第一篇：醫療服務協議書

醫療服務協議書

甲方：臨海華山醫院 乙方：

為了貫徹執行《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》，滿足乙方工傷職工能得到及時救護、醫治；在維護甲、乙雙方單位利益，本著救死扶傷、互惠互利、少花錢、治好病不浪費的原則，經雙方協商，一致達成如下醫療服務協議：

一、乙方特約甲方為本企業的醫療服務定點醫院。

二、甲方在本協議雙方簽字生效后，應履行以下責任和義務：

1、甲方在診療過程中嚴格執行各項醫療保險政策和各項醫療規章制度及法律法規。

2、甲方為乙方提供相關醫療資質證件的復印件，供乙方相關部門留存。

3、甲方在為乙方員工診療過程中要做到以公平、高效、平價、優質的服務，保證醫療質量。

4、甲方為乙方開通24小時工傷救治綠色通道。

5、甲方如果因特殊原因需要將乙方病人轉往上級醫院救治時，應在轉診前通知乙方相關部門，并在征得乙方同意后負責派出相關人員及車輛轉送病人至上級醫院。

6、甲方為方便乙方病人就醫，在乙方需要時可派出救護車，接送乙方病人。

7、甲方在乙方如因特殊原因需要甲方上門服務時，應在接到乙方的幫助請求后盡快組織醫護人員上門服務。并不得向乙方收取出診費。（不含藥品、治療、化驗、檢查費等）。

8、如乙方需要傷殘鑒定，甲方可義務協助乙方到社會保障局指定的單位進行傷殘鑒定，甲方自身不提供對患者傷殘級別的鑒定。

9、關于傷殘鑒定均由社會保障局指定單位出結果，鑒定結果與甲方無關，甲方對患者傷殘鑒定的結果，不承擔任何法律責任。

10、甲方只提供乙方患者診療服務，患者傷殘鑒定等級結果由乙方與患者自行協商解決；甲方不會以任何形式出面，也不承擔對乙方患者的任何賠償。

三、乙方在本協議雙方簽字生效后，應履行以下責任和義務：

1、乙方應在乙方員工需要診療服務時，為甲方提供就診人員屬乙方員工的身份證明，如傷者為工傷參保者，乙方應及時為甲方提供傷者的參保身份證明及詳細的參保資料。

2、乙方在重大工傷和嚴重疾病發生需要甲方救治時，應在第一時間通知甲方，以便甲方作好救治前準備。在救治過程中根據救治需要，乙方應配合甲方并為甲方提供必要的條件和便利。

四、醫療費用結算方式：

1、診療結束后，如傷者為工傷參保者，在乙方提供完整的參保證明資料的前提下，由甲方自行向社會保障局提供相關材料并辦理報銷手續，結算社保應支付費用部分。

2、診療結束后，如傷者為工傷參保者，醫療費用中的自付部分及診療過程中產生的其他費用（如餐費、空調費等）應由乙方承擔。

3、診療結束后，如傷者為非工傷參保者，醫療費用及治療過程中產生的其他費用全部由乙方承擔。

4、甲方負責及時為甲方提供乙方應付費用的相關結算清單。

5、乙方應在甲方提供相關費用結算清單后1周內完成向甲方付款。

五、甲乙雙方從本協議簽署生效之日起，都要認真履行協議要求。若本協議執行過程中出現問題和不盡事宜，雙方應本著平等協商，互惠互利的雙贏原則進行協調解決。協商的時間，地點由雙方約定。

六、本協議自雙方簽字蓋章后開始生效，雙方各執一份。

甲方：

法定代表人

聯系電話：*** 公章

****年**月**日

乙方： 法定代表人 聯系電話： 公章

****年**月**日

第二篇：醫療服務協議書

甲方：沅陵縣農村合作醫療管理辦公室

乙方：

為確保我縣參合農民享受更好的醫療服務，促進農村社會經濟及農村衛生事業全面協調發展，按照衛生部頒發的《關于加強新型合作醫療定點醫療機構醫藥費用管理的若干意見》《湖南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農村合作醫療實施暫行辦法》等有關規定，經乙方申請，甲方審定，甲方確定乙方為新型農村合作醫療定點醫療機構(以下簡稱為定點醫療機構)，經雙方協商達成以下協議。

第一章 總體要求

第一條 甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市、縣新型農村合作醫療的有關法規政策規定。

第二條 甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條 甲乙雙方要加強內部管理，提高運行機制，制定相應措施，方便群眾就醫報帳。

第四條 甲乙雙方要健全各種制度、完善所有資料，按時統計、及時報表。

第二章 甲方權力和義務

第五條 甲方具有以下權力權力和義務：

1．監督乙方對新型農村合作醫療有關法規政策規章的落實。

2.為乙方及時提供新型農村合作醫療計算機網絡技術的指導（乙方需交全年補助金額1%的網絡使用費）。

3.為乙方及時提供新型農村合作醫療補償報帳。

4.為乙方及時傳達相關政策和提供政策咨詢。

5.對乙方不按相關政策執行的行為進行查處,一年內警告三次或以上不改者,或連續兩年評審不合格者,甲方有權暫停或申請取消乙方定點醫療機構資格。

第三章 乙方權力和義務

第六條 乙方具有以下權力和義務：

1.乙方要完善新型農村合作醫療組織機構,健全各項制度，有領導分管有專人負責，資料齊全并收集整理歸檔。

2.乙方在醫院醒目處要懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌(要規范不能太小)；設立宣傳專欄，定期公示三級醫療補償情況；設置投訴箱方便群眾投訴。

3.乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人要認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，嚴防頂替假冒。

4.乙方在診治病人時要熱情和氣、因病施治、規范檢查、合理用藥。嚴禁放寬入院標準(特別是掛床現象)、多收費、亂開藥、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷、填假清單、開假發票。

5.乙方診治農合門診病人時要使用規定的統一處方，收治住院的要嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄。

6.乙方要把合作醫療住院病人進行統一標識以示區分。

7.乙方應按要求合理控制醫療費用和住院率

（1）嚴格控制自費藥品比例，縣鄉兩級自費藥品分別控制在10%、5%以內。

（2）嚴格控制次均住院天數 按附表進行。

（3）嚴格控制次均住院費用 按附表進行。

（4）嚴格控制次均床日費用 按附表進行。

（5）嚴格控制住院率（按住院率控制方案進行）。

（6）提高可報比例，省市縣鄉不能低于80%、85%、90%、97%。

（7）提高補償率 鄉中心衛生院不能低于70.5%，建制鄉衛生院不能低于68%，非建制鄉衛生院不能低于67%，縣人民醫院、中醫院、南方醫院不能低于56%，縣第二醫院、縣博愛醫院、康復醫院不能低于55%，縣婦保院不能低于53%。

8.嚴格控制剖宮產率縣級醫院不能超過35%(搶救中心為45%),鄉級醫院不能超過30%。沒有資質開展剖宮產的嚴禁行剖宮產。

9.農村合作醫療補償必須打印在合作醫療證上,讓補償對象明確補償金額，并及時補償、嚴禁多報少補現象發生。

10.乙方在補償時錄入數據要準確完整，報賬時須帶補償后的醫療證復印件，不能出現總費用和實際發生費用不符現象，補償資料要齊全。

11.乙方必須給參合住院病人提供每日住院清單，讓病人進行明白消費。

12.乙方收治參合外傷病人時，必須查明外傷原因，確定是否有責任方，對無法確定是否有責任方的要及時報告給縣合管辦。

13.衛生院保證參合合信息錄入的質量，要求準確及時，嚴禁人為改動。

14.衛生院為轄區內參合病人縣外住院代辦補償業務。

15．各定點醫療機構要逐步建立和完善醫院管理系統，做好和農合操作系統的對接工作。

16． 乙方必須按時參加甲方召集的會議和業務培訓。

17.各定醫療機構要制定費用控制方案，組織科室學習并落實。

18.乙方對甲方處理有權進行申訴。

第四章 違約責任

第七條 為了充分明確甲、乙雙方責任，更好地落實新型農村合作醫療工作，保證協議按期按約執行，乙方每年要向甲方交納一定數量的違約金，縣人民醫院、縣中醫院、縣第二人民醫院、縣南方醫院為1萬元，縣婦幼保健院、、康復醫院為8千元，全縣中心衛生院、博愛醫院為7千元，建制鄉衛生院6千元，非建制衛生院為5千元，定點門診為3千元。乙方沒有違約其違約金轉抵下年違約金，違約扣除剩余部沖抵下年違約金并補足規定總額。

第八條 乙方在實施過程中沒有健全的組織機構和制度；沒有領導分管，沒有專人負責，資料不齊、不整理歸檔，每缺一頂扣違約金20元。

第九條 乙方沒有在醫院醒目處懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌；沒有設立宣傳欄和公示欄；沒有建立投訴箱方便病人投訴, 每缺一項扣違約金20元，不公示或不及時公示發現一次扣違約金100元。

第十條 乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人不認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，發現一次扣違約金50元，有假冒或冒名頂替者，發現一例扣違約金500元并追回補償款項，有意讓人頂替按造假論處。

第十一條 乙方在診治病人時態度不好、不因病施治、不規范檢查、不合理用藥。超出的藥品費、檢查費原價退還給病人并扣相應數量的違約金。需要大型檢查不使用告知書的發現一次扣違約金100元，與診斷不符、與病情無關的醫療費用不補償并扣相應數額的違約金。開假發票套取農村合作醫療基金的發現后按發票數額的3-5倍扣違約金。掛床發現一例不報銷并扣違約金500元（如果醫院沒有正當理由必須給病人補償）。

第十二條 乙方診治農合門診病人不用規定的統一處方，每發現一張扣違約金10元；收治住院的不嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷的，每缺一項扣違約金10元（每份扣完60元為止），現場檢查沒有病歷的每份扣60元。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄,不做如實記錄的發現一次扣違約金100元。

第十三條 乙方不把合作醫療住院病人統一標識無法區分發現一例扣違約金20元。

第十四條 不嚴格控制自費藥品比例縣鄉兩級在10%、5%以內的，按月每超過1%扣違約金50元。

第十五條 縣鄉定點醫療機構可報比例達不到90%和97%的，每下降1%扣扣總補償金額2%的違約金。達不到規定的補償率的每下降1%扣違約金500元（此大項按月計算年終決算）。

第十六條 乙方拒絕為參合病人縣外住院代辦補償業務的發現一次扣違約金50元。

第十七條 不嚴格控制平均住院天數，每超過一天扣違約金200元。

第十八條 不嚴格控制次均住院費用，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。

第十九條 不嚴格控制平均住院床日費，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。

第二十條 不嚴格控制住院率，按住院率控制方案落實。

第二十一條 不及時補償的發現一次扣違約金50元；出現多報少補現象，發現后按資金差額的3-5倍數額扣違約金（縣外代辦業務參照執行），補償資料不齊的每缺一項扣違約金20元。

第二十二條 乙方補償錄入數據不完整，發現一例扣違約金100元，夸月沖紅發現1例扣違約金200元。

第二十三條 乙方不給參合住院病人每日清單者，發現一例扣違約金10元。

第二十四條 乙方不按時參加甲方召集的會議和業務培訓一次扣違約金100元，不參加一次扣500元。

第二十五條 乙方錄入信息質量不高、不及時、不準確，每發現一項扣違約金100元,有意篡改信息發現一次扣違約金200元，如果篡改信息量大將根據信息量大小加重處違約金。因衛生院原因未能使相應地方及時啟動農合將據情節輕重處違約金1000-5000元。

第二十六條 定點醫療機構未制定費用控制方案的扣違約金500元，并督促制定。

第二十七條 其它未盡事宜雙方協商解決，乙方對扣違約金不服可以在甲方通知乙方扣違約金后15日內申請行政復議或直接向人民法院起訴。

第二十八條 本協議有效期自XX年 1月1日至XX年12月31日止（壹年）。

甲方（法人代表簽字）乙方（法人代表簽字）

甲方單位（印）乙方單位（印）

年 月 日

第三篇：醫療服務協議書

醫療服務協議書

甲方： 乙方：

甲乙雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，經雙方協商同意，同意合作開展針對生產安全事故醫療救援服務項目。為了明確雙方職責和任務，特簽訂以下協議：

一、甲方職責和義務：

1、甲方生產場所發生安全事故時，必須第一時間通知乙方，并對患者進行臨時緊急救治（如止血、簡單包扎、人工呼吸等）；

2、甲方設立24小時聯系電話，并保持電話暢通，如傷、患者病情有變化，乙方必須及時通知甲方；

3、甲方患者在乙方診治期間要遵守乙方的各項規章制度。

二、乙方職責和義務：

1、乙方為甲方突發情況下的應急救援支援醫院，不得拒絕為甲方任一傷患者提供醫療救援服務；

2、甲方如有緊急事故引起的急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短時間內達到現場救治；

3、根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，做到醫患雙方心中有數；

4、乙方必須派專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的醫療救援服務，并向甲方提供負責人和聯系人的姓名、電話，發生變化時，及時通知甲方；

5、乙方接到甲方事故通知后，必須及時做出響應，必要時必須趕往甲方，甲乙雙方救援人員必須保持聯系，將傷患者交接，進行急救；

6、若乙方現有設備、技術等條件不能滿足甲方傷、患者治療時，導致乙方不能進一步施救的，乙方應立即協助甲方為傷、患者提供轉院和其他醫療救援服務。

三、本協議未盡事宜，經雙方雙方協商解決。

四、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式雙份，雙方各執一份。

甲方代表：（蓋章）乙方單位：（蓋章）

甲方代表：（簽字）乙方代表：（簽字）

第四篇：醫療服務協議書

醫療服務協議書

甲方：乙方： 經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。

一、乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。

二、甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。

三、甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。并按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。

四、甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的，乙方應根據甲方的介紹信或聯系人的意見先搶救后交費。

五、甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成后10日內結清相關費用。

六、甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。

七、根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，做到醫患雙方心中有數。

八、本協議未盡事宜，經甲乙雙方協商解決。

九、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。

甲方單位：（蓋章）乙方單位：（蓋章）

甲方代表：

乙方代表：（簽字）

二00九年月（簽字）日

第五篇：醫療服務協議書-衛生室

永濟社區愛心家庭養老院

醫療服務協議書

甲方：永濟社區愛心家庭養老院

乙方：

為了協助居家養老服務中心做好家庭養老院工作，更好地為孤獨老人服務，現就服務內容及服務事項達成協議如下：

1、乙方為甲方服務對象免費集中進行常規體檢，每季1次。地點由甲方負責安排，人員由甲方負責召集。

2、乙方為甲方服務對象常年提供上門醫療服務及急診服務。

3、乙方為甲方服務對象做好健康檔案記錄工作，甲方做好健康檔案的收集整理工作。

此協議一式兩份，甲乙雙方各一份。

甲方：乙方：

年月日