第一篇：養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

甲方：*****社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 乙方：*****養(yǎng)老院

為了提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，積極促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型養(yǎng)老模式發(fā)展，實(shí)現(xiàn)五保老人“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”。甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，為在院老人集中簽訂如下協(xié)議：

一、甲方職責(zé)和義務(wù)

（一）為在院老人建立居民健康檔案，并及時(shí)更新、維護(hù)。

（二）根據(jù)需要提供健康知識(shí)教育；免費(fèi)發(fā)放健康教育資料。

（三）提供健康管理服務(wù)隊(duì)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查、和健康指導(dǎo)。

（四）免費(fèi)提供健康咨詢、家庭藥箱指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診咨詢指導(dǎo)。

（五）提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)合理要求提供預(yù)約服務(wù)。

（六）每年提供一次免費(fèi)健康體檢，體檢項(xiàng)目含檢驗(yàn)、心電圖等。

二、乙方職責(zé)和義務(wù)

（一）乙方自愿聘請(qǐng)甲方以家庭醫(yī)生為代表的團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并提供家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，成為甲方的服務(wù)對(duì)象，配合甲方工作，服從甲方健康管理。享受《蕪湖市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)項(xiàng)目包》的服務(wù)優(yōu)惠政策。

（二）乙方負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)和及時(shí)更新在院老人信息，并及時(shí)通知甲方。

（三）乙方及其家庭成員需尊重和配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員

提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將自己的身體健康狀況和變化或外院就醫(yī)情況等，及時(shí)告知家庭醫(yī)生，保證溝通通暢，并完善相關(guān)健康檔案信息。

（四）乙方原則上只能和甲方簽約。

三、乙方對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可請(qǐng)街道辦或社會(huì)事業(yè)局協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

四、根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，甲方必須保護(hù)乙方及在院老人個(gè)人隱私。

五、本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期1年；期滿后如需解約，乙方需通知甲方，協(xié)議終止；期滿后雙方如無異議且符合協(xié)議規(guī)定的，協(xié)議自動(dòng)續(xù)約。

六、本協(xié)議壹式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，報(bào)**街道辦備案壹份。

甲方簽字（蓋章）： 乙方簽字（蓋章）

日期 年 月 日 日期 年 月 日

第二篇：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

甲方：沅陵縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室

乙方：

為確保我縣參合農(nóng)民享受更好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)及農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用管理的若干意見》《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)乙方申請(qǐng)，甲方審定，甲方確定乙方為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議。

第一章 總體要求

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)法規(guī)政策規(guī)定。

第二條 甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 甲乙雙方要加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高運(yùn)行機(jī)制，制定相應(yīng)措施，方便群眾就醫(yī)報(bào)帳。

第四條 甲乙雙方要健全各種制度、完善所有資料，按時(shí)統(tǒng)計(jì)、及時(shí)報(bào)表。

第二章 甲方權(quán)力和義務(wù)

第五條 甲方具有以下權(quán)力權(quán)力和義務(wù)：

1．監(jiān)督乙方對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)法規(guī)政策規(guī)章的落實(shí)。

2.為乙方及時(shí)提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的指導(dǎo)（乙方需交全年補(bǔ)助金額1%的網(wǎng)絡(luò)使用費(fèi)）。

3.為乙方及時(shí)提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)帳。

4.為乙方及時(shí)傳達(dá)相關(guān)政策和提供政策咨詢。

5.對(duì)乙方不按相關(guān)政策執(zhí)行的行為進(jìn)行查處,一年內(nèi)警告三次或以上不改者,或連續(xù)兩年評(píng)審不合格者,甲方有權(quán)暫停或申請(qǐng)取消乙方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第三章 乙方權(quán)力和義務(wù)

第六條 乙方具有以下權(quán)力和義務(wù)：

1.乙方要完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織機(jī)構(gòu),健全各項(xiàng)制度，有領(lǐng)導(dǎo)分管有專人負(fù)責(zé)，資料齊全并收集整理歸檔。

2.乙方在醫(yī)院醒目處要懸掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌(要規(guī)范不能太小)；設(shè)立宣傳專欄，定期公示三級(jí)醫(yī)療補(bǔ)償情況；設(shè)置投訴箱方便群眾投訴。

3.乙方在參合病人入院時(shí)，其責(zé)任醫(yī)生和經(jīng)辦人要認(rèn)真檢查病人合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿，嚴(yán)防頂替假冒。

4.乙方在診治病人時(shí)要熱情和氣、因病施治、規(guī)范檢查、合理用藥。嚴(yán)禁放寬入院標(biāo)準(zhǔn)(特別是掛床現(xiàn)象)、多收費(fèi)、亂開藥、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時(shí)必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷、填假清單、開假發(fā)票。

5.乙方診治農(nóng)合門診病人時(shí)要使用規(guī)定的統(tǒng)一處方，收治住院的要嚴(yán)格按湖南省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》書寫合作醫(yī)療病歷。對(duì)外傷患者的外傷原因應(yīng)該在病歷中做出如實(shí)記錄。

6.乙方要把合作醫(yī)療住院病人進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)以示區(qū)分。

7.乙方應(yīng)按要求合理控制醫(yī)療費(fèi)用和住院率

（1）嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品比例，縣鄉(xiāng)兩級(jí)自費(fèi)藥品分別控制在10%、5%以內(nèi)。

（2）嚴(yán)格控制次均住院天數(shù) 按附表進(jìn)行。

（3）嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用 按附表進(jìn)行。

（4）嚴(yán)格控制次均床日費(fèi)用 按附表進(jìn)行。

（5）嚴(yán)格控制住院率（按住院率控制方案進(jìn)行）。

（6）提高可報(bào)比例，省市縣鄉(xiāng)不能低于80%、85%、90%、97%。

（7）提高補(bǔ)償率 鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院不能低于70.5%，建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院不能低于68%，非建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院不能低于67%，縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、南方醫(yī)院不能低于56%，縣第二醫(yī)院、縣博愛醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院不能低于55%，縣婦保院不能低于53%。

8.嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率縣級(jí)醫(yī)院不能超過35%(搶救中心為45%),鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院不能超過30%。沒有資質(zhì)開展剖宮產(chǎn)的嚴(yán)禁行剖宮產(chǎn)。

9.農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償必須打印在合作醫(yī)療證上,讓補(bǔ)償對(duì)象明確補(bǔ)償金額，并及時(shí)補(bǔ)償、嚴(yán)禁多報(bào)少補(bǔ)現(xiàn)象發(fā)生。

10.乙方在補(bǔ)償時(shí)錄入數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確完整，報(bào)賬時(shí)須帶補(bǔ)償后的醫(yī)療證復(fù)印件，不能出現(xiàn)總費(fèi)用和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用不符現(xiàn)象，補(bǔ)償資料要齊全。

11.乙方必須給參合住院病人提供每日住院清單，讓病人進(jìn)行明白消費(fèi)。

12.乙方收治參合外傷病人時(shí)，必須查明外傷原因，確定是否有責(zé)任方，對(duì)無法確定是否有責(zé)任方的要及時(shí)報(bào)告給縣合管辦。

13.衛(wèi)生院保證參合合信息錄入的質(zhì)量，要求準(zhǔn)確及時(shí)，嚴(yán)禁人為改動(dòng)。

14.衛(wèi)生院為轄區(qū)內(nèi)參合病人縣外住院代辦補(bǔ)償業(yè)務(wù)。

15．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步建立和完善醫(yī)院管理系統(tǒng)，做好和農(nóng)合操作系統(tǒng)的對(duì)接工作。

16． 乙方必須按時(shí)參加甲方召集的會(huì)議和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

17.各定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定費(fèi)用控制方案，組織科室學(xué)習(xí)并落實(shí)。

18.乙方對(duì)甲方處理有權(quán)進(jìn)行申訴。

第四章 違約責(zé)任

第七條 為了充分明確甲、乙雙方責(zé)任，更好地落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，保證協(xié)議按期按約執(zhí)行，乙方每年要向甲方交納一定數(shù)量的違約金，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院、縣南方醫(yī)院為1萬元，縣婦幼保健院、、康復(fù)醫(yī)院為8千元，全縣中心衛(wèi)生院、博愛醫(yī)院為7千元，建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院6千元，非建制衛(wèi)生院為5千元，定點(diǎn)門診為3千元。乙方?jīng)]有違約其違約金轉(zhuǎn)抵下年違約金，違約扣除剩余部沖抵下年違約金并補(bǔ)足規(guī)定總額。

第八條 乙方在實(shí)施過程中沒有健全的組織機(jī)構(gòu)和制度；沒有領(lǐng)導(dǎo)分管，沒有專人負(fù)責(zé)，資料不齊、不整理歸檔，每缺一頂扣違約金20元。

第九條 乙方?jīng)]有在醫(yī)院醒目處懸掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌；沒有設(shè)立宣傳欄和公示欄；沒有建立投訴箱方便病人投訴, 每缺一項(xiàng)扣違約金20元，不公示或不及時(shí)公示發(fā)現(xiàn)一次扣違約金100元。

第十條 乙方在參合病人入院時(shí)，其責(zé)任醫(yī)生和經(jīng)辦人不認(rèn)真檢查病人合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿，發(fā)現(xiàn)一次扣違約金50元，有假冒或冒名頂替者，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金500元并追回補(bǔ)償款項(xiàng)，有意讓人頂替按造假論處。

第十一條 乙方在診治病人時(shí)態(tài)度不好、不因病施治、不規(guī)范檢查、不合理用藥。超出的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)原價(jià)退還給病人并扣相應(yīng)數(shù)量的違約金。需要大型檢查不使用告知書的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金100元，與診斷不符、與病情無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用不補(bǔ)償并扣相應(yīng)數(shù)額的違約金。開假發(fā)票套取農(nóng)村合作醫(yī)療基金的發(fā)現(xiàn)后按發(fā)票數(shù)額的3-5倍扣違約金。掛床發(fā)現(xiàn)一例不報(bào)銷并扣違約金500元（如果醫(yī)院沒有正當(dāng)理由必須給病人補(bǔ)償）。

第十二條 乙方診治農(nóng)合門診病人不用規(guī)定的統(tǒng)一處方，每發(fā)現(xiàn)一張扣違約金10元；收治住院的不嚴(yán)格按湖南省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》書寫合作醫(yī)療病歷的，每缺一項(xiàng)扣違約金10元（每份扣完60元為止），現(xiàn)場檢查沒有病歷的每份扣60元。對(duì)外傷患者的外傷原因應(yīng)該在病歷中做出如實(shí)記錄,不做如實(shí)記錄的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金100元。

第十三條 乙方不把合作醫(yī)療住院病人統(tǒng)一標(biāo)識(shí)無法區(qū)分發(fā)現(xiàn)一例扣違約金20元。

第十四條 不嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品比例縣鄉(xiāng)兩級(jí)在10%、5%以內(nèi)的，按月每超過1%扣違約金50元。

第十五條 縣鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)比例達(dá)不到90%和97%的，每下降1%扣扣總補(bǔ)償金額2%的違約金。達(dá)不到規(guī)定的補(bǔ)償率的每下降1%扣違約金500元（此大項(xiàng)按月計(jì)算年終決算）。

第十六條 乙方拒絕為參合病人縣外住院代辦補(bǔ)償業(yè)務(wù)的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金50元。

第十七條 不嚴(yán)格控制平均住院天數(shù)，每超過一天扣違約金200元。

第十八條 不嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用，超出部分按懷化市“指導(dǎo)意見”扣相應(yīng)數(shù)額的違約金。

第十九條 不嚴(yán)格控制平均住院床日費(fèi)，超出部分按懷化市“指導(dǎo)意見”扣相應(yīng)數(shù)額的違約金。

第二十條 不嚴(yán)格控制住院率，按住院率控制方案落實(shí)。

第二十一條 不及時(shí)補(bǔ)償?shù)陌l(fā)現(xiàn)一次扣違約金50元；出現(xiàn)多報(bào)少補(bǔ)現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)后按資金差額的3-5倍數(shù)額扣違約金（縣外代辦業(yè)務(wù)參照?qǐng)?zhí)行），補(bǔ)償資料不齊的每缺一項(xiàng)扣違約金20元。

第二十二條 乙方補(bǔ)償錄入數(shù)據(jù)不完整，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金100元，夸月沖紅發(fā)現(xiàn)1例扣違約金200元。

第二十三條 乙方不給參合住院病人每日清單者，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金10元。

第二十四條 乙方不按時(shí)參加甲方召集的會(huì)議和業(yè)務(wù)培訓(xùn)一次扣違約金100元，不參加一次扣500元。

第二十五條 乙方錄入信息質(zhì)量不高、不及時(shí)、不準(zhǔn)確，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣違約金100元,有意篡改信息發(fā)現(xiàn)一次扣違約金200元，如果篡改信息量大將根據(jù)信息量大小加重處違約金。因衛(wèi)生院原因未能使相應(yīng)地方及時(shí)啟動(dòng)農(nóng)合將據(jù)情節(jié)輕重處違約金1000-5000元。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未制定費(fèi)用控制方案的扣違約金500元，并督促制定。

第二十七條 其它未盡事宜雙方協(xié)商解決，乙方對(duì)扣違約金不服可以在甲方通知乙方扣違約金后15日內(nèi)申請(qǐng)行政復(fù)議或直接向人民法院起訴。

第二十八條 本協(xié)議有效期自XX年 1月1日至XX年12月31日止（壹年）。

甲方（法人代表簽字）乙方（法人代表簽字）

甲方單位（印）乙方單位（印）

年 月 日

第三篇：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

甲方： 乙方：

甲乙雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，經(jīng)雙方協(xié)商同意，同意合作開展針對(duì)生產(chǎn)安全事故醫(yī)療救援服務(wù)項(xiàng)目。為了明確雙方職責(zé)和任務(wù)，特簽訂以下協(xié)議：

一、甲方職責(zé)和義務(wù)：

1、甲方生產(chǎn)場所發(fā)生安全事故時(shí)，必須第一時(shí)間通知乙方，并對(duì)患者進(jìn)行臨時(shí)緊急救治（如止血、簡單包扎、人工呼吸等）；

2、甲方設(shè)立24小時(shí)聯(lián)系電話，并保持電話暢通，如傷、患者病情有變化，乙方必須及時(shí)通知甲方；

3、甲方患者在乙方診治期間要遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、乙方職責(zé)和義務(wù)：

1、乙方為甲方突發(fā)情況下的應(yīng)急救援支援醫(yī)院，不得拒絕為甲方任一傷患者提供醫(yī)療救援服務(wù)；

2、甲方如有緊急事故引起的急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應(yīng)立即派120救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場救治；

3、根據(jù)甲方所需，乙方要及時(shí)向甲方通報(bào)搶救、治療進(jìn)展情況，做到醫(yī)患雙方心中有數(shù)；

4、乙方必須派專人負(fù)責(zé)落實(shí)向傷患者提供及時(shí)、便捷的醫(yī)療救援服務(wù)，并向甲方提供負(fù)責(zé)人和聯(lián)系人的姓名、電話，發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)通知甲方；

5、乙方接到甲方事故通知后，必須及時(shí)做出響應(yīng)，必要時(shí)必須趕往甲方，甲乙雙方救援人員必須保持聯(lián)系，將傷患者交接，進(jìn)行急救；

6、若乙方現(xiàn)有設(shè)備、技術(shù)等條件不能滿足甲方傷、患者治療時(shí)，導(dǎo)致乙方不能進(jìn)一步施救的，乙方應(yīng)立即協(xié)助甲方為傷、患者提供轉(zhuǎn)院和其他醫(yī)療救援服務(wù)。

三、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方雙方協(xié)商解決。

四、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式雙份，雙方各執(zhí)一份。

甲方代表：（蓋章）乙方單位：（蓋章）

甲方代表：（簽字）乙方代表：（簽字）

第四篇：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

甲方：乙方： 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，達(dá)成如下協(xié)議，以此共同遵守。

一、乙方為甲方職工醫(yī)療、急診急救、健康體檢、職業(yè)健康體檢定點(diǎn)醫(yī)院。

二、甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應(yīng)立即派120救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員在最短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場救治。

三、甲方患者在乙方診治期間要遵紀(jì)守法，遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度。并按照乙方的醫(yī)療、急診急救、健康體檢和職業(yè)健康體檢流程進(jìn)行診治和體檢。

四、甲方在乙方醫(yī)院進(jìn)行一般醫(yī)療急診急救要先交費(fèi)后看病。遇有特殊情況甲方未帶現(xiàn)金需救治的，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的介紹信或聯(lián)系人的意見先搶救后交費(fèi)。

五、甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協(xié)商體檢相關(guān)內(nèi)容、人數(shù)、時(shí)間等。體檢完成后10日內(nèi)結(jié)清相關(guān)費(fèi)用。

六、甲方在乙方就診或體檢，醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均按照乙方公司員工等同對(duì)待。

七、根據(jù)甲方所需，乙方要及時(shí)向甲方通報(bào)搶救、治療進(jìn)展情況，做到醫(yī)患雙方心中有數(shù)。

八、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商解決。

九、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方單位：（蓋章）乙方單位：（蓋章）

甲方代表：

乙方代表：（簽字）

二00九年月（簽字）日

第五篇：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書-衛(wèi)生室

永濟(jì)社區(qū)愛心家庭養(yǎng)老院

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

甲方：永濟(jì)社區(qū)愛心家庭養(yǎng)老院

乙方：

為了協(xié)助居家養(yǎng)老服務(wù)中心做好家庭養(yǎng)老院工作，更好地為孤獨(dú)老人服務(wù)，現(xiàn)就服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)事項(xiàng)達(dá)成協(xié)議如下：

1、乙方為甲方服務(wù)對(duì)象免費(fèi)集中進(jìn)行常規(guī)體檢，每季1次。地點(diǎn)由甲方負(fù)責(zé)安排，人員由甲方負(fù)責(zé)召集。

2、乙方為甲方服務(wù)對(duì)象常年提供上門醫(yī)療服務(wù)及急診服務(wù)。

3、乙方為甲方服務(wù)對(duì)象做好健康檔案記錄工作，甲方做好健康檔案的收集整理工作。

此協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各一份。

甲方：乙方：

年月日