倍數額扣違約金（縣外代辦業務參照執行），補償資料不齊的每缺一項扣違約金20元。

第二十二條 乙方補償錄入數據不完整，發現一例扣違約金100元，夸月沖紅發現1例扣違約金200元。

第二十三條 乙方不給參合住院病人每日清單者，發現一例扣違約金10元。

第二十四條 乙方不按時參加甲方召集的會議和業務培訓一次扣違約金100元，不參加一次扣500元。

第二十五條 乙方錄入信息質量不高、不及時、不準確，每發現一項扣違約金100元,有意篡改信息發現一次扣違約金200元，如果篡改信息量大將根據信息量大小加重處違約金。因衛生院原因未能使相應地方及時啟動農合將據情節輕重處違約金1000-5000元。

第二十六條 定點醫療機構未制定費用控制方案的扣違約金500元，并督促制定。

第二十七條 其它未盡事宜雙方協商解決，乙方對扣違約金不服可以在甲方通知乙方扣違約金后15日內申請行政復議或直接向人民法院起訴。

第二十八條 本協議有效期自XX年 1月1日至XX年12月31日止（壹年）。

甲方（法人代表簽字）乙方（法人代表簽字）

甲方單位（?。┮曳絾挝唬ㄓ。?/p>

年 月 日

第三篇：醫療服務協議書

醫療服務協議書

甲方： 乙方：

甲乙雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，經雙方協商同意，同意合作開展針對生產安全事故醫療救援服務項目。為了明確雙方職責和任務，特簽訂以下協議：

一、甲方職責和義務：

1、甲方生產場所發生安全事故時，必須第一時間通知乙方，并對患者進行臨時緊急救治（如止血、簡單包扎、人工呼吸等）；

2、甲方設立24小時聯系電話，并保持電話暢通，如傷、患者病情有變化，乙方必須及時通知甲方；

3、甲方患者在乙方診治期間要遵守乙方的各項規章制度。

二、乙方職責和義務：

1、乙方為甲方突發情況下的應急救援支援醫院，不得拒絕為甲方任一傷患者提供醫療救援服務；

2、甲方如有緊急事故引起的急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短時間內達到現場救治；

3、根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，做到醫患雙方心中有數；

4、乙方必須派專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的醫療救援服務，并向甲方提供負責人和聯系人的姓名、電話，發生變化時，及時通知甲方；

5、乙方接到甲方事故通知后，必須及時做出響應，必要時必須趕往甲方，甲乙雙方救援人員必須保持聯系，將傷患者交接，進行急救；

6、若乙方現有設備、技術等條件不能滿足甲方傷、患者治療時，導致乙方不能進一步施救的，乙方應立即協助甲方為傷、患者提供轉院和其他醫療救援服務。

三、本協議未盡事宜，經雙方雙方協商解決。

四、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式雙份，雙方各執一份。

甲方代表：（蓋章）乙方單位：（蓋章）

甲方代表：（簽字）乙方代表：（簽字）

第四篇：醫療服務協議書

醫療服務協議書

甲方：乙方： 經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。

一、乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。

二、甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。

三、甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。并按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。

四、甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的，乙方應根據甲方的介紹信或聯系人的意見先搶救后交費。

五、甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成后10日內結清相關費用。

六、甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。

七、根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，做到醫患雙方心中有數。

八、本協議未盡事宜，經甲乙雙方協商解決。

九、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。

甲方單位：（蓋章）乙方單位：（蓋章）

甲方代表：

乙方代表：（簽字）

二00九年月（簽字）日

第五篇：定點醫院合作協議書

定點醫院合作協議書 甲方：

乙方：

為妥善處理好人傷事故中甲乙雙方合作事項，以注重社會效益和各自經濟效益為前提，特簽訂以下合作協議：

一、甲方將于承?？蛻簟⒔痪块T合作，將甲方承保范圍內在本地區（指縣級市或區）出險所涉及的傷者送往乙方治療。

二、對于甲方承保范圍內在異地出險涉及的傷者，需轉往本地治療的，甲方積極推薦到乙方治療。

三、乙方愿意提供良好的醫療服務，確保甲方相關傷病人員隨時就診。乙方的治療應根據患者病情，按山東省衛生廳、山東省財政廳共同印發的《山東省公費醫療用藥報銷范圍》標準用藥。甲方對乙方制定的醫療方案和臨床用藥應予信任和尊重，乙方對甲方的合理建議和必要的查詢應予相應的采納和配合。

四、乙方承諾按醫療規范為甲方相關傷病人員提供及時診斷、合理治療的服務。同時應杜絕虛假診斷、有意壓床、亂開證明、小病大養、以傷養病、“開搭車藥”、“張冠李戴”等行為。當甲方發現有以上不正當行為時，乙方管理部門應認真核查，落實后認真追究相關人員的責任。

五、乙方應規范病歷管理，不得應患者及其家屬要求隨

意涂改病歷、更換患者姓名。甲方需了解相關傷病人員住院情況時，乙方應予以積極配合。甲方不得將醫院提供的有關資料用于除理賠意外的其它目的。

六、甲方不得干預乙方正常醫療活動，如遇有關醫療等糾紛，雙方應本著互諒互讓的原則，通過正常渠道友好協商解決。

七、甲方相關人員（指傷者或承保客戶）在乙方醫療期間的醫療費用由甲方相關人員自行支付，甲、雙方現階段不發生直接經濟關系。

八、其他未盡事宜，經雙方協商后可隨時補充修改。如有一方要求終止協議，應提前三個月書面通知另一方。本協議期為一年，若雙方無異議，則自動續簽。

九、本協議自簽字之日起生效。本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，共同遵守。

甲方：（簽章）乙方：（簽章）

代表：（簽字）代表：（簽字）

年月日